كاربرگ درخواست چاپ كتابarums.ac.ir/.../page/1565069309-form-book-arums.docx ·...
TRANSCRIPT
معاونت تحقیقات و فناوری
كاربرگ درخواست چاپ كتاب
الف. اّطالعات شخصي ............ نام پدر:..................نام خانوادگي: ............... نام:
شمارة شناسنامه: تاريخ تولّد: محل صدور: كد ملّي:
ب. اّطالعات كتاب ساير )بنويسید(: گردآوری ترجمه تألیف نوع كتاب:
عنوان كتاب )به زبان اصلي(:نام كتاب )به انگليسي(:
:)در مورد كتاب مشترك(نام همكاران )در مورد كتاب ترجمه شده(:نام نويسندة اصلي
خوانندگان يا مخاطبان كتاب: : كلمه(300)حد اكثر معّرفي كتاب
ج. اّطالعات افزون:) در صورت وجود نام ببريد(آيا كتاب]هاي[ مشابهي به فارسي وجود دارد؟
كتابهايي كه تا كنون چاپ كرده ايد را نام ببريد؟
)در مورد كتاب ترجمه شده/ اگر پاسخ مثبت است نام ببريد(آيا از كتاب پيشنهادي شما ترجمة ديگري وجود دارد؟
آيا آماده هستيد در صورت نياز در هزينة چاپ كتاب مشاركت كنيد؟ ترجيحا خیر بله
پيشنهاد شما براي شمارگان چاپ اّول چند نسخه است؟
نام داوران تخصصي پيشنهادي و مرتبه علمي آنها:1-2-3-4-
د. اّطالعات شغلي.................................. :)بنويسید( ساير عضو هيئت علمي بازنشسته شاغل
استاد دانشيار استاديار مربی :مرتبة علمي ...............:آخرين مدرك تحصيلي
....................................رشتة تخّصصي: .............................................دانشگاه: ........................................دانشكده:
........................................گروه آموزشي:
ه. اّطالعات تماسنشاني محل كار:
تلفن ثابت محل كار: تلفن همراه: پست الكترونيك:نام و نام خانوادگي تاريخ: امضا: