1º clase. 31 3. tromboelastrografía-tromboelastrometría, dra. marta martinuzzo
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Tromboelastografía/tromboelastometría
Marta Martinuzzo Bioquímica- Dra. UBA
Grupo Bioquímico. Laboratorio Central del Hospital Italiano de Buenos Aires Universidad Favaloro. Instituto Universitario Hospital Italiano
Curso de Actualización en Bioquímica Clínica – ¨Prácticas Innovadoras en
Bioquímica Clínica¨ Hospital Durand
PROCESO HEMOSTÁTICO
Proceso de Equilibrio
Iniciación y Propagación (Plaquetas- Sist. de Coagulación)
Inhibición (Sist.Inhibidores)
Formación del coágulo
Reparación
Eliminación
Disolución del coágulo Recuperación de integridad
vascular
Sist.
Plasminógeno-
Plasmina
Coágulo
red tridimensional de fibras de fibrina entrecruzada
plaquetas otros componentes celulares de
la sangre
+
Rígido pero suficientemente elástico para resistir la deformación dada por fuerzas de flujo
Módulo elástico
Dependiente de la unión de Fibrina a la integrina aIIbbIII de la plaqueta
Correcta interacción de fibrinógeno → malla de fibrina → plaquetas
Fuerza del coágulo
FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA FIBRINA
Concentración de Fbg
Concentración de Trombina
Fuerza iónica del medio
Concentración de iones Ca+2
Fibri 3,5 g/L
EFECTO DE LA CONCENTRACIÓN DE FIBRINÓGENO
Fibri 1,5 g/L Fbg 0,5 g/L
Mayor turbidez
Estructura más compacta
Menor Permeabilidad
Menor lisabilidad
Mayor rigidez
Fibri
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
1 3 5 8 10 20 25 30 40 45 55 80
DO
(4
05
nm
)
Tpo (min)
Fibrinógeno 6 g/L
Fibrinógeno 3 g/L
Fibrinógeno 1,5 g/L
Retracción del Coágulo
Señales outside-in de la integrina aIIbb3
Outside → In
Shc, Src, Syk Polimerización de actina Spreading y contracción Retracción del coágulo
• Las fibras finas de fibrina generadas por altas concentraciones de Trombina, bien entrecruzadas por el factor XIII (así como con a2 antiplasmina entrecruzada en la fibrina), con mayor cantidad de poros, son más difíciles de lisar que las gruesas formadas por muchos monómeros estrechamente empaquetados
La unión de la fibrina a las plaquetas (integrina a2bb3) tensan las protrofibrillas y endurecen las fibras de fibrina, así como aumentan su densidad en las zonas ricas en plaquetas, generando un coágulo más resistente
EL efecto del flujo sobre el coágulo de fibrina también genera cambios en la estructura alineando las fibras, disminuyendo y eliminando los poros y aumentando la densidad de proteína en cada fibra.
Estos cambios además disminuyen la lisabilidad.
Modelo de la pared de ladrillos
plaquetas cemento
Cómo evaluar las alteraciones en la
formación y resistencia del coágulo en el
sangrado crítico?
Pruebas clásicas disponibles en cualquier laboratorio de Hemostasia
Globales TP APTT TT
Específicas Fibrinógeno Factores
RECUENTO DE PLAQUETAS
Fibroblastos o CML, monocitos o
endotelio activado, micropartículas. QAPM
-
PK K
XIIa XII -
X
XIa XI
Ca2+ VIIa - FT
V Va
VIIIa VIII
VII FT
FT
IXa
IX
Ca2
+
Xa
Ca2+ X VIIa - FT
Ca2+
Fibrinógeno Fibrina
soluble
XIII
FIBRINA
ESTABLE
XIIIa
Ca2+
II
TROMBINA IIa
Fase de contacto a
través de cargas
negativas de la
matriz extracelular
- -
-
Zn2+
QAPM
Zn2+
FL FL
FL
FL FL TP
Tiempo de protrombina
Reactivo Tromboplastina (FT + FL) + Ca2+
Extractos de cerebro o placenta, o FT recombinante con FL purificados o sintéticos
El tiempo de protrombina evalúa las reacciones llevadas a cabo por la activación de la llamada “vía extrínseca”. Es sensible a los déficit de factores II, V, VII y X.
Poco sensible al déficit de Fibrinógeno
(< 80-100 mg/dl)
Tiempo de protrombina
Fibroblastos o CML, monocitos o
endotelio activado, micropartículas.
