缺血性脑血管病

吉林大学第二医院张雷

第一节　　概述 脑血管病（ cerebrovascular

disease) ：脑血管病变引起的脑功能障碍（包括血管狭窄、闭塞、破裂等）。

脑卒中 (stroke) ：急性脑局部血液循环障碍引起的神经功能缺损 .

脑血管病的分类 １９９５年中华医学会神经病学分会第四次脑

血管疾病学术会议的分类． 脑卒中： 　缺血性卒中；动脉硬化性血栓性脑梗死 　　　　　　　脑栓塞 腔隙性脑梗死 　出血性卒中：脑出血　　 　　　　　　　蛛网膜下腔出血 　短暂性脑缺血发作：小卒中

脑血管特点 . 动脉壁薄　　　　　

　 .Willis 环把两侧颈动

脉和两侧椎动脉联系起来。 . 脑皮质血流丰

富， 77-138ml ，白质血流少 14-25ml 。

. 血管分为皮层支和深穿支

. 血管发育不良或变异，使定位诊断有时困难

脑的血液供应

脑的血液供应：（一）颈内动脉系统

眼动脉 : 供应眼部血液 脉络膜前动脉 : 供应苍白球 、内囊后肢、外侧膝状体。 后交通动脉 : 连接大脑后动脉 大脑前动脉 : 皮支 : 半球内侧面前 3/4 和背侧面上 1/4 皮质 及皮质下白质 深穿支 : 供应内囊前肢等 大脑中动脉 : 皮层支 : 半球背外侧面前 2/3( 额顶颞岛 ) 深穿支 : 内囊膝部和后肢的前 2/3

幻灯片 13

脑的血液供应：（二）椎 - 基底动脉系统

供应大脑半球后 2/5、丘脑、脑干、小脑 椎动脉: 起于锁骨下动脉 , 在颈椎横突孔上行 , 枕大孔入颅 , 　　　主要分支 : 小脑下后动脉 : 供应延髓背外侧 ( 疑核、前庭核、 绳状体、三叉神经脊束、脊丘束 （交感下行纤维 ) 及小脑半球 . 基底动脉: 两条椎动脉汇合而成 , 供应脑干, 小脑幻灯片 12 小脑下前动脉 : 小脑上动脉 大脑后动脉: 皮层支 : 枕叶 颞叶底部 深穿支 : 脑干、丘脑等

脑的代谢 脑重＝２％－３％体重（约１５００克） 脑血流＝２０％心输出量 = ８００－１０００ｍｌ／ｍｉ

ｎ

脑耗氧及葡萄糖＝２０％－２５％全身供给 脑停止供氧供糖：２分：电活动停止 　　　　　　　　５分　不可逆死亡 脑血流量与血管半径 4 成正比，与血管长、

血黏度成反比。

第二节　脑血管病的流行病学及预防

人类疾病死因 : 第 1 或 2 位 年发病率 :120-180/10 万 , 男高女低 ; 北高南低 , 东高西低 , 冬高夏低 , 中老年高青

少年低。 年死亡率 :60-120/10 万

脑血管病危险因素不可干预因素：

年龄：成正比 性别：男：女

=1.3~1.7:1 遗传因素 种族

脑血管病危险因素可干预因素 高血压 糖尿病 高血脂心脏病同型半胱氨酸血症短暂性脑缺血发作

无症状性颈动脉狭窄 高纤维蛋白原血症 口服避免药物 肺炎衣原体感染 抗凝治疗 吸烟 酗酒 肥胖情绪应激

脑血管病的预防一级预防：未发病的人的病因治疗。 高血压 : 限盐、限酒、戒烟、减肥、情绪稳定、长期用药 血压 :140/90mmHg; 糖尿病 :130/85mmHg以下 心脏病 : 各种原因的房颤 .纠正房颤 , 如不能 ,长期抗凝或抗 血小板聚集 糖尿病；积极控制 高脂血症 : 饮食控制、体育锻炼、降脂药物 戒烟 : 限酒 : 治疗颈动脉狭窄二级预防 : 抗血小板聚集 , 控制 TIA, 长期控制危险因素

第三节 短暂性脑缺血发作(transient Ischemia Attack,TIA)

TIA：由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。一般持续数分钟至数小时，可反复发作，但每次均在２４小时内完全恢复．2011最新 TIA 中国专家共识定义 TIA是脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在 1 h 内完全缓解；

