11 11.02 03 quiros calidadvijornadasfernanv3

Procesos de Mejora, Calidad y Sistemas de Información

Fernán González Bernaldo de Quirós MD, MScVice Director Médico de Planificación Estratégica

Hospital Italiano de Buenos Aires

[email protected]

oEn una mirada sistémica es difícil relacionar intervenciones y sus consecuencias

oEn evaluaciones dirigidas y específicas existe mucha evidencia positiva aunque algunas alertas.

Impacto en la Calidad de los SIS

Estudios de calidad y seguridad

oMás de 70 estudios documentan una pobre calidad de cuidado médico (Schuster et al, 1998; 2000)

oMás de 30 relevamientos epidemiológicos documentan errores de medicación (IOM, 2000)

o Existe una brecha grande entre el cuidado que la población recibe y el que deberían recibir

Seguridad: Insidencia de los errores

o Métodos

− 18 indicadores de seguridad de pacientes (realizadas por la AHRQ)

− 994 hospitales de agudos en 28 estados en el año 2000

− 7.45 millones de altas hospitalarias

o Resultados:

− 2.4 millones de días extra de hospitalización

− U$S 9.3 billones de exceso en gastos

− >32,000 muertes atribuibles

Zhan and Miller, JAMA 2003; 290:1868-74

Seguridad: Magnitud del problema

Ejemplos de Procesos de Mejora, Calidad y Sistemas de Información

o Identificación de personas

o Ubicuidad de la información

o Errores en la medicación

o Programa de enfermedades crónicas

Identificación de personas

o La identificación incorrecta del paciente trae aparejado la producción de múltiples errores

o La agencia del Reino Unido para la Seguridad de los Pacientes reportó 236 diferentes errores vinculados a la inexistencia de pulseras o bien a la presencia de pulseras con información incorrecta

o Algunas intervenciones en el proceso de identificación correcta pueden disminuir esos errores


o La identificación incorrecta genera errores en:

− administración de fármacos

− extracciones de laboratorio

− transfusiones

− intervenciones quirúrgicas

o La Joint Commission posicionó a la identificación inequívoca como la primer variable de cumplimiento absoluto entre los objetivos del National Patient Safety Goals

03/11/2011 12

Identificación física de personas Pulseras

oLos errores sobre el paciente ocurren en las etapas del diagnóstico o tratamiento.

oEstrategias para disminuir errores con la medicación:

− sistema de prescripción electrónica

− dispensación por cada paciente

− doble chequeo de las indicaciones

− verificación de la identidad

Identificación de personasAtributos deseables

o Único: El identificador está asignado sólo a una persona.

o Anónimo: No revela información personal del paciente.

o Permanente: Una vez asignado nunca debe ser reutilizado para otro paciente.

o Ubicuo: Todos deben tener un identificador asignado.

o Canónico: Cada persona debe tener uno solo.

o Invariable: No debe cambiar para la misma persona a los largo del tiempo.


oEl problema no es encontrar un identificador único de paciente y sus atributos ya que ninguno ha demostrado ser confiable, ampliamente difundido o universal

oEl enfoque ha migrado de buscar el mejor identificador a implementar el mejor servicio de identificación


oBeneficioso Facilita el enlace de los registroso Facilita el intercambio de informacióno Reduce los errores y los costos asociados a

la duplicación de pacientes

oRiesgos Puede comprometer la privacidad y

confidencialidad de la información

Identificación de personas Cambios Organizacionales

oPoner en marcha un MPI implica alterar los procesos de atención habituales de la institución

oEmpadronamiento obligatorio previo a la primera atención, con acreditación de la identidad

oEmpadronamiento escindido de la línea de atención habitual (centros de empadronamiento)

Identificación de personas Auditoria

o No existe un padrón sin errores ya que la instancia de empadronar o no la decide un operador humano

o La clave está en tratar de minimizar dichos errores mediante la auditoría centralizada y permanente de la calidad de los datos.

oEquipo multidisciplinario

oTareas

− Determinar la tecnología adecuada,

− Modificar el sistema ADT,

− Definir normas y procedimientos

− Comunicación y Capacitación en el uso

− Implementar el uso de las pulseras

− Evaluar el uso de Pulseras

Proyecto de Pulseras con Barcoding

03/11/2011 18

oEstudio de corte transversal

− Evaluar la legibilidad, correctitud y completitud de datos en la pulsera.

− Evaluar la tasa de uso y motivos de rechazo.

oMetas para la Institución

− 90 % de los pacientes tengan la pulsera colocada en el primer año

− 99 % de los casos la pulsera tenga los datos correctos del paciente.

