Penanganan HIPERTENSI terkiniBambang Djarwoto

Spesialis Penyakit Dalam, Konsultan Ginjal-Hipertensi

Sub Bag Ginjal Hipertensi

FK UGM Yogyakarta

PENDAHULUANSampai saat ini hipertensi masih tetap menjadi masalah karena beberapa hal, antara lain peningkatnya prevalensi hipertensi, masih banyaknya pasien hipertensi yang belum mendapat pengobatan maupun yang sudah diobati tetapi tekanan darahnya belum mencapai target, serta adanya penyakit penyerta dan kornplikasi yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

EPIDEMIOLOGIData epidemiologis menunjukkan bahwa dengan makin meningkatnya populasi usia lanjut, maka jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan besar juga akan bertambah, dimana baik hipertensi sistolik maupun kombinasi hipertensi sistolik dan diastolik Bering timbal pada lebih dari separuh orang yang berusia >65 tahun. Selain itu, laju pengendalian tekanan darah yang dahulu terus meningkat, dalam dekade terakhir tidak menunjukkan kemajuan lagi (pola kurva mendatar), dan pengendalian tekanan darah ini hanya mencapai 34% dari seluruh pasien hipertensi.

Sampai saat ini, data hipertensi yang lengkap sebagian besar berasal dari negara-negara yang sudah maju. Data dari The National Health and Nutrition Examination Survey (NHNES) menunjukkan bahwa dari tahun 1999-2000, insider hipertensi pada orang dewasa adalah sekitar 29-31 %, yang berarti terdapat 58-65 juta orang hipertensi di Amerika, dan terjadi peningkatan 15 juta dari data NHANES III tahun 1988-1991. Hipertensi esensial sendiri merupakan 95% dari seluruh kasus hipertensi.

DEFINISIHipertensi yang tidak diketahui penyebabnya didefinisikan sebagai hipertensi esensial. Beberapa penulis lebih memilih istilah hipertensi primer, untuk membedakannya dengan hipertensi lain yang sekunder karena sebab-sebab yang diketahui.

Menurut The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi, Hipertensi derajat I dan derajat 2 (Tabel 1).

Table 1. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7Klasifikasi

Tekanan DarahTDS

(mmHg)TDD (mmHg)

NormalPrahipertensiHipertensi derajat 1Hipertensi derajat 2

<120120-13940-159≥100

danatauatauatau

<8080-8990-99≥100

TDS = Tekanan Darah Sistolik, TDD = Tekanan Darah Diastolik

PATOGENESISHipertensi esensial adalah penyakit multilaktolial yang timbal terutama karena lnteraksi antara faktor-faktor risiko tertentu. Faktor-faktor risiko yang mendorong timbulnya kenaikan tekanan darah tersebut adalah:1. Faktor risiko, seperti: diet dan asupan garam, stress, ras, obesitas, merokok, genetis2. Sistem saraf simpatis

a. Tonus simpatisb. Variasi diurnal

3. Keseimbangan antara modulator vasodilatasi dan vasokontriksi:endotel pembuluh darah berperan utama, tetapi remodeling dari endotel, otot polos dan interstisium jugs memberikan kontribusi akhir

4. Pengaruh sistem otokrin setempat yang berperan pada cistern renin, angiotensin dan aldosteronKaplan menggambarkan beberapa faktor yang berperan dalam pengendalian tekanan darah yang

mempengaruhi nimus dasar Tekanan Darah=Curah Jantung x Tahanan Pefifer (Gambar 1).

KERUSAKAN ORGAN TARGETHipertensi dapat menimbulkan kerusakan organ tubuh, baik secara langsung maupun tidak langsung. Kerusakan organ-organ target yang tuition ditenwi pada pasien hipertensi adalah:1. Jantung

a. Hipertrofi ventrikel kirib. Angina atau infark miokardiumc. Gagal jantung

2. Otaka. Syok atau transient ischemic attack

3. Penyakit ginjal kronis4. Penyakit arteri perifer5. Retinopati

Gambar 1. Faktor-faktor yang berpengaruh pada pengendalian tekanan darah

Faktor risiko penyakit kardiovaskular pada pasien hipertensi antara lain adalah:a. Merokokb. Obesitasc. Kurangnya aktivitas fisikd. Dislipiderniae. Diabetes mellitusf. Mikroalbuminuria atau perhitungan LFG <60 ml/menitg. Umur (laki-laki >55 tahun, perempuan 65 tahun)h. Riwayat keluarga dengan penyakit jantung kardiovaskular prematur (laki-laki <55 tahun, perempuan

< 65 tahun)

Pada orang yang berumur lebih dari 50 tahun, tekanan darah sistolik >140 mmHg merupakan faktor risiko yang lebih penting untuk terjadinya penyakit kardiovaskular dari pada tekanan darah diastolik:1. Risiko penyakit kardiovaskular dimulai pada tekanan darah 115/75 mmHg, meningkat dua kali

dengan tiap kenaikan 20/10 mm/Hg2. Risiko penyakit kardiovaskular bersifat kontinyu, konsisten, dan independen dari faktor risiko

lainnya3. Individu berumur 55 tahun memiliki 90% risiko untuk mengalami hipertensi

EVALUASI HIPERTENSIEvaluasi pada pasien hipertensi bertujuan untuk: 1). Menilai pola hidup dan identifikasi faktor-faktor risiko kardiovaskular lainnya atau menilai adanya penyakit penyerta yang mempenganihi prognosis dan menentukan pengobatan. 2). Mencari penyebab kenaikan tekanan darah. 3). Menentukan ada tidaknya kerusakan target organ dan penyakit kardiovaskular.Evaluasi pasien hipertensi adalah dengan melakukan anamnesis tentang keluhan pasien, riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga, pemeriksaan fisis serta pemeriksaan penunjang.Anamnesis meliputi:1. Lama menderita hipertensi dan derajat tekanan darah2. Indikasi adanya hipertensi sekunder

a) Keluarga dengan riwayat penyakit ginjal (ginjal polikistik)

b) Adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih, hematuri, pemakaian obat-obat analgesik dan obat/bahan lain

c) Episoda berkeringat, sakit kepala, kecemasan, palpitasi (feokromositoma)d) Episoda lemah otot dan mani (aldosteronisme)

3. Faktor-faktor risikoa) Riwayat hipertensi atau kardiovaskular pada pasien atau keluarga pasienb) Riwayat hiperlipidemia pada pasien atau keluarganyac) Riwayat diabetes melitus pada pasien atau keluarganyad) Kebiasaan merokoke) Pola makanf) Kegemukan, intensitas olah ragag) Kepribadian

4. Gejala kerusakan organa) Otak dan mats: sakit kepala, vertigo, gangguan penglihatan, transient ischemic attacks, deficit

sensoris atau motorisb) Jantung: palpitasi, nyeri dada, sesak, bengkak kakic) Ginjal: haws, poliuria, nokturia, hematurid) Arteri perifer: ekstremitas dingin, klaudikasio intenniten

5. Pengobatan antihipertensi sebelumnya6. Faktor-faktor pribadi, keluarga dan lingkungan

Pemeriksaan fisis selain memeriksa tekanan darah, juga untuk evaluasi adanya penyakit penyerta, kerusakan organ target serta kenningkinan adanya hipertensi sekunder.Pengukuran tekanan darah:1. Pengukuran rutin di kamar periksa2. Pengukuran 24 jam (ainbulator.y blood pressure monitoring-abpm)3. Pengukuran sendiri oleh pasien

Beberapa indikasi penggunaan ABPM antara lain:1. Hipertensi yang borderline atau yang bersifat episodic2. Hipertensi office atau white coat3. Adanya disfungsi saraf otononi4. Hipertensi sekunder5. Sebagai pedoman dalam pemilihan jenis obat antihipertensi6. Tekanan darah yang resisters terhadap pengobatan antihipertensi7. Gejala hipolcnsi yang berhubungan dengan pengobatan antihipertensi

Pemeriksaan penunjang pasien hipertensi terdiri dari:1. Test darah rutin2. Glukosa darah (sebaiknya puasa)3. Kolesterol total serum

