CONTRAST INDUCED NEPHROPATHY

Pendahuluan

Nefropati yang diakibatkan zat kontras atau contrast induced nephropathy ( CIN) menjadi

sumber nyata mortalitas dan morbiditas dirumah sakit seiring dengan peningkatan penggunaan

kontras iodine dalam pencitraan diagnostik dan proses intervensi seperti halnya angiografi pada

pasien dengan resiko tinggi. Radiokontras yang mengandung iodine intravena diketahui mempunyai

efek toksik terhadap ginjal (nephrotoxicity). Saat ini terus dikembangkan radiokontras yang lebih

fisiologis untuk mengurangi efek samping terjadinya nefropati radiokontras. Penelitian yang

dilakukan Lalli, et al.2 menemukan 228 pasien meninggal setelah pemberian radiokontras yang

melibatkan prosedur cholangiography, angiography dan urography. Angka kematian pada penelitian

ini cukup tinggi dan dikatakan sebagai penyebabnya adalah adanya reaksi akibat radiokontras.1,2

CIN mempunyai berbagai sebutan seperti nefropati kontras, nefropati toksik kontras,

nefropati media kontras, nefropati agen kontras, nefropati diinduksi radio kontras, dan lain-lain.

Batasan CIN yang dipakaipun berlainan diantaranya kenaikan kreatinin serum 50%, kenaikan

kreatinin serum 25%, kenaikan kreatinin serum 0,5 atau 1.0 mg/dl atau penurunan persentase bersihan

kreatinin hitung (calculated creatinine clearance/CCC ). Karena kreatinin serum sangat dipengaruhi

umur, jenis kelamin dan masa otot, sulit menggambarkan fungsi ginjal yang sebenarnya dengan

pemeriksaan ini.2,3

Angka kejadian dan risiko nefropati radiokontras telah banyak dipelajari, yaitu perubahan

pada fungsi ginjal yang terjadi pada semua kasus atau yang lebih berat yaitu nefrotoksik radiokontras

yang biasanya bersifat akut, reversibel, sampai gagal ginjal dengan derajat yang berbeda. Gagal ginjal

yang terjadi tidak selalu bersifat reversibel oleh karena banyak faktor lain yang mempengaruhi

nefrotoksisitas. Nefrotoksisitas radiokontras merupakan hal yang sangat penting secara klinis terutama

pada pasien dengan nefropati diabetik atau adanya faktor lain yang mempengaruhi fungsi ginjal

seperti kekurangan cairan dan penggunaan obat anti inflamasi non steroid.1,3,4

Epidemiologi

Dengan meningkatnya penggunaan media kontras dalam prosedur kedokteran untuk

kepentingan diagnostik ataupun intervensi selama 30 tahun terakhir, nefropati yang diinduksi media

kontras dapat menjadi problem didalam praktek klinik. Sebagai contoh, di Amerika pada tahun 2000

terdapat kurang lebih 1.318.000 prosedur kateterisasi jantung untuk kepentingan diagnostik dan

561.000 prosedur angioplasti koroner perkutan. Jenis nefropati ini telah menjadi penyebab ketiga

terbesar gagal ginjal akut yang didapat di rumah sakit, terhitung 12% dari semua kasus. Risiko CIN

terus berkembang dengan penggunaan media kontras pada pasien-pasien dengan risiko tinggi.2,5

1

CIN makin menarik selama beberapa tahun terakhir untuk beberapa alasan: pertama,

berpotensi dengan efek klinisnya. Kedua dengan populasi yang semakin tua insidens disfungsi ginjal

juga meningkat. Dan yang sangat perlu dipertimbangkan, sejumlah laporan bahwa insidens dan

keparahan CIN dapat diturunkan. Riwayat CIN pertama kali disebutkan pada tahun 1955 oleh Alwall

dalam sebuah artikel yang menerangkan penyebab gagal ginjal setelah tindakan urografi intra vena.

Terdapat beberapa faktor risiko penting termasuk diabetes mellitus, pengobatan yang nefrotoksik,

status hidrasi umum, tipe media kontras, volume kontras, alur pemberian, selain disfungsi ginjal yang

mendasari.3,4

Insidens CIN bervariasi 0 sampai 100% pada penelitian-penelitian retrospektif, hal seperti ini

mungkin disebabkan ketidaksamaan definisi yang dipergunakan, metode investigasi dan perbedaan

populasi yang sangat tergantung pada kriteria yang dipakai dan adanya faktor risiko yang

berhubungan dengan pasien. Yang ideal ganguan fungsi ginjal diukur berdasarkan bersihan kreatinin

hitung (CCC) serial, tapi karena kurang praktis dan memerlukan biaya tinggi, banyak literatur

menggunakan pengukuran kreatinin serum. Harus diingat parameter terakhir ini kurang sensitif dalam

merefleksikan perubahan awal fungsi ginjal dan mungkin lebih lambat mencapai sensitifitas maksimal

dari pada bersihan kreatinin.1,5

Penggunaan radiokontras menyebabkan meningkatnya kasus gangguan ginjal akut

nefrotoksik, diperkirakan 10 % kasus terjadi selama rawatan pasien.Variasi insiden nefropati kontras

yang dilaporkan dari beberapa penelitian dipengaruhi oleh perbedaan definisi, periode observasi

setelah pengunaaan kontras dan prevalensi faktor resiko dalam suatu populasi penelitian. Mitchell dkk

dalam penelitiannya menemukan nefropati radiokontras terjadi lebih 10 % pada pasien yang

menjalani computed tomography scanning (CT Scan) dengan kontras di bagian emergensi.1,2,6

Anatomi dan Fisiologi Ginjal

Ginjal berjumlah dua buah dengan berat + 150 gr dengan panjang 5 – 7,5 cm dan tebal 2,5 – 3

cm. letak retroperitoneal sebelah dorsal cavum abdominal, ginjal kiri bagian atas setinggi vertebra

lumbal I, bagian bawah setinggi vertebra lumbal IV, pada posisi berdiri letak ginjal kanan lebih

rendah. Ginjal terletak di dinding posterior abdomen dibelakang peritoneum pada sisi vertebra

thorakalis 12 sampai vertebra lumbalis 3. Bentuk ginjal seperti biji kacang, ginjal kanan sedikit lebih

rendah disbanding ginjal kiri, karena ada lobus hepatis dextra yang besar.7

2

Gambar 1. Anatomi dari ginjal ( dikutip dari kepustakaan tujuh )

Ginjal dilapisi; dibagian dalam oleh kapsula adipose dan bagian luar dilapisi oleh kapsula

renalis. Struktur ginjal bila dibuat irisan memanjang dari medial ke lateral tampak dua bagian cortex

sebelah luar dan medulla sebelah dalam. Pada cortex tampak agak pucat dan di dalam terdapat

corpusculi renalis, tubuli contorti, tubulus collectus. Medulla terdiri dari bangunan berbentuk pyramid

disebut pyramid renalis, ujung pyramid akan menjadi calyx minor, beberapa calyx minor akan

bergabung menjadi calyx major, beberapa calyx major akan bergabung menjadi pelvis renalis dan

bermuara hingga ke ureter.7

Bagian korteks dari ginjal berwarna merah muda, lunak, granular, dan mudah terlaserasi.

