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TOS CRÓNICA
Problemas frecuentes en la medicina ambulatoria del adulto 2012
Dr Arturo Morales Soto Broncopulmonar Red Salud UC
¿Qué aprenderemos?
• Definición y relevancia del problema
• EGologías más probables
• Aproximación diagnósGca
• Tratamiento general, específico y supresor
Relevancia del problema
• Síntoma respiratorio más común – 15-‐20% de adultos no fumadores en USA
• 5to síntoma más común de consulta ambulatoria
• Interfiere con calidad de vida – Vergüenza social – Alteración en sueño – Calambres o dolor en músculos inspiratorios
– InconGnencia urinaria – Raramente síncopes tusígenos
Postgras Med J 1996; 72: 594-‐598
¿Donde se genera la tos?
• Aferentes vagales en tráquea, y laringes, también en vías aéreas intrapulmonares, conducto audiGvo – Varios receptores
• Receptores de esGramiento de lenta adaptación
• Receptores de esGramiento e irritación de rápida adaptación
• Receptores J o fibras C pulmonares
• Receptores J bronquiales – Prostaglandinas (mediadores de inflamación) aumentas sensibilidad de
receptores • Tos seca
– Van a tronco encefálico: NT con los que podrían interferir opiáceos
EGologías
• Condiciones – Infecciosas
• Virales del tracto respiratorio superior
– Inflamatoria • Asma
• Sd descarga nasal posterior • RGE • Tabaquismo
– Neoplásicas
Infecciones del tracto respiratorio superior
• Inflamación aumenta sensibilidad de receptores tusígenos
• Irritantes pueden penetrar epitelio dañado
• CorGcoides inhalados pueden ser úGl en control de inflamación
Síndrome de descarga posterior
• Ahora llamado “síndrome de tos de vía aérea superior” • Asociación basada en estudios epidemiológicos y prospecGvos
• Excitación de receptores traqueales • Examen faríngeo generalmente normal
– Mucosa empedrada
– Mucosidad cayendo
• CorGcoides en spray tópicos, a veces con uso de anGhistaminicos – Buena respuesta en 2-‐3 semanas
Asma
• Tos como variante de asma – Receptores hiper-‐sensibilizados por inflamación
– Predominio nocturno, obstrucción en espiro o con metacolina
– Tratamiento con corGcoides inhalados y B2 agonistas • Descartada infección a veces se podría uGlizar corGcoides orales
Reflujo gastro-‐esofágico • Síntomas jpicos de reflujo pueden estar ausentes • Mecanismo:
– Reflejo esofágico-‐traqueobronquial • InsGlación ácido en tercio distal de esófago genera tos.
– Reflujo faríngo-‐laríngeo • AcGvación de receptores faríngeo y laríngeos directamente • Estudio demuestran caída de pH intra-‐traqueal hasta 4,1 en episodios de
reflujo sintomáGco • Explica voz ronca (a veces sólo maGnal) y síntomas de vía aérea superior.
• Reflujo puede ser complicación de tos enérgica
• Tratamiento – Bloqueadores de ácido, medidas anGreflujo, prokinéGcos – Uso de anGcolinérgicos inhalatorios (bromuro de ipratropio)
iECA
• Mecanismo – Pudiese estar explicado por aumento de PGs • Hipersensibilidad de receptores
• Tratamiento: – Suspensión de droga
En general
• Causa evidente en 50% de casos en clínicas de expertos
• Tratamiento puede no ser del todo exitoso – AnGtusígenos disponibles son poco efecGvos en este grupo – Generalmente se quejan de picazón garganta que conduce a paroxismos de tos • Inducido por cambios de temperatura en ambiente
• Tomar aire profundamente
• Humo de cigarrillo • Otros irritantes como aerosoles en spray
Tos crónica seca
Evaluación Clínica ± Rx Tórax
Rx Tórax Anormal Sospecha diagnósGca Sin sospecha diagnósGca
Mayor estudio iECA IRA Asma Goteo nasal
posterior
RGE
Suspender droga
Observar 3-‐4 sem
CorGcoides inhalados, broncodilatadores
CorGcoides spray AnGhistaminicos
iBP, anGH2
Tratamiento empírico v/s
estudio dirigido
Falla a tratamiento
Mayor invesGgación de diagnósGcos mencionado ¿ Adherencia y tratamiento adecuado ? ¿ Otra condición para tratamiento ? InvesGgar otras condiciones
TAC tórax, función pulmonar Hospital Royal Brompton 1996
¿ Y si no mejora ?
• A veces existe más de una causa – Sólo tratamiento concomitante pude resolver problema
• Ej Asma y sd descarga posterior
– Ideal estudio dirigido a causas más probables • TAC senos paranasales • Estudio de función pulmonar
• TAC de tórax
¿ Y si no mejora ?
