KASUS ASMA AKUT

A. TUJUAN PEMBELAJARAN Menjelaskan pengertian dari gangguan pernafasan Menjelaskan deskripsi dari asma Menjelaskan penyebab dan factor resiko dari stroke Mendefinisikan secara singkat patofisiologi dari asma

B. Dasar Teori1. DefinisiAsma merupakan suatu kondisi kronik yang melibatkan sistem respirasi di mana saluran nafas mengalami penyempitan. Selain faktor lingkungan, faktor genetik ikut menentukan kerentanan seseorang terhadap penyakiit asma ini.Sehingga dapat di definisikan bahwa Asma adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermiten, reversibel dimana trakea dan bronkhi berespon secara hiperaktif terhadap stimulasi tertentu. bahwa asma adalah suatu penyakit gangguan jalan nafas obstruktif intermiten yang bersifat reversibel, ditandai dengan adanya periode bronkospasme, peningkatan respon trakea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan yang menyebabkan penyempitan jalan nafas.Menurut National Asthma Education and Prevetion Program (NAEPP) pada National Institute of Health (NIH) Amerika, asma (dalam hal iniasma bronkial) didefinisikan sebagai penyakit inflamasi kronik pada paru, yang dikarakterisir oleh: Obstruksi saluran nafas yang bersifat reversible, baik secara spontan maupun pengobatan, Inflamasi jalan nafas , dan Peningkatan respon jalan nafas terhadap berbagai rangsangan (hiper-responsivitas)

2. KLASIFIKASI

Berat-ringannya asma ditentukan oleh berbagai faktor, antara lain gambaran klinik sebelum pengobatan (gejala, eksaserbasi, gejala malam hari, pemberian obat inhalasi -2 agonis dan uji faal paru) serta obat-obat yang digunakan untuk mengontrol asma (jenis obat, kombinasi obat dan frekuensi pemakaian obat). Tidak ada suatu pemeriksaan tunggal yang dapat menentukan berat-ringannya suatu penyakit. Dengan adanya pemeriksaan klinis termasuk uji faal paru dapat menentukan klasifikasi menurut berat-ringannya asma yang sangat penting dalam penatalaksanaannya.Asma diklasifikasikan atas asma saat tanpa serangan dan asma saat serangan (akut).1. Asma saat tanpa serangan Pada orang dewasa, asma saat tanpa atau diluar serangan, terdiri dari: Intermitten; Persisten ringan; Persisten sedang; Persisten berat

2. Asma saat seranganKlasifikasi derajat asma berdasarkan frekuensi serangan dan obat yang digunakan sehari-hari, asma juga dapat dinilai berdasarkan berat-ringannya serangan. Global Initiative for Asthma (GINA) membuat pembagian derajat serangan asma berdasarkan gejala dan tanda klinis, uji fungsi paru, dan pemeriksaan laboratorium. Derajat serangan menentukan terapi yang akan diterapkan. Klasifikasi tersebut meliputi asma serangan ringan, asma serangan sedang dan asma serangan berat. Perlu dibedakan antara asma (aspek kronik) dengan serangan asma (aspek akut). Sebagai contoh: seorang pasien asma persisten berat dapat mengalami serangan ringan saja, tetapi ada kemungkinan pada pasien yang tergolong episodik jarang mengalami serangan asma berat, bahkan serangan ancaman henti napas yang dapat menyebabkan kematian. Dalam melakukan penilaian berat-ringannya serangan asma, tidak harus lengkap untuk setiap pasien. Penggolongannya harus diartikan sebagai prediksi dalam menangani pasien asma yang datang ke fasilitas kesehatan dengan keterbatasan yang ada. Penilaian tingkat serangan yang lebih tinggi harus diberikan jika pasien memberikan respon yang kurang terhadap terapi awal, atau serangan memburuk dengan cepat, atau pasien berisiko tinggi.

3. EPIDEMIOLOGIAsma merupakan masalah kesehatan dunia, di mana diperkirakan 300 juta orang diduga mengidap asma(GINA, 2008) 300 juta orang diduga mengidap asma(GINA, 2008) Kematian akibat asma di dunia dipekirakan mencapai 250 000 orang/tahun Di Indonesia : prevalensi asma belum diketahui secara pasti, namun diperkirakan 2 5 % pendudukIndonesia menderita asma Asma merupakan salah satu penyakit utama yang menyebabkan pasien memerlukan perawatan, baik di rumah sakit maupun di rumah. Separuh dari semua kasus asma berkembang sejak masa kanak-kanak, sedangkan sepertiganya padamasa dewasa sebelum umur 40 tahun. dapat dimulai pada segala usia, mempengaruhi pria dan wanita tanpa kecuali, dan bisa terjadi padasetiap orang pada segala etnis.