4. Kolesterol ldl dan hdl serum5. Trigliserida serum (puasa)6. Asam urat serum7. Kreatinin serum8. Kalium serum9. Hemoglobin dan hematokrit10. Urinalisis (uji carik celup serta sedimen urin)11. Elektrokardiogram

Beberapa pedoman penanganan hipertensi rnenganjurkan test lain seperti:1. Ekokardiogram2. USG karotis (dan femoral)3. C-reactive protein4. Mikroalbuminuria atau perbandingan albumin/kreatinin urin5. Proteinuria kuantitatif (jika uji carik positif)6. Funduskopi (pada hipertensi berat)

Evaluasi pasien hipertensi juga diperlukan untuk menentukan adanya penyakit penyerta sistemik, yaitu:1. Aterosklerosis (melalui pemeriksaan profit lemak)2. Diabetes (terutama pemeriksaan gula darah)3. Fungsi ginjal (dengan pemeriksaan proteinuria, kreatinin serum, serta memperkirakan laju filtrasi

glomerulus)Pada pasien hipertensi, beberapa pemcriksaan untuk menentukan adanya kerusakan organ target

dapat dilakukan secara rutin, sedang pemeriksaan lainnya hanya dilakukan bila ada kecurigaan yang didukung oleh keluhan dan gejala pasien. Pemeriksaan untuk mengevaluasi adanya kerusakan organ target meliputi:1. Jantung

a. Pemeriksaan finisb. Foto polos dada (untuk melihat pembesaran jantung, kondisi arteri intratoraks dan sirkulasi

pulmoner)c. Elektrokardiografi (untuk deteksi iskernia, gangguan konduksi, aritinia, serta hipertrofi ventrikel

kiri)d. Ekokardiografi

2. Pembuluh daraha. Pemeriksaan finis termasuk perhitungan pulse pres-sure b. Ultrasonograli (USG) karotisc. Fungsi endotel (masih dalarn penelitian)

3. Otaka. Pemeriksaan neurologic

b. Diagnosis strok ditegakkan dengan menggunakan cranial computed tomography (CT) scan atau magnetic c resonance imaging maging (MRI) (untuk pasien dengan keluhan gangguan neural, kehilangan mernori atau gangguan kognitit)

4. Mataa. Funduskopi

5. Fungsi ginjala. Pemeriksaan fungsi ginjal dan penentuan adanya proteinuria/mikro makroalbuminuria serta rasio

albumin kreatinin urinb. Perkiraan laju filtrasi glomerulus, yang untuk pasien dalarn kodisi stabil dapat diperkirakan

dengan menggunakan modifikasi rumus dari Cockroft-Gault sesuai dengan anjuran National Kidney Foundation (NKF) yaitu:

JNC 7 menyatakan bahwa tes yang lebih mendalam untuk mencari penyebab hipertensi tidak dianjurkan kecuali jika dengan terapi memadai tekanan darah tidak tercapai.

PENGOBATANTujuan pengobatan pasien hipertensi adalah:1. Target tekanan darah <140/90 mmhg, untuk individu berisiko tinggi (diabetes, gagal ginjal

proteinuria) <130/ 80 mmhg2. Penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular3. Menghambat laju penyakit ginjal proteinuria

Pengobatan hipertensi terdiri dari terapi nonfarmakologis dan farmakologis. Terapi nonfarmakologis harus dilaksanakan oleh semua pasien hipertensi dengan tujuan menurunkan tekanan darah dan mengendalikan faktor-faktor risiko serta penyakit penyerta lainnya.Terapi nonfarmakologis terdiri dari:1. Menghentikan incrokok2. Menurunkan berat badan berlebih3. Menurunkan konsumsi alkohol bcrlcbih4. Latihan fisik5. Menurunkan asupan garam6. Meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak

Jenis-jenis obat antihipertensi untukterapi farmakologis hipertensi yang dianjurkan oleh JNC 7:1. Diuretika, terutama jenis Thiazide (Thiaz) atau Alelosterone Antagonist (Aldo Ant)2. Beta Blocker (BB)3. Calcium Channel Blocker atau Calciumln antagonist (CCB)4. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)5. Angiotensin II Receptor Blocker atau AT, receptor antagonistIblocker (ARB)

