1. DESARROLLO HISTORICO DE LOS CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD

HIPOCRATES DE COS

Nació en 460 a.C. en la isla de Cos (mar Egeo), y murió en el año 377 a.C. en Larisa (Tesalia). Fue un médico griego a quien se ha considerado desde la Edad Media como Padre de la Medicina. Su figura copa cualquier concepción del nacimiento de la medicina, lo que le proporciona gran relieve histórico, que ya en época griega adquirió carácter mítico. Creció y se formo en el seno de una familia de médicos-sacerdotes de Asclepio. Ejerció la Medicina por toda Grecia y muy seguramente también en el Próximo Oriente, siendo considerado durante su vida como un destacado clínico. La imponderable fama que generó le ha valido durante siglos el reconocimiento y la veneración como imagen personificada del médico ideal y como el fundador de la ciencia médica. Su concepción de la medicina, basada en la experiencia y en la observación, proceso primigenio del método clínico científico, se conoce por los Aforismos y los tratados que se le atribuyen, que se consideran forman parte del célebre Cuerpo hipocrático, conjunto de teorías médicas de la época compiladas por la escuela médica de Cos.

La concepción general de la medicina Hipocrática parte de la teoría de los cuatro humores (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) y en la fuerza curativa de la Naturaleza. En el texto del Cuerpo Hipocrático se encuentran unas cuarenta descripciones clínicas muy completas que permiten el diagnóstico de enfermedades tales como el paludismo, parotiditis, la pulmonía (neumonía) y la tisis (TBC). El escrito sobre aires, aguas, y lugares, escritos dedicado a las epidemias establece lo primeros esbozos de asociaciones causales entre la predominancia de ciertas enfermedades y determinados factores climáticos, dietéticos, raciales y ambientales. Aún mantiene vigencia como código de la moral médica el famoso juramento Hipocrático. En su época a Hipócrates se le consideraba miembro destacado del grupo de los "médicos", profesionales que remontaban sus orígenes hasta el dios fundador de la medicina, el cual era normalmente representado en la iconografía griega por una caña rodeada por una serpiente en espiral; este símbolo se convertiría más tarde en el símbolo de Esculapio, Dios de la Medicina romana; importa anotar que hoy en día muchas escuelas de Medicina han reemplazado el caduceo original que se describe atrás por una vara alada, enmarcada por dos serpientes, símbolo que fue en la antigüedad de Hermes o Mercurio, Dios de los comerciantes y los ladrones…

La imagen del médico Hipócrates se mantiene en la actualidad como símbolo de todas las capacidades, virtudes y principios morales atribuibles al ejercicio de la Medicina. Todavía hoy se impone a los profesionales de la Medicina observar estrictamente sus reglas éticas y se pronuncia una versión adaptada por la Federación Médica mundial del juramento hipocrático, a pesar de haber transcurrido más de dos milenios y medio, que nos separan de la existencia del célebre médico. Ya en su tiempo, Hipócrates manifestó tener clara conciencia de las dificultades de los médicos para ejercer su profesión.

Su perspectiva de la medicina de la época lo llevó a considerarla más que como una ciencia, un arte y una filosofía. Sus convicciones le llevaron a manifestar: "la vida es corta, el camino del arte largo, el instante fugaz, la experiencia engañosa y el discernimiento problemático". De esta manera correlacionó las funciones del organismo con el equilibro de cuatro elementos: la tierra, el agua, el fuego y el aire, los cuales representaban los humores corporales: la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra; de la armonía en la producción de éstos o de la temperatura, dependía que se conservara la salud o se cayese enfermo.

SINTESIS HISTORICA DE LOS CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD

La palabra salud es universal, existe en casi todos los idiomas, Y ella se refiere a un fenómeno subjetivo que todo ser humano experimenta, es la cualificación de en qué estado se percibe a sí misma una persona en un momento dado del tiempo. Sentirse bien implica no experimentar el sufrimiento, o adaptarse a él. Opuesto a este concepto se encuentra otra condición humana perceptible: sentirse mal.

Es a través de la fluctuación de estas dos sensaciones; sentirse bien o mal, como valoramos integralmente nuestro cuerpo y mente. Sin embargo, como sensaciones que son, no es posible cuantificarlas. Por ello es claro que la palabra Salud es un elemento simbólico cultural, mientras

que el fenómeno Salud es un pensamiento, algo que hay que caracterizar1.

Existen dos maneras de contar la historia: podemos describir cronológicamente los hechos y caracterizarlos en etapas separadas por acontecimientos más o menos universales, o también diferenciar etapas con características sociales y económicas similares evidenciable a través del análisis integrado de los mismos hechos. A la primera se la llama Historia Descriptiva, la segunda es la Historia Analítica.

Una forma de analizar la Historia consiste en agrupar los hechos diferenciables por el modo de producción, término utilizado por primera vez por Karl Marx y Federico Engels en el documento la

ideología alemana2, y se define como la forma en que los hombres se organizan para producir, distribuir y consumir los bienes que satisfacen las necesidades; esta es la interrelación entre fuerzas productivas y relaciones de producción que se dan en diferentes épocas. Los científicos sociales consideran los siguientes modos de producción: primitivo, esclavista, feudal, capitalista y socialista. Estos coinciden en buena medida con las eras históricas descritas: Prehistoria, Historia Antigua, Edad Media Era Moderna y Contemporánea.

1 Cardona, J. Los conceptos de salud, enfermedad y salud pública según los diferentes modos de producción.

Facultad Nacional de Salud Pública. Medellín. 1989. M2991. 2

Marx, K. Engels, F. La ideología Alemana. 3ª edición. Editorial Grijalbo, Barcelona 1970.

