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Introducción
La descripción clínica del herpeszoster data del principio de la histo-ria, mientras que la varicela se iden-tifica como entidad clínica específi-ca con el nombre de «viruelaminor» por la similitud clínica condicha enfermedad, aunque con unaevolución mucho más benigna, apartir de 1767 en que Heberdendescribió por primera vez las dife-rencias clínicas entre viruela y vari-cela. Al final del siglo XIX Von Bo-kay señaló sobre la relación queexistía entre zoster y varicela al vercomo niños en contacto con adultoscon zoster desarrollaban varicela,pero no fue hasta 1943 cuando Gar-lan postuló por primera vez que va-ricela y herpes-zoster eran produci-das por el mismo agente causal.Séller, en 1952, aisló por vez prime-ra el virus en cultivos celulares, de-mostrando que el virus de la varice-la y herpes zoster eran morfológica yserologicamente idénticos. Con eltiempo se ha logrado un mayor co-nocimiento del agente causal, comode la enfermedad, de sus manifesta-
ciones clínicas y las complicacionesasociadas, especialmente en pobla-ciones de alto riesgo como son re-cién nacidos, adultos y pacientes in-munodeficientes.
La varicela, es una enfermedadexantemática infantil muy conta-giosa, en los países templados afectaal 90% de los individuos suscepti-bles antes de los 20 años de edad,cuando se disemina en comunidadessemicerradas (escuelas y guarderías).
Su distribución es universal, en-démica en los países desarrollados,con ondas epidémicas cada 2-3años, en regiones de clima templadotiene incidencia estacional con pi-cos al final del invierno y en prima-vera. En el trópico la diseminacióndel virus se ve entorpecida por lainestabilidad que éste tiene ante elcalor, por lo que en estos países lavaricela suele presentarse a edadesmás tardías.
Estudios epidemiológicos lleva-dos a cabo en Japón muestran el81,4% de los casos de varicela en ni-ños menores de 6 años y el 9,6% en
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menores de 1 año. Los anticuerpostransplacentarios descienden rápi-damente y se vuelven indetectablesen el 50% de los lactantes de 6 me-ses para incrementar de nuevo, así alos 9 años prácticamente el 100% dela población tiene anticuerpos paravaricela-zoster. A pesar de la inmu-nidad pasiva transplacentaria se handescrito casos de varicela en lactan-tes menores de 6 meses, hasta un30% de los casos de lactantes, demodo que parece que esta poblacióntambién es susceptible a la infecciónpor este virus.
Aunque considerada benigna, lainfección por VVZ causa una morbi-mortalidad estimable, incluso en ni-ños sanos, ello junto con el elevadocoste sanitario y social que se derivade la misma han llevado a intentarcombatir esta enfermedad desarro-llándose vacunas antivaricela.
¿En qué se diferencia la varicela delherpes zoster?
La varicela y el herpes-zoster sondos enfermedades de la especie hu-mana producidas por el mismo virus,VVZ. La varicela se ha consideradotradicionalmente como una enfer-medad benigna, propia de la infan-cia, caracterizada por un exantemamaculo-vesiculo-costroso generali-zado, en diferentes estadíos evoluti-vos, que en ocasiones se acompaña
de fiebre, con un periodo de incuba-ción de 14 a 16 días (intervalo de 11a 21 días), y un pico estacional du-rante los meses de marzo-mayo, conun predominio de casos en pacientesen edad preescolar o escolar, en don-de afecta al 90% de los sujetos sus-ceptibles.
El herpes zoster constituye el se-gundo contacto con el VVZ, afectafundamentalmente a adultos, sobretodo ancianos y pacientes inmuno-deprimidos de cualquier edad, y cur-sa con una erupción eritemato-vesi-culosa, unilateral, muy dolorosa,localizada en el dermatoma corres-pondiente a las raíces sensoriales ocraneales inflamadas por la reactiva-ción del VVZ, que ha permanecidolatente en dicha localización desdela infección primaria. Esta reactiva-ción se produce generalmente comoconsecuencia de una disminuciónde la inmunidad celular frente al vi-rus motivado por causas variablesmanteniéndose activa su inmunidadhumoral.
¿Existe alguna vacuna contra la va-ricela?
La vacuna de la varicela disponi-ble en España es Varilrix® de labora-torios Glaxo Smith Kline. Se tratade una vacuna de virus vivos ate-nuados de la cepa OKA propagadosen células diploides humana MRC5,
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compuesta por 1033 UFP con menosde 0,25mcg de sulfato de neomicinay 0,5 ml de agua como disolvente, sepresenta en viales monodosis de 0,5ml, para administración subcutánea.. Existen otras vacunas no disponi-bles en España (Varirax® MSD, Va-cuna Varicela Aventis/Pasteur/Me-rieux, Vacuna Varicela Biken®,Suduvax Korean Green Crox®).
¿Se puede o debe vacunar a toda lapoblación infantil de la vacuna dela varicela?
La vacuna de virus vivos atenua-dos (OKA) fue desarrollada por Ta-kahashi en 1974, en 1986 se autori-zó su uso en Japón inicialmente, sólopara pacientes inmunodeprimidos, ydesde 1988 se autorizó para uso sis-témico en niños. En Europa fue co-mercializada por los laboratoriosSKB en 1984 para uso en pacientesinmunodeprimidos. En EstadosUnidos (EE UU) después de más dedos décadas de controversia, la va-cuna fue autorizada en 1995 porMSD y se halla registrada para la va-cunación sistemática en niños yadultos susceptibles. A partir de1.984 la vacuna de SKB se había re-gistrado en 9 países Europeos, entreellos España para uso exclusivo enpacientes inmunodeprimidos. Estavacuna se puede almacenar a tempe-raturas de 2- 8º. Desde 1996 se halla
registrada para su uso en niños sanosen Suecia y Alemania.
¿Cuál es el agente causal de la vari-cela?
El VVZ es un DNA-virus queprimariamente infecta a la clase hu-mana, forma parte de los 8 virus quepertenecen a la familia de los herpesvirus y a la subfamilia Alfaherpesviri-dae género Varicellovirus. Este viruses el más pequeño de esta familia,150-200 nm de diámetro y está com-puesto por 125.000 pares de basesque forman internamente dos cade-nas de DNA isoméricas y externa-mente una cápside icosaédrica de 20caras rodeada por un tegumento yuna cubierta de dos o más membra-nas, con capacidad para producir la-tencia tras la primoinfección. For-mando parte de la estructura seencuentran 30 proteínas estructura-les y no estructurales, de las cuales 5son glucoproteínas (I, II, III, IV yV), que desempeñan un papel muyimportante en la infectividad del vi-rus sobre las células del huésped yson análogas a las glucoproteínas (E,B, H, G y C) que forman parte delherpes simple, estas proteínas pre-sentan un papel muy importante enla invasión e infección de las célulasdel huésped y del reconocimientopor su sistema inmunitario, que con-duce a la inmunidad humoral y ce-
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lular frente al VVZ. El virus varice-la-zoster es considerado como un vi-rus estable, con pequeñas diferen-cias entre las diferentes cepas.
Este virus es difícil de aislar y cul-tivar «in vitro» lo que ha complica-do el poder desarrollar una vacunaeficaz, sin embargo se multiplica congran rapidez en las células dérmicasdel ser humano, hecho que le haceenormemente contagioso.
¿Cuál es la incidencia mundial dela varicela?
La susceptibilidad a la varicela esuniversal, su incidencia anual suelecorresponder a la tasa de nacimien-tos anuales de cada país. La tasa demortalidad en pacientes inmuno-competentes es de 2 /100.000 habi-tantes, con un riesgo de hospitaliza-ción de 1 /600-1.000 enfermos. Estaenfermedad afecta fundamental-mente a niños menores de 10 añoscon más del 85% de los casos, sien-do su incidencia muy elevada en pa-cientes en guarderías. Los casos se-cundarios, los pacientes queadquieren la infección en su domici-lio, presentan una enfermedad mássevera que los casos índice.