QAPM
-
PK K
XIIa XII -
X
XIa XI
Ca2+ VIIa - FT
V Va
VIIIa VIII
VII FT
FT
IXa
IX
Ca2
+
Xa
Ca2+ X VIIa - FT
Ca2+
Fibrinógeno Fibrina
soluble
XIII
FIBRINA
ESTABLE
XIIIa
Ca2+
II
TROMBINA IIa
Fase de contacto a
través de cargas
negativas de la
matriz extracelular
- -
-
Zn2+
QAPM
Zn2+
FL FL
FL
FL FL
APTT Tiempo de tromboplastina parcial (APTT)
El tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) evalúa las reacciones llevadas a cabo por la activación de la llamada “vía intrínseca”. Es sensible a los déficit de factores XII, XI, IX, VIII, en menor medida a los de la vía final común II, V, y X.
Poco sensible al déficit de Fibrinógeno (< 80-100 mg/dl)
Tiempo de tromboplastina parcial (APTT)
Reactivo:
Tromboplastina parcial (cefalina= fosfolípidos)
Activador (particulado o soluble)
+ Ca2+
Fibroblastos o CML, monocitos o
endotelio activado, micropartículas.
QAPM
-
PK K
XIIa XII -
X
XIa XI
Ca2+ VIIa - FT
V Va
VIIIa VIII
VII FT
FT
IXa
IX
Ca2
+
Xa
Ca2+ X VIIa - FT
Ca2+
Fibrinógeno Fibrina
soluble
XIII
FIBRINA
ESTABLE
XIIIa
Ca2+
II
TROMBINA IIa
Fase de contacto a
través de cargas
negativas de la
matriz extracelular
- -
-
Zn2+
QAPM
Zn2+
FL FL
FL
FL FL
Tiempo de trombina (TT)
•Es sensible al déficit de I (< 100 mg/dl) HIPOFIBRINOGENEMIA (baja frecuencia) •Es sensible a la presencia de DISFIBRINOGENEMIAS •Es muy sensible a la presencia de Heparina no fraccionada , o de antitrombínicos directos (hirudina, deshirudin, lepirudin, bivalidurin, argatroban , DABIGATRAN etc) •NO es sensible a la deficiencia de ningún factor excepto fibrinógeno
Tiempo de trombina (TT)
Las pruebas globales, nos dan información de velocidad de generación trombina y de
formacion de fibrina. Plasma + activadores y Ca2+
Dependen de los factores de coagulación
presentes en el plasma Son muy útiles para diagnósticos de
alteraciones específicas
Pero………….
Las pruebas globales y basales de coagulación NO dan información acerca de los niveles de:
Inhibidores fisiológicos: AT, PC, PS
Componentes del sistema fibrinolítico: Plg, a2AP, tPA,
PAI, TAFI
Factor XIII
Plaquetas y factor von Willebrand
Las pruebas globales no evalúan las características de elasticidad,
resistencia, lisabilidad del coágulo formado
Tromboelastometría/Tromboelastografía
TEG
TEG- Haemoscope ®
ROTEM
Parámetros de rutina más importantes
Tiempo de coagulación, Clotting Time, CT o R [seg]
El CT es el tiempo transcurrido desde el comienzo del test en el que se agrega el activador de la coagulación, hasta el momento en que se alcanza una amplitud de 2 mm.
El CT describe la rapidez de inicio de la formación de fibrina
dependiente de la velocidad y cantidad de trombina generada. Es análogo al tiempo de coagulación en una prueba clásica Sensible a: -Disminución de Factores de coagulación (moderadas y severas) - Presencia de Anticoagulantes Aplicación clínica: El parámetro CT facilita la decisión de sustituir los
factores de coagulación (por ejemplo, utilizando plasma fresco congelado, concentrados de factores, concentrados de factores activados o inhibidores de anticoagulantes (por ejemplo, Protamina).
Tiempo de Formación del Coágulo, Clot Formation Time, CFT o K , [seg]
CFT: tiempo entre una amplitud de 2 mm y una amplitud de 20 mm en el gráfico de temograma o tromboelastograma
CFT: la cinética de la formación de un coágulo estable por la interacción entre
las plaquetas activadas y la fibrina. Sensible a : -Cantidad de plaquetas y su contribución a la firmeza del coágulo. -Nivel de fibrinógeno y su capacidad de polimerizar. -deficiencias severas de factores que disminuyan la velocidad y la cantidad de
fibrina formada Aplicación clínica: Si está prolongado indica probable necesidad de
concentrado de plaquetas o fibrinógeno (como crioprecipitado, concentrado de fibrinógeno) o ambos. Un acortamiento del CFT es una indicación de hipercoagulación (así como lo son el aumento del parámetro MCF y del ángulo alfa).
