فایل word درخواست بهره...

وزارت بهداشت، درمان، وآموزش پزشکیمعاونت درمان

دفتر نظارت و اعتباربخشیامور درمان

فرم درخواست بهره برداریمشخصات مؤسسه

نام مؤسسه :نوع مؤسسه )مطابق موافقت اصولی(:

شهر: دانشگاه:منطقه:

)برای شهرهایی که دارای منطقه شهرداری میباشندالزامی است (

حقوقی خصوصی حقیقینوع مالکیت مؤسسه: تعاونی خدمات بهداشتی درمانیخیریه عمومی

شهرداری ) منظور از مالکیت عمومی مانند دولتی غیر عمومی نهادهای یا و دولتی سازمانهای دگر یا مسلح گانه،نیروهای سه قوای سه از یکی به موسسه وابستگی ، است ... ( . و اجتماعی تامین سازمان ، احمر ،هالل ها

نام رسمی سازمان، شرکت یا مؤسسه ی خیریه درصورت مالکیت حقوقی یا عمومی: خیریه غیر انتفاعی انتفاعی نحوه اداره موسسه:

منظور از غیر انتفاعی موسساتی هستند که هدف از تاسیس آن ها انتفاع نبوده وضمن رعایت تعرفه های دولتی درآمدحاصله از فعالیت موسسه ، صرف هزینه های موسسه می گردد

صبح و عصر عصر صبح نوبت کاری موسسه: شبانه روزی

)مخصوصتعداد کل تخت :(بیمارستان

:تعداد تخت های ویژهتعداد تخت عمومی:

تاریخ اعتبار موافقت اصولی::شماره موافقت اصولیتاریخ موافقت اصولی:

مشخصات تماس مؤسسه:

با توجه به این که نشانی دقیقا در متن پروانه بهره برداری درج می شود لطفانشانی را به صورت کامل و مانند نمونه زیر بنویسید:

تهران،خیابان ولی عصر،خیابان وصال شیرازی، کوچه نسترن،بن بست شقایق،4، طبقه دوم، واحد5پالک

نشانی :کدپستی/صندوق پستی:

تلفن: نمابر: تلفن همراهمدیریت/مسئول فنی:

پست الکترونیک: وب سایت:

نام و نام خانوادگی مسئولين فنی :

فردی

با توجه به اینکه مشخصات کامل مسئولین فنی باید در صفحه مشخصات مسئول فنی ثبت شود در این قسمت تنها نام و نام خانوادگی و محل فعالیت مسئول فنی نوشته شود.منظور از محل فعالیت این است که ایشان مسئول فنی کل موسسه هستند یا مسئول فنی بخش خاصی از موسسه که در این صورت باید نام بخش

مربوطه نوشته شود.

متقاضیان تاسیس:تعداد متقاضیان تاسیس:.......... نفر



فرم درخواست بهره برداری-حقیقی :1

فردی



فرم درخواست بهره برداری- حقوقی خصوصی:2

نام شرکت:تعداد متقاضیان موسس:.............نفر

نفر(2نام ونام خانوادگی دارندگان حق امضاء: ) شماره ثبت:

نام اعضای موسس:

فردی

- خیریه:3اعضاءنام سازمان خیریه:

تعداد اعضای موسس:............... نفر نفر( 2 نام ونام خانوادگی دارندگان حق امضاء: )

شماره ثبت:نام اعضاء موسس:

فردی



فرم درخواست بهره برداری

- تعاونی خدمات بهداشتی درمانی:4نام شرکت تعاونی:

تعداد متقاضیان موسس:.............. نفر نفر( 2نام ونام خانوادگی دارندگان حق امضاء: )

شماره ثبت: نام اعضای موسس:

فردی




قسمت/ واحد/بخش های موجود در موسسه: در این قسمت تنها بخش ها و قسمت های داخل موسسه عالمت زده ش00ود ب00ه عن00وان مث00ال چنانچ00ه موسس00ه درخواس00تی ف00یزیوتراپی

زير انتخاب نشود. یا اگر مرکز درم00ان س00وء مص0رف م00واد اس00ت گزین00ه درم00ان س00وء مص00رف م0واد است، گزینه فیزیوتراپی در جدولانتخاب نشود