La incidencia mundial de los ca-sos de varicela se estima en 60 mi-llones al año, de los que 57 millonescorresponderían a niños y 3 millo-
nes a adultos. Utilizando el rango de1,3 casos por 1000 derivado del es-tudio de Minessota, los casos de zos-ter suponen unos 5.200.000 anuales.
En EE.UU. se producen alrede-dor de 4 millones de casos de varice-la cada año que causan 4500 hospi-talizaciones/año, 100 fallecimientosanuales y 25-40 casos de varicelacongénita. El 3% de los casos corres-ponden a niños menores de 1 año,33% entre 1 y 4 años y 44% en edadescolar (5-9 años). Más del 90% delos casos y más del 60% de las hospi-talizaciones ocurren en pacientesmenores de 10 años .
En las tres últimas décadas seaprecia un aumento de casos a eda-des más tempranas de la vida, que seexplicaría por la mayor asistencia deniños pequeños a guarderías. En1986 se reportó que el 50% de lasmadres de niños menores de 6 añostrabajaban fuera de casa y que el nú-mero de lactantes y niños pequeñosasistentes a guarderías estaba au-mentado significativamente. En ni-ños asistentes a guarderías se pudoobjetivizar anticuerpos (Ac) frenteal virus de la varicela en 31-68% delos niños, la prevalencia de anti-cuerpos a varicela varió del 5% enmenores del año, al 71% en los ma-yores de 4 años, los niños asistentesa guarderías tienen mayores posibli-dades de contraer la enfermedad. Delos niños que habían contraído la
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varicela, el 79% se habían contagia-do en la guardería y el 19% en suscasas, un contagio secundario ocu-rre en aproximadamente el 90% delos contagios domiciliarios.
El 90% de los niños con varicelatienen entre 1 y 14 años y menos del3% son menores de 1 año o mayoresde 19 años, la susceptibilidad paracontraer la varicela disminuye conla edad y pasa del 34% entre los 4-5años al 4% entre los 20- 29 años. Unestudio de seroprevalencia en la Co-munidad de Madrid mostró que el50% de los niños entre 2 y 5 años te-nían Ac protectores, y aumenta enedades superiores hasta llegar a un97% entre los 30 y los 40 años, Cillaet al en un estudio sobre niños vas-cos vio que el 80% de los escolaresde 7 años ya habían contraído la in-fección, Gil vio que a la edad de 9años la prevalencia de infectados seacercaba al 100% .
En Francia el número anual decasos es de 650.000. El 90% de ellosen niños < 10 años. En España sedescriben 400.000 casos anuales con1000 hospitalizados y 5-6 muertescada año por esta enfermedad. Laincidencia declarada (EDO) de Va-ricela en España durante los años1.980-2.000 muestra un aumentoprogresivo de los casos, entre1.980/1989 con 126.597/ 512.426casos y una tasa de 338,2/1.317,69casos por 105 habitantes, a partir de
1989 asistimos a una disminuciónprogresiva del número de casos y delas tasas de incidencia, que en elaño 2.000 era de 181.109 casos conunas tasas de 485,9 casos por 105
habitantes. Dicha disminución sedebe más a la reducción del númerode nacimiento en nuestro país, quea la disminución del número de ca-sos de varicela, que viene a corres-ponderse con el número de naci-mientos habidos.
En España, la varicela afectaprincipalmente a niños. Estudios deseroprevalencia muestran que el95% de los adolescentes y el 99% dela población mayor de 30 años es in-mune frente a VVZ.
¿Cómo se transmite la varicela?
La transmisión del virus VVZ seproduce de persona a persona a tra-vés del contacto directo con las ve-sículas cutáneas que contienen el vi-rus, pudiéndose contagiar delesiones de varicela y de herpes zos-ter si bien la varicela resulta más in-fectiva que el zoster. El virus de lavaricela puede ser también conta-giado a través de secreciones respira-torias por contacto con pacientesque padecen varicela con una infec-tividad máxima al inicio de la enfer-medad, y raramente a través de fó-mites contaminados.
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Puede haber transmisión intrau-terina del virus por infección agudade la gestante no inmune durante elprimero o segundo trimestre de em-barazo produciéndose el síndromede varicela congénita. También sehan descrito casos de varicela con-génita por el padecimiento de la ma-dre de un herpes zoster. Debido a suelevada contagiosidad, la varicelapuede transmitirse de forma nosoco-mial en hospitales pediátricos, yaque aunque los casos de varicela querequieren hospitalización se tratanen unidades de aislamiento, el pe-riodo de incubación durante el cualel paciente es contagioso puede pa-sar desapercibido en muchas oca-siones.
¿Cuándo se contagia la varicela?
El periodo de contagio es el com-prendido entre 1-3 días antes de laaparición del exantema hasta 5 díasdespués de que aparezca el primerbrote de vesículas cutáneas. Los pa-cientes inmunodeprimidos tienenuna duración de este periodo másprolongado. Es una enfermedad al-tamente contagiosa, tras un contac-to intrafamiliar con una persona in-fectada, el 96% de los sujetossusceptibles desarrollan la enferme-dad en 1 mes, siendo habitualmentelos casos secundarios de mayor gra-vedad que los casos índice.
¿Puede transmitirse la enfermedaden el recién nacido?
Si que puede transmitirse y pro-ducir un cuadro clínico conocidocomo varicela postnatal.
Es la infección primaria por VVZen una persona susceptible, aparecetras un periodo de incubación de 14-21 días. En niños sanos, inmuno-competentes suele ser leve y cursacon un rash vesicular pruriginoso dedistribución centrífuga, acompaña-do de febrícula y escasas manifesta-ciones sistémicas. Tiende a la cura-ción en 7-10 días. Esta forma clínicaes la más frecuente y a veces puedeacompañarse, incluso en los pacien-tes de menor riesgo, de importantescomplicaciones, cuya frecuencia yletalidad depende de una serie defactores de riesgo entre los que po-demos encontrar edades inferiores alaño de vida (con una mortalidad de6 por 100.000) o superior a los 14años (con 25 muertes por 100.000en mayores de 30 años); mujeresembarazadas suponen un mayor ries-go de adquirir la varicela congénita(1-2%); recién nacidos con madrecon varicela durante el periodo neo-natal; pacientes con inmunodefi-ciencia congénitas o adquiridas pa-cientes con enfermedad cutáneadiseminada, con enfermedad pul-monar crónica, o con trastornos querequieran tratamiento prolongadocon salicilatos.
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¿Cuáles son las complicacionesmás frecuentes de la varicela?
Las complicaciones más fre-cuentes de la varicela son: Cutá-neas: Las secundarias a sobreinfec-ciones bacterianas de piel y tejidosblandos producidas en su mayorparte por Staphylococcus spp y Strep-tococcus pyogenes,: impétigo, celuli-tis, miositis, fascitis necrotizante,abscesos, etc., en los últimos añosse ha relacionados con infeccionesinvasivas por Streptococcus pyoge-nes; Neurológicas (1/1000 casos):Cerebelitis, ataxia, encefalitis,mielitis, síndrome de Guillain-Barrè, parálisis de Bell, síndromede Ramsay-Hunt; Respiratorias:Otitis, sinusitis, neumonía (1/400adultos);Hematológicas: Púrpura deSchonlein-Henoch, trombopenia,anemia hemolítica, púrpura.;Otras: articulares, renales, cardia-cas, hepáticas, genitourinarias,etc., que generalmente obligan alingreso hospitalario del paciente.Se estima que el riesgo de contraeruna complicación que obligue alingreso hospitalario es de 1 porcada 730 casos de varicela, que enpacientes menores de 15 años esindependiente de la edad, pero queen adultos está muy aumentada (1por cada 1.000 niños menores de10 años y 14 por cada 1.000 adultosnecesitan ingreso hospitalario),aunque un gran número de los in-
gresos hospitalarios en pediatríason más por problemas sociales quepor la gravedad de la complicación,existen también casos mortalesdescritos.