Bagian yang memisah sisi-sisi dari dua piramid dimana arteri dan nervus masuk, dan dimana vena

dan kelenjar limfe keluar dari ginjal disebut cortical coloumn atau columna Bertini; sementara porsi

yang menghubungkan antara satu cortical coloumn dengan yang lainnya disebut cortical arch dengan

kedalaman yang bervariasi dari 0,8-1,3 cm.7

Bagian medulla dari ginjal, seperti yang telah ditulis sebelumnya, berwarna merah, striated,

dan memiliki massa berbentuk kerucut, pyramids of Malpighi; jumlahnya bervariasi dari 8 – 18

bergantung pada pembentukan lobus organ pada masa embrional.6,7

Gambar 2. Ginjal, parenkim dan pelvis ginjal ( dikutip dari kepustakaan tujuh )

Unit fungsional ginjal adalah nefron. Pada manusia setiap ginjal mengandung + 2,4 juta.

Nefron terdiri dari dua bagian utama yaitu :

3

1. Glomerulus adalah suatu anyaman jaringan kapiler yang dibungkus oleh suatu kapsul “

Kapsula Bowman” yang saling beranastomose yang berasal dari arteriole afferent dan

kemudian kapiler – kapiler tersebut bersatu menuju ke arterioele efferent. Di glomerulus

terjadi proses filtrasi.7

2. Tubulus; dimana di tubulus cairan hasil filtrasi akan diubah menjadi urin. Tubulus sendiri

terdiri dari 3 bagian yakni;

a. Tubulus prokosimalis berfungsi mengadakan reabsorpsi bahan – bahan dari

cairan tubuli atau menampung hasil filtarsi dari glomerulus mengadakan

reabsorbsi bahan-bahan ke dalam cairan tubuli. Jadi tubulus proksimalis

bertanggung jawab pada proses awal pembentukan filtrat glomeruli. Hampir

75% Na dan air dan hampir semua glukosa dan asam amino yang difiltrasi akan

direabsorbsi kembali pada bagian ini.7

b. Lengkung henle ( loop of henle ); kelanjutan dari tubulus proksimalis terdiri pars

descendes, pars ascendens dan ansa henle pertemuan pars ascendens dan pars

descendens. Dalam lengkung henle cairan isotonic yang kaya Na+ dan Cl- dari

tubulus proksimal akan mengalami penurunan dalam volume dan akan dirubah

menjadi cairan hipotonik dengan bahan osmotik aktif utamanya berupa urea.

Lengkung henle memegang peranan penting dalam mekanisme pemekatan dan

pengenceran urin. Lengkung Henle mempunyai fungsi reabsorbsi bahan-bahan

dan cairan tubulus dan sekresi bahan ke dalam tubulus. Misalnya pada nefron

juxtamedullaris 25% air dan natrium direabsorbsi pada lengkung Henle,

sedangkan urea disekresi kedalamnya. Lengkung Henle juga memegang

peranan penting dalam proses pemekatan dan pengenceran urine.7

c. Tubulus distalis. Tubulus distalis adalah bagian mulai dari bagian akhir

segmen tebal ascendens sampai ujung dari papilla. Pada setiap nefron segmen

ascendens tebal ini akan mengadakan kontak dengan glomerulus asalnya pada

kutub vaskuler, dan pada tempat ini terdapat struktur yang disebut

Juxtaglomerular Apparatus berkelok-kelok dan berakhir menjadi tubulus arcuatus

yang bermuara ke dalam tubulus colectivus bergabung menjadi ductus papillaris

bellini dan menjadi calix minor.6,7

4

Gambar 3. Struktur dan fungsi dari nefron ( dikutip dari kepustakaan enam )

Fungsi utama dari ginjal adalah mempertahankan komposisi dan volume cairan agar tetap

konstan. Mekanisme utama didalam mempertahankan homeostasis tersebut melalui fungsi eksresinya.

Untuk mempertahankan suatu “internal environment” lingkungan dalam yang konstan, ginjal harus

memberikan suatu reaksi yang tepat terhadap keadaan – keadaan yang menimbulkan perubahan

homeostasis.6,7

Secara spesifik fungsi ginjal adalah sebagai berikut :

1. Mempertahankan volume dan osmolalitas cairan tubuh

2. Mengatur keseimbangan asam basa

  3.  Ekskresi bahan yang telah didetoksifikasi

4. Fungsi endokrin dengan menghasilkan renin, eritropoetin, dan prostaglandin

5. Mengubah pro vitamin D menjadi vitamin yang aktif

6. Sintesa ammonia dari asam amino

7.Melepaskan glukosa kedalam sirkulasi selama starvasi yang kronis (glukoneogenesis)

Kecepatan filtrasi glomerulus (GFR)

GFR adalah jumlah filtrat yang terbentuk pada kedua ginjal setiap menitnya. Pada orang

normal jumlahnya sekitar 125 ml/menit atau 180 liter perhari. Lebih dari 99% filtrat ini akan

direabsorbsi kembali pada tubulus dan sisanya dibuang/dikeluarkan sebagai urine. Terdapat dua faktor

yang mempengaruhi GFR yaitu tekanan filtrasi efektif dan permeabilitas membrane glomerulus.

Tekanan filtrasi adalah keseimbangan tekanan pada kapiler glomerulus dan kapsula Bowman yang

menyebabkan terjadinya filtrasi dari kapiler glomerulus ke dalam kapsula bowman.6

GFR = Kf ((Pg-Pb) - (Og-Ob))

Kf = Koefisien filtrasi

Pg = Tekanan hidrostatik glomerulus

Pb = Tekanan hidrostatik kapsula bowman

Og = Tekanan onkotik glomerulus

Ob = Tekanan onkotik kapsula bowman

Definisi

Nefropati radiokontras didefinisikan sebagai peningkatan serum kreatinin 0,5-1,0 mg/dl atau

25% - 50% dari nilai awal yang terjadi 24 jam pertama setelah pemberian media kontras dan

5

mencapai puncak 5 hari kemudian. European Society of Urogenital Radiology mendefinisikan

nefropati radiokontras adalah gangguan pada fungsi ginjal (peningkatan serum kreatinin > 0,5 mg/dl

atau > 25 %) dalam waktu 3 hari setelah pajanan kontras, tanpa alternative etiologi yang lain.1,2,7

Menurut Acute Kidney Injuri Network (AKIN) nefropati radiokontras adalah peningkatan

serum kreatinin ≥ 0,3 mg/dl dengan oliguria. Peningkatan absolut serum kreatinin ≥ 0,3 mg/dl sama

sensitifnya dan lebih spesifik untuk komplikasi gangguan ginjal berat dan bersihan kreatinin serum

hitung mungkin lebih akurat, tapi pemeriksaan ini sulit dilakukan karena perlu pengumpulan

keseluruhan urin sepanjang hari.2,8

Nefropati akibat penggunaan zat kontras ini paling sering didefinisikan sebagai gagal ginjal

akut yang terjadi dalam waktu 48 jam sejak paparan bahan kontras radiografi intravaskular dan tidak

ditemukan penyebab lain. Idealnya, penurunan fungsi ginjal harus diukur dengan creatinine clearance

serial, tetapi karena langkah ini mungkin tidak praktis dan tidak efektif secara biaya di berbagai pusat

kesehatan, maka sebagian besar literatur menjelaskan penggunaan pengukuran terisolasi kadar

kreatinin serum, meskipun parameter ini mungkin kurang sensitif untuk mencerminkan perubahan

awal yang halus dari fungsi ginjal dan mungkin akan lebih lambat dalam mencapai sensitivitas

maksimal dibandingkan creatinine clearance.1,6,8

Kadar Serum kreatinin mungkin terbukti lebih sensitif, namun, dalam kasus yang sebelumnya

sudah terjadi kerusakan ginjal, di mana sekresi tubular kreatinin dapat menyebabkan perkiraan

berlebihan terhadap keadaan laju filtrasi glomerulus (GFR). Adanya Peningkatan pada nilai kadar

kreatinin serum dalam rentang antara 25% dan 50% (peningkatan nilai absolut dari 0,5-1,0 mg / dL)

dari normal telah dapat dikategorikan sebagai nefropti akibat zat kontras.3,6

Media Kontras

Bahan Kontras merupakan senyawa-senyawa yang digunakan untuk meningkatkan visualisasi

(visibility) struktur-struktur internal pada sebuah pencitraan diagnostik medik. Bahan kontras dipakai

pada pencitraan dengan sinar-X untuk meningkatkan daya attenuasi sinar-X (Bahan kontras positif)

yang akan dibahas lebih luas disini atau menurunkan daya attenuasi sinar-X (bahan kontras negative

dengan bahan dasar udara atau gas). Selain itu bahan kontras juga digunakan dalam pemeriksaan MRI

(Magnetic Resonance Imaging), namun metode ini tidak didasarkan pada sinar-X tetapi mengubah

sifat-sifat magnetic dari inti hidrogen yang menyerap bahan kontras tersebut. Bahan kontras MRI

dengan sifat demikian adalah Gadolinium.1.2.4

Media kontras mulai menarik perhatian sejak 1896, segera setelah diperkenalkan pertama

kalinya X-rays oleh Roentgen. Saat itu dipakai sodium iodida dengan komponen lainnya. Kemudian

pada tahun 1900 dikenal media kontras monomer ionik (seperti Conray, Renografin Urografin) yang

mengandung 3 atom iodine menggantikan cincin benzene dengan disosiasi rantai cabang.

Osmolalitasnya berkisar 1200-2000 mOsm/l.1,3,5

6

Mengingat toksisitas kontras hipertonus, kemudian berkembang media kontras monomer non-

ionik pertama dengan kemampuan radioopak yang sama tapi karena tidak terdapat disosiasi rantai

cabang maka osmolalitasnya menurun. Selanjutnya media kontras dimer ionik dan non-ionik

dikembangkan dengan osmolalitas yang juga rendah mendekati osmolalitas darah, kurang lebih

300mOsm/l, sehingga menurunkan efek samping. Media kontras dimer non-ionik mempunyai 6 atom

iodine per molekul, secara teori osmolalitasnya turun hingga 50%, mendekati osmolalitas darah dan

efek sampingnya juga menurun.1,3,7

Radiokontras yang pertama digunakan adalah triiodobenzene dengan osmolaritas tinggi

(1.600 mOsm) seperti diatrizoate, meglumine, dan metrizoate. Sejak awal tahun 1990, para ahli

menggunakan radiokontras osmolaritas rendah (600 - 800 mOsm) seperti iohexol, ioversol, iopromide

dan iopamidol yang tidak terion dan jenis yang terion seperti ioxaglate dimmer, khusus untuk pasien

risiko tinggi. Generasi ketiga radiokontras adalah golongan isoosmolar (300 mOsm) yang tidak terion

seperti iodixanol dan iotrolan yang telah dikenal tahun 90-an. Struktur dasar dari radiokontras

osmolaritas tinggi seperti natrium diatrizoate adalah cincin benzene tunggal yang berisi tiga atom

iodine dan residu ionik pendek yang mengatur solubilitas cairan.6,8

Monomer yang tidak terion seperti iohexol tidak mempunyai residu ion dan bersifat

hipertonik sedang. Susunan ion dimerik seperti ioxagalate terdiri dari dua rangkaian benzene yang

berisikan enam atom iodine dan residu kation seperti natrium dan metylglucamine. Saat ini

berkembang dimmer non ionik seperti susunan dimerik ionik. Modifikasi struktur ini mengurangi

osmolaritas dan mencapai nila fisiologis.8,10

Tabel 1. Karakteristik media kontras ( dikutip dari kepustakaan delapan )

Patogenesis

7

Bermacam mekanisme diperkirakan berperan pada patofisiologi CIN. Minimal tiga

mekanisme yang berbeda terlibat yaitu cedera hipoksia ginjal, penyumbatan tubulus dan mungkin

melalui efek toksik langsung pada sel epitel tubulus.1,2,4

Mekanisme yang terlibat meliputi :

1. Perubahan hemodinamik ginjal

Penelitian-penelitian awal memperlihatkan terjadinya peningkatan aliran darah ginjal setelah

pemberian suntikan media kontras yang berlangsung lebih dari 20 menit diikuti oleh berkurangnya

aliran darah yang lebih lama dari 20 menit sampai berjam-jam. Penelitian pada hewan

memperlihatkan bahwa media kontras berhubungan dengan nekrosis sel epitel, terutama di medula

asendens ginjal. Medula ginjal sangat mudah terjadi iskemi dan media kontras dapat menyebabkan

hipoksia medula dengan adanya shunting aliran darah ke korteks ginjal.1,4

CIN dipengaruhi juga oleh perubahan hemodinamik ginjal akibat efek media kontras pada

beberapa substansi, yaitu meningkatnya aktifitas vasokonstriktor ginjal (vasopresin, angiotensin II,

dopamine-1, endothelin dan adenosin) dan berkurangnya aktifitas vasodilator ginjal (nitrat oksida dan

prostaglandin). Faktor-faktor lain yang mungkin menurunkan aliran darah ginjal termasuk

peningkatan viskositas media kontras dan agregasi eritrosit, yang mengakibatkan terganggunya

hantaran oksigen. Juga dikemukakan isu hipoksia ginjal, yang langsung diakibatkan oleh perubahan

hemodinamik atau meningkatnya pengeluaran energi tubulus karena stress osmotik.2,4

Stress ini makin berat jika sirkulasi ginjal juga terganggu, sebagai contoh, pada pasien dengan

diabetes melitus dan gagal ginjal (yang punya risiko paling tinggi untuk CIN) dimana hipoksia

medula dan gangguan vasorelaksasi endotelium sudah terjadi. Pengaruh media kontras intratubulus