تعدادبخشها تختها

تعدادبخشها تختها

تعدادبخشهاتختها

تعداد تختهابخشها

اطفال داخلیزنانپزشکی عمومیپزشکی چشمگوش و حلق و بینیدندانپزشکیعفونی

جراحی عمومیداخلی مغز و اعصابپوستروماتولوژي جراحی مغز وداخلی گوارش داروخانهآزمایشگاه

اعصابقلب اطفال داخلی غدددیابت روانپزشکی

روانپزشكي اطفال داخلی ریهنوزادانارولوژی جراحي اطفال داخلی قلب و عروقرادیوگرافی دیجیتالرادیولوژی نورولوژي اطفالجراحی قلب و عروقماموگرافی دیجیتالماموگرافی

OPGOPGگوارش اطفالجراحي عروق دیجیتال رادیولوژی فک و دهان و

صورتغدد اطفالارتوپدیسونوگرافی

جراحي توراكسجراحي دسترادیوگرافی پری اپیکال دیجیتالرادیوگرافی پری اپیکالآنژیوگرافی قلبیجراحي زانورادیوتراپیرادیواسکوپی

MRICT Scan جراحي ستون فقراتICUCCUجراحي پروكتولوژيپزشکی هسته ایسنجش تراکم استخوان

INVITROINVIVO)جراحی ترمیمی( پالستیکNICU سوختگیICUسوختگیبراکی تراپیتله تراپی

آی سی یو اطفالارتودنسی پریفرالآنژیوگرافیسنگ شکن

آي سي يوجراحياندودنتیکسسی تی سیموالتور60کبالت شتاب دهنده

خطی)کمتر از10MV)

شتاب دهنده خطی (10MV)بیشتر از

آي سي يو داخليدندانپزشکی اطفال

طب فیزیکیتصویر برداریوتوانبخشی

آی سی یو جراحی مغزپریودنتولوژیو اعصاب

پست آي سي يوترمیمی دیالیزنفرولوژیپست سي سي يوپروتزهای دندانیشیمی درمانیانکولوژیآي سي يو قلب بازجراحی فک و دهان و صورت بخش پيوند طب کار



فرم درخواست بهره برداریURODآسیب شناسی بیماری هایايمونولوژي

دهان و دندانپست آی سی یو قلب باز

تشخیص بیماری هاینبامتادو واحد درمان درمان سوء مصرف مواددهان و دندان

پست آنژيوگرافي

هماتولوژي اطفال

هماتولوژی بزرگساالن

شنوائی سنجیروانشناسی بالینی

ارتوپدی فنیکایروپراکتیکالکتروتراپیفیزیوتراپیماماییگفتاردرمانیمکانوتراپیکاردرمانی

عینک طبیبینائی سنجیتغذیه



فرم درخواست بهره برداریرم ورود اطالعات متقاضي مسئول فنيف

مشخصات متقاضی مسئول فنی :

تصا

شخم

ی

فرد محل تولد:کــد ملــی:تاریخ تولد: / /محل صدور:

س ت تما

صاشخ

مطع

ن مقی )آخری

صیلک تح

مدر

)ت

ضعیو

ل

شتغاا

ی

فعل

در صورت داشتن پروانه مطب پرکردن جدول ذیل الزامی است مشخصات

پروانه مطبتاریخ اعتبار :شهر: تاریخ صدور :

سوابق فعالیت:

ردی

مجموع مدت سوابق کار:.......... ماه

نوبت کاری نوبت هاي كاري دقيقا مطابق با ساعات كاري مسئول فني پر شود و عالوه ب0ر اینک0ه در ج0دول زی0ر عالمت زده میش0ود ب0ه ط0ور جداگان0ه در

.قسمت عنوان نوبت کاری نوشته شودبه عنوان مثال :عنوان نوبت کاری: صبح روزهای فرد وعصر روزهای زوج .

عنوان نوبت کاری:.......................................................................................