TIA 病因及发病机制

１．微栓塞学说 ２．脑血管痉挛、狭窄、受压学说 ３．血流动力学改变 ４．血流成分异常

TIA临床表现 多发生在脑血管病的危险人群

症状特点： 突发性：短暂性：　　　可逆性：反复性：

神经系统表现：

　　

颈内动脉系统

单瘫、偏瘫 Horner 交叉瘫　　单肢或偏身麻木

　　失语　　偏盲

一侧视力＋对侧偏瘫或感觉障碍

　　

　　　眩晕恶心呕吐　　　复视　　　构音障碍　　　平衡障碍　　　视野缺损　　　跌倒发作　　　

椎基底动脉系统

TIA 治疗 为急症，及早治疗，防止发展为脑梗死药物治疗：抗血小板聚集剂 : 常用阿司匹林 抗凝治疗 : 肝素、低分子肝素 钙拮抗剂 : 尼莫地平 其他 : 中医治疗 病因治疗 :手术治疗：药物治疗效果欠佳，且颈动脉狭 窄 >70%，行颈动脉支架或内膜切除术。

预后

未经治疗者 : 1/3 形成梗死 1/3 反复发作 1/3 自行缓解

ABCD2 评分量表

年龄，≥ 60 岁为 1 分。 血压，收缩压≥ 140mmHg 和（或）舒张压≥ 90mmHg 为 1 分。 临床特征：偏侧肢体无力记为 2 分。 言语障碍但无偏侧肢体无力为 1 分。 其它记 0 分。 症状持续时间：≥ 60min ，为 2 分。 10-59min ，为 1 分。 <10min ，为 0 分。 既往糖尿病史，为 1 分。 总评分： 7 分 危险分层： 0-3 分，低危组 4-5 分，中危组 6-7 分，高危组

第四节 脑梗死(cerebral infarction)

脑梗死： 各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血，缺氧性坏死。

卒中的分类卒中

缺血性卒中

原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血

穿支动脉病（腔隙性）

心源性栓塞

•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他

隐匿性卒中 其他不常见原因

•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛 / 血管痉挛•药物滥用•其他

动脉粥样硬化性脑血管病

低灌注 动脉源性栓塞

15%

85%

20% 25% 20% 30% 5%

卒中的分类卒中

缺血性卒中

原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血

穿支动脉病（腔隙性）

心源性栓塞

•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他

隐匿性卒中 其他不常见原因

•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛 / 血管痉挛•药物滥用•其他

动脉粥样硬化性脑血管病

低灌注 动脉源性栓塞

15%

85%

20% 25% 20% 30% 5%

卒中的分类卒中

缺血性卒中

原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血

穿支动脉病（腔隙性）

心源性栓塞

•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他

隐匿性卒中 其他不常见原因

•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛 / 血管痉挛•药物滥用•其他

动脉粥样硬化性脑血管病

低灌注 动脉源性栓塞

15%

85%

20% 25% 20% 30% 5%

卒中的分类卒中

缺血性卒中

原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血

穿支动脉病（腔隙性）

心源性栓塞

•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他

隐匿性卒中 其他不常见原因

•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛 / 血管痉挛•药物滥用•其他

样硬化动脉粥性脑血管病

低灌注 动脉源性栓塞

15%

85%

20% 25% 20% 30% 5%

卒中的分类卒中

缺血性卒中

原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血

穿支动脉病（腔隙性）

心源性栓塞

•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他

隐匿性卒中 其他不常见原因

•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛 / 血管痉挛•药物滥用•其他

动脉粥样硬化性脑血管病

低灌注 动脉源性栓塞

15%

85%

20% 25% 20% 30% 5%

卒中的分类卒中

缺血性卒中

原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血

穿支动脉病（腔隙性）

心源性栓塞

•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他

隐匿性卒中 其他不常见原因

•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛 / 血管痉挛•药物滥用•其他

动脉粥样硬化性脑血管病

低灌注 动脉源性栓塞

15%

85%

20% 25% 20% 30% 5%

卒中的分类卒中

缺血性卒中

原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血

穿支动脉病（腔隙性）

心源性栓塞

•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他

隐匿性卒中 其他不常见原因

•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛 / 血管痉挛•药物滥用•其他

动脉粥样硬化性脑血管病

低灌注 动脉源性栓塞

15%

85%

20% 25% 20% 30% 5%

动脉血栓性脑梗死：脑栓塞：腔隙性脑梗塞：大脑半球或脑干深部的小穿通动

脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成的梗死灶。病变血管直径100 － 200μm 的深穿支，引起脑组织发生直径0.2-15mm 的梗死灶。

