T.C

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

YOĞUN BAKIMA YATIRILAN SİROZLU OLGULARDA

PROGNOZU BELİRLEYEN

RİSK FAKTÖRLERİ

Dr. Şehmus ÖLMEZ

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. Yüksel GÜMÜRDÜLÜ

ADANA-2008

I

TEŞEKKÜR

Tıp fakültesine başladığım ve tanıştığım günden itibaren örnek aldığım, birlikte

çalışma fırsatı ile onurlandığım, hayatım boyunca saygıyla hatırlayıp örnek alacağım

sayın tez hocam Prof. Dr. Salih ÇOLAKOĞLU’na; tezimin hazırlamasındaki

desteğinden ve güveninden dolayı saygılarımı sunar, teşekkür ederim. Tez hocamın

emekli olması nedeniyle tez danışmanım olan Doç. Dr. Yüksel GÜMÜRDÜLÜ’ye,

hekimliğim boyunca bana destek ve hayatıma yön veren, ufkumu genişleten İç

Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Hikmet AKKIZ’a, yetişmemde emeği

geçen tüm İç Hastalıkları Anabilim Dalı üyelerine ve hiç unutmayacağım değerli

çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.

Dr. Şehmus Ölmez

II

İÇİNDEKİLER

Sayfa No:

TEŞEKKÜR ................................................................................................................. I İÇİNDEKİLER ............................................................................................................ II TABLO LİSTESİ ........................................................................................................ III ŞEKİL LİSTESİ .......................................................................................................... IV KISALTMALAR LİSTESİ .......................................................................................... V ÖZET .......................................................................................................................... VI ABSTRACT ............................................................................................................. VII 1. GİRİŞ........................................................................................................................ 1 2. GENEL BİLGİLER................................................................................................... 2

2.1. Karaciğerin Fonksiyonları ................................................................................. 2 2.2. Siroz ................................................................................................................... 3

2.2.1. Epidemiyoloji .............................................................................................. 5 2.2.2. Siroz Patoloji-Patogenez .............................................................................. 5 2.2.3. Klinik ......................................................................................................... 6 2.2.4. Laboratuar ................................................................................................... 6 2.2.5. Tanı ............................................................................................................. 6 2.2.6. Sirozun Komplikasyonları ........................................................................... 7

2.2.6.1. Varis Kanamaları .................................................................................. 7 2.2.6.2. Asit ....................................................................................................... 8 2.2.6.3. Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP) ....................................................... 9 2.2.6.4. Hepatorenal Sendrom (HRS) ............................................................... 10 2.2.6.5. Hepatik Ensefalopati (HE) .................................................................. 12 2.2.6.6. Hepatoselüler Karsinom (HCC)........................................................... 13

2.2.7. Sirozda Prognoz ........................................................................................ 14 2.2.8. Siroz Tedavi .............................................................................................. 15

2.3. Skorlama Sistemleri .......................................................................................... 16 2.3.1. Child-Turcotte-Pugh Skoru ........................................................................ 16 2.3.2. Model for End-stage Liver Disease (MELD) Skoru.................................... 17 2.3.3 Akut Fizyolojik ve Kronik Sağlık Değerlendirilmesi (Acute Pysiology And Chronic Health Evaluation-APACHE) II skoru.................................................... 17 2.3.4. Ardışık Organ Yetersizliği Değerlendirmesi (Sequential Organ Failure Assesment- SOFA) Skorlama Sistemi.................................................................. 20

3. GEREÇ VE YÖNTEM............................................................................................ 22 4. BULGULAR ........................................................................................................... 24 5. TARTIŞMA ............................................................................................................ 39 6.SONUÇLAR ............................................................................................................ 48 KAYNAKLAR............................................................................................................. 49 ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................ 57

III

TABLO LİSTESİ

Tablo no Sayfa no

Tablo 1. Child-Turcotte-Pugh sınıflaması .................................................................................... 16 Tablo 2. Total Fizyolojik Skor ...................................................................................................... 19 Tablo 3. SOFA skoru ................................................................................................................... 21 Tablo 4. Sirozlu olguların alt gruplarına göre yaş ve cinsiyet özellikleri ..................................... 24 Tablo 5. Hastaların skorlama sistemi puanları ve laboratuar özellikleri .................................... 25 Tablo 6. Yoğun bakıma yatan hastalarda siroz etyolojisi ............................................................ 26 Tablo 7. Sirozlu olguların alt grublarına göre skorlama sistemlerinin karşılaştırılması .......... 28 Tablo 8. Skorlama sistemlerinin ROC değerleri .......................................................................... 31 Tablo 9. ROC Eğrisinden elde edilen kesim noktasına göre prognostik skorların