فرم درخواست بهره برداری همه روزهای هفتهجمعهپنج شنبهچهارشنبه سه شنبه دوشنبه یکشنبه شنبه

صبح

عصر

شب

محل فعالیت مسئول فنی در موسسهبخشی از موسسهکل موسسه

منظور از بخش، قسمتی است که مســئول فــنی، مســئولیت فــنی.آن را تقبل نموده است

نام بخش مربوطه:

چنانچه در حال حاضر در موسسه درمانی دیگری، مسئول فنی می باشید جدول زیر را تکمیل کنید:نوبت کاری:نام موسسه:نوع موسسه:

نام دانشگاه )منظور دانشگاهی است که موسسه فوق تحت پوشش آن قرار دارد(:مدارک مسئول فنی

مدارک اختصاصیمدارک عمومی

معتبراصل وتصویر پروانه مطب اصل فرم مشخصات متقاضی مسئول فني اصل گواهی عدم سوء پیشینه انتظامی از سازمان

نظام پزشکی اصل وتصویرگواهی دوره های مهارتی مورد نیازبر

اساس نوعموسسه طبق راهنما

اصل و تصویر سوابق کاری مورد نیاز

اصل فرم تقبل مسئولیت فنیاصل وتصویرکارت ملی

3قطعه عکس دوx4

اصل گواهی عدم اعتیاد اصل وتصویر)دانشنامه(/یا )تسویه حساب صندوق رفاه + پایان طرح یا معافیت از

طرح( گواهی گذراندن دوره بازآموزی و یا تعهد

گذراندن آناصل و تصویر گواهی دوره های مورد نیاز (اصل وتصویرسوابق کاری مورد نیاز

درصورت لزوم بر اساس آئین نامه(

اصل گواهی عدم سوء پیشینه کیفری از اداره تشخيص هويت

کارت پایان خدمت یا کارت معافیت از خدمت)ویژه آقایان(

اصل وتصویر)آخرين حكم كارگزيني/يا )تائيديه اشتغال از باالترين مقام مسئول براي افراد بدون

حكم كاگزيني()ویژه مستخدمین کشوری ولشکری( آخرین مدرک تحصیلیاصل و تصویر

اصل وتصویرگواهی دوره های مهارتی مورد نیازبر اساس نوع موسسه طبق راهنما)ویژه

کاردان های اپتیک(گواهی قبولی در آزمون وزارت بهداشت)ویژه

عینک طبی(

اصل و تصویر گواهي عدم نياز در ساعات غير ()ویژهموظف مطابق با ساعات كاري در موسسه

کشوری و لشکری(مستخدمین

منظور از مدارک عمومی مدارکی است که کلیه مسئولین فنی )بدون در نظر گرفتن مدرک تحصیلی و نوع موسسه ( باید ارائه نمایند.

مدارک اختصاصی بر اساس مدرک تحصیلی مسئول فنی و نوع موسسه باید ارائه شود و مربوط به کلیه مسئولین فنی نمی باشد.

این صفحه باید برای هر مسئول فنی به طور جداگانه تکمیل و امضاء شود

تایید صحت مشخصات و تعهدنامه مسئول فنی:

با آگاهي وقبول شرح وظايفم......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................اینجانب بعنوان مسئول فني ، مندرجات اين فرم را تائید نموده و نيز تصديق مي نمايم:

آئین نامه موسسه را به دقت مطالعه نموده ام.-1شرح وظایف خود را به دقت مطالعه نموده ام.-2



فرم درخواست بهره برداری با در نظر گرفتن این درخواست، بعنوان مسئول فني در سه نوبت كاري در شبانه روز و-3

نيز در يك نوبت كاري بطور همزمان در دو موسسه فعاليت ندارم. ماه قبل مراتب را به موسس اعالم نموده و تا3-در صورت درخواست استعفا حداقل 4

سه ماه پس از ارائه درخواست استعفا نیز )درصورت عدم معرفی مسئول فنیجانشین ( ،مسئولیت فنی موسسه را به عهده خواهم داشت.

نام و نام خانوادگی و امضاء و درج مهر نظام

پزشکی مسئول فنی

این صفحه باید برای هر مسئول فنی به طور جداگانه تکمیل و امضاء شود



فرم درخواست بهره برداریمشخصات و مدارک پرسنل موسسه

لطفا مشخصات مسوول یا مسوولین فنی در این قسمت درج نشود. مگر اینکه یک نفر ،هم مسئول فنی و هم پرسنلتوجه:موسسه باشد.