4. PATOFIOLOGI DAN MEKANISME TERJADINYA ASMAGejala asma, yaitu batuk seseak dengan mengi merupakan akibat dari obstruksi bronkus yang didasari oleh inflamasi kronik dan hiperaktivitas bronkus.

Faktor risikoFaktor risiko

Inflamasi

Hipereaktifitas bronkusObstruksi BR

Faktor risikoGejalaHiperaktivitas bronkus merupakan ciri khas asma, besarnya hipereaktivitas bronkus ini dapat diukur secara tidak langsung. Pengukuran ini merupakan parameter objektif untuk menentukan beratnya hiperaktivitas bronkus yang ada pada seseorang pasien. Berbagai cara digunakan untuk mengukur hipereaktivitas bronkus ini, antara lain dengan uji provokasi beban kerja, inhalasi udara dingin, inhalasi antigen maupun inhalasi zat nonspesifik.Pencetus serangan asma dapat disebabkan oleh sejumlah faktor antara lain alergen, virus, dan iritan yang dapat menginduksi respon inflamasi akut yang terdiri atas reaksi asma dini (early asthma reaction = EAR) dan reaksi asma lambat (late asthma reaction = LAR). Setelah reaksi asma awal dan reaksi asma lambat, proses dapat terus berlanjut menjadi reaksi inflamasi sub-akut atau kronik. Pada keadaan ini terjadi inflamasi di bronkus dan se-kitarnya, berupa infiltrasi sel-sel inflamasi terutama eosinofil dan monosit dalam jumlah besar ke dinding dan lumen bronkus. Penyempitan saluran napas yang terjadi pada asma merupakan suatu hal yang kompleks. Hal ini terjadi karena lepasnya mediator dari sel mast yang banyak ditemukan di permukaan mukosa bronkus, lumen jalan napas dan di bawah membran basal. Berbagai faktor pencetus dapat mengaktivasi sal mast. Selain sel mast, sel lain yang juga dapat melepaskan mediator adalah sel makrofag alveolar, eosinofil, sel epitel jalan napas, netrofil, platelet, limfosit dan monosit. Inhalasi alergen akan mengaktifkan sel mast intralumen, makrofag alveolar, nervus vagus dan mungkin juga epitel saluran napas. Peregangan vagal menyebabkan refleks bronkus, sedangkan mediator inflamasi yang dilepaskan oleh sel mast dan makrofag akan membuat epitel jalan napas lebih permeabel dan memudahkan alergen masuk ke dalam submukosa, sehingga memperbesar reaksi yang terjadi. Mediator inflamasi secara langsung maupun tidak langsung menyebabkan serangan asma, melalui sel efektor sekunder seperti eosinofil, netrofil, platelet dan limfosit. Sel-sel inflamasi ini juga mengeluarkan mediator yang kuat seperti lekotriens. Tromboksan, PAF dan protein sitotoksis yang memperkuat reaksi asma. Keadaan ini menyebabkan inflamasi yang akhirnya menimbulkan hipereaktivitas bronkus. Untuk menjadi pasien asma, ada 2 faktor yang berperan yaitu faktor genetik dan faktor lingkungan. Ada beberapa proses yang terjadi sebelum pasien menjadi asma: Sensitisasi, yaitu seseorang dengan risiko genetik dan lingkungan apabila terpajan dengan pemicu (inducer/sensitisizer) maka akan timbul sensitisasi pada dirinya. Seseorang yang telah mengalami sensitisasi maka belum tentu menjadi asma. Apabila seseorang yang telah mengalami sensitisasi terpajan dengan pemacu (enhancer) maka terjadi proses inflamasi pada saluran napasnya. Proses inflamasi yang berlangsung lama atau proses inflamasinya berat secara klinis berhubungan dengan hiperreaktivitas bronkus. Setelah mengalami inflamasi maka bila seseorang terpajan oleh pencetus (trigger) maka akan terjadi serangan asma (mengi)Faktor-faktor pemicu antara lain: Alergen dalam ruangan: tungau debu rumah, binatang berbulu (anjing, kucing, tikus), alergen kecoak, jamur, kapang, ragi serta pajanan asap rokok; pemacu: Rinovirus, ozon, pemakaian b2 agonis; sedangkan pencetus: Semua faktor pemicu dan pemacu ditambah dengan aktivitas fisik, udara dingin, histamin dan metakolin.Secara skematis mekanisme terjadinya asma digambarkan sebagai berikut:

