Postępowanie z pacjentem w przypadku zastosowania przymusu bezpośredniego

mgr Irena Jastrzębska

Informacje ogólne

Przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego uprzedza się o tym osobę, wobec której środek ten ma być podjęty

Przy wyborze środka przymusu należy wybierać środek możliwie dla tej osoby najmniej uciążliwy

Przy zastosowaniu środka przymusu należy zachować szczególną ostrożność i dbałość o dobro tej osoby

Przymus bezpośredni (...) może być wykonywany wyłącznie przez odpowiednio poinstruowane w tym zakresie osoby

Kiedy można zastosować przymus bezpośredni? Przymus bezpośredni wobec osób z zaburzeniami

psychicznymi można stosować tylko wtedy, gdy osoby te:o dopuszczają się zamachu przeciwko:

życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby lub Bezpieczeństwu powszechnemu

o W sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu, lub

o Poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie podmiotu leczniczego udzielającego świadczenia

zdrowotnego w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej

Art. 18 pkt. 6 Ustawy o Ochronie zdrowia psychicznego stanowi, że przymus bezpośredni polega na:

o Przytrzymaniuo Przymusowym podaniu leków

o Izolacji o Unieruchomieniu

Jednak Art. 18 Ustawy ust. 1 pkt 3 określa, iż: przymus bezpośredni wobec osób z zaburzeniami psychicznymi, którzy zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie

podmiotu leczniczego udzielającego świadczenia zdrowotnego w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej polega na:

Przytrzymaniu Przymusowym podaniu leku

Przesłanki zastosowania przymusu bezpośredniego (1)Przymus bezpośredni wobec osób z zaburzeniami psychicznymi, przy wykonywaniu czynności przewidzianych w UoOZP, można stosować tylko wtedy, gdy:

UoOZP Przepis Ustawy do tego upoważnia:

Art. 21. Badanie psychiatryczne bez zgodyPrzewiezienie badanego do szpitala

Art. 23. Przyjęcie osoby chorej psychicznie bez zgody do szpitala psychiatrycznego

Art. 24. Przyjęcie do szpitala psychiatrycznego na obserwację

Przesłanki zastosowania przymusu bezpośredniego (2)

Art. 28 Zatrzymanie w szpitalu psychiatrycznym po wycofaniu zgody na hospitalizację

Art. 30. Badanie psychiatryczne bez zgody – przed wdrożeniem trybu wnioskowego

Art. 32. (Art. 23, 24, 28, 46, 46a)

Art. 34. Przy dokonywaniu niezbędnych czynności leczniczych, mających na celu usunięcie przewidzianych w Ustawie przyczyn przyjęcia bez zgodyZapobieżenia samowolnemu opuszczeniu przez tę osobę (przyjętą bez zgody) szpitala psychiatrycznego

Przesłanki zastosowania przymusu bezpośredniego (3)

Art.. 40. Doprowadzenie do Domu Pomocy Społecznej osoby, wobec której wydano postanowienie o przyjęciu bez zgodyZapobieganie opuszczeniu Domu Pomocy Społecznej przez osobę, która została do niego przyjęta za zgodą lub zgodą przedstawiciela ustawowego (w przypadku wystąpienia zachowań zagrażających jej życiu lub zdrowiu, lub życiu lub zdrowiu innych osób)

Art.. 46. (W sprawach dotyczących przyjęcia osoby chorej psychicznie do szpitala psychiatrycznego oraz wypisania jej z takiego szpitala)-Doprowadzenie na rozprawę sądową-Doprowadzenie do wskazanego miejsca (badania przez biegłego)-Doprowadzenie do szpitala

Art. 46a. (Przy wykonywaniu postanowień sądowych o przyjęciu do Domu Pomocy Społecznej lub szpitala psychiatrycznego)

Czas trwania przymusu bezpośredniego /izolacja, unieruchomienie/Miejsce Pierwsze

zastosowanie przymusu

Pierwsze przedłużenie

Kolejne przedłużenie ≥ 16 h

Oddział/jednostka/komórka organizacyjna

≤ 4 h ≤ 6 h ≤ 6 h Przedłużenie przymusu możliwe po uzyskaniu opinii innego lekarza będącego lekarzem psychiatrą

Jednostka organizacyjna pomocy społecznej

≤ 4 h ≤ 4 h Czas trwania przymusu nie może przekraczać 8 hDalsze przedłużenie dopuszczalne jedynie w warunkach szpitalnych