.......................................................................................................: تعداد پرسنل

شت اشتغال دربخ

وضعي

دولتی *

ب معتبر/پروانه مط

صیلیک تح

آخرین مدر

شینه کیفریعدم سوء پی

ش0000ینهع0000دم س0000وء پی

انتظامی

گواهی عدم اعتیاد

اعالم همکاری

گواهی عدم نیاز

توجه:در این ستون عدد مربوط به یکی از گزینه های زیر قید شود:* - عضو هیئت علمی رسمی یا پیمانی تمام وقت وزارت بهداشــت یــا دانشــگاه2عدم وابستگی استخدامی به دولت، -1

علوم پزشکی - کارمنــد5کارمند رسمی یا پیمانی غیر هیئت علمی وزارت بهداشت یا دانشــگاه علـوم پزشــکی -00 4-عضو هیئت علمی نیمه وقت 3

رسمی یا پیمانی سایر وزارتخانه ها یاسازمانها- کارمند بازنشسته K 8- ضريب 7- کارمند قراردادی وزارت بهداشت یا سایر سازمانها 6

تذکر: اخذ گواهی عدم سوء پیشینه کیفری- گواهی عدم اعتیاد و گواهی عدم سوء پیشینه انتظامی)مخص00وص اعض00اء س00ازمان نظ00ام پزش00کی( عالوه بر موسس و مسئول فنی، ازپرسنل فنی موسسات فیزیوتراپی، موسسات پرت00و پزش00کی، مرکزآمب00والنس خصوص00ی، مرک00ز ارائ00ه خدمات بالینی در منزل، مرکز مشاوره و ارائه خدمات پرس00تاری و مرکزمش00اوره و خ00دمات مام00ائی ومرک00ز درم00ان س00وء مص00رف م00واد

الزامی می باشد. در صورتیکه اسامی پرسنل موسسه بیشتر از فرم فوق میباشد لطفا از فرم مربوطه کپی تهیه نمائید

فرم مشخصات تجهیزات




فردی

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10111213141516:تذکرهای مهم

.لطفا تنها تجهیزات تخصصی ثبت شود.از ثبت اقالم مصرفی جدا خودداری گردد.در صورت وجود بیش از یک نوع از هر یک از تجهیزات با کاربرد مشابه، ذکر جداگانه هر کدام از آنها الزامی است.برای تجهیزات سرمایه ای ، اخذ تائیدیه های الزم از اداره کل تجهیزات پزشکی الزامی است

فرم مشخصات فیزیکی موسسه

:فرم مشخصات فیزیکی موسسه

)متر مربع( :زيربنای موسسه

ــاختمان: ــ ــ وقفي اســـــتيجاري شخصينـــــوع مـــــالكيت س



فرم درخواست بهره برداری دولتیخیریه

در صورتیکه مالکیت ساختمان ترکیبی از گزینه های موجود باشد، می توانید بیش از یک گزینه را انتخاب کنید. خيربلي آیاموسسه داراي ساختمان مستقل مي باشد؟

فقط در صورت مشترک بودن با موسسه درمانی دیگر نام و نوع آن موسسه ذکر شود:تعداد طبقات موسسه:

فقط تعداد طبقات متعلق به موسسه مد نظر می باشد.) به عنوان نمونه زیرزمین، همکف، اول،...(محل استقرار طبقات موسسه در ساختمان

ــک: ــاربری مل ــکونی ک ــاریمس اداری/ تجبهداشتی درمانی

پالک ثبتی:

خيربلي آیا در ساختمان واحد مسکونی وجود دارد؟ در صورت پاسخ مثبت ارائه رضایت نامه از ساکنین الزامی است.




