varicela lactantes

Justificacin

La varicela es una enfermedad exantemtica cuyo agente etiolgico es el virus de la varicela zoster.

La varicela se manifiesta como una erupcin vesicular, generalizada y pruriginosa. Se caracteriza por presentar lesiones en diferentes etapas de evolucin mculas, ppulas y vesculas, fiebre sbita, astenia, picor, manchas rojas, dolor de cabeza, dolor faringeo, cansado, con falta de apetito y congestin pulmonal; en la mucosa oral presentan vesculas en la lengua, cara interna del carrillo, ancias, paladar duro y pilares posteriores. Existen complicaciones que se desarrollan no slo en lactantes inmunodeprimidos, sino tambin en inmunocompetentes, como las sobreinfecciones bacterianas, complicaciones neurolgicas, respiratorias, gastrointestinales, osteoarticulares, hematolgicas.

Aunque no solo las complicaciones se presentan en lactantes inmunodeprimidos o inmunocompetentes, si no en lactantes aparentemente estables y presentan alteraciones: cutneas, respiratorias, neurolgicas, hematolgicas, renales, miocrdicas, incluso hepticas y articulares, las complicaciones de piel y tejidos blandos son ocasionadas por infecciones invasivas bacterianas siendo sus formas clnicas: celulitis, imptigo, lesiones bulosas, abscesos y la ms grave la fascitis necrotizante en algunos casos los daos son irreversibles.El objetivo del plan de cuidados de enfermera es evaluar, controlar la enfermedad con los tramientos y asistencia para la disminucin de la mortalidad por Varicela zoster.

El pronstico de las complicaciones de mayor riesgo en los infantes son los lactante, por lo que es de suma importante la asistencia a la poblacin infantil de los servicios del hospital peditrico de Legara

Dominio:11 Seguridad/proteccin.Clase: 2 Lesin fsica.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Deterioro de la integridad tisular.RESULTADO (NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACIN DIANA

Etiqueta (problema) (P):

Lesin de la membrana mucosa, corneal, integumentaria o de los tejidos subcutneos.

Factores relacionados (causas) (E)Alteracin de la circulacin.

Alteracin de la superficie de la piel.

Irritacin.

Deterioro cutneo.Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S)

Sarpullido.Manipulas.

Ppulas.

Vesculas.

Ulceras orales.

Prurito.

Eritema en lesiones cutneas.

Dolor.

Piel rubicunda.

Integridad tisular: piel membranas mucosas.Temperatura de la piel.

Sensibilidad.

Hidratacin.

Textura.

Perfusin tisular.

Integridad de la piel.

Lesiones cutneas

Lesiones de la membrana mucosa.

Tejido cicatricial.

Descamacin cutnea.

Raspado cutneo.

Eritema.1. Gravemente comprometido.

2. Sustancialmente comprometido.

3. Moderadamente comprometido.

4. Levemente comprometido.

5. No comprometido.

1.Grave.

2. Sustancial.

3.Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.

El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla.

Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Dominio: 11 Seguridad/ proteccin.Clase: 2 Lesin fsica.


Contina.Severidad de la infeccin.Erupcin.

Vesculas sin costras.

Supuracin.

Esputo purulento

Fiebre.

Inestabilidad de la temperatura.

Dolor.

Sensibilidad.

Malestar general.

Letargia.

Prdida de apetito.1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.




Dominio: 11 Seguridad y proteccin.Clase: 2 Lesin fsica.


Contina.Hidratacin.Piel tersa.

Membranas y mucosas hmedas.

Ingesta de lquidos.

Diuresis.

Perfusin tisular.

Fontanela hundida.

Pulso rpido.

Prdida de peso.

Calambres musculares.

Movimiento. espasmdico muscular.1. Gravemente comprometido.




5. No comprometido.Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.



Dominio: 11 Seguridad /proteccin.Clase: 2 Lesin fsica.


Contina.Autocuidado: higiene.Se lava las manos.

Se limpia la zona perianal.

Se limpia los odos.

Mantiene la nariz limpia.

Mantiene la higiene bucal.

Se lava el pelo.

Se cuida las uas de las manos.

Se cuida las uas de los pies.

Mantiene una apariencia pulcra.

Mantiene la higiene corporal.1. Gravemente comprometido.




5. No comprometido.Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.



INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la pielINTERVENCIONES (NIC): Manejo de la conducta: autolesin

ACTIVIDADESACTIVIDADES

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje de la piel y las membranas mucosas.

Observar su color, calor, pulsos, texturas y si hay inflamacin o edema y ulceraciones.