分水岭脑梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。

脑梗死根据发病机制分类

动脉血栓性脑梗死( 脑血栓形成 )

thrombotic cerebral infarction(thrombosis)

病因 动脉粥样硬化 , 高血压 糖尿病 高脂血症 ; 各种动脉炎时间窗 血液成分异常造成血液黏度增加 偏头痛

发病机制

病因

脑动脉供血障碍

可逆性脑损伤

坏死

梗死中心区半暗带 ( 可逆 )

正常组织时间窗

缺血级联反应：兴奋性氨基酸释放、细胞

内 ca2+ 内流、自由基大量释放

临床表现 多发生于有危险因素的人群 多于安静状态下或睡眠中起病 一般意识清楚 ( 基底动脉闭塞或大面积梗 塞除外 ) 、无明显头痛。 部分病人病前有 TIA 病史 根据闭塞血管不同神经系统表现不同 :

颈内动脉系统脑梗死

1. 颈内动脉闭塞 : 无症状 TIA 同侧 Horner 征 , 对

侧三偏 失语 病侧眼一过性或永久

性失明 颈部触诊 \ 听诊异常

2. 大脑中动脉

2. 大脑中动脉 为颈内动脉的直接延续，发病率高， 为 最易发生闭塞脑血管。

皮层支闭塞：同向偏视，中枢性偏瘫 ,面部、上肢 重于下肢， 伴感觉障碍。 优势半球：失语（运动或感觉） .深穿支：“三偏”，肢瘫程度一致；主侧失语。

3. 大脑前动脉闭塞

血供范围 大脑半球内侧面前部 3/4 皮质 皮层支 临床表现 对侧 下肢感觉、运动（下肢重于上肢 ) 伴二便潴留（双侧旁中央小叶损害）及精 神症状。大脑前动脉

血供范围 内囊前肢和尾状核 深穿支 临床表现对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫

幻灯片 13

椎基底动脉系统脑梗死 1. 大脑后动脉闭塞 皮层支 :对侧偏盲 失读或体像障碍 记忆障碍 深穿支 :丘脑综合征 对侧不自主运动偏身感觉障碍 Weber综合征

３ . 基底动脉闭塞

主干闭塞：分支闭塞： 脑桥腹外侧部综合征 脑桥腹内侧部综合征 　　闭锁综合征基底动脉尖综合征

即 Millard –Gubler syndrome, 病变位于脑桥基底部 ，特点：

病变侧外展神经麻痹及周围性 面神经麻痹；可出现对侧中枢性偏瘫；

对侧偏身感觉障碍。

.展面交叉瘫； 内侧纵束损害，主要由于基底动脉旁中央支。

基底动脉尖端分出两对动脉，即大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。 表现为眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍、严重记忆力丧失及对侧偏盲或皮质盲。

脑桥基底部双侧梗死，表现为双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话，但由于脑干网状节构未受累，患者意识清楚，能随意睁、闭眼及眼球垂直运动来表达自己的意愿。

，

五、辅助检查 1. 血液化验及心电图

有利于发现脑血管病的危险因素

血常规、血流变、

血糖、血脂等

五、辅助检查

2.头部 CT ： 24 h 内——一般正常 早期征象： 大脑中动脉高密度征； 皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，

以及豆状核区 灰白质分界不清楚； 脑沟消失等 24-48h 后——低密度梗塞灶 2-3周间——可因“模糊效应”而显正常。

3.MRI ： 梗死灶显影较 CT早， 为长 T1 、长 T2信号， DWI呈高信号。

4.其他 血管造影： DSA 、 CTA 和 MRA TCD SPECT 和 PET CSF

五、辅助检查

临床神经血管检查

病史询问 发病时间 发病体位 诱发因素 时间概况

触诊 颈动脉 桡动脉

搏动强度 对称性 异常搏动感

血压测量 双侧血压

脑供血动脉听诊 合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压

脑供血动脉听诊区

选择适当的辅助检查

越来越多的辅助检查

卒中辅助检查1.脑结构学检查（ CT 、 MRI ）2.脑血管检查（ Dupplex 、 TCD 、 CTA 、

MRA ）3.灌注影像检查（ CT-P 、 MR-PWI ）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估

脑的储备与代偿 结构代偿 : 侧枝循环建立（ 3 级） 功能代偿 : 血管自身调节作用 化学代偿：（电衰竭、膜衰竭）

影像表现、 CBF 和脑组织改变的关系

正常 电衰竭 膜衰竭细胞

死亡血流

异常

50-55 25 20 15 8

(ml · 100mg · min)