Ángulo Alfa (α, [°])
El ángulo alfa se define como el ángulo entre el eje medio y la tangente de la curva de coagulación que atraviesa el punto de amplitud de 2 mm. Describe la cinética de la coagulación.
La información diagnóstica que ofrece este parámetro es similar a la de CFT.
Firmeza Máxima del Coágulo o Amplitud máxima, MCF o MA, [mm]
MCF: Medida de firmeza del coágulo y calidad del coágulo. Es la amplitud máxima que se alcanza antes de que el coágulo que el proceso de fibrinolisis haga decaer la misma.
Sensible a : -Disminución del recuento de Plaquetas y a tromboastenia de Glanzman
(deficiencia de glicoproteína IIbIIIa) -Fibrinógeno (concentración y capacidad de polimerizar) -FXIII -El estado de fibrinolisis exacerbada . Aplicación clínica: Una baja MCF indica una baja firmeza del coágulo y por lo
tanto un potencial riesgo de sangrado. • Necesidad de terapia de sustitución con concentrado de plaquetas o
fibrinógeno. • Descartar la hiperfibrinolisis que provoca coágulo inestable • Un alto valor de MCF podría indicar un estado de hipercoagulabilidad.
Valores A5, A10 ([mm])
A5 A10 A5 Los valores A5, A10, A20 representan la firmeza
del coágulo a X tiempo del CT: 5, 10 o 20 min
A 10 es un muy buen predictor de MCF y permite decisiones terapéuticas rápidas en sangrado crítico
Índice de lisis a los 30 min (LI30 o LY30) (%)
(A 30 min/ MCF) x100
representa la fibrinolisis 30 min después de CT. Relación porcentual entre la amplitud a los 30 min y MCF (% de firmeza del coágulo remanente).
Aplicación clínica: VR en población sana >94% (alta
concentración de inhibidores de fibrinolisis. Un valor LI30 anormal facilita la decisión de terapia
antifibrinolítica. En ciertos casos la hiperfibrinolisis puede aparecer
relativamente tarde. En dichos casos, se pueden utilizar también LI 45 o LI60 para orientar en la decisión.
Lisis máxima (ML, [%])
• El parámetro de lisis máxima (ML) describe el grado de fibrinolisis en relación con la firmeza máxima del coágulo (MCF) lograda durante la medición. (% de firmeza del coágulo perdida).
• Dado que la lisis máxima no se calcula a un punto de tiempo fijo, sino que se define como % de lisis al final de la medición, siempre se considera el tiempo de corrida entera y el tiempo después de la formación máxima de coágulo.
INTEM
ROTEM®
EXTEM
APTEM
FIBTEM
HEPTEM
EXTEM Factor Tisular Vía extrínseca
Sensible a def importantes de II, V, VII, X, FIBRI, PLAQ ,
Hiperfibrinolisis Def Severa de XIII
INTEM Activador de carga negativa
Vía intrínseca Sensible a def importantes de
XII, XI, IX, VIII, FIBRI, PLAQ , Hiperfibrinolisis
Def Severa de XIII
APTEM Factor Tisular + aprotinina Inhibición de la fibrinolisis
se compara con EXTEM No mejora las alteraciones producidas por deficiencia
severa de factor XIII
FIBTEM Factor Tisular + Citocalasina D
Inhibición del mecanismo contráctil de las plaquetas
Solo se afecta por fibrinógeno
HEPTEM Activador de carga negativa
+ heparinasa (Inhibe heparina)
Se compara al INTEM RAZON CT HEPTEM/INTEM < 0,8
indica HEPARINA presente
Basal sin activador Basal con Kaolín (equivalente a INTEM) Basal con factor Tisular (equivalente a EXTEM)
Heparinasa para determinar el efecto de la heparina (equivalente a HEPTEM)
Reopro (inhibidor de GP IIbIIIa) para descartar el efecto que producen las plaquetas , por lo que miden la contribución del fibrinógeno fortaleza del coágulo (Equivalente a FIBTEM)
Presenta superposición de una curva normal cada vez para comparar.