(tubuloglomerular) yang akan membuat hidrolisis adenosin trifosfat (ATP) akan mempengaruhi

hemodinamik ginjal, dan terjadi vasokonstriksi ginjal lokal. Blokade produksi vasodilator

prostaglandin oleh indometasin dan berkurangnya sodium menunjukkan peningkatan efek adenosin

pada ginjal. Kondisi iskemi ginjal sebelum pemberian kontras akan meningkatkan efek toksik dari

penghambatan prostaglandin dan meningkatkan adenosin, makin membuat vasokonstriksi ginjal.1,4,6

2. Efek toksik langsung pada sel – sel ginjal

Perubahan patologi yang diinduksi media kontras (seperti vakuolisasi sel epitel, inflamasi

jaringan interstisial dan nekrosis selular) diperkirakan sebagai efek toksik langsung media kontras

pada sel epitel tubulus ginjal (Gambar 2). Apoptosis juga terjadi akibat cedera sel (Gambar 3). Media

kontras menurunkan aktifitas enzim anti oksidan pada ginjal tikus, dan menyebabkan efek sitotoksik

langsung yang dimediasi oleh radikal bebas oksigen.4,8,10

Mekanisme nefrotoksik dasar utama belum terungkap tapi sepertinya terlibat beberapa faktor

patogen. Penyebab intrinsik termasuk peningkatan hal-hal yang menyebabkan vasokonstriksi,

menurunnya prostaglandin lokal dan nitrat oksida, yang disebabkan radikal bebas oksigen,

peningkatan konsumsi oksigen, dan meningkatnya tekanan intratubulus akibat diuresis karena kontras,

meningkatnya viskositas urin, dan penyumbatan tubulus, semua berkumpul di medula ginjal yang

8

iskemia. Kerja faktor intrinsik dengan faktor ekstrinsik (prarenal) menyebabkan dehidrasi dan

berkurangnya volume intravaskular yang efektif. Pada hasil uji laboratorium hewan tidak

memperlihatkan gagal ginjal bila diberikan media kontras kecuali sirkulasi ginjal dan sistemik sudah

terganggu.1,4

Gambar 4. Efek toksik langsung pada sel ginjal (sitotoksik). Tampak inti sel dari sel yang mengalami apoptosis

(tanda panah) dengan pewarnaan Giemsa dan tehnik Tunel ( dikutip dari kepustakaan )

Mekanisme yang mendasari terjadinya nefrotoksisitas belum jelas sepenuhnya, tetapi

cenderung melibatkan interaksi beberapa faktor patogen. Penyebab intrinsik meliputi: meningkat

kekuatan vasokontriksi, penurunan prostaglandin dan oksida nitrat (NO)-yang memediasi vasodilatasi

setempat, efek toksik secara langsung pada sel-sel tubulus ginjal dengan kerusakan yang disebabkan

oleh oksigen radikal bebas, peningkatan konsumsi oksigen, dan peningkatan tekanan intratubuler

karena diuresis yang diakibatkan zat kontras, peningkatan viskositas urin, dan obstruksi tubular,

semua hal tersebut akan mengakibatkan iskemia medula ginjal. Intrinsik penyebab bertindak dalam

konser dengan ekstrinsik berbahaya (prerenal) menyebabkan seperti dehidrasi dan penurunan volume

intravaskuler yang efektif.2,5

Suatu keadaan hipoksia intrarenal kemudian terjadi, yang secara langsung berhubungan, baik

dengan perubahan hemodinamik maupun peningkatan pengeluaran energi tubular akibat dari stres

osmotik. Stres ini tidak dapat ditoleransi jika sirkulasi ginjal terganggu, misalnya, pada pasien dengan

diabetes dan gagal ginjal (yang memiliki risiko tertinggi untuk terjadinya nefropati karena zat kontras)

dimana hipoksia meduler dan keadaan gangguan endotelium akibat vasorelaxation telah ada

sebelumnya.1,4,6

9

Agen kontras intratubuler menyebabkan terjadinya umpan balik tubuloglomerular dan

meningkatkan konsentrasi adenosin ginjal sebagai akibat dari peningkatan hidrolisis trifosfat

adenosin. Adenosine telah diketahui meningkatkan efek hemodinamik ginjal zat kontras, yang

menghasilkan vasokonstriksi lokal di ginjal. Penghambatan produksi prostaglandin yang

menyebabkan vasodilator oleh indometasin dan deplesi natrium telah terbukti meningkatkan efek

adenosin dalam ginjal.1,2,4

Adanya Iskemia ginjal sebelum pemberian zat kontras meningkatkan toksisitas terhadap

penghambatan prostaglandin dan meningkatkan jumlah adenosin, yang menyebabkan vasokonstriksi

ginjal. Adenosin dan bahan kontras menunjukkan efek yang berbeda dalam hal pengaruhnya terhadap

aliran darah regional ginjal yang mengalami vasodilatasi meduler. Model eksperimental pada binatang

yang mengungkapkan efek nephroprotective antagonisme adenosin (baik menggunakan teofilin atau

aminofilin) menguatkan temuan ini.2,4

Oksigen reaktif juga telah terlibat sebagai faktor yang berkontribusi dan mungkin menjadi

penyebab terjadinya vakuolisasi sel epitel di tubulus proksimal. Ada bukti bahwa produksi radikal

bebas ginjal meningkat setelah pemberian kontras sedangkan pemberian infus superoxide dismutase

dan allopurinol, yang masing-masing harusnya mengurangi kadar radikal bebas, telah dilaporkan

dapat memperbaiki hipoperfusi yang diakibatkan zat kontras . Meskipun peroksidasi lipid dan

kerusakan oksidatif tubular mungkin dapat menyebabkan disfungsi ginjal sementara, bukti

eksperimental definitif menegaskan peran kerusakan oksidatif ginjal pada terjadinya nefropati akibat

zat kontras tetap jarang ditemukan.1,2,6

Gambar 5. Peran faktor prerenal dan renal diperlihatkan dalam patogenesa CIN ( dikutip dari kepustakaan enam

Faktor Resiko

1. Gangguan fungsi ginjal sebelumnya

10

Tanpa melihat penyebabnya, gangguan fungsi ginjal yang telah ada tampaknya menjadi faktor

risiko penting CIN. Pada satu studi dikatakan 50% dari pasien dengan nilai kreatinin 176 μmol/L (2

mg/dL) makin memperburuk fungsi ginjal.2 Pada dua studi lain dengan populasi yang kreatinin dasar

rata-rata 2.5 mg/dL (220 μmol/L), terjadi komplikasi CIN pada 30-50% pasien.1,6

Davidson dkk meneliti 1.144 pasien yang menjalani kateterisasi jantung, menemukan bahwa

risiko terjadi CIN lebih rendah (menggunakan definisi kenaikan kreatinin serum > 0.5 mg/dL) pada

pasien dengan fungsi ginjal yang normal, tapi risiko akan tinggi pada pasien dengan riwayat azotemia

