CONTRAST INDUCED NEPHROPATHYPendahuluanNefropati yang diakibatkan zat kontras atau contrast induced nephropathy ( CIN) menjadi sumber nyata mortalitas dan morbiditas dirumah sakit seiring dengan peningkatan penggunaan kontras iodine dalam pencitraan diagnostik dan proses intervensi seperti halnya angiografi pada pasien dengan resiko tinggi. Radiokontras yang mengandung iodine intravena diketahui mempunyai efek toksik terhadap ginjal (nephrotoxicity). Saat ini terus dikembangkan radiokontras yang lebih fisiologis untuk mengurangi efek samping terjadinya nefropati radiokontras. Penelitian yang dilakukan Lalli, et al.2 menemukan 228 pasien meninggal setelah pemberian radiokontras yang melibatkan prosedur cholangiography, angiography dan urography. Angka kematian pada penelitian ini cukup tinggi dan dikatakan sebagai penyebabnya adalah adanya reaksi akibat radiokontras.1,2CIN mempunyai berbagai sebutan seperti nefropati kontras, nefropati toksik kontras, nefropati media kontras, nefropati agen kontras, nefropati diinduksi radio kontras, dan lain-lain. Batasan CIN yang dipakaipun berlainan diantaranya kenaikan kreatinin serum 50%, kenaikan kreatinin serum 25%, kenaikan kreatinin serum 0,5 atau 1.0 mg/dl atau penurunan persentase bersihan kreatinin hitung (calculated creatinine clearance/CCC ). Karena kreatinin serum sangat dipengaruhi umur, jenis kelamin dan masa otot, sulit menggambarkan fungsi ginjal yang sebenarnya dengan pemeriksaan ini.2,3Angka kejadian dan risiko nefropati radiokontras telah banyak dipelajari, yaitu perubahan pada fungsi ginjal yang terjadi pada semua kasus atau yang lebih berat yaitu nefrotoksik radiokontras yang biasanya bersifat akut, reversibel, sampai gagal ginjal dengan derajat yang berbeda. Gagal ginjal yang terjadi tidak selalu bersifat reversibel oleh karena banyak faktor lain yang mempengaruhi nefrotoksisitas. Nefrotoksisitas radiokontras merupakan hal yang sangat penting secara klinis terutama pada pasien dengan nefropati diabetik atau adanya faktor lain yang mempengaruhi fungsi ginjal seperti kekurangan cairan dan penggunaan obat anti inflamasi non steroid.1,3,4EpidemiologiDengan meningkatnya penggunaan media kontras dalam prosedur kedokteran untuk kepentingan diagnostik ataupun intervensi selama 30 tahun terakhir, nefropati yang diinduksi media kontras dapat menjadi problem didalam praktek klinik. Sebagai contoh, di Amerika pada tahun 2000 terdapat kurang lebih 1.318.000 prosedur kateterisasi jantung untuk kepentingan diagnostik dan 561.000 prosedur angioplasti koroner perkutan. Jenis nefropati ini telah menjadi penyebab ketiga terbesar gagal ginjal akut yang didapat di rumah sakit, terhitung 12% dari semua kasus. Risiko CIN terus berkembang dengan penggunaan media kontras pada pasien-pasien dengan risiko tinggi.2,51CIN makin menarik selama beberapa tahun terakhir untuk beberapa alasan: pertama, berpotensi dengan efek klinisnya. Kedua dengan populasi yang semakin tua insidens disfungsi ginjal juga meningkat. Dan yang sangat perlu dipertimbangkan, sejumlah laporan bahwa insidens dan keparahan CIN dapat diturunkan. Riwayat CIN pertama kali disebutkan pada tahun 1955 oleh Alwall dalam sebuah artikel yang menerangkan penyebab gagal ginjal setelah tindakan urografi intra vena. Terdapat beberapa faktor risiko penting termasuk diabetes mellitus, pengobatan yang nefrotoksik, status hidrasi umum, tipe media kontras, volume kontras, alur pemberian, selain disfungsi ginjal yang mendasari.3,4Insidens CIN bervariasi 0 sampai 100% pada penelitian-penelitian retrospektif, hal seperti ini mungkin disebabkan ketidaksamaan definisi yang dipergunakan, metode investigasi dan perbedaan populasi yang sangat tergantung pada kriteria yang dipakai dan adanya faktor risiko yang berhubungan dengan pasien. Yang ideal ganguan fungsi ginjal diukur berdasarkan bersihan kreatinin hitung (CCC) serial, tapi karena kurang praktis dan memerlukan biaya tinggi, banyak literatur menggunakan pengukuran kreatinin serum. Harus diingat parameter terakhir ini kurang sensitif dalam merefleksikan perubahan awal fungsi ginjal dan mungkin lebih lambat mencapai sensitifitas maksimal dari pada bersihan kreatinin.1,5Penggunaan radiokontras menyebabkan meningkatnya kasus gangguan ginjal akut nefrotoksik, diperkirakan 10 % kasus terjadi selama rawatan pasien.Variasi insiden nefropati kontras yang dilaporkan dari beberapa penelitian dipengaruhi oleh perbedaan definisi, periode observasi setelah pengunaaan kontras dan prevalensi faktor resiko dalam suatu populasi penelitian. Mitchell dkk dalam penelitiannya menemukan nefropati radiokontras terjadi lebih 10 % pada pasien yang menjalani computed tomography scanning (CT Scan) dengan kontras di bagian emergensi.1,2,6Anatomi dan Fisiologi GinjalGinjal berjumlah dua buah dengan berat + 150 gr dengan panjang 5 7,5 cm dan tebal 2,5 3 cm. letak retroperitoneal sebelah dorsal cavum abdominal, ginjal kiri bagian atas setinggi vertebra lumbal I, bagian bawah setinggi vertebra lumbal IV, pada posisi berdiri letak ginjal kanan lebih rendah. Ginjal terletak di dinding posterior abdomen dibelakang peritoneum pada sisi vertebra thorakalis 12 sampai vertebra lumbalis 3. Bentuk ginjal seperti biji kacang, ginjal kanan sedikit lebih rendah disbanding ginjal kiri, karena ada lobus hepatis dextra yang besar.72Gambar 1. Anatomi dari ginjal ( dikutip dari kepustakaan tujuh )Ginjal dilapisi; dibagian dalam oleh kapsula adipose dan bagian luar dilapisi oleh kapsula renalis. Struktur ginjal bila dibuat irisan memanjang dari medial ke lateral tampak dua bagian cortex sebelah luar dan medulla sebelah dalam. Pada cortex tampak agak pucat dan di dalam terdapat corpusculi renalis, tubuli contorti, tubulus collectus. Medulla terdiri dari bangunan berbentuk pyramid disebut pyramid renalis, ujung pyramid akan menjadi calyx minor, beberapa