Formy przymusu

Przytrzymanie - doraźne, krótkotrwałe unieruchomienie osoby z użyciem siły fizycznej

przymusowe zastosowanie leków - doraźne lub przewidziane w planie postępowania leczniczego

wprowadzenie leków do organizmu osoby – bez jej zgody Unieruchomienie - obezwładnienie osoby z użyciem pasów,

uchwytów, prześcieradeł, kaftana bezpieczeństwa lub innych urządzeń technicznych

izolacja - umieszczenie osoby pojedynczo w zamkniętym i odpowiednio przystosowanym pomieszczeniu

Działania personelu w przypadku konieczności zastosowania unieruchomienia

Działać spokojnie, szanując godność pacjenta i zachowując jego prawa

Starać się wzbudzać zaufanie pacjenta i uspokoić go oraz postępować tak, jakby stosowano zwykłe , znane procedury

Gdy tylko to możliwe starać się pozyskać chorego i jego rodzinę do współpracy

Spokojnie i stanowczo informować pacjenta i jego rodzinę o przyczynach i sposobie przeprowadzenia unieruchomienia – powtarzać informacje i wyjaśniać wątpliwości

Dostosować warunki unieruchomienia do stanu pacjenta i umiejętnie je stosować

Po podjęciu decyzji o zastosowaniu unieruchomienia lub izolacji wyznaczyć przewodniczącego zespołu, który ma odpowiednie doświadczenie w tym zakresie

Przymus bezpośredni może być wykonywany przez osoby przeszkolone w tych czynnościach

Przygotowany i przeszkolony personel przez cały czas powinien postępować spokojnie, sprawnie i stanowczo

Przed unieruchomieniem podać na zlecenie lekarskie zaproponowany pacjentowi lek

Jeżeli pacjent odmawia przyjęcia leku lub jest zbyt agresywny, należy wstrzymać się z podaniem leku do czasu unieruchomienia pacjenta

Nie działać w pojedynkę, zadbać o obecność dodatkowego personelu

Zapewnić obecność jak największej liczby personelu (co najmniej 5 osób), niekiedy wpływa to uspakajająco na pacjenta i nie ma konieczności zastosowania unieruchomienia

Organizując zespół osób biorących udział w unieruchomieniu zawsze należy uwzględnić stan psychiczny pacjenta, ryzyko zachowań niebezpiecznych oraz stopień nasilenia zachowań autodestrukcyjnych i agresywnych

Gdy nie ma dostatecznej liczby personelu, do pomocy zobowiązane są wyszkolone osoby z Ratownictwa Medycznego i Policji

W miarę możliwości położyć pacjenta na łóżku lub noszach Kończyny rozstawić i przytrzymywać od boku,

przymocować pasami do obramowania  Kończyny dolne pacjenta powinny być rozłożone, jedna

ręka unieruchomiona przy boku, a druga ponad głową pacjenta (takie położenie umożliwia w razie potrzeby zmianę pozycji pacjenta na bok) 

Chwytać pacjenta za duże stawy, nie uciskać klatki piersiowej i gardła

Nie zbliżać rąk do ust pacjenta Pomiędzy powierzchnią skóry a pasem pozostawić

przestrzeń szerokości jednego palca

Umocować nadgarstki, tak aby uniemożliwiało to przegryzienie pasa oraz zapobiegło zwichnięciu stawu czy upośledzeniu krążenia

Po unieruchomieniu ponownie zaproponować pacjentowi przyjęcie leku

Głowę pacjenta utrzymywać w lekkim uniesieniu, by zapobiec zachłyśnięciu

Gdy pacjent nadal odmawia przyjęcia leku, a stwierdza się pobudzenie psychoruchowe, można podać lek bez zgody pacjenta (przymusowe podanie leku)

Ułożyć pacjenta unieruchomionego wygodnie, zapewniając swobodne oddychanie

Obserwować pacjenta co 15 minut i dokumentować wyniki obserwacji w Karcie zastosowania unieruchomienia lub izolacji

Obserwować stan fizyczny i psychiczny pacjenta (sprawdzać świadomość, krążenie krwi w kończynach oraz zakres ich ruchomości)

Oceniać prawidłowości unieruchomienia, w szczególności czy pasy, uchwyty, prześcieradła i kaftan bezpieczeństwa nie są założone zbyt ciasno lub zbyt luźno

Czuwać i pomagać w zaspokojeniu potrzeb (higiena, odżywianie, nawadnianie, wydalanie)

Pielęgniarka jest zobowiązana nie rzadziej niż co 4 godziny do krótkotrwałego częściowego lub całkowitego zwolnienia pacjenta z unieruchomienia w celu:

Zmiany pozycji ciała Zaspokojenia potrzeb fizjologicznych Zaspokojenia potrzeb higienicznych Zwolnienie pacjenta z unieruchomienia ma na celu: zapobieżenie następstwom długotrwałego unieruchomienia przywrócenie samokontroli nad swoim zachowaniem poprawę samopoczucia wykrywanie nieprawidłowości unieruchomienia

W razie wystąpienia zagrożenia dla zdrowia lub życia pacjenta lub innych osób natychmiast należy o tym fakcie powiadomić lekarza i zadbać o bezpieczeństwo pacjenta oraz bezpieczeństwo innych pacjentów, członków rodzin i personelu

Po upływie określonego czasu obowiązkiem upoważnionego pracownika jest ponowna ocena stanu i sytuacji oraz podjęcie decyzji o przedłużeniu lub przerwaniu unieruchomienia

Decyzja o zakończeniu lub przedłużeniu unieruchomienia powinna być odnotowana w formie pisemnej

Wg literatury „Podstawy pielęgniarstwa psychiatrycznego. Opieka nad pacjentem ze schizofrenią” autor: Krystyna Górna, decyzja o przedłużeniu przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji powinna uwzględniać:

4 godziny – u pacjentów powyżej 18 roku życia 2 godziny – u dzieci i nastolatków w wieku 9 – 17 lat 1 godzina – u dzieci w wieku poniżej 9 lat

Przymus bezpośredni należy zakończyć bezwzględnie wtedy, gdy ustaną przyczyny dla których przymus ten został zastosowany – ustaną kliniczne przesłanki do jego zastosowania

Po opanowaniu zaburzeń zachowania i przyczyn uwzględniających zastosowanie przymusu bezpośredniego personel podejmuje decyzje o zakończeni przymusu bezpośredniego

Powinno to jednak nastąpić po pewnym okresie obserwacji zachowania, która potwierdzi, że nastąpiło uspokojenie pacjenta i odzyskanie kontroli nad własnym postępowaniem

Formy i środki zastosowania przymusu bezpośredniego należy zdejmować stopniowo i oceniać reakcję pacjenta

Zdejmowanie pasów: możesz zdejmować w odstępie 5 min, dwa ostatnie pasy zdejmij równocześnie – nie wolno zostawić pacjenta z unieruchomioną jedną kończyną (by uniknąć ryzyka uszkodzenia kończyny, gdyby pacjent gwałtownie się wyrwał)

Dane z obserwacji pacjentów należy udokumentować w Księdze Raportów Pielęgniarskich oraz w Historii Pielęgnowania: Karta Obserwacji Pielęgniarskich

Ogólna dokumentacja przebiegu zastosowania przymusu bezpośredniego powinna obejmować:

Dane pacjenta Data i godzina zastosowania przymusu bezpośredniego

Forma zastosowania przymusu bezpośredniego Dane osoby zlecającej przymus bezpośredni Dane osoby zatwierdzającej przymus bezpośredni Informacja o poinformowaniu pacjenta o konieczności

zastosowania środka przymusu bezpośredniego Powody niezastosowania mniej uciążliwych metod

postępowania Zakres zaangażowania w procedurę pacjenta i jego rodziny Przyczyny zastosowania przymusu bezpośredniego Osoby wykonujące przymus bezpośredni

Przebieg przymusu bezpośredniego (zachowania, obserwacje pielęgniarskie, stan somatyczny i psychiczny, decyzja o przedłużeniu przymusu- przyczyny, krótkotrwale zwolnienia z unieruchomienia, skutki zastosowania przymusu, formy podjętych działań pielęgniarskich)

Podawane leki Przebieg leczenia Decyzja o zakończeniu przymusu bezpośredniego (kto

podjął decyzję, kto zatwierdził) Łączny czas trwania przymusu bezpośredniego

Pamiętaj Przymus bezpośredni jest interwencją terapeutyczną a nie

represyjną (np. ma służyć odzyskaniu samokontroli). Przymus bezpośredni jest zawsze bardzo przykrym

zdarzeniem dla pacjenta, często odbieranym jako naruszenie jego godności osobistej. Swoim działaniem nie utrudniaj tego,

nie okazuj wyższości, złości, zniecierpliwienia. Twoim działaniem powinna kierować troska o pacjenta a

nie złość na niego. Podczas stosowania przymusu bezpośredniego pacjent może

być wulgarny, obrażać Cię lub grozić. Pamiętaj, że masz do czynienia z osobą chorą, której zdolności panowania nad

emocjami i zachowaniem są często znacznie ograniczone. Nie obrażaj się. 

Dziękuję za uwagę