(kreatinin serum >1.2 mg/dL). Resiko meningkat secara eksponensial pada kreatinin serum 2

mg/dl.10 Penelitian lain mendapatkan hubungan sangat signifikan antara peningkatan kreatinin dasar

dan frekuensi nefrotoksik ( bervariasi mulai 2% pada kreatinin dasar < 1.5 mg/dL sampai 20% dengan

kreatinin > 2.5 mg/dL). Studi kohort besar oleh Levy dkk menunjukkan bahwa walau gangguan

fungsi ginjal yang terjadi itu ringan tapi dapat menjadi masalah besar dengan menurun nya laju filtrasi

glomerolus.2,6

2. Diabetes melitus dengan insufisiensi ginjal

Diabetes melitus dengan insufisiensi ginjal telah dibuktikan sebagai faktor risiko independen

CIN, dimana sebanyak 56% dari kasus menjadi gagal ginjal yang menetap. Tambahan lagi pasien

diabetes mellitus yang menderita gagal ginjal kronik lanjut (kreatinin > 3.5 mg/dL) karena sebab

selain nefropati diabetikum mempunyai risiko yang lebih tinggi lagi untuk menjadi CIN. Beberapa

penulis menduga bahwa diabetes melitus saja mungkin merupakan faktor risiko independen untuk

terjadinya CIN. Tetapi Parfrey dkk pada penelitian prospektif menunjukkan bahwa tak ada satupun

dari 85 pasien diabetes dengan fungsi ginjal normal berkembang menjadi gangguan ginjal yang

signifikan (ditunjukkan dengan peningkatan kreatinin serum > 59%) setelah terpapar media

kontras.2,4,6

3. Status hidrasi yang kurang

Berkurangnya status hidrasi ( disebabkan gagal jantung kongesti, sirosis hati atau kehilangan

cairan yang abnormal), hipotensi yang lama ( khususnya bila disebabkan terapi kombinasi ACE

inhibitor dan furosemid) serta dehidrasi telah dilaporkan memberi kontribusi berkurangnya perfusi

ginjal prarenal, yang kemudian membuat iskemia. Penting diperhatikan penilaian status hidrasi secara

klinis saja tidak selalu dapat dipercaya. Beberapa metode pengukuran dapat meningkatkan akurasi

penilaian status hidrasi diantaranya pengukuran diameter vena kava inferior dan indeks kolaps vena

kava inferior, tekanan atrial rata-rata, volume tubuh total yang ditentukan dengan metode albumin

serum radioiodinasi dan bioimpedans elektrik. Prediksi non-invasif dari tekanan baji kapiler pulmonal

(pulmonary capillary wedge pressure/PCWP) penting untuk diagnosa. Kombinasi parameter klinik

dan beberapa metode ini dipandang lebih akurat untuk mengevaluasi status hidrasi pasien.1,4

4. Volume dan waktu pemberian media kontras

Dosis besar dan pemberian media kontras yang multipel dalam 72 jam meningkatkan risiko

pasien untuk terjadinya CIN. Dosis letal, 50% (LD 50) diatrizoat, media kontras osmolaritas tinggi

11

(hiperosmolar contrast media/HOCM), pada tikus diperkirakan 7.6 g l/kg, sedang dosis letal iohexol,

media kontras osmolaritas rendah (low osmolar media contrast/LOCM), adalah 24.2 g l/kg. Tapi

sayangnya nilai dosis letal pada tikus tidak dapat memprediksi bagaimana media kontras akan

mempengaruhi ginjal manusia.4,6,7

Cigarroa dkk membuat rumusan volume media kontras berdasarkan berat badan pada pasien

yang menjalani angiografi koroner. Batasannya adalah 5 ml media kontras per kilogram berat badan

dengan maksimal 300 ml, dibagi nilai kreatinin serum (dalam mg/dl). Terjadi nefropati pada 21%

pasien yang penggunaan media kontras nya melebihi formula yang dibuat dibandingkan dengan hanya

2% saja pasien yang menggunakan volume kontras dalam batasan yang dibuat.10

5. Osmolaritas kontras

Pada studi klinis besar dan meta analisis menunjukkan bahwa penggunaan media kontras

osmolaritas rendah (LOCM) menurunkan risiko nefropati dibandingkan dengan penggunaan media

kontras osmolaritas tinggi (HOCM) pada pasien risiko tinggi. Kenyataan ini terlihat hanya pada

pasien dengan disfungsi ginjal sebelumnya dimana material kontras diberikan secara intraarteri. Tapi

tak terlihat perbedaan manfaat pada pasien dengan fungsi ginjal normal (dengan atau tanpa diabetes)

dimana material kontras diberikan secara intravena.2,4

Studi terbaru memperkirakan bahwa iodixanol, media kontras dimer isoosmolar non ionik

(iso osmlar contrast media/IOCM) dengan tingkat toksisitas yang lebih rendah daripada media

kontras osmolaritas rendah (LOCM), mempunyai manfaat yang berarti pada kelompok pasien resiko

tinggi untuk terjadinya CIN. Masih perlu penelitian klinik lebih lanjut untuk membuktikan peran

osmolaritas media kontras sebagai faktor risiko independen dan pilihan pemberiannya.1,4

Pertanyaan berikut adalah apakah terdapat perbedaan antara media kontras monomer non-

ionik dan dimer non-inoik. Penelitian oleh Chalmers dan Jackson menunjukkan insidens CIN

(peningkatan kreatinin serum 10%) yang lebih rendah dengan menggunakan iodixanol. Tapi kriteria

itu tidak umum dipakai. Dengan menggunakan definisi kenaikan kreatinin serum 25%, tidak dijumpai

perbedaan diantara keduanya. Suatu penelitian kontrol yang lebih besar, NEPHRIC, oleh Aspelin dkk,

secara prospektif mengevaluasi 129 pasien dengan diabetes melitus dan peningkatan kreatinin serum

berkisar 1.5 – 3.5 mg/dL yang menjalani angiografi koroner atau perifer menemukan bahwa kenaikan

kreatinin puncak rata-rata pada hari ketiga sampai ketujuh adalah 0.13 mg/dl dengan iodixanol dan

0.55 mg/dl dengan iohexol (monomer non-ionik).2,5,6

Insidens kenaikan kreatinin > 1 mg/dl ditemukan nol diantara 64 pasien yang menggunakan

iodixanol dan 10 diantara 65 pasien yang menggunakan iohexol. Selain itu sebuah studi kecil pada

pasien dengan peningkatan kreatinin serum ringan sampai sedang yang menjalani urografi intravena,

tidak memperlihatkan perbedaan antara iodixanol dan iopamidol.4,8

CIN terjadi dengan frekuensi 3-33% pada penelitian dengan iodixanol, 21-26% pada

penelitian dengan iohexol, 6-12% dengan iopamidol, 16% pada penelitian dengan iomeprol dan 11%

dengan iopromide. Keakuratan perbandingan ini belum jelas karena ketidaksamaan variabel yang

12

digunakan, termasuk bersihan kreatinin hitung (CCC), tempat pemberian kontras, dosis

pemberiannya, ada atau tidaknya diabetes mellitus, kondisi hidrasi pasien dan ada atau tidaknya faktor

risiko lain, tidak sama. menunjukkan perbandingan CIN pada penggunaan berbagai media kontras.1,4

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang sering tampak adalah gejala penurunan fungsi ginjal akut setelah

injeksi intravascular radiokontras iodine. Nefropati radiokontras non oligouri lebih sering terjadi dari

pada oligouri. Pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang mendapatkan radiokontras biasanya akan

mengalami fase oligouri setelah hari kedua sampai kelima pemberian radiokontras dan terjadi

perbaikan volume urin dan serum kreatinin pada hari ketujuh. Perbaikan fungsi ginjal lebih lama bila

terjadi gangguan fungsi ginjal yang lebih berat dan lebih dari 30% pasien akan berakhir dengan gagal

ginjal derajat yang bervariasi. Gagal ginjal dapat bersifat ireversibel dan memerlukan tindakan

hemodialis.1,2

Nefropati akibat zat kontras biasnya memberikan manifetsasi berupa keadaan tanpa oligouri

dan asimpomatik sementara terjadi penurunan fungsi ginjal. Kadar kratinin serum mulai meningkat

dalam 24 jam setelah pemberian bahan kontras, biasanya memuncak dalam waktu 3-5 hari, dan

kembali menjadi kadar awalnya dalam waktu 10-14 hari. Dapat terjadi oligouri akibat gagal ginjal

akut memerlukan hemodialisa. Keadaan ini tampak dengna oligouri (jumlah urin < 400 mL dalam

waktu 24 jam) selama 24 jam pemberian bahan kontras dan biasanya menerap selama 2-5 hari. Kadar

kreatinin serum memuncak dalam waktu 5-10 hari dan kembali ke kadar awalnya dalam 14-21 hari.

Laju morbiditas dan mortalitas sangat tinggi pada kelompok ini bila dibandingkan dengan mereka

yang gagal ginjal tanpa oligouri.1,2

Diagnosis

Diagnosis dapat diperkirakan dengan adanya oliguria setelah 24 – 48 jam pemberian

radiokontras. Diagnosis pre renal dan post renal juga harus tetap dipertimbangkan, faktor komorbid

seperti sepsis, gagal hati, pemaparan nefrotoksin lainnya dan emboli kolesterol. Satu gambaran yang

sering ditemukan adalah konsentrasi natrium urine dan fraksi eksresi natrium menjadi rendah.

Urinalisis menunjukkan cast nekrosis tubular akut. Terdapat elemen seperti cast, debris di urine pada

pasien yang mendapat radiokontras, adanya kristal urat amorphic dan menunjukkan eksresi kristal

kalsium berat. Adanya nefrogram yang persisten setelah 24 – 48 jam setelah pemberian radiokontras

merupakan sebuah karakteristik.1,4

Nefrogram persisten merupakan indikator yang sensitive untuk gagal ginjal akut (83 % pasien

gagal ginjal akut dengan nefrogram positif). Dengan spesifikasi tinggi ( 93% pasien tanpa gagal ginjal

akut tidak dengan nefrogram persisten). Adanya biomarker urine dikeluarkan dari sel tubulus seperti

gamma glutamyltranspeptidase, alanin aminopeptidase, alkaline phospatase atau N asetil beta

13

glucosaminidase, protacted enzimuria, lima hari setelah radiokontras merupakan indikasi kerusakan

tubulus.2,5

Penatalaksanaan

Pengobatan yang telah dipercaya untuk nefropati akibat media kontras harusnya dimulai

dengan pengenalan gangguan ginjal setelah pemberiannya. Pada pasien-pasien dengan risiko tinggi,

fungsi ginjal harus dimonitor lebih hati-hati dengan mengukur nilai kreatinin serum sebelum dan tiap

hari selama 5 hari setelah pemberian media kontras atau prosedur radiografi. Bila CIN teridentifikasi,

penangananya sama seperti yang dilakukan terhadap gagal ginjal akut karena sebab lainnya.1,4,6

Perawatan rumah sakit dan monitor berkala elektrolit serum diperlukan untuk mencegah

hiperkalemia, hiponatremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, hipermagnesemia dan asidosis metabolik

yang berhubungan dengan kasus gagal ginjal akut tersebut. Pemberian nutrisi yang tepat dan sesuai

serta perhatikan asupan dan keluaran cairan yang sesuai dengan kebutuhan, sampai nilai kreatinin

kembali seperti semula. Kenaikan fosfat yang tinggi bisa diterapi menggunakan pengikat fosfat

(phosphate binder) seperti kalsium karbonat (calcium carbonate); hiperkalemia diterapi dengan

restriksi diet dan resin pengikat kalium (potassium-binding resins) atau infus dekstros-insulin jika

nilai kalium > 6.5 mmol/L. Koreksi asidosis mungkin memerlukan natrium bikarbonat per oral. Pada

kasus berat mungkin memerlukan hemodialisa sementara. Hanya sedikit pasien yang tidak

menunjukkan respon baik dengan terapi konservatif sehingga memerlukan dialisa permanen atau

transplantasi ginjal.1,2,4

Vasodilator

Beberapa jenis vasodilator digunakan untuk mencegah nefropati radiokontras dengan

meningkatkan laju filtrasi glomerolus, menurunkan konsentrasi radiokontrasintralumen dan

memperpendek waktu transit. Radiokontras menurunkan aliran darah kortek dan laju filtrasi

glomerolus. Calcium channel blocker telah digunakan untuk menurunkan insiden nefropati

radiokontras. Obat ini meningkatkan aliran darah ginjal dan menurunkan reperfusi injuri setelah

iskemia ginjal. Pemberian 10 mg nifedipin pada pasien yang diberikan radiokontras osmolaritas tinggi

pada pasien non diabetes, proteinuria < 300 mg/dL dan laju filtrasi glomerolus lebih dari 100 mL/mnt.

Calcium channel blocker menyebabkan peningkatan aliran plasma ginjal dan laju filtrasi ginjal dan

kedua parameter ini berkurang pada pasien yang mendapat radiokontras osmolaritas tinggi dan tidak

berubah pada radiokontras osmolaritas rendah.1,4

Radiokontras removal

Sejak radiokontras baik dikeluarkan melalui hemodialisis, prosedur ini dapat mengurangi

risiko nefropati radiokontras pada pasien gagal ginjal atau pemberian radiokontras yang terlalu besar.

Penelitian 30 pasien yang dilakukan hemodialisis setelah satu jam pemberian radiokontras tidak

mengurangi risiko nefropati radiokontras, begitu juga dengan profilaksis hemodialisis tidak

mengurangi angka nefropati radiokontras. Terdapat efek yang baik pada pasien yang mendapatkan

14

profilaksis hemofiltrasi veno-venous. Keperluan terapi pengganti ginjal dapat diturunkan hingga

delapan kali dan angka kematian dapat diturunkan (2% pada kelompok hemofiltrasi dibandingkan

kontrol yaitu sebesar 14%). Keuntungan continuous venovenous hemofiltration adalah untuk menjaga

hemodinamik serta menghindari hipovolumia dan hipotensi.1,2

Theophyllin

Katholi meneliti 93 pasien yang diobati dengan theophyllin dan randomisasi radiokontras

osmolaritas rendah dan tinggi. Pada penelitian ini ditemukan bahwa theophyllin dapat mencegah

nefropati radiokontras dan menurunkan kliren kreatinin. Kapoormeneliti 70 pasien diabetes yang

mendapatkan radiokontras molekul tinggi, ditemukan nefropati radiokontras terjadi 3% pada pasien

yang diberikan theophyllin dibandingkan 31% pada kelompok kontrol. Penelitian terhadap 100 pasien

yang mendapat radiokontras osmolaritas rendah, ditemukan insiden nefropati radiokontras 4%

dibandingkan control 16%.2,4

Dopamin dan fenoldopam

Dopamin dosis rendah merupakan vasodilator ginjal dan memperbaiki laju filtrasi ginjal pada

pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Weisberg et al. merandomisasi 50 pasien gagal ginjal kronis,

diabetes dan mendapatkan hidrasi, dopamin, atrial natriuretik peptida dan manitol. Pada non diabetes,

dopamine menurunkan kreatinin plasma dan pada diabetes terjadi perbaikan signifikan aliran darah ke

ginjal. Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien diabetes dengan disfungsi endotel terjadi perbaikan

aliran darah kortek dan laju filtrasi glomerolus yang mempengaruhi oksigenasi medula.Fenoldopam

merupakan agonis DA- 1 selektif dapat menginduksi vasodilatasi ginjal, meningkatkan laju filtrasi

glomerolus, diuresis dan natriuresis. Studi prospektif membandingkan 110 pasien risiko tinggi

(kreatinin > 1,5 mg/dL) dengan kontrol, didapatkan insiden nefropati radiokontras 4,5% dibandingkan

kontrol 19%. Terdapat pasien risiko tinggi pada kliren kreatinin < 60 L/min, insiden nefropati

kelompok fenoldopam adalah 34% dibandingkan 30% pada kelompok kontrol, sehingga dengan hasil

inipemberian dopamin dan fenoldopam tidak direkomendasikan pada pasien yang mempunyai risiko

tinggi.1,3,5

Antioksidan N-Acetylsistein

N-acetylsistein memproteksi sel epitel tubulus, memperbaiki disfungsi endotel dan

mengurangi hipoksia medula. N-acetylsistein mencegah sitotoksik dengan menetralisir radikal bebas,

vasodilatasi regional, memperbaiki disfungsi endotel, memperbaiki suplai oksigen, memperbaiki

mikrosirkulasi medula ginjal karena injuri reperfusi dan vasokonstriksi yang disebabkan oleh

radiokontras.Tepel et al. merandomisasi 83 pasien gagal ginjal kronis dengan pemberian radiokontras

osmolaritas rendah non ionik dan diberikan N-acetylsistein 600 mg oral setiap 12 jam sehari sebelum

dan sehari setelah prosedur. Insiden nefropati radiokontras setelah 48 jam adalah 2% pada pasien yang

diberikan N-acetylsistein dibandingkan 21% pada kontrol. Dosis tinggi N-acetylsistein sebelum

prosedur radiokontras efektif mencegah nefropati radiokontras (5% vs 21%).2,4,5

Natrium bikarbonat

15

Pemberian natrium bikarbonat akan meningkatkan PH urine dan medula ginjal yang akan

menurunkan produksi radikal bebas dan memproteksi ginjal dari injuri oksidasi pada nefropati

radiokontras. Studi eksperimental menunjukkan pemberian natrium bikarbonat lebih renoprotektif

dibandingkan natrium klorida pada gagal ginjal iskemi. Efikasi natrium bikarbonat dibandingkan

dengan hidrasi natrium klorida ditunjukkan pada studi prospektif terhadap 119 pasien, ditemukan

nefropati radiokontras terjadi pada 13,6% pasien yang menerima natrium klorida dibandingkan

dengan 1,7% pada pasien yang mendapat natrium bikarbonat. Penelitian terhadap 191 pasien yang

menerima profilaksis natrium bikarbonat hanya terjadi tiga kasus (1,6%) nefropati radiokontras. Studi

ini juga menunjukkan bahwa infus natrium bikarbonat lebih efektif dari pada hidrasi dengan natrium

klorida. Kombinasi N-asetylsistein dan natrium bikarbonat sebelum prosedur akan lebih protektif

nefropati radiokontras dibandingkan pemberian masing-masing.1,4,8

Hemofiltrasi

Hemofiltrasi merupakan terapi pengganti ginjal berkelanjutan dan memerlukan infus cairan

pengganti isotonic (1.000 mL/h). Teknik ini memberikan hidrasi volume yang besar tanpa

menyebabkan kelebihan cairan dan terjadi hemostabilitas selama prosedur. Studi yang melibatkan

pasien dengan gagal ginjal (kliren kreatinin 26 mL/mnt) yang mendapat angioplasti koroner dengan

radiokontras osmolaritas rendah (247 mL) dan dilakukan hemofiltrasi selama 4 - 8 jam sebelum

prosedur dan dilanjutkan 18 - 24 jam sesudah prosedur menurunkan insiden nefropati radiokontras

dari 50% pada kelompok kontrol menjadi 5% pada kelompok yang dihemofiltrasi. Pasien dengan

gagal ginjal terminal dan mendapat radiokontras media dengan volume besar, hemofiltrasi akan

menyebabkan stabilitas hemodinamik, menghindari hipoperfusi renal, dan menurunkan pemaparan

radiokontras pada ginjal. Hemofiltrasi efektif untuk menurunkan kadar radiokontras dalam sirkulasi.

Kekurangan teknik ini adalah biaya yang mahal (costeffective) dan memerlukan terapi yang

intensif.1,4,6

Pencegahan

Pada individu sehat tanpa faktor risiko, insiden nefropati radiokontras sangat rendah (kurang

dari 1%) dan jarang memerlukan renal replacement therapy. Pada pasien risiko tinggi beberapa

strategi dilakukan melibatkan seleksi pasien, radiokontras osmolaritas rendah atau isoosmolar,

pemberian dosis rendah dan protokol hidrasi.1,4,5

Seleksi pasien

Pendeteksian faktor risiko dan pemeriksaan fisik untuk mengurangi insiden nefropati

radiokontras. Penggunaan obat inflamasi non steroid dan obat-obatan yang mempengaruhi oksigenasi

parenkim ginjal seperti cyclosporine dan amphoterisine. Pasien dengan risiko tinggi dianjurkan untuk

perawatan lebih awal dan pemilihan prosedur imaging lain. Monitor fungsi ginjal 48 -72 jam

sebaiknya dilakukan sebelum prosedur. Rekomendasi dan seleksi pasien untuk pencegahan nefropati

kontras.2,6

16

1. Pasien yang mendapat angiografi terjadwal harus diperiksa serum kreatinin.

2. Pemeriksaan kliren kreatinin.

3. Pasien dengan risiko sedang sampai berat.

a. Pemilihan pemeriksaan imaging (gadolinium angiography).

b. Penghentian NSAID, dipiridamol, metformin 48 jam sebelum prosedur.

c. Hentikan diuretik dan ACE inhibitor 24 jam sebelum prosedur.

d. Hidrasi

- risiko sedang: 0,45% saline (1,0 - 1,5 mL/Kg /jam) 4 jam sebelum prosedur s/d 24

jam setelah prosedur.