calyx minor akan bergabung menjadi calyx major, beberapa calyx major akan bergabung menjadi pelvis renalis dan bermuara hingga ke ureter.7Bagian korteks dari ginjal berwarna merah muda, lunak, granular, dan mudah terlaserasi. Bagian yang memisah sisi-sisi dari dua piramid dimana arteri dan nervus masuk, dan dimana vena dan kelenjar limfe keluar dari ginjal disebut cortical coloumn atau columna Bertini; sementara porsi yang menghubungkan antara satu cortical coloumn dengan yang lainnya disebut cortical arch dengan kedalaman yang bervariasi dari 0,8-1,3 cm.7Bagian medulla dari ginjal, seperti yang telah ditulis sebelumnya, berwarna merah, striated, dan memiliki massa berbentuk kerucut, pyramids of Malpighi; jumlahnya bervariasi dari 8 18 bergantung pada pembentukan lobus organ pada masa embrional.6,7Gambar 2. Ginjal, parenkim dan pelvis ginjal ( dikutip dari kepustakaan tujuh )3Unit fungsional ginjal adalah nefron. Pada manusia setiap ginjal mengandung + 2,4 juta. Nefron terdiri dari dua bagian utama yaitu :Glomerulus adalah suatu anyaman jaringan kapiler yang dibungkus oleh suatu kapsul Kapsula Bowman yang saling beranastomose yang berasal dari arteriole afferent dan kemudian kapiler kapiler tersebut bersatu menuju ke arterioele efferent. Di glomerulus terjadi proses filtrasi.7 Tubulus; dimana di tubulus cairan hasil filtrasi akan diubah menjadi urin. Tubulus sendiri terdiri dari 3 bagian yakni; Tubulus prokosimalis berfungsi mengadakan reabsorpsi bahan bahan dari cairan tubuli atau menampung hasil filtarsi dari glomerulus mengadakan reabsorbsi bahan-bahan ke dalam cairan tubuli. Jadi tubulus proksimalis bertanggung jawab pada proses awal pembentukan filtrat glomeruli. Hampir 75% Na dan air dan hampir semua glukosa dan asam amino yang difiltrasi akan direabsorbsi kembali pada bagian ini.7 Lengkung henle ( loop of henle ); kelanjutan dari tubulus proksimalis terdiri pars descendes, pars ascendens dan ansa henle pertemuan pars ascendens dan pars descendens. Dalam lengkung henle cairan isotonic yang kaya Na+ dan Cl- dari tubulus proksimal akan mengalami penurunan dalam volume dan akan dirubah menjadi cairan hipotonik dengan bahan osmotik aktif utamanya berupa urea. Lengkung henle memegang peranan penting dalam mekanisme pemekatan dan pengenceran urin. Lengkung Henle mempunyai fungsi reabsorbsi bahan-bahan dan cairan tubulus dan sekresi bahan ke dalam tubulus. Misalnya pada nefron juxtamedullaris 25% air dan natrium direabsorbsi pada lengkung Henle, sedangkan urea disekresi kedalamnya. Lengkung Henle juga memegang peranan penting dalam proses pemekatan dan pengenceran urine.7Tubulus distalis. Tubulus distalis adalah bagian mulai dari bagian akhir segmen tebal ascendens sampai ujung dari papilla. Pada setiap nefron segmen ascendens tebal ini akan mengadakan kontak dengan glomerulus asalnya pada kutub vaskuler, dan pada tempat ini terdapat struktur yang disebut Juxtaglomerular Apparatus berkelok-kelok dan berakhir menjadi tubulus arcuatus yang bermuara ke dalam tubulus colectivus bergabung menjadi ductus papillaris bellini dan menjadi calix minor.6,7 4Gambar 3. Struktur dan fungsi dari nefron ( dikutip dari kepustakaan enam )Fungsi utama dari ginjal adalah mempertahankan komposisi dan volume cairan agar tetap konstan. Mekanisme utama didalam mempertahankan homeostasis tersebut melalui fungsi eksresinya. Untuk mempertahankan suatu internal environment lingkungan dalam yang konstan, ginjal harus memberikan suatu reaksi yang tepat terhadap keadaan keadaan yang menimbulkan perubahan homeostasis.6,7Secara spesifik fungsi ginjal adalah sebagai berikut :Mempertahankan volume dan osmolalitas cairan tubuh Mengatur keseimbangan asam basa Ekskresi bahan yang telah didetoksifikasi 4. Fungsi endokrin dengan menghasilkan renin, eritropoetin, dan prostaglandinMengubah pro vitamin D menjadi vitamin yang aktif Sintesa ammonia dari asam amino 7.Melepaskan glukosa kedalam sirkulasi selama starvasi yang kronis (glukoneogenesis)Kecepatan filtrasi glomerulus (GFR)GFR adalah jumlah filtrat yang terbentuk pada kedua ginjal setiap menitnya. Pada orang normal jumlahnya sekitar 125 ml/menit atau 180 liter perhari. Lebih dari 99% filtrat ini akan direabsorbsi kembali pada tubulus dan sisanya dibuang/dikeluarkan sebagai urine. Terdapat dua faktor yang mempengaruhi GFR yaitu tekanan filtrasi efektif dan permeabilitas membrane glomerulus. Tekanan filtrasi adalah keseimbangan tekanan pada kapiler glomerulus dan kapsula Bowman yang menyebabkan terjadinya filtrasi dari kapiler glomerulus ke dalam kapsula bowman.6GFR = Kf ((Pg-Pb) - (Og-Ob)) Kf = Koefisien filtrasiPg = Tekanan hidrostatik glomerulusPb = Tekanan hidrostatik kapsula bowman Og = Tekanan onkotik glomerulusOb = Tekanan onkotik kapsula bowman5DefinisiNefropati radiokontras didefinisikan sebagai peningkatan serum kreatinin 0,5-1,0 mg/dl atau 25% - 50% dari nilai awal yang terjadi 24 jam pertama setelah pemberian media kontras dan mencapai puncak 5 hari kemudian. European Society of Urogenital Radiology mendefinisikan nefropati radiokontras adalah gangguan pada fungsi ginjal (peningkatan serum kreatinin > 0,5 mg/dl atau > 25 %) dalam waktu 3 hari setelah pajanan kontras, tanpa alternative etiologi yang lain.1,2,7Menurut Acute Kidney Injuri Network (AKIN) nefropati radiokontras adalah peningkatan serum kreatinin 0,3 mg/dl dengan oliguria. Peningkatan absolut serum kreatinin 0,3 mg/dl sama sensitifnya dan lebih spesifik untuk komplikasi gangguan ginjal berat dan bersihan kreatinin serum hitung mungkin lebih akurat, tapi pemeriksaan ini sulit dilakukan karena perlu pengumpulan keseluruhan urin sepanjang hari.2,8Nefropati akibat penggunaan zat kontras ini paling sering didefinisikan sebagai gagal ginjal akut yang terjadi dalam waktu 48 jam sejak paparan bahan kontras radiografi intravaskular dan tidak