TEG- Hemostasis Analyzer System HAEMONETICS®
• Se sugiere empezar con EXTEM y FIBTEM en el sangrado quirúrgico en primera línea
• INTEM y HEPTEM se sugieren como primera línea Post bomba de circulación extracorpórea, y como segunda línea en otro tipo de cirugías
• Presenta superposición de una curva normal cada vez para comparar
TEG o ROTEM
alto valor predictivo negativo de sangrado post CX por
coagulopatía
Trazado normal
Trazado hipercoagulable Acortamiento de r y k, aumento de a y MA
Trazado hipocoagulable e hiperfibrinolítico
Prolongación de r y k, disminución de a , MA y A60
Trazado hipocoagulable
Prolongación de r y k, disminución de a y MA
Variables preanalíticas que influyen en el trazado de TEG/ROTEM
Buena reproducibilidad : cv< 6% en INTEM, EXTEM y FIBTEM. Varios estudios indican procesar antes de los 30 min. Entre 30-120 min después de extraída la muestra signos de hipercogulabilidad respecto al basal, acortamiento del R y del K y aumento del ángulo a de baja cuantía pero significativos
estadísticamente mientras otros indican que no hay diferencias
en las primeras 2 horas. Anesthesiology 2000; 92: 1242–1249. Int Jnl Lab Hem 2010; 32: 167–173. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2009
IMPORTANTE: ESTO PERMITE CENTRALIZAR SU USO EN EL LABORATORIO
Variables preanalíticas que influyen en el trazado de TEG/ROTEM
CT y/o CFT polongados NEONATOS
CT acortado ↑ plaq
Hto GB
EDAD AVANZADA FEM vs MASC
Embarazo
MCF O MA Aumentada con
↑ plaq Hto GB
EDAD AVANZADA FEM vs MASC
Embarazo
HIPERFIBRINOLISIS Terapia con drogas
fibrinolíticas STK, tPA
Semin Thromb Hemost. 2010 Oct36(7)712-22 European Journal of Cardiothoracic Surgery,2009
EFECTO de TRATAMIENTOS EN TEG/ROTEM
CT se prolonga con HEPARINA
INHIBIDORES DIRECTOS DE TROMBINA
Poco sensible a inhibifores directos de Xa
NEONATOS
CT se acortan con rVIIa PCC
PCC act PFC
MCF O MA Aumentada con
Criopptados Cc FIBRINOGENO
CC PLAQUETAS
Semin Thromb Hemost. 2010 Oct36(7)712-22 European Journal of Cardiothoracic Surgery,2009
MCF O MA Disminuye con
antiplaquetarios que inhiben GP
IIbIIIa Reopro o Fibanes
MCF o MA no son sensibles a ASA o CLOPIDOGREL
Calatzis et al, 1995
Parámetros obtenidos por ROTEM® correlaciona muy bien con los obtenidos por TEG
British Journal of Anaesthesia 108 (1): 36–41 (2012)
Muchas más alteraciones en TP y APTT que en TEG Límites de guías TP< 50%
y APTT razón > 1,5, también mucho más
frecuente que TEG CT, mejor correlación con
CFT
La prueba que mejor correlaciona es el dosaje de fibrinógeno por el método de CLAUSS
Estudio realizado In vitro diluyendo la sangre y agregando concentrado de fibrinógeno
Experiencia clara del uso de TEG/ROTEM
TX hepático CCV TRAUMA Sangrado post Parto Monitoreo de tratamiento de hemofílico con inhibidor con rFVIIa
Evidencias de disminución de transfusiones en todas estas circunstancias Muchos estudios Costo-Beneficio
Problemas en el diagnóstico de la coagulopatía en trauma
En el paciente
•Hipotermia •Acidosis •ADP liberado de GR transf. •Exceso de ACD •Hiperfibrinolisis •Cambios muy vertiginosos •Interacción de distintos tipos celulares entre sí, con sistema de coagulación e inflamatorio
En diagnóstico tradicional •Realizados a 37-38ºC •a pH normal •No toma en cuenta la interacción celular •En general fuera de tiempo (45 min?) •Difícil de evaluar la hiperfibrinolisis en un tiempo adecuado y con pruebas validadas
NECESIDAD DE TESTS GLOBALES Y RAPIDOS PARA DECISIONES TERAPEUTICAS
Limitaciones de tests clásicos
• Mayor tiempo de devolución de resultados 30-40 min
• Menor discriminación de la alteración
• Menos fisiológico, no plaquetas no otras células
• No hay tests que evalúen fibrinólisis adecuadamente y rápidamente (Lisis de Euglobulinas, trabajosa y lenta)
Ventajas de los tests clásicos
• Disponibles en todos los laboratorios • Tests generalmente muy bien
controlados (controles de calidad muy frecuentes, cada 8 horas en laboratorios de grandes centros)
• Menor costo • Vasta experiencia en los centros de
Argentina para el manejo del sangrado
PRUEBAS CLASICAS NO SON SENSIBLES A:
DISFUNCIÓN PLAQUETARIA
INHIBIDORES FISIOLOGICOS AT, PC, PS SENSIBILIDAD BAJA PARA ENFERMEDAD
DE VON WILLBRAND
Limitaciones de TEG/ROTEM
• Relativamente insensible a la terapia con anticoagulantes (por ej anti vit K)
• Necesidad de un panel de cartridges a utilizar para detectar alteraciones específicas y poder corregirlas correctamente
• MAYOR COSTO (relativo si se ahorra en hemoderivados por acción más rápida)
• Personal debe ser educado y entrenado en manejo, interpretación y control de calidad
Ventajas de TEG/ROTEM
• Rápida obtención de resultado 15-30 min.