Hipereaktifitas bronkusobstruksi

Faktor genetik

Sensitisasi

Gejala Asmainflamasi

Faktor lingkungan

Pencetus (trigger)Pemacu (enhancer)Pemicu (inducer)Sehubungan dengan asal-usul tersebut, upaya pencegahan asma dapat dibedakan menjadi 3 yaitu:1. Pencegahan primer2. Pencegahan sekunder3. Pencegahan tersier

Pencegahan primer ditujukan untuk mencegah sensitisasi pada bayi dengan risiko asma (orangtua asma), dengan cara : Penghindaran asap rokok dan polutan lain selama kehamilan dan masa perkembangan bayi/anak Diet hipoalergenik ibu hamil, asalkan / dengan syarat diet tersebut tidak mengganggu asupan janin Pemberian ASI eksklusif sampai usia 6 bulan Diet hipoalergenik ibu menyusuiPencegahan sekunder ditujukan untuk mencegah inflamasi pada anak yang telah tersentisisasi dengan cara menghindari pajanan asap rokok, serta allergen dalam ruangan terutama tungau debu rumah.Pencegahan tersier ditujukan untuk mencegah manifestasi asma pada anak yang telah menunjukkan manifestasi penyakit alergi. Sebuah penelitian multi senter yang dikenal dengan nama ETAC Study (early treatment of atopic children) mendapatkan bahwa pemberian Setirizin selama 18 bulan pada anak atopi dengan dermatitis atopi dan IgE spesifik terhadap serbuk rumput (Pollen) dan tungau debu rumah menurunkan kejadian asma sebanyak 50%. Perlu ditekankan bahwa pemberian setirizin pada penelitian ini bukan sebagai pengendali asma (controller).

5. ETIOLOGIPemicu mengakibatkan terganggunya saluran pernafasan dan mengakibatkan penyempitan dari saluran pernafasan (bronkokonstriksi). Pemicu tidak menyebabkan peradangan. Banyak kalangan kedokteran yang menganggap pemicu dan bronkokonstriksi adalah gangguan pernafasan akut, yang belum berarti asma.Gejala-gejala dan bronkokonstriksi yang diakibatkan oleh pemicu timbul seketika, berlangsung dalam waktu pendek dan lebih mudah diatasi dalam waktu singkat. Namun saluran pernafasan akan bereaksi lebih cepat bila sudah ada atau terjadi peradangan. 1. Faktor pada pasien Aspek genetik Kemungkinan alergi Saluran napas yang memang mudah terangsang Jenis kelamin Ras/etnik2. Faktor lingkungan Bahan-bahan di dalam ruangan : Tungau debu rumah Binatang, kecoa Bahan-bahan di luar ruangan : Tepung sari bunga Jamur Makanan-makanan tertentu, bahan pengawet, penyedap, pewarna makanan Obat-obatan tertentu Iritan (parfum, bau-bauan merangsang, household spray ) Ekspresi emosi yang berlebihan Asap rokok dari perokok aktif dan pasif Polusi udara dari luar dan dalam ruangan Infeksi saluran napas Exercise induced asthma, mereka yang kambuh asmanya ketika melakukan aktivitas fisik tertentu Perubahan cuaca

6. DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA ASMA A. Diagnosis Diagnosis asma yang tepat sangatlah penting, sehingga penyakit ini dapat ditangani dengan semestinya, mengi (wheezing) dan/atau batuk kronik berulang merupakan titik awal untuk menegakkan diagnosis. Secara umum untuk menegakkan diagnosis asma diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang .1. AnamnesisAda beberapa hal yang harus ditanyakan dari pasien asma antara lain:a. Apakah ada batuk yang berulang terutama pada malam menjelang dini hari?b. Apakah pasien mengalami mengi atau dada terasa berat atau batuk setelah terpajan alergen atau polutan?c. Apakah pada waktu pasien mengalami selesma (commond cold) merasakan sesak di dada dan selesmanya menjadi berkepanjangan (10 hari atau lebih)?d. Apakah ada mengi atau rasa berat di dada atau batuk setelah melakukan aktifitas atau olah raga?e. Apakah gejala-gejala tersebut di atas berkurang/hilang setelah pemberian obat pelega (bronkodilator)?f. Apakah ada batuk, mengi, sesak di dada jika terjadi perubahan musim/cuaca atau suhu yang ekstrim (tiba-tiba)?g. Apakah ada penyakit alergi lainnya (rinitis, dermatitis atopi, konjunktivitis alergi)?h. Apakah dalam keluarga (kakek/nenek, orang tua, anak, saudara kandung, saudara sepupu) ada yang menderita asma atau alergi?

2. Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik dapat bervariasi dari normal sampai didapatkannya kelainan. Perlu diperhatikan tanda-tanda asma dan penyakit alergi lainnya. Tanda asma yang paling sering ditemukan adalah mengi, namun pada sebagian pasien asma tidak didapatkan mengi diluar serangan. Begitu juga pada asma yang sangat berat berat mengi dapat tidak terdengar (silent chest), biasanya pasien dalam keadaan sianosis dan kesadaran menurun. Secara umum pasien yang sedang mengalami serangan asma dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut, sesuai derajat serangan : Inspeksi pasien terlihat gelisah, sesak (napas cuping hidung, napas cepat, retraksi sela iga, retraksi epigastrium, retraksi suprasternal), sianosis Palpasi biasanya tidak ditemukan kelainan pada serangan berat dapat terjadi pulsus paradoksus Perkusi biasanya tidak ditemukan kelainan Auskultasi ekspirasi memanjang, mengi, suara lendir3. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk diagnosis asma: Pemeriksaan fungsi/faal paru dengan alat spirometer Pemeriksaan arus puncak ekspirasi dengan alat peak flow rate meter Uji reversibilitas (dengan bronkodilator) Uji provokasi bronkus, untuk menilai ada/tidaknya hipereaktivitas bronkus. Uji Alergi (Tes tusuk kulit /skin prick test) untuk menilai ada tidaknya alergi. Foto toraks, pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan penyakit selain asma.Diagnosis Banding Dewasa Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) Bronkitis kronik Gagal jantung kongestif Batuk kronik akibat lain-lain Disfungsi larings Obstruksi mekanis Emboli paru Anak Rinosinusitis Refluks gastroesofageal Infeksi respiratorik bawah viral berulang Displasia bronkopulmoner Tuberkulosis Malformasi kongenital yang menyebabkan penyempitan saluran respiratorik intratorakal Aspirasi benda asing Sindrom diskinesia silier primer Defisiensi imun Penyakit jantung bawaan

A. Tatalaksana Pasien AsmaTatalaksana pasien asma adalah manajemen kasus untuk meningkatkan dan mempertahankan kualitas hidup agar pasien asma dapat hidup normal tanpa hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (asma terkontrol). Tujuan : Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma; Mencegah eksaserbasi akut; Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin; Mengupayakan aktivitas normal termasuk exercise; Menghindari efek samping obat; Mencegah terjadinya keterbatasan aliran udara (airflow limitation) ireversibel; Mencegah kematian karena asma. Khusus anak, untuk mempertahankan tumbuh kembang anak sesuai potensi genetiknya.

Dalam penatalaksanaan asma perlu adanya hubungan yang baik antara dokter dan pasien sebagai dasar yang kuat dan efektif, hal ini dapat tercipta apabila adanya komunikasi yang terbuka dan selalu bersedia mendengarkan keluhan atau pernyataan pasien, ini merupakan kunci keberhasilan pengobatan.