duyarlılık seçicilik ve doğruluk değerleri ........................................................................... 31 Tablo 10. Hastaların skorlama puanlarına göre gruplandırılması .............................................. 32 Tablo 11. Sirozlu olguların alt gruplarına göre prognostik laboratuar parametrelerinin

karşılaştırılması .................................................................................................................. 33 Tablo 12. Yoğun bakıma yatırılan hastalarda oluşan komplikasyonlar ile prognoz

arasındaki ilişki .................................................................................................................. 35 Tablo 13. Hepatik ensefalopatiye eşlik eden hastalıkların sıklığı ................................................ 36 Tablo 14. Tüm hastalarda komplikasyon sayısı ve prognoz arasındaki ilişki ............................. 36 Tablo 15. Hastaların yatış süresi .................................................................................................. 38

IV

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil no Sayfa no

Şekil 1. Hastaların Child-Turcotte-Pugh sınıflamasına göre dağılımı ......................................... 27 Şekil 2. Child-Turcotte-Pugh evresi ile ölüm oranları ................................................................. 27 Şekil 3. Yaşayan ve eksitus hastaların CTP, MELD, APACHE II ve SOFA skorlarının

karşılaştırmalı şekilsel gösterimi. ....................................................................................... 29 Şekil 4. CTP, MELD, APACHE II ve SOFA skorları için ROC eğrileri ve skorlama

sistemlerinin ROC değerlerinin karşılaştırılması .............................................................. 30 Şekil 5. Hastaların skorlama sisteminlerinin A, B ve C gruplarına göre ölüm oranları ............. 32 Şekil 6. Hastaların komplikasyon sayısına göre ölüm oranları ………………………………….. 37

V

KISALTMALAR LİSTESİ

ABY : Akut böbrek yetmezliği

AFP : Alfa fetoprotein

ALP : Alkalen fosfataz

ALT : Alanin transaminaz

APACHE : Acute Pysiology And Chronic Health Evaluation

AST : Aspartat transaminaz

AUROC : ROC eğrisi altında kalan alan

Bil : Total bilirubin

BUN : Kan Üre Azotu

Cr : Kreatinin

CTP : Child-Turcotte-Pugh

Ç.Ü.T.F. : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

GABA : Gama amino butirik asit

GGT : Gamma glutamil transferaz

GİS : Gastro İntestinal Sistem

HBV : Hepatit B virüsü

HCC : Hepatoselüler karsinom (Hepatoma)

HCV : Hepatit C virüsü

HE : Hepatik ensefalopati

HRS : Hepatorenal sendrom

INR : Uluslararası normalizasyon oranı

İYE : İdrar yolu enfeksiyonu

MELD : Model for End-stage Liver Disease

YBU : Yoğun Bakım Ünitesi

PTZ : Protrombin Zamanı

SBP : Spontan bakteriyel peritonit

SOFA : Sequential Organ Failure Assesment

USG : Ultrasonografi

VI

ÖZET

Yoğun Bakıma Yatırılan Sirozlu Olgularda Prognozu Belirleyen Risk Faktörleri

Yoğun bakıma yatan sirozlu hastaların prognozunu değerlendirmek önemlidir.

Sirozlu hastaların prognozu hepatik yetmezliğin derecesi, sirozun komplikasyonları ve eşlik eden karaciğer dışı nedenlere bağlıdır. Sirozlu hastalarda prognozu daha objektif değerlendirmek için çeşitli skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Bu çalışmada amaç yoğun bakıma yatan sirozlu hastaların prognozunu tayin etmek için kullanılan Child-Turcotte-Pugh (CTP) skoru ve Model for End-stage Liver Disease (MELD) skoru ile yoğun bakıma yatan hastaların prognozunu tayin etmek için kullanılan prognostik modellerden Acute Pysiology and Chronic Healt Evaluation (APACHE) II ve Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) skorunun kullanılabilirliğini göstermek ve birbirine üstünlüklerini karşılaştırmaktır.

