10. fracturas expuestas oat
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HOSPITAL REGIONALDEPARTAMENTO DE TRAUMATOLOGIA Y
ORTOPEDIA
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCOOSTWALD AVENDAÑO TAPIA
TRAUMATOLOGO ORTOPEDISTA
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FRACTURA
Definición
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“Solución de Continuidad Parcial o Total de Un Hueso”.
� “Violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, uno de ellos, el hueso, que resulta interrumpido en su continuidad”.
DEFINICIÓNCLÁSICA
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Clasificación
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Según grado compromiso óseo
� Fx incompletas� Fx rasgo único
� Fx doble rasgo segmentarios
� Fx tres fragmentos
� Multifragmentaria
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Completa: fractura que divide el hueso en dos o más fragmentos, ya que se rompe en todo su espesor
Incompleta: cuando la línea de la fractura se inicia en una superficie del hueso, pero se detiene antes de llegar a la opuesta.
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Doble: Fractura de dos huesos de un segmento compuesto como en el antebrazo y la pierna
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Sencilla: cuando sólo rompe uno de los huesos de un miembro
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Conminuta: Cuando hay dos o más fragmentos óseos
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Fractura Multifragmentaria de 1/3 inferior del femur, producido por proyectil de alta velocidad.
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Según dirección rasgo
� Fx transversal� Fx rasgo oblicuo� Fx rasgo helicoidal
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Rasgos de fractura.(a) Transversal.(b) Oblícuo.(c) Espiroídeo.(d) En ala de mariposa.(e) Conminuta.
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Según : Desviación Fragmentos
� Sin desviaciones
� Con desviaciones
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Con desplazamiento: Es una fractura Completa, en la cual ambos extremos de los huesos no se enfrentan, si no que están superpuestos o separados
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Según Ubicación Rasgo Fracturario
� Fx epifisiaria
� Fx metafisiaria
� Fx diafisiaria
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Según Contacto con Medio Ambiente
� Fx cerrada
� Fx expuesta
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Cerrada: Cuando sólo se produce la ruptura del hueso quedando intactos los tejidos blandos como la piel
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Abierta: Cuando hay solución de continuidad en la piel, es decir; la piel se abre, se presenta herida. rompe músculo o piel, exponiéndolos al ambiente
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FRACTURA EXPUESTADefiniciónGeneralidadesCausasSignos y síntomasClasificación
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Definición
� Aquellas fracturas donde foco fracturario estableció comunicación con medio ambiente; afectándose piel, TCS,
músculo, tendones, vasos y nervios.
Puede : Desvascularización , desvitalización.
Riesgo: Necrosis, contaminación, infección (partes blandas y /o hueso)
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Fracturas Graves, con heridas y fracturas de la mano, producidas por proyectil (perdigones).
Son las fracturas expuestas más complicadas.
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Herida comunica hacia profundidadcon fractura
(OUT- IN)
Causa externa
DIRECTA
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Herida comunica hacia profundidadcon fractura
(OUT- IN)
INDIRECTA
Penetración de un fragmento de fractura
( IN - OUT)
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Generalidades
� Fx Expuestas: comprometedora y grave:- bastante frecuentes.- En regiones anatómicas diferentes.- Circunstancias hacen que deba ser
“emergencia”.- Gran riesgo de infección.- En juego extremidad, función, vida y estética.
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Causas
� TRAUMÁTICAS:� Golpes directos, indirectos; en
• Accidentes tránsito• Aplastamiento• Caída de altura• Accidentes agrícolas
� PATOLÓGICAS :� Osteoporosis , Neoplasias ,Osteomielitis Crónica
� Por FATIGA
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Caso 1 Complicaciones Osteomielit is crónica
Extensa alteración de estructura ósea. Imágenes osteolíticas alternan con zonas osteoescleróticas, infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolíticas.