EL CONCEPTO DE SALUD - ENFERMEDAD EN LAS SOCIEDADES NEOLÍTICAS

El antecesor más remoto del hombre reconocido por la arqueología se remonta a unos 5.7

millones de años y en sus restos es evidente la característica de dimorfismo sexual3. Algunas especies antecesoras del hombre moderno desarrollaron habilidades manuales, seguramente motivadas por necesidades adaptativas, por ejemplo el llamado homo hábilis, para ello es seguro que el cerebro ya había desarrollado algo de neocortex, de manera que debemos suponer que el desarrollo de la capacidad de aprendizaje constituyó la base funcional para el alcance de las cualidades de análisis y síntesis. La abstracción, el lenguaje, la percepción de las emociones, no son evidenciables para los estudiosos de la historia humana sino hasta cuando nuestros antecesores comenzaron a dejar huellas en la representación pictográfica, el tallado o la cerámica, las cuales se

remontan apenas a unos 100.000 – 300.000 años4. Los estudiosos estiman que aunque los procesos de desarrollo del pensamiento y lenguaje son independientes, ellos debieron ocurrir en forma paralela, sobre todo en el momento en que el hombre fue capaz de racionalizar conceptos abstractos y caracterizarlos, pues para ello es necesario adjudicarles un nombre. Por esta razón se cree que la percepción de lo emocional no fue posible en las subespecies de homínido que se desarrollaron previa o paralelamente con el homo sapiens (homo hábilis, homo ergaster), en síntesis la percepción emocional consciente como función cerebral no existió antes de 200000 años a.c. Esta afirmación se sustenta en el análisis morfológico de los cráneos hallados en los que no se ha encontrado la base estructural para un aparato fonador

Evidencias más concretas de la vigencia de una interpretación mágico simbólica y de conceptos abstractos ligados a lo emocional apenas datan de unos 30000 años a.c., específicamente ligadas a una visión mágico religiosa, se han encontrado en la Europa Central, alrededor de 450 imágenes talladas en piedra o modeladas en cerámica. La mayoría de ellas representan figuras femeninas de

senos y nalgas prominentes, además de vientres abultados que sugieren estados de gravidez5.

Entre 180000 – 30000 años a.c. se describe un modelo de organización social de clanes

conformados por un pequeño número de individuos. Familias poligínicas – poliándricas6 en las que no existe la figura de la monogamia y en el plano de lo sexual el criterio ético tiene un carácter hedonista.

El modo de producción primitivo se remonta a los albores de la humanidad, se caracteriza por el desarrollo de seres humanos en condición de pequeños grupos nómadas de cazadores y recolectores de alimentos, con un bajo nivel de capacidad de comunicación, y relaciones sociales establecidas de dominación y sumisión de los varones sobre las hembras, como consecuencia de la herencia evolutiva biológica, la necesidad imperiosa de conservar la capacidad de supervivencia individual y colectiva, y la mayor fortaleza física y corporal de los varones. A través de procesos adaptativos se establece una primera división social del trabajo, en la que el varón asume la responsabilidad de proporcionar alimento y abrigo, y las mujeres a recoger semillas y vegetales y cuidar de las crías. La mortalidad entre estos grupos humanos es muy alta, y el estado de salud

3 Rodríguez, P. Dios nació mujer. Ediciones BSA. España. 2000

4 Leakey RE. La formación de la humanidad. Barcelona: Ediciones del Serbal. 1981

5 Rodríguez, P. Dios nació mujer. Ediciones BSA. España. 2000

6 Facchini, F. El origen del hombre. Ed. Aguilar. Madrid. 1990

es condicionado por las condiciones favorables o desfavorables del medio ambiente. El hombre depende totalmente de las fuerzas de la naturaleza y está sujeto a sus leyes.

No nos resulta muy difícil examinar el valor que estos conceptos tienen para el hombre primitivo. Hace tan solo unos pocos años pudimos conocer un grupo de americanos que sobreviven en las duras condiciones de la selva amazónica, de la manera más primitiva conocida, una pequeña horda, se calcula compuesta por unas cien personas de las cuales alcancé a conocer apenas quince sobrevivientes en 1990-91. Dedicadas inicialmente a una permanente migración en búsqueda de frutos que recoger y animales para cazar y/o pescar.

Para este grupo, el concepto Salud tiene una clara connotación: capacidad de supervivencia individual y colectiva, y la ley de la selección natural opera diáfanamente; Cualquiera que no tenga la capacidad de aportar para el bienestar colectivo, único que se acepta (No es claro el concepto de propiedad), debe quedarse rezagado y morir violentamente o por inanición también los infantes que muestren al nacer claros indicios de incapacidad física.

Es posible que la concepción de enfermedad tenga una connotación mágica para los primitivos humanos, seres indefensos ante los fenómenos de la naturaleza y sus leyes, y por igual se atribuya a los espíritus que controlan estas fuerzas, o a los de otros seres humanos vivos o muertos: Las más bellas leyendas indoamericanas nos muestran con exactitud esta forma de cosmovisión de casi todas las culturas del continente antes de la llegada de los Europeos.

La condición de la mujer dentro de los clanes primitivos se muestra mucho más equitativa respecto de los varones, la labor de crianza de los hijos es privilegio de ellas y no una carga, por cuanto no es evidenciable la autoridad de los hombres sobre las mujeres.

Varios autores concuerdan en afirmar que la atención de las condiciones de malestar es abordada por las mujeres en los grupos de este nivel de desarrollo, y es a través de sus observaciones sistemáticas y milenarias como nacen algunas explicaciones racionales de la enfermedad como fenómeno. Son ellas quienes descubren el poder tóxico y curativo de las sustancias vegetales y animales, la cocción de alimentos, etc.

