急性脑梗死血管再通后致大脑中动脉恶性脑水肿1例

医院： 首都医科大学宣武医院

参赛医生： 苏 伟

科室： 急诊介入

职称： 主治医师

• 病人基本情况：刘某某，男， 55 岁，已婚，汉族，个体业主

• 住院时间： 2014 年 1 月 10 日—— 2014 年 1 月 26 日，共住院 16 天

• 主诉：言语欠流利 6 小时，右肢无力伴言语不能 4 小时

现病史： 6 小时前（ 18 ： 00 ）患者在开车回家途中无明显诱因突然感觉说话欠流利，当时无头痛头晕、无肢体活动障碍，无黑矇，症状持续无缓解； 4 小时前（ 20:00 ）患者出现右侧肢体无力伴言语不能，可以理解家人问话但表达困难，无头痛，无意识丧失，无癫痫发作。家人呼叫 120 后送来我院急诊（ 22:40 ），急诊 NIHSS 10 分，急诊 CT(22 ： 53) ：左额小片低密度灶， ASPECTS 评分 9 分； CTA 示：左颈内动脉起始部闭塞； L-MCA-M1 闭塞。为行全脑 DSA 评估及介入血管再通治疗，急诊动脉溶栓组会诊（ 24:00 ）并与家属沟通后急诊收入院

• 既往史：高血压病 20 余年，口服倍他乐克、硝苯地平，未监测血压，血压控制不详；高脂血症 20 余年，长期口服他丁类降脂药； 2 型糖尿病 1 年，未规律口服降糖药，血糖控制不详。否认其他慢性疾病史。

病例介绍

体格检查

• 体温／心率／呼吸／血压

T ： 36.6℃ P ： 78 次 / 分 R ： 18 次 / 分 BP ： 134/88mmHg

• 主要阳性体征

运动性失语，双眼向右凝视，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力 0 级，肌张力低，右侧 babinski 征（ + ）

辅助检查

化验检查

• 指测血糖： 6.2mmol/L

• 血常规：未见异常

• 凝血四项：未见异常

• 肝肾功能：未见异常

• 心电图：窦性心律，正常心电图

急诊颅脑 CT （ 22 ： 53 ）

急诊颅脑 CTA （ 22 ： 53 ）

入院诊断

• 急性脑梗死

左颈内动脉起始部急性闭塞

左侧大脑中动脉急性闭塞

• 高血压病 3 级，极高危组

• 2 型糖尿病

• 高脂血症

手术经过

• 全麻插管行全脑血管造影

• 造影发现：左侧颈内动脉起始部闭塞

• 行血管内治疗：血栓抽吸 +球囊扩张 +支架植入

• 再次造影发现：左侧颈内动脉通畅，左侧大脑中动脉再通

• 术毕安返 ICU 监护

治疗前造影发现：左侧颈内动脉起始部闭塞

正位 侧位

治疗后造影发现：左侧颈内动脉及左大脑中动脉再通

正位 侧位

术中抽吸血栓并送病理

术后诊疗经过

• 术后当天 MRI 示：左侧大面积脑梗死，中线居中，左侧脑室受压明显。

• 给予白蛋白、脱水、神经营养治疗

• 依达拉奉（必存） 30mg Bid ivgtt ，清除自由基治疗

• 持续冰毯物理降温治疗

• 严格控制血压

• 保持呼吸道通畅

术后当天复查 MRI

术后第 1 天复查 CT

术后第 1 天颈部超声及 TCD 报告

术后第 2 天复查 CT

术后第 5 天颈部超声及 TCD 报告

术后第 13 天复查 MRI

疗效评估

• 出院时体格检查：生命体征平稳，神志清楚，言语不能，双瞳左：右=3.0 ： 3.0mm ，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力 II 级，肌张力低，右侧 babinski 征（ + ）， NIHSS 8

分

• 动态影像学观察提示经综合治疗脑水肿得到有效控制

讨论

• 自由基与缺血性脑卒中发作导致的脑损伤密切相关

• 血管再通后的再灌注过程产生大量自由基

• 大量自由基造成的氧化性损伤导致脑细胞及血管内皮细胞的损伤、坏死和凋亡，细胞毒性脑水肿合并血管源性脑水肿导致脑疝发生

• 血管再通后对于缺血再灌注损伤的治疗，是术后至关重要的一环，而清除氧自由基是此环节的关键之一

结论

• 依达拉奉是一种强效自由基清除剂

• 能抑制多核白细胞及脑细胞所释放的超氧阴离子，清除自由基

• 能抑制羟自由基依赖和非依赖的脂质过氧化

• 能抑制血管内皮细胞、神经元以及神经胶质细胞的氧化损伤，从而有效地控制细胞毒性脑水肿及血管源性脑水肿

• 血管再通后应用依达拉奉可以有效地清除氧自由基，降低缺血再灌注损伤