Asociatia Chirurgilor Pediatri Natalia Gheorghiu

Natalia Gheorghiu Pediatric Surgeons Association

Chiinu 2012

2

CZU: 617-053.2(082)=135.1=111=161.1 ISSN: 1857-0631

A 88

Colegiul de redacie

Redactor ef: Eva GUDUMAC - Academician al A..M., dr. hab. med., profesor universitar, Om emerit

Redactor responsabil: Moroz Petru

Redactori coordonatori: Babuci Veaceslav

Jalb Alexandru Redactor literar: Iaco Rodica

Membrii colegiului redacional:

Varianta online: http://www.acpmd.org/

ISBN 978-9975-9807-2-2

ISBN 978-9975-4300-1-2

Lucrrile prezentate au fost recenzate. Lucrrile sunt publicate n redacia autorilor. Responsabilitatea pentru coninutul lucrrilor revine n exclusivitate autorilor.

Ababii Ion (Chiinu, Republica Moldova)

Aprodu Gabriel (Iai, Romnia)

Bataev Saidhasan (Moscova, Rusia)

Bernic Jana (Chiinu, Republica Moldova)

Ciubotaru Anatol (Chiinu, Republica Moldova)

Curajos Boris (Chiinu, Republica Moldova)

Ghidirim Gheorghe (Chiinu, Republica Moldova)

Gorbaceov Oleg (Moscova, Rusia)

Goia Dan (Iai, Romnia)

Hncu Gheorghe (Chiinu, Republica Moldova)

Hotineanu Vladimir (Chiinu, Republica Moldova)

Radilov Vladimir (Chiinu, Republica Moldova)

Razumovskii Alexandr (Moscova, Rusia)

avga Nicolae (Chiinu, Republica Moldova)

Tnase Adrian (Chiinu, Republica Moldova)

Tica Constantin (Constana, Romnia)

epeneu Pavel (Timioara, Romnia)

DESCRIEREA CIP A CAMEREI NAIONALE A CRII

Asociaia Chirurgilor Pediatri Natalia Gheorghiu. Anale tiinifice = Scientific Annals / Asoc. Chirurgilor Pediatri Natalia Gheorghiu; col. de red.: Eva Gudumac (red. ef), Moroz Petru (red. resp.), Babuci Veaceslav (red. coord.) [et al.]. Ch.: Asoc. Chirurgilor Pediatri Natalia Gheorghiu, 2012. ISBN 978-9975-9807-2-2. ISSN 1857-0631.

Vol. 16. 2012. 100 p. texte: lb. rom., engl., rus. Rez.: lb. engl., rus. bibliogr. la sfritul art. 50 ex. ISBN 978-9975-4300-1-2 617-053.2(082)=135.1=111=161.1

A 88

Pesamosca Alexandru (Bucureti, Romnia)

brn Constantin (Chiinu, Republica Moldova)

3

1. ( )

5

2. Gudumac Eva, urcan Gh., Bernic Jana Osteomielita acut hematogen la copil

8

3. Moroz Petru

Actualiti n piciorul strmb congenital echino-varus la copil 14

4. Moroz Petru

Profilaxia chirurgical n ortopedia pediatric 18

5. Burnei Gh., Georgescu Ileana, Gavriliu t., Vlad C., Hodorogea D., Tayssir El Nayef

Tratamentul scoliozelor congenitale prin hemivertebrectomie i instrumentare somatic 24

6. Burnei Gh., Vlad C., Georgescu Ileana, Gavriliu t., Hodorogea D., Tayssir El Nayef

Tratamentul toracelui infundat prin metoda Nuss evaluarea cazurilor dupa 5 ani de experienta 25

7. Burnei Gh., Gavriliu t., Vlad C., Georgescu Ileana, Hodorogea D., Tayssir El Nayef

Hernia de disc la copil i adolescent: studiu retrospectiv al literaturii si experiena personala pe 13 cazuri 25

8. Sandrosean Argentina, Moroanu V. Importana cercetrilor imagistice n diagnosticul precoce al malformaiei luxante a oldului la copii

28

9. Sandrosean Argentina

Experiena clinic n tratamentul luxaiei congenitale de old la copii 30

10. avga N., avga N. (jr.) Viziuni de diagnostic i tratament n dureri lombare la copil

32

11. avga N. (jr), avga N. Operaii de reconstrucie n diformiti scoliotice la copii i adolesceni

42

12. Nepaliuc Iu., Seu M., Moroanu V.

Metode contemporane de diagnostic i tratament n leziunile traumatice nchise ale organelor parenchimatoase intraperitoneale la copii

45

13. Sandrosean Iu.

Osteosinteza n fracturile claviculei la copii 48

14. Sandrosean Iu.

Tratamentul fracturilor diafizare de gamb la copii 49

15. Sandrosean Iu.

Corecia cosmetic i funcional n sinostoza radiocubital congenital la copil 51

16. Stati Leo

Rezultatele tratamentului chirurgical n tibia vara la copil 54

17. Stati Leo

Ostoesinteza n fracturile diafizare ale oaselor antebraului la copil 60

18. Rusanovschi Gr.

Managementul iniial al traumei asociate la copii 62

19. Rusanovschi Gr.

Rezultatele la distan ale tratamentului chirurgical n coxa valga displazic la copii 66

20. Golub V., Calistru A.

Complicaie grav tardiv a alungirii extremitii cu aparatul Ilizarov 70

21. Golub V.

Osteosinteza fracturilor humerale superioare la copii 72

22. Petrovici V.

Tratamentul copiilor cu paralizii cerebrale 73

23. Petrovici V.

Particularitile tratamentului fracturilor de gamb la copii 75

24. Petrovici V.

Tratamentul epifiziolizei juvenile a capului femural la copii 78

25. Scetinin N., Moraru A., Golub V.

Particularitile de tratament chirurgical al deformaiilor cutiei toracice n form de pectus

infundibuliform i pectus carinatum la copii

79

4

26. Sandrosean Argentina

Aspecte contemporane ale problemelor n luxaia congenital de old la copii (Reviul literaturii) 81

27. Stati L.

Leziunile obstetricale la nou-nscut 84

28. Romaco Iu. Tratamentul chirurgical al fracturilor cominutive ale osului humeral la adolesceni

85

29. Rusu Elena

Tratamentul ortopedic in malformatia congenitala luxanta de sold la copii pna la 1an 87

30. Tun P., Peteru V. Experiena noastr n tratamentul chirurgical al fracturilor la copii

88

31. Tun P., Peteru V. Asistena ortoped traumatologic pediatric a raionului tefan vod pe anii 2006 2010

92

32. Plmdeal V.

Sindromul tunelului cubital n sinostoza radio-ulnar 93

33. Popa M., Griuc Olga Tratamentul fracturilor diafizare de femur la copii

95

34. Balan A., Gheorghi I., Albin V.

Experiena noastr n tratamentul fracturilor humerusului distal la copii 96

35. Enache T.

Fracturile metafizare distale de humerus la copii 99

(.., 1982; .., .., 1992; .., 1992; .., 1992; .., 2001 .). .. :

, , , , , .

-, 20 : .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .. .

.. . .

120- .

1963-1966 ., , .., .

. , , ( ), , , ,

, , . , ( 10 ) . : ; , .

, , , .., , ... , .

, .

60-70 .. . . , (.., .., ..) , , , , , , , .

, , . ..

( )

, . , , , ,

. .., ...

. , , , . .

. , , .. ... 6 . ( .. ..), . .

, .

.. .. , , , .

, .. , , .., .., .. ( , ). ...

. .

, , , .. , , .

, Stio quod nestio ( ), : , .

.. . .

. , , .

. .

: , . , .

, . . , , , , .

, : , , . , . .

. . , .

, . , , , .

, . .

- .

. , .

, 10 , . - .

.

. , ( ), , , - .

, . , 40 , 5 .

, , , , , .

. . . , . . : , . 110- . 12 2002 . , , . .

, .

, , , , , , , : , , , , , , , .

, .

. . ...

Gudumac Eva, urcan Gheorghe, Bernic Jana

OSTEOMIELITA ACUT HEMATOGEN LA COPIL

USMF Nicolae Testemianu Catedra chirurgie, ortopedie i anesteziologie pediatric

Centrul Naional tiinifico- Practic de Chirurgie Pediatric Academician Natalia Gheorghiu (efa catedrei dr. hab., profesor universitar, acad. al ARM, Om Emerit Eva Gudumac )

Summary

ACUTE HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS IN CHILDREN

The authors, having experience in treating 2882 cases of children with acute hematogenous osteomyelitis protocol offers diagnosis and treatment of this complex pathology. An overview of clinical and laboratory specific aspects of the disease.

, 2882 . .

Introducere. acut boal caracteristic organismului n cretere rmne una din problemele n care s-au nregistrat progrese spectaculoase n ultimii ani.

Mijloacele de investigaie au devenit din ce n ce mai precise, tehnicile medico-chirurgicale au fost

diversificate, ceea ce a condus la mbuntirea rezultatelor precoce i la distan [3]. Dar n ciuda progreselor nregistrate, mortalitatea, cronicizarea n 10-45 % din cazuri las amprente grave . Studiile denot c osteomielita hematogen a nregistrat sechele grave la nou-nscui, pacienii imunocompromii, la cei cu afectare a articulaiilor coxo-femurale, talo-crurale, de alt genez. n 25 % din cazuri osteomielita hematogen acut a oaselor plate (stern, omoplat, coaste, calcaneu) sunt dificil de apreciat pe radiografia

clasic, mai ales n stadiile precoce (leziunile distructive osoase apar la 1-3 sptmn de la debutul infeciei hematogene).

Incidena osteomielitei hematogene la copil, cronicizarea procesului, creterea invaliditii, a recidivelor impune studii suplimentare.

Cercetrile recente ne demonstreaz c exist multe discuii pe problema etiopatogeniei, fiziopatologiei, diagnosticului, tratamentului medico-

chirurgical, ct i la etapele de recuperare a afeciunii date [5,6].

Remarcm, c osteomielita hematogen constituie o afeciune anatomoclinic cu variaii considerabile legate de vrst, sex, etapa clinico-evolutiv, caracterul complicaiilor, a comorbiditilor i terenului biologic.

Autorii indic la importana cunoaterii datelor epidemiologice n osteomielita hematogen la copil reieind din: - Prevalena i incidena ridicat a acestei patologii

care - i confer statutul de problem de sntate public mai ales prin aciunile de profilaxie i screening la stadiile precoce;

- Un pericol de temut pentru sntate public l constituie faptul c particularitile de cretere continu a rezistenei microorganismelor depete

deja capacitatea comunicrii medicale de a crea noi generaii de preparate antimicrobiene [2]. Astfel infeciile chirurgicale capt o nou semnificaie sanitar public, iar diagnosticul i tratamentul lor constituie o sarcin dificil i sfidtoare pentru specialitile n domeniu [1,4]. Scopul lucrrii a fost evaluarea factorilor de risc,

de etiopatogenez, a osteomielitei hematogene la copil, i elaborarea protocolului de diagnostic i diagnostic diferenial, tratament pentru elaborarea tehnicilor eficace de profilaxie, de a reduce complicaiile, cronicizarea i invalidizarea.

Material i metode. Centrul Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Academician Natalia Gheorghiu a IMSP ICOSMC a acumulat n decursul anilor o experien semnificativ, concretizat ntr-un studiu multiplanic, care nsumeaz 2882 de cazuri. Ponderea afeciunii a cunoscut o dinamic ascendent, nsumnd anual peste 30-50 cazuri, fa de anul precedent, constituind 25 % din toat patologia chirurgical.