No siendo constantes las vivencias o sensaciones de malestar y bienestar, el hombre debió incorporar el hecho de su temporalidad, es decir el reconocimiento que durante cierto tiempo se sentía bien y en otros momentos se sentía mal, por transposición de términos, desde este momento se concibe a la salud como la ausencia de enfermedad.

Durante un prolongado período de la historia debió concebirse la enfermedad desde la óptica de la magia, el hombre da vida e inteligencia a las fuerzas de la naturaleza y a la materia (animismo) y les atribuye la causalidad de las sensaciones de malestar; debe pues negociar con ellas y a través de un intermediario (brujo, chamán, hechicero) obtener de los espíritus satisfacción a sus demandas de bienestar.

La medicina surge pues, de una contradicción entre el instinto, la acumulación y comprensión empírica de la propia experiencia en el proceso de lucha por la supervivencia y el intento por explicar la condición vital de bienestar o malestar, a través del animismo y la magia.

De esta manera, la concepción naturalista del hombre primitivo, fue dando paso a concepciones idealistas ontológicas de la enfermedad, con contenido religioso que reflejan su impotencia frente a las fuerzas de la naturaleza para las cuales no encontraba todavía explicación. se trataba de ahuyentar a los espíritus mediante exorcismos, conjuraciones, amuletos y actividades rituales como danzas, combustión de hierbas, sacrificios virtuales o reales, etc.

La medicina primitiva fue inicialmente comunitaria (medicina popular) y ampliamente aceptada, inicialmente se destaca el ejercicio por parte de las mujeres, pero con la división social del trabajo surge la figura del brujo, hechicero o sacerdote, con conocimientos empíricos mínimos transmitidos por tradición.

En cuanto a las medidas de prevención, parece no haber conciencia clara de este concepto en el hombre primitivo, no obstante surgen elementos de higiene no buscados como tal, pero que actúan benéficamente en las salud de las personas y los grupos (uso de calzado, que previene parasitismos, lavado de manos para manipular alimentos y evitar que se descompongan, cocción de alimentos, etc.).

Vale la pena anotar, finalmente, que el primer “mosaico médico” se encuentra pintado en la caverna de les trois-fréres, en los Pirineos, representa a un curandero envuelto en la piel de un animal, tocada su cabeza con un par de enormes astas de ciervo, y las piernas decoradas con

líneas pintadas; data de 15000 años A.C7.

CLAUDIO GALENO

Galeno nació en Pérgamo (actual Bergama, en Turquía), en el año 129 o 130 D.C, en el seno de una familia adinerada. Su padre, Aeulius Nicon, que además de arquitecto era terrateniente, lo educó cuidadosamente en el pensamiento estoico, pensando, quizás, en hacer de su hijo un filósofo. Galeno, desde muy joven, se interesó por una gran variedad de temas, agricultura, arquitectura, astronomía, astrología, filosofía, hasta el momento en el que se concentró en la medicina.

Se dice que su padre le inclinó hacia los estudios de médico tras soñar una noche con Asclepio, dios de la medicina, que le predijo el destino de su hijo. Así, a los veinte años Galeno se convierte en therapeutes (discípulo o socio) del dios Asclepio en el Asclepeion de Pérgamo durante cuatro años,

7 CARDONA, Jorge. Los conceptos de salud, enfermedad y salud pública según los diferentes modos de

producción. Facultad Nacional de Salud Pública. Medellín. 1989. M2991.

donde iniciaría sus estudios de medicina. Después abandonaría el templo para ir a estudiar a Esmirna, Corinto. En estos primeros años toma contacto con la obra del célebre médico Hipócrates de Cos, que sería su principal referente a lo largo de su carrera.

Galeno terminaría su carrera en Alejandría, Egipto, la antigua capital de los Ptolomeos y principal centro cultural del Mediterráneo. Galeno aprendería aquí la importancia de los estudios anatómicos y fisiológicos para la medicina, diseccionaría cadáveres y entraría en contacto con la obra de importantes anatomistas como Herófilo y Erasístrato.

Regresó a Pérgamo, en 157, al enterarse de la muerte de su padre, que le legó una gran fortuna. Allí trabajó como médico en la escuela de gladiadores durante tres o cuatro años. En este periodo adquiere experiencia en el tratamiento de los golpes y heridas. Años más tarde hablaría de las heridas como las "ventanas en el cuerpo".

A partir de 162 vivió en Roma, la capital imperial, en donde escribió numerosas obras, demostrando de ese modo públicamente su conocimiento de la anatomía. Consigue una gran reputación como médico experto y cuenta con una nutrida clientela. Uno de sus pacientes fue el cónsul Flavio Boecio, quien lo introdujo en el tribunal y acabó siendo médico en la corte del emperador Marco Aurelio y su corregente Lucio Vero. Durante un breve período regresó a Pérgamo 166-169, hasta ser llamado por Cómodo (hijo de Marco Aurelio).

Durante su estancia en la corte Galeno fue testigo de importantes acontecimientos, como la llegada de la llamada peste antonina (que describió y relató en sus obras), las Guerras Marcomanas, el asesinato de Cómodo, la guerra civil y la llegada al trono de Séptimo Severo. Debido a que en la antigua Roma la disección de cadáveres estaba prohibida por la ley, Galeno realizó estudios diseccionando animales como cerdos o monos. Esto condujo a que tuviera ciertas ideas equivocadas sobre el cuerpo humano. Galeno pasó el resto de su vida en la corte imperial, escribiendo y llevando a cabo experimentos. Hizo vivisecciones de muchos animales con el fin de estudiar la función de los riñones y de la médula espinal.

Escribió fundamentalmente en griego, ya que en la medicina de la época tenía mucha más reputación que el latín. Según sus propios testimonios, utilizó a veinte escribientes para anotar sus palabras. En 191, un incendio destruyó algunas de sus obras. Su principal obra, Methodo medendi (Sobre el arte de la curación), ejerció una enorme importancia en la medicina durante quince siglos.

La fecha de su muerte se ha estimado tradicionalmente en torno al año 200, basando esta conjetura en referencias del siglo X, del léxico de Suda. Sin embargo, otros expertos retrasan la fecha de su muerte hasta 216.

El gran prestigio del que gozó, no limitado a Roma, se debió en parte a su gran actividad literaria, con más de cuatrocientos textos, de los que nos han llegado unos ciento cincuenta. La obra de Galeno se basa en la tradición hipocrática, a la que une elementos del pensamiento de Platón y Aristóteles, que recibe a través del estoicismo de Posidonio. Además, tuvo una excelente formación que le permitió conocer en profundidad las distintas escuelas médicas del momento y añadir a todo ello sus contribuciones originales. Su fisiología, por ejemplo, se basa en las ideas aristotélicas de naturaleza, movimiento, causa y finalidad, con el alma como principio vital según las ideas de

Platón, que distinguía entre alma concupiscible (con sede en el hígado), alma irascible (en el corazón) y alma racional (en el cerebro).

LA SALUD - ENFERMEDAD EN EL MODO DE PRODUCCION ESCLAVISTA

Dentro de las llamadas culturas antiguas (esclavistas), la actuación médica seguía basándose en la medicina popular, pero concentrándose cada vez más en los jefes de tribu y los sacerdotes, para posteriormente segregarse las dos profesiones, apareciendo entonces el médico profesional, que llega a ocupar un puesto muy importante en la sociedad, y con pleno reconocimiento por parte del estado. El dominio del saber se centra en una familia y el conocimiento se transmite de padres a hijos ampliándose verbalmente. Al aparecer la escritura surgieron las primeras anotaciones de recetas, descripción de las enfermedades, tratamientos y manera de preparar los remedios medicinales.

También aparecen las primeras definiciones escritas de salud y enfermedad, que en síntesis están relacionadas con la belleza física y la armonía corporal. Alcmeón de Crotona: Salud es la armonía perfecta de los elementos que componen el cuerpo; enfermedad es la desarmonía o desacuerdo de estos elementos. Píndaro: Salud es la sana felicidad y el pleno goce de la vida. Galeno: Salud es la ausencia de dolor y la posibilidad de funcionar bien en la sociedad.

Hipócrates (460 - 370 a.C), ejerció durante la más esplendorosa época intelectual de la Grecia clásica; contemporáneo de Sócrates y de Platón, en franca antítesis con el idealismo de este último, Hipócrates se preocupaba por la relación de los eventos del diario vivir con la salud, y de la relación del hombre con la naturaleza. Según Hipócrates, el hombre pertenece a la naturaleza, pero la naturaleza no pertenece al hombre. Tal fue su actitud hacia el ser humano y a su entorno8.

También se evidencia una clara división en la forma de ejercer las labores propias del cuidado de la salud, mientras el médico “oficial” está destinado al servicio de los amos, en las clases populares sigue existiendo la medicina tradicional, transmitida y enriquecida oralmente de generación en generación. Aunque el desarrollo de conocimientos médicos es diferente en cada civilización, existen entre ellos muchos elementos comunes, y en ocasiones influenciados unos con otros.

Surgen las primeras normas escritas relacionadas con la salud pública, pero formuladas bajo la forma de preceptos religiosos, en los códigos hititas, caldeos, babilonios, estas a su vez relacionadas posteriormente en las leyes judías y de otras culturas de la cuenca mediterránea.

Ya en Grecia, aparecen escuelas donde se preparaba a los médicos, a la manera de aprendices artesanos. Famosas en la historia, las de Cnidos y Cos (Alma mater de Hipócrates), y posterior a ellas surgen las primeras especializaciones (Ginecoobstetricia, Pediatría, etc.); concomitantemente surgen los primeros instrumentos médicos, aparecen también los primeros establecimientos públicos destinados a la recuperación del estado de bienestar (Iatreias, valetudinarias), ocurre un gran desarrollo de la farmacología en cantidad y calidad de conocimientos, y se hacen las primeras construcciones destinadas a la higiene ambiental (Acueductos, alcantarillados, sanitarios públicos, por ejemplo).

8 Patiño, JF. Paradigmas y dilemas de la medicina moderna en el contexto de la atención gerenciada de la

salud. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/infodir/paradigmas.pdf (Consulta:18-02-2011)

Ha sobrevivido hasta nuestros días, la fama de hombres o leyendas como Esculapio, Hipócrates, Celso, Galeno.

AVICENA

Nació en Bujara, (actual Irán), hacia 980 y probablemente falleció en Hamadan, en 1037. Médico y filósofo persa. Sus estudios y trabajos abarcaron prácticamente todos los campos del saber científico y artístico de su época, además de que ejercieron una enorme influencia sobre la ideología escolástica de la Europa medieval, particularmente entre los franciscanos. Bajo la tutela y crianza de su padre en Bujara, a los diez años ya se sabía de memoria el Corán y una apreciable cantidad de poemas árabes. Durante su adolescencia se dedicó al estudio de la medicina, hasta obtener, con tan sólo dieciocho años, la protección del príncipe Nuh ibn Mansur, lo cual le permitió entrar en contacto con la biblioteca de la corte samánida. Su vida sufrió un brusco cambio con la muerte de su padre y la caída de la casa samánida por obra del caudillo turco Mahmud de Ghazna. Necesitó echar mano de su gran capacidad de concentración y de su enorme fuerza intelectual para continuar su extensa labor con una meritoria consistencia y continuidad.