Utilizar una herramienta de evaluacin para identificar al paciente con riesgo de prdida de integridad de la piel ( escala de Braden)

Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

Tomar nota de los cambios de la piel y mucosas.

Observar si hay sequedad o humedad en la piel.

Instruir al familiar / cuidador acerca de los signos de perdida de integridad de la piel, si procede

Observar si la ropa le queda ajustada.

Observar si hay infecciones, especialmente en zonas edematosas.Desarrollar expectativas adecuadas de la conducta, dado el nivel de la funcin cognitiva y capacidad de autocontrol del paciente.

Retirar los objetos peligrosos del ambiente del paciente.

Si procede, utilizar sujeciones que limiten la movilidad u capacidad de iniciar autolesiones.

Disponer vigilancia continua del paciente y ambiente.

Comunicar el riesgo a los dems cuidadores.

Colocar al paciente en un ambiente mas protector si aumentan los impulsos/ comportamientos de autolesin.

Administrar medicamentos, si procede, para disminuir la ansiedad, estabilizar el humor y disminuir la autoestimulacin

Evitar dar una respuesta positiva de autolesin

Observar si se producen efectos secundarios derivados de la utilizacin de frmacos.

INTERVENCIONES (NIC): Manejo del pruritoINTERVENCIONES (NIC): Cuidados de la piel: tratamiento tpico


Determinar la causa del prurito.

Realizar una exploracin fsica para identificar alteraciones de la piel.

Colocar guantes o tablillas en la mano o en el codo durante el sueo para limitar araazos incontrolados, segn sea conveniente.

Aplicar cremas o soluciones medicamentosas, segn sea conveniente.

Ensear al paciente y/o familiares a evitar jabones y aceites de bao perfumados

Ensear al paciente y/o familiares a utilizar la palma de la mano para frotarse una amplia zona de la piel o a pellizcase la piel suavemente con el pulgar y el dedo ndice para aliviar el prurito.

Ensear al paciente a mantener las uas cortas

Instruir al paciente para minimizar la sudoracin evitando ambientes clidos.

Instruir al pacinte y/o familiar que se bae con agua tibia y secarse bien.Evitar el uso de ropa de cama de textura spera

Realizar la limpieza con jabn antibacteriano, si resulta oportuno.

Espolvorear la piel con polvos medicinales, si procede

Proporcionar higiene de aseo, si es necesario.

Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas

Girar al paciente al menos cada 2 horas

Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de perdida de integridad de la misma.

Registrar el grado de afeccin de la piel.

Utilizar dispositivos de la cama que protejan al paciente.

Vestir al paciente con ropas restrictivas.

Cubrir las manos con mitones, si es necesario.

Proporcionar soporte en las zonas edematosas.

Dominio: 11 Seguridad/Proteccin.Clase: 6 Termorregulacin.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Hipertermia.

RESULTADO (NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACIN DIANA

Etiqueta (problema) (P): Elevacin de la temperatura corporal por encima del rango normal.Factores relacionados (causas) (E)Disminucin de la sudoracin.

Deshidratacin.

Exposicin l ambientes excesivamente clidos.

Enfermedad (proceso secundario a la varicela).Medicamentos.

Traumatismo. Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S)

Crisis convulsivas.

Piel enrojecida.Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal.Convulsiones.

Taquicardia.

Taquipnea.

Signos vitales.Temperatura corporal.Frecuencia del pulso apical.

Frecuencia cardaca apical.

Frecuencia del pulso radial.

Frecuencia respiratoria.

Presin arterial sistlica.

Presin arterial diastlica. Presin del puIso.

1. Desviacin grave del rango normal.2. Desviacin sustancial del rango normal.3. Desviacin moderada del rango normal.4. Desviacin leve del rango normal.5. Sin desviacin del rango normal.

Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.



Dominio: 11 Seguridad/Proteccin.Clase: 6 Termorregulacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Hipertermia. RESULTADO (NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACIN DIANA

Contina.Termorregulacin. Presencia de piel de gallina cuando hace fro.Sudoracin con el calor.

Tiritona con el fro.

Frecuencia cardaca apical.

Frecuencia del pulso radial.

Frecuencia respiratoria.

Comodidad trmica referida.

1. Gravemente comprometido.2. Sustancialmente comprometido.3. Moderadamente comprometido.4. Levemente comprometido.5. No comprometido.Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.



Dominio: 11 Seguridad/proteccin.Clase: 6 Termorregulacin.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Hipertermia. RESULTADO (NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACIN DIANA

Contina.Hidratacin.Piel tersa.

Membranas mucosas hmedas.

