缺血性脑血管病的分层管理 病例分析
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缺血性脑血管病的分层管理 病例分析. 杜万良 (reflexhammer) 北京天坛医院神经内科. 病史. 某某某,男, 34 岁。 发作性右侧肢体无论伴言语不利 10 天,共发作 6 次,每次发作持续 3-5 次分钟完全缓解,持续时间及症状相似。发作多发生于立位或行走时。 既往: 1 年前患脑梗死,右肢力弱,治疗后 1 月好转。高血压病史 1 年,平时血压 140/80mmHg ,最高血压 170/120mmHg ,未正规服药。否认糖尿病、脂代谢紊乱、心脏病史。 个人史:否认吸烟、饮酒史。 家族史:否认类似疾病家族史。. 检查. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
缺血性脑血管病的分层管理病例分析
杜万良 (reflexhammer)
北京天坛医院神经内科
病史• 某某某,男, 34 岁。• 发作性右侧肢体无论伴言语不利 10 天,共发作 6
次,每次发作持续 3-5 次分钟完全缓解,持续时间及症状相似。发作多发生于立位或行走时。
• 既往: 1 年前患脑梗死,右肢力弱,治疗后 1 月好转。高血压病史 1 年,平时血压 140/80mmHg ,最高血压 170/120mmHg ,未正规服药。否认糖尿病、脂代谢紊乱、心脏病史。
• 个人史:否认吸烟、饮酒史。• 家族史:否认类似疾病家族史。
检查• 外院影像检查: CT 示左侧基底节腔隙性脑
梗死;头 MRI 示左侧大脑中动脉狭窄。• 神经系统查体:右利手,神清,语利,皮
层功能正常,未见明显阳性体征。• 体格检查:双侧桡动脉、颈动脉搏动对称,
血压 140/90mmHg (双侧),颈部未闻及血管杂音。
辅助检查• TG 2.65mmol/L , CHO 5.04mmol/L, LDL
3.53mmol/L , HDL 1mmol/L
• HCY 47umol/L
• GLU4.42mg/L
• ESR 10mm/h
• 凝血象: APTT 22.5s , FIB 3.7g/L , PT 11s , INR 0.96
TCD
CT 灌注
• 左侧额颞,左侧前后分水岭可见 CBF 减低, CBV 升高,MTT 和 TTP 延长
DSA
• 左侧大脑中动脉狭窄( 90% , 5mm )
诊断• 短暂性脑缺血发作• 左侧大脑中动脉• 动脉粥样硬化性• 低动力型• 高血压病• 高同型半胱氨酸血症• 脂代谢紊乱
血管内治疗前的处理• 抗血小板:波立维 75mg qd
• 阿司匹林 300mg qd
• 抗凝:法安明 5000u ih q12h
• 他汀类:立普妥 40mg qn
• 丙丁酚:之乐 0.5 bid
血管内治疗• 患者接受大脑中动脉支架植入术。• 术后无 TIA 发作。• 术后继续服用波立维、阿司匹林、立普妥 、
之乐 • 术后降压治疗:拜新同
术后 DSA
复查灌注 CT
• CBF 、 CBV 、 MTT 、 TTP 正常
TCD (术后第一天)
• 左侧大脑中动脉流速下降
诊治解析• TIA 的病理生理分型及其治疗• 抗血小板药物的选择• 他汀类药物的选择和用量• 丙丁酚的应用• 降压药物的选择
病理生理分型
颈动脉粥样硬化的处理原则
改善血流动力学治疗
抗血小板药物的分层选择
其它缺血性卒中或 TIA
只有危险因素的高危人群(一级预防)
缺血性卒中或 TIA,伴有1. 动脉粥样硬化性动脉狭窄2. 有重要危险因素(糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟)
•脑动脉支架或其他成形•动脉 -动脉栓塞事件
临床描述
阿司匹林+氯吡格雷
治疗方案危险分层
极高危
高危
中度高危
中危
氯吡格雷
阿司匹林或
氯吡格雷
阿司匹林
他汀类药物的分层选择
丙丁酚的应用• 目前指南中没有推荐或不推荐。
降压药物的分层选择缺血性卒中伴高血压
发病一周内 发病一周以上
明确动脉粥样硬化证据
其他
严重脑供血动脉狭窄
轻中度脑供血动脉狭窄
低灌注事件
非低灌注事件
不用降压药 试验性降压CCB
ACEI/ARB
CCBACEI/ARB
ACEI/ARBCCB
卒中预防中的各种分层处理• Framingham 卒中风险评估( FSP )• 房颤患者预防卒中的分层处理• 他汀类预防卒中的分层处理• 抗血小板药物的分层选择• 卒中预防中降压药物的分层选择
结论• 分层,是个体化在指南中的体现• 分层,随诊治进程而改变
致谢• 本片所用资料主要来自王拥军教授讲课内容