1. gran quemado. valdivia 2013
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Paciente Gran quemado
Dr. Jorge Villegas
►Manejo inicial►Traslado►Tratamiento Quirúrgico del Gran Quemado
Paciente Quemado Grave
¿Qué ha cambiado en Chile los últimos años?
2005 - 2013
¿Cual es el escenario Actual?
Indice de
Gravedad
Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75
151 ----- Letal 99
Indice de Garcés. 1979.
Estándar de calidad.
“A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia
Intensiva la mortalidad se mantiene constante”.
La Formulación del Problema. Finales del 2004
Letal Crítico Grave
91.1 75.4 25.7
Indice de
Gravedad
Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75
151 ----- Letal 99
No se justifica invertirCONCLUSIÓN
Planificar Estratégicamente. FODA
Evaluar resultados de manera prospectiva.
Indicadores
Distinguir Tipos de Pacientes. Factores de Riesgo y Prioridades de Tratamiento.
Quemado de Espesor Parcial
Quemado sin patología agregada
Quemado con Patología Agregada
Quemado más Injuria Respiratoria
Quemado Politraumatizado
Quemado por Alta Tensión
Quemados de Tercera Edad
Tareas.
Diagnosticar Problemas Específicos y definir soluciones costoefectivas.
2005. Plan para el Mejoramiento de la calidad de la atención.
Servicio de Quemados. HUAP
El Plan
2007.Incorporación de Quemado Grave al Sistema AUGE
100
120
140
160
180
200
220
240
2006 2007 2008 2009 2010
Nº de Egresos por año
Sinceró la Demanda Efectiva.Unificó Protocolo de TratamientoSeguimiento Prospectivo de Resultados.
Nuestro “n”
Promedio Anual
HUAP (2005 - 2012) 110 880
INDISA (2007 - 2012) 35 210
Total 1090
Servicio de Quemados HUAP. CRN para grandes Quemados
Unidad de Quemados. Cínica INDISA
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
CRN-HUAP INDISA
43%50%
DL50 para SCQ (%) en cada centro
Dosis Letal 50Nuevo estándar de calidad
Grandes Quemados
Graves: Elevado Riesgo VitalComplejos: Gran variedad de recursos simultáneos
Complejidad . Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD.Indice de Complejidad
Indice de complejidad
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados
Total Egresos
Medicina
Cirugía
Traumatología
Quemados
¿Que se quiere decir con manejar?
¿Tratar?
DirigirConducirGobernarGestionar
Llevar de un punto a otroCon una dirección determinadaSorteando obstáculosAnticipando complicacionesAunando EsfuerzosOrganizando recursos
Manejo Inicial
Manejo Inicial
¿La primera pregunta?
¿Quién es un Gran Quemado?
El que como consecuencia de la quemadura tiene riesgo de muerte
QuemaduraRespuesta Inflamatoria
SistémicaFalla Orgánica
Manejo Inicial
Diagnóstico Inicial
QUEMADO¿Quién?¿Cómo?¿En que escenario?¿Qué Etiología?¿Cuánta Energía?¿Qué Mecanismo?¿Por cuánto Tiempo?¿Hace cuánto tiempo?
Muchas versiones. Verificar.
Características personales
Edad. Extremos de la vida
Sexo
Hábitos de vida.Uso de PsicofármacosAlcoholismoDrogadicción
Patología PreviaEnfermedad Psiquiátrica
Factores Condicionantes
Perfiles de Quemados Graves en Chile
Niños.
Líquidos calientes. Espesor Parcial
Contacto. Lesión Palmar
Accidentados del Trabajo
Areas Productivas
Jóvenes
Sanos
Bien Nutridos
Red Social de Apoyo
Adultos. Accidente del Hogar.
Fuego
Pobres?
Compromiso de Conciencia
Senilidad
Patología Psiquiátrica
Tratamiento Psicofármacos
Alcoholismo
Drogadicción
Epilepsia
Red social débil o ausente
Bonzo
Agresión
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Historia• Perfil del paciente
EdadCondiciones de vida.Red de apoyoHábitos de vida.Estado de Salud
• Características de la Quemadura• Etiología• Escenario• Mecanismo • Cantidad de Energía • Tiempo de Exposición• Tiempo de Evolución
SECUENCIA DE PROCESOS
¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?
Obscurecimiento de conciencia
►Edad
►Promedio Mayores de 65 años
►% SCQ
►Fuego
►Injuria Inhalatoria
►Alcohol excesivo
►Tabaquismo
►Enfermedad Psiquiátrica previa
►Lesión Auto inferida
43 años
25 %
32%
73 %
38 %
40 %
54 %
19 %
21 %
37%
Compromiso de conciencia 37%
Alcohol
Drogas
Patología Psiquiátrica
Fármacos
Senilidad
Incapacidad para
reaccionar
¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?
•No anticipación del riesgo.
•No prevención
•Baja reacción de auto defensa.
•Incapacidad de buscar ayuda.
Etiología mas frecuente. Fuego.
• Mayor tiempo de exposición
• Quemadura mas extensa.
• Mayor profundidad
• Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Examen
Localización
Profundidad
Extensión
Perfusión
Ventilación
Compresión
Restricción
SECUENCIA DE PROCESOS
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
♦ Extensión♦ Profundidad♦ Localización♦ Tiempo de Evolución♦ Perfusión♦ Síndromes compresivos
♦ Escara♦ Edema♦ Exceso de Aporte
♦ Injuria Inhalatoria♦ Comorbilidades♦ Gravedad Local♦ Compromiso Sistémico
Diagnóstico
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Pronóstico
1. Reparación espontánea
2. Reparación Quirúrgica
3. Cronograma
4. Riesgos
5. Complicaciones
6. Secuelas
¿Qué le va a pasar?¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales?
Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Intervención
• Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales
viables
• Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta
Inmediata
•Afinar el Diagnostico
¿Cuáles son los elementos del Diagnóstico?
EdadHábitos de vidaCondiciones de vidaCondiciones SaludCapacidades de autodefensaCapacidades de autorregulaciónPatologías
CompensadasDescompensadas
1.- Perfil del paciente
10
3.- Etiología. Tipos de Quemaduras
1. Térmica
2. Química
3. Eléctrica
Térmica
Contacto
Gas
Vapor
Líquido
Sólido
Llama
Radiación
Química
Acido
Alcali
Eléctrica
Bajo Voltaje
Alto Voltaje
Eléctrica
Arco Voltaico
Contacto
5.- Tiempo de evolución
Magnitud de la respuesta Inflamatoria
Cantidad y calidad del aporte de volumen
Hipotermia
Cambios en la semiología
6.-Localización.
Riesgo de Complicaciones
Sindromes compresivos
Grosor de la piel
0.5 mm Párpado Superior
3 – 4 mm Palmas, Plantas
Probabilidad de Secuelas
10.- ¿Quemadura respiratoria?
Injuria Inhalatoria►Calor.
►Gases.
►Partículas.
Diagnóstico de Sospecha
Anamnesis y evaluación inicial.
Fuego en lugar cerrado.
Inflamación de las ropas.
Quemadura profunda de cara y cuello.
¡Compromiso de conciencia previo!
Autoagresión.
Daño por INIH
Tres zonas topográficas
distintos mecanismos de enfermedad
►Región supra-glótica
►Traqueo-bronquial
►Parénquima pulmonar.
Obstrucción de las vías aéreas grandes y pequeñas
►Bronquitis necrotizante
►Edema de la pared bronquial
►Broncoespasmo
CO ---Hb carboxihemoglobina (COHb).
230-270 veces > afinidad con HB que el oxígeno >> desplazamiento de la curva de disociación >> izquierda.
Falla de entrega de oxígeno en los tejidos
Intoxicación con monóxido de carbono (CO) >> principal causa de muerte en víctimas de incendios
Intubación de emergencia. Tubo pequeño
Posible intubación TraumáticaAumento de la infecciónPosible lesión de vía aéreaLimitación para Broncoscoscopía
Intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54%Intubados en Hospital 38%
Optimizar la indicación de Intubación
Elegir el mejor tubo.
El Mejor lugar
La mejor oportunidad
intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54%Intubados en Hospital 38%
¿Cuál es el aporte de la Broncoscopía?
►Diagnóstico?
►Seguimiento
►Manejo de moldes de secreción
►Manejo de Atelectasias
►Proceso de extubación
Competencia Glótica
Injuria Inhalatoria. Diagnóstico
Sobre diagnóstico. Intubación Evitable
►Quemaduras de cara por Líquido caliente
►Quemaduras de cara por arco voltaico
►Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas
¿Qué tipo de energía?
¿Qué cantidad?
¿Por cuánto tiempo?
Manejo Inicial
Rescate.
No hacer más daño.
No acentuar la hipotermia.
Proteger del Frío
No macerar
No seleccionar la flora.
Proteger de la contaminación
Optimizar la indicación de Intubación
Primera Atención. 0 a 24 horas. Tareas
ATLS aplicado al paciente quemado.
•Reanimar
•Establecer el Diagnostico
•Resolver las Urgencias Quirúrgicas
•Proteger de la contaminación
•Definir el Nivel de Atención
•Preparar el traslado
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
♦ Diagnóstico Presuntivo♦ Diagnóstico Inicial ♦ Diagnóstico Definitivo
Diagnóstico
Aseo Quirúrgico Inicial. PREGUNTAS
¿En que momento?¿Con que urgencia?¿Con que objetivo?
1. ¿Sólo aseo por arrastre?2. ¿Cuándo desbridamiento?3. ¿Qué desbridamiento?4. ¿Escarotomía?5. ¿Fasciotomía?6. ¿Apertura de compartimentos y vainas aponeuróticas?7. ¿Escarectomía?8. ¿Qué escarectomía?9. ¿Qué se hace con la herida?
Aseo Quirúrgico
Prequirúrgico
• Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables
• Aseo por Arrastre
Clorhexidina 2% 100ml en 1000 ml de Agua Destilada
• Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno
Excluir cejas
Incluir Cuero Cabelludo
• Secado
Cambio de campos quirúrgicos
Aseo por arrastre. Secado
Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción
Desbridamiento: Escarotomía. Fasciotomía.
Apertura de compartimentos musculares
Tronco Expuesto
Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito.
Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso.
Postura de Drenaje
Aseo Quirúrgico
¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?
Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.
Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.
Diagnóstico Presuntivo.Diagnóstico Inicial
Diagnóstico de gravedad
Riesgo de Morir
Riesgo de Complicaciones
Complejidad
Urgencia
Prioridad. Planificación.Secuencia de Procesos
Cambio de Actitud
De la Profecía autocumplida a la Anticipación Estratégica
¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?
Extensión
Profundidad
Edad
►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte
►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión
►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?)
Quemadura
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Bajo 65 Sobre
65
Sobre
84
Bajo 65
Sobre 65
Sobre 84
Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.
¿Hay novedades en reanimación?
Fórmulas siguen siendo base de referencia.
Mayor volumen en
Injuria Inhalatoria
Lesión por Alto Voltaje.
Monitoreo es imperativo
►Diuresis Horaria
►Medición y ajuste de aporte
►PAM
Complejidad proporcional a la complejidad del paciente
Decisiones fundadas en la Clínica
Aporte de Volumen.
Dificultad para calcular aporte.
Mayor aporte en INIH
el flujo vascular >> pulmones aumenta entre 10 y 20 veces después de la INIH.
Riesgo de la reanimación excesiva.
> Edema
Injuria Inhalatoria
50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%.
Reanimación
Diuresis (50ml/hora). PAM Mas no es Mejor
Problemas emergentes
Exceso de volumen
►Persistencia del edema generalizado►Compromiso respiratorio►Hipoperfusión►Hipotermia►Profundización►Mayor riesgo de infección
¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves?
Tienen Impacto sistémico. Deterioran el Pronóstico.
Resultado
Resultado
Resultado
Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras. 6 Horas
1. Quemaduras profundas, circulares, en manguito
2. Quemaduras eléctricas por alta tensión
3. Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria
4. Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento
1. Retracción de la piel quemada2. Aumento de volumen por inflamación y edema
Lesiones compresivas
Objetivo.
1. Evitar las isquemia distal
2. Evitar el síndrome de compartimento.
Evitar la necrosis de la masa muscular,
Evitar mioglobinuria.
Evitar IRA
Urgencias Quirúrgicas en QuemadurasLesiones compresivas
DescomprimirIndicación.
¿Solamente las Quemaduras profundas circulares producen compresión en las extremidades?
También las que producen Sindrome de Compartimento
1. Eléctricas por alto voltaje
2. Térmicas con compromiso muscular
Largo tiempo de exposición
¿Compromiso de conciencia?
Diagnóstico Diferencial
Compresión por Quemadura Profunda circular en manguito
Compresión por Sindrome de compartimento
En ambos casos el pulso distal no tiene valor
Sindrome Compartimental.
Diagnóstico
Clínico
Medición de la Presión intracompartimentoMedición comparada con segmento sano equivalente
Presión mayor de 35-40 mmHg
Escarotomía Descompresiva
Descomprimir los segmentos comprometidos
Abrir la piel quemada en su espesor total
Celular
Fascia
Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial
La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica
Revisión a las seis horas
¿Cuándo Descomprimimos el Tronco?
Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria.
Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.
Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje
Lesiones asociadas
Fracturas
Caída de Altura
Contractura
Ruptura de Vísceras.
Politraumatismo
Cataratas.
Falla Renal
Patogenia Compleja
►Quemadura Directa
►Resistencia ósea.
► Lesión Muscular
►Calor
►Isquemia por compresión
►Isquemia por trombosis progresiva secundaria a daño endotelial directo
►Isquemia secundaria a inflamación.
►Isquemia secundaria a Infección
Quemaduras por electricidad de alto voltaje
NERVIO
VASOS SANGUINEOS
MUSCULO
GRASA
TENDON
HUESO
Resistencia
1.000
1.500
5.000
900.000
PIEL SecaPIEL Húmeda PIEL Mojada PIEL Palmar Callosa
5.0002.5001.0001.000.000
Resistencia al paso de corriente eléctrica
Quemadura de dentro a afuera
Sindrome de Compartimento
Daño por paso de electricidad de alto voltaje
Quemaduras por electricidad de alto voltaje
Patogenia
Falla Renal.
Necrosis Muscular
Rabdomiolisis
Mioglobinuria
Daño Renal
IRA
Monitoreo de CKHombres: 38 – 174 U/IMujeres: 96 – 140 U/l.
Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías
Mortalidad comparada
21%(3/14)
29%(49/168)
p = 0.760
0%
25%
50%
75%
100%
Q. Eléctricas Otras causas
Descompresión en Quemadura de alta tensión
Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis
Puede ser necesario abrir en piel sana
Evaluar la vitalidad de la musculatura
Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares
Revisar en seis Horas
La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales.
Queratinocito
• Mediadores
• Factores de Crecimiento
• Proteínas de la reparación
Barrera activa
Concepto Básico
Quemaduras. Tratamiento Local.
AReparación Espontánea
BReparación Quirúrgica
ABPronóstico
Incierto ? ActitudEspera.Pasiva.
Contemplativa.
Precisar el Diagnóstico Inicial. Definir un Pronóstico
Dos Ejes Conceptuales
1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata
Quemaduras de Espesor Total
2.- Preservación del Tejido Viable
Quemaduras de Espesor Parcial
Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica
Congreso Chileno de Cirugía. 1984
Protección Sistémica
Asegurar la perfusión
Asegurar trasporte de Oxígeno
Rescate.
Asegurar. ABC
Evitar Hipotermia
Evitar contaminación.
Reanimación.
Diagnóstico preciso
Calidad adecuada
Cantidad Adecuada
Diuresis
PAM
Evitar
►Hipotensión.
►Hipoxia
►Hemoconcentración
►EDEMA
Protección local
Complicaciones Evitables
Maceración
Traumatismo
Contaminación
Infección
Edema
Tratamiento Local
Diagnóstico Local
Condiciones del paciente
Estrategia Terapéutica
Curación
Condiciones locales
Materiales
Apósito Primario
►No Adherente
►Permeable
¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito?
Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA
Proteger de la contaminación
Retener la fracción orgánica del exudado
Retener proteínas de la reparación
Retener mediadores
Factores de Crecimiento liberados in situ
Evitar la Maceración
Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras
Reparación espontánea
Reparación Quirúrgica
¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico?
Potencial reparativo espontáneo
Células epiteliales viables.
Eficacia de la perfusión.
¿Cuál es el Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave?
Conseguir el máximo de epidermización espontánea
Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA)
La profundización aumenta el riesgo de muerte
Cuando está indicado y no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor.
Escarectomía Precoz
La única certeza
Precocidad no precipitación
Retirar quirúrgicamente la escara.
La piel
Escarectomía en Quemados
Escara: Piel Necrosada
Lesión Inicial
Complicaciones
Retirar sólo la piel muerta
¿Cuál es la importancia de un Diagnóstico preciso?
Separar la paja del trigo
Escarectomía
Total. Resecar un segmento cutáneo comprometido
Tangencial.
Retirar sólo los elementos necrosados
Preservar los elementos viables
¿Por qué Preservar el tejido viable?
Células epiteliales.
Determinantes en la reparación
Dermis.
Determinante en el resultado estético funcional
Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial
Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas
Contraindicado en pacientes extensos. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad
.
La evolución de la Quemadura de Espesor Parcial depende en gran medida del Equipo tratante.
Nuestra intervención es determinante en el resultado
¿Quiénes tienen mayores riesgos de Profundización?
Lesiones concomitantes
Patologías descompensadas
Falla de perfusión periférica
• Tabaquismo
• EPOC
• Hipertensión Arterial
• Insuficiencia venosa
• Enfermedad arterial obstructiva
• Diabetes
• Obesidad Mórbida
Tratamiento con vasopresores
¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía?
Reducir riesgo de infección
Reducir masa de mediadores
Modular SRIS (SIRS)
Mayor cuanto mas tardía la intervención
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6
Sangrado - Reposición
Escarectomía tardía.
Complicaciones derivadas.
•Mayor sangrado…..
•Poli transfusión.
•Circulación de productos de la necrosis.
•Bacteriemia.
Mayor deterioro sistémico
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6
¿Cuando Escarectomía tangencial?
Cara.
Areas quemadas menores del 20%.
Mesomórficos.
Factores excluyentes.
Obesidad.
Diabetes
EPOC.
Tabaquismo.
Hipertensión.
Cardiopatía.
Enfermedad arterial obstructiva.
¿Cuando Escarectomía tangencial?
Paciente Joven. Niño
Bien Nutrido
Mesomórfico
Sin co morbilidad
Sin falla de coagulación
Buena Perfusión Periférica
Extensión moderada?
¿Cuando Escarectomía hasta fascia?
En pacientes de alto riesgo.
Escarectomías mayores del 20% de SCQ
Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
Cierre definitivo de la herida
Lecho cruento
Sin Tejido necrótico
Sin tejido granulante.
Buena perfusión
Bajo número de gérmenes por gramo de tejido.
No es necesario cultivo negativo.
El injerto es parte del tratamiento de la infección local.
¿Cuáles son las condiciones para injertar?
¿Cuándo?¿Dónde?¿Cómo?Quién
El Tratamiento se ordena en una Secuencia de Procesos
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación
Intervención
Operador dependiente
Indicación
Contexto Complejidad Severidad Mix
Equipamiento Insumos
Recurso Humano Experticia
PrioridadOportunidad
Determinantes
¿Cuándo?¿Dónde?¿Cómo?Quién
El Tratamiento se ordena en una Secuencia de Procesos
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación
Intervención
Operador dependiente
Disponer de piel de Banco Facilita y simplifica la intervención
Banco de Piel. Una Necesidad Estratégica
Disponer de Piel de BancoHace mas simple la IntervenciónReduce exigencias al equipo operador
Facilita la descentralización de la atención
¿Cuáles son nuestros Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves?
Piel de Banco
Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado
Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada
Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables
¿Colocar injertos homólogos es sólo “cubrir con un apósito biológico”?
Es aportar queratinocitos
Mediadores
Factores de Crecimiento
Proteínas de la Reparación
Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.
Año Nº Donantes Nº de Láminas
2005 28 336
2006 58 696
2007 47 564
2008 60 720
Total 193 2316
Uso de Heteroinjertos
Temporales.Heteroinjertos de piel de cerdo irradiados y crio preservados.Homoinjertos irradiados y crio preservados.
Definitivos.
►Autoinjertos laminares. Areas de importancia estético funcionales.
►Mini estampillas de autoinjertos combinadas con láminas fenestradas de homoinjertos de igual grupo y Rh. Extensiones mayores del 75%.
► Injertos laminares expandidos. Extensiones mayores del 10%.
►Colgajos. Quemaduras Eléctricas por alto voltaje o térmicas con compromiso óseo
¿Recursos para reparar?
Cobertura Inmediata
¿Definitiva?
Paciente Estable
Joven
Extensión no mayor de 20%
Buena Hemostasia
Resultados Aceptables
Prendimiento mayor de 90 %
¿Porqué y cuando cobertura temporal?
Garantizar la eficacia de la reparación
Evitar malgastar zona donante
►Grandes extensiones.
►Infección
►Lecho receptor dudoso
►Hemostasia dudosa
►Paciente inestable
¿Para Que Cubierta Temporal?
Cerrar la puerta de entrada
Reducir las pérdidas
Limitar la hipotermia.
Preparación de lecho receptor
Proteger queratinocitos viables
Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado
Caída de la Epidermis homólogaCrecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga
Disponemos de expansor Zimmer Utilizamos dermacarrier 1 a 3 y 1 a 1.5
Injertos Expandidos
Only 2295 Dermacarriers?
La expansión real es menor a la esperada. Depende de:
El estado del instrumento.
El grosor de la piel. Cuanto mas delgada mayor expansión
Injerto expandido ¿Mayor retracción?
La retracción depende en mayor medida de la calidad del lecho receptor
Alto riesgo de Profundización
Lo que mas enferma es la
Edad
Quemaduras en la Tercera Edad.
¿Una categoría diferente?
Quemaduras en la Tercera Edad
Deterioro de las capacidades de autodefensa y autorregulación.
Atrofia de la piel.
Disminución de la velocidad de recambio metabólico
Deterioro de la capacidad de reparar
Alto riego de profundización
Indice de Gravedad. Sobre 70 Grave.
Estrategia de Reparación.
Reducir tiempos de
Hospitalización.
Reducir tiempos Quirúrgicos.
Reducir el Nº de Intervenciones
• Tronco
• Muslos
• Bajo 5% Cuero Cabelludo
Selección de Zonas
donantes
Injertos de medio espesor
Expandidos a 1.5 , a 3
• Profundización
• Infección.
Anticipar complicaciones en
Zonas Donantes
Mejorar el Diagnóstico.
Cantidad de calorTiempo de exposiciónGrosor de la piel.Impacto del Compromiso de conciencia.Distinción. Alto Voltaje
Establecer un Pronóstico.
Impacto de la EdadImpacto del deterioro de la perfusión periférica.Impacto de la patología psiquiátrica.
Sintetizando
Optimizando resultados
Modelo de Gestión Clínica.Entender el paciente como Clínico QuirúrgicoResultado de una Secuencia de Procesos
CoordinadosComplementariosQue se potencien entre sí.
Reanimación. Superar el mecanicismo.Fórmulas sólo referencia InicialAnticipar ComplicacionesPlanificación ajustada a la Clínica.
Evitar el edema por aporte excesivo.
Modular la Ventilación MecánicaPrecisar indicación. Modalidad.Acortar los plazos.DespertarVolver a peso secoIncorporar KNT RespiratoriaMovilización precoz activa
Definir Oportunidad de Intervención.
Urgencias Quirúrgicas. Descompresión.Escarectomía Precoz en Quemaduras ProfundasAntes que se desencadene el SRISEscarectomía como parte de la estabilización.Ajustar plan a condiciones del paciente.
Protección de Queratinocitos viables en Espesor parcial.
Optimizar la perfusión.Diferir la escarectomía.
Tiempos de espera distintos para epidermización espontánea
Paciente Joven 15 a 20 díasEdad Intermedia 21 a 25 díasAdulto mayor. 26 a 30 días
Manejo de la Infección
Identificar FocosEvitar tratamiento con Antibióticos empírico´Monitoreo de la respuesta
HemogramaPCRProcalcitonina
Evitar selección de gérmenes multiresistentes Evitar DiseminaciónInjertar como parte del control de la infección
Planificación de la Cirugía
SecuenciaOportunidadComplejidad. Evitar complicaciones.
Criterios de ComplejidadAltaMedianaBaja
Conformación de Equipos Quirúrgicos
Definir Indicaciones Específicas
Quemadura perineal. ¿Colostomía?Quemadura eléctrica alto voltaje en muñeca .
Apertura del Túnel carpiano.
Amputación. Abierta. Cerrada.
Optimizarndo Resultados. Planificación.
Definir Complejidad de la Intervención Quirúrgica. Criterios►Periodo de Evolución►Situación Clínica. Gravedad►Objetivo de la Intervención
FactoresExtensión TotalExtensión a IntervenirRequerimientos de MonitorizaciónVentilación MecánicaPatología AsociadaPresencia de FOMIndice de Masa CorporalPosición. Prono. Supino.Edad. Mayor de 65 años.Tiempo Operatorio programado.
Indicadores de resultado
Sobrevida
Dia de Ventilación Mecánica Invasiva
Tasa de Infecciones
% Prendimiento de Injertos (>90%)% de amputación
GeneralAlto Voltaje
Satisfacción. El paciente, la familia, su entorno.Tasa de Reclamos
Secuelas Funcionales
Resolución Inmediata.Ectropion de párpadosMicrostomíaRetracción CervicalRetracción axilarExposición articular.
1.- Perfil del paciente
Edad
Hábitos de vida
Condiciones de vida
Salud
2.- Soporte Físico
Planta
Equipamiento
3.- Recurso Humano
Dotación
Capacitación
Motivación
4.- Protocolo Terapéutico
Guía Clínica
Indicación
Ejecución
5.- Gestión Clínica
Procesos
¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?
.
El tratamiento del Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico
Se organiza en una secuencia de procesos planificados estratégicamente
Nuestra principal fuente de aprendizaje es el análisis prospectivo de nuestra propia experiencia
En síntesis.
De la aplicación mecánica del protocolo
Al traje a la medida
GUÍA CLÍNICA
Gran Quemado
SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55
2007
Resultados. Desplazamos la frontera de la sobrevida.
Mayores oportunidades para mas graves complicaciones
Mayores Secuelas
Mayor necesidad de recursos
Mayor calificación del Equipo
Problemas Emergentes
Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen.
2007 vs 2008-2009, de 825 a 626.
Se ha ahorrado 200 AVPP
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
2008 2009
Columnas 3D 1
Resultados. Herramienta de Negociación
Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011
¿Qué es lo nuevo que sabemos ?
Más pacientes sobrevivenMas extensosMas complejosDe mayor edad
Problemas emergentes