Durante el siguiente período de su vida ejerció la medicina en diversas ciudades de la región de Jorasan, hasta asentarse en la corte de los príncipes Buyid, en Qazvin, en donde pese a sus esfuerzos no logró concretar el soporte social y económico que le era imprescindible para adelantar su trabajo clínico y científico, por lo que se desplazó a Hamadan, ciudad administrada por el príncipe Buyid, Shams ad-Dawlah, quien lo acogió y le proporcionó apoyo que lo llevó incluso a desempeñarse como visir, cargo que le significó muchas enemistades que le llevaron en últimas a abandonar la ciudad tras la muerte del príncipe. Fue durante esta época que escribió sus dos obras más conocidas. El Kitab ash-shifa’, una extensa obra que versa sobre lógica, ciencias naturales (incluso psicología), el quadrivium (geometría, astronomía, aritmética y música) y sobre

metafísica, en la que se reflejan profundas influencias aristotélicas y neoplatónicas. El al-Qanun fi at-tibb (canon de medicina), el libro de medicina más conocido de su tiempo, es una compilación sistematizada de los conocimientos sobre fisiología adquiridos por médicos de Grecia y Roma, a los que se añadieron los aportados por antiguos eruditos árabes y, en menor medida, por sus propias innovaciones. Por último se trasladó a la corte del príncipe ‘Ala ad-Dawlah, bajo cuya tutela trabajó el resto de sus días.

Era hombre de buena presencia y en cuanto a sus hábitos, era muy activo, se dice que además de su inquietud intelectual, era afecto al buen vino y a las relaciones sexuales frecuentes y, aunque en sus textos recomienda la moderación para llevar una vida sana y duradera, se menciona que en una ocasión se le hizo un comentario acerca de sus pasiones excesivas, a lo que respondió diciendo que prefería vivir intensamente pocos años, que llevar una vida aburrida por mucho tiempo…

LA SALUD - ENFERMEDAD EN EL MODO DE PRODUCCION FEUDAL

Junto con el advenimiento del modo de producción feudal, se observaron rasgos, si no de regresión, si de freno en el avance del conocimiento en términos generales. El poder hace sentir su demarcación clara dentro de la organización social, los nobles y religiosos se reparten con exclusividad las riquezas y los conocimientos y desarrollo de la humanidad, Se interpreta a la enfermedad como una prueba divina, y a la salud como ausencia de enfermedad. Los medios físicos de curar eran considerados como una simple ayuda para la cura espiritual y las acciones se encaminaban a ayudar a “bien morir”, Se pensaba que más importante que preocuparse por la vida terrenal (período de prueba) era preocuparse por la otra vida (eterna).

Se distinguen dos vertientes claras de la forma de hacer medicina: Árabe y Europea, mucho más desarrollada la primera desde el punto de vista conceptual y práctico, aunque de esta época datan las escuelas de Medicina de Salerno y otras universidades Europeas. También hay una clara diferencia en cuanto al estilo de las instituciones de carácter hospitalario: El hospital Árabe es un local destinado a la recuperación de la salud, con muchos desarrollos arquitectónicos, incluidos sistemas de control de la temperatura en las salas de hospitalización, como mecanismo antipirético, y ambientes agradables a los sentidos; condición que contrasta con los hospitales europeos, donde el objetivo es ayudar a “bien morir” y no asisten a ellos los médicos, que solo se ocupan de atender a la nobleza en sus castillos, a domicilio.

Mientras tanto, en Europa, la medicina popular, ejercida mayoritariamente por mujeres y comadronas mantuvo sus estándares de atención de las clases populares, bajo la constante presión y amenaza de los médicos formales de escuelas como la de Salerno. Muchas de estas mujeres, que bien podían ser más eficaces en su quehacer que los dogmáticos galenos egresados de las universidades medievales, fueron sacrificadas en las piras, por la inquisición, acusadas de ejercer la brujería, pues la idea generalizada era que la enfermedad constituía bien un castigo, bien una prueba de Dios, razón por la cual, pretender curar era ir en contra de los designios del altísimo.

Las medidas higiénicas brillan por su ausencia, el baño corporal cae en desuso y se inventan los perfumes para ocultar olores corporales desagradables, La única excepción a esta tendencia es representada por la promulgación de las primeras leyes sobre cuarentenas para el control de enfermedades transmisibles que afectaban el orden social y comercial.

Por otra parte se pasa de una atención individualizada de la enfermedad, a una atención colectiva (medidas higiénicas generales, hospitales). Sobresalieron en estos momentos de la historia los médicos de la escuela de Salerno, además, Razes, Averroes, Maimónides, Abucalcis, Avicena.

ABRAHAM FLEXNER

Nació en Louisville, Kentucky, el 13 de noviembre de 1866. Sus padres eran Morris Flexner y Esther Abraham, inmigrantes judíos ortodoxos. Su padre prosperó mucho durante la Guerra civil, pero acabó en la bancarrota después de los sucesos económicos de 1873. Estuvo seis años en la Louisville Male High School. Con la ayuda de su hermano Jacob, propietario de una farmacia, llegó a ser el primero de la familia en tener educación en un College. Ingresó en 1884 en la recién fundada John Hopkins University, donde realizó estudios clásicos y se graduó en dos años. Flexner quedó impresionado por el sistema de enseñanza de la John Hopkins, inspirado en el modelo alemán.