Repartiia pacienilor pe grupe de vrst a artat, c majoritatea copiilor 52 % luai n studiu cu osteomielit hematogen acut aveau 7-18 ani i predomina sexul masculin n raport 2/1.

La internare clasificarea tabloului clinic al

osteomielitei hematogene a fost drept clasificare a lui

T.P. Crasnobaev, 1964. Au pedominat copiii spitalizai cu forma septicopiemic 52 %, cei cu forma toxic au constituit 11,2 %. Marea majoritate a pacienilor au fost spitalizai la a 7-15 zi de la debutul bolii i n stare grav i foarte grav (98,1 %), la apogeul destruciei osoase i cu prezena unui ir de complicaii grave. Conform anamnezei au fost indicaii la traumatisme (58,4 %), maladii septico-purulente (21,2 %), infecii virale (18,1 %), teren biologic imunocompromis (9,2

%) etc. Contingentul cel mai grav l-au constituit

pacienii cu forma toxic, endotoxicoz de gradul III-IV, sepsis.

Avnd n vedere rolul diagnosticului precoce al osteomielitei hematogene acute la copil (n primele 24-48 de ore). Am elaborat un protocol de diagnostic Nr.1.

Algoritmul de diagnostic al pacientului cu

suspecie la ostemielit hematogen acut (Fig. 1-3).

Fig.1. Algoritmul de diagnostic al pacientului cu suspecie la osteomielit hematogena acut.

Evaluarea clinic Laborator

Radiografia segmentului

afectat

Acuzie, anamnestic

Serviciul

ambulator

Serviciul

Chirurgie Serviciul

Terapie Intensiv

Puncia i cateterismul

segmentului afectat

Puncia i cateterismul

venei centrale

Rec

olt

area

sn

gel

ui

la f

lora

mic

rob

ian

Bio

chim

ia s

ng

elu

i

Gru

pa

sn

gel

ui

i R

h f

acto

r

Lic

hid

e la

flo

ra m

icro

bia

n

Cit

olo

gia

din

fo

caru

l p

ato

log

ic

Pre

siu

ne

intr

aoso

as

Dre

nar

ea f

oca

rulu

i o

sos

Sindrom algic i temperatur n

proiecia osului afectat

Date de anamnestic

Traumatisme Infecii septico -

purulente

Alte complicaii Condiii familiale

nefavorabile

Semne clinice locale

Durere local a

osului afectat

Deficien de funcie a

membrului afectat

Hiperimie, edem a

zonei afectate

Carie dentar

Laborator

RSE mai

mare de 30

mm,

leucocitoz, anemie

sever

Hipo-,

disprotein-

emie

Modificarea

coagulo-

gramei

Leociturie,

Hematurie,

proteinurie

Oligope-

ptide ,

enzime

proteoli-

tice,

radicali,

oxizi

toxici, etc.

Examen radiologic

Edem al

esuturilor moi al segmentului

afectat

Lipsa

modificrilor radiologice ale

osului afectat

pn la a 5-a zi

de la debut

Decolare

periostului i ngroarea lui

dup 5-7 zile de

la debut

Destrucii importante

osoase, lrgirea spaiului articular

neregularit i ale cartilajului

de crestere

Ecografia osoas

Edem al esuturilor

moi al osului afectat

Lrgirea spaiului

articular

ngroarea

periostului, lichid

Punia i osteoperforaia

Puroi n esuturile moi ale

osului afectat

Puroi n

conductul osoas

Presiunea

intracanalar mai mare de 150 mm

a coloanei de ap

Puroi n artculaii

Fig.2. Algoritmul de diagnostic al osteomielitei hematogene confirmate.

n prezent, datorit diagnosticului precoce cu utilizarea tehnicilor moderne ca: computer tomografia,

rezonana radio-magnetic, scintigrafia osoas, a diagnosticului diferenial bine documentat, al tratamentelor eficace care se practic, inclusiv plasmafereza, se poate afirma c dac boala este depistat la timp i corect tratat vindecarea se poate obine n termene optime dup un interval de 1- 2 luni. n cazurile netratate, neglijate, evoluia bolii este spre cronicizare, recidivare, invalidizare.

Rezultate. Evoluia postoperatorie a fost nsoit de unele complicaii ca progresarea destruciei osului afectat, apariia altor afeciuni osoase, asocierea pneumoniei abcedante etc. Complicaiile date au fost rezolvate conservator i chirurgical. Mortalitatea a cuprins 19 cazuri i se refer la perioada a. 1990-1998.

Discuii. n primul rnd, trebuie subliniat c utilizarea tehnicilor medico-chirurgicale pentru

rezolvarea osteomielitei hematogene acute la copil

continu s suscite un interes legitim, dar i inevitabile controverse n literatura de specialitate.

O prim problem de principiu privitor la precocitatea interveniei chirurgicale n studiul nostru a variat ntre 3 15 zile, dar aprecierea c valoarea optim este de 24 48 ore. Se obine astfel att echilibrarea biologic complet a pacientului, ct mai ales i o ameliorare a procesului local osos, ndeosebi diminuarea procesului inflamator i distructiv.

Tactica operatorie este adaptat difereniat, de la caz la caz. Problema general a interveniei rmne decompresia canalului osului afectat. Nu n ultimul rnd, o importan major o are drenarea chirurgical a tuturor focarelor septice, tratamentul cu antibiotice,

terapia lichidian, imunoterapia, strategii anticitokine i contra altor medicaii, antioxidante, ameliorarea perfuziei regionale i a disfunciilor multiorganice, susinerea metabolic, preparate antiinflamatoare, oprirea activitii proteolitice, eliminarea factorilor declanatori ai CSD ului plasmafereza, la unii pacieni cu insuficien renal cronic hemodializa.

Tratamentul profilactic a inclus tratamentul sepsisului, ocului septic i al tuturor dezechilibrelor

Meninerea i reechilibrarea funciilor organelor vitale

Tratament patogenetic i

simptomatic

Tratament chirurgical

Antibioterapia

Combaterea efectelor

hemodinamice,

modificrilor hemostazice

(Dextan, Glucoz 5-10%)

Rezolvarea i drenarea focarului septic,

reintervenie la nevoie

Combaterea

endotoxicozei

Prevenirea i combaterea

insuficienei de organe

Metode de control :

presiune venoas central, Tensiunea

arterial, pulsul

Tratamentul de

dezintoxicare (plasmafirez (doar dup reechilibrarea

volemic))

Corecia anemiei, prevenirea i corecia

SCID, tratamentul

imunostimulator

Tratament etiotrop

Fig.3. Algoritmul de tratament medico-chirurgical n osteomelita hematogen acut la copil

fiziopatologice respiratorii, ale cordului, circulatorii. Profilaxia gastritelor de stres conceptul standard n osteomielita hematogen acut la copil. Administrarea precoce pe cale digestiv n profilaxia ulcerului de stres, profilaxia disfunciilor neurologice (al hipertermiei, convulsiilor, reaciilor meningiale etc.). Tratamentul profilactic al disfunciilor hepatice include tratamentul general al sepsisului, administrarea de

antioxidante, de glucide, plasmafereza, terapia

celorlalte disfuncii organice ca cele cardio ciculatorii (terapia de repleie volemic, inotrop i vasomotorie,

de ameliorare a oxigenrii, meninerii adecvate acido bazic, hidroionic, aport energetic adecvat etc.).

Concluzii. O atenie suplimentar necesit diagnosticul osteomielitei acute la copil. Problema

esenial rmne ca i n alte domenii ale chirurgiei, indicaia precoce al interveniei chirurgicale pe osul afectat. Dintre multiplele posibiliti de prognozare a complicaiilor , recidivrii i cronicizrii, invalidizrii rmne asigurarea unui diagnostic precoce cu utilizarea tehnicilor moderne de diagnostic i de tratament medico chirurgical.

BIBLIOGRAFIE 1. Bielawski J., Olszewska Kanarska M., Sygnatowiez J. The treatment of acute hematogenous osteomyelitis in children and young adults.

Chir. Narzadanow Ruchu Ortop. Pol., 2002, 67(1):61-67.

2. Gillespil W.J., Mayo K.M. The manajement of acute hematogenous osteomyelitis in the antibiotic era. A study of the outcome. // J.Bone Joint Surg. 1981, Vol. 63.B.P. 126-131.

3. Chao H.C., Lin S.J., Huang Y.C. Color Doppler ultrasonographic evaluation of osteomyelitis in children. J. Ultrasound Med., 1999, Nov., 18(11):729-734.

4. Hempfing A., Placzek R., Gottsche T., Meiss A.L. Primary subacute epiphyseal and metaepipheseal osteomyelitis in children. Diagnosis and treatment guided by MRI. J.Bone Joint Surg. Br., 2003, May, 85(4):559-564.

5. Khachatourians A.G., Patzakis M.J., Roidis N. Laboratory monitoring in pediatric acute osteomyelitis and septic arthritis. Clin. Orthop., 2003, Apr., (409):186-194.

6. .. . . , . - 2011.

Moroz Petru

ACTUALITI N PICIORUL STRMB CONGENITAL ECHINO-VARUS LA COPIL

USMF Nicolae Testemianu Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric

Summary

ACTUALITIES IN PEDIATRIC CONGENITAL CLUBFOOT

Clinical, radiological and morphological studies have identified two types of congenital clubfoot in two forms known. This work reflects the particular

pathology, principles of conservative and surgical treatments used in more than 1132 children. Favorable results were achieved with the precise execution of surgical technique, orthopedic treatment compliance and rehabilitation treatment.

, . , , 1132 . , .

Actualitatea temei. Piciorul strmb echino-varus este unica anomalie congenital a piciorului cunoscut pe tot parcursul dezvoltrii omenirii i este ntlnit, spre deosebire de alte deformiti, n toate rile globului pmntesc. Nu exist nici o metod de prevenire a acestei deformiti i numrul copiilor nscui cu aceast malformaie nu se micoreaz. Copiii nscui cu aceast deformitate a piciorului nu prezint anomalii de dezvoltare din partea altor sisteme de

organe, se integreaz bine n societate, inclusiv devenind savani sau oameni ilutri. Din poziia medicinii contemporane, chiar n cazul diagnosticului intrauterin, aceast malformaie nu necesit ntreruperea sarcinii. Diagnosticul deformitii nu prezint nici o dificultate, iar tratamentul trebuie nceput ct mai recent. Miestria medicului i responsabilitatea prinilor permit obinerea rezultatelor bune, astfel nct copilul ncepe s mearg la termen ca i toi copiii sntoi.

Piciorul strmb congenital echino-varus este cea mai frecvent deformitate a piciorului, ocup locul doi n patologia locomotorului la copil, prezint mari dificulti n tratament i este una din cele mai recidivante malformaii. Deformaia prezent a piciorului se majoreaz n frecven, afecteaz preponderent sexul masculin i n majoritatea cazurilor este bilateral. Diagnosticul nu prezint dificulti i se bazeaz pe semnele clinice ale componentelor deformitii: echinus, aducia, varus i torsia extern a gambei. Aceste componente sunt prezente de la bun

nceput, pot fi diverse grade, dar ele sunt de la natere. n literatur sunt diverse preri referitor la torsia gambei n regiunea distal. Cercetrile anatomice, clinico-radiologice confirm prezena torsiei gambei spre extern, pe cnd unii medici, fr a avea dovezi obiective, consider c la piciorul strmb are loc torsia intern a gambei. Piciorul este n aducie intern, dar torsia este n partea opus.