Masing-masing obat antihipertensi memiliki efektivitas dan kearnanan dalam pengobatan hipertensi, tetapi pemilihan obat antihipertensi juga dipengaruhi beberapa faktor, yaitu:1. Faktor sosio ekonomi

2. Profit faktor risiko kardiovaskular3. Ada tidaknya kerusakan organ target4. Ada tidaknya penyakit penyerta5. Variasi individu dari respon pasien terhadap obat antihipertensi6. Kemungkinan adanya interaksi dengan obat yang gunakan pasien untuk penyakit lain7. Bukti ilmiah kemampuan obat antihipertensi yang akin digunakan dalam menurunkan risiko

kardiovaskular

Kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat ditoleransi pasien (Gambar 2) adalah:1. Diuretika dan ACEI atau ARB2. CCB dan BB3. CCB dan ACEI atau ARB4. CCB dan diuretika5. AB dan BB6. Kadang diperlukan tiga atau empat kombinasi obat

Gambar 2. Kemungkinan kombinaasi obat antihipertensi

Tabel 2. Indikasi dan Kontraindikasi Kelas-kelas Utama Obat Antihipertensi Menurut ESHKelas Obat Indikasi Kontraindikasi

Mutlak Tidak MuthlakDiuretika (Thiazied)

Diuretika (Loop)

Deuretika (antialdosteron)

Gagal jantung kongestif. Usia lanjul. Isolated systolic hypertension, ras afrika

Insutisiensi ginjal, gagal jantung kongestif

Gagal jantung kongestif, pasca infark miokardium

Gout

Gagal ginjal, hiperkalemia

Kehamilan

Penyekat β

Calcium Antagonist (dihydropiridine)

Calcium Antagonist (verapamil, ditiazem)

Penghambat ACE

Antigotensin II receptor antagonist (AT1-blocker)

α - Blocker

Angina pektoris, pasca infark miokardium, gagal jantung kongestif, kehamilan. Lakiaritmia

Usia lanjut, isolated systolic hypertension, angina pektoris, penyakit pembuluh darah perifer, aterosklerosis karotis,kehamilan

Angina pektoris, aterosklerosis karotis, takikardia supraventrikuler

Gagal jantung kongestif, disfungsiventrikel kiri, pasca infark miokardium, non-diabetik nefropati, nefropati DM tipe 1. proteinuria

Nefropati DM tipe 2, mikroalbuminuria diabetik, proteinuria, hiperfrofi ventrikel kiri, batuk karena ACEI

Hiperplasia prostat (BPH), hiperlipidemia

Asam, penyakit paru obstruktif menahun, A-V block (derajat 2 atau 3)

A-V block (derajat 2 atau 3), gagal jantung kongestif

Kehamilan, hiperkalemia, stenosis arteri renalis bilateral

Kehamilan, hiperkalemia, stenosis arteri renalis bilateral

Hipotensi ortostatis

Penyakit pembuluh darah perifer, intoleransi glukosa, atlit atau pasien yang aktif secara fisik

Takiaritmia, gagal jantung kongestif

Gagal jantung kongensif

Tabel 3. Tatalaksana Hipertensi Menurut JNC 7Klasifikasi Tekanan

Darah

TDS (mmHg)

TDD (mmHG)

Perbaikan Pola Hidup

Terapi Obat AwalTanpa Indikasi yang

MemaksaDengan Indikasi yang

MemaksaNormalPrehipertensi

Hipertensi derajat 1

<120120-139

140-159

dan <80 atau 80-

90

atau 90-99

dianjurkanya

ya

Tidak indikasi obat

Diuretika jenis Thiazide untuk sebagian besar kasus, dapat

Obat-obatan untuk indikasi yang memaksa

Obat-obatan untuk indikasi yang memaksa obat antihipertensi lain

Hipertensi derajat 2

≥ 160 atau ≥ 100

ya

dipertimbangka n ACEI, ARB, BB, CCB atau kombinasiKombinasi 2 obat untuk sebagian besar kasus umumnya diuretika jenis Thiazide dan ACEI atau ARB atau BB atau CCB

(diuretika, ACEI, ARB, BB, CCB) sesuai kebutuhan

PEMANTAUANPasien yang telah mulai mendapat pengobatan harus datang kembali untuk evaluasi lanjutan dan pengaturan dosis obat sampai target tekanan darah tercapai. Setelah tekanan darah tercapai dan stabil, kunjungan selanjutriya dengan interval 3-6 bulan, tetapi frekuensi kunjungan ini juga ditentukan oleh ada tidaknya komorbiditas seperti gagal jantung, penyakit yang berhubungan seperti diabetes, dan kebutuhan akan pemeriksaan laboratorium.