Cuando regresó a Louisville en 1886, Flexner enseñó en la “high school” local por espacio de cuatro años. Creó después su propia escuela preparatoria, conocida como “Mr. Flexner School” entre cuyos objetivos figuraba el de preparar estudiantes para ingresar en los “colleges” del este. Fue así como despertó el interés de Charles William Eliot, presidente de la Universidad de Harvard a quien acabó conociendo. Escribió un artículo para la Educational Review, “A Freshman at Nineteen”, en el que expuso sus métodos y sus ideas.

En 1908 publicó su libro The American College: A Criticism que ataca frontalmente el sistema en enseñanza superior americano. Con el comienzo de siglo comenzó a haber un consenso en el país en lo relativo a la enseñanza de la medicina: materias del currículo, requisitos de entrada, prácticas clínicas y de laboratorio, combinar investigación y docencia, y, por supuesto, integrarse en las universidades. Desde la guerra civil, las escuelas de medicina habían realizado grandes progresos,

pero necesitaban de un consenso sobre los estándares de calidad y de contenido. Estos temas preocupaban al Consejo de Educación Médica de la American Medical Association que, en 1906, investigó la situación y recogió documentación al respecto. Dado que no era demasiado ético que la Asociación se pronunciara sobre la educación médica, se invitó a la Fundación Carnegie para el Avance de la Educación para que desarrollara un estudio semejante. Su presidente, Henry Prichett aceptó la invitación y encargó el trabajo a Flexner.

Flexner recogió información de primera mano de todas las escuelas de Estados Unidos y Canadá, un total de ciento cincuenta y cinco. En general era bien recibido en todas ellas, sobre todo por el prestigio y los beneficios que les podía acarrear la Carnegie Foundation. Flexner examinaba las condiciones de admisión, las instalaciones, los laboratorios, la competencia del profesorado, los programas, etc.

El informe final Medical Education in the United States and Canada se publicó en 1910 como el Boletín número cuatro de la Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. Tuvo gran repercusión en la prensa y comenzaron a sumarse voces que solicitaban cambios. Eso creó también un clima financiero positivo. Muchas instituciones aceptaron su evaluación y sus recomendaciones, pero las más pequeñas acabaron por cerrar. El modelo a seguir era el de la John Hopkins, es decir, instituciones fuertes y poderosas, que formaran parte de la universidad y donde los médicos y científicos tuvieran dedicación exclusiva a la enseñanza y la investigación de calidad.

Flexner recomendó reducir el número de escuelas y, en consecuencia, el número de estudiantes. Según él, se formaba a demasiados médicos para las necesidades del mercado. Treinta y una escuelas podían hacer mejor trabajo que las 155 que había visitado, diferentes en calidad. Sugirió que las escuelas médicas se articularan con las universidades; que se exigieran dos años de ciencias a los estudiantes que quisieran ingresar; integrar la enseñanza práctica en los hospitales; creación de laboratorios y desarrollo de investigación; estructuración de los estudios en materias básicas, propias de un preclínico, y materias de tipo clínico; fomentar la dedicación exclusiva no sólo entre los profesores de materias preclínicas, sino también entre los clínicos. Para Flexner no era rentable tener médicos incompetentes. Su idea de reducir las escuelas en zonas rurales y para los más pobres, especialmente negros, sería hoy muy polémica.

Flexner permaneció en la Fundación durante dos años más atendiendo consultas y asesorando a las escuelas de medicina. Mientras tanto hizo una segunda publicación: Medical Education in Europe (1912). En 1913 fue nombrado miembro de la General Education Board, primero como secretario auxiliar y luego como secretario. Se trataba de un Fundación privada promovida por el magnate John D. Rockefeller. Allí continuó su labor y también desarrolló programas filantrópicos para financiar la reorganización de muchas escuelas de medicina tanto públicas como privadas. Logro que muchos ricos y poderosos donaran grandes sumas para la creación o mejora de las escuelas de medicina.

Flexner se casó con Anne Laziere Crawford en 1898, ella murió en 1959. Flexner se jubiló en 1939. En 1940 publicó su autobiografía con el título I Remember: An Autobiography. Murió el 21 de septiembre de 1959.

SALUD - ENFERMEDAD EN EL MARCO DEL CAPITALISMO Y SOCIALISMO

El llamado Renacimiento, que marca la apertura a un nuevo modelo de producción y forma de relaciones sociales, no consiste simplemente en el rescate de las culturas griega y romana, significa también un viraje en la forma de pensar de los hombres respecto de todos los aspectos sociales y culturales, surgiendo el humanismo, que impregnará los cimientos de la nueva sociedad. Varios descubrimientos facilitaron el logro de los ideales del renacimiento y la nueva sociedad capitalista: La invención de la imprenta, el descubrimiento de la pólvora, el descubrimiento de América y las nuevas rutas a la india, transformaron a los hombres, llevándolos a abordar nuevas formas de comprensión del mundo.

Los primeros esbozos del avance en la interpretación de la salud y enfermedad se evidencian en la desarrollo de la llamada Medicina Fisiológica, promulgada, por ejemplo, en el texto de Broussais, que ejerció una amplísima influencia en Europa y en todo el mundo durante las primeras dos o tres décadas del siglo XIX. Para este médico la mayoría de las enfermedades se debía a exceso de irritación (enfermedades esténicas), por lo cual propugnó una terapéutica debilitante, donde la técnica de la sangría ocupó un lugar central.

A mediados del Siglo XIX, la práctica clínica evoluciona a la medicina hospitalaria, de mentalidad anatomoclínica. En este momento destaca Giovanni Battista Morgagni, quien además de hacer disecciones, interpreta las lesiones anatómicas de una manera más racional que sus antecesores.