Cercetrile imagistice sunt necesare pe parcurs, pentru aprecierea calitii tratamentului, diferenierea coreciei adevrate de cea fals, concretizarea tacticii

ulterioare de tratament. Tratamentul se ncepe dup naterea copilului.

Exist cteva metode de tratament a piciorului strmb echino-varus. Una din cele mai funcionale este considerat metoda francez, care include kinetoterapie pasiv, efectuat de specialist de cteva ori pe zi, iar piciorul, dup efectul obinut, este fixat cu ortez din polimer. Este o metod binevenit, dar cu un singur neajuns absena numrului necesar de specialiti n domeniu. Alt metod, cu ajutorul aparatelor gipsate pe etape, a suferit multe schimbri: de la forri brutale sub anestezie general, corecie ntr-un moment i imobilizare gipsat pn la metoda Ponseti. Aceast metod se folosete la moment corecie manual posibil, imobilizare cu aparat gipsat, care este schimbat la fiecare 3 zile pe parcurs a 2-3 luni pn la dobndirea coreciei. Dac aceasta nu este obinut urmeaz tenotomia de ahil n mod nchis i prelungirea tratamentului cu aparate gipsate pe etape.

Vilenschi a propus o metod combinat n aparat gipsat cu posibilitatea efecturii kinetoterapiei pasive cu folosirea unui ciorap special, instalat pe piciorul

afectat pn la aplicarea aparatului gipsat. n aparatul gipsat ulterior se rezecteaz un segment cuneiform pentru a permite efectuarea micrilor de corecie. Acelai autor a comunicat despre modalitatea de tratament a acestei malformaii n ex- Jugoslavia. Acolo au fost create condiii speciale mama i copilul cu picior strmb erau internai n condiii sanatoriale sub supravegherea medicilor, inclusiv ortoped pediatru,

care efectua tratament intensiv cu kinetoterapie i aparate gipsate pe etape. Astfel se obineau rezultate bune care au permis reducerea la minimum a

interveniilor chirurgicale. Modificrile anatomice n picior strmb congenital

echino-varus. Exist 2 forme de picior strmb: forma tipic i cea atipic. n forma tipic la copil sunt prezente toate formaiunile anatomice ale piciorului (oasele, articulaiile, tendoanele, vasele, nervii etc.), este deformat doar poziia piciorului. n forma atipic

pot fi depistate diverse anomalii: bride amniotice,

sindactilii, sinostoze, ectromelii etc.

Vom oglindi modificrile anatomice n forma tipic a piciorului strmb. Osul astragal se afl n poziie de flexie plantar, cu rotaie spre extern i deplasarea capului spre lateral. Conform acestei poziii osul calcaneu este nclinat n aa mod, c apofiza calcanean este deplasat spre cranial, iar osul n ntregime este supinat. Osul navicular este deplasat medial i cranial, n articulaia astragalo-navicular se constat subluxaie sau luxaie, n dependen de gradul deformitii. n cazuri avansate partea medial-superioar a osului navicular atinge partea inferioar a maleolei mediale, formnd astfel un tip de articulaie. Ligamentul deltoid cu poriunea anterioar este hipertrofiat, scurt, cu modificri histologice de tip cartilaginos. Modificrile poziionale confirm prezena componentelor (echinus, varus, adducie, torsie) n primul tip al deformitii. Meninerea patologic a oaselor piciorului se datoreaz scurtimii aparatului ligamento-capsular n articulaia gleznei i cea subtalar, scurtimii tendoanelor ahil, tibial posterior, flexor digitorum comunis, flexor hallucis longus. n tipul doi al deformitii la modificrile sus-numite se adaug poziia patologic a primului os cuneiform, care devine oblic cu devierea poriunii proximale spre medial, iar poriunii distale spre lateral, provocnd o majorare de aducie a antepiciorului. Aceast poziie este meninut funcional datorit modificrilor tendonului tibial anterior.

Datele imagistice n piciorul strmb congenital prezint interes la cercetarea comparativ cu piciorul sntos. La copilul nou-nscut nucleele de osificare sunt prezente numai la trei oase tarsiene: astragal,

calcaneu, cuboid. n norm, pe radiograma en face, axa medie longitudinal a astragalului traverseaz partea medial a piciorului, iar axa medie a calcaneului traverseaz partea lateral i ntre ele se formeaz un unghi ascuit, deschis anterior. Pe radiograma n profil a piciorului axele astragalului i calcaneului formeaz unghi ascuit, deschis posterior. n deformitatea congenital de picior strmb echino-varus axele astragalului i calcaneului devin paralele, astragalul este deplasat lateral i capul lui are direcie spre osul cuboid. Aprecierea exact a poziiei patologice a oaselor poate fi efectuat la moment cu ajutorul RMN.

Istoria tratamentului chirurgical include o durat de peste 450 ani i are ca debut operaia de ahiloplastie, care este just considerat o metod insuficient n corecia tuturor componentelor complicate n piciorul strmb echino-varus. Cu prere de ru i la sfritul sec.XX exist adepi ai acestei operaii, att de simpl, dar puin efectiv. n majoritatea publicaiilor autorii prefer intervenii de tip Codivilla, Brocman, Leveuv i Bertrand, , Turco, Slavik. n SUA este folosit metoda Cincinati printr-un abord orizontal, paralel piciorului, traversnd partea medial, posterioar i lateral la nivelul articulaiei gleznei. n aa mod, dup prerea autorilor, este asigurat profilaxia dereglrilor

trofice ale esuturilor moi, efectund ligamentocapsulotomia medial, posterioar i lateral. Dup prerea noastr, astfel de intervenie chirurgical, din punct de vedere a modificrilor anatomice, este puin argumentat.

Material i metode. Studiile noastre anatomice, clinice, imagistice, morfologice ne-au permis naintarea unei poziii argumentate referitor la morfogeneza patologiei i la metoda chirurgical efectiv. Pe parcursul a peste 45 ani la eviden s-au aflat peste 1132 copii cu vrsta de la 7 zile pn la 15 ani, care au suportat tratament definitiv conservator (219 bolnavi) i chirurgical (913 bolnavi) a piciorului strmb echino-varus congenital. Forma tipic a fost apreciat la 1064 copii, cea atipic la 68 copii. Metoda de tratament conservator n primele 2 sptmni dup natere const n kinetoterapie cu gimnastic curativ pasiv de corecie a componentelor deformitii piciorului. De la vrsta de 2 sptmni (cea mai mic vrst a fost de 6 zile) urmeaz tratamentul ambulatoriu cu aparate gipsate circulare pe etape, aplicate de la vrful degetelor pn la treimea medie a coapsei, cu corecia blnd, fr forare a componentelor n urmtoarea cosecutivitate: supinaia, aducia, echinus. Aparatele gipsate sunt schimbate la fiecare 3 zile pn la corecia complet a deformitii. Toi aceti copii sunt examinai pentru excluderea patologiei oldului. La vrsta de 4-6 sptmni se efectueaz USG oldurilor, iar ulterior la 3 luni radiografia de bazin. n caz de corecie complet a componentelor piciorului strmb, aparatele gipsate pot fi schimbate o dat n 2-3 sptmni. La vrsta de 4-5 luni se efectueaz radiografia piciorului n 2 incidene i se apreciaz calitatea coreciei. La moment, pentru aprecierea poziiei oaselor (n majoritate cartilaginoase) ale piciorului, examinarea

RMN este net superioar. Aceast metod permite aprecierea poziiei n diferite aspecte a piciorului i stabilirea tacticii ulterioare de tratament, selectarea

metodei necesare de intervenie chirurgical. n caz de insucces al tratamentului conservator sau

prezena coreciei false la copiii cu vrsta de la 5 luni sunt indicaii pentru tratament chirurgical. Tehnica interveniei chirurgicale trebuie s ndeplineasc anumite cerini: 1. Abordul chirurgical trebuie s permit vizualizarea

adecvat pentru a interveni la toate substratele patologice;

2. Corecia deformitii trebuie s fie obinut fr leziunea pachetului neuro-vascular i fr leziunea suprafeelor cartilaginoase ale oaselor piciorului;

3. n obinerea coreciei piciorului trebuie de exclus forri pasive, care ar provoca leziuni cu microhemoragii i cicatrizri grosolane pe parcurs:

4. De folosit o tehnic chirurgical fin i de luat msuri pentru excluderea necrotizrii esuturilor moi ale piciorului.

La debutul activitii n doctorantur, la clinica condus de V.Ciaklin, am efectuat un studiu anatomo-morfologic, clinic i imagistic, care ne-au permis

propunerea metodei de corecie chirurgical a piciorului strmb congenital echino-varus. Am folosit metodele cunoscute i am ajustat elemente noi tiinific argumentate. n medicin nu poate exista o metod propus, ca ablon, fr modificri pe parcurs. n cazul dat noi am introdus diverse modificri i la moment prezentm datele contemporane.

Tehnica chirurgical include dou variante de operaie, conform celor dou tipuri de modificri anatomo-patologice a piciorului deformat.

Varianta I. Incizia chirurgical ncepe de la partea medie a bordului medial al piciorului, traverseaz partea medial inferior de maleola medial, apoi spre posterior pe marginea medial a ahilului i spre superior la 4-5 cm. Pe abordul dat urmeaz seciunea esutului cutanat, adipos, fasciei cu imobilizarea marginii superioare i ndeprtarea ei prin sutur la esutul adipos. Nemijlocit, posterior de maleola medial, dup secionarea tecii se evideniaz tendonul m. tibial posterior i tendonul m. flexor digitorum comunis, care sunt alungite dup seciune n form de Z. Urmeaz protejarea delicat a pachetului neuro-vascular, care se prelungete pe tot parcursul interveniei. Fr dificulti se efectueaz alungirea tendonului ahilian cu seciunea poriunii mediale distale a tendonului i proximal lateral a lui. Urmeaz ligamentocapsulotomia selectiv a regiunii posterioare a articulaiei gleznei, seciunea tecii tendonului m.flexor hallucis longus i ligamentocapsulotomie posterioar a articulaiei subtalare. Mobilizarea distal a tendonului m.tibial posterior i dezinseria parial a lui de la partea plantar a osului navicular. Seciunea poriunii antero-mediale a ligamentului deltoid este nsoit de capsulotomia anteromedial a articulaiei talo-naviculare. Pe tot parcursul interveniei suprafeele articulare sunt protejate cu elevatori speciali. Cu

ajutorul unui elevatoriu este protejat capul astragalului

i mobilizat dup ligamentocapsulotomie pe partea superioar i lateral. Ultimul din cele 4 tendoane este alungit tendonul m.flexor hallucis longus. Urmeaz adaptarea corect a capului astragalului cu osul navicular, obinerea uoar a coreciei deformitii piciorului, fixarea cu ajutorul unui fragment de bro Kirschner a osului navicular i capul astragalului, suturarea tendoanelor alungite, suturarea plgii pe straturi. Cu scop de profilaxie a necrozei esuturilor cutanate pe partea medial a piciorului, superior de incizie i paralel cu ea, se efectueaz seciuni mici n form de ah pn la nivelul apariiei punctiformelor sanguine. Partea extern a broei Kirschner este angulat sub 90 gr. deasupra esutului cutanat. Pansament aseptic. Aparat gipsat circular, care este

imediat secionat pe tot parcursul de la vrful degetelor pn la 1/3 medie a coapsei.