تعدادنام اتاق/فضا

وضعی ت

اشتراک

مساحت مترمربع

نامتعداداتاق/فضا

وضعیتمساحتاشتراک

مترمربع



مترمربع

مديريت یا مسئولفنی

مستقل

مشترک

اتاق عملسرپائی

مستقلاتاق دیالیزمشترک

مستقلمشترک

اطالعات وپذيرش

مستقل

مشترک

اتاق تزریقاتوپانسمان


اتاقسونوگراف

ی


بايگاني

مستقل

مشترک

اتاق احیاءمستقلمشترک

اتاقرادیوگراف

ی


آبدارخانه

مستقل

مشترک

اتاق گچگیری


اتاق سنجش تراکم

استخوان


تی شوری

مستقل

مشترک

اتاقکاردرمانی


اتاقماموگراف

ی


انبار ملزومات

مستقل

مشترک

اتاقگفتاردرمان

ی


اتاق رادیولوژی فک ودهانوصورت


اتاقکاستریلیزاسیون

مستقل

مشترک

اتاق شنوائیسنجی

مستقلاتاق عملمشترک


اتاقکرختشویخانه

مستقل

مشترک

اتاقفیزیوتراپی


اتاقاکوکاردیوگ

رافی


محل نگهداریموقت زباله

مستقل

مشترک

اتاق بینائیسنجی

مستقلاتاق تستمشترک

ورزش


انبار کثیف

مستقل

مشترک

اتاق مشاورهتغذیه

مستقلآزمایشگاهمشترک


استراحت پزشک

مستقل

مشترک

اتاقکایروپراکتی

ک

مستقلاتاق معاینهمشترک

ارتز


استراحت پرسنل

مستقل

مشترک

اتاق مشاوره

روانشناسیبالینی

مستقلاتاق پروتزمشترک


رختکن پرسنل اقا

مستقل

مشترک

اتاق مشاورهژنتیک

مستقلاتاق قالبمشترک

گیری


رختکن پرسنلخانم

مستقل

مشترک

اتاق مشاوره مددکار

اجتماعی

مستقلاتاق تراشمشترک


سالن انتظار

مستقل

مشترک

اتاق/فضای فروش

عینک طبی


اتاق معاینهمستقل

مشترک

سرویس بهداشتیبیماران

مستقل

مشترک

اتاقمشاوره


اتاقآندوسکوپ

ی




فرم درخواست بهره برداری سرویس بهداشتی

پرسنل

مستقل

مشترک

اتاقاسکنینگ


فضاهای موسسه.در صورت وجود فضاهایی به غیر از موارد موجود ، از تصویر خام این فرم استفاده نمائید

.لطفادر صورت انتخاب هر یک از فضاهای موجود در موسسه، ضمن مشخص نمودن وضعیت اشتراک با اتاق های دیگر یا مستقل بودن، تعداد آن را نیز در محل مربوطه درج نماییددر صورت وجود بیش از یک اتاق از هر نوع فضا با متراژهای متفاوت، لطفا متراژها در قسمت مساحت با خط تیره از یکدیگر جدا شوند. به عنوان مثال در صورت:1تذکر

10-12-20 / مساحت: 3 در یک درمانگاه، به ترتیب ذیل عمل شود: تعداد: 10،12،20 وجود سه اتاق معاینه با متراژهای وجود دارد در قسمت مساحت، تنها عدد12در صورتی که متراژ اتاق ها با یکدیگر یکی است، فقط یک عدد نوشته شود. به عنوان مثال اگر سه اتاق معاینه با متراژ:2تذکر

نوشته شود.12در صورت وجود فضای درمانی خاصی که در لیست موجود ذکر نشده است، لطفا آن را درج نمایید.:3تذکر

کلی موسسه: مدارک با توجه به این که ذکر مدارک الزم برای همه موسسات به طور جداگانه فضای زیادی را به خود اختصاص می داد مدارک هم00ه موسس00ات در این صفحه ذکر شده است، مدارکی که مختص موسسه یا موسسات خاصی می باشند، در داخل پرانتز ذکر شده است که خواهش00مند اس00ت

به این نکته دقت فرمائید.

یا اجاره نامه عادی همراه با تصویر مصدق سند مالکیت شش سند مالکیت یا اجاره نامه محضری ویا رضایت نامه محضری مالک )همه موسسات( دانگ

ساکنین در صورتی که واحد مسکونی درساختمان موسسه وجود داشته باشد )همه رضایت نامهموسسات(

تعهد محضری مبنی بر رعایت مقررات )ویژه مرکز جراحی محدود ، مرکز درمان با اکسیژن هایپربار(نقشه:

)ویژه بیمارستان، مرکز جراحی محــدود، مرکــز درمــان الف( نقشه فنی مهندسی تایید شده توسط دفتر فنی وزارتناباروری، مرکز درمان با اکسیژن هایپربار(

)ویــژه مرکــز جــامع توانبخشــی، کلیــه درمانگــاه هــا و ب(نقشه فنی مهندسی تایید شده توسط دفــتر فــنی دانشــگاهموسسات پرتوپزشکی)

همراه با چیدمان و نامگذاری فضاها )ویژه سایر موسسات)100 به1ج(نقشه موسسه در مقیاس گواهی پایان کار و عدم خالف از شهرداری )بیمارستان، مرکز جراحی محدود، مرکز درمان با اکسیژن

هایپربار، مرکز درمان ناباروری()ویژه بیمارستان های دولتی(اخذ تاییدیه مرکز توسعه شبکه و ارتقاء سالمت