Las complicaciones pueden ocu-rrir antes, durante o después delexantema y afecta más frecuente-mente a inmunodeprimidos, lactan-tes y ancianos. Son pocos los traba-jos que estudian la existencia decomplicaciones en niños normalesteóricamente de bajo riesgo de com-plicaciones serias, aunque ocasio-nalmente pueden causar la muertedel paciente, se estima que por cada100.000 casos de varicela hay 170hospitalizaciones y 2 muertes aun-que dichas cifras son infravaloradasya que no todos los casos con com-plicaciones están reportados.
Los pacientes inmunodeprimidosson considerados como de alto riesgode contraer complicaciones. Feld-man sobre 60 pacientes inmunode-primidos con cáncer, vio como estostenían un 32% de riesgo de disemi-nación visceral (neumonía, encefali-tis, y hepatitis) y un 7% de muertes,comparadas con un 5,2% y un 0,4%en pacientes normales, siendo neu-monía la causa más frecuente decomplicaciones y muerte. El riesgode muerte en mayores de 20 años es25 veces mayor que entre 1 y 14años, en mujeres embarazadas es mássevera que en no embarazadas.
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Los neonatos que contraen la va-ricela en útero unos días antes delparto son de alto riesgo de contraervaricela complicada. El inicio de va-ricela materna 5 días antes del partose asocia con un 17% de riesgo decontraer una varicela neonatal y un31% de muertes. La varicela queocurre después de los 10 días de na-cimiento suele ser más moderada.En general se considera que la vari-cela en pacientes menores de 1 añopresenta una mayor mortalidad. So-bre un total de 122 muertes por va-ricela en lactantes menores de 1año, solo 5 de ellas ocurrieron enRN (entre 8 horas y 19 días).
La mortalidad de la varicela enmenores de 1 año se considera 4 ve-ces mayor que en pacientes de 1 a 14años (8 casos por 100.000 frente a 2casos por 100.000), frecuencia y gra-vedad que se intensifica en adoles-centes y adultos. En menores de 1año de vida y en inmunodeprimidos,a lo largo de los 15 años de estudio seve como la mortalidad va disminu-yendo, de 80 en el primer quinque-nio a 5,5 en el último.
¿La varicela en mujeres embaraza-das puede crear problemas al feto?
Sí, ya que puede producir unsíndrome clínico conocido comovaricela intrauterina que puede pre-sentarse bajo tres formas clínicas:
Varicela congénita: aparece entre el1-2% de las gestaciones en las que seproduce una primoinfección mater-na en el 1er-2o trimestre de gestación.Es un cuadro embriopático caracte-rizado por atrofia de un miembros,cicatrices cutáneas de la extremidadafecta, alteración ocular y del SNC.Es una forma clínica muy grave, conelevada morbimortalidad que afor-tunadamente se origina muy rara vezya que la mujer gestante suele estarinmunizada; Varicela neonatal precoz:la presentan los hijos de madres quedesarrollan la enfermedad en los 5días previos al parto. Los neonatossuelen tener un cuadro de varicelaprecoz, en general leve, con apari-ción de exantema en la 1ª semanapostparto, siendo frecuente que enla infancia desarrollen Zoster; Vari-cela neonatal tardía: Aparece en hijosde madres con varicela entre los 5días antes y las 48 horas después delparto. El niño presenta entre el 5º yel 10º día de vida una varicela gravede diseminación sistémica con com-plicaciones pulmonares y mortali-dad de hasta el 30%.
¿En qué consiste el herpes zoster?
Tras la primera infección porVVZ se desarrolla una respuesta in-munitaria humoral y celular que in-hibe la replicación viral quedandoel virus VVZ en situación latente en
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los ganglios dorsales, pudiendo reac-tivarse en aquellas situaciones queproduzcan un descenso de la inmu-nidad celular. La reactivación delvirus latente da lugar al herpes-zos-ter, que se manifiesta con lesionesvesiculares de distribución en 1-3dermatomas sensitivos, a vecesacompañado de neuralgia, con po-cos síntomas sistémicos. A veces, eninmunocomprometidos, puede ge-neralizarse y presentar complicacio-nes viscerales. Esta forma clínica esmás frecuente en ancianos, cuya in-munidad se encuentra disminuidadebido a la edad; y en pacientes in-munodeprimidos.
¿Cuál es el pronóstico de la infec-ción por el herpes zoster?
La varicela puede parecer uncuadro leve, con complicaciones enel 2% de la población general. Eninmunocomprometidos las compli-caciones alcanzan el 32% de los ni-ños infectados con una mortalidaddel 7-20%. En los grupos de riesgopredomina la diseminación sistémi-ca del virus con afectación pulmo-nar y del SNC, lo que condiciona suelevada morbi-mortalidad, inclusohoy en día a pesar de disponer de efi-caces antivirales (acyclovir). Estasdependen de la edad, menores de 1año tienen un 6% de complicacio-
nes, entre 1 y 14 años un 1% y losmayores de 15 años un 8%
Los principales pacientes de rie-gos de padecer complicaciones de laenfermedad son: adolescentes (> 14años); lactantes menores de 1 año;RN de madres con varicela duranteel periodo perinatal; inmunodefi-ciencias congénitas; inmunodefi-ciencias adquiridas; transplantados;malnutrición; tratamiento sistémicocon corticoides; niños con enferme-dad cutánea o pulmonar crónica; ni-ños en tratamiento prolongado consalicilatos y casos secundarios de va-ricela.
¿Cómo se diagnostica la varicela?
El diagnóstico generalmente esclínico, sólo en casos atípicos o depacientes inmnodeprimidos puedeser necesario recurrir al laboratorio.Para ello disponemos de: Métodosbiológicos directos: basados en el cul-tivo viral a partir de líquido de lasvesículas o su visión directa a mi-croscopio electrónico. Métodos másrápidos son las técnicas de detecciónde antígenos virales por inmuno-fluorescencia y de PCR: Métodosbiológicos indirectos: Detección deAc. frente a VVZ. Se puede aplicarla fijación de complemento (hoypoco utilizado por ser de baja sensi-bilidad), técnicas de ELISA o lasmás sensibles de Ac. Fluorescentes
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frente a antígenos de membrana(AMA). Se considera inmune el su-jeto con > 100 U. ELISA o 2 U.FAMA: Test de Inmunidad Celular:Demostrada por técnica de intrader-morreacción o proliferación in vitrode linfocitos en presencia de antíge-nos de VVZ.
¿Cuál es el coste de la vacunaciónsistémica de la varicela?
Cuando analizamos el elevadocoste sociosanitario que supone lavaricela nos damos cuenta que dichaenfermedad no es tan benigna comopensábamos. Preblud calculó que laspérdidas secundarias a la varicela se-rían aproximadamente de unos 399millones de dólares (de 1985), a ellotendríamos que sumar los días de ab-sentismo escolar de los niños y deabsentismo laboral de los padres,que en términos medios vienen a serde 8,7 días para los niños y 0,5-1,8días para los padres, lo que multipli-ca por más de 5 el coste del trata-miento de los enfermos y si ademásañadiremos los costes socio-sanita-rias del herpes-zoster podríamos casiduplicar la cifra.