Ada 5 (lima) komponen yang dapat diterapkan dalam penatalaksanaan asma, yaitu: KIE dan hubungan dokter-pasien Identifikasi dan menurunkan pajanan terhadap faktor risiko; Penilaian, pengobatan dan monitor asma; Penatalaksanaan asma eksaserbasi akut, dan Keadaan khusus seperti ibu hamil, hipertensi, diabetes melitus, dll

Pada prinsipnya penatalaksanaan asma klasifikasikan menjadi: 1) Penatalaksanaan asma akut/saat serangan, dan 2) Penatalaksanaan asma jangka panjang

1. Penatalaksanaan asma akut (saat serangan)

Serangan akut adalah episodik perburukan pada asma yang harus diketahui oleh pasien. Penatalaksanaan asma sebaiknya dilakukan oleh pasien di rumah (lihat bagan 1), dan apabila tidak ada perbaikan segera ke fasilitas pelayanan kesehatan. Penanganan harus cepat dan disesuaikan dengan derajat serangan. Penilaian beratnya serangan berdasarkan riwayat serangan termasuk gejala, pemeriksaan fisik dan sebaiknya pemeriksaan faal paru, untuk selanjutnya diberikan pengobatan yang tepat dan cepat. Pada serangan asma obat-obat yang digunakan adalah : bronkodilator (2 agonis kerja cepat dan ipratropium bromida) kortikosteroid sistemik

Pada serangan ringan obat yang digunakan hanya 2 agonis kerja cepat yang sebaiknya diberikan dalam bentuk inhalasi. Bila tidak memungkinkan dapat diberikan secara sistemik. Pada dewasa dapat diberikan kombinasi dengan teofilin/aminofilin oral.Pada keadaan tertentu (seperti ada riwayat serangan berat sebelumnya) kortikosteroid oral (metilprednisolon) dapat diberikan dalam waktu singkat 3- 5 hari.Pada serangan sedang diberikan 2 agonis kerja cepat dan kortikosteroid oral. Pada dewasa dapat ditambahkan ipratropium bromida inhalasi, aminofilin IV (bolus atau drip). Pada anak belum diberikan ipratropium bromida inhalasi maupun aminofilin IV. Bila diperlukan dapat diberikan oksigen dan pemberian cairan IV Pada serangan berat pasien dirawat dan diberikan oksigen, cairan IV, 2 agonis kerja cepat ipratropium bromida inhalasi, kortikosteroid IV, dan aminofilin IV (bolus atau drip). Apabila 2 agonis kerja cepat tidak tersedia dapat digantikan dengan adrenalin subkutan.

Pada serangan asma yang mengancam jiwa langsung dirujuk ke ICU. Pemberian obat-obat bronkodilator diutamakan dalam bentuk inhalasi menggunakan nebuliser. Bila tidak ada dapat menggunakan IDT (MDI) dengan alat bantu (spacer). Untuk lebih jelasnya lihat pada algoritma (bagan 3, bagan 4).

2. Penatalaksanaan asma jangka panjangPenatalaksanaan asma jangka panjang bertujuan untuk mengontrol asma dan mencegah serangan. Pengobatan asma jangka panjang disesuaikan dengan klasifikasi beratnya asma. Prinsip pengobatan jangka panjang meliputi: 1) Edukasi; 2) Obat asma (pengontrol dan pelega); dan Menjaga kebugaran.Edukasi Edukasi yang diberikan mencakup : Kapan pasien berobat/ mencari pertolongan Mengenali gejala serangan asma secara dini Mengetahui obat-obat pelega dan pengontrol serta cara dan waktu penggunaannya Mengenali dan menghindari faktor pencetus Kontrol teraturAlat edukasi untuk dewasa yang dapat digunakan oleh dokter dan pasien adalah pelangi asma (bagan 6), sedangkan pada anak digunakan lembaran harian.

Obat asma Obat asma terdiri dari obat pelega dan pengontrol. Obat pelega diberikan pada saat serangan asma, sedangkan obat pengontrol ditujukan untuk pencegahan serangan asma dan diberikan dalam jangka panjang dan terus menerus. Untuk mengontrol asma digunakan anti inflamasi (kortikosteroid inhalasi). Pada anak, kontrol lingkungan mutlak dilakukan sebelum diberikan kortikosteroid dan dosis diturunkan apabila dua sampai tiga bulan kondisi telah terkontrol.

Obat asma yang digunakan sebagai pengontrol antara lain : Inhalasi kortikosteroid 2 agonis kerja panjang antileukotrien teofilin lepas lambat

Tabel 4. Jenis Obat AsmaJenis obat GolonganNama generikBentuk/kemasan obat

Pengontrol(Antiinflamasi)

Pelega(Bronkodilator)

Steroid inhalasi

Antileukokotrin

Kortikosteroid sistemik

Agonis beta-2kerjalama

kombinasi steroid dan Agonis beta-2kerjalama

Agonis beta-2 kerja cepat

Antikolinergik

Metilsantin

Kortikosteroid sistemikFlutikason propionatBudesonide

Zafirlukast

MetilprednisolonPrednison

ProkaterolFormoterolSalmeterol

Flutikason + Salmeterol.Budesonide + formoterol

Salbutamol

Terbutalin

Prokaterol

FenoterolIpratropium bromide

TeofilinAminofilinTeofilin lepas lambat

MetilprednisolonPrednisonIDTIDT, turbuhaler

Oral(tablet)

Oral(injeksi)Oral

OralTurbuhalerIDT

IDTTurbuhaler

Oral, IDT, rotacap solution

Oral, IDT, turbuhaler, solution, ampul (injeksi)

IDT

IDT, solutionIDT, solution

OralOral, injeksiOral

Oral, inhalerOral

IDT : Inhalasi dosis terukur = Metered dose inhaler/MDI, dapat digunakan bersama dengan spacer Solution: Larutan untuk penggunaan nebulisasi dengan nebuliser Oral : Dapat berbentuk sirup, tablet Injeksi : Dapat untuk penggunaan subkutan, im dan iv

Selain edukasi dan obat-obatan diperlukan juga menjaga kebugaran antara lain dengan melakukan senam asma. Pada dewasa, dengan Senam Asma Indonesia yang teratur, asma terkontrol akan tetap terjaga, sedangkan pada anak dapat menggunakan olahraga lain yang menunjang kebugaran.

7. DESKRIPSI KASUS AN.H(12 TAHUN) tiba-tiba saja mengalami batuk-batuk yang kerap disertai sesak nafas setelah bermain sepak bola bersama teman-temannya sampai menjelang maghrib ketika libur dirumah neneknya. ia segera dibawa kepuskesmas terdekat dan mendapat obat. pada saat pemeriksaan dia Nampak kelelahan dengan pernafasan yang cepat serta thakikardi ( 140/menit ) dan bunyi mengi yang terdengar jelas. pagi harinya neneknya membawanya ke rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut skin test ,menunjukkan bahwa dia alergi beberapa macam allergen. selain itu, neneknya menceritakan bahwa dia juga punya riwayat rhinitis alergi dan pernah mengalami operasi pengambilan tonsil ketika berumur 5 tahun.Diagnosa: serangan asma akutRiwayat penyakit1. Rhinitis sejak usia 3 tahun2. TonsilektomiRiwayat obat1. obat rhinitis dahulu : CTM selama 1 bulan.2. obat asma dari puskesmas : oksigen, salbutamol inhaler 2-4 puff dengan MDI interval 20 menit.

8. ANALISIS KASUS ATAU PEMBAHASANAN. H(12 TAHUN) pada kasus ini mengalami batuk batuk yang kerap disertai sesak nafas. gejala ini dapat timbul karena terjadi radang (infeksi saluran pernafasan), alergi( asma), sebab-sebab mekanis debu saat ia bermain sepak bola dan dapat juga karna factor suhu yang yang mendadak naik atau turun. batuk terutama dapat disebabkan oleh infeksi virus. virus-virus ini dapat merusak mukosa saluran pernafasan sehingga menyebabkan pintu masuk untuk virus dan kuman.batuk dapat mengakibatkan menjalarnya infeksi dari suatu bagian paru-paru ke yang lain dan juga mergen yang sama merupakan bebab tambahan pada pasien yang menderita penyakit jantung.Dari hasil skin test menunjukkan bahwa dia alergi beberapa allergen . pada sebagian pasien asma disamping HRB aspesifik, juga terdapat alergi. Dengan ini dimaksudkan unutu membentuk antibodies terhadap allergen tertentu yang memasuki tubuh( antigen). antibodies ini dari tipe Ig E, juga disebut regain , mengikat diri pada mastcells antara lain disaluran pernafasan,mata dan hidung .bilamana jumlah Ig E sudah cukup besar, maka pada waktu allergen yang sama masuk lagi kedalam tubuh, terjadilah penggabungan antigen-antibody. ,mastcel ls pecah ( degranulasi) dan segera melepaskan mediatornya. akibatnya adalah sering kali bronkokontriksi dengan pengembangan mukosa dan hipersekresi dahak, yang merupakan gejala khas serangan sama. allergen inhalasi yang masuk ketubuh lewat pernafasan merupakan penyebab utama reaksi alergi tersebut diatas. penderita asama menunjukkan kepekaan berlabihan terhadap, terutama debu rumah, yang mengandung tungau (hausedustmite ) dan bulu binatang juga terhadap sari bunga berbagai tumbuhan dan pohon, jenis tepung dan jamur allergen oral dan local dikenal pula, yang memasuki tubuh melaui mulut atau kulit.banyak bahan makanan mengandung allergen dan juga obat-obatan tertentu atau metabolitnya dapat menimbulkan reaksi alergi.pasien juga menpunyai riwayat rhinitis sejak usia 3 tahun dan pernah dilakukan operasi pengambilan tonsil masalah ini juga berhungan dengan penyakit yang diderita oleh AN.H rhinitis allergi merupakan gangguan alergi yang paling sering terjadi. sering kali disertai radang selaput ikat mata.Gejalanya antara lain salesma berat, bersin hidung mampat dan gatal-gatal bdisekitar mata dan hidung. umunya gejala ini bertahan lebih dari empat minggu atau sering kambuh. Penyebabnya dapat diakibatkan oleh reaksi alergi terhadap sari tepung( pollen ), tungau, debu rumah, spora jamur, serpihan kulit binatang atau bahan makanan. pollen adalah sel-sel perbanyakan jantan dari rumput dan pohon, yang penyerbukan nya dilakukan oleh angin. debu rumah merupakan cocktail dari beragam produk: tungau, fungsi ( spora) dan bakteri, serpihan kulit dan rambut orang dan binatang piaraan, sisa serangga mata pada pakaian, tanah dan lain-lain.