Varianta II de intervenie chirurgical implementat pentru tipul II al deformitii include operaia descris mai sus cu modificri suplimentare. Se prelungete abordul chirurgical pe marginea medial a piciorului de la nivelul articulaiei talo-naviculare

pn la baza osului I metatarsian, avnd la dispoziie articulaia naviculo-cuneiform i I cuneiform I metatarsian. Se efectueaz ligamentocapsulotomia n articulaiile indicate pe partea medial i superioar, corectarea poziiei I os cuneiform, mobilizarea i dezinseria tendonului m.tibial anterior de la partea plantar i medial a I os matatarsian.Corecia dobndit este stabilizat prin introducerea unui fragment de bro Kirschner prin I os metatars, I os cuneiform i os navicular. Finisarea operaiei este analogic cu I variant.

n chirurgia piciorului strmb echino-varus pot fi ntlnite multe variante de anomalii i chirurgul trebuie s fie pregtit pentru a lua decizii i a rezolva corect situaiile survenite. n tratamentul piciorului strmb o deosebit importan i aparine respectrii regimului postoperator. Primele 10 zile dup operaie este necesar ca copilul s se afle n clinic, unde este asigurat tratamentul i supravegherea necesar, se efectueaz pansamente. Firele chirurgicale se nltur peste 10 zile dup operaie, se aplic aparat gipsat circular i copilul se externeaz la domiciliu. Peste 1 lun urmeaz prezentarea la control, se schimb aparatul gipsat, concomitent cu nlturarea broelor. Peste cteva zile se permite sprijinul dozat pe membrul inferior operat.

Imobilizarea general postoperatorie are o durat de 6-8 luni. Peste 2 luni dup operaie se instaleaz aparate gipsate n form de cizmuli scurt, genunchiul devine liber pentru micri. Dup finisarea imobilizrii urmeaz tratamentul de recuperare (gimnastic medical, masaj, bi, aplicaii cu parafin-ozocherit), educaia mersului, nclminte ortopedic, tratament sanatorial. Controlul la specialist este necesar fiecare 3

luni, apoi, fiecare 6 luni i anual pn la finisarea creterii copilului.

Rezultate. Rezultatele tratamentului sunt n dependen de tipul deformaiei, gradul ei, debutul tratamentului i calitatea lui, respectarea regimului la toate etapele de tratament. Tratamentul conservator

efectuat de noi a fost pozitiv n 47,3% cazuri. Noi am avut posibilitatea de a constata c la copiii cu deformaie bilateral i componente de acelai grad, rezultatul tratamentului nu a fost identic. n 8,9% cazuri tratamentul conservator a fost pozitiv la un picior, iar la

cellalt a necesitat intervenie chirurgical. Rezultatele tratamentului la distan de peste 45 ani dup operaie au fost apreciate bune la 78,4%, satisfctoare 17,4%, nesatisfctoare 4,2%. Cele mai bune rezultate au fost obinute la copiii operai pn la vrsta debutul mersului (de la 5 luni pn la 10-11 luni), la care au fost respectate toate cerinele postoperatorii i la care a fost dobndit funcia activ de extenzie i pronaie a piciorului. Rezultate bune au fost obinute i la copiii cu vrsta pn la 3 ani, dar tratamentul de recuperare este foarte ndelungat i educaia mersului necesit eforturi mai mari. Ca excepie am avut operai prin metoda sus-artat i copii cu vrsta pn la 6 ani, dar forma piciorului las de dorit. La copiii cu absena funciei de extenzie i pronaie a piciorului dup operaie pe

parcurs apare deformitate rezidual, care necesit corecie chirurgical repetat, inclusiv i la esut osos.

La copiii cu deformitate unilateral, nectnd la calitatea tratamentului i rezultatul obinut, se constat asimetrie de dezvoltare a gambei cu hipotrofia

membrului operat i scurtime de picior. Gradul acestor dereglri sunt n direct dependen de perioada obinerii coreciei: cu ct corecia este mai recent, cu att mai mic este gradul dereglrilor sus-artate i invers cu ct mai trziu este obinut corecia, cu att mai pronunate sunt aceste schimbri.

Discuii. n problema piciorului strmb echino-varus congenital diagnosticul este foarte simplu, iar

tratamentul este foarte complicat. Pe tot parcursul

tratamentului trebuie de respectat foarte strict i pedant toate cerinele n tehnica tratamentului, care poate fi efectuat numai de specialiti de nalt calificare.

La tratamentul chirurgical rezultate pozitive pot fi

obinute numai la determinarea corect a deformitii, aprecierea schimbrilor patologice, cunoaterea perfect a anatomiei patologice, efectuarea calitativ a interveniei chirurgicale conform tipului deformaiei, protejarea pachetului neuro-vascular, esuturilor moi i cartilaginoase. Folosind metoda propus de noi practic n-au avut loc necroze ale esuturilor moi, care ar fi influenat rezultatul final. Din acest punct de vedere nu suntem de acord cu metoda Cincinati, care folosete un abord n form de potcoav orizontal cu ligamentocapsulotomia pe partea lateral a piciorului.

Consultnd copiii operai n alte clinici, att din ar, ct i de peste hotare, am avut ocazia de a constata necroze majore pe partea medial a piciorului n cazul cnd nu s-a folosit metoda de profilaxie. Cicatricele deformante dup aa necroze provoac deformiti reziduale, deformiti ale degetelor, ndeosebi a I deget cu flexia lui la 90 grade spre partea plantar cu dereglri statice, funcionale i cosmetice. Au fost cazuri cu necroze de oase tarsale, inclusiv de cap

astragal, os navicular, procese inflamatoare cu

astragalectomie, dereglri majore de circulaie i inervaie, necrotizare total i amputaie de picior etc.

Am avut ocazia s consult un copil cu picior strmb echino-varus congenital bilateral, care s-a

nscut i a primit tratament n Londra. Specialitii dai au folosit metoda Ponseti de tratament conservator,

urmat de operaii pe etape ahiloplastia nchis pe dreapta i ahiloplastia deschis pe stnga. La vrsta de 2,5 ani am consultat acest copil i am apreciat recidiva de picior strmb congenital bilateral. La acordul prinilor am efectuat corecie chirurgical n varianta II pe etape la ambele picioare cu tratament

corespunztor postoperator cu rezultat bun. La copiii cu recidive sau deformiti reziduale

corecia poate fi obinut cu operaii la esuturi moi (vrsta copiilor pn la 7 ani) i la esuturi osoase (vrsta peste 7 ani). Dup operaii nu se recomand ocupaii cu sport activ i profesional, statica i mers ndelungat. Adolescenii nu pot fi angajai n serviciu militar. Copiii se afl la evidena ortopedului pediatru pe tot parcursul creterii.

Concluzii. 1. Tratamentul a peste 1132 copii cu vrsta de 7 zile

pn la 15 ani cu picior strmb echino-varus congenital pe parcurs a peste 45 ani cu cercetri clinice, imagistice, morfologice a permis

aprecierea a dou tipuri la cele dou forme cunoscute.

2. Tratamentul conservator ncepe dup natere i include kinetoterapie cu micri pasive contra componentelor deformitii n primele 2 sptmni, dup care urmeaz corecia cu aparate gipsate pe etape la fiecare 3 zile pn la corecia complet a deformitii.

3. Tratamentul chirurgical este indicat la copii dup vrsta de 5 luni n caz de insuccesul tratamentului conservator sau prezenei pseudocoreciei. Tehnica chirurgical la copii cu vrsta pn la 6 ani include dou modele de ligamentocapsulotomie, procedeu Moroz, conform celor dou tipuri de schimbri anatomo-patologice a piciorului.

4. Rezultatele tratamentului sunt n dependen de tipul deformaiei, gradul ei, debutul tratamentului i calitatea lui, de respectarea regimului ortopedic i calitatea recuperrii.

BIBLIOGRAFIE

1. Boehm S., Sinclair M., Brunner R. Gait analysis after Ponseti clubfoot treatment. Journal of Children Orthopaedics, v.3, supp.1, 2009, p.76. 2. Hemo Y., Segev E., Yavor A. The influence of brace type on the succes rate of the Ponseti treatment protocol for idiopathic clubfoot. Journal of

Children Orthopaedics, v.5, N2, 2011, p.115-119. 3. Pavone V., Bianca S., Gargano V., Ettore G. Congenital talipes equinovarus an epidemiologic study in Sicily. Journal of Children

Orthopaedics, v.3, supp.1, 2009, p.77-78.

4. Rampal V., Barthes X., Seringe R, Wicart Ph. Congenital idiopathic clubfoot: results of the French functional treatment method. Journal of Children Orthopaedics, v.3, supp.1, 2009, p.75.

Moroz Petru

PROFILAXIA CHIRURGICAL N ORTOPEDIA PEDIATRIC

USMF Nicolae Testemianu Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric

(ef catedr Eva Gudumac, academician al A a RM, Om emerit, dr.hab. n med., profesor universitar).

Summary

SURGICAL PROPHYLAXIS IN PEDIATRIC ORTHOPEDICS

Surgical prophylaxis in pediatric orthopedics and traumatology for those pathologies of musculoskeletal system, which can only be cured by surgery. The latter is the only method of preventing pseudarthrosis, posttraumatic deformities, degenerative processes.

- , . , , - .

Noiunea de profilaxie chirurgical n patologia locomotorului la copil a fost propus de noi cu peste 20 ani n urm n lucrarea fundamental consacrat patologiei cotului la copil. Pe vremea aceea, majoritatea

specialitilor erau contra acestei aprecieri i motivau prerea lor prin confirmarea cunoscut de a considera profilaxie doar atunci, cnd sunt folosite metode ortopedice. Aceasta poate fi uor neles, dar trebuie de acceptat i acel fapt, c n ortopedia pediatric sunt prezente patologii, la care tratamentul ortopedic este

ineficient i numai tratamentul chirurgical poate obine rezultate pozitive, conform crora se obine i profilaxie n agravarea patologiei.

Experiena noastr personal n chirurgia ortopediei pediatrice include o durat de peste 45 ani i un lot de copii cu un numr de peste 15000, operai la diverse vrste: de la cea a nou-nscutului pn la adolescen. Arsenalul chirurgical include metode cunoscute n specialitate i metode perfecionate, modificate, la care am obinut 34 invenii i peste 80 inovaii. Toate metodele propuse au fost implementate n practica chirurgical, rezultatele lor au fost studiate la distan.

Patologia articulaiei cotului la copil. Leziunile membrului superior la copil constat 75-90% din toate leziunile locomotorului. Fr discuii, cele mai complicate sunt considerate fracturile n regiunea cotului la copil. Diagnostic incorect, tactic inadecvat i tehnic insuficient n fracturile cotului la copil sunt factorii principali provocatori n apariia deformitilor posttraumatice, dereglrilor de funcie, dereglrilor de circulaie i inervaie, ce pot deveni ireductibile pe toat perioada de cretere. n majoritatea acestor fracturi profilaxia dereglrilor sus-numite poate fi obinut doar prin tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical la

peste 1300 copii, cercetrile anatomice, biomecanice, electrofiziologice, histologice au permis de apreciat

clasificarea fracturilor acestui segment i principiile de tratament.

n clinica ortopediei pediatrice se utilizeaz urmtoarea clasificare a fracturilor.