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Diagnostico Diferenciales Hombre de 22 años. Lesión de predominio osteoblástico de la region metafisiaria distal del femur izquierdo. Se extiende y compromete la epífisis. Límites imprecisos, infiltrante. Rompe la cortical con extenso compromiso de las partes blandas. Reacción perióstica intensa, con áreas de tejido osteoblástico. Las características radiológicas sugieren una lesión maligna. Informe histopatológico: OSTEOSARCOMA.
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SIGNOS Y SÍNTOMAS
� Herida en piel que comunica fractura con ½ ambiente.
� Dolor moderado a intenso� Hemorragia leve, moderada o severa
� Impotencia funcional� Movilidad anormal
� Acortamiento, angulaciones y/o rotaciones.
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Clasificación
� Por tiempo y lugar de accidente.
� Por grado lesión partes blandas.
� Según Gustillo Anderson y Aybar
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Por tiempo y lugar accidente
� Expuestas recientes no contaminadas.
Tiempo de evolución: 6-8hSin contusión grave de
partes blandas.producidas por hueso IOproducida en lugar limpio
� Expuestas tardías contaminadas.
Tiempo de evolución mayor a 6-8 h
Producidas x objetos Y en lugar sucio, altamente
infectado o contaminado Gran destrucción de partes
blandas.Desvascularización
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Grado Lesión Partes Blandas
� Basado en:1.- Mecanismo de Acción.2.- Estado vascular de
extremidad.
3.- Estado de partes blandas.
4.- Extensión del daño.5.- Grado de
contaminación bacteriana.
6.- Energía del traumatismo relacionado al compromiso óseo.
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GRADO I
� Herida < 1cm� Mecanismo baja energía� Existe exposición ósea, simple, rasgo
transverso u oblicuo corto, mínima conminución.
� Mecanismo de acción: indirecto (I-O)� Daño mínimo de partes blandas
CLASIFICACIÓN 1984 GUSTILLO-ANDERSON
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>>
GRADO II
� Herida 1cm - 10cm� Mecanismo moderada energía� Existe exposición ósea, Fx simple, rasgo
transverso u oblicuo corto, mín. conminución.
� Mecanismo de Acción: directo (O-I)
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GRADO III A
� Herida > 10cm� Mecanismo alta energía� Existe exposición ósea, contaminación
grave, multifragmentaria e inestable.� Mecanismo de Acción: directo (O-I)� Daño de partes blandas extenso:
músculos, piel, estructuras Vasculo nerviosas.
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Clasif icación de fracturas abiertas
Tipo Herida Lesión partes
blandas Lesión ósea
I < 1 cm Mínima Simple. Pequeña conminución
II > 1 cm Moderada Conminución moderada
IIIA Generalmente > 10 cm Severa Generalmente conminutas.
Fracturas segmentarias
IIIB Generalmente > 10 cm
Severa. Gran pérdida de cobertura
Gran exposición ósea
IIIC Generalmente > 10 cm
Severa. Lesión vascular asociada Gran exposición ósea
*Las fracturas abiertas producidas en medios con gran contaminación microbiana o las producidas por arma de fuego se incluyen siempre como t ipo II I
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Grado IIIB Según Claude y Stern a su vez subdividen:
Subgrupo 1: se logra cobertura adecuada en 1ra semana evolución
Subgrupo 2 : NO se logra cobertura dentro de 1ra semana evolución.
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CLASIFICACIÓN SEGÚN AYBARConsidera imagen radiográfica diafisiaria y clínica de herida.
GRUPO 1 .- FX SIMPLES, fáciles contactar extremos e inmovil izar.
GRUPO 2.- FX CON 3er FRAGMENTO GRANDE.
GRUPO 3.- FX SEGMENTADAS, trazos a 2 niveles
GRUPO 4.-FX CONMINUTAS, todo 1/3 o +
*moderadas conminutas
* gran conminutas , imposible acomodación exacta
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Para la Herida o daño de partes blandas
Herida 1er grado:
-lesión mínima expresión, amplitud y profundidad no pasa 1cm
- mecanismo
I – O
- muy baja energía
Herida 2° grado:
- extensión y profundidad no +1/3 afectado
-mecanismo
O - I
Herida 3er grado:
-lesión extensa y profunda, toma + 1/3 del segmento afectado
- mecanismo
O – I
-muy alta energía
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También se toma en cuenta tiempo transcurrido
Momento Agudo hasta 6 – 8 h, contaminada, estructuras viables vascularmente.