ditemukan penyebab lain. Idealnya, penurunan fungsi ginjal harus diukur dengan creatinine clearance serial, tetapi karena langkah ini mungkin tidak praktis dan tidak efektif secara biaya di berbagai pusat kesehatan, maka sebagian besar literatur menjelaskan penggunaan pengukuran terisolasi kadar kreatinin serum, meskipun parameter ini mungkin kurang sensitif untuk mencerminkan perubahan awal yang halus dari fungsi ginjal dan mungkin akan lebih lambat dalam mencapai sensitivitas maksimal dibandingkan creatinine clearance.1,6,8Kadar Serum kreatinin mungkin terbukti lebih sensitif, namun, dalam kasus yang sebelumnya sudah terjadi kerusakan ginjal, di mana sekresi tubular kreatinin dapat menyebabkan perkiraan berlebihan terhadap keadaan laju filtrasi glomerulus (GFR). Adanya Peningkatan pada nilai kadar kreatinin serum dalam rentang antara 25% dan 50% (peningkatan nilai absolut dari 0,5-1,0 mg / dL) dari normal telah dapat dikategorikan sebagai nefropti akibat zat kontras.3,6Media KontrasBahan Kontras merupakan senyawa-senyawa yang digunakan untuk meningkatkan visualisasi (visibility) struktur-struktur internal pada sebuah pencitraan diagnostik medik. Bahan kontras dipakai pada pencitraan dengan sinar-X untuk meningkatkan daya attenuasi sinar-X (Bahan kontras positif) yang akan dibahas lebih luas disini atau menurunkan daya attenuasi sinar-X (bahan kontras negative dengan bahan dasar udara atau gas). Selain itu bahan kontras juga digunakan dalam pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Imaging), namun metode ini tidak didasarkan pada sinar-X tetapi mengubah sifat-sifat magnetic dari inti hidrogen yang menyerap bahan kontras tersebut. Bahan kontras MRI dengan sifat demikian adalah Gadolinium.1.2.4Media kontras mulai menarik perhatian sejak 1896, segera setelah diperkenalkan pertama kalinya X-rays oleh Roentgen. Saat itu dipakai sodium iodida dengan komponen lainnya. Kemudian6pada tahun 1900 dikenal media kontras monomer ionik (seperti Conray, Renografin Urografin) yang mengandung 3 atom iodine menggantikan cincin benzene dengan disosiasi rantai cabang. Osmolalitasnya berkisar 1200-2000 mOsm/l.1,3,5Mengingat toksisitas kontras hipertonus, kemudian berkembang media kontras monomer non-ionik pertama dengan kemampuan radioopak yang sama tapi karena tidak terdapat disosiasi rantai cabang maka osmolalitasnya menurun. Selanjutnya media kontras dimer ionik dan non-ionik dikembangkan dengan osmolalitas yang juga rendah mendekati osmolalitas darah, kurang lebih 300mOsm/l, sehingga menurunkan efek samping. Media kontras dimer non-ionik mempunyai 6 atom iodine per molekul, secara teori osmolalitasnya turun hingga 50%, mendekati osmolalitas darah dan efek sampingnya juga menurun.1,3,7Radiokontras yang pertama digunakan adalah triiodobenzene dengan osmolaritas tinggi (1.600 mOsm) seperti diatrizoate, meglumine, dan metrizoate. Sejak awal tahun 1990, para ahli menggunakan radiokontras osmolaritas rendah (600 - 800 mOsm) seperti iohexol, ioversol, iopromide dan iopamidol yang tidak terion dan jenis yang terion seperti ioxaglate dimmer, khusus untuk pasien risiko tinggi. Generasi ketiga radiokontras adalah golongan isoosmolar (300 mOsm) yang tidak terion seperti iodixanol dan iotrolan yang telah dikenal tahun 90-an. Struktur dasar dari radiokontras osmolaritas tinggi seperti natrium diatrizoate adalah cincin benzene tunggal yang berisi tiga atom iodine dan residu ionik pendek yang mengatur solubilitas cairan.6,8Monomer yang tidak terion seperti iohexol tidak mempunyai residu ion dan bersifat hipertonik sedang. Susunan ion dimerik seperti ioxagalate terdiri dari dua rangkaian benzene yang berisikan enam atom iodine dan residu kation seperti natrium dan metylglucamine. Saat ini berkembang dimmer non ionik seperti susunan dimerik ionik. Modifikasi struktur ini mengurangi osmolaritas dan mencapai nila fisiologis.8,10Tabel 1. Karakteristik media kontras ( dikutip dari kepustakaan delapan )7PatogenesisBermacam mekanisme diperkirakan berperan pada patofisiologi CIN. Minimal tiga mekanisme yang berbeda terlibat yaitu cedera hipoksia ginjal, penyumbatan tubulus dan mungkin melalui efek toksik langsung pada sel epitel tubulus.1,2,4Mekanisme yang terlibat meliputi :Perubahan hemodinamik ginjal Penelitian-penelitian awal memperlihatkan terjadinya peningkatan aliran darah ginjal setelah pemberian suntikan media kontras yang berlangsung lebih dari 20 menit diikuti oleh berkurangnya aliran darah yang lebih lama dari 20 menit sampai berjam-jam. Penelitian pada hewan memperlihatkan bahwa media kontras berhubungan dengan nekrosis sel epitel, terutama di medula asendens ginjal. Medula ginjal sangat mudah terjadi iskemi dan media kontras dapat menyebabkan hipoksia medula dengan adanya shunting aliran darah ke korteks ginjal.1,4CIN dipengaruhi juga oleh perubahan hemodinamik ginjal akibat efek media kontras pada beberapa substansi, yaitu meningkatnya aktifitas vasokonstriktor ginjal (vasopresin, angiotensin II, dopamine-1, endothelin dan adenosin) dan berkurangnya aktifitas vasodilator ginjal (nitrat oksida dan prostaglandin). Faktor-faktor lain yang mungkin menurunkan aliran darah ginjal termasuk peningkatan viskositas media kontras dan agregasi eritrosit, yang mengakibatkan terganggunya hantaran oksigen. Juga dikemukakan isu hipoksia ginjal, yang langsung diakibatkan oleh perubahan hemodinamik atau meningkatnya pengeluaran energi tubulus karena stress osmotik.2,4Stress ini makin berat jika sirkulasi ginjal juga terganggu, sebagai contoh, pada pasien dengan diabetes melitus dan gagal ginjal (yang punya risiko paling tinggi untuk CIN) dimana hipoksia medula dan gangguan vasorelaksasi endotelium sudah terjadi. Pengaruh media kontras intratubulus (tubuloglomerular) yang akan membuat hidrolisis adenosin trifosfat (ATP) akan mempengaruhi hemodinamik ginjal, dan terjadi vasokonstriksi ginjal lokal. Blokade produksi vasodilator prostaglandin oleh indometasin dan berkurangnya sodium menunjukkan peningkatan efek adenosin pada ginjal. Kondisi iskemi ginjal sebelum pemberian kontras akan meningkatkan efek toksik dari penghambatan prostaglandin dan meningkatkan adenosin, makin membuat vasokonstriksi ginjal.1,4,6Efek toksik langsung pada sel sel ginjal Perubahan patologi yang diinduksi media kontras (seperti vakuolisasi sel epitel, inflamasi jaringan interstisial dan nekrosis selular) diperkirakan sebagai efek toksik langsung media kontras pada sel epitel tubulus ginjal (Gambar 2). Apoptosis juga terjadi akibat cedera sel (Gambar 3). Media kontras menurunkan aktifitas enzim anti oksidan pada ginjal tikus, dan menyebabkan efek sitotoksik langsung yang dimediasi oleh radikal bebas oksigen.4,8,10Mekanisme nefrotoksik dasar utama belum terungkap tapi sepertinya terlibat beberapa faktor patogen. Penyebab intrinsik termasuk peningkatan hal-hal yang menyebabkan vasokonstriksi, menurunnya prostaglandin lokal dan nitrat oksida, yang disebabkan radikal bebas oksigen,8peningkatan konsumsi oksigen, dan meningkatnya tekanan intratubulus akibat diuresis karena kontras, meningkatnya viskositas urin, dan penyumbatan tubulus, semua berkumpul di medula ginjal yang iskemia. Kerja faktor intrinsik dengan faktor ekstrinsik (prarenal) menyebabkan dehidrasi dan berkurangnya volume intravaskular yang efektif. Pada hasil uji laboratorium hewan tidak memperlihatkan gagal ginjal bila diberikan media kontras kecuali sirkulasi ginjal dan sistemik sudah terganggu.1,4Gambar 4. Efek toksik langsung pada sel ginjal (sitotoksik). Tampak inti sel dari sel yang mengalami apoptosis (tanda panah) dengan pewarnaan Giemsa dan tehnik Tunel ( dikutip dari kepustakaan )Mekanisme yang mendasari terjadinya nefrotoksisitas belum jelas sepenuhnya, tetapi cenderung melibatkan interaksi beberapa faktor patogen. Penyebab intrinsik meliputi: meningkat kekuatan vasokontriksi, penurunan prostaglandin dan oksida nitrat (NO)-yang memediasi vasodilatasi setempat, efek toksik secara langsung pada sel-sel tubulus ginjal dengan kerusakan yang disebabkan oleh oksigen radikal bebas, peningkatan konsumsi oksigen, dan peningkatan tekanan intratubuler karena diuresis yang diakibatkan zat kontras, peningkatan viskositas urin, dan obstruksi tubular, semua hal tersebut akan mengakibatkan iskemia medula ginjal. Intrinsik penyebab bertindak dalam konser dengan ekstrinsik berbahaya (prerenal) menyebabkan seperti dehidrasi dan penurunan volume intravaskuler yang efektif.2,5Suatu keadaan hipoksia intrarenal kemudian terjadi, yang secara langsung berhubungan, baik dengan perubahan hemodinamik maupun peningkatan pengeluaran energi tubular akibat dari stres osmotik. Stres ini tidak dapat ditoleransi jika sirkulasi ginjal terganggu, misalnya, pada pasien dengan diabetes dan gagal ginjal (yang memiliki risiko tertinggi untuk terjadinya nefropati karena zat kontras)9dimana hipoksia meduler dan keadaan gangguan endotelium akibat vasorelaxation telah ada sebelumnya.1,4,6Agen kontras intratubuler menyebabkan terjadinya umpan balik tubuloglomerular dan meningkatkan konsentrasi adenosin ginjal sebagai akibat dari peningkatan hidrolisis trifosfat adenosin. Adenosine telah diketahui meningkatkan efek hemodinamik ginjal zat kontras, yang menghasilkan vasokonstriksi lokal di ginjal. Penghambatan produksi prostaglandin yang menyebabkan vasodilator oleh indometasin dan deplesi natrium telah terbukti meningkatkan efek adenosin dalam ginjal.1,2,4Adanya Iskemia ginjal sebelum pemberian zat kontras meningkatkan toksisitas terhadap penghambatan prostaglandin dan meningkatkan jumlah adenosin, yang menyebabkan vasokonstriksi ginjal. Adenosin dan bahan kontras menunjukkan efek yang berbeda dalam hal pengaruhnya terhadap aliran darah regional ginjal yang mengalami vasodilatasi meduler. Model eksperimental pada binatang yang mengungkapkan efek nephroprotective antagonisme adenosin (baik menggunakan teofilin atau aminofilin) menguatkan temuan ini.2,4Oksigen reaktif juga telah terlibat sebagai faktor yang berkontribusi dan mungkin menjadi penyebab terjadinya vakuolisasi sel epitel di tubulus proksimal. Ada bukti bahwa produksi radikal bebas ginjal meningkat setelah pemberian kontras sedangkan pemberian infus superoxide dismutase dan allopurinol, yang masing-masing harusnya mengurangi kadar radikal bebas, telah dilaporkan dapat memperbaiki hipoperfusi yang diakibatkan zat kontras . Meskipun peroksidasi lipid dan kerusakan oksidatif tubular mungkin dapat menyebabkan disfungsi ginjal sementara, bukti eksperimental definitif menegaskan peran kerusakan oksidatif ginjal pada terjadinya nefropati akibat zat kontras tetap jarang ditemukan.1,2,6Gambar 5. Peran faktor prerenal dan renal diperlihatkan dalam patogenesa CIN ( dikutip dari kepustakaan enam10Faktor Resiko1. Gangguan fungsi ginjal sebelumnyaTanpa melihat penyebabnya, gangguan fungsi ginjal yang telah ada tampaknya menjadi faktor risiko penting CIN. Pada satu studi dikatakan 50% dari pasien dengan nilai kreatinin 176 mol/L (2 mg/dL) makin memperburuk fungsi ginjal.2 Pada dua studi lain dengan populasi yang kreatinin dasar rata-rata 2.5 mg/dL (220 mol/L), terjadi komplikasi CIN pada 30-50% pasien.1,6Davidson dkk meneliti 1.144 pasien yang menjalani kateterisasi jantung, menemukan bahwa risiko terjadi CIN lebih rendah (menggunakan definisi kenaikan kreatinin serum > 0.5 mg/dL) pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal, tapi risiko akan tinggi pada pasien dengan riwayat azotemia (kreatinin serum >1.2 mg/dL). Resiko meningkat secara eksponensial pada kreatinin serum 2 mg/dl.10 Penelitian lain mendapatkan hubungan sangat signifikan antara peningkatan kreatinin dasar dan frekuensi nefrotoksik ( bervariasi mulai 2% pada kreatinin dasar < 1.5 mg/dL sampai 20% dengan kreatinin > 2.5 mg/dL). Studi kohort besar oleh Levy dkk menunjukkan bahwa walau gangguan fungsi ginjal yang terjadi itu ringan tapi dapat menjadi masalah besar dengan menurun nya laju filtrasi glomerolus.2,62. Diabetes melitus dengan insufisiensi ginjalDiabetes melitus dengan insufisiensi ginjal telah dibuktikan sebagai faktor risiko independen CIN, dimana sebanyak 56% dari kasus menjadi gagal ginjal yang menetap. Tambahan lagi pasien diabetes mellitus yang menderita gagal ginjal kronik lanjut (kreatinin > 3.5 mg/dL) karena sebab selain nefropati diabetikum mempunyai risiko yang lebih tinggi lagi untuk menjadi CIN. Beberapa penulis menduga bahwa diabetes melitus saja mungkin merupakan faktor risiko independen untuk terjadinya CIN. Tetapi Parfrey dkk pada penelitian prospektif menunjukkan bahwa tak ada satupun dari 85 pasien diabetes dengan fungsi ginjal normal berkembang menjadi gangguan ginjal yang signifikan (ditunjukkan dengan peningkatan kreatinin serum > 59%) setelah terpapar media kontras.2,4,63. Status hidrasi yang kurangBerkurangnya status hidrasi ( disebabkan gagal jantung kongesti, sirosis hati atau kehilangan cairan yang abnormal), hipotensi yang lama ( khususnya bila disebabkan terapi kombinasi ACE inhibitor dan furosemid) serta dehidrasi telah dilaporkan memberi kontribusi berkurangnya perfusi ginjal prarenal, yang kemudian membuat iskemia. Penting diperhatikan penilaian status hidrasi secara klinis saja tidak selalu dapat dipercaya. Beberapa metode pengukuran dapat meningkatkan akurasi penilaian status hidrasi diantaranya pengukuran diameter vena kava inferior dan indeks kolaps vena kava inferior, tekanan atrial rata-rata, volume tubuh total yang ditentukan dengan metode albumin serum radioiodinasi dan bioimpedans elektrik. Prediksi non-invasif dari tekanan baji kapiler pulmonal (pulmonary capillary wedge pressure/PCWP) penting untuk diagnosa. Kombinasi parameter klinik dan beberapa metode ini dipandang lebih akurat untuk mengevaluasi status hidrasi pasien.1,4114. Volume dan waktu pemberian media kontrasDosis besar dan pemberian media kontras yang multipel dalam 72 jam meningkatkan risiko pasien untuk terjadinya CIN. Dosis letal, 50% (LD 50) diatrizoat, media kontras osmolaritas tinggi (hiperosmolar contrast media/HOCM), pada tikus diperkirakan 7.6 g l/kg, sedang dosis letal iohexol, media kontras osmolaritas rendah (low osmolar media contrast/LOCM), adalah 24.2 g l/kg. Tapi sayangnya nilai dosis letal pada tikus tidak dapat memprediksi bagaimana media kontras akan mempengaruhi ginjal manusia.4,6,7Cigarroa dkk membuat rumusan volume media kontras berdasarkan berat badan pada pasien yang menjalani angiografi koroner. Batasannya adalah 5 ml media kontras per kilogram berat badan dengan maksimal 300 ml, dibagi nilai kreatinin serum (dalam mg/dl). Terjadi nefropati pada 21% pasien yang penggunaan media kontras nya melebihi formula yang dibuat dibandingkan dengan hanya 2% saja pasien yang menggunakan volume kontras dalam batasan yang dibuat.10Osmolaritas kontras Pada studi klinis besar dan meta analisis menunjukkan bahwa penggunaan media kontras osmolaritas rendah (LOCM) menurunkan risiko nefropati dibandingkan dengan penggunaan media kontras osmolaritas tinggi (HOCM) pada pasien risiko tinggi. Kenyataan ini terlihat hanya pada pasien dengan disfungsi ginjal sebelumnya dimana material kontras diberikan secara intraarteri. Tapi tak terlihat perbedaan manfaat pada pasien dengan fungsi ginjal normal (dengan atau tanpa diabetes) dimana material kontras diberikan secara intravena.2,4Studi terbaru memperkirakan bahwa iodixanol, media kontras dimer isoosmolar non ionik (iso osmlar contrast media/IOCM) dengan tingkat toksisitas yang lebih rendah daripada media kontras osmolaritas rendah (LOCM), mempunyai manfaat yang berarti pada kelompok pasien resiko tinggi untuk terjadinya CIN. Masih perlu penelitian klinik lebih lanjut untuk membuktikan peran osmolaritas media kontras sebagai faktor risiko independen dan pilihan pemberiannya.1,4Pertanyaan berikut adalah apakah terdapat perbedaan antara media kontras monomer non-ionik dan dimer non-inoik. Penelitian oleh Chalmers dan Jackson menunjukkan insidens CIN (peningkatan kreatinin serum 10%) yang lebih rendah dengan menggunakan iodixanol. Tapi kriteria itu tidak umum dipakai. Dengan menggunakan definisi kenaikan kreatinin serum 25%, tidak dijumpai perbedaan diantara keduanya. Suatu penelitian kontrol yang lebih besar, NEPHRIC, oleh Aspelin dkk, secara prospektif mengevaluasi 129 pasien dengan diabetes melitus dan peningkatan kreatinin serum berkisar 1.5 3.5 mg/dL yang menjalani angiografi koroner atau perifer menemukan bahwa kenaikan kreatinin puncak rata-rata pada hari ketiga sampai ketujuh adalah 0.13 mg/dl dengan iodixanol dan 0.55 mg/dl dengan iohexol (monomer non-ionik).2,5,6Insidens kenaikan kreatinin > 1 mg/dl ditemukan nol diantara 64 pasien yang menggunakan iodixanol dan 10 diantara 65 pasien yang menggunakan iohexol. Selain itu sebuah studi kecil pada pasien dengan peningkatan kreatinin serum ringan sampai sedang yang menjalani urografi intravena, tidak memperlihatkan perbedaan antara iodixanol dan iopamidol.4,812CIN terjadi dengan frekuensi 3-33% pada penelitian dengan iodixanol, 21-26% pada penelitian dengan iohexol, 6-12% dengan iopamidol, 16% pada penelitian dengan iomeprol dan 11% dengan iopromide. Keakuratan perbandingan ini belum jelas karena ketidaksamaan variabel yang digunakan, termasuk bersihan kreatinin hitung (CCC), tempat pemberian kontras, dosis pemberiannya, ada atau tidaknya diabetes mellitus, kondisi hidrasi pasien dan ada atau tidaknya faktor risiko lain, tidak sama. menunjukkan perbandingan CIN pada penggunaan berbagai media kontras.1,4Manifestasi KlinisManifestasi klinis yang sering tampak adalah gejala penurunan fungsi ginjal akut setelah injeksi intravascular radiokontras iodine. Nefropati radiokontras non oligouri lebih sering terjadi dari pada oligouri. Pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang mendapatkan radiokontras biasanya akan mengalami fase oligouri setelah hari kedua sampai kelima pemberian radiokontras dan terjadi perbaikan volume urin dan serum kreatinin pada hari ketujuh. Perbaikan fungsi ginjal lebih lama bila terjadi gangguan fungsi ginjal yang lebih berat dan lebih dari 30% pasien akan berakhir dengan gagal ginjal derajat yang bervariasi. Gagal ginjal dapat bersifat ireversibel dan memerlukan tindakan hemodialis.1,2Nefropati akibat zat kontras biasnya memberikan manifetsasi berupa keadaan tanpa oligouri dan asimpomatik sementara terjadi penurunan fungsi ginjal. Kadar kratinin serum mulai meningkat dalam 24 jam setelah pemberian bahan kontras, biasanya memuncak dalam waktu 3-5 hari, dan kembali menjadi kadar awalnya dalam waktu 10-14 hari. Dapat terjadi oligouri akibat gagal ginjal akut memerlukan hemodialisa. Keadaan ini tampak dengna oligouri (jumlah urin < 400 mL dalam waktu 24 jam) selama 24 jam pemberian bahan kontras dan biasanya menerap selama 2-5 hari. Kadar kreatinin serum memuncak dalam waktu 5-10 hari dan kembali ke kadar awalnya dalam 14-21 hari. Laju morbiditas dan mortalitas sangat tinggi pada kelompok ini bila dibandingkan dengan mereka yang gagal ginjal tanpa oligouri.1,2DiagnosisDiagnosis dapat diperkirakan dengan adanya oliguria setelah 24 48 jam pemberian radiokontras. Diagnosis pre renal dan post renal juga harus tetap dipertimbangkan, faktor komorbid seperti sepsis, gagal hati, pemaparan nefrotoksin lainnya dan emboli kolesterol. Satu gambaran yang sering ditemukan adalah konsentrasi natrium urine dan fraksi eksresi natrium menjadi rendah. Urinalisis menunjukkan cast nekrosis tubular akut. Terdapat elemen seperti cast, debris di urine pada pasien yang mendapat radiokontras, adanya kristal urat amorphic dan menunjukkan eksresi kristal kalsium berat. Adanya nefrogram yang persisten setelah 24 48 jam setelah pemberian radiokontras merupakan sebuah karakteristik.1,413Nefrogram persisten merupakan indikator yang sensitive untuk gagal ginjal akut (83 % pasien gagal ginjal akut dengan nefrogram positif). Dengan spesifikasi tinggi ( 93% pasien tanpa gagal ginjal akut tidak dengan nefrogram persisten). Adanya biomarker urine dikeluarkan dari sel tubulus seperti gamma glutamyltranspeptidase, alanin aminopeptidase, alkaline phospatase atau N asetil beta glucosaminidase, protacted enzimuria, lima hari setelah radiokontras merupakan indikasi kerusakan tubulus.2,5PenatalaksanaanPengobatan yang telah dipercaya untuk nefropati akibat media kontras harusnya dimulai dengan pengenalan gangguan ginjal setelah pemberiannya. Pada pasien-pasien dengan risiko tinggi, fungsi ginjal harus dimonitor lebih hati-hati dengan mengukur nilai kreatinin serum sebelum dan tiap hari selama 5 hari setelah pemberian media kontras atau prosedur radiografi. Bila CIN teridentifikasi, penangananya sama seperti yang dilakukan terhadap gagal ginjal akut karena sebab lainnya.1,4,6Perawatan rumah sakit dan monitor berkala elektrolit serum diperlukan untuk mencegah hiperkalemia, hiponatremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, hipermagnesemia dan asidosis metabolik yang berhubungan dengan kasus gagal ginjal akut tersebut. Pemberian nutrisi yang tepat dan sesuai serta perhatikan asupan dan keluaran cairan yang sesuai dengan kebutuhan, sampai nilai kreatinin kembali seperti semula. Kenaikan fosfat yang tinggi bisa diterapi menggunakan pengikat fosfat (phosphate binder) seperti kalsium karbonat (calcium carbonate); hiperkalemia diterapi dengan restriksi diet dan resin pengikat kalium (potassium-binding resins) atau infus dekstros-insulin jika nilai kalium > 6.5 mmol/L. Koreksi asidosis mungkin memerlukan natrium bikarbonat per oral. Pada kasus berat mungkin memerlukan hemodialisa sementara. Hanya sedikit pasien yang tidak menunjukkan respon baik dengan terapi konservatif sehingga memerlukan dialisa permanen atau transplantasi ginjal.1,2,4Vasodilator Beberapa jenis vasodilator digunakan untuk mencegah nefropati radiokontras dengan meningkatkan laju filtrasi glomerolus, menurunkan konsentrasi radiokontrasintralumen dan memperpendek waktu transit. Radiokontras menurunkan aliran darah kortek dan laju filtrasi glomerolus. Calcium channel blocker telah digunakan untuk menurunkan insiden nefropati radiokontras. Obat ini meningkatkan aliran darah ginjal dan menurunkan reperfusi injuri setelah iskemia ginjal. Pemberian 10 mg nifedipin pada pasien yang diberikan radiokontras osmolaritas tinggi pada pasien non diabetes, proteinuria < 300 mg/dL dan laju filtrasi glomerolus lebih dari 100 mL/mnt. Calcium channel blocker menyebabkan peningkatan aliran plasma ginjal dan laju filtrasi ginjal dan kedua parameter ini berkurang pada pasien yang mendapat radiokontras osmolaritas tinggi dan tidak berubah pada radiokontras osmolaritas rendah.1,4Radiokontras removal 14Sejak radiokontras baik dikeluarkan melalui hemodialisis, prosedur ini dapat mengurangi risiko nefropati radiokontras pada pasien gagal ginjal atau pemberian radiokontras yang terlalu besar. Penelitian 30 pasien yang dilakukan hemodialisis setelah satu jam pemberian radiokontras tidak mengurangi risiko nefropati radiokontras, begitu juga dengan profilaksis hemodialisis tidak mengurangi angka nefropati radiokontras. Terdapat efek yang baik pada pasien yang mendapatkan profilaksis hemofiltrasi veno-venous. Keperluan terapi pengganti ginjal dapat diturunkan hingga delapan kali dan angka kematian dapat diturunkan (2% pada kelompok hemofiltrasi dibandingkan kontrol yaitu sebesar 14%). Keuntungan continuous venovenous hemofiltration adalah untuk menjaga hemodinamik serta menghindari