Ingesta adecuada de lquidos.

Diuresis.

Sodio serolgico.

Perfusin tisular.

Funcin cognitiva.1. Gravemente comprometido.2. Sustancialmente comprometido.3. Moderadamente comprometido.4. Levemente comprometido.5. No comprometido. Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.




DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Hipertermia.RESULTADO (NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACIN DIANA

Contina.Nivel del dolor.Dolor referido.Duracin de los episodios de dolor.

Gemidos y gritos.

Expresiones faciales de dolor.

Inquietud.

Ritmo.

Foco limitado.

Tensin muscular.

Prdida de apetito.1. Grave. 2. Sustancial.3. Moderado.4. Leve.5. Ninguno.





DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Hipertermia.RESULTADO (NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACIN DIANA

Contina.Equilibrio hdrico.Velocidad del pulso radial.Pulsos perifricos.

Entradas y salidas. diarias equilibradas.

Humedad de membranas mucosas.

Ojos hundidos.

Sed. 1. Gravemente comprometido.

2. Sustancialmente comprometido.3. Moderadamente comprometido.4. Levemente comprometido.5. No comprometido.Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.



INTERVENCIONES (NIC): Tratamiento de la fiebre.INTERVENCIONES (NIC): Regulacin de la temperatura


Tomar la temperatura lo ms frecuentemente que sea oportuno.

Vigilar la prdida imperceptible de lquidos.

Observar el color de la piel y la temperatura.

Comprobar la presin sangunea, el pulso y la respiracin, si procede.

Vigilar el descenso de los niveles de consciencia.

Vigilar presencia de crisis convulsivas.Controlar ingresos y egresos.

Monitorizar anormalidades en los electrlitos.

Monitorizar desequilibrios cido-base.

Monitorizar presencia de arritmias cardacas.

Administrar medicacin antipirtica, si procede.

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede.

Cubrir al paciente con una sbana, si procede.

Administrar un bao tibio con una esponja, si procede.

Fomentar el aumento de la toma de lquidos orales, si procede.

Administrar lquidos intravenosos, si procede.

Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en las ingles y las axilas, si procede.

Administrar oxgeno, si procede.

Controlar la temperatura de manera continuada para evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede.

Vigilar la temperatura hasta que se estabilice.

Controlar la presin sangunea, el pulso y la respiracin, si procede.

Observar el color y la temperatura de la piel.

Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.

Favorecer una ingesta nutricional y de lquidos adecuada.

Mantener la temperatura corporal.

Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

Administrar la medicacin adecuada para evitar o controlar los escalofros.

Administrar medicamentos antipirticos, si est indicado.

Utilizar colchn refrigerante y baos tibios para ajustar la temperatura corporal alterada, si procede.

INTERVENCIONES (NIC): Administracin de medicamentos: oralINTERVENCIONES (NIC): Tratamiento de la exposicin al calor


Seguir los diez correctos de la administracin de medicacin.

Tomar nota del historial mdico y del historial de alergias del paciente.

Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de administracin del paciente.

Determinar cualquier contraindicacin del paciente que recibe medicacin oral (p. ej., dificultades para tragar, nuseas/vmitos, inflamacin intestinal, peristaltismo reducido, ciruga gastrointestinal reciente, fijado a la aspiracin gstrica, disminucin del nivel de conciencia).

Comprobar las posibles interacciones y contraindicaciones de los frmacos.

Administrar los medicamentos con el estmago vaco o con comida, si procede.

Informar al paciente de las acciones y posibles efectos adversos esperados de los medicamentos.

Ayudar al paciente con la ingestin de los medicamentos, si lo precisa.

Observar si hay posibles aspiraciones del paciente, si procede.

Realizar comprobaciones bucales despus de la administracin de la medicacin, si es necesario.

Instruir al paciente o al miembro de la familia sobre la forma de administrar el medicamento.

Observar los efectos teraputicos, efectos adversos, toxicidad del frmaco e interacciones de los medicamentos en el paciente.

Registrar los medicamentos administrados y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con el protocolo de la institucin.Retira al paciente de la luz solar directa.Aflojar o quitar la ropa, si procede.

Trasladarse en un ambiente fresco, si procede.

Colocar una manta hipotrmica, si esta indicado.

Vigilar el nivel de conciencia.

Observar si hay desequilibrios de electrolitos.

Observar si hay desequilibrio acido-base

Instruir acerca de las seales precoces de agotamiento por calor y las acciones correspondientes que hay que tomar.

Proporcionar lquidos ricos en electrolitos.

Administrar lquidos i.v., si procede

Mojar la superficie corporal y ventilar al paciente.