• Más fisiológico por tomar en cuenta otras células presentes
• También se realiza en condiciones de acidosis si el paciente la tiene
• Puede detectar la activación del sistema fibrinolítico en tiempo adecuado
• Puede detectar las alteraciones que produce la hipotermia (CONSIDERADO INÚTIL en la práctica, si el paciente está hipotérmino hay que normalizar la temperatura, no detectar alteraciones que pueden llevar a trasnfusiones innecesarias)
TEG CLASICO Y ROTEM
NO SON SENSIBLES A:
DISFUNCIÓN PLAQUETARIA ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
INHIBIDORES FISIOLOGICOS AT, PC, PS
Algoritmo de trabajo para cirugía cardíaca basado en ROTEM delta
EXTEM CFT > 80 seg indica disminución de factores Plasma
EXTEM MCF disminuido y FIBTEM MCF normal Problemas con plaquetas
FIBTEM MCF < 7 mm Fibrinógeno < 150 mg/dL Indicación de criopptado
o cc de fibrinógeno
CA 5 y CA 10 son buenos para estimar la MCF
En trauma umbrales para tratar EXTEM CA10<35mm y FIBTEM CA10 < 10mm
Lisis máxima Diferencia de MCF máxima > 15% O cuando Lisis a 30 min < 94% de MCF mantenida
Hiperfibrinolisis
Ac tranexámico Curr Opin Crit Care 2013 Dec 19(6)605-12
Deficiencia de factor XIII y TEG Deficiencia severa de XIII suplementada con
concentrado de factor XIII (vida media 9 días)
Basal
Post 28 días
Post 24 y 72 horas
Paciente deficiente severo en XIII tiene un K ligeramente prolongado, una amplitud ligeramente disminuida y una Lys 60 aumentada, que se corrigen post tratamiento
Lys 60
MA
Traumatismo cerrado de torax Anticoagulada con anti Vitmina K
Prueba Resultado
TP 34%
APTT 42 seg
Fibrinógeno 812 mg/dL
Rto plaquetas 279000/mm3
Fibrinógeno elevado
Rango de referencia de fibtem 9-25 mm
Rango de referencia de extem 50-70 mm
TP 50% APTT 39 seg Fibri 64 mg/dL Plaquetas 29000/mm3
Hipofibrinogenemia post plasmaféresis en una paciente con rechazo hiperagudo post Tx Renal
Hemofilia A pre y post concentrados de factor VIII
Prueba Resultado
TP 93%
APTT 62 seg
VIII 2%
Prueba Resultado
TP 96%
APTT 32 seg
VIII 70%
PRE POST
PRE
POST
Deficiencia de factor XII
Prueba Resultado
TP 34%
APTT 42 seg
Fibrinógeno 484 mg/dL
Rto plaquetas 279000/mm3
Trombocitopenia severa
Prueba Resultado
TP 84%
APTT 32 seg
Fibrinógeno 368 mg/dL
Rto plaquetas 6000/mm3
Paciente con quimioterapia, caída con hematoma subdural
MCF MUY DISMINUIDAS DE INTEM Y EXTEM MCF NORMAL DE FIBTEM
Paciente recibiendo anticoagulación oral, en internación domicialiaria por ACV secuelar por FA, anticoagulado con acenocumarol, que hace fiebre por probable neumopatía aspirativa
Prueba Resultado
TP 6%
RIN >10
APTT 56
Plaquetas 145000/mm3
Sobre anticoagulación con ANTI VIT K
CCV post protamina
Razón CT HEPTEM/INTEM = 0,27 (<0,8) PRESENCIA DE HEPARINA RESIDUAL
Paciente recibiendo dabigatran Muestra tomada en el pico
Paciente con hiperfibrinolisis por Paciente con Pancreatitis
