ACTUALIZACIÓN    HTA  

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GUIAS CLINICAS FISTERRA: HIPERTENSION ARTERIAL. Revisión 24 febrero 2012

Cribado de HTA (PAPPS) Se recomienda tomar la presión arterial: o  al menos, una vez hasta los 14 años de edad o  cada 4 o 5 años desde los 14 hasta los 40 años de edad, o  y cada 2 años a partir de los 40 años sin límite superior de edad

q  Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la presión arterial sistólica (PAS) y/o las de la presión arterial diastólica (PAD), medidas en la consulta, son de forma mantenida >140/90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 años .

q  El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta, separadas varias semanas.

q  Esto no es necesario si la PA inicial es > 180 y/o 110 mmHg.

DIAGNOSTICO DE HTA:

q  Para ayudar a establecer el diagnóstico podrían emplearse técnicas complementarias:

. automedida de la presión arterial (AMPA) efectuada en el domicilio por el paciente o sus allegados.

. la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), durante sus actividades habituales.

q  La técnica más precisa es la MAPA, pero ambas son más representativas de los valores de PA, más reproducibles y presentan una mejor correlación con la afectación de los órganos diana y la mortalidad cardiovascular (CV) que la PA clínica (Hansen, 2005).

AMPA Automedida de la presión arterial.

Indicaciones de AMPA .

Diagnóstico Tratamiento y seguimiento.

• Identificación de fenómenos de reacción de alerta en la medida de PA realizada en la consulta. • Identificación de Hipertensión Clínica Aislada. • Confirmación del diagnóstico de HTA de grado 1.

• HTA con variabilidad elevada. • HTA episódica. • Valoración de la respuesta al tratamiento. • Confirmación la sospecha de HTA refractaria. • Sospecha de hipotensión producida por el tratamiento. • Necesidad de controles rigurosos. • Limitación de acceso al sistema sanitario. • Espaciar el tiempo entre visitas.

Recomendaciones a pacientes para realizar AMPA.

q  Antes de realizar la toma de presión arterial en su domicilio, lea atentamente y siga las recomendaciones que le indicamos a continuación. q  Antes de iniciar la medida: •  Elija un ambiente tranquilo, sin ruidos y con temperatura agradable. Debe estar tranquilo. • Evite el consumo de café, alcohol, tabaco, comida y ejercicio físico 30 minutos antes de la toma. •  Vacíe la vejiga. • Siéntese cómodo en una silla con respaldo, apoyando la espalda y no cruce las piernas (igual a la figura). •  Repose 5 minutos con el manguito puesto. Tómese la presión en el brazo que le hayan indicado en su centro de salud. Use un manguito de tamaño adecuado al grosor de su brazo (el personal sanitario le indicará cuál debe usar). •  Ponga el brazo en el que va a tomar la presión arterial en extensión, sin ropa que oprima, a la altura del corazón y apoyado sobre una mesa. •  Coloque el manguito en posición adecuada, 2-3 centímetros por encima de la parte flexora del codo. No hable ni mueva el brazo mientras realice la medición. q  Realice tres medidas por la mañana (antes de tomar la medicación) y tres por la noche (antes de tomar la medicación), dejando pasar 2 ó 3 minutos entre cada una de ellas. q  Anote las cifras que corresponden a la presión sistólica (PAS) y presión diastólica (PAD), (el personal sanitario le indicará cuáles son), anote también la fecha y hora de medición. Lleve las mediciones cuando acuda a los controles.

Recomendaciones a pacientes para realizar AMPA.

q  Use siempre un aparato automático de brazo que esté validado clínicamente; es decir, que esté recomendado por expertos. En las páginas web www.seh-lelha.org, www.dableducational.org, www.bhsoc.org encontrará listados de diferentes compañías que le indicarán aquellos aparatos validados y recomendados por expertos. Si no tiene acceso a Internet consulte al personal sanitario, ellos le recomendarán el aparato más apropiado. • No use aparatos de muñeca a no ser que se lo indique su médico o enfermera. q  Todos los aparatos deben ser revisados al menos una vez al año por los servicios técnicos recomendados por los fabricantes. Si no es posible puede compararlos directamente con aparatos fiables en su centro de salud o farmacia. q  Probablemente obtenga resultados diferentes en cada una de las tomas, no se preocupe, eso es un fenómeno normal. No se obsesione con la medición continua de la presión arterial. q  No modifique el tratamiento sin consultar con su médico/a. No abandone la medicación. Las decisiones siempre las debe tomar el médico en base a las mediciones que usted aporte. • Es muy importante que siga estas recomendaciones.