Diseño del

estudio

Evaluación del uso de las pulseras

03/11/2011 19

o3 auditorias (cortes transversales)

− mayo (luego del piloto de admisión)

− agosto y octubre de 2010 (con todo el Hospital funcionando)


03/11/2011 20


Nuevo proceso

03/11/2011 21

Colocación de pulseras en

pacientes de ingreso

programado y por Central de

Emergencias (CE)


3 auditorias

03/11/2011 22

Corte

1(C1)

Corte

2(C2)

Corte

3(C3)

Fecha 01/05/10 01/08/10 01/10/10

Dotación de

camas*

445 445 445

Muestra 267 304 300

Días duración 10 5 5

Auditores 1 2 2

% de camas

evaluado x

día

6,06 13,48 13,48

Pacientes

CON pulsera

(%)

79 69,74 73

Pacientes sin

pulsera (%)

21 30,26 27

Datos

Legibles (%)

98,58 99,56 100

Datos

Correctos (%)

98,58 99,56 98,88

*Corresponde a la cantidad de camas exclusivas de

internación

oEl 17% precisó al menos un recambio de pulsera durante su estadía

oSolo el 1,8% presentó molestias o se negó a usarla.

oSector de Maternidad

− 98,33% de completitud

oEl resto de los sectores se mantuvieron entre el 44% y el 85%.


23

Proyectos de uso de pulseras: Código de barras y

los “5 correctos” y Sistema CDSS para ajuste de

dosis de drogas

Problemas por la Falta en la Continuidad de la información

o Información para:

− Cuidado clínico

− Gestión clínica

− Gestión organizacional y de redes

− Salud Pública

Beneficios en la Seguridad del Paciente de HIT • Medicación segura: existen datos en

este dominio sobre los efectos en seguridad del paciente pero todavía es limitado

• CPOE

• Prescripción electrónica

• Código de barras

• Bombas EV inteligentes

• CDSS

• Monitoreo computarizado de eventos adversos por drogas

Computerized Provider Order Entry (CPOE)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Pre-HCE Post-HCE

20%disminución

Source: Longhurst CA et al. Pediatrics. 2010; 126: 14-21.

Tasa

me

dia

de m

orta

lid

ad

0

4

8

12

16

20

Erroresseriosdemedicación TodoslosADEs

55%disminución

5%disminución

Errores de Medicación y Adverse Drug Events (ADEs)

Med

ia d

e E

ven

tos/

100 D

ias

pacie

nte

Source: Bates et al. JAMA. 1998; 280(15)1311-16

Mortalidad en pacientes internados

Prescripción electrónica: errores de medicación

29

0

10

20

30

40

Papel Soloprescripcionelelctronica

% d

e p

resc

ripci

ones

con e

rrore

s

0

10

20

30

40

50

Papel Prescripcionelectronica

Kaushal, Kern, Barrón, Abramson, JGIM 2010.

% d

e p

resc

ripci

ones

con e

rrore

s

Devine, Hansen, Wilson-Norton et al. JAMIA 2010.

85% disminucion 55% disminucion

Código de barras y Seguridad

30Poon et al. N Engl J Med (2010).

Código de barras: Potenciales eventos adversos

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Non-TimingErrors Timing-RelatedErrors

%ofdoseswitherrors

51%disminucion

19% disminucion

HIT y los riesgos en la seguridad

1. Fallas del hardware y software

2. Contenido Clínico

3. Procesos de Implementación

4. Interacción humano-computadora 5. Atajos o “Workarounds”

6. Comunicación

7. Medición, evaluación y monitoreo

Strom BL, et al. Arch Intern Med. 2010 Sep 27;170(17):1578-83.

Ubicuidad de la Información

oSistema de Información Basado en Componentes

oHistoria Clínica Electrónica

− Centrada en el Paciente

− Orientada a Problemas

− Implementación Modular

− Por niveles de Atención

− Unificación en Itálica 2.0 (Enterprise)

32

Sistema de Información Clínico

Basado en Componentes

Proyecto Itálica

1998

2000

20062007

2009

Situación previa a Itálica 2.0

Información del Paciente

HCI

HCG

HCID

HCA

Itálica 2.0

Eventos adversos (EA) y Errores de Medicación

o En EEUU, 7000 muertes anuales relacionadas a errores de prescripción

oMorbilidad y mortalidad relacionada a las drogas cuesta más de 77 billones anualmente

o Pacientes que presentan un EA tienen una internación 8-12 mayor en promedio

Número acumulado de publicaciones en MEDLINE sobre efectos adversos

Aranaz J, Aibar C, Gea MT, León MT. Efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica Med Clin (Barc) 2004;123(1):21-5

40

Errores de medicación

56%

6%

4%

34%

Errores de medicación

o La implementación de un sistema de prescripción electrónica produjo:

− 55% de reducción en serios errores de medicación (p=0.01)

− 17% de reducción en eventos adversos prevenibles asociados a drogas (p>0.2)