Fracturile metafizare distale de humerus sunt

apreciate ca :

1. extraarticulare (supracondiliene) 2. intraarticulare (transcondiliene) 3. prin extenzie 4. prin flexie 5. cu deplasare medial (varus) 6. cu deplasare lateral (valgus) 7. fracturi cu sau fr rotaia fragmentului central 8. fracturi cu sau fr leziuni de nervi 9. fracturi cu sau fr dereglri de circulaie 10. fracturi cu sau fr leziunea muchiului brahial 11. fracturi cu gradul de deplasare dup Lagrange i

Rigault: gradul I fr deplasare, gradul II deplasare unghiular ntr-un plan, gradul III deplasare unghiular n dou planuri, gradul IV- deplasare total a fragmentelor, gradul V fracturi epimetafizo-diafizare n form de Y, T cu deplasare.

12. fracturi simple gr. I, II, III dup Lagrange i Rigault, fracturi fr leziuni de nervi, base i muchi, fracturi extraarticulare, fracturi recente (primele 2-3 ore ).

13. fracturi complicate gr. IV, V dup Lagrange i Rigault, fracturi cu leziuni de vase i nervi, de muchi, fracturi cu rotaia fragmentului central, fracturi intraarticulare i cele tardive ( peste 6 ore i pn la 2-3 zile). n fracturile simple repoziia poate fi efectuat n

mod ortopedic sub anestezie general de specialist cu experien n domeniu, cu o singur tentativ de reducere. n fracturile complicate repoziia necesit intervenie chirurgical, care poate fi efectuat de specialist cu experien n condiii de clinic.

Metoda de invenie n chirurgia fracturilor metafizare distale de humerus include urmtoarele: 1. incizia pe partea latero-posterioar a cotului cu

trecerea spre medial;

2. parcurgere n adncime ntre spaiul muscular dintre muchiul triceps i brahial pn la evidenierea fragmentelor fr a seciona muchii, tendoanele i fr osteotomie de olecranon;

3. aprecierea caracterului leziunilor osoase, musculare, prelucrarea suprafeelor fragmentelor fracturate;

4. repoziia fragmentelor dup nlturarea deplasrilor prezente prin restituirea perfect a fosei olecraniene;

5. fixarea fragmentelor cu ajutorul broelor Kirschner, dou dintre ele introduse din partea distal lateral a humerusului i una din partea epicondilului medial cu traversare ncruciat, superior de fosa olecranian, pn la corticala opus a humerusului;

6. finisarea interveniei prin suturarea plgii pe straturi, drenare pe 24-48 ore, imobilizare cu atel gipsat e o durat de 3 sptmni;

7. tratament de recuperare dup finisarea imobilizrii, ce include gimnastic medical activ, fr mecanoterapie, micri forate i fr ducerea greutilor n mn. Este binevenit tratamentul cu proceduri acvale i notul.

Rezultate bune sunt obinute n caz de intervenie recent, efectuat calitativ, respectarea regimului ortopedic i efectuarea tratamentului de recuperare.

n caz de adresare tardiv cu fractur metafizar de humerus, fr leziuni de nervi i vase sanguine, se recomand de refuzat la repoziia deschis a fragmentelor, de prelungit imobilizarea pn la 3 sptmni, urmat mai apoi de tratament funcional i efectuarea interveniei chirurgicale de reconstrucie peste 3 luni. Experiena noastr permite cu fermitate de constatat aceast tactic ca cea mai efectiv n tratamentul fracturilor metafizare tardive. n corecia deformitilor posttraumatice de humerus distal am propus i implementat metode de invenii corespunztor celor 4 grupe. Corecia deformitii de varus a humerusului distal are scop curativ i profilactic pentru prevenirea epifiziolizei totale distale de humerus, care

apare la un traumatism simplu.

Fracturile de capitel humeral au fost repartizate

n 4 grupe (Milch evideniaz 2 grupe): 1. fracturi n plan sagital cu traversarea liniei fracturii

prin nucleul de osificare a capitelului humeral;

2. fracturi n plan sagital cu traversarea liniei fracturii la nivelul proeminrii cartilaginoase la hotar dintre capitel humeral i trohlea;

3. fracturi n plan sagital cu traversarea liniei fracturii prin trohlea humeral;

4. fractura de capitel humeral n plan frontal. n primele 3 grupe deplasarea fragmentelor are loc

spre lateral, caudal i rotator. n grupa a patra deplasarea fragmentelor este anterioar i cranial. n toate grupele de fracturi a capitelului humeral poate

avea loc luxaia traumatic de cot. Badelon a propus clasificarea de 5 grade de

deplasare a fragmentelor n fracturile capitelului humeral. Considerm aceast clasificare nemotivat, din cauz c indiferent de gradul deplasrii a fragmentelor, n fracturile de capitel humeral tactica de tratament este unic intervenia chirurgical prin repoziia perfect a fragmentelor. n aceste fracturi nu se recomand tratament ortopedic, deoarece aa tactic duce la dezvoltarea pseudoartrozei de capitel humeral.

Tratamentul a peste 50 de bolnavi cu pseudoartroz de capitel humeral a dovedit cu certitudine, c ea se dezvolt numai n cazurile cu deplasare minimal a fragmentelor i dup tratament ortopedic prin imobilizare gipsat. De aceea, la copiii cu fracturi de capitel humeral (primele trei grupe se ntlnesc la copiii n vrst de 2-8 ani, fracturi de grupa a patra au loc la copiii mai mari de aceast vrst) indiferent de gradul deplasrii se recomand tratament chirurgical pentru repoziia perfect a fragmentelor. Tactica de tratament chirurgical este acceptabil indiferent de durata timpului trecut dup tram. Bineneles, c repoziia recent este indiscutabil mai favorabil, dar durata de peste 2 sptmni sau 3 luni dup traum nu este contraindicaie pentru tratament chirurgical. Analogic pentru pseudoartroze de capitel humeral, tactica activ chirurgical este unica soluie n rezolvarea patologiei i n profilaxia unor posibile dereglri. Tratamentul chirurgical n fracturile capitelului humeral este o problem curativ i unica de profilaxie a pseudoartrozei posttraumatice. n fracturile capitelului humeral la copil predomin fracturi din grupa a treia (peste 85%) i sunt nsoite de dereglri biomecanice n articulaia cotului, restituirea crora poate fi efectuat numai n mod chirurgical. Intervenia este efectuat sub anestezie general prin incizie curb pe partea lateral a cotului dup Kocher. Dup seciunea esuturilor moi superficiale urmeaz depistarea fr dificulti a zonei de fractur, nlturarea hematomului i cheagurilor de snge, splare cu ap oxigenat, curirea delicat a suprafeelor fragmentelor fracturate. O deosebit atenie necesit suprafaa fracturat a trohleei, care este de consisten cartilaginoas i adaptarea acestora perfect dup lichidarea deplasrilor laterale, caudale i rotatorie. Repoziia dobndit a fragmentelor este stabilizat prin osteosintez cu 3 broe Kirshner, introduse din partea lateral distal de humerus, traversate ncruciat superior de fosa olecranian pn n corticala opus a humerusului. Imobilizarea cu atel gipsat pe o durat de 10 zile dup operaie, urmat de nlturarea firelor chirurgicale i aplicarea imobilizrii gipsate circulare pe o durat de 4-6 sptmni.

Pseudoartroza de capitel humeral provoac dereglri majore n articulaia cotului. Pe parcurs a primilor 2 ani este prezent tabloul radiologic de

pseudoartroz cu sclerozarea suprafeelor fragmentelor, prezena defectului osos, hipoplazia fragmentului lateral, limitarea micrilor n articulaia cotului, ndeosebi celor de extenzie. La copiii cu durata pseudoartrozei de peste 2 ani se determin deformitatea de valgus a cotului, care progreseaz pe parcursul perioadei de cretere a copilului i dup finisarea ei. Morfologia osoas n regiunea pseudoartrozei se agraveaz. Efortul fizic n condiii de valgizare a cotului poate provoca traumatizare cronic a nervului ulnar cu apariia semnelor clinice corespunztoare.

Pentru profilaxia sus-numitelor consecine ale pseudoartrozei de capitel humeral este necesar corecia

chirurgical, unica posibilitate de a rezolva problema n cauz.

La copiii cu pseudoartroz de pn la 2 ani dup traum se efectueaz intervenia chirurgical analogic ca la fracturi recente, adugndu-se prelucrarea calitativ a suprafeelor pseudoartrozei cu nlturarea complet a stratului compact. Fixarea fragmentelor este analogic, iar durata imobilizrii este de 6-8 sptmni.

La copiii cu durata pseudoartrozei de peste 2 ani

dup traum cu prezena deformitii de valg se efectueaz operaia de reconstrucie cu elemente tehnice dificile. Imobilizarea dureaz 8-10 sptmni.

Fracturile epicondilului medial a humerusului la

copil este sputnicul luxaiei traumatice a cotului. Clasificarea dup Watson-Jones este cunoscut n literatura mondial. Conform acestei clasificri sunt apreciate 4 grade de deplasare a epicondilului medial:

1. deplasarea minial de 3-5mm 2. deplasare lateral i caudal peste 5mm 3. deplasarea epicondilului pn la nivelul fisurei

articulare a cotului.

4. deplasarea epicondilului medial ntre suprafeele articulare ale cotului.

Toate gradele de deplasare (excepie gradul I) pot fi prezente n asociaie cu luxaia de cot n stare redus sau n stare luxat. Aprecierea strii de luxaie redus de cot se efectueaz n baza datelor anamnestice ( copilul lmurete mecanismul traumei, momentul de luxaie, momentul de reducere a luxaiei de sinestttor sau de alt persoan, sau de personalul medical) i n baza datelor clinice (edem pe tot parcursul articulaiei cotului, sindromul algic la palpare pe toate prile articulaiei medial, lateral, anterioar, posterioar). Fractura de epicondil medial fr luxaie de antebra poate avea loc numai n gradul I al fracturii; n aceste cazuri datele anamnestice exclud luxaia de cot, iar tabloul clinic este prezent prin edem minor doar pe

partea medial a cotului i numai n aceast regiune sunt dureri locale la palpare. Restul zonelor ale

articulaiei cotului sunt intacte referitor la edem i sindrom algic.

Diagnosticul definitiv al fracturii de epicondil

medial se apreciaz n urma examinrii radiologice, cu ajutorul creia se apreciaz gradul deplasrii. n caz de incertitudine n diagnostic se efectueaz radiografia de control a articulaiei sntoase. Examinarea comparativ va permite aprecierea definitiv a gradului de deplasare.

Spre deosebire de ali autori, considerm c orice fractur de epicondil medial, indiferent de gradul deplasrii, necesit tratament chirurgical prin repoziia deschis a fragmentelor. n aceste fracturi au loc dereglri biomecanice n articulaia cotului ca rezultat a disbalanei musculare. n articulaia normal a cotului muchii flexori care iau nceputul de la epicondil medial sunt ntr-o stare de echilibru cu muchii extenzori, care iau nceputul de la epicondilul lateral al humerusului. Acest echilibru menine poziia adecvat a humerusului distal pentru congruena cu suprafeele

articulare ale trohleei cu cele ale ulnei i ale capitelului humeral cu cele ale radiusului. n cazul fracturii de epicondil medial starea de echilibru muscular este

dereglat prin insuficiena complet a flexorilor i predominarea totalmente a extenzorilor. Din aceast cauz se petrece o dereglare poziional a humerusului distal i anume o torsiune cu declanare a poriunii (coloanei) mediale spre posterior, iar a poriunii laterale spre anterior. Din aceast cauz are loc decentrarea olecranului fa de fosa olecranian i humerusului i ca rezultat dereglarea de funcie n articulaia cotului. Analogice dereglri biomecanice au loc i la fracturi de capitel humeral, care sunt concomitente cu epicondil

lateral, numai c n acest caz vor predomina muchii flexori fixai pe epicondilul medial netraumat i rotaia humerusului n partea distal va fi invers, comparativ cu acea rotaie care are loc la fractura epicondilul medial. Lund n consideraie cele expuse referitor la derglrile biomecanice n articulaia cotului n caz de fractur de epicondil medial, considerm oportun tratamentul chirurgical prin repoziia deschis perfect a fragmentelor i fixare cu broe (2-3) de tip Kirshner introduse din partea medial a cotului prin epicondilul medial, metafiza distal humeral proximal de fosa olecranian n mod oblic i ncruciat pn inclusiv la corticala opus a humerusului. Aceasta este cea mai fin minitraumatic i relativ stabil osteosintez. n toate cazurile de intervenie este necesar protejarea vizual a nervului ulnar. Numai prin repoziia deschis este posibil adaptarea fragmentelor i lichidarea tuturor deplasrilor. Din acest punct de vedere noi considerm inacceptabil tentativa de repoziie nchis i fixarea transcutan cu broe.