Ensear las medidas preventivas para evitar agotamientos por calor y golpes de calor.

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de lquidos.INTERVENCIONES (NIC):


Pesar a diario y controlar la evolucin.

Contar o pesar paales, si procede.

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin.

Vigilar el estado de hidratacin (membranas mucosas hmedas, pulso adecuado y presin sangunea ortos tatica), segn sea el caso.

Monitorizar signos vitales.

Controlar ingesta de alimentos/lquidos y calcular la ingesta calrica diaria, si procede.

Administrar terapia intravenosa segn prescripcin.

Administrar lquidos, si procede.

Favorecer la ingesta oral, si procede.

Administrar reposicin prescrita de lquidos por va nasogstrica en funcin de la eliminacin, si procede.

Distribuir la ingesta de lquidos en 24 horas, si procede.

Dominio: 12 Confort.Clase: 1 Confort fsico.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Dolor agudo.


Etiqueta (problema) (P): Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos (International Association for the Study of Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado previsible y una duracin inferior a 6 meses.Factores relacionados (causas) (E)

Agentes lesivos en la piel (p. ejemplo biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos).Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S)

Conducta expresiva (p. ej., inquietud, gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros).Informe codificado.

Diaforesis.

Conducta defensiva. Observacin de evidencias de dolor, Informe verbal de dolor.Control del dolor.Reconoce el comienzo del dolor.Utiliza medidas de alivio no analgsico.Refiere cambios en los sntomas o localizacin del dolor al personal sanitario.Refiere dolor controlado.

1. Nunca demostrado.2. Raramente demostrado.3. A veces demostrado.4. Frecuentemente demostrado.5. Siempre demostrado. Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.




DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Dolor agudo.RESULTADO (NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACIN DIANA

Contina.Nivel de comodidad.Bienestar fsico.Control del sntoma.Entorno fsico.Bienestar psicolgico.Control del dolor.

1. No del todo satisfecho.2. Algo satisfecho.3. Moderadamente satisfecho.4. Muy satisfecho.5. Completamente satisfecho.Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.





Contina.Nivel de dolor.Dolor referido.

Duracin de los episodios de dolor.

Gemidos y gritos.

Expresiones faciales de dolor.

Inquietud.

Agitacin.

Irritabilidad.

Lagrimas.

Tensin muscular.

Frotarse el rea afectada.

1. Grave.2. Sustancial.3. Moderado.4. Leve.5. Ninguno.Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.





Contina.Estado de comodidad fsica.

Posicin cmoda.

Vas areas permeables

Nivel de energa.

Temperatura corporal.

Ropa cmoda.

Acicalamiento de higiene.1. Gravemente comprometido.2. Sustancialmente comprometido.3. Moderadamente comprometido.4. Levemente comprometido.5 No comprometido.Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.



INTERVENCIONES (NIC): Manejo del dolor.INTERVENCIONES (NIC): Disminucin de la ansiedad.


Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no puedan comunicarse eficazmente.

Asegurarse que el paciente reciba cuidados analgsicos correspondientes.

Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.

Seleccionar y desarrollar medidas que faciliten el alivio del dolor.

Ensear los principios del control de dolor.

Explorar el uso actual del paciente de mtodos farmacolgicos de alivio del dolor.

Ensear mtodos farmacolgicos de alivio del dolor.

Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotona y falta de conocimientos).Utilizar un enfoque sereno que d seguridad.Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento, si procede.Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.Proporcionar objetos que simbolicen seguridad, si procede.Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista del paciente.Crear un ambiente que facilite confianza.Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.Establecer actividades recreativas que encaminadas a la reduccin de tensiones.Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.

Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si estn prescritos.

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

INTERVENCIONES (NIC): Administracin de analgsicos. INTERVENCIONES (NIC): Manejo ambiental: confort


Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito.

Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

Determinar el analgsico preferido, va de administracin y dosis para conseguir un efecto analgsico ptimo.

Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de los analgsicos narcticos, a la primera dosis o si se observan signos inusuales.

Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.

Administrar analgsicos y / o frmacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.

Considerar el uso de infusin contina, ya sea sola o juntamente con opiceos en bolo, para mantener los niveles en suero.

Instituir precauciones de seguridad para los que reciban analgsicos narcticos, si procede.

Informar a la persona que con la administracin de narcticos puede producirse somnolencia durante los primeros 2 a 3 das que luego remite.

Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada administracin, pero especialmente despus de las dosis iniciales, y se debe observar tambin si hay seales y sntomas de efectos adversos (depresin respiratoria, nusea y vmitos, sequedad de boca y estreimiento).

Registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso.

Limitar las visitas.

Proporcionar una cama limpia, cmoda.

Proporcionar o retirar las mantas para fomentar la comodidad para la persona si es el caso.

Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.

Colocar al paciente en una posicin adecuada y cmoda.

Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de irritacin o presin.

Evitar exponer la piel o membranas mucosas a factores irritantes.

Evitar interrupciones innecesarias y permitir perodos de reposo.

Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posicin de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.

Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefaccin o fro.

Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible.

Dominio: 2 NutricinClase: 1 Ingestin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Deterioro de la deglucin


Etiqueta (problema) (P):

Funcionamiento anormal del mecanismo de deglucin asociado con dficit de la estructura o funcin oral, farngea o esofgica.

Factores relacionados (causas) (E)Anomalas de la cavidad orofarngea.Lesiones de la mucosa oral.

Dolor.

Edema.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S)Anomala en la fase esofgica de la deglucinRechazo de los alimentos.Expulsin de la comida fuera de la boca.

Apetito.Deseo de comer.Disfrute con la comida.

Ingesta de alimentos.

Ingesta de lquidos.

Ingesta de nutrientes.6. Gravemente comprometido.7. Sustancialmente comprometido.8. Moderadamente comprometido.9. Levemente comprometido.10. No comprometido.Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.



Dominio: 2 Nutricin.Clase: 1 Ingestin.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Deterioro de la deglucinRESULTADO (NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACIN DIANA

Contina.Estado de deglucin: fase oral.Mantienen la comida en la boca.

Formacin del bolo alimentario.Capacidad de masticacin.

Numero de degluciones apropiadas para el tamao/textura del bolo.




Dominio: 2 Nutricin.Clase: 1 Ingestin.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Deterioro de la deglucinRESULTADO (NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACIN DIANA

Contina.Estado de deglucin: fase esofgica.Mantiene la cabeza relajada y el tronco erecto.Aceptacin de la comida.

Aceptacin del volumen.

Incomodidad con la deglucin.




Dominio: 2 NutricinClase: 1 Ingestin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Deterioro de la deglucin.RESULTADO (NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACIN DIANA

Contina.Integridad tisular: piel y membranas mucosas.Lesiones cutneasLesiones de la membrana mucosa.

Eritema.

Necrosis.

Induracin.6. Grave.7. Sustancial.8. Moderado.9. Leve.10.Ninguno.Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.



INTERVENCIONES (NIC): Terapia de deglucin.INTERVENCIONES (NIC): Etapas en la dieta.


Colaborar con los miembros del equipo de cuidados para dar continuidad con el plan de rehabilitacin del paciente.Retirar los factores de distraccin del ambiente antes de trabajar con el paciente en la deglucin.

Disponer intimidad para el paciente, segn se desee o se indique.

Colocarse de forma-tal que el paciente pueda ver y or al cuidador.Proporcionar un dispositivo de ayuda si procede.

Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia adelante, en preparacin para la deglucin (barbilla metida).Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la boca y en el lado no afectado.

Ayudar a mantener una posicin sentada durante 30 minutos despus de terminar de comer.Ensear a la familia/cuidador a cambiar de posicin, alimentar y vigilar al paciente.

Ensear a la familia/ cuidador las necesidades nutricionales en colaboracin con el dietista y las modificaciones dietticas.

Ensear a la familia/ cuidador las medidas de emergencia para los ahogos.Establecer nutricin parenteral, si es necesario.

Observar la tolerancia a la progresin de la dieta.

Pautar 6 comidas pequeas, en lugar de tres.

Menor cantidad de comida para tolerar la va oral.

Comprobar la tolerancia a la ingestin de trocitos de hielo y agua.

Colaborar con otros miembros del equipo de cuidadores para que la dieta avance ms rpidamente posible sin que se produzcan complicaciones.

Pegar la orden de restriccin de dieta en la cama, en un grfico y en el plan de cuidados.

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la nutricin.INTERVENCIONES (NIC): Terapia nutricional.


Fomentar la ingesta de caloras adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.Fomentar el aumento de ingesta de protenas, hierro y vitamina C si es el caso.Dar comidas ligeras, en pur y blandas, si procede.

Ajustar la dieta del paciente segn su padecimiento y estilo de vida.

Pesar al paciente en intervalos adecuados.

Preguntar al paciente si tiene alergia a algn alimento.

Determinar las preferencias de comidas del paciente.

Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreimiento.

Ofrecer hierbas y especias como alternativa a la sal.

Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en caloras y protenas y bebidas que puedan consumirse fcilmente, si procede.