تاییدیه بهداشتی از معاونت بهداشتی دانشگاه )همه موسسات()تایید بهداشت محیط و پرتو از معاونت بهداشتی دانشگاه )ویژه موسسات پرتو پزشکی

)اخذ مجوز کار با اشعه)ویژه موسسات پرتو پزشکیــو اخذ تاییدیه کمیسیون تبصره ماده چهار قانون حفاظت در برابر اشعه از وزارتخانه)ویژه موسســات پرت

)پزشکی)اخذ مجوز احداث از مراجع قانونی)ویژه موسسات پزشکی هسته ای و رادیوتراپی

قرارداد موسسه با پرسنل ) ویژه مرکز مشاوره و ارائــه خــدمات پرســتاری در مــنزل و مرکــز مشــاوره و)ارائه خدمات بالینی در منزل

قرارداد موسسه با موسسات دیگر (ویژه مراکز جراحی محدود، درمان با اکسیژن هایپربار،مشاوره و ارائه خدمات پرستاریمشاوره و ارائه خدمات بالینی در منزل) در منزل و

اخذ تاییدیه دفتر مدیریت پرستاری دانشگاه )ویژه مرکز مشاوره و ارائه خدمات پرستاری در منزل ()اخذ تاییدیه مرکز مدریت حوادث و فوریت های پزشکی دانشگاه/وزارت )ویژه مراکز آمبوالنس خصوصی

)مدارک مربوط به مالکیت دستگاههای آمبوالنس )ویژه مراکز آمبوالنس خصوصی)تاییدیه اداره کل اماکن نیروی انتظامی)ویژه مراکز آمبوالنس خصوصی

ویژه مراکز آمبوالنس(گواهی گذراندن دوره های آموزشی برای خدمه آمبوالنس مطابق با آیین نامه)خصوصی



فرم درخواست بهره برداری مشخصات و مدارک همه مسوولین فنی

مشخصات و مدارک همه پرسنلتجهیزات لیستبهره برداری یا مابه التفاوت)درصورت لزوم( فیش

فیش مسوول/مسوولین فنیتذکر:

جهت بیمارستان، مرکز جــراحی محــدود ، از دفتر توسعه منابع فیزیکی و امور عمرانی و مرکز سالمت محیط و کاروزارت * اخذ تاییدیه نقشه مرکز درمان ناباروری ومرکز درمان با اکسیژن هایپربار الزامی می باشد.

جهت موسســات و پرتو،مجوز کار با اشعه و تاییدیه کمیسیون تبصره ماده چهـار قــانون حفـاظت در برابـر اشـعه * اخذ تاییدیه بهداشت محیطپرتوپزشکی الزامی می باشد.



فرم درخواست بهره برداری: ویژه اشخاص حقیقیتایید صحت مشخصات و تعهدنامه موسس

با آگاهي وقبول شرح وظايفم بعنوان موسس ، مندرجات اين .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .......... اینجانب فرم ها را تائید نموده و نيز تصديق مي نمايم:

آئین نامه موسسه را به دقت مطالعه نموده ام.-1مدارک را طبق آئین نامه و ضوابط اعالم شده ارائه نموده ام.-2 با در نظر گرفتن این درخواست، به صورت حقیقی موسس موسسه دیگری نبوده و پروانه بهره برداری دریافت-3

ننموده ام و در صورتی که خالف این امر اثبات شود دانشگاه/وزارت مجاز خواهد بود پروانه بهره برداری صادرشده را به صورت یک طرفه و بدون طرح در مراجع قضائی ابطال نموده و حق هیچ گونه اعتراضی نخواهم داشت.

به صورت حقوقی )خیریه، شرکت تعاونی یا سایر شرکت های ثبت شده(پروانه بهره برداری موسسه دیگری را-4دریافت نموده ام.

بلی خیردر صورت پاسخ مثبت لطفا جدول زیر تکمیل گردد:

دانشگاه*نام موسسهنوع موسسهنحوه مشارکت:

خیریه- سایرشرکتها شرکت تعاونی خدمات بهداشتی،

درمانی

*منظور دانشگاهی است که موسسه مذکور تحت پوشش آن قراردارد.