Imobilizare dup operaie cu atel gipsat va fi prelungit pe o durat de 4 sptmni.

Epicondilul medial n dezvoltarea embrional i a ftului aparine epifizei distale ale humerusului, iar pe parcursul creterii devine situat extraarticular cu fixarea capsulei articulaiei cotului la regiunea inferioar a epicondilului medial. Ultimul are nucleu separat de

osificare, fracturile epicondilului medial la fel sunt

separate de alte formaiuni, dar fiind situat extraarticular, fracturile ntotdeauna sunt asociate de leziunea capsulei articulare i conform acesteia fracturile epicondilului medial sunt fracturi

intraarticulare. Ele sunt caracteristice pentru copii,

preponderent de vrsta dup 9 ani i n 25-30% sunt asociate cu leziunea de nerv ulnar (leziune parial), mai frecvent n fracturi de gradul IV.

Fracturile de trohlea sunt foarte complicate prin

declanarea major a articulaiei cotului, prin asocierea cu fractur a epicondilului medial i leziune de peste 70% a n.ulnar. Fracturile date sunt caracteristice pentru

copiii n vrst de peste 9 ani i sunt fracturi relativ rare ( 4% din toate fracturile cotului). Tabloul clinic este

prezentat prin dureri pe partea medial a cotului cu rspndire spre anterior i posterior. Analogic este prezentat edemul, echimoze, dereglarea complet a funciei cotului, dereglri de funcie a degetelor IV i

V, caracteristice pentru leziune de nerv ulnar.

Radiologic se determin fractur epimetafizar de trohlea (tip IV dup Salter i Harris) epicondilul medial fiind situat pe fragmentul distal mpreun cu trohlea. Deplasarea fragmentului distal de obicei este spre

medial, caudal i rotatorie la 90-180. Datele clinice i radiologice sunt destul de tipice i suficiente pentru aprecierea diagnosticului. n cazuri rare i dificile pentru diagnostic poate fi efectuat radiografia analogic la cotul membrului sntos.

Tratamentul fracturilor de trohlea la copil se

efectueaz n mod chirurgical prin intervenia efectuat din incizia pe partea medial a cotului. Dup seciunea esuturilor moi superficiale i protejarea vizual a n. ulnar, urmeaz developarea zonei fracturii, nlturarea hematomului, cheagurilor, splarea cu ap oxigenat, curirea suprafeelor fracturate, repoziia perfect a fragmentelor i osteosinteza lor cu broe Kirchner introduse analogic ca n fracturile de epicondil medial. E necesar evitarea contactului n. ulnar cu fixatoarele metalice.

n toate cazurile operate n regiunea cotului capetele broelor sunt flectate sub unghi de 90 i lsate extern de esutul cutanat. Imobilizarea cu atel gipsat se prelungete pe o perioad de 4 sptmni.

Epifizioliz total distal de humerus se refer la tipul I sau II dup clasificarea Salter i Harris, poate avea loc la copil ncepnd cu perioada de natere i finisnd cu perioada de sinostozare a zonei fizare. Este una din cele mai complicate leziuni n regiunea cotului din punct de vedere a dereglrilor biomecanice ale articulaiei, a dificultilor n diagnostic i ca urmare a tratamentului neadecvat cu consecine ireductibile pe toat perioada de cretere. Una din cauzele eecurilor n diagnostic este oglindirea insuficient n literatur a patologiei n cauz. Nici la unul din copiii internai n clinica ortopediei pediatrice cu epifizioliz total distal de humerus n-a fost apreciat diagnosticul adecvat la

etapele precedente de asisten medical. La toi copiii se aprecia luxaie de cot i se efectua tentativ de reducere nchis fr succes. Uneori copiii suport cte 2-3 tentative analogice n diferite instituii medicale. Pacienii au fost internai n perioade tardive de la 2 sptmni pn la 3 luni de la trauma primar. Diagnosticul leziunii n cauz se efectueaz n baza semnelor clinice i radiologice, innd cont de necesitatea diferenierii dintre epifizioliza total distal de humerus i luxaia traumatic de cot, luxaia proximal de radius sau fractur de capitel humeral. Semnele clinice (dureri, edem la cot pe toat aria, impotena de funcie, dereglrile semnelor Ghiuter, Malgheni, Nelaton, Marx) sunt prezente att la copii cu epifizioloz, ct i cu luxaie traumatic de cot. Semn clinic pentru diagnosticul difereniat trebuie de considerat aprecierea ncordrii tendonului muchiului triceps la copiii cu luxaia traumatic de cot i absena acestui semn la copiii cu epifizioliz total distal de humerus.

Aprecierea diagnosticului definitiv se efectueaz prin examinarea radiologic n 2 incidene. Indicii principali radiologici sunt considerai nucleul de osificare a capitelului humeral, partea proximal a radiusului i ambele oase de antebra n zona proximal. n caz de luxaie traumatic de cot ambele oase de antebra sunt deplasate posterior, lateral, medial (n dependen de caracterul luxaiei), iar nucleul de osificare a capitelului humeral este situat n poziia fiziologic, pe partea inferioar lateral de humerus. n caz de luxaie de radius se determin deplasarea proximal de radius anterioar, posterioar sau lateral, iar nucleul de osificare a capitelului humeral se afl n poziie fiziologic. n caz de fractur a capitelului humeral are loc deplasarea lui lateral, caudal sau rotatorie i niciodat medial, iar oasele antebraului i menin poziia adecvat fa de poriunea distal de humerus.

n epifizioliza total distal de humerus radiologic se apreciaz deplasarea capitelului humeral spre medial concomitent cu analogica deplasare ale ambelor oase de

antebra, iar corelaiile anatomice dintre capitelul humeral i regiunea proximal a radiusului sunt fr dereglri i corespund tabloului normal.

Cunoscnd particularitile anatomo-radiologice a cotului la copil i semnele radiologice de difereniere, este posibil de a aprecia diagnosticul adecvat a

epifiziolizei totale distale de humerus la copil.

n toate cazurile de neclaritate se recomand radiografie analogic la cotul opus sntos.

Tactica de tratament a epifiziolizei totale distale de

humerus depinde de durata dup traum. n cazuri recente, indiferent de vrsta copilului, este binevenit tratamentul ortopedic, cu condiia absenei semnelor clinice de leziuni de nervi i vase. Repoziia nchis se efectueaz sub anestezie general, manual cu manevre blnde i delicate cu tracie longitudinal pe axa braului i deplasarea fragmentului distal de la medial spre lateral pn la obinerea coinciderii axei braului i antebraului, i restituirea liniilor i triunghiului n regiunea cotului. Repoziia dobndit a fragmentelor poate fi stabilizat prin embroaj transcutan transosos cu 2 broe ncruciate introduse cte una din regiunea epicondilului lateral i alta din regiunea epicondilului medial cu traversare ncruciat pn la corticala opus a humerusului cu traversare superior de fosa

olecranian. n cazuri tardive (toi internai n clinic) este

indicat tratament chirurgical prin efectuarea operaiei din 2 aborduri chirurgicale dup Alonso Hains, adaptarea fragmentelor i fixarea cu broe ncruciate. Dup imobilizare pe o durat de 3 sptmni urmeaz tratament complex de recuperare.

Fracturile proximale de radius sunt clasificate n 4 grade dup Judet n dependen de gradul deplasrii a fragmentului. Spre deosebire de alte fracturi, la acestea

gradul de deplasare se apreciaz dup deplasarea fragmentului proximal. Linia fracturii traverseaz la nivel de zona fizar (epifizioliz sau osteoepifizoliz)

sau de col radial. Tabloul clinic i radiologic este suficient pentru aprecierea diagnosticului. n caz de incertitudine este posibil de folosit examinarea

radiologic a cotului opus, sntos. La copiii cu fracturi de gradul I, II, III a regiunii

proximale de radius este folosit cu succes tratamentul

ortopedic prin repoziie nchis sub anestezie general dup metoda Svinuhov. n caz de fracturi de gradul IV se recomand tratament chirurgical prin incizie dup Ciaklin pe partea latero-posterioar proximal de antebra. Repoziia fragmentelor este finisat prin osteosinteza cu broe Kirshner. n fracturi de olecran tratamentul chirurgical este indicat n caz de deplasare a fragmentelor i leziunea aparatului extenzor. Repoziia fragmentelor, osteosinteza lor i restabilirea aparatului extenzor poate fi efectuat numai n mod chirurgical. Operaia este unica modalitate de obinere a consolidrii fragmentelor i de prevenire a dezvoltrii pseudoartrozei.

n ultimii 25 ani la copiii cu vrsta de la 3 ani i pn la 18 ani au devenit actuale fracturile, care erau caracteristice pentru aduli, ndeosebi pentru sexul femenin n vrsta de peste 60 ani. Aceste sunt fracturi de col femural, care fiind intraarticulare i lipsite de periost nu se supun tratamentului ortopedic. Ele

prezint pericol de dezvoltare a pseudoartrozei i invalidizare din copilrie. Unica posibilitate de a efectua profilaxia tuturor dereglrilor este tratamentul chirurgical prin adaptarea corect a fragmentelor , osteosinteza fin, relativ stabil cu 3 broe Kirschner. Nu se recomand fixare cu uruburi, plci figurate i uruburi, deoarece acestea din urm provoac majorarea tensiunii intraosoase cu dereglri de circulaie n regiunea colului i capului femurului. Operaia delicat, minim traumatizant poate asigura profilaxia necrozei ischemice a capului femurului i a coxartrozei juvenile. Un rol deosebit n profilaxia dereglrilor sus-menionate i aparine respectrii stricte a regimului ortopedic, efecturii calitative a tratamentului complex de recuperare, inclusiv

sanatorial i medicamentos (hondroprotectori, vitamine cu minerale etc.).

Fracturile de astragal indiferent de gradul

deplasrii necesit tratament chirurgical pentru repoziia adecvat a fragmentelor, osteosinteza fin i relativ stabil, care vor asigura consolidarea fragmentelor , restabilirea funciei, profilaxia dereglrilor distrofice.