Realizar una seleccin de comidas.

Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calrico.

Proporcionar informacin adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.

Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales comunitarios apropiados, si es preciso.

Controlar los alimentos lquidos y calcular la ingesta calrica diaria.Proporcionar suplementos nutricionales, si procede.

Seleccionar alimentos suaves, blandos y no cidos.

Administrar alimentacin enteral.

Ayudar al paciente a sentarse antes de cada alimento.Determinar (en colaboracin con el dietista, si procede) el nmero de caloras y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentacin.

Proporcionar suplementos nutricionales, si procede.

Animar al paciente a que seleccione alimentos semiblandos si la falta de saliva dificulta la deglucin.

Fomentar la ingesta de alimentos ricos en calcio, si se considera oportuno.

Fomentar la ingesta de alimentos y lquidos ricos en potasio, si procede.

Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreimiento.

Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en caloras y protenas y bebidas que puedan consumirse fcilmente, si procede.

Determinar la necesidad de alimentacin enteral.

Estructurar el ambiente para crear una atmsfera agradable y relajante.

Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas, si es necesario.

Ensear al paciente y a la familia la dieta prescrita.

Remitir al paciente para la enseanza y planificacin de la dieta, si es necesario.

Dominio: 11 Seguridad/ proteccin.Clase: 4 Peligros ambientales.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Riesgo de contaminacin. RESULTADO (NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACIN DIANA

Etiqueta (problema) (P): Acentuacin del riesgo de exposicin a contaminantes ambientales en dosis suficientes para causar efectos adversos para la salud.Factores relacionados (causas) (E)

Estado patolgico preexistente.

Practicas de higiene personal.

Caractersticas del desarrollo de los nios.

Exposiciones previas.

Procesos infecciosos.

Crecimiento de toxinas en el organismo.Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S)

Falta de higiene bucal

Resequedad de tegumentos

Diaforesis

Irritacin

Inflamacin

Conducta teraputica: enfermedad o lesin.

Cumple las precauciones recomendadas.

Cumple el rgimen teraputico recomendado.

Cumple el rgimen de medicacin.

Evita conducta que potencian la patologa.

Utiliza dispositivos correctamente.

Equilibra actividad y reposo.

Realiza el procedimiento descrito.

Obtiene asesoramiento de un profesional cuando es necesario.

Sigue la dieta prescrita.

Realiza cuidados personales compatibles con su habilidad.1. Nunca demostrado.

2. Raramente demostrado.

3. A veces demostrado.

4. frecuentemente demostrado.

5. Siempre demostrado.Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.




DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Riesgo de contaminacin.RESULTADO (NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACIN DIANA

Contina.Control de riesgo social: enfermedad trasmisible. Deteccin sistematica de todos los posibles grupos de alta riesgo.

Vigilacia epidemiolgica enfermedades infecciosas, incluyendo un sistema de recogida de datos, comunicacin y seguimiento.

Investigacin y notificacin a los contactos sobre el riesgo de enfermedad infecciosa.

Accesibilidad de servicios de tratamiento para los individuos infectados.

Provisin de productos para disminuir la trasmisin.

Refuerzo de los programas de control de infecciones. 1. Escasa.

2. Justa.

3. Buena.

4. Muy buena.

5.Excelente.Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.




DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Riesgo de contaminacin. RESULTADO (NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACIN DIANA

Contina.Estado inmune.Estado respiratorio

Temperatura corporal

Integridad cutnea.

Integridad mucosa.

Detencin de infecciones actuales.

Prueba de reaccin cutnea con exposicin.

Valores de complemento.

Infecciones recurrentes.

Prdida de peso.

Fatiga crnica.1. Gravemente comprometido.




5.No comprometido.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.





DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Riesgo de contaminacin.RESULTADO (NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACIN DIANA

Contina.Conocimiento control de la infeccin.Modo de trasmisin

Factores que contribuyen a la trasmisin.

Signos y sntomas de infeccin.

Procedimientos de control de la infeccin.

Importancia de la higiene de las manos.

Actividades para aumentar la resistencia a la infeccin.

Seguimiento de la infeccin diagnosticada.

Identificacin del nombre correcto de la medicacin.

Importancia del seguimiento del tratamiento.

1. Ningn conocimiento.

2. Conocimiento escaso.

3. Conocimiento moderado.

4. Conocimiento sustancial.

5. Conocimiento extenso. Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.



INTERVENCIONES (NIC): AislamientoINTERVENCIONES (NIC): Control de infecciones


Identificar las conductas que necesiten intervencin para el paciente y sus seres queridos

Explicar el procedimiento, propsito y periodo de tiempo de la intervencin al paciente y sus seres queridos en trminos comprensibles y no punitivos.