Recomendaciones sobre el número de medidas para el diagnóstico y seguimiento de HTA mediante AMPA.

Diagnóstico

• 5 días. (NICE: al menos 4 días, idealmente 7) • Mañana (entre las 6-9 horas) y tarde (entre las 18-21 horas). • 3 lecturas en cada punto. • Rechazar las lecturas del primer día y la primera lectura de la mañana y de la tarde. • Calcular la media de todas las medidas (excepto las rechazadas).

Seguimiento

• Seleccionar un día de la semana (preferentemente laborable). • Mañana (entre las 6-9 horas) y tarde (entre las 18-21 horas). • 3 lecturas en cada punto. • Rechazar las lecturas del primer día y la primera lectura de la mañana y de la tarde. • Calcular la media de todas las lecturas (excepto las rechazadas).

Se establece el límite de normalidad en 130-135 mmHg de PAS y 85 mmHg de PAD.

Ventajas AMPA: q  Evita la reacción de alerta. q  Elimina el sesgo del observador. q  Presenta mayor reproducibilidad o precisión que la PA clínica. q  Informa mejor de la variabilidad de la PA. q  Presenta buena correlación con la afectación de órganos diana. q  Permite una mejor selección y seguimiento de los hipertensos que van a participar en ensayos clínicos. q  Permite valorar el efecto de los fármacos antihipertensivos sobre la PA y el estudio de la HTA refractaria. q  Puede mejorar la adherencia al tratamiento. q  Contribuye a la reducción de los costes en el seguimiento de la HTA.

Limitaciones AMPA: q  Se precisan nuevos estudios para la confirmación de las cifras diagnósticas de normalidad y para determinar el número mínimo de automedidas necesarias. q  No permite realizar tomas durante el sueño. q  Es necesario utilizar aparatos validados, con el coste que conllevan. q  Hay que enseñar al paciente a realizar la metodología correctamente.

q  Puede inducir al paciente a tomar decisiones y/o a falsear resultados. q  No todos los pacientes son tributarios de realizar AMPA. Su indicación puede estar limitada o contraindicada en algunas situaciones como son: existencia de déficit físico y/o psíquico que dificulten su práctica, personalidad obsesivo-compulsiva, falta de motivación, arritmias y temblor importante, rigidez arterial extrema.

MAPA

monitorización ambulatoria de la presión arterial.

MAPA. q  Monitorización Ambulatoria de Presión Arterial (MAPA) que consiste en la realización de múltiples medidas de PA fuera de la consulta durante un periodo de habitualmente 24 horas, en las que el individuo realiza en su entorno la actividad física y laboral diaria.

q  Cada vez son más los estudios que confirman que la PA obtenida por MAPA presenta mayor reproducibilidad que la PAC (Mancia G, 1994; Little P, 2002) y se correlaciona mejor con la afectación de órganos diana y la morbimortalidad cardiovascular (Staessen JA, 1999; Clement DL, 2003; Kikuya M, 2005). q  Esto, junto con la posibilidad del diagnóstico de la hipertensión clínica aislada y la hipertensión enmascarada, hacen de ella una técnica cada vez más difundida para la evaluación y manejo del paciente hipertenso.

Indicaciones de MAPA: q  Sospecha de Hipertensión Clínica Aislada.

q  HTA grado 1 en pacientes con riesgo cardiovascular global bajo. q  HTA resistente al tratamiento. q  Valoración de cuadros sospechosos de hipotensión, especialmente en pacientes ancianos y en diabéticos. q  PA elevada en el embarazo y con sospecha de preeclampsia.

Patrón nocturno. q  En la mayoría de los sujetos la PA se comporta con un ritmo circadiano descendiendo sus valores durante el periodo de descanso. q  La MAPA es la única técnica que nos permite evaluarlo. q  Se considera normal la reducción de los valores de la PA sistólica y diastólica entre un 10-20% durante el periodo de descanso con respecto a los valores del periodo de actividad. En este caso diremos que el paciente presenta un patrón dipper. q  Descensos superiores corresponderían a un patrón dipper extremo. q  Descensos inferiores al 10% serían característicos de un patrón no dipper. q  Si no se produce o los valores del periodo de descanso son superiores a los de actividad el patrón sería riser

Evaluación del patrón nocturno de la PA .