9. OBAT TERPILIH1. TERBUTALIN2. SALBUTAMOL3. KLORFENIRAMIN MALEAT

10. EVALUASI OBAT TERPILIHTERBUTALIN Indikasi : asma bronchial, emfisema, bronchitis kronikKontra indikasi : hipersensitivitas, tirotoksikosisEfek samping : tremor dan palpitasi adalah karakter dari amin simpatomimetik, kekakuan dan akan hilang setelah pengobatan beberapa hari dan palpitasi akan reda bila dosis diturunkanPerhatian : hati hati pada hipertensi, gangguan kardiovaskular, hipertiroid, diabetes mellitus dan riwayat kejang, tidak dianjurkan pemberian bersamaan dengan obat beta blocker yang non selektif, wanita hamil trisemester pertama, wanita menyusui, anak dibawah 12 tahun.Sediaan beredar : asmabet ( mahakan beta farma), brasmatic (darya varia), forasma (guardian pharmatama ), lasmalin ( lapi) SALBUTAMOL (ALBUTEROL)Indikasi : asam bronchial, bronchitis asmatis dan emfisema pulmonumKontra indikasi : hipersensitivitasEfek samping : mual, sakit kepala, palpitasi, tremor, vasodilatasi peripheral, takikardia dan hipokalemi yang kadang timbul setelah pemberian dosis tinggi.Perhatian : hati hati pemberian pada pasien tirotoksikosis, wanita hamil dan menyusui, pemberian bersamaan dengan derivate xantin, steroid dan diuretic, hindari pemberian pada penderita hipertensi, jantung iskemik dan pada pasien usia lanjut, anak dibawah usia 6 tahun, hipertiroidism, diabetes mellitus. Interaksi obat : b-blocker, seperti propanolol, menghambat efek samping salbutamol. Obat adrenergic tambahan, inhibitor monoaminooksidase atau antidepresan trisiklik. Sediaan beredar : ascolen (heroic), asmacel ( rocella), astop (yahi utama). Dll KLORFENIRAMIN MALEATIndikasi : rhinitis, urtikaria, hay feverKontra indikasi: hipersensitivitasEfek samping : mulut kering, mengantuk, pandangan kaburPerhatian: penderita yang menggunakan obat ini sebaiknya tidak mengendarai kendaraan bermotor atau menjalankan mesin, tidak dianjurkan penggunaan pada wanita hamil dan menyusuiSediaan beredar: alermak (ifars), allergen (novapharin), alleron ( mega esa farma)