Bichat y Laënnec formalizan la exploración del conocimiento médico en el campo de la ciencia, sobre todo cuando invitan a hacer de la observación clínica y de la correlativa anatomía alterada los fundamentos del diagnóstico. Consideran que signo semiológico obtenido a través de la exploración sistemática del paciente por medio de la inspección, auscultación, percusión y la palpación, lleva al médico a hacerse una imagen del estado anatómico del enfermo. En esta perspectiva, el síntoma puede considerarse como un dato subjetivo o equívoco, mientras que el signo adquiriría amplio valor y objetividad, postulado que aun hoy sigue primando en la práctica clínica. La difusión de este paradigma se realiza prontamente por Europa y América y se constituye

en uno de los grandes pilares del saber médico9. Tal vez el más preclaro exponente de este

paradigma fue Jean Marie Charcot10.

A finales del siglo XIX y principios del XX aparecen nuevos aportes a la metodología de investigación científica biomédica, expresados en la incorporación, con fines de docencia e investigación, de los primeros laboratorios de investigación en microbiología, fisiología, química, entre otros, fenómeno que se constituye en lo que se llamaría la Medicina del Laboratorio. En Francia, la versión fisiopatológica se consolida en los trabajos de Claude Bernard, uno de sus impulsores más importantes; la concepción etiopatológica muestra su figura central en Louis

Pasteur11.

9 Nieto, JA. Evolución de la Educación Médica en Colombia. Rev. Col.Cir. 2005;20 (4):179-191

10 Hoyos Z, JE. ¿Si el cadáver no responde... quién?: Affectio Societatis, No. 4 junio de 1999, Revista

Electrónica del Departamento de Psicoanálisis, Universidad de Antioquia., disponible en: http://antares.udea.edu.co/~affectio/Affectio4/cadaver.html. (Consulta: 12-02-2006). 11

OSPINA JE. Antecedentes y formación del profesional en medicina. En: Criterios y procedimientos para la verificación de estándares de calidad de programas académicos de pregrado en ciencias de la salud. CNA 2003. En: http://www.cna.gov.co/cont/publicaciones/estandares/salud/anexo_ant_for_pro_cie_sal.htm. (Consulta: 12-02-2006).

Con el advenimiento del Siglo XX, el notable desarrollo económico e industrial de los Estados Unidos, constituye el sustrato para la difusión e imposición de un modelo hegemónico de formación y práctica médica. La medicina norteamericana se fundamenta en los planteamientos de Claude Bernard, entre los cuales es central la conversión de la fisiopatología en la rama dominante del saber médico. En 1910, Abraham Flexner redactó su informe sobre la situación de la enseñanza médica en Estados Unidos y Canadá. Entre las recomendaciones más importantes figura un modelo de formación que en cierta medida mantiene vigencia en la actualidad: requisitos mínimos uniformes para el ingreso de estudiantes, tiempo mínimo de estudios, división de las asignaturas en básicas y clínicas, necesidad de profesores de tiempo completo y dedicación exclusiva, importancia de un hospital universitario que no dependa de una instancia administrativa diferente a la de la universidad, búsqueda de la excelencia en el profesorado y programas de

investigación como elemento esencial de la escuela de medicina12

Rápidamente surgen descubrimientos, inventos e ideas que cambian la concepción y práctica de la Medicina, partiendo de su misma interpretación conceptual: de la ausencia de enfermedad se pasa a hablar de la salud como de un equilibrio entre el agente, el huésped y el medio ambiente, haciendo alusión a un fenómeno unicausal de la enfermedad que rompería el equilibrio del organismo humano con su entorno ecológico, de ahí se pasa a definir acriticamente a la salud como “El completo estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad” (Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1948).

Esta definición obedece a una clara intencionalidad ideológica; al plantear a la salud como un ente vago, ahistórico y utópico, se la convierte en una mercancía, en una condición deseable, pero totalmente imposible de lograr. Veamos por qué:

La definición de la OMS es vaga, por cuanto no clarifica si el completo estado de bienestar que proclama se refiere a un individuo o a un grupo de individuos, por otra parte el “completo” estado de bienestar físico, mental, y social no existe de manera permanente en ningún ser humano, si existiese, solo se daría de manera temporal (dentro del útero, por ejemplo), o incluso instantánea (la euforia que acompaña a los momentos y logros importantes de la vida como el matrimonio, graduarse, etc.).

También es una definición ahistórica, porque ella no es posible de concretar en ninguna organización social pasada o presente, es decir en ningún modo de producción, ni capitalista, ni socialista, mucho menos dentro del feudalismo, el esclavismo o la vida primitiva.

Finalmente es una utopía, por cuanto el concepto de “completo estado de bienestar físico, mental y social” no existe, si somos consecuentes con lo expresado al comienzo de este documento, de que el concepto debe existir antes que la definición, tendremos que concluir que la definición de la OMS, carece de concepto previo, y por lo tanto no tiene mayor valor como idea.