10 – 20 % DIPPER

> 20 % DIPPER EXTREMO

0 – 10 % NO DIPPER

Valores superiores al periodo de actividad RISER

q  La importancia de la determinación del patrón nocturno estriba en que diversos estudios han demostrado que los pacientes con patrón no dipper y riser tienen mayor prevalencia de afectación de órganos diana y morbimortalidad cardiovascular

Una de las indicaciones de la MAPA es la evaluación del paciente con mal control con tratamiento farmacológico y la HTA refractaria. El papel de la MAPA en este terreno es trascendental y ha permitido aportar una nueva visión a su tratamiento: la cronoterapia, que consiste en la adaptación de las pautas posológicas a aquellos momentos del día en que se obtendría mayor efecto terapéutico de los fármacos y minimizaría los efectos secundarios (Hermida RC, 2007).

v  A pesar de la buena colaboración de los pacientes, puede causarles algunas molestias, lo que provoca cierta limitación en las actividades habituales. Los pacientes con arritmias cardiacas, principalmente fibrilación auricular, tienen mayor dificultad para su realización, teniendo en cuenta que el monitor utiliza la técnica oscilométrica para la detección de la PA. En caso de realizar una MAPA a pacientes de estas características es necesario recordarle que puede que el aparato realice más tomas de las previstas.

v  Las complicaciones son mínimas. En ocasiones puede provocarse pequeñas equimosis en la zona de compresión y edema periférico, principalmente si la PA es muy elevada y es necesario hacer mucha compresión. Si existe linfedema o enfermedad arterial conocida en el brazo donde se prevé colocar el manguito, es preferible cambiarlo para el brazo contrario.

Tabla 2. Valores de normalidad de PA en MAPA.

PA Sistólica PA Diastólica

Periodo de 24 horas 125 – 130 mmHg 80 mmHg

Periodo de actividad 130 – 135 mmHg 85 mmHg

Periodo de descanso 120 mmHg 70 mmHg

Valores de normalidad de PA en mmHg según los distintos tipos de medida (Mancia, 2007)

MAPA

• Media de 24 horas 125-130/80 mmHg

• Media diurna 130-135/85 mmHg

• Media nocturna 120/70 mmHg

AMPA Promedio de las lecturas de varios días 130-135/85 mmHg

PAC Presión arterial en la consulta 140-90 mmHg

La evaluación inicial del paciente hipertenso: debe perseguir al menos 6 objetivos: q  Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud. q  Buscar la existencia de causas tratables de HTA. q  Valorar la presencia de afectación de órganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares (ECV). q  Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. q  Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento. q  Evaluar el estilo de vida del paciente.

Anamnesis q  Antecedentes familiares de: HTA, enfermedad cardiovascular, muerte súbita, enfermedad renal, diabetes, dislipemia, gota. q  Hábitos: dieta (especialmente ingesta de sal y de grasas); consumo de alcohol, café o tabaco; ejercicio físico. q  Toma de medicamentos. q  Historia previa de HTA: motivo de diagnóstico, duración, evolución, cifras más altas de PA, tratamientos previos. q  Antecedentes personales o síntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTA. q  Síntomas de afectación de órganos diana:

ü  Neurológica: cefalea, mareos, vértigo, disminución de la libido, disminución de fuerza y/o debilidad en miembros.

ü  Cardiovascular: dolor torácico, palpitaciones, disnea, ortopnea, edemas, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.

ü  Renal: poliuria, nicturia, hematuria. ü  Ocular: alteraciones de la visión.

Exploración física q  Peso. Talla. Índice de masa corporal. Perímetro abdominal. q  Cuello: valoración de las carótidas, yugulares y tiroides. q  Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3er y 4º tonos, aumento del tamaño cardiaco. q  Auscultación pulmonar: estertores, broncoespasmo. q  Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares. q  Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplíteos y pedios, soplos femorales. q  Examen de la piel y exploración neurológica, si la anamnesis lo sugiere.

Exploraciones complementarias

q  Análisis de sangre: hemograma, glucosa, colesterol total, LDL y HDL, triglicéridos, creatinina, filtrado glomerular (calculado preferentemente según la fórmula MDRD) o aclaramiento de creatinina, ácido úrico, sodio y potasio. q  Análisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria.

q  Electrocardiograma (ECG): se valorará especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); también las alteraciones del ritmo, de la conducción o de la repolarización. Hipertrofia de ventrículo izquierdo:

Criterios de Cornell: R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres) R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres)

Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 o V6 > 38 mm

Índice tobillo-brazo: al menos en pacientes con síntomas de isquemia arterial durante el ejercicio. Fondo de ojo: exploración obligatoria en los pacientes con HTA grado 3 o cuando se asocia diabetes y recomendable en el resto. Radiografía de tórax: indicada si hay otros datos clínicos que la justifiquen (insuficiencia cardíaca, sospecha de coartación aórtica...). Ecografía abdominal: indicada en

o  Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal. o  HTA + patología nefrourológica asociada. o  Auscultación de soplos abdominales o lumbares. o  HTA grave de aparición brusca.