− 81% de reducción en omisiones al aplicar dosis

− Potenciales errores de medicación cayeron un 86%

Bates et al. JAMA. 1998; 280(15)1311-16

41

Objetivos de un sistema de prescripción

oObjetivos Asistenciales: tendientes a mejorar la información contextual en el momento de la toma de decisiones al prescribir.

oObjetivos de Gestión: tendientes a mejorar el análisis e interpretación de la intención de prescripción y del consumo farmacológico

42

Sistemas de PrescripciónFunciones Asistenciales

o Identificación de interacciones farmacológicas

o Identificación de alergias

o Identificación de contraindicaciones por patologías o por estados fisiológicos

o Alertar sobre solicitud de exámenes de laboratorio de control

o Identificación de rango terapéutico habitual

o Ajuste automático de dosis

o Recomendación de fármacos según patología

o Consulta de monografías

o Generación semi-automática de la posología

43

Sistemas de PrescripciónFunciones de Gestión

o Informar sobre par más económico

o Informar sobre adherencia a los tratamientos instaurados

o Permitir el análisis de consumo por grupos terapéuticos

o Permitir la elaboración de “perfiles de prescripción”

o Brindar datos para optimizar tratamientos según patologías

o Optimizar la dispensación

44

Sistemas de Prescripción

45

ProgramaPacientes con Enfermedades Crónicas

• En EEUU en el 2000, el

40% tenía 1 o más

enfermedades crónicas

• Se proyecta que este

número aumente un 1%

cada año hasta el 2030

Número de personas con patologías crónicas (en millones)

Wu, Shin-Yi and Green, Anthony. Projection of Chronic Illness Prevalence and Cost Inflation. RAND Corporation,

October 2000.

Los pacientes con patología crónica representan el 84% del gasto en salud

Medical Expenditure Panel Survey, 2006

Costo de los Pacientes con Enfermedades Crónicas

o Orientado a pacientes

o Interdisciplinario

o Integrado al workflow asistencial

o Interacción

− Historia Clínica electrónica

− Portal personal de salud

− Software de Enfermedades Crónicas

− Sistemas de soporte (CDSS)


MPIC

DR

HCE

Formularios

Estructurados

REGLAS

Generacion

de padrones

Mensajería

Solicitud de

practicas

Generacion

de alertas y/

o alarmas

Generacion

de turnos

Integracion

con el

PoPeS

LAB

Imagenes

INPUT REGLA SALIDA

ADT

Programa Pacientes con Enfermedades Crónicas

Estructura del programa

Efectividad del cuidado médico

→Manejo del perfil lipídico después de un síndrome coronario

agudo

Solicitud del LDL-colesterol LDL-colesterol ≤ 130 mg/dl

0 20 40 60 80 100

2005

2006

2007

2008

2009

2010

0 20 40 60 80 100

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Informe HEDIS

2005-2010


→Manejo de la población diabética

Solicitud del Hb Glicosilada

Hb Glicosilada ≤ 7 g/dl

0 20 40 60 80 100

2005

2006

2007

2008

2009

2010

0 20 40 60 80 100

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Informe HEDIS

2005-2010


→Control de la tensión arterial

0 20 40 60 80 100

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Informe HEDIS

2005-2010


→Screening de cáncer de mama

0 20 40 60 80 100

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Informe HEDIS

2005-2010


→Screening cáncer de cuello

0 20 40 60 80 100

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Informe HEDIS

2005-2010


→Screening de cáncer de colon

0 20 40 60 80 100

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Informe HEDIS

2005-2010


→Tratamiento de la osteoporosis post-fractura de cadera

0 20 40 60 80 100

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Informe HEDIS

2005-2010

Satisfacción con el cuidado

0 100 200 300 400 500

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Calificación del médico de cabecera

7-10 puntos

5 -6 puntos

1-4 puntos

0 100 200 300 400 500

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Calificación del Especialista

7-10 puntos

5 -6 puntos

1-4 puntos

Informe HEDIS

2005-2010

Disease Management

Dis Manag. 2004 Fall;7(3):235-43.

Effects of educational models on blood pressure control in

the elderly: a randomized controlled trial.

Objetivo:Evaluar el modelo educativo de empoderamiento Vs la transmisión de información, para cambios de hábitos, y su impacto en la reducción de la presión arterial.Ensayo clínico controlado

Am J Hypertens. 2006 Jul;19(7):737-43

140,29

131,83

142,6

140

126

128

130

132

134

136

138

140

142

144

basal final

mm

Hg

cases

controls

-2.6

-8.45

Δ -5.85

Perman, G. et al. Cost Eff Resour Alloc. 2011 Apr 5;9(1):4.

Incremental cost-effectiveness between the Program vs. Usual Care

Muchas gracias….

Fernán González Bernaldo de Quirós MD MSc

[email protected] Director Médico de Planeamiento Estratégico

Hospital Italiano de Buenos Aires

mailto:[email protected]

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