Pasado momento agudo después de 8h hasta tercera o cuarta semana, infectada, tejidos en necrobiosis.
Antiguas más allá de tercera-cuarta semana, tejidos inelásticos, retraídos, groseros desplazamientos, callo f ibrót ico , exposiciones óseas.
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EXAMEN FÍSICO
� COMO POLITRAUMATIZADO� EVALUAR SIGNOS VITALES� ESTADO DE CONCIENCIA
� PRIMERO EXAMEN GENERAL MINUCIOSO SEGMENTARIO
� LOCALIZAR SEGMENTO FRACTURARIO, RECONOCER
MAGNITUD DE LESIÓN DE Partes Blandas
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Clasificación AO para Tejidos Blandos.
� OI 1 Rotura de la piel de dentro a fuera� OI 2 Rotura de la piel desde fuera, <5 cm.
bordes contusos� OI 3 Rotura de la piel desde fuera, >5 cm.,
mayor contusión, bordes desvitalizados� OI 4 Contusión considerable de todo el
grosor de la piel, abrasión , despegamiento extenso abierto y pérdida de piel.
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Descripción de lesiones Musculares y Tendinosas.
� MT 1 Sin lesión muscular� MT 2 Lesión muscular circunscrita, solo un
compartimento� MT 3 Lesión muscular considerable, dos
compartimentos� MT 4 Defecto muscular, laceración tendinosa,
contusión muscular extensa� MT 5 Síndrome compartamental o síndrome
de aplastamiento con amplias zonas de lesión.
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Descripción de lesiones Neuro vasculares
� NV 1 Sin lesión neurovascular� NV 2 Lesión nerviosa aislada� NV 3 Lesión vascular localizada� NV 4 Lesión vascular segmentaria
extensa � NV 5 Lesión neurovascular
combinada, incluyendo amputación total o sub total.
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Examen FISICO
� Debe ser enfocado como un examen al POLIFRACTURADO.
� Los signos vitales� Meticuloso examen segmentario desde la cabeza a extremidades para descartar
otros focos.� Localizado el segmento fracturado, reconocer la magnitud de la lesión de
partes blandas, vasos y nervios, grado de desvitalizacion y desvascularizacion,
asi como compromiso de inervacion e irrigación en el segmento.
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Examen radiográfico
� Las proyecciones deben ser realizado en antero posterior o frontal, lateral
� Abarcar además las dos articulaciones proximal y distal del segmento afectado
� Tomar otras radiografías de segmentos sospechosos.
� Si es necesario TAC.� Radiografías comparativas.
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Laboratorio
� Hemograma completo� Hematocrito� Grupo Sanguíneo y Factor Rh� Glucosa, Creatinina, Urea, Electrolitos� HIV, Serologicas, Antigeno Australiano� Cultivos, Gram., Hemocultivos.
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Principios de Tratamiento
� 1.- Tratar cualquier Fractura Expuesta como EMERGENCIA
� 2.-Dirigir la evaluación inicial hacia el Dg. de otras lesiones que amenacen la vida del paciente (ABC de la Emergencia)
� 3.- Instaurar una terapia antibiótica adecuada y apropiada
� 4.- Limpieza quirúrgica de la fractura.
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Principios del Tratamiento
� 5.- Estabilizar la fractura� 6.-Cierre de herida en el momento
oportuno� 7.-Tratar el síndrome compartamental� 8.-Decidir amputación precoz por
compromiso vasculonervioso� 9.- Rehabilitación.
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Fracturas Expuestas y
abiertas en los niños
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Fracturas abiertas en Niños
Diferencias entre el Niño y el Adulto:� Las Heridas curan más rápido y totalmente
� Los Fragmentos desvitalizados no se deben retirar por que se reincorporan
� Periostio regenera al nuevo Hueso� No hay retardo de Consolidación
ni Pseudoartosis� La fijación externa puede ser mantenida más
tiempo para asegurar la consolidación ósea.