- risiko berat: 0,45% saline (1,0 - 1,5 mL/Kg /jam) 12 jam sebelum prosedur s/d 24

jam setelah prosedur.

e. Penggunaan radiokontras molekul rendah.

f. Volume radiokontras dibatasi.

g. Monitor produksi urine, pemeriksaan BUN dan SC 24 jam setelah prosedur.

17

Tabel 2. Ringkasan rekomendasi intervensi untuk mengurangi resiko kontras induced nefropati ( NEJM,2006

dikutip dari kepustakaan enam)

Protokol hidrasi

Pemberian cairan bertujuan untuk mengurangi rangsangan vasokonstriksi pada pasien yang

mengalami kekurangan cairan, mengkompensasi kehilangan cairan akibat penggunaan diuresis

osmosis, menurunkan konsentrasi radiokontras pada intralumen tubulus dan mengurangi viskositas

urine serta megurangi toksisitas terhadap jaringan ginjal. Pemberian cairan pasien rawat inap

dilakukan dengan saline 0,45% 1 mL/Kg/jam selama 24 jam dan 6 sampai dengan12 jam sebelum

pemberian radiokontras.2,4

Pada pasien rawat jalan pemberian cairan dilakukan dengan jalan oral sebelum tindakan

diikuti saline 0,45% enam jam sebelum posedur. Metode ini cukup efektif pada pasien gangguan

fungsi ginjal derajat ringansedang. Pemilihan saline 0,45% saat ini diganti dengan saline 0,9% karena

berdasarkan studi yang melibatkan 1620 pasien yang melakukan kateterisasi jantung. Dilakukan

18

pemberian cairan saline 0,45% dan 0,9% dan didapatkan insiden nefropati masing-masing 2% dan

0,7% (p = 0,04).1,6

Pemilihan radiokontras

Penggunaan radiokontras dengan osmolaritas rendah berguna untuk mengurangi insiden

nefropati radiokontras. Penelitian metaanalisis membandingkan radiokontras osmolaritas tinggi dan

rendah, didapatkan radiokontras dengan osmolaritas rendah sedikit menyebabkan nefropati

radiokontras.7 Aspelin et al. membandingkan insiden nefropati radiokontras pada pasien gagal ginjal

(serum kreatinin 1 mg/dL) antara kelompok isoosmolar dengan osmolaritas rendah, didapatkan

insiden nefropati radiokontras pada

kelompok isoosmolar lebih rendah yaitu 2% dibandingkan osmolaritas rendah yaitu 17%.1,6

Kesimpulan

Radiokontras jarang menimbulkan toksisitas pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal.

Radiokontras non ionik, isoosmolar sebaiknya dipilih karena lebih aman dan mempunyai efek toksik

yang lebih ringan. Pasien dengan risiko gengguan fungsi ginjal, gagal jantung akut, penurunan

volume arteri efektif, penggunaan obat yang dapat mengganggu fungsi ginjal akan meningkatkan

toksisitas radiokontras. Patogenesis nefropati radiokontras melibatkan kombinasi toksisitas langsung

pada tubulus dan iskemia injuri ginjal. Pasien dengan faktor risiko yang tidak bisa dikoreksi

sebaiknya diberikan dosis dosis radiokontras, theophillin, natrium bikarbonat direkomendasikan. N-

acetylsistein direkomendasikan untuk pencegahan nefropati radiokontras.1,2,6

N-Acetylsisteinmencegah terjadinya sitotoksik dengan menetralisir radikal bebas, vasodilatasi

regional, memperbaiki disfungsi endotel dan memperbaiki suplai oksigen serta memperbaiki

mikrosirkulasi medula ginjal yang menyebabkan injuri reperfusi dan vasokonstriksi yang disebabkan

oleh radiokontras. Pencegahan nefropati radiokontras dengan hemodialsis atau hemofiltrasi tidak

dianjurkan tetapi pada pasien dengan gagal ginjal terminal, hemofiltrasi dapat dipertimbangkan

karena dapat menyebabkan stabilitas hemodinamik, mencegah hipoperfusi ginjal dan mengurangi

pemaparan radiokontras pada ginjal.2,6

\

DAFTAR PUSTAKA

1. Gleeson G Tadhg, Bulugahapitiya Sudi. Review : Contras – Induced Nephropathy.

Department of Cardiology, St. James, Ireland. Received September 19, 2004. p 1673 – 684.

Downloaded from www.ajronline.org

19

2. Murphy W Sean, Barret B, dkk. Contras Nephropathy. Disease of The Month. Division of

Nephrology and Clinical Epidemiology Unit, Memorial University of Newfoundland,

Canada. Journal of The American Society of Nephrology 11: 177-82, 2000.

3. Bansal R, MD, Batuman MD, FACP, FASN. Contras – Induced Nephropathy. Department of

Internal Medicine, University of Connecticut School of Medicine. Updated, Jul 10, 2012.

Article available from http://emedicine.medscape.com/article/246751-overviewall.

4. Sudarsky D, Nikolsky E. Contras – Induced Nephropathy in Interventional Cardiology.

Cardiology Department Ramba Health Care Campus. Publisher and licensed Dove Medical

Press Ltd; 2011. International Journal of Nephrology and Renovaskular 1:4, p 85 – 99.

5. Yuniadi Y, Ningrum R. Review Article : Contrasr Induced Nephropathy. Departemen

Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK-UI. Jurnal Kardiologi Indonesia. Vol. 30, No. 2.

Agustus 2009, p 71 – 79.

6. Schweiger MJ, Chambers CE, Davidson CJ, dkk. Prevention of Contrast Induced

Nephropathy : Recommendations for the high risk patient undergoing cardiovascular

Procedure. Cath Cardiovas Interven. 2007; 69:135-40.

7. Hoenig M David, Gest T, PhD. Kidney Anantomy. Department of of Urology, Albert Einstein

College of Medicine. Updated, Jun 24, 2011. Article available from

http://emedicine.medscape.com/article/1948775-overviewall.

8. Sanjaya S, Suwitra K. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nefropati Radiokontras. SMF Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Jurnal Penyakit Dalam, Volume

10, nomor 2, mei 2009, hal 136 – 147.

9. Rudnick R. Michale, Kesselheim MD, dkk. Contrast induced nephropathy : How it develops,

how to prevent it. Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol. 73, No. 1, Jan 2006, p 75 - 86

10. Marenzi G, MD, Assanelli E, MD, dkk. N-Acetylcystein and Contrast – Induced Nephropathy

in Primary Angioplasty. Institute of Cardiology, University of Milan. The new England

Journal of Medicine 2006; 354:2773-82. Downloaded from www.nejm.org on March 29,

2013.

20