hipovolumia dan hipotensi.1,2Theophyllin Katholi meneliti 93 pasien yang diobati dengan theophyllin dan randomisasi radiokontras osmolaritas rendah dan tinggi. Pada penelitian ini ditemukan bahwa theophyllin dapat mencegah nefropati radiokontras dan menurunkan kliren kreatinin. Kapoormeneliti 70 pasien diabetes yang mendapatkan radiokontras molekul tinggi, ditemukan nefropati radiokontras terjadi 3% pada pasien yang diberikan theophyllin dibandingkan 31% pada kelompok kontrol. Penelitian terhadap 100 pasien yang mendapat radiokontras osmolaritas rendah, ditemukan insiden nefropati radiokontras 4% dibandingkan control 16%.2,4Dopamin dan fenoldopam Dopamin dosis rendah merupakan vasodilator ginjal dan memperbaiki laju filtrasi ginjal pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Weisberg et al. merandomisasi 50 pasien gagal ginjal kronis, diabetes dan mendapatkan hidrasi, dopamin, atrial natriuretik peptida dan manitol. Pada non diabetes, dopamine menurunkan kreatinin plasma dan pada diabetes terjadi perbaikan signifikan aliran darah ke ginjal. Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien diabetes dengan disfungsi endotel terjadi perbaikan aliran darah kortek dan laju filtrasi glomerolus yang mempengaruhi oksigenasi medula.Fenoldopam merupakan agonis DA- 1 selektif dapat menginduksi vasodilatasi ginjal, meningkatkan laju filtrasi glomerolus, diuresis dan natriuresis. Studi prospektif membandingkan 110 pasien risiko tinggi (kreatinin > 1,5 mg/dL) dengan kontrol, didapatkan insiden nefropati radiokontras 4,5% dibandingkan kontrol 19%. Terdapat pasien risiko tinggi pada kliren kreatinin < 60 L/min, insiden nefropati kelompok fenoldopam adalah 34% dibandingkan 30% pada kelompok kontrol, sehingga dengan hasil inipemberian dopamin dan fenoldopam tidak direkomendasikan pada pasien yang mempunyai risiko tinggi.1,3,5Antioksidan N-Acetylsistein N-acetylsistein memproteksi sel epitel tubulus, memperbaiki disfungsi endotel dan mengurangi hipoksia medula. N-acetylsistein mencegah sitotoksik dengan menetralisir radikal bebas, vasodilatasi regional, memperbaiki disfungsi endotel, memperbaiki suplai oksigen, memperbaiki mikrosirkulasi medula ginjal karena injuri reperfusi dan vasokonstriksi yang disebabkan oleh15radiokontras.Tepel et al. merandomisasi 83 pasien gagal ginjal kronis dengan pemberian radiokontras osmolaritas rendah non ionik dan diberikan N-acetylsistein 600 mg oral setiap 12 jam sehari sebelum dan sehari setelah prosedur. Insiden nefropati radiokontras setelah 48 jam adalah 2% pada pasien yang diberikan N-acetylsistein dibandingkan 21% pada kontrol. Dosis tinggi N-acetylsistein sebelum prosedur radiokontras efektif mencegah nefropati radiokontras (5% vs 21%).2,4,5Natrium bikarbonat Pemberian natrium bikarbonat akan meningkatkan PH urine dan medula ginjal yang akan menurunkan produksi radikal bebas dan memproteksi ginjal dari injuri oksidasi pada nefropati radiokontras. Studi eksperimental menunjukkan pemberian natrium bikarbonat lebih renoprotektif dibandingkan natrium klorida pada gagal ginjal iskemi. Efikasi natrium bikarbonat dibandingkan dengan hidrasi natrium klorida ditunjukkan pada studi prospektif terhadap 119 pasien, ditemukan nefropati radiokontras terjadi pada 13,6% pasien yang menerima natrium klorida dibandingkan dengan 1,7% pada pasien yang mendapat natrium bikarbonat. Penelitian terhadap 191 pasien yang menerima profilaksis natrium bikarbonat hanya terjadi tiga kasus (1,6%) nefropati radiokontras. Studi ini juga menunjukkan bahwa infus natrium bikarbonat lebih efektif dari pada hidrasi dengan natrium klorida. Kombinasi N-asetylsistein dan natrium bikarbonat sebelum prosedur akan lebih protektif nefropati radiokontras dibandingkan pemberian masing-masing.1,4,8Hemofiltrasi Hemofiltrasi merupakan terapi pengganti ginjal berkelanjutan dan memerlukan infus cairan pengganti isotonic (1.000 mL/h). Teknik ini memberikan hidrasi volume yang besar tanpa menyebabkan kelebihan cairan dan terjadi hemostabilitas selama prosedur. Studi yang melibatkan pasien dengan gagal ginjal (kliren kreatinin 26 mL/mnt) yang mendapat angioplasti koroner dengan radiokontras osmolaritas rendah (247 mL) dan dilakukan hemofiltrasi selama 4 - 8 jam sebelum prosedur dan dilanjutkan 18 - 24 jam sesudah prosedur menurunkan insiden nefropati radiokontras dari 50% pada kelompok kontrol menjadi 5% pada kelompok yang dihemofiltrasi. Pasien dengan gagal ginjal terminal dan mendapat radiokontras media dengan volume besar, hemofiltrasi akan menyebabkan stabilitas hemodinamik, menghindari hipoperfusi renal, dan menurunkan pemaparan radiokontras pada ginjal. Hemofiltrasi efektif untuk menurunkan kadar radiokontras dalam sirkulasi. Kekurangan teknik ini adalah biaya yang mahal (costeffective) dan memerlukan terapi yang intensif.1,4,6PencegahanPada individu sehat tanpa faktor risiko, insiden nefropati radiokontras sangat rendah (kurang dari 1%) dan jarang memerlukan renal replacement therapy. Pada pasien risiko tinggi beberapa strategi dilakukan melibatkan seleksi pasien, radiokontras osmolaritas rendah atau isoosmolar, pemberian dosis rendah dan protokol hidrasi.1,4,516Seleksi pasien Pendeteksian faktor risiko dan pemeriksaan fisik untuk mengurangi insiden nefropati radiokontras. Penggunaan obat inflamasi non steroid dan obat-obatan yang mempengaruhi oksigenasi parenkim ginjal seperti cyclosporine dan amphoterisine. Pasien dengan risiko tinggi dianjurkan untuk perawatan lebih awal dan pemilihan prosedur imaging lain. Monitor fungsi ginjal 48 -72 jam sebaiknya dilakukan sebelum prosedur. Rekomendasi dan seleksi pasien untuk pencegahan nefropati kontras.2,6Pasien yang mendapat angiografi terjadwal harus diperiksa serum kreatinin. Pemeriksaan kliren kreatinin. Pasien dengan risiko sedang sampai berat. Pemilihan pemeriksaan imaging (gadolinium angiography). Penghentian NSAID, dipiridamol, metformin 48 jam sebelum prosedur. Hentikan diuretik dan ACE inhibitor 24 jam sebelum prosedur. Hidrasi risiko sedang: 0,45% saline (1,0 - 1,5 mL/Kg /jam) 4 jam sebelum prosedur s/d 24 jam setelah prosedur. risiko berat: 0,45% saline (1,0 - 1,5 mL/Kg /jam) 12 jam sebelum prosedur s/d 24 jam setelah prosedur. Penggunaan radiokontras molekul rendah. Volume radiokontras dibatasi. Monitor produksi urine, pemeriksaan BUN dan SC 24 jam setelah prosedur. 