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Complicaciones de las F. Exp
� Síndrome compartamental vasculo nervioso� Pseudo artrosis� Deformaciones por consolidación viciosa� Necrosis avascular� Detención del Crecimiento en epifisis femoral� Excesiva presión en un enyesado o escayolado.
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Ubicación de las Fx exp. más frecuentes en niños
� Tibia� Supracondilea de Humero� Antebrazo� Fémur
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Tratamiento
� Profilaxis antibiótica� Vacunación del tétanos� Desbridamientos� Inmovilizaciones Las mismas medidas que en los
adultos y además los esquemas.
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Medidas a tomar en Rp
� No colocar tracciones óseas tibiales� No utilizar narcóticos en la anestesia , por que
podrían ocultar un sind. compartamental� No permitir la de ambulación, por lo que se recomienda colocar férulas de yeso con rodilla
flexa� No colocar yesos cerrados; menor Férulas
� Informar a los familiares sobre las complicaciones como sind. compartamental,
lesión fisiaria, necrosis avascular.
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Tratamiento de Fx Exp.
� La primera atención que se debe dar, es la de procurar volver la fractura expuesta o abierta en una fractura cerrada, esto en un centro hospitalario y por ende libre de
infección, siendo el tratamiento de la fractura misma un paso secundario.
� Si no es posible la sutura de la piel y para evitar la necrosis y contaminación , se
puede cerrar la exposición con músculo.
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Tratamiento de la Herida
� Nunca manipular el foco de fractura ni reducirlo porque se introducen
fragmentos óseos contaminados.� El objetivo principal entonces es tomar
medidas de asepsia, evitar que se produzca la infección y que ésta
comprometa al plano óseo
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Tratamiento de la Herida
� La Limpieza Quirúrgica: Se realiza en un quirófano, con asepsia
y antisepsia. Paciente bajo los efectos de anestesia. La cubierta de las heridas será con
material estéril, evitando el ingreso de material extraño y de limpieza, que penetre a la herida.
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Rp de Herida Limpieza Quirúrgica
� Eliminación de suciedad, con agua, jabón, refregado o cepillado.
� La irrigación será con suero fisiológico, agua bidestilada, agua mineral sin gas, agua hervida
fría , en forma abundante.� Utilizando: jabón liquido, Isodine Espuma, Isodine Solución, Agua Oxigenada en forma
amplia, excéntrica y escrupulosa.� No preocuparse por hemorragias al restregar.
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Rp Limpieza Quirúrgica� El desbridamiento es considerado como la clave
del éxito para prevenir la infección.� Se considera a éste momento como el de la exploración de la herida, escisión del tejido sin vida, extracción de los cuerpos extraños dentro
de ella.� Los bordes lesionados, aplastados, desgarrados, desvitalizados se eliminan.
� La ampliación de la herida, no debe realizarse en la cara antero interna de la pierna por la
posibilidad de dejar hueso expuesto.
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Rp Limpieza Quirúrgica
� Para poder realizar exitosamente éste procedimiento, puede que se tenga que abrir la
fascia o aponeurosis a lo largo, puesto que esto también previene un síndrome
compartamental, ya que lo contenido en la ineslasticidad determinaría la isquemia y
desvitalizacion.� La hemostasia de lo que sangrara, permitirá
conservar, músculo, tendón, para tendón, llegándose a suturar estos elementos nobles.
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Tratamiento de la Fractura
� De ser posible, debe de buscarse que en la reducción e inmovilización de los
fragmentos sea en una posición que de cómo resultado una función satisfactoria;
siempre y cuando la unión de los fragmentos ocurra y que permita la
posibilidad de que otros tratamientos posteriores o simultáneos indicados
puedan realizarse.