Çalışmamıza, Dahiliye yoğun bakım ünitelerine Ocak 2004- Aralık 2006 tarihleri arasında yatırılarak izlenen 130 (% 64,7) erkek, 71 (% 35,3) kadın olmak üzere toplam 201 sirozlu hasta dahil edildi. Hastalarda mortaliteyi etkileyen risk faktörleri kullanılan belirteçler olarak; yaş, cinsiyet, Child-Turcotte-Pugh skoru, Model for End-stage Liver Disease skoru Acute Pysiology and Chronic Healt Evaluation II skoru, Sequential Organ Failure Assesment skoru, serum laktat, kan üre azotu, kreatinin, bilirübin, protrombin zamanı, protein elektroforezi, sirozun etyolojisi, mekanik ventilatör ihtiyacı, yoğun bakımda kalış süresi, sirozun komplikasyonları olan Hepatosellüler kanser, hepatik ensefalopati, gastrointestinal kanama, hepatorenal sendrom, spontan bakteriyel peritonit ve diğer enfeksiyonlar değerlendirildi. Bu belirteçlerin bunların prognoza etkileri araştırıldı.

Sonuç olarak yoğun bakım ünitesine yatan sirozlu hastalar ileri evre hastalığa sahiptir. Bu hastalar genelde sirozun komplikasyonları nedeniyle yoğun bakıma yatırılmaktadır. Mortalite oranı oldukça yüksektir (% 41,8). Prognozu tahmin etmek için Child-Turcotte-Pugh, Model for End-stage Liver Disease, Acute Pysiology and Chronic Healt Evaluation II ve Sequential Organ Failure Assesment skoru kulanılabilir. Prognozu tahmin etmede Sequential Organ Failure Assesment ve Acute Pysiology and Chronic Healt Evaluation II skoru, Model for End-stage Liver Disease ve Child-Turcotte-Pugh skorundan üstündür (AUROC değerleri sırasıyla 0,847, 0,821, 0,790 ve 0,724). Sequential Organ Failure Assesment skoru kolay uygulanan prognozu en iyi tahmin eden skordur. Sirozun prognozunu saptamada en sık kullanılan skorlama sistemi olan Child-Turcotte-Pugh skorunun prognozu değerlendirme gücü düşüktür. Laktat düzeylerinin yüksek olması kötü prognozla ilişkilidir. Laktat prognostik parametre olarak kullanılabilir.

Anahtar kelimeler: Dahiliye Yoğun Bakım, Prognoz, Laktat, Siroz, SOFA

Skoru

VII

ABSTRACT

The Rısk Factors Of Mortalıty In Intensıve Care Unıt For Cırrhotıc Patıents

It is very important to determine the prognosis of cirrhotic patients in intensive

care unit. Prognosis of cirrhotic patients depends on the degree of hepatic failure, complications of cirrhosis and concominant other extrahepatic reasons. Several scoring systems are used to evaluate cirrhotic patient’s prognosis objectively. In this study we aimed to show and compare the usability of scoring systems that are used in cirrhotic patients Child-Turcotte-Pugh (CTP) score and Model for End-stage Liver Disease (MELD) with other scoring systems that used in intensive care unit such as Acute Pysiology and Chronic Healt Evaluation (APACHE ) II and Sequential Organ Failure Assesment (SOFA)

201 patients ,130 (% 64,7) male and 71 (% 35,3) female, were included in this study who are admitted to the internal medicine intensive care unit betweeen january 2004 and december 2006. As a risk factor of mortality age, sex, Child-Turcot-Pugh score, Model for End-stage Liver Disease score, Sequential Organ Failure Assesment II score, Sequential Organ Failure Assesment score, serum lactate, blood urea nitrogen, creatinin, total bilirubin, protrombin time, protein electrophoresis, ethyology of cirrhosis, need for mechanical ventilation, duration of hospitalization in intensive care unit, cirrhosis complications such as hepatocellular cancer, gastronintestinal bleeding, hepatorenal syndrome, spontaneus bacterial peritonitis and other infections were evaluated and investigated their influences on prognosis.

As a result the patients in the intensive care unit cirrhotic patients were in advanced disease. Because of their cirrhotic complications, these patients generally admitted to the intensive care unit. Mortality rate was quite high (% 41,8). Child-Turcotte-Pugh, Model for End-stage Liver Disease, Acute Pysiology and Chronic Healt Evaluation II, Sequential Organ Failure Assesment and score can be used to predict mortality. Sequential Organ Failure Assesment and Acute Pysiology and Chronic Healt Evaluation II score