نام ونام خانوادگی و امضاء و درج مهر نظام پزشکی

اين قسمت توسط معاونت درمان دانشگاه تکميل مي شود صحت مندرجات فرم و تعداد ............ برگ مدارک پیوست مورد تأیید

اینجانب .......................................................... )کارشناس صدور پروانه ها( است و مدارک جهت کامل می باشد .20طرح پرونده در کمیسیون ماده

تاریخ: امضا:

.صدور پروانه بهره برداری و مسئول فنی بالمانع است امضاء معاون درمان

در صورت وجود بیش از یک نفر موسس این فرم بایدتوسط کلیه موسسان به صورت جداگانه تکمیل وامضاء شود

: ویژه اشخاص حقوقی)افراد موسس(تایید صحت مشخصات و تعهدنامه موسس با آگاهي وقبول شرح وظايفم بعنوان موسس ، مندرجات اين .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .......... اینجانب

فرم ها را تائید نموده و نيز تصديق مي نمايم:آئین نامه موسسه را به دقت مطالعه نموده ام.-1مدارک را طبق آئین نامه و ضوابط اعالم شده ارائه نموده ام.-2 با در نظر گرفتن این درخواست، به صورت حقوقی موسس موسسه دیگری نبوده و پروانه بهره برداری دریافت-3

ننموده ام و در صورتی که خالف این امر اثبات شود دانشگاه/وزارت مجاز خواهد بود پروانه بهره برداری صادر شده رابه صورت یک طرفه و بدون طرح در مراجع قضائی ابطال نموده و حق هیچ گونه اعتراضی نخواهم داشت.



فرم درخواست بهره برداریبه صورت حقیقی پروانه بهره برداری موسسه دیگری را دریافت نموده ام-4

بلی خیردر صورت پاسخ مثبت لطفا جدول زیر تکمیل گردد:

دانشگاه*نام موسسهنوع موسسه

*منظور دانشگاهی است که موسسه مذکور تحت پوشش آن قراردارد. نام و

نام خانوادگی و امضاء و درج مهر نظام پزشکی





در صورت وجود بیش از یک نفر موسس این فرم بایدتوسط کلیه موسسان به صورت جداگانه تکمیل وامضاء شود



فرم درخواست بهره برداری : ویــژه اشــخاص حقــوقی)دارنــدگان حــقتایید صحت مشخصات و تعهدنامــه موسس

امضاء( با آگاهي وقبول شرح .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .......... اینجانبان موسسان شرکت/سازمان خیریه

وظايفمان بعنوان موسس ، مندرجات اين فرم ها را تائید نموده و نيز تصديق مي نمايیم:-آئین نامه موسسه را به دقت مطالعه نموده ایم.1-مدارک را طبق آئین نامه و ضوابط اعالم شده ارائه نموده ایم.2 -با در نظر گرفتن این درخواست، به صورت حقوقی موسس موسسه دیگری نبوده و پروانه بهره برداری دریافت3

ننموده ایم و در صورتی که خالف این امر اثبات شود دانشگاه/وزارت مجاز خواهد بود پروانه بهره برداری صادر شده رابه صورت یک طرفه و بدون طرح در مراجع قضائی ابطال نموده و حق هیچ گونه اعتراضی نخواهیم داشت.

نام و نام خانوادگی وامضاء دارندگان حق امضاء








تعدادنام اتاق/فضا

وضعی ت

اشتراک

مساحت مترمربع



مترمربع



مترمربع

فضاهای موسسه.در صورت وجود فضاهایی به غیر از موارد موجود ، از تصویر خام این فرم استفاده نمائید

.لطفادر صورت انتخاب هر یک از فضاهای موجود در موسسه، ضمن مشخص نمودن وضعیت اشتراک با اتاق های دیگر یا مستقل بودن، تعداد آن را نیز در محل مربوطه درج نماییددر صورت وجود بیش از یک اتاق از هر نوع فضا با متراژهای متفاوت، لطفا متراژها در قسمت مساحت با خط تیره از یکدیگر جدا شوند. به عنوان مثال در صورت:1تذکر

10-12-20 / مساحت: 3 در یک درمانگاه، به ترتیب ذیل عمل شود: تعداد: 10،12،20 وجود سه اتاق معاینه با متراژهای وجود دارد در قسمت مساحت، تنها عدد12در صورتی که متراژ اتاق ها با یکدیگر یکی است، فقط یک عدد نوشته شود. به عنوان مثال اگر سه اتاق معاینه با متراژ:2تذکر

نوشته شود.12در صورت وجود فضای درمانی خاصی که در لیست موجود ذکر نشده است، لطفا آن را درج نمایید.:3تذکر

فایل word درخواست بهره...

Documents