Retirar todos los objetos de la zona de aislamiento que pueden ser utilizados por el paciente para hacerse dao el mismo.

Ayudar con las necesidades relacionadas con la nutricin, eliminacin, hidratacin e higiene personal.

Hacer saber peridicamente nuestra presencia al paciente

Proporcionar alivio psicolgico al paciente, si es necesario

Vigilar la temperatura, limpieza y seguridad de la zona de aislamiento

Disponer la limpieza rutinaria de la zona de aislamiento

Determinar la necesidad del paciente de continuar con el aislamientoLimpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte de los pacientes.

Aislar a las personas expuestas a enfermedades trasmisibles.

Colocar en sitios de precaucin de aislameinto designados, si procede

Mantener tcnicas de aislamiento, si procede.

Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes.

Poner en prctica precauciones universales.

Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas i.v.

Fomentar el reposo

Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.

INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel INTERVENCIONES (NIC): Manejo ambiental: Seguridad


Observar tamao, forma, temperatura, edema, o drenaje en la piel o mucosas.

Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la piel.

Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

Observar que la ropa no quede muy ajustada.

Vigilar el color de la piel.

Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.

Instruir al miembro de la familia o al cuidador acerca de los signos de perdida de la integridad de la piel, si procede.

Utilizar una herramienta de evaluacin para identificar a pacientes con riesgo de prdida de integridad de la piel. ( Escala de Braden)Identifcalas necesidades de seguridad, segn la funcin fsica y cognisitiva y el historial de conducta del paciente.

Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (fsicos, biolgicos y qumicos)

Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.

Utilizar dispositivos de proteccin (restriccin fsica, puertas cerradas, vayas y portones)

Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente

Ayudar al paciente a construir un ambiente ms seguro

Iniciar y/ o realizar programas de eliminacin de peligros ambientales

Dominio: 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs.Clase: 3 Estrs neurocomportamental.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Ansiedad.


Etiqueta (problema) (P): Sensacin intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de la respuesta autonmica, es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.Factores relacionados (causas) (E)

Proceso patolgico.

Amenza para su estado de salud.

Intolerancia alimentaria.

Entorno fsico desconocido.

Procedimientos invasivos.

Problemas orales.Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S)

Irritabilidad.

Sensibilidad.

Deshidratacin.

Cefalea.

Fiebre.

Falta de apetito.

Dolor.

Sueo .Horas de sueo (como mnimo 5hr/24 hr).

Patrn de sueo.

Calidad de sueo.

Eficiencia de sueo.

Duerme toda la noche.

Habito de sueo.

Despierta a horas apropiadas.

Temperatura de la habitacin confortable.

Cama confortable.

Dificultad para conciliar el sueo.

Apnea del sueo.

Dolor.

1. Gravemente comprometido.




5. No comprometido.

1. Grave.

2. Suatancial.

3. Moderado.

4. Leve.





DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Ansiedad.RESULTADO (NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACIN DIANA

Contina.Estado neurolgico. Funcin autnoma.

Patrn respiratorio.

Funcin sensitiva/motora medular.

Reactividad pupilar.

Orientacin. cognoscitiva.

Capacidad cognoscitiva.

Patrn sueo-descanso.

Frecuencia cardiaca radial.

Presin sangunea.

1.Gravemente comprometido.



4.Levemente comprometido.

5.No comprometido.Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.





Contina.Nivel de ansiedad.Desasosiego.

Impaciencia.

Manos hmedas

Inquietud.

Tensin muscular.

Irritabilidad.

Distrs.

Fatiga.

Vrtigo.

Sudoracin.

Ataque de pnico.

Conductas problemticas.

1.Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4.Leve.

5.Ninguno.Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.





Contina.Autocontrol de la ansiedad. Monitorizar la ansiedad.

Eliminar precursores de la ansiedad.

Buscar informacin para reducir la ansiedad.

Utilizar tcnicas de relajacin para reducir la ansiedad.

Refiere dormir de forma adecuada.

Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad.

Controla las respuestas de ansiedad.

Refiere disminucin de la duracin de episodios.

Mantiene la concentracin.1. Nunca demostrado.

2. Raramente demostrado.

3. A veces demostrado.

4. Frecuentemente demostrado.

5. Siempre demostrado.




INTERVENCIONES (NIC): Manejo ambiental: confortINTERVENCIONES (NIC): Manejo de la conducta: autolesin


Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulacin del entorno y una comodidad ptima

Crear un ambiente tranquilo y de apoyo

Proporcionar un ambiente limpio y tranquilo

Ajustar la temperatura ambiental que sea ms cmoda para la persona, si fuera posible

Proporcionar o retirar mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.