Osteoartrozele deformante prezint pericol major pe toat perioada de cretere, dar ndeosebi dup maturitate. Pentru a obine profilaxie pe o perioad ndelungat la copiii care au suportat fracturi intraarticulare la articulaiile mari ale membrelor inferioare se recomand excluderea efortului fizic static (fuga, srituri etc.), a sportului profesional i pe parcurs scutirea efecturii serviciului militar. Unicul sport recomandat este notul.

n fracturile diafizare tratamentul chirurgical este indicat n fracturi transversale, duble, cominutive cu

deplasarea fragmentului intermediar. La moment cea

mai bine venit osteosintez este cu tije elastice titan, ndeosebi introduse fr deschiderea focarului de fractur. Aceast metod necesit instrumentariu i aparataj corespunztor. n absena lor folosim principiul de osteosintez cu tije speciale, broe, deschiderea focarului traumat, folosind metoda antegrad. La necesitate i indicaii corespunztoare osteosinteza poate fi suplimentat prin fixare cu urub.

n pseudoartroze diafizare tratamentul preferat este osteosinteza cu aparat extern, preponderent Ilizarov,

fr a interveni n zona patologiei, chiar i n cazurile cu fistule funcionale.

Am obinut rezultate bune la bolnavi cu durata pseudoartrozei de la 4-6 luni pn la 2-5 ani, pe parcursul crora ei suportase intervenii chirurgicale repetate.

n ortopedia pediatric majoritatea interveniilor chirurgicale au un rol de tratament pentru corecia deformitilor n cazurile cnd tratamentul ortopedic nu s-a finisat cu un rezultat adecvat. Una din cele mai

valoroase intervenii cu scop de profilaxie chirurgical este cea de corecie a coxa valga displastic la copil. Am consacrat o activitate pe parcurs a peste 40 ani, am

propus i implementat n practic cteva invenii referitor la aceast patologie.

Coxa valga displastic este o anomalie proximal de femur, apreciat de Pappas n grupa a 8-a din cele nou. Este necesar de atenionat faptul, c coxa valga displastic exist ca patologie sinestttoare, spre deosebire de componentul de coxa valga n malformaia luxant de old i articulaia displastic. La ultimele coxa valga este prezent pe fondalul patologiei de cotil (platisare, oblicitatea sprncenei). n coxa valga displastic are loc dereglarea de dezvoltare a regiunii proximale de femur n prezena unei cotile bine dezvoltat. Patologia dat provoac dereglri biomecanice n articulaia oldului i servete drept substrat pentru dezvoltarea coxartrozei la copil. Muli autori consider c coxa valga la copil pe parcursul creterii poate s se soldeze cu o corecie spontan fr un tratament specific. Experiena noastr de peste 40 ani ne-a permis s o considerm ca patologie care necesit corecie chirurgical. Bineneles, c operaia precoce este argumentat din punct de vedere al crerii condiiilor favorabile pentru refacerea biomecanicii n articulaia oldului n scopul prevenirii dereglrilor degenerativ-distrofice i coxartrozei juvenile. Considerm posibil efectuarea interveniei chirurgicale pentru corecia malformaiei date n prezena semnelor clinice subiective (dureri n articulaiile de genunchi i old) i a celor radiologice. n baza semnelor clinice am evideniat 3 tipuri: 1 tip fr dereglri de funcie n articulaia de old; 2 tip limitare de funcie; 3 tip limitare exagerat de flexie i aducie, la tentativa de a se aeza copiii erau nevoii s efectueze abducie posibil i rotaie extern, dup care era posibil flexia n old.

n cazurile cnd patologia dat este diagnosticat ocazional, pe fondalul unui tablou clinic asimptomatic,

ne abinem la moment de intervenie chirurgical. n astfel de cazuri se recomand regim ortopedic cu excluderea supraefortului static, kinetoterapie i supraveghere n dinamic. Cercetrile radiogramelor la copiii sntoi i la cei cu patologia dat au permis de constatat c la copiii dup vrsta de 2 ani mrimea unghiului cervico-difizar nu trebuie s depeasc 135. Sunt cunoscute unghiurile Alsberg, care nu depete 40, unghiul de antetorsie, care n norm nu depete 10. Am inventat i am propus aprecierea nc a unui unghi, numit cotil-fizar. Acest unghi este format de

linia trasat prin zona fizar a capului femurului i linia dus din vrful lateral al sprncenei cotilei spre partea ei inferioar. n norm acest unghi este de 10.

La apariia semnelor clinice se recomand corecia chirurgical, fiind modificai indicii radiologici: mrimea unghiului col-diafiz peste 140, a unghiului Alsberg mai mare de 60, a unghiului cotil-fizar peste 20, a unghiului de antetorsie peste 10, a unghiului col-epifiz proximal peste 5. n cazul apariiei sindromului algic n articulaii nu este indicat amnarea interveniei chirurgicale pn la apariia dereglrilor de mers, formarea contracturilor etc. n aceste cazuri pot aprea deja modificri nu numai funcionale, dar i structurale. Intervenia chirurgical efectuat tardiv i pierde rolul ei principal de profilaxie a artrozei deformante de old. La copii este necesar utilizarea tehnicii chirurgicale specifice delicat, minitraumatizant, cu protejarea maxim a esuturilor adiacente articulaiei oldului, cu excluderea interveniei intraarticulare i a presiunii mecanice asupra cartilajului capului femurului i a cotilei. n clinic se folosete metoda chirurgical P.Moroz, avnd ca prototip metoda Pauwels. Operaia se efectueaz sub anestezie general, cu incizia n regiunea articulaiei oldului dup metoda Movovici, cu secionarea esuturilor moi superficiale, fasciei lata i muchiului corespunztor n direcia longitudinal, superior de vrful trohanterului mare. n poziie de rotaie intern a membrului inferior se efectueaz seciunea esuturilor moi i a periostului n spaiul zonei avasculare din partea inferioar a trohanterului spre distal. Cu ajutorul raspatorului se dezgolete zona intertrohanterian, folosind schimbarea poziiei de rotaie intern i extern. Protejnd zona cu ajutorul elevatorilor de tip Buialski se efectueaz osteotomia intertrohanterian transversal cu ferestrul de tip Gigli. Cu raspatorul ncovoiat se fixeaz fragmentul central n poziie de abducie maxim posibil. Din partea medial a fragmentului central se secioneaz un segment osos cuneiform cu baza spre medial. Limea acestui segment este egal cu jumtate din mrimea unghiului necesar de corecie a coxa valga. Urmeaz etapa principal n operaia de corecie. Fixnd fragmentul central din ambele pri, antero-posterior, cu fixator de tip Langenbeck, se efectueaz centrarea capului femurului n cotil. Meninnd corecia dobndit,

fragmentele osteotomiate se adapteaz dup principiul: cel distal fa de cel proximal. Pe partea lateral ntre fragmente se formeaz o diastaz, care va fi mai apoi plastiat cu segmentul cuneiform, rezectat la debut, dup rotarea lui la 180. Fragmentele femurului sunt fixate cu o tij centromedular scurt (8-12 cm) i suplimentar cu 2 broe ncruciate introduse din i prin fragmentul central, de la partea anterioar i posterioar a trohanterului mare, traversnd zona osteotomiei i strbtnd corticala opus a fragmentului distal. Partea proximal a broelor este flectat sub unghi de 90 i plasat pn la os. Se instaleaz segmentul cuneiform osos inversat la 180 ntre suprafeele osteotomiate ale femurului, urmeaz suturarea periostului, muchilor i celorlalte straturi ale plgii. Se aplic pansament aseptic i aparat gipsat circular pelviopedan.

Tehnica chirurgical sus descris este folosit n mod clasic la copiii inclui n prima grup, la care era majorat unghiul col-diafiz, unghiul Alsberg, unghiul cotil-fizar, dar antetorsia era de grad mic i tabloul clinic era limitat doar la acuze subiective.

Pentru copiii din grupa a doua, care prezentau

dereglri obiective la mers, contracturi, majorarea caracteristic a antetorsiei, tehnica chirurgical a inclus elemente suplimentare pentru corecia antetorsiei. Corecia componentelor dereglate era efectuat prin modelarea poziional a fragmentelor osteotomiate pentru lichidarea antetorsiei majore, restabilirea

corelaiilor suprafeelor articulare i finisarea operaiei analogic ca i la bolnavii din prima grup. Pentru copiii din grupa a treia cu un tablou clinic neobinuit, dereglri funcionale exagerate, la intervenia chirurgical s-a constatat anomalie neobinuit a muchiului tensor fascia lata, care era fixat pe partea latero-posterioar a trohanterului mare. Numai dup seciune longitudinal a tractului fascio-tendo-muscular i excizia fixrii patologice de la trohanterul mare, micrile de flexie n articulaia oldului devin posibile. Se efectueaz osteotomia intertrohanterian pentru corecia valgizrii, amtetorsiei i poziiei de extenzie a capului femurului. Dup osteosintez analogic a fragmentelor, la copiii din aceast grup nu s-a suturat tractul fascio-muscular la nivel de trohanter. Finisarea

operaiei i imobilizarea a fost analogic cu cea a copiilor din primele dou grupe.

Cu ajutorul acestei operaii noi dobndim multe avantaje:

Ameliorarea biomecanicii n articulaia coxofemural prin centrarea capului femurului n cotil.

Dispariia sindromului algic

Ameliorarea funciei n articulaiile de old

Ameliorarea strii psiho-emoionale a copilului.

Profilaxia coxartrozei juvenile.

Ameliorarea calitii vieii copilului i viitorului su.

Profilaxia osteonecrozei aseptice a capului femurului, care poate surveni pe fon de coxa valga.

Profilaxia dereglrilor n zona fizar a capului femurului, ce pot provoca retroepifizioliza n caz de avansare a deformitii de coxa valga.

Profilaxia dereglrilor de circulaie sanguin n zona colului i capului femural prin excluderea traversrii fixatoarelor metalice prin aceste zone n timpul interveniei.

Tratamentul postoperator, mai apoi cel de

recuperare complex, inclusiv sanatorial, respectarea

strict a regimului ortopedic au permis de obinut rezultate bune, care au fost supravegheate la distana de la 5 pn la peste 30 ani dup operaie, cu profilaxia coxartrozei la 83,71% din articulaiile operate.

Gh. Burnei1, Ileana Georgescu

2 , t. Gavriliu2, C. Vlad2, D. Hodorogea2, Tayssir El Nayef2

TRATAMENTUL SCOLIOZELOR CONGENITALE PRIN

HEMIVERTEBRECTOMIE I INSTRUMENTARE SOMATIC

Clinica de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica Prof. Dr. Alexandru Pesamosca, U.M.F. Carol Davila, Bucuresti, Romnia

1 Prof. Dr., Sef Clinica de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica, Membru Titular al Academiei Central Europene de Stiinte, Litere si Arte 2 Doctorand, Medic Specialist Ortopedie Pediatrica

Background. Experiena clinicii noastre a dovedit c artrodeza in situ i instrumentarea posterioar n scoliozele congenitale nu asigur rezultate satisfctoare i ca o consecin opiunea noastr curent este orientat spre metode mai radicale.

Scop. Studiul analizeaz a. efectul rezeciei hemivertebrei i instrumentaiei somatice lrgite, urmate de redresare, b. hemidiscectomia i instrumentaia somatic n defectele prin vertebre trapezoidale i c. discectomia asociat cu secionarea barei i instrumentaia somatic n defectele de segmentare ale rahisului.