脑梗死急性脑缺血正常 TIA / PENUMBRA

正常影像学

血流量

脑组织

脑灌注成像 MR” 灌注“成像

• MR 动态磁敏感对比成像 • MR 动脉自旋标记成像

CT 灌注成像 XeCT 灌注成像

CT 灌注成像－图像后处理

CT 灌注成像

六 、诊断 1. 发病年龄：中老年人 2. 危险因素：动脉粥样硬化、高血压 3.TIA 史：可有 4. 起病形式：多静态，也可活动中 5. 起病急缓程度：数小时或者数天内达到高

峰。 6. 与梗死范围一致的神经功能缺损。 7. 辅助检查：头部 CT 。

脑梗塞治疗原则 急性期治疗 治疗原则：卒中单元，调整血压，防治并发症，

防止血栓进展及减少梗塞范围，大面积脑梗塞应控制脑水肿， 防止脑疝发生

恢复期治疗，康复治疗

防止血栓进展及溶栓治疗 1.抗血小板聚集：小剂量阿司匹林、 波立维、 潘生丁等 2.抗凝 : 防止凝血酶原变为凝血酶 ,常用肝素，有出血倾向者禁用，随时观察凝血酶原时间和凝血时间 3. 降纤 : 使纤维蛋白原降解而清除

4溶栓 超早期 (6h 内 )溶栓治疗： 挽救缺血半暗带。

静脉及动脉容栓

1) 药 物：尿激酶 rt-PA 剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg) ， 先静脉推注

10% (1min 内 ) ，余量 60min 内点完； 。 2) 适应症： 3)并发症：继发出血 再灌注损伤 再闭塞

血栓性脑梗死的溶栓治疗禁忌症、适应症

♦ 适应症 : ① 年龄 18~80 岁。 ②发病在 6h 以内。 ③ 脑功能损害的体征持续存在超过

1 时，且较严重（ NIHSS7~22 分）。 ④ 脑 CT已排除颅内出血，且无早

期脑梗死密度改变及其他明显早期脑梗死改变。

⑤ 患者或家属签署知情同意书。

♦ 禁忌症 ① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近 3个月有头颅外伤史； 近 3周内有胃肠或泌尿系统出血；近 2周内进行过大的外科手术； 近 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。

② 近 3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。

③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 ④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 ⑤已口服抗凝药，且 INR>1.5;48 小时内接受过肝素治疗

（ aPTT超出正常范围）。 ⑥ 血小板计数 <100 ， 000/mm3, 血糖 <2.7mmol/L （ 50mg ）。 ⑦ 血压：收缩压 >180mmHg, 或舒张压 >100mmHg. ⑧妊娠。 ⑨ 不合作

增加局部脑血流，改善微循环 1. 调整血压、扩容：使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗 塞。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋等。 2. 扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂原因：

1 ）引起颅内盗血 2 ）加重脑水肿使颅内压增高 3 ）易导致出血性梗塞 4 ）使血压下降

故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用 .

保护脑组织1.抗自由基： V-E 、 V-C 甘露醇、激素等2.抑制脑代谢 : 急性期时应降低脑代谢，减

少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加3.钙离子拮抗剂：西比灵 、 尼莫地平等4.亚低温5.胰岛素维持血糖正常低限水平

控制脑水肿，降低颅内压 甘露醇 、 甘油果糖、利尿剂

改善脑代谢 用于脑梗塞水肿高潮期消退后、 B 族

维生素、 胞二磷胆碱、 脑活素、高压 氧 、能量合剂等

国家一类新药

丁苯酞 尤瑞克林

脑卒中二级预防ESSEN 评分

<65 岁 0 65-75 岁 1 >75 岁 2 高血压 1 糖尿病 1 既往心梗 1 其它心脏病（除外心梗、房颤） 1 外周动脉病 1 吸烟 1 既往 TIA 或缺血卒中 1

卒中临床实践模式的转

变

经验医学时期

个体化医学时期

分层医学时期

早期循征医学时期

病史收集、查体采集血、尿标本

脑CT/

MRI扫描

确诊为脑卒中者

生命体征稳定

缺血性卒中 3小时内无禁忌证 生命体

征不稳定手术或介

入指征

抢救生命

静脉使用 rt-PA或尿激酶

收卒中单元、神内病房

无 有外科或介入病房