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Tratamiento de la fractura� El tipo de fijación se determinará según los
problemas mecánicos de la lesión.� Deberá de evitarse el uso de material de
osteosintesis interna a nivel del foco de fractura.� El uso de cierto material está proscrito, pero en
manos de un experto puede ser utilizado. (Alambre, Tornillos, Clavos endomedulares)Entre los métodos de fi jación más
uti l izados, se recomienda la Férula de Yeso, El Yeso Circular, La Tracción Continua y la Fijación Externa.
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Tratamiento de Fracturas Expuestas en lugar del Accidente
� Hemostasia: vendaje compresivo en el foco de fractura, desde la presión digital o el clampaje en Centro Quirúrgico.
� Vigilar el estado general: por el compromiso de otros sistemas.
� Inmovilización: debe iniciarse en el lugar.� Derivación inmediata: luego de haber realizado
el primer lavado (el más importante) hemostasia e inmovilización , derivarse hasta donde haya un TRAUMATOLOGO.
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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
� Al menos el 70% de Fracturas expuestas , se contaminan en el momento de la lesión.
� Gram. Positivos, son el 60%, Estafilococo Áureos, Estreptococo beta hemolítico, Entero coco.
� Gram. Negativos son el 30%, Enterobacter, Pseudo monas, Ech.Coli, Klebsiella
� Anaerobios son el 10%, Clostridium Perfringes. A mayor virulencia, mayor riesgo de infección.
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Esquemas Antibióticos.
� Esquema de Guerra: 1er día P. Sódica, 4millones c/4 hs 2do día P. Clemizolica 1 millón c/12 hs. 3er día P. Benzatinica 1’200, ooo.� Esquema de Puesto o Centro Salud: Ampicilina 1 gr. c/ 6hs Gentamicina 180 grs. c/ 24 hs Los tratamientos vía endovenosa en ClNa 9 o/oo
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Esquemas de Tratamiento
� Para Fracturas de I y II grado: Cefalosporina de 1ra generación c/8 hs ó Cloxacilina 1 gr. c/ 6 hs. Para Fracturas de III grado: Cefalosporina de 1ra generación +
Amino glucósidos ó Metronidazol. ó Cefalosporina de 3ra generación.
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Otros Esquemas
� Ampicilina + Cloranfenicol� Ampicilina + Metronidazol ó Quinolonas� Cloxacilina + Metronidazoles o
Amino glucósidos.� Ampicilina+ Sulfas ó Quinolonas� Eritromicinas.� Clindamicinas + Quinilonas
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Tratamientos de Fx Expuestas
� La Profi laxis Antitetánica
Debe aplicarse a todas las fracturas,
además del toxoide y la inmunoglobulina
humana hiperinmune.
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Fijación Externa
� La inmovilización de fragmentos de fractura, por la inserción de clavos
conectados externamente por Yeso, Barras metálicas, u otros dispositivos
� La fijación externa es la menos invasiva y menos traumatizante.
� Existen metodos de la AO, FER, FED, Hoffman, Álvarez Cambras, Avendaño
etc.
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Decisiones en el Acto LQ
Amputación Es el acto quirúrgico, que nos permite
valorar el estado y el pronóstico, de una agrave atrición en un miembro, además de que lo afectado pueda que tenga complicaciones vasculo nerviosos, es cuando valoramos lo funcional y viable.
La lesión masiva del tejido blando y óseo, así como las pérdidas del NV tibial posterior en
una lesión de tipo IIIc.
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Complicaciones
� Inmediatas Osteomielitis
Síndrome CompartamentalNecrosis de partes blandasSepsisAmputaciónDehiscencia de sutura.
� Mediatas Retardo de
Consolidación Pseudo artrosis Rigidez Articular Posiciones Viciosas
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Rehabilitación
Este tipo de patología debe ser tratada como para que el paciente se reintegre pronto a la sociedad:
Rehabilitar sugiere Prevenir atrofia
Prevenir rigidez articular. Mejorar la circulación de la extremidad Lograr el máximo grado funcional. Ganar en autoestima.
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Todo es posible en Cirugía Ortopédica
Por nuestra ignorancia no sabemos las cosas necesarias,
Por el error las sabemos todas.
GRACIAS
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CUZCO - PERU