Historia clínicaFecha y Hora: 22-10-09 / 10:15 am N0 HCL: 420

ANAMNESIS 1. Filiación

Nombre : 1Edad : 16 añosSexo : VarónRaza : MestizaEstado civil : SolteroOcupación : Estudiantes de 5º de secundariaLugar de nacimiento : CajamarcaLugar de procedencia :Lugar de domicilio : Bellamar P-7Religión : CatólicaPersona a cargo : Sus padres

2. Perfile de paciente Ocupación : Estudiantes de 5º de secundaria

Entorno cultural : Institucional, de su centro educativo

Actividad diaria usual : Se levanta de la cama a las 5:00 am, se toma media hora para su higiene hace personal y las 6:0 am ingiere su desayuno.Luego a las 12:00 del medio día almueza, para dirigirse a su centro educativo I.E Salazar BondyPara retornar a su domicilio a las 6:00pm

Hobbies/ interés : Los sábados y domingos juega basketboll y/o futbol en equipo durante 02 horas diarias

Historia nutricional : Desayuno : avena y/o leche sin ingesta de panAlmuerzo : caldo de pollo y arroz con menestra , pescado frito y ensalada (dieta hipercalórica)Cena : Lo mismo que en el almuerzo

Factores de riesgo : No refiere

Dificultades financieras : No refiere

3. Molestia principal Paciente refiere fiebre tipo remitente acompaños de escalofríos y malestar general con 02 meses de evolución

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4. Enfermedad actual Tiempo de enfermedad : A inicios de septiembre ; 02 meses

Forma de inicio : Brusco

Curso : Progresivo

Relato de la enfermedad

:

Estado previo de salud

: No refiere molestias

Carácter y calidad : -Intervalos de tiempo : 02 meses de evolución

Asociación a hechos : Refiere que al asistir al quince años el y otros compañeros presentaron luego fiebre, pero los demás tuvieron un rápida recuperación

Interferencias con la vida diaria

: Se encuentra hospitalizado

Datos negativos pertinentes

: No refiere

5. Funciones biológicas Apetito : ConservadoPeso : ConservadoSed : Aumentada .consume 08 vasos diariosOrina : OliguriaDeposiciones : ConservadasSueño : Sueño e terminación , solo cuando se presenta la fiebre

6. Historia médica previa Hospitalizaciones : Fiebre acompañado de un convulsión a los 04 años de edad

Enfermedades : Hepatitis A a los 09 años con tratamiento conservador completoTratamiento por verruga en los dedos a los 10 años edad

Alergias : No refiere

Inmunizaciones : Refiere tarjeta de vacuna completa

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- Paciente refiere que después de asistir a una reunión presenta fiebre (aprox. 39 oC temperatura axilar) tipo remitente de 03 de pirexia, acompañados de 03 días de apirexia, la cual se presentaba junto con escalofríos, además refiere malestar general; la cual se estaba tratando como una resfriado común con paracetamol- La última semana de septiembre ingresa dos veces por emergencia y fue diagnosticado en ambas oportunidades como un resfriado común y tratado con paracetamol.- El 5 d octubre ingresa por emergencia a las 9 pm por el mismo motivo siendo internado para una evaluación respectiva.- El día de la entrevista paciente refiere sentirse « bien » y la fiebre ahora se presenta cada 6 horas con una duración de 5 horas a veces y otros días puede durar todo una mañana acompañada de escalofríos.

7. Historia familiar Padre : De 56 años de edad, sin molestias aparentesMadre : De 39 años de edad Presentó fiebre tifoidea cuando el

paciente tenía 05 meses de nacido. hasta la fe fecha sin molestias aparentes

Hermanos : 2 hermanos (15 años y 7 años). Sin molestias aparentesOtros : Abuela materna presento bocio

8. Vivienda Ubicación : Zona urbana, libre de contaminantes aparentesTenencia : PropiaMaterial : NobleNúmero de habitaciones

: 06

Saneamiento básico : CompletoCrianzo de animales : Un gato

EXAMEN FÍSICO 1. Fecha y hora : 22-10-09 / 11:00 am 2. Funciones vitales :

Pa: 120/80 FR:18 TO : 36.8 SatO2: no hace uso

3. Somatometría Peso: 60 kg Talla: 1.70 cm IMC:20.7 Circ, Abd: Perímetro del brazo

4. Apreciación general Estado general : TranquiloEstado de hidratación : Mucosas bucales secasEstado de conciencia : Lucido y orientadoColaboración al examen

: Colaborador

Con : Venoclisis en mano derecha

5. Estado nutricional Habito corporal : Condición atléticaPeso corporal : 60 kg

6. Actitud y postura Marcha : ConservadaDe pie : EstablePosición en cama : Cubito dorsal, tranquiloPosición de : tranquilo

7. Facies Forma : Sin molestiasSimetría : simétricoexpresión : tranquiloColor : MestizoTipo : Sin clínica característica aparente

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8. Piel y faneras Color en general : Sin variacionesTemperatura : Piel “caliente”, sin variaciones de temperatura entre las

diferentes partes del cuerpoTextura de la piel : tersaTurgor : negativoMovilidad y elasticidad : ConservadoGrosor : ConservadoVascularidad superficial : Regreso del color rápido a la aplicación de cierta presiónedema : NegativoHumedad : ConservadaLesiones primarias y secundarias

: Sin lesiones aparentes

Cabello : De color negro, de cantidad regular , de deposición varonilUñas : Sin alteraciones aparentes

9. Tejido celular subcutáneo Sin alteraciones aparentes

10.Linfáticos Sin alteraciones aparentes

EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS Cabeza : Cráneo normocefálico , la lengua impresiona sequedad y sin

alteración de las órganos anexos

Cuello : Simétrico, sin edemas, latidos, ingurgitaciones , linfadenopatías , lesiones y con movilidad cervical conservada

Tiroides : Sin deformidad , conservado a la palpación

Tórax y aparato respiratorio

: Tipo de respiración : costoabdominal , sin esfuerzos ; sin cambios de temperatura, nódulos, puntos dolorosos , lesiones, y de murmullo vesicular conservado

Sistema cardiovascular : Ritmo sinusal, pulsos periféricos conservados

Abdomen : Sin cambios de temperatura, simétrico y ausencia de cicatrices, PRU(-), no edema ; hepatomegalia(>3 cm) esplenomegalia sin dolor a la palpación ; PPL (-)

Columna vertebral y extremidades

: No cambios de curvaturas de la columna ;Sin dolor al movimiento de las articulaciones, no deformidades ni cambios de color de las articulaciones de las manos y pies ; tono y fuerza muscular ,conservados

Genitales y recto : No refiere molestia

Sistema nervioso : Lotep, sin alteraciones de la funciones

LISTADO DE PROBLEMAS DE SALUD 4

Nombre del paciente: Jaime Daniel Monzón Chico Edad: 16 años Sexo: M Servicio: Medicina Interna Nº de cama: 420

Fecha de ingreso: Fecha de alta:

Problemas de salud Fecha1. Síndrome febril 01-09-092. Hepatomegalia3. Esplenomegalia4.5.6.7.

Hipótesis diagnósticas: 1. Fiebre tifoidea2. VIH3. Infección por virus de Epstein-Barr4. Mononucleosis 5. Brucelosis

Planes diagnósticos 1. Hemograma completo, con recuento y formula de leucocitaria y recuento de plaquetas 2. Hemocultivo3. Eritrosedimentación 4. Hepatograma completo5. Orina completa6. Urocultivo7. Serología de VIH8. Estudio de imágenes : radiografía de tórax de frente y abdomen

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