Strategi untuk, meningkatkan kepatuhan pada pengobatan:1. Empati dokter akan meningkatkan kepercayaan, motivasi dan kepatuhan pasien2. Dokter harus mempertimbangkan latar belakang budaya kepercayaan pasien serta sikap pasien

terhadap pengobatan3. Pasien diberi tahu hasil pengukuran tekanan darah, target yang masih harus dicapai, rencana

pengobatan selanjutnya serta pentingnya mengikuti rencana tersebut

Penyebab hipertensi resisters:1. Pengukuran tekanan darah yang tidak benar2. Dosis belum memadai3. Ketidak patuhan pasien dalam penggunaan obat antihipertensi4. Ketidak patuhan pasien dalam memperbaiki pola hidup

a. Asupan alkohol berlebihb. Kenaikan berat badan berlebih

5. Kelebihan volume cairan tubuha. Asupan garam berlebihb. Terapi diuretika tidak cukupc. Penurunan fungsi ginjal berjalan progresif

6. Adanya terapi laina. Masih menggunakan bahan/obat lain yang meningkatkan tekanan darahb. Adanya obat lain yang mempengaruhi atau berinteraksi dengan kerja obat antihipertensi

7. Adanya penyebab hipertensi lain/sekunder

Tabel 4. Pilihan Obat Antihipertensi untuk Kondisi Tertentu

Indikasi yang Memaksa Pilihan Terapi AwalGagal JantungPasca Infrak MiokardRisiko PenyakitPembuluh Darah KoronerDiabetesPenyakit Ginjal KronisPencegahan stroke berulang

Thiaz, BB, ACEI, ARB. AldoBB, ACEI, Aldo AntThiaz, BB, ACEI, CCB

Thiaz, BB, ACEI, ARB, CCBACEI, ARBThiaz, ACEI

REFERENSIBritish Hypertenson Society. Guidelines for management of hypertension: Report ol' the Fourth

Working Party lor the British Hypertension Society. J Hum Hypertension. 2004:18:139-85.Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on

Prevention, Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52.

Dent., J.A. and Harden, R.M. A Praktical Guide For Medical Teachers. Elsevier. Toronto 2005.European Society of Hypertension–European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003

European Society of Hypertension–European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2003:21:101 1-53.

Evidence – Based Recommendation Task Force of the Canadian Hypertension Education Program 2004. Canadian Hypertension Education Program Recommendation. January 2004.

Hanley & Belfus, Inc. Hypetension: A Clinician’s Guide to Diagnosis and Treatment. Edition: Sobel, Barry J., and Bakris, George L. Medical Publishers. Phildelphia 1999.

Izzo, Joseph L. and Black, Henry R. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. Respect Copyricnt. American Heart Association 1999.

Kaplan NM. Primary hypertension: pathogenesis. Kaplan's clinical hypertension. 8th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2002. p. 56-135.

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antuhypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004:43 (suppl 1):S I-5290.

Warnock DG, Textor SC. Core curriculum in nephrology: hypertension. Am J Kidney Dis. 2004:44:369-75.

Word Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization – International Society of Hypertension Statement of Management of Hypertension. J Hypertens. 2003: 21:1983-92.

World Health Organization and International Society of Hypertension Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization--International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens. 1999:17:151-83.

Yogiantoro, M. Hipertensi Esensial. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor: Aru W. Sudoyo., Bambang Setiyohadi., Idrus Alwi., Marcellus Simadibrata K., Siti Setiati. Interna Publishing. Jilid II Edisi V. 2010:169-183.