Careciendo de piso conceptual, el quehacer de la medicina y la salud pública en la época contemporánea se caracteriza por su enfoque claramente inmediatista y utilitarista, la medicina es

12 ROSSELLI C, DA, MORENO L, IS. El desarrollo histórico de las especialidades médicas en Colombia.

MEDUNAB, vol. 3, No. 8, agosto de 2003.Disponible en: http://editorial.unab.edu.co/revistas/medunab/pdfs/r38hm_c1.html (Consulta: 12-02-2006)

una forma de ganar dinero. La atención de la enfermedad se torna clasista y se limita a curar a cambio de dinero o especie. El avance de los conocimientos permite el desarrollo de la Epidemiología como ciencia, y de su conocimiento se deriva el beneficio de mantener el estado de salud de los trabajadores, como forma de mejorar la producción y el rendimiento económico, apareciendo en consecuencia los conceptos de seguridad social y medicina preventiva, como metodologías adecuadas a este fin. Por otra parte la medicina occidental se oficializa y copa todos los espacios en el poder y la organización legítima del estado, desconociendo y persiguiendo tácita o explícitamente otras formas teóricas y prácticas de abordar el fenómeno de salud-enfermedad como la medicina popular y tradicional, la homeopatía, acupuntura, y en general, las llamadas medicinas alternativas.

De esta manera se oficializa una concepción de la Medicina que dirige todos sus esfuerzos hacia la curación biológica de las enfermedades, ignorando los factores ecológicos, económicos, sociales y culturales que las causan. Armada para ello de complejos arsenales terapéuticos y tecnológicos, que por su alto costo resultan inaccesibles para la mayoría de la gente.

Florecen al lado de esta medicina curativa y hospitalaria industrias que no tardan en convertirse en multinacionales y verdaderos emporios que controlan el mercado de las sustancias medicinales y los insumos tecnológicos de diagnóstico y/o rehabilitación, amparado su progreso en una compleja red de servicios de salud privados y estatales con miles de simpáticos médicos que actúan para estas industrias como vendedores ad-honorem.

Con posterioridad a la promulgación de la definición de salud de la OMS, se han formulado, desde diferentes puntos del planeta críticas y reparos entre otros el del norteamericano Milton Terris que aboga por la supresión de la palabra “completo” de la definición de 1948, y la sustitución de la palabra “enfermedad”, por el concepto de malestar, puesto que es posible que la salud (sentirse

bien) y la enfermedad coexistan13 (En el cáncer no diagnosticado, por ejemplo). En el debate ha venido a participar un crecido número de científicos sociales que han ampliado la conceptualización del fenómeno salud-enfermedad desde la esfera biológica hacia sus aspectos mentales y sociales, y han hecho énfasis en la concordancia del fenómeno bienestar con condiciones de vida cada vez mejores (Servicios públicos, empleo, seguridad, recreación, integridad del estado).

En 1978, un grupo de salubristas cubanos propone otra definición para el concepto de Salud: “Salud es una categoría biológica y social que existe en unidad dialéctica con enfermedad resultante de la interrelación dinámica entre el individuo y su medio y que se expresa por un estado de bienestar físico, mental y social y está condicionado por cada momento histórico del desarrollo social”. Aunque ya se le han comenzado a hacer reparos a esta definición, ella parece haber dado pasos importantes en el desarrollo del concepto de salud, al integrar un componente biológico y uno social a la estructura del concepto. También desmitifica el estatismo de la concepción de salud, al permitirnos verlo como algo que fluctúa en el tiempo entre los dos extremos de un dipolo:

13 Terris, M. Approaches to an epidemiology of health. The American Journal of Public Health. 1975; 65 (10:

1037-1045.

Este esquema nos permite evidenciar que condiciones diferentes de bienestar determinan proximidad o lejanía de cada hombre en particular, o grupo humano en general, hacia los extremos de salud y enfermedad. En otras palabras: entre más precarias y difíciles sean las condiciones de bienestar de los humanos, más fácilmente se enfermarán y morirán, y esta probabilidad de enfermar o morir disminuirá substancialmente en la medida en que las condiciones de vida sean mejores.

También nos permite correlacionar diferentes tareas para la medicina, dependiendo de la condición en la cual se encuentre un individuo o un grupo humano. Fomento y prevención si no hay evidencia de malestar, y curación y rehabilitación frente a las manifestaciones de malestar y/o enfermedad.

Tenemos que nos compete hablar desde el campo de la educación en salud, no solo de una tarea de prevención de la enfermedad, sino de fomento de las condiciones generales de las personas, para evitar que se enfermen innecesariamente.

Todos estos elementos que hemos destacado del esfuerzo Cubano de conceptualización del fenómeno salud-enfermedad, concuerdan plenamente con las actuales políticas mundiales y continentales de salud, nacientes de la Asamblea Mundial de la OMS en 1977 en Ginebra (donde por primera vez se reconoce a las diferencias sociales y económicas como causa de enfermedad), en ella se planteó la “Meta Salud Para Todos en el Año 2.000” Que se propone alcanzar para todos los pueblos del mundo en el año 2.000 un nivel de Salud que les permita llevar una vida

social y económicamente productiva14.

Como herramienta para abordar esta descomunal tarea, se propuso al año siguiente en Alma-Ata (entonces URSS), a la estrategia de Atención Primaria en Salud, que se definió de la siguiente manera:

“La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de

14 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA. Salud Para Todos en el año 2.000. Documento Nº 179

CURAR- REHABILITAR PREVENIR - FOMENTAR

ENFERMEDAD <--------------------------------------------------------------------> SALUD (AGONÍA) (EUFORIA)

<-----------------------BIENESTAR------------------->

contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”

En la práctica, la Atención primaria se desarrolla sobre algunos componentes de trabajo:

1. Promoción y participación de la comunidad. 2. Educación en Salud.

3. Atención a las personas 4. Atención al medio ambiente 5. Capacitación y Educación continuada (para los trabajadores de la salud)

Elementos esenciales en el trabajo, en cualquiera de estos frentes son las tareas de planificación, global y específica, y el fomento del autocuidado a través de la democratización de los conocimientos médicos, de manera que todas las personas tomen conciencia de la necesidad de mantener un equilibrio social y con la naturaleza, equitativo y racional.