11. MONITORING DAN FOLLOW Pelangi Asma, monitoring keadaan asma secara mandiri

Hijau Kondisi baik, asma terkontrol Tidak ada / minimal gejala APE : 80 - 100 % nilai dugaan/ terbaikPengobatan bergantung berat asma, prinsipnya pengobatan dilanjutkan. Bila tetap berada pada warna hijau minimal 3 bulan, maka pertimbangkan turunkan terapi

Kuning Berarti hati-hati, asma tidak terkontrol, dapat terjadi serangan akut/ eksaserbasi Dengan gejala asma (asma malam, aktiviti terhambat, batuk, mengi, dada terasa berat baik saat aktiviti maupun istirahat) dan/ atau APE 60 - 80 % prediksi/ nilai terbaikMembutuhkan peningkatan dosis medikasi atau perubahan medikasi

Merah Berbahaya Gejala asma terus menerus dan membatasi aktiviti sehari-hari. APE < 60% nilai dugaan/ terbaikPenderita membutuhkan pengobatan segera sebagai rencana pengobatan yang disepakati dokter-penderita secara tertulis. Bila tetap tidak ada respons, segera hubungi dokter atau ke rumah sakit.

Sistem penanganan asma mandiri membantu penderita memahami kondisi kronik dan bervariasinya keadaan penyakit asma. Mengajak penderita memantau kondisinya sendiri, identifikasi perburukan asma sehari-hari, mengontrol gejala dan mengetahui kapan penderita membutuhkan bantuan medis/ dokter. Penderita diperkenalkan kepada 3 daerah (zona) yaitu merah, kuning dan hijau dianalogkan sebagai kartu menuju sehat balita (KMS) atau lampu lalu lintas untuk memudahkan pengertian dan diingat penderita. Zona`merah berarti berbahaya, kuning hati-hati dan hijau adalah baik tidak masalah. Pembagian zona berdasarkan gejala dan pemeriksaan faal paru (APE) .Agar penderita nyaman dan tidak takut dengan pencatatan tersebut, maka diberikan nama pelangi asma. Setiap penderita mendapat nasehat/ anjuran dokter yang bersifat individual bergantung kondisi asmanya, akan tetapi aturan umum pelangi asma adalah seperti pada tabel 15. Kunjungan pertama(First follow-up) Identifikasi & mengontrol pencetus Penilaian berat asma Medikasi (apa yang dipakai, bagaimana & kapan, adakah masalah dengan pengobatan tsb.) Penanganan serangan asma di rumah Penderita menunjukkan cara menggunakan obat inhalasi/ spacer, koreksi oleh dokter bila perlu Penggunaan peak flow meter Monitor asma & tindakan apa yang dapat dilakukan (idem di atas)

Kunjungan ke dua (second follow-up) Identifikasi & mengontrol pencetus Penanganan serangan asma di rumah Medikasi Monitor asma (gejala & faal paru/ APE) Penanganan asma mandiri/ pelangi asma (bila penderita mampu) Penderita menunjukkan cara menggunakan obat inhalasi & koreksi bila perlu Demonstrasi penggunaan peak flow meter (oleh penderita/ dokter) Pelangi asma (bila dilakukan)

Setiap kunjungan berikut Strategi mengontrol pencetus Medikasi Monitoring asma. Pelangi asma bila penderita mampu Obat inhalasi Peak flow meter Monitor pelangi asma (bila dilakukan)

12.KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI berikan informasi baik kegunaan maupun efek samping yang ditimbulkan. Terdapat dua jenis obat asma, yaitu obat-obat kerja cepat untuk mengatasi dengan segera serangan sesak nafas (reliever) dan obat-obat pencegahan jangka lama, untuk mengatasi peradangan pada sluran nafas (preventer/controller) terangkan faktor-faktor pencetus serangan asma (allergen) dan cara mengendalikannya. Hal ini memudahkan untuk melakukan tindakan pencegahan (preventif) terhadap kambuhnya penyakit asma. Faktor-faktor pencetus ini dapat berbeda antara penderita satu dengan yang lainnya. Lakukan rehabilitasi dan peningkatan kebugaran jasmani dengan olah raga atau latihan jasmani terpimpin. Hal ini untuk menjaga koordinasi pernafasan dan fungsi paru serta pertahanan paru.

Bentuk pemberian edukasi : Komunikasi/nasehat saat berobat Latihan/ training pengobatan non farmakologi Supervisi Diskusi kan masalah-masalah yang dirasakan pasien Tukar menukar informasi (sharing of information group)