17Tabel 2. Ringkasan rekomendasi intervensi untuk mengurangi resiko kontras induced nefropati ( NEJM,2006 dikutip dari kepustakaan enam)Protokol hidrasi Pemberian cairan bertujuan untuk mengurangi rangsangan vasokonstriksi pada pasien yang mengalami kekurangan cairan, mengkompensasi kehilangan cairan akibat penggunaan diuresis osmosis, menurunkan konsentrasi radiokontras pada intralumen tubulus dan mengurangi viskositas urine serta megurangi toksisitas terhadap jaringan ginjal. Pemberian cairan pasien rawat inap dilakukan dengan saline 0,45% 1 mL/Kg/jam selama 24 jam dan 6 sampai dengan12 jam sebelum pemberian radiokontras.2,4Pada pasien rawat jalan pemberian cairan dilakukan dengan jalan oral sebelum tindakan diikuti saline 0,45% enam jam sebelum posedur. Metode ini cukup efektif pada pasien gangguan fungsi ginjal derajat ringansedang. Pemilihan saline 0,45% saat ini diganti dengan saline 0,9% karena berdasarkan studi yang melibatkan 1620 pasien yang melakukan kateterisasi jantung. Dilakukan18pemberian cairan saline 0,45% dan 0,9% dan didapatkan insiden nefropati masing-masing 2% dan 0,7% (p = 0,04).1,6Pemilihan radiokontras Penggunaan radiokontras dengan osmolaritas rendah berguna untuk mengurangi insiden nefropati radiokontras. Penelitian metaanalisis membandingkan radiokontras osmolaritas tinggi dan rendah, didapatkan radiokontras dengan osmolaritas rendah sedikit menyebabkan nefropati radiokontras.7 Aspelin et al. membandingkan insiden nefropati radiokontras pada pasien gagal ginjal (serum kreatinin 1 mg/dL) antara kelompok isoosmolar dengan osmolaritas rendah, didapatkan insiden nefropati radiokontras padakelompok isoosmolar lebih rendah yaitu 2% dibandingkan osmolaritas rendah yaitu 17%.1,6KesimpulanRadiokontras jarang menimbulkan toksisitas pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal. Radiokontras non ionik, isoosmolar sebaiknya dipilih karena lebih aman dan mempunyai efek toksik yang lebih ringan. Pasien dengan risiko gengguan fungsi ginjal, gagal jantung akut, penurunan volume arteri efektif, penggunaan obat yang dapat mengganggu fungsi ginjal akan meningkatkan toksisitas radiokontras. Patogenesis nefropati radiokontras melibatkan kombinasi toksisitas langsung pada tubulus dan iskemia injuri ginjal. Pasien dengan faktor risiko yang tidak bisa dikoreksi sebaiknya diberikan dosis dosis radiokontras, theophillin, natrium bikarbonat direkomendasikan. N-acetylsistein direkomendasikan untuk pencegahan nefropati radiokontras.1,2,6N-Acetylsisteinmencegah terjadinya sitotoksik dengan menetralisir radikal bebas, vasodilatasi regional, memperbaiki disfungsi endotel dan memperbaiki suplai oksigen serta memperbaiki mikrosirkulasi medula ginjal yang menyebabkan injuri reperfusi dan vasokonstriksi yang disebabkan oleh radiokontras. Pencegahan nefropati radiokontras dengan hemodialsis atau hemofiltrasi tidak dianjurkan tetapi pada pasien dengan gagal ginjal terminal, hemofiltrasi dapat dipertimbangkan karena dapat menyebabkan stabilitas hemodinamik, mencegah hipoperfusi ginjal dan mengurangi pemaparan radiokontras pada ginjal.2,6\DAFTAR PUSTAKAGleeson G Tadhg, Bulugahapitiya Sudi. Review : Contras Induced Nephropathy. Department of Cardiology, St. James, Ireland. Received September 19, 2004. p 1673 684. Downloaded from www.ajronline.org 19Murphy W Sean, Barret B, dkk. Contras Nephropathy. Disease of The Month. Division of Nephrology and Clinical Epidemiology Unit, Memorial University of Newfoundland, Canada. Journal of The American Society of Nephrology 11: 177-82, 2000. Bansal R, MD, Batuman MD, FACP, FASN. Contras Induced Nephropathy. Department of Internal Medicine, University of Connecticut School of Medicine. Updated, Jul 10, 2012. Article available from http://emedicine.medscape.com/article/246751-overviewall. Sudarsky D, Nikolsky E. Contras Induced Nephropathy in Interventional Cardiology. Cardiology Department Ramba Health Care Campus. Publisher and licensed Dove Medical Press Ltd; 2011. International Journal of Nephrology and Renovaskular 1:4, p 85 99. Yuniadi Y, Ningrum R. Review Article : Contrasr Induced Nephropathy. Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK-UI. Jurnal Kardiologi Indonesia. Vol. 30, No. 2. Agustus 2009, p 71 79. Schweiger MJ, Chambers CE, Davidson CJ, dkk. Prevention of Contrast Induced Nephropathy : Recommendations for the high risk patient undergoing cardiovascular Procedure. Cath Cardiovas Interven. 2007; 69:135-40. Hoenig M David, Gest T, PhD. Kidney Anantomy. Department of of Urology, Albert Einstein College of Medicine. Updated, Jun 24, 2011. Article available from http://emedicine.medscape.com/article/1948775-overviewall. Sanjaya S, Suwitra K. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nefropati Radiokontras. SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Jurnal Penyakit Dalam, Volume 10, nomor 2, mei 2009, hal 136 147. Rudnick R. Michale, Kesselheim MD, dkk. Contrast induced nephropathy : How it develops, how to prevent it. Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol. 73, No. 1, Jan 2006, p 75 - 86 Marenzi G, MD, Assanelli E, MD, dkk. N-Acetylcystein and Contrast Induced Nephropathy in Primary Angioplasty. Institute of Cardiology, University of Milan. The new England Journal of Medicine 2006; 354:2773-82. Downloaded from www.nejm.org on March 29, 2013. 20