Ecocardiografía: indicada en

o  HTA + sospecha de cardiopatía, disfunción cardíaca o enfermedad coronaria. o  Pacientes con disfunción ventricular izquierda, cuando se ha observado algún cambio en

la situación clínica o para ayuda en el tratamiento. o  ECG con signos graves de HVI y sobrecarga ventricular izquierda. o  HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG. o  ECG sospechoso pero no diagnóstico de HVI. o  ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la instauración o

modificación del tratamiento farmacológico (por ejemplo, HTA grado 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni afectación de órganos diana).

o  HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectación de órganos diana.

Clasificación de la HTA por sus cifras (Mancia, 2007)

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Óptima < 120 y < 80

Normal 120-129 y/o 80-84

Normal-Alta 130-139 y/o 85-89

HTA grado 1 140–159 y/o 90–99

HTA grado 2 160–179 y/o 100-109

HTA grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110

HTA sistólica aislada ≥ 140 y < 90

Cuando las cifras de PAS y de PAD están en categorías distintas, debe seleccionarse la categoría más elevada para clasificar el estado de la PA.

Clasificación de la HTA por sus cifras según MAPA o AMPA (NICE)

Categoría PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

HTA estadio 1 135-149 y/o 85–94

HTA grado 2

150 -179 y/o

95-109

HTA grado 3 ≥ 180 y/o

≥ 110

Riesgo cardiovascular de paciente hipertenso (Mancia, 2007)

Factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

• Hombres > 55 años •  Mujeres > 65 años •  Tabaquismo •  Dislipemia •  Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiar de 1er grado:

•  En familiares hombres < 55 años •  En familiares mujeres < 65 años

•  Obesidad abdominal (perímetro abdominal): •  En hombres > 102 cm •  En mujeres > 88 cm

•  Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125 mg/dl •  Prueba de tolerancia a la glucosa alterada •  El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de síndrome metabólico (SM): ü  Obesidad abdominal ü  Glucemia basal alterada ü  PA ≥ 130/85 mmHg ü  Colesterol-HDL bajo ü  Aumento de triglicéridos

Deterioro orgánico subclínico

(DO)

• Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma) • Engrosamiento de la pared carotídea (espesor íntima-media > 0,9 mm) o placa aterosclerótica • Velocidad onda de pulso carótida-femoral > 12 m/s • Índice tobillo/brazo < 0,9 • Incremento ligero de la creatinina sérica (H: 1,3-1,5 mg/dl; M: 1,2-1,4 mg/dl) • Disminución del filtrado glomerular • Microalbuminuria

Diabetes

Enfermedad cardiovascular o renal

§ . Enfermedad cerebrovascular. •  Enfermedad cardíaca. • Enfermedad renal • Enfermedad vascular periférica • Retinopatía avanzada.

Inicio del tratamiento antihipertensivo

Presión arterial (mmHg) Otros

factores de riesgo (FR)

Normal PAS: 120-129 PAD: 80-84

Normal-Alta PAS: 130-139 PAD: 85-89

Grado 1 PAS: 140-159 PAD: 90-99

Grado 2 PAS: 160-179 PAD: 100-109

Grado 3 PAS ≥ 180 PAD ≥ 110

Sin otros FR No intervención No intervención CEV varios meses* + fármacos

si PA elevada CEV + fármacos CEV + fármacos

1-2 FR CEV CEV CEV varias semanas** + fármacos si PA elevada CEV + fármacos CEV + fármacos

> 3 FR SM, DO o diabetes

CEV CEV‡ CEV + fármacos CEV + fármacos CEV + fármacos

CEV CEV + fármacos§

Enf CV o renal CEV + fármacos† CEV + fármacos† CEV + fármacos CEV + fármacos CEV + fármacos

CEV: cambios en el estilo de vida. Fuentes: De la Sierra, 2008; Mancia, 2007. †Las pruebas procedentes de ensayos clínicos en relación con el tratamiento farmacológico en pacientes no hipertensos con eventos cardiovasculares previos (enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria) son controvertidas y deben completarse más estudios antes de que puedan hacerse recomendaciones firmes (Mancia, 2009). ‡No hay estudios prospectivos en cuanto al tratamiento farmacológico en este grupo de pacientes. En ellos, el daño orgánico subclínico puede no conducir invariablemente a una situación de alto riesgo cardiovascular y no se sabe con qué frecuencia ocurre esto (Mancia, 2009). §En pacientes diabéticos con PA normal-alta parece prudente recomendar el inicio del tratamiento farmacológico si hay daño orgánico subclínico, particularmente microalbuminuria o proteinuria (Mancia, 2009). Aunque las pruebas derivadas de ensayos clínicos son escasas, parece razonable recomendar en los pacientes con HTA de grado 1 con bajo o moderado riesgo el inicio de la terapia medicamentosa después de un periodo adecuado de cambios en el estilo de vida (Mancia, 2009). Podrían ser tiempos de espera límite aceptables antes de iniciarlo *6 meses (si no tienen otros factores de riesgo cardiovascular) y **6 semanas (si tienen 1-2 factores de riesgo cardiovascular asociados (De la Sierra, 2008).

Control de la HTA: Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes (Mancia, 2009; NICE 2011): q  en pacientes < 80 años por debajo de 140/90 mmHg . AMPA o MAPA: <135/85 horas de vigilia q  en los pacientes ≥ 80 años por debajo de 150/90 mmHg. AMPA o MAPA:< 145/85 horas de vigilia q  La recomendación de guías previas para bajar el objetivo de PAS (< 130 mmHg) en diabéticos y en pacientes de muy alto riesgo CV (con eventos CV previos o enfermedad renal) puede ser acertada, pero no está apoyada de modo consistente por ensayos clínicos aleatorizados (ESH, 2009). En pacientes diabéticos de tipo 2 con alto riesgo CV, la reducción de la PAS < 120 mmHg puede aumentar los efectos adversos sin disminuir significativamente la mortalidad (Cushman, 2010).

Seguimiento del paciente hipertenso (Mancia, 2007; Rotaeche del Campo, 2008; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002; SEH-LELHA, 2005) q  Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda realizar visitas cada 2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga una PA correcta. Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 o 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusión visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermería y una vez al año en la consulta médica. q  La frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendo de las circunstancias individuales: cifras de PA (más frecuentes en la HTA grado 3), enfermedades asociadas, grado de riesgo cardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc. q  Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo.

Actividades a realizar en las visitas de seguimiento (JNC-6, 1997; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002) Consulta de enfermería:

q  Anamnesis:

ü  Síntomas de HTA y/o sus complicaciones. ü  Otros factores de riesgo cardiovascular. ü  Hábitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal), dieta y

ejercicio. ü  Cumplimiento del tratamiento. ü  Efectos secundarios de la medicación. ü  Toma de medicamentos que eleven la PA.

q  Examen físico:

ü  PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo cardíaco (especialmente cuando se tomen fármacos que puedan modificarlos).

ü  Educación sanitaria.

Actividades a realizar en las visitas de seguimiento (JNC-6, 1997; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002) Consulta médica:

q  Exploración física: como en la valoración inicial, atendiendo especialmente a la búsqueda de signos

de posible repercusión visceral: soplos carotídeos y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultación de extratonos o soplos cardíacos, signos de insuficiencia cardíaca, retinopatía hipertensiva, etc.

q  Valoración de cambio de tratamiento.

q  Petición de pruebas complementarias periódicas: en líneas generales, si el paciente no presenta ninguna circunstancia que justifique la necesidad de realizar otras exploraciones, se recomienda solicitar las siguientes pruebas:

ü  Creatinina sérica anual. ü  Glucemia, perfil lipídico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados con

diuréticos o betabloqueantes, o con mayor frecuencia si la HTA se asocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia.

ü  Potasio, al cabo de un mes y después anualmente en pacientes tratados con diuréticos, IECA o ARA II.

ü  Sistemático de orina y microalbuminuria anuales. ü  ECG cada dos años, si el previo es normal.

Remisión al nivel secundario (Mancia, 2007; Rotaeche del Campo, 2008; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002; SEH-LELHA, 2005) ü  Hipertensos < 30 años. (NICE <40 a.)

ü  Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.

ü  HTA con insuficiencia renal (creatinina ≥ 2 mg/dl o filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m2 si edad < 70 años) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria > 0,5 g/l).

ü  HTA en el embarazo.

ü  Sospecha de HTA aislada en la consulta, cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA.

ü  HTA resistente al tratamiento.

ü  Aumento progresivo de la PA, a pesar de un tratamiento correcto.

ü  Dificultades terapéuticas: intolerancias o contraindicaciones múltiples, falta constante de cumplimiento.

ü  Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con complicaciones progresivas de los órganos diana.