Material i metod. Din ianuarie 1998 pn n martie 2006 am efectuat 23 intervenii operatorii pentru scolioz congenital, la 22 pacieni, 14 fete i 8 biei. Vrsta pacienilor la prima consultaie a fost cuprins ntre 3 i 16 ani, media fiind de 10 ani. Examinarea imagistic prin CT, CT-3D sau RM s-a efectuat la toi pacienii. Diformitatea a fost localizat n segmentul toraco-lombar i a fost determinat de defecte de formare n 20 de cazuri i de defecte de segmentare n 2 cazuri. Cele 20 de cazuri cu defect de formare cuprind

18 cazuri cu hemivertebre i 2 cazuri cu vertebre trapezoidale. Cele 18 cazuri au prezentat n total 21 de hemivertebre: 16 pacieni au prezentat o singur hemivertebr, 1 pacient 2 hemivertebre supranumerare la nivele diferite T12-L1 de partea stng i L4-L5 de partea dreapt formnd o dubl scolioz toraco-lombar, iar un pacient a prezentat 3 hemivertebre dintre care 2 adiacente (T12,L1 i L3-dreapta), prezentnd o curbur sever. Din cele 21 de hemivertebre au fost 6 segmentate, 10 semisegmentate

i 5 nesegmentate . 4 cazuri s-au asociat cu diastematomielie (2 cazuri)

i cu proeminene osoase intracanalare (2 cazuri). Cele 2 defecte de segmentare au fost localizate

lateral i aveau potenial progresiv sever.

La toi pacienii s-a recurs la instrumentare somatic i redresare n grade variabile. La cei cu hemivertebre (18 cazuri) s-a efectuat dublu abord

simultan, ventral i dorsal, rezecia hemivertebrei i discectomie.

n cazul pacienilor cu vertebre trapezoidale (2 cazuri) s-a fcut discectomie parial pe partea convex prin abord ventral. Pentru defectele de segmentare (2

cazuri) s-a practicat discectomia n segmentul interesat, cu secionarea barei i, n raport cu gradul deformrii, discectomii supra- i subiacent doar prin abord ventral.

Rezultate. Valoarea medie a unghiului Cobb

preoperator a fost de 41, cu unghi mediu postoperator de 16, corecia fiind de 64%.

Perioada de evaluare postoperatorie a fost ntre 9 luni i 7 ani, avnd o medie de 5,4 ani. La interval de 6 luni, toi pacienii au fost examinai clinic i radiologic. Din 9 pacieni urmrii peste 5 ani de la intervenie, la 5 s-a pierdut ntre 5 i 10% din corecia iniial, la 2 corecia s-a mbuntit, iar la ali doi s-a meninut constant.

Complicaii. Am consemnat 3 complicaii. ntr-un caz s-a lezat aorta. ntr-un alt caz a aprut

pneumotoraxul. La unul dintre pacieni, cu ocazia controlului de la 1 an postoperator s-a constatat

deteriorarea montajului prin ruptura unui urub, fr alterarea rezultatului.

Concluzii.

1. Rezecia hemivertebrei i instrumentarea somatic a mai multor vertebre supra- i subiacente evit n evoluie accentuarea marcat a diformitii.

2. n defectele de formare cu vertebre trapezoidale discectomiile pariale (de partea convex) permit ameliorarea spontan a coreciei n evoluia postoperatorie.

3. n defectele de segmentare prin bar lateral unghiul postoperator s-a meninut constant pe toat perioada urmririi.

Gh. Burnei1, C. Vlad

2, Ileana Georgescu

2 , t. Gavriliu2, D. Hodorogea2, Tayssir El Nayef2

TRATAMENTUL TORACELUI INFUNDAT PRIN METODA NUSS EVALUAREA CAZURILOR DUPA 5 ANI DE EXPERIENTA

Clinica de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica Prof. Dr. Alexandru Pesamosca, U.M. F. Carol Davila, Bucuresti, Romnia

1 Prof. Dr., Sef Clinica de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica, Membru Titular al Academiei Central Europene de Stiinte, Litere si Arte 2 Doctorand, Medic Specialist Ortopedie Pediatrica

Scop. Pectus excavatum (PE) este cea mai

frecvent diformitate a toracelui. Ea induce modificri estetice, uneori greu de acceptat, sau, n formele severe, afectarea functiei pulmonare si /sau cardiace.

Toracoplastia PE prin procedeele clasice Ravitch

sau Rehbein a fost nlocuit de un procedeu minim invaziv initiat de Nuss n 1987. Scopul acestui studiu este de a evalua eficienta toracoplastiei minim invazive

(TMI) n comparatie cu alte metode de tratament si de a analiza efectul TMI asupra functiei pulmonare si

cardiace.

Metod. 16 pacienti, copii si adolescenti cu PE, 14 bieti si 2 fete, au fost operati, efectundu-se TMI cu ajutorul unei bare preconfigurate dup forma normal a toracelui, introdus retrosternal si manevrat sub control toracoscopic. Vrsta medie la momentul operatiei a fost de 14,7 ani (ntre 4 si 21 de ani). Trei pacienti s-au prezentat cu PE recidivat dup alte interventii clasice. TMI a fost efectuat pentru corectarea tulburrilor pulmonare si cardiace n 3 cazuri si din considerente estetice n 13 cazuri. Preoperator au fost explorate capacitatea pulmonar total (CPT), capacitatea vital (CV), fractia de ejectie (FE) si integritatea valvei mitrale. Trei pacienti au prezentat

preoperator afectarea functiei cardiorespiratorii. PE s-a

asociat cu cifoscolioz toraco-lombar n 2 cazuri, cu

atrezie de esofag operat ntrun caz si cu prezenta unei coaste cervicale n alt caz.

Rezultate. Durata medie a unei interventii

operatorii a fost de 60 de minute (ntre 30 si 100 de minute). Pacientii au fost mobilizati din a treia zi

postoperator, iar externarea s-a fcut n medie n a saptea zi postoperator.

Am consemnat urmtoarele complicatii: migrarea tijei 1 caz, infectie la nivelul plgilor 1 caz, pneumotorax si emfizem subcutan 1 caz.

Perioada medie de urmrire a fost de 34,6 luni (ntre 6 si 60 de luni). La 6 luni postoperator, CV si capacitatea rezidual functional (CRF) nu s-au modificat semnificativ, FE s-a normalizat, iar

simptomatologia cardiac subiectiv a disprut la pacientii cu tulburri cardiorespiratorii existente preoperator. Rezultatele estetice au fost excelente si

foarte bune.

Concluzii. TMI este un procedeu de electie n tratamentul PE simetric, vrsta ideal pentru intervenie fiind ntre 6 si 12 ani. Eficienta tratamentului este impresionant: postoperator, toti pacientii au considerat c toracele arat normal.

Semnificatie. TMI este un procedeu cu maxim eficient, care permite corectia diformittii intraoperator si care trebuie efectuat de o echip bine instruit si competent de chirurgi si anestezisti.

Gh. Burnei1, t. Gavriliu2, C. Vlad2, Ileana Georgescu2, D. Hodorogea2, Tayssir El Nayef2

HERNIA DE DISC LA COPIL I ADOLESCENT : STUDIU RETROSPECTIV AL LITERATURII SI

EXPERIENTA PERSONALA PE 13 CAZURI

Clinica de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica Prof. Dr. Alexandru Pesamosca, U.M.F. Carol Davila, Bucuresti, Romnia

1 Prof. Dr., Sef Clinica de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica, Membru Titular al Academiei Central Europene de Stiinte, Litere si Arte 2 Doctorand, Medic Specialist Ortopedie Pediatrica

Rezumat Hernia de disc lombar constituie pentru medic o eventualitate rar. n perioada anilor 1940 s-au fcut primele intervenii pentru hernia de disc.

Frecvena herniilor lombare de disc ce necesit intervenie operatorie oscileaz ntre 1 i 2%. Hernia de disc lombar la copii i adolesceni are n principiu 4 cauze: predispoziia familial, traumatismele, malformaiile congenitale ale rahisului i degenerarea discului. Simptomatologia pacienilor tineri este dominat de dureri rahidiene locale sau cu iradiere pe traiectul nervului sciatic, iar deficitele neurologice apar rar.

Hernia de disc lombar la copil i adolescent este rar i reprezint 2% din totalul cazurilor ce survin la copii i aduli, aa cum se afirm n literatura de specialitate. Timp de 16 ani, n perioada 1990-2011, n Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Urgene pentru Copii M. S. Curie Bucureti am tratat 13 pacieni cu vrsta cuprins ntre 10 i 18 ani. Toi pacienii au prezentat hernie de disc localizat n segmentul lombar L3-S1.

Traumatismul constituie o cauz important a herniei de disc la copil i adolescent. Simptomatologia instalat posttraumatic este variabil i apare, conform datelor din literatur, la 3 pacieni din 10, pn la 7 pacieni din 10, n funcie de autor. Traumatismele repetate au i ele un rol etiologic cumulativ. Dup statistica lui DeOrio i Bianco la 50 de pacieni cu hernie de disc lombar i vrsta de 16 ani, traumatismele au precedat debutul simptomatologiei n 18 cazuri. Ei au sugerat c hernia de disc este destul de probabil a fi rezultatul activitilor atletice repetate care pot induce leziuni succesive i cumulative i, mai rar, este datorat unui singur eveniment traumatic.

Malformaiile congenitale, n special defectele de formare, sunt nsoite de apariia herniilor de disc lombare la 3 din 10 pacieni. Sacralizarea L5 sau lombalizarea S1, scolioza i spina bifida oculta au fost cele mai frecvente anomalii identificate n asociere cu hernia de disc lombar. De asemenea, alte afeciuni precum spondilolistezisul i maladia Scheuermann pot facilita apariia unei hernii de disc.

Indiferent de seria analizat, toi autorii care au studiat antecedentele heredo-colaterale au evideniat prezena unor leziuni similare la predecesori, iar alii au evideniat prezena altor afeciuni: hernii, hemoroizi sau varice. La pacienii cu dureri lombare cu vrsta cuprins ntre 10 i 16 ani, 90% au antecedente heredo-colaterale prezente, 70% au rahialgii lombare severe i 40% au hernii de disc, conform datelor prezentate de C.

Humphreys i J. Eck (1999), Th. Lowe (2000) sau N. Baldwin (2002).

Dei aceste date nu disting factorii genetici de factorii de mediu, ele indic faptul c exist o predispoziie familial fa de hernia de disc la copii i adolesceni.

Explorrile microscopice au demonstrat degenerri ale discului lombar la copii cu vrsta mai mic de 10 ani. Degenerescena poate s apar la orice segment al rahisului, nainte sau la pubertate, i uneori poate avea corespondent anatomic sau clinic. Examinarea

histologic a discurilor herniate extirpate a pus n eviden degenerri grave ale nucleului, ct i ale inelului fibrocartilaginos, i constituie dovada degenerrii precoce a discului. Ca i la aduli, cel mai frecvent afectat la aceast grup de vrst este nivelul L3-S1, predominnd la nivelul L4-L5 i L5-S1. Sunt citate cazuri cu dou niveluri afectate simultan.

Rahialgia sever i rahialgia asociat cu iradiere sciatic monoradicular sunt principalele simptome ce apar la majoritatea copiilor i adolescenilor. Semnul

Lasegue este pozitiv i este un semn important pentru diagnostic. Contractura muscular paravertebral indus sau accentuat de elevarea membrului pelvin i accentuarea durerii n timpul acestei manevre sunt de asemenea semne importante pentru diagnostic. Aceste

semne apar la 30% din cazuri.

Deficitele neurologice motorii i senzoriale, adesea, sunt absente. Datele noastre statistice i experiena personal arat c aproximativ 50% din pacieni, 6 din cei 13 pacieni, au avut deficite motorii i senzoriale. Aceste date confirm raportrile din literatura medical potrivit crora 60% din pacienii afectai sub vrsta de 20 de