La utilización de la vacunaciónse justificaría tan sólo con el ahorrodel coste sanitario, si bien los mayo-res beneficios se obtendrían con elahorro del gasto social, ya que el va-lor medio de las ausencias al trabajo
fue de 296$ por familia o 183$ porcaso de varicela, mientras que elcoste estimado de medicacionesprescritas fue de 20$ por familia o12,50$ por caso de varicela. Los cos-tes de la varicela de los niños (tantocostes directos de gastos médicos,como indirectos de faltas al trabajopor enfermedad del hijo) muestranque los gastos recogidos directamen-te por los padres de 202$, difieren delos 281$, recogidos por análisis decostes-beneficios, y el conjunto degastos son superiores a lo que costa-ría un programa de vacunación sis-témica de la población.
También se ha podido demostraren estudios realizados por la AEP enrelación con la varicela en Españaque desde el punto de vista econó-mico el costo que supone la vacuna-ción universal de los niños es clara-mente inferior al gasto que generanlos 400.000 casos de varicela quecada año se dan en España.
La realización de una vacuna-ción empírica de todos los pacientesen edad escolar y la política de reali-zación de test serológico previos adicha vacunación de todos los niñosen edad escolar sin historia previade infección por varicela es satisfac-torio para la vacunación universalinfantil al crear cohortes de niñosinmunizados, que podrían perder lainmunidad en la edad adulta y pade-cer entonces formas clínicas más
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graves de la enfermedad, segura-mente cuanto menos circule el vi-rus, menos gente susceptible se in-fectará en la edad adulta. Conestudios a largo plazo comprobare-mos si se pierden Ac vacunales conel tiempo y si fuese necesario reva-cunar.
¿Qué tipo de inmunidad produce lavacuna?, ¿la inmunidad que produ-ce la vacuna contra la varicela es lamisma en todos los pacientes?
La vacuna de la varicela es alta-mente inmunógena. Se origina in-mediatamente inmunidad humoraly celular de forma tan precoz que in-cluso su administración puede pre-venir la enfermedad al vacunarsetras el contacto con un paciente in-fectado. Esto se debe a que el virus sereplica inicialmente en la mucosarespiratoria y a los 4-6 días se produ-ciría la viremia para posteriormentebrotar la enfermedad, paso que evitala vacuna.
Se ha observado que la inmuni-dad humoral se desarrolla en los pri-meros 4 días, como con el padeci-miento de la enfermedad, conniveles pico a las 4-8 semanas quepermanecen altos hasta incluso 8meses. Aunque dichos niveles sonprotectores, son sin embargo 30 ve-ces inferiores a los que produce la in-fección natural.
La inmunidad mediada por IgA ysecretora es la menos desarrolladatras la vacunación ya que la vacunaes subcutánea. Este tipo de inmuni-dad se obtiene con mayor frecuenciatras la vacuna en forma de aerosol,pero este forma vacunal actualmen-te no está indicada.
La inmunidad celular que se de-sarrolla es efectiva y precoz, con testcutáneos positivos a los 4 días de lainmunización en el 50% de los va-cunados, 7 a 9 días antes que se de-sarrollen los anticuerpos neutrali-zantes. La inmunidad obtenida através de la vacunación es diferentesegún la edad y el estado de inmuni-dad del paciente al que se le admi-nistra, siendo más inmunógena enniños sanos que en adultos e inmu-nodeficientes.
Niños sanos: La inmunogenici-dad de la vacuna se ha evaluado endiversos trabajos en niños sanos,concluyéndose que en este grupo depoblación la vacuna es altamenteinmunógena (>95%). Así lo de-muestra la vacunación realizada enEE.UU. en los años ochenta, endonde 6.889 niños vacunados conedades entre 12 meses y 12 años,mantenían una tasa de seroconver-sión del 97% después de la adminis-tración de una dosis de vacuna, al-canzando títulos de anticuerposmayores o iguales a 5 el 76%. De losniños vacunados, un 90% mante-
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nían títulos positivos IgG superioreso iguales a 3 en la prueba de FAMAa los 4 y 6 años de la vacunación.
El seguimiento realizado en Ja-pón en niños sanos vacunados en1976 aporta datos de inmunogenici-dad a largo plazo, demuestran que lainmunidad a los 2 años es del 98%descendiendo posteriormente, conun 96% a los 5 años, para despuésvolver a aumentar con un 97% a los10 años y un 100% a los 20 añosEsto se explica porque cuando se re-alizó el estudio la cantidad de virussalvaje circulante era elevado al norealizarse esta vacunación de formasistemática, lo que da lugar en estosniños a reinfecciones asintomáticaspor el virus salvaje con un efecto bo-oster inmunógeno. En niños sanosvacunados en EE.UU. los anticuer-pos permanecen como protectores alos 2 años en el 94% y en el 100% alos 6 años. Los seguimientos de gru-pos de población que no se encon-traban expuestos al virus salvaje de-mostró que aunque no hayareinfecciones se mantienen anti-cuerpos protectores a largo plazo.
Adultos y adolescentes: Losadultos y adolescentes inmunizadoscon la vacuna de la varicela desarro-llan una tasa de seroconversión me-nor que los niños sanos. En la pobla-ción sana adolescente y adultavacunada en EE.UU. con las dife-rentes formulaciones de la cepa
OKA/Merk la tasa de seroconver-sión medida con la prueba FAMAfue del 78% después de 1 dosis y del99% con una segunda dosis admi-nistrada a las 4 a 8 semanas. Estudiosa largo plazo encuentran pérdida deanticuerpos protectores permane-ciendo seropositividad desde un66% a los 3 años hasta un 75% a los6 años, según las series. En estas ta-sas de seroprevalencia probable-mente influya el papel de las rein-fecciones sufridas por los diferentesgrupos de población.
Inmunodeprimidos: Los estudiosde inmunogenicidad en inmunode-primidos demuestran una menor efi-cacia de esta vacuna que en los suje-tos sanos. Los realizados en Europa yen Japón en niños leucémicos en re-misión con las cepas OKA/SK-Bio yOKA-Biken respectivamente obtie-nen tasas de seroconversión entre el84% y el 88%. De forma prospectivatambién se han realizado estudiosdel mantenimiento de seroconver-sión. El estudio del grupo de Varice-lla Vaccine Collaborative Study delNational Institute of Health sobre 575niños leucémicos en remisión vacu-nados en EE.UU. y Canadá con 2dosis de vacunación en un intervalode 3 meses muestra que la tasa de se-roconversión global medida con laprueba FAMA después de la prime-ra dosis es del 82% y del 95% tras lasdos dosis. A largo plazo un segui-
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miento de 11 años muestra que el13% de los vacunados seroconverti-dos se habían seronegativizado.
¿Es eficaz la vacuna de la varicela?
La protección que confiere estavacuna es muy alta, tanto en niñossanos como en inmunodeficientes.Estudios de seguimiento realizadosen hermanos vacunados muestranque tras la inmunización del contac-to intrafamiliar con el virus VVZ elnúmero de casos de varicela secun-darios es de un 12,2%. En niños leu-cémicos la protección es equipara-ble a la obtenida en niños sanos. En548 niños con leucemia aguda en re-misión durante al menos un año,que fueron inmunizados, se vio quetras la exposición de 115 de los ni-ños a varicela, se produjo un rangode ataque de un 13%, similar al delos niños inmunocompetentes, sibien no se previene la enfermedaden algunos casos, ésta sucede de for-ma más atenuada, que se puedecuantificar por el número de vesícu-las dérmicas, una media de 26 vesí-culas dérmicas en adultos vacunadosy 103 en leucémicos versus 250 a500 que suelen observarse en la va-ricela padecida por los no inmuniza-dos es decir que la vacuna logra unainmunidad si no completa (sin pro-ducir la enfermedad), al menos par-cial con menor virulencia. Además
en pacientes leucémicos que con eltiempo pierden anticuerpos, un25% de estos pacientes al año de laadministración de la vacuna, tras su-frir contacto con el virus no desarro-llan la enfermedad y seroconviertende nuevo. La vacuna es protectora apesar de no existir seroconversióntras la misma, como demostró alcomprobar el rango de ataque en ni-ños leucémicos vacunados y que noseroconvirtieron, del 30% compara-do con el 80-90% en los sujetos sinvacunar. La protección vacunal eselevada tanto en niños inmunode-primidos como sanos, mientras queen adultos no es tan alta, ya que surango de ataque en este grupo es del29%.
¿Es segura la vacuna de la varicela?
Con respecto a las reacciones ad-versas, se han descrito algunos casosde rash y fiebre en relación con lainmunización frente a varicela,poco frecuentes y leves en niños sa-nos. Es fundamental diferenciar si elrash ha sido producido por la propiainmunización o por otras causas queen la infancia son muy frecuentes,no obstante se han descrito el rashleve con 2 a 50 lesiones en un 5% deniños sanos con edades comprendi-das entre 1 y 12 años, en el messiguiente a la vacunación y las reac-ciones locales con dolor y enrojeci-
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miento en un 10-20%, la fiebre enestos casos no suele estar presente.De todos los casos documentados dereacciones adversas sólo en uno deellos se ha aislado el virus VVZ delexantema producido tras la inmuni-zación.
En pacientes inmunodeprimidoslas reacciones adversas locales sonmás habituales 20-40%, fundamen-talmente el rash y la fiebre del 5 al20%, y con más frecuencia en pa-cientes leucémicos que en aquelloscon tumores sólidos. Se ha visto queel número de linfocitos es un im-portante indicador de si los efectossecundarios seguirán a la vacuna-ción. Se han descrito otros efectossecundarios como cefalea, síntomasrespiratorios superiores, trombope-nia y neutropenia, aunque con esca-sa frecuencia. La posibilidad detransmitir el virus vacunal tras lainmunización es más frecuente enlos pacientes inmunodeficientes,debido a que ello se correlaciona di-rectamente con el número de vesí-culas producidas y los pacientes in-munodeficientes desarrollan unrash postvacunal con más elemen-tos dérmicos.
Los adultos y adolescentes desa-rrollan con mayor frecuencia rashsecundario 7-8%, con un númeromuy escaso de lesiones ( 2 a 5). Lasreacciones locales se producen enun 25-35%.
¿Cuáles son las indicaciones de lavacuna?
Las indicaciones de la vacuna dela varicela varían según el país revi-sado, en unos se ha adoptado la es-trategia de la vacunación universalcomo en los EE.UU. y en otroscomo España la vacuna está autori-zada sólo en personas de alto riesgode padecer varicela grave.
En EE.UU. esta vacuna se admi-nistra a todos los niños sanos, ado-lescentes y adultos susceptibles. Lavacunación de adultos y adolescen-tes debe realizarse mediante dos do-sis de vacuna separadas por un inter-valo de 1 a 2 meses, debido a que larespuesta inmunitaria en adultos noes tan buena como en niños. De estamanera la segunda dosis aumentaríael poder inmunogénico. La vacuna-ción en los susceptibles estaría indi-cada, pues aunque se ha comproba-do que más del 75% de los quepresentan antecedentes de no habersufrido la varicela son inmunescuando se utiliza la prueba de agluti-nación por látex, es preferible y másbarato realizar la vacunación ya queésta no produce ningún efecto per-judicial y sirve como efecto boostery a su vez puede servir para dismi-nuir la incidencia de zoster.
En España las indicaciones de lavacuna son más restringidas y seconcretan en:
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– niños inmunodeprimidos dealto riesgo y sus contactos sus-ceptibles son:
– niño LLA: remisión hematoló-gica > 12 meses
– linfocitos > 1.200/mm3.
– no sometidos a radioterapia.
– sin quimioterapia 1 semana an-tes y otra después de la vacuna-ción.
– niños con tumores sólidos ma-lignos.
– niños con enfermedades cróni-cas que no reciban inmunosu-presores ni corticoides sistémi-cos a dosis altas (> 2mg/kg/d.).
– niños en programa de trasplan-te de órgano sólido, previa altrasplante.
– personas seronegativas (fami-lia, sanitarios) en contacto coninmunodeprimidos.
¿Cuándo está contraindicada la va-cuna?
La vacuna está contraindicadaante inmunodepresiones gravescomo las inmunodeficiencias congé-nitas, infección por VIH, leucemialinfoblástica aguda (LLA), quimiote-rapia de inducción y tratamiento concorticoides a dosis altas. En estos ca-sos la administración de una vacunade virus vivos atenuados podría de-
sencadenar la enfermedad pudiendoser ésta grave ante lo cual es preferi-ble evitar este riesgo y no vacunar.
Los pacientes que reciben salici-latos pueden padecer el síndrome deReye si entran en contacto con elvirus VVZ por lo cual aunque no seha descrito ningún caso relacionadocon la vacuna, se recomienda no ad-ministrar salicilatos durante las seissemanas siguientes a la administra-ción de la vacuna. Si es necesarioutilizar antitérmicos, analgésicos,éstos serán de otros grupos. En losniños que reciben salicilatos comoterapia de largo plazo y entran encontacto con en virus VVZ, se sope-sará el riesgo de la exposición al vi-rus y la posibilidad de desarrollarsíndrome de Reye en cuyo caso elCDC recomienda la vacunación yaque parece que el riesgo de este sín-drome es mayor ante el virus salvajeque ante el vacunal.
La administración reciente deinmunoglobulinas interfiere con lainmunogenicidad de la vacuna porlo que es recomendable espaciar estavacunación.
Durante el embarazo y la lactan-cia está contraindicada esta vacunacomo así lo están otras de virus vivos.
Reacción anafiláctica a Neomi-cina (no dermatitis de contacto).
– Inmunodeprimidos graves:(Congenitos, VIH, LLA).
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– Quimioterapia fase inducción.
– Tratamiento corticoideo dosisaltas: > 2mg/kg/d.
– Tratamiento crónico con sali-cilatos.
– Embarazo y lactancia.
– Niños en contacto con emba-razadas susceptibles a varicela.
– Administración reciente (< 5meses) de inmunoglobulinahumana.
– Enfermedad aguda intercu-rrente.
¿Las pautas de vacunación y las do-sis de las mismas son iguales paratodos los individuos vacunados?
La pauta de administración esdistinta según la edad. En niños me-nores de 13 años debe administrarseuna dosis de 0,5 ml de forma subcu-tánea y en mayores de 13 años 2 do-sis de 0,5 ml subcutáneas separadas1-2 meses. Una vez reconstituida lavacuna debe administrarse de formarápida (<30 minutos), ya que de locontrario la vacuna se inactiva. Sualmacenamiento y conservación esde forma liofilizada a –20º, pudien-do alcanzar los –2º a –8º, pero nomás de 72 horas (vacuna MSD) y a–2º –8º (vacuna GSK).
Esta vacuna puede administrarseconjuntamente con otras vacunas
inactivadas de virus vivos que seríalo deseable en un futuro, la adminis-tración de la tetravírica (MMRV), sise instaurara la vacunación sistemá-tica. Se han hecho estudios que de-muestran que la inmunogenicidadobtenida es buena y que no aumen-tan los efectos secundarios.
¿La duración limitada de la eficaciaprotectora de la vacuna podría au-mentar el riesgo de enfermedad enlos adultos, con una gravedad clíni-ca mayor?
En Japón se ha demostrado lapresistencia de anticuerpos protec-tores 20 años después de la vacuna-ción a títulos protectores, estandoindicada en todo caso una revacu-nación al inicio de la edad escolar,paralelamente a la vacuna triple ví-rica. Hallaron en su estudio sobre eltema refiere como las inmunizacio-nes de rutina en niños en edad pre-escolar podría reducir de forma sig-nificativa el número de casos devaricela primaria, lo que supondríauna disminución de virus salvajecirculante, este cambio en la redis-tribución de edad podría resultar enuna ausencia de aumento global dela morbilidad medido por el númerode hospitalizaciones. La informa-ción sobre los efectos de la vacunacuenta ya con más de 20 años de ex-periencia, la combinación de supo-
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siciones acerca de un aumento de lamorbilidad es improbable, un pro-grama realizado en niños mayoresque todavía no hayan sufrido la va-ricela puede ser importante paraaclarar dicho punto. El número yedad de distribución de los casos enpersonas vacunadas nos asesoran encuanto al grado y distribución de laprotección parcial frente a la infec-ción, a la relativa infecciosidad resi-dual y al aclaramiento de la inmuni-dad conferida con la administraciónde la vacuna. La confianza deposita-da en el efecto booster que se ejercecon el contacto con la infeccióntipo VVZ fue especialmente impor-tante para reducir el número de ca-sos en adolescentes y adultos, lasventajas conferidas por el efecto bo-oster dependen fundamentalmentedel grado de transmisión.
Asano analiza 96 pacientes con20 años postvacunación. La persis-tencia de la inmunidad y la duraciónde la protección a causa de que ladisminución de la inmunidad puedacrear un riesgo de más severas infec-ciones a edades mayores. Los datosdel presente estudio muestran resul-tados esperanzadores, ya que tansolo dos de los 96 pacientes pregun-tados desarrollaron una varicela alaño de la vacunación, ninguno delos 20 pacientes con exposición acontactos caseros desarrollaron laenfermedad (85-90% de contagiosi-
dad en niños susceptibles con con-tactos domiciliares), además los ha-llazgos clínicos de los 2 niños afectosfueron de una varicela muy leve. Los26 pacientes a los que se realizarontest inmunológicos tenían anticuer-pos frente al VVZ y reacción positi-va dérmica a los antígenos VVZ, loque indica que los mecanismos deinmunidad humoral y celular estánconservados manteniendo la pro-tección frente al desarrollo de la va-ricela y el Herpes Zoster, además di-chos títulos de Ac fueron el doble delos hallados a los 10 años de la vacu-nación, lo que sugiere que reinfec-ciones asintomáticas pueden ocurriren estos pacientes y estas pueden in-fluir en la persistencia a largo plazode la inmunidad para VVZ: en elmomento del estudio tan sólo un18-20% de los niños japoneses esta-ba vacunado, si la tasa de coberturafuera la actual los receptores de lasvacunas tendrían disminuido su ex-posición al virus de la varicela. Este-ve y Pardo con la vigilancia activade 4.142 niños vacunados revelaronque un 2,1 a 3,6 % de los mismospresentaron una infección al año,por un 8,3 a 9,1 estimado para niñosno vacunados, lo que supone unadisminución del 67% de los casos(55-77%), además la mayoría de loscasos de varicela en vacunados sonleves y de menor duración. La pro-tección que dicha vacuna confierees del 70-90% frente a la infección y
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del 97% frente a la infección severaa los 7-10 años de la vacunación.
La vacunación rutinaria de niñosentre los 12 y los 18 meses de edadcon la vacuna atenuada de la varice-la se espera que reduzca drásticamen-te la morbilidad y las complicacionesseveras de la varicela entre los niñosvacunados. La posibilidad de que losfallos en la protección alcanzada en-tre los niños vacunados pueda dar lu-gar al aumento de complicacionesserias si los pacientes no vacunados,o a aquellos vacunados con pérdidasde anticuerpos protectores llegan aadolescentes o adultos sin haber su-frido la varicela. Esta posibilidad fueestudiada por Halloran en un estudiodonde muestra un modelo matemá-tico de transmisión de la varicela, es-tudiando la cobertura vacunal, la du-ración de la protección, el efectobooster, la transmisibilidad y la va-cunación sistémica de rutina, encon-trando que la misma produce unadisminución tanto de la morbilidadcomo de la hospitalización a pesar dela teórica disminución de los Ac pro-tectores, el virus vacunal está circu-lando y puede estimular el nivel deanticuerpos, por ello se está realizan-do un extenso control serológico deindividuos vacunados después que lavacuna fuera autorizada para obtenerla seguridad de que si los niveles deprotección vacunal disminuyen conel tiempo poder aplicar dosis de re-cuerdo de rutina.
¿La vacunación sistemática podríadisminuir significativamente lasposibilidades de exposición al virussalvaje, considerada de gran impor-tancia para mantener una inmuni-dad activa permanente, capaz deevitar la reinfección en personasque han padecido previamente unainfección primaria por el VVZ?
Existe como mínimo un segundomecanismo que contribuiría a man-tener dicha inmunidad, como sonlas reinfecciones por virus endógenolatente, el cual no sería interceptadopor la vacuna. una revacunación po-dría obviar tal inconveniente, si lostrabajos en curso lo confirmasen.
La morbilidad debida a la varicelaen niños normales incluida la apari-ción de encefalitis, sobreinfeccionesbacterianas por Staphylococcus oStreptococcus beta hemolítico del gru-po A, y pérdidas de días de escuelason datos suficientes como para indi-car la vacunación en niños sanos. Endiversos análisis coste beneficio pu-blicados se llegó a la misma conclu-sión. En individuos normales la vacu-nación es inocua, eficaz, y no parecedar lugar a una mayor proporción decasos de Herpes Zoster que tras la en-fermedad natural. Los principalesproblemas se sitúan en la posible pér-dida de la inmunidad con el tiempo yla posible aparición de casos de vari-cela en edades superiores, donde laenfermedad cursa de forma más grave
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y con mayor número de complicacio-nes. Es posible que la inmunidad pue-da desvanecerse más rápidamenteque tras la enfermedad natural, perolos casos aparecidos por fallos tardíosde la vacunación suelen ser enferme-dades modificadas de leve intensidad
¿Los virus vacunales atenuados po-drían permanecer latentes y favo-recer un aumento de la incidenciade Herpes Zoster a largo plazo?
Los trabajos realizados hasta elmomento en niños sanos muestranuna disminución de casos en los pa-cientes vacunados 7/100.000 respectoa los no vacunados 66-110/100.000,en niños leucémicos la disminuciónes también claramente inferior2,46/100 vacunados/año, siendo aúnmenor en los que han recibido dos do-sis vacunales. además el Herpes Zosteraparecido en personas vacunadas esleve y a menudo localizado en el pun-to de inyección vacunal.
En pacientes leucémicos se hademostrado que la incidencia de zos-ter también es menor en los sujetosvacunados. El estudio colaborativoefectuado por el Instituto Interna-cional de Alergia y EnfermedadesInfecciosas La frecuencia de zosterobservada tras la vacunación fue deun 2% en los sujetos vacunados y deun 15% en los controles. De estemodo la vacuna puede considerarse
protectora contra el zoster en los ni-ños leucémicos. Esto puede explicar-se porque el virus se encuentra ate-nuado y además al no infectarse lapiel, éste no tiene acceso a los gan-glios sensoriales. El zoster es por ellomás frecuente en los niños que desa-rrollan rash como efecto secundario,16%, que en los que no lo hacen,2%. Se ha observado que el zoster enlos vacunados que no desarrollanrash puede brotar en el lugar de lainoculación de la vacuna. Como lavacunación en los niños y adultosinmunocompetentes no suele produ-cir rash secundario y la varicela espoco frecuente, es de preveer, y así lohan demostrado los trabajos, que laincidencia de zoster sea excepcionalen este grupo. Otro hecho observadoes que después de la administraciónde una segunda dosis de vacuna enlos pacientes leucémicos, la inciden-cia de zoster es menos frecuente queen los que sólo han recibido una do-sis, lo que indica que el efecto boos-ter de la vacuna previene el desarro-llo de zoster.
¿Los virus vacunales podríantransmitirse secundariamente acontactos susceptibles, con un es-pecial peligro para personas de altoriesgo?
La transmisión del VVZ vacunala partir de niños sanos, en caso de
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producirse sería excepcional. Alre-dedor del 17% de los contactos ínti-mos de pacientes leucémicos inmu-nizados adquieren el virus vacunal através del exantema postvacunal, entales condiciones la enfermedad esleve y solo se adquiere a partir de es-trechos contactos con los pacientesya que el contagio por vía respirato-ria es prácticamente nulo.
Una vez administrada la vacuna dela varicela, ¿cuánto tarda el pacien-te en estar inmunizado?
La inmunización que produce lavacuna de la varicela es prácticamen-te inmediata, no existe una reglaigual para todos los individuos, perosi parece ser que todos los pacientesmayores de 12-15 meses respondenmejor que los adolescentes y los adul-tos a los que se recomienda poner dosdosis mejor que una. Incluso se hanhecho ensayos clínicos en pacientesrecién infectados a los que se ha ad-ministrado la vacuna y se ha podidoevitar la enfermedad o reducir de for-ma importante su sintomatología.
Si no has tenido alergia a la admi-nistración de otras vacunas, ¿quéposibilidades tienes de tener alergiaa la vacuna de la varicela?
Si un niño no ha tenido reaccio-nes especiales con otras vacunas,
no implica que con esta vacuna notenga las descritas en la ficha técni-ca de la misma y que son leves,como son: lesiones similares a lasde la varicela en un número más re-ducido, algo de fiebre, o malestar,aunque su frecuencia de apariciónes muy pequeña.
¿La vacuna se puede adquirir en lafarmacia con receta médica nor-mal, o necesita ser sellada por elinspector?
La vacuna es de uso hospitalario,lo que quiere decir que sólo se pue-de administrar por las farmacias dehospitales o clínicas y sus indicacio-nes de la ficha técnica son para ni-ños con enfermedades de base enlos que la varicela compromete gra-vemente su vida. Esto no quiere de-cir que la vacuna de la varicela sedeba limitar a este tipo de niños.Está incluida en el último calenda-rio de vacunaciones sistemáticas re-comendado por la Asociación Espa-ñola de Pediatría para todos losniños susceptibles de pasar esta en-fermedad.
¿Se dispensa en alguna oficina defarmacia de la calle. Cómo puedehacerse?
La vacuna de la varicela siguesiendo una vacuna de uso exclusiva-
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mente hospitalario. La venta directaen farmacias es irregular. Actual-mente se está pendiente de que laAdministración Sanitaria atienda alas recomendaciones del CAV paraincluirla en el Calendario Vacunalsubvencionado por el Sistema Na-cional de Salud.
Si la vacuna de la varicela está a laventa en ciertas farmacias, ¿qué sedebe contestar a los padres, cadavez más numerosos, que preguntansobre la posibilidad de ponérsela enel centro de salud comprándola porsu cuenta? Si existiera una infre-cuente y lejana complicación de lavaricela, ¿qué ocurre del contactocon familiares con inmunodefi-ciencias, embarazadas, madres ycuidadoras? ¿Cuál sería la situa-ción del Pediatra al recomendarlasi la venta es irregular?
El Comité Asesor de Vacunas(CAV) se ha pronunciado por la in-clusión de la vacuna antivaricelosaen el calendario vacunal universal.Sin embargo hasta que llegue el mo-mento de dicha inclusión, que senos asegura será próximo, las autori-dades sanitarias sólo admiten las in-dicaciones de dicha vacuna en de-terminados pacientes con riesgo quehayan sido diagnosticados en unhospital y cuyos servicios hayan in-dicado la vacunación. No es misión
del CAV velar por el cumplimientoo denunciar las trasgresiones a lasinstrucciones que dimanan de la ad-ministración sanitaria.
La vacuna antivaricela comerciali-zada en España no es exactamentela misma que actualmente se usa enEE.UU. y que se encuentra inclui-da en el calendario vacunal de esepaís. Parece ser que la vacuna dis-ponible en España no está aproba-da para su uso por la FDA y que noexisten suficientes estudios paraaconsejar su introducción en el ca-lendario vacunal, no siendo extra-polables los estudios realizados conla vacuna que sí está aprobada enEE.UU. Teniendo en cuenta estosdatos ¿es oportuno insistir en la in-clusión de esta vacuna en el calen-dario vacunal en España? ¿Está in-dicada la vacunación en niñossanos, sin factores de riesgo asocia-dos?
La vacuna de la varicela utilizadaen los Estados Unidos es una vacunaatenuada, liofilizada, de la cepa Okaque contiene 10.000-15.000 unida-des formadoras de placas y se admi-nistra por vía subcutánea. Está co-mercializada por la casa MSD con elnombre de «Varivax®», requiriendopara su conservación –15 oC. La co-mercializada en España también esde virus atenuados de la cepa Oka,
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propagados en células diploides hu-manas, liofilizadas, para administra-ción subcutánea y contiene aproxi-madamente el mismo número deunidades formadoras de placas quela de los Estados Unidos. Está co-mercializada por la casa GSK con elnombre de «Varilrix®» y puede con-servarse entre +2 y +8 oC. Tanto laeficacia protectora como la seguri-dad es muy similar en ambas vacu-nas. El hecho de que se comerciali-zaran unas en unos países y otras enotros países se debe a razones econó-micas y comerciales más que a razo-nes de eficacia y seguridad. Por estasrazones nos parece convenientepara evitar la enfermedad en niñossanos, seguir insistiendo en su inclu-sión en el calendario vacunal de laAEP y recomendarla para niños sa-nos sin factores de riesgo, y evitarlespasar la enfermedad y sus posiblescomplicaciones que no son infre-cuentes.
¿Tiene utilidad el administrar a al-gunos niños sanos la vacuna de lavaricela, mientras no se haga unacampaña masiva?
Vacunar a un niño con la vacunade la varicela tiene una utilidad in-dividual evidente al ser eficaz enprevenirle la enfermedad de formasegura. Desde el punto de vista co-lectivo es claro que el beneficio de
erradicar la enfermedad o de dismi-nuir notablemente su incidencia,está en función directa del númerode vacunados en la comunidad. Endefinitiva tiene un beneficio claropara los niños que la reciben.
¿Qué grado de evidencia soporta lerecomendación de la AEP sobre laadministración universal de la va-cuna de la varicela?
La recomendación universal dela vacuna de la varicela hecha en elcalendario vacunal recomendadopor la AEP soporta el siguiente gra-do de evidencia: Actualmente sedispone de una buena evidenciapara recomendar la implantación deuna sola dosis de vacuna en niñosentre los 12 y 15 meses y administrarun recuerdo a los niños entre los 2 ylos 12 años para prevenir la enfer-medad causada por el virus de la Va-ricela-Zoster. Recomendación decategoría A y nivel de evidencia(1,11-2). Se dispone de pruebas ra-zonables para justificar la vacuna-ción de los adolescentes y adultossusceptibles de pasar la enfermedad.Recomendación de categoría B y unnivel de evidencia (11-1, 11-2). Enpacientes mayores de 12 años y ba-sados en datos inmunológicos, se de-berán administrar dos dosis separa-das de 4 a 8 semanas, para conseguir
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mayor efectividad que con tan solouna dosis.
¿En qué países está incluida la va-cunación contra la varicela en elcalendario de vacunaciones siste-máticas en la infancia?
La vacunación de la varicela seautorizó para su uso sistemático enla infancia por primera vez en Japóny Corea en el año 1989, posterior-mente la FDA, en 1995, autorizó lavacunación en EE.UU. incluyéndo-la en el calendario de vacunacionessistemáticas de la infancia en Enerode 1997. Actualmente está tambiénincluida en el calendario oficial deinmunizaciones en Canadá, Finlan-dia y Uruguay. En Alemania, el Co-mité del Instituto Robert Koch,encargado de elaborar las recomen-daciones sobre inmunizaciones, in-dica la vacunación de adolescentessusceptibles de 12 a 15 años, y seña-la que la vacunación universal se re-alizará cuando esté disponible la va-cuna tetravírica.
En España en 1984 se comercia-lizó la primera vacuna de la varicelapara su utilización exclusiva en pa-cientes inmunodeprimidos. En1998 se autorizó una nueva vacunacomo especialidad farmacéutica deuso hospitalario, con unas indica-ciones restringidas para la inmuni-zación de pacientes de alto riesgo y
de sus contactos inmediatos. ElCAV de la AEP recomienda su in-clusión en el calendario de inmuni-zaciones sistemáticas (2001-2002),así como los Comités de Expertosen Vacunaciones de las Consejeríasde Cataluña (1999) y de Ceuta(2002).
Si se administra la vacuna de la va-ricela en un intervalo inferior a unmes de la vacunación con triple ví-rica ¿se debe repetir alguna de lasdosis de vacuna?
Si la vacunación se ha realizadosimultáneamente, el mismo día, conjeringas y lugares anatómicos dife-rentes, no se produce ninguna inter-ferencia antigénica entre ambospreparados. Si no es así, el intervaloentre las dos vacuna debe ser comomínimo de 30 días, ya que la vacunadel sarampión puede producir unadisminución transitoria de la res-puesta de la inmunidad celular. Enestos casos se ha observado un au-mento de la incidencia de varicelamodificada de 2.5 veces. Por tanto siel intervalo entre ambas vacunas esinferior a 1 mes, se recomienda ad-ministrar una segunda dosis de la va-cuna de la varicela transcurrido di-cho periodo de tiempo.
La administración simultánea ono de la vacuna de la varicela conlas vacunas DTP, antipoliomielítica.
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Antihepatitis B, y anti Hib no seasocia a pérdida de inmunogenici-dad ni de efectividad vacunal.
¿Se puede administrar la vacuna dela varicela a los contactos de pa-cientes inmunodeprimidos? ¿Hayriesgo de transmisión del virus va-cunal?
Una de las indicaciones de la va-cuna de la varicela es la inmuniza-ción de los contactos susceptibles depacientes inmunodeprimidos, yaque la única forma de proteger a es-tos enfermos es asegurara la inmuni-dad de los convivientes. En este gru-po se incluyen los familiares,personal sanitario y los cuidadoresque los atienden.
El riesgo de transmisión del virusvacunal es remoto. Aunque el virusvacunal se ha aislado en las lesionesvesiculosas o maculopapulosas queaparecen en ocasiones como reac-ción adversa postvacunal (6-10% delos casos), su transmisión a los con-tactos es poco frecuente. Los niñosleucémicos, al desarrollar con másfrecuencia un exantema vacunal,tienen una capacidad de transmi-sión mayor (13-15% de los contac-tos familiares susceptibles). Sin em-bargo solo se han documentado trescasos de transmisión secundaria delvirus vacunal a partir de pacientessanos
En un caso un lactante de 12 me-ses con aproximadamente 30 lesio-nes vesiculosas trasmitió el virus va-cunal a su madre embarazada de 5-6semanas; después de un aborto pro-gramado la reacción en cadena depolimerasa (PCR) no puso de mani-fiesto la presencia de virus vacunal.
¿Puede administrarse la vacuna dela varicela a las personas infectadaspor el VIH?
Las personas infectadas por elVIH se pueden vacunar de la varice-la si están asintomáticos o con sin-tomatología leve, no tienen unainmunodepresión grave, y su por-centaje de linfocitos CD4 es igual osuperior al 25%.
¿Se puede vacunar de varicela a unniño cuya madre esté embarazadade 10 semanas?
Sí. Las personas susceptibles queviven con una mujer embarazadasusceptible pueden ser vacunada. Laúnica precaución a tener en cuentaes el caso de que aparezca un exan-tema vacunal, ya que en ese casoteóricamente el virus vacunal puedetransmitirse a la embarazada y alfeto. Por este motivo y aunque lafrecuencia de este hecho es excep-cional, se recomienda la separacióndel vacunado y la embarazada sus-
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ceptible hasta la curación de las le-siones.
Si un niño padece una varicela a las24 horas de la administración de lavacuna, ¿hay que revacunarlo?
No. Aunque la vacuna de la va-ricela produce una disminucióntransitoria de la inmunidad, no in-terfiere con la inmunogenicidad dela vacuna. En general las enferme-dades febriles agudas justifican el re-traso de la vacunación, pero el mo-tivo es por si se produce unareacción vacunal, que pudiera agra-var la enfermedad de base o consi-derar como una reacción secundariaa la vacuna, una complicación de lapropia enfermedad.
¿Deben vacunarse de varicela losadultos?, ¿cuál es la pauta correc-ta?, ¿son necesarias dosis de re-cuerdo en la inmunización de la va-ricela?
Los adolescentes mayores de 12años y los adultos susceptibles sonun grupo de riesgo de padecer unavaricela grave, con unas tasas decomplicaciones, ingresos hospitala-rios y de letalidad más elevadas quela población pediátrica. La letalidadviene condicionada, casi siempre,por la neumonía varicelosa, que esmás frecuente en fumadores y emba-
razadas. Por tanto, la vacunaciónestá totalmente indicada en losadultos susceptibles.
La pauta vacunal en el adulto esde dos dosis de 0,5ml, separadas porun intervalo de 4 a 8 semanas, ad-ministradas por vía subcutánea.
Por el momento no se recomien-da la revacunación de la varicela.
Como resumen podríamosapuntar que a la hora de indicar lautilización sistémica de una vacunadebemos estudiar aspectos clínico,económicos y epidemiológicos. Losobjetivos de una vacuna frente a lavaricela son tres: 1.- proteger a losniños normales frente a las compli-caciones de la varicela. 2.- protegera los adultos normales frente a lascomplicaciones de la varicela.3.- proteger a los niños inmunode-primidos frente a la infección porvaricela diseminada. Estos trespuntos están ampliamente cumpli-dos con la vacuna existente. En laactualidad se dispone de datos decontrol evolutivo de niños japone-ses normales correspondientes a unperiodo de más de 20 años, en losque se pone de manifiesto la persis-tencia ininterrumpida de la inmu-nidad humoral y celular, así comode la eficacia de la vacuna. Ademásla incidencia de Herpes Zosterpostvacunal no ha sido superior ala que se observa después de la va-ricela natural.
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En cuanto a los aspectos econó-micos, los estudios revisados nosmuestran cómo los costes económi-cos que suponen para la Sociedad laenfermedad, superan ampliamentelos costes que generarían la vacuna-ción sistémica de la misma, con unahorro cinco veces superior a la can-tidad invertida en la vacunación.
En cuanto a los aspectos epide-miológicos, son muchos los trabajosrealizados en nuestro país en donde
se estudian los casos de complicacio-nes e ingresos hospitalarios realiza-dos por complicaciones secundariasa la varicela, tanto en pacientes pe-diátricos como en adultos, así comotrastornos sociales secundarios a lavaricela, que podrían evitarse con lavacunación. Por todo esto el Comi-té Asesor de Vacunas de la AEP, hapropuesto la inclusión de dicha va-cuna en el calendario vacunal del2003, por entender que dicha vacu-na es de gran interés socio-sanitario.
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