• Nuevas causas o asociaciones – SAHOS – Crecimiento amigdalino – Cerumen óGco – Polineuropaja sensiGva hereditaria – Complejos ventriculares prematuros – Traqueomalacia – Enf reumatológicas – Traqueobroncopata osteocondroplásGca
No siempre se llega a meta • 40% se manGene sin explicación en clínicas especialistas
Hipersensibilidad reflejo de tos
Respuesta aumentada de vía
aérea
Inflamación de vía aérea
Remodelamiento de vía aérea
Pulmonary Pharmacology & TherapeuGcs 24 (2011) 334e338
Medidas generales
• Evitar irritantes ambientales – Tabaquismo acGvo
– Exposición humo pasivo – Biomasa intradomiciliaria
• Braseros, cocina a fogones – Humedad en hogares – Laborales – Contaminación ambiental (ozono, oxido nitroso) – Aire frío
Generalidades
• Muy diucil suprimir tos con droga anGtusígena.
• NicoGna Gene efecto supresor de tos – AbsGnencia de tabaco por 12 hrs -‐> mayor tos
– Chicles de nicoGna podrían disminuye tos en absGnencia de tabaquismo
• Efecto voluntario de supresión parcial de tos no es mediado por opioides – Modulación de corteza sobre reflejo de tronco
Terapia supresora
• UGlizar cuando hiper-‐excitabilidad e intensidad de tos es desmedida para defensa de vía aérea – Uso en periodo breve para alivio sintomáGco
– En espera de efecGvidad de tratamiento específico
– Tratamiento especifico no es posible (ej tumor no tratable)
AnGtusivos afectan vía aferente
• Periféricos – Levodropropizina
• AcGva vías nerviosas que inhiben tos • En pacientes con bronquiGs reduce frecuencia y/o severidad de tos en un 70%
• Reduce tos por cáncer • Centrales – Codeína , dextrometorfano
• En bronquiGs crónica dism frecuencia de tos en 50%
– Hidrocodona, Dihidrocodona • EfecGvos en tos por cáncer
AnGtusivos que afectan vía eferente
• Baclofeno – Relajante muscular
– No ha sido testeado como droga para tos patológica de manera randomizada
– No recomendado
MucolíGcos
• No son efecGvos como agentes anGtusivos cuando son uGlizados como monoterapia – N-‐aceGlcisteina – Erdosteina
• Faltan estudios clínicos a grande
escala – Efecto placebo puede alcanzar hasta un
70%
Chest. 2006; 129(1 Suppl):238S
Expectorantes
• Bromhexina – EfecGvo en sólo un estudio de EPOC
• Sin efectos en tos – Carbocisteina
Chest. 2006; 129(1 Suppl):238S
RespiraGon. 1989; 56(1-‐2):11-‐5
Agentes anGcolinérgicos
• Bromuro de ipatropio – Disminuye tos en
• Infecciones tracto respiratorio superior • BronquiGs crónica
• Tiotropio: – Inhibió tos en estudio pequeño tras infección viral – En estudio pacientes con EPOC no disminuyó tos
Lung.2008; 186(6):369–374 Chest. 2006; 129(1 Suppl):238S
Drogas Mecanismo Resultado Levodropropizina AcGvación
inhibición periférica Reduce tos en 70% en pacientes con bronquiGs, reduce tos por cáncer
Bromuro de ipatropio
Desconocido Dism tos por problemas de vía aérea superior y en bronquiGs crónica
Tiotropio Desconocido Dism sensibilidad a capsaicina, sin efecto en tos debida a EPOC
Codeína Opioide Dism tos en bronquiGs crónica. Sin efecto de tos en EPOC
Dextrometorfanos No opioide Dism leve pero significaGva de tos por problemas via aérea superior
Morfina Opioide 40% dism de tos refractaria a terapia específica, bien tolerado pero limitación a su uso crónico por efectos adversos
N aceGl cisteina AnGoxidante? SignificaGvo alivio de tos en pacientes con injuria química pulmonar
Erdosteina AnGoxidante? Potencia efecto supresor de tos asociado a anGbióGcos durante infección vía aérea
AnGhistamínicos y supresión de tos
• AnGhistamínicos primera generación (sedantes) – Tos por infecciones vía aérea superior – AnGhistamínicos primera generación penetran SNC
• Receptores H1 /muscarinicos M1
Chest. 2006; 129(1 Suppl):238S
Hedera Helix
• RCT comparación a placebo, significaGvamente por sobre placebo: – Disminución de ataques de tos en
un 20%
– Acortan en 2 días la latencia a reducción en 50% de los accesos de tos
– Se obGene un 20% más de respuesta
Arzneimixel-‐Forschung 2006; 56 (9): 652–660
Tos en embarazo
• No uGlizar fármacos orales con descongesGonantes – Vasoconstricción placentaria
• Gastosquisis en primer trimestre?
• Codeína – Uso en 3er trimestre
• Mayor riesgo de cesárea de urgencia o hemorragia postparto al ser uGlizado en tercer trimestre.
– Sin efecto en mortalidad o malformación fetal
– Se considera seguro
Eur J Clin Pharmacol. 2011 Dec;67(12):1253-‐61
¿Qué hemos aprendido?
• Definición y relevancia del problema
• EGologías más probables
• Aproximación diagnósGca
• Tratamiento general, específico y supresor