Evitar exposiciones incensaras, corrientes exceso de calefaccin o fro

Facilitar medidas de higiene para comodidad de la persona (limpieza corporal, pelo y de cavidad bucal

Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presin o irritacin

Evitar exponer la piel o membranas mucosas o factores irritantesDesarrollar expectativas adecuadas de la conducta, dado el nivel de la funcin cognitiva y capacidad de autocontrol del paciente.

Retirar los objetos peligrosos del ambiente del paciente.

Si procede, utilizar sujeciones que limiten la movilidad u capacidad de iniciar autolesiones.

Disponer vigilancia continua del paciente y ambiente.

Comunicar el riesgo a los dems cuidadores.

Colocar al paciente en un ambiente mas protector si aumentan los impulsos/ comportamientos de autolesin.

Administrar medicamentos, si procede, para disminuir la ansiedad, estabilizar el humor y disminuir la autoestimulacin

Evitar dar una respuesta positiva de autolesin

Observar si se producen efectos secundarios derivados de la utilizacin de frmacos.

INTERVENCIONES (NIC): Mejorar el sueoINTERVENCIONES (NIC): Tcnica de relajacin


Determinar el esquema de sueo/ vigilia del paciente.

Observar/registrar el esquema y numero de horas de sueo del paciente.

Ensear al paciente a controlar las pautas de sueo.

Ajustar el ambiente para favorecer el sueo.

Dar confort al paciente para favorecer el sueo.

Proporcionar polvos, medicamento o pomada para disminuir el malestar y facilitar el sueo.

Determinar los efectos que tiene la mediacin del paciente en el esquema del sueo

Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama.

Fomentar el aumento de las horas de suea, si fuera necesario.

Comentar al familiar las tcnicas para favorecer el sueo para el paciente

Hablar o cantarle al nio.

Ofrecer tranquilidad, si procede.

Mantener la calma de una manera deliberada.

Sentarse y hablar con el paciente.

Facilitar una respiracin lenta, profunda, intencionadamente.

Reducir o eliminar los estmulos que crean miedo o ansiedad.

Identificar a los seres queridos cuya presencia pueda ayudar al paciente.

Utilizar la distraccin con el paciente, si procede.

Ofrecer un bao o ducha.

INTERVENCIONES (NIC): Terapia con juegosINTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel.


Proporcionar un equipo de juego seguro.

Proporcionar un equipo que estimule el juego de roles.

Proporcionar equipo hospitalario real o simulado para fomentar la expresin de conocimientos y sentimientos a cerca de la hospitalizacin, tratamiento o enfermedad, si procede.

Animar al paciente a que comparta sentimientos, conocimientos y percepciones, si procede.

Comunicar la aceptacin de sentimientos, tanto positivos como negativos, expresadas por medio del juego, si procede.

Establecer lmites a la sesin de juegas teraputicos

Controlar las reacciones y el nivel de ansiedad del nio durante la sesin de juegos

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje de la piel y las membranas mucosas.

Observar su color, calor, pulsos, texturas y si hay inflamacin o edema y ulceraciones.

Utilizar una herramienta de evaluacin para identificar al paciente con riesgo de prdida de integridad de la piel ( escala de Braden)

Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

Tomar nota de los cambios de la piel y mucosas.

Observar si hay sequedad o humedad en la piel.

Instruir al familiar / cuidador acerca de los signos de perdida de integridad de la piel, si procede

Observar si la ropa le queda ajustada.

Observar si hay infecciones, especialmente en zonas edematosas.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

Bulechek G. Howard, K. Dochterman S. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. NIC, 5ta ed. ELSEVIER.

Moorhead S., Johnson, M, Maas, ML. Swanson. Clasificacin de Resultados de Enfermera. NOC. 4ta ed. ELSEVIER.

NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. ELSEVIER. Espaa 2010.

PARTICIPANTES:

Elabor:

Antonio Jurado Anah y Barajas Jurez Vernica; Estudiantes de la Licenciatura de Enfermera y Obstetricia de la Secretaria de Salud del Hospital Jurez de Mxico.Revisin

L.E.O Guadalupe Quintana Cervantes; Coordinadora de Enseanza de Enfermera; Hospital Peditrico Legara.Validacin:

L.E.O. Reyna Patricia Daz Jurez; Jefe de Enfermeras; Hospital peditrico Legara.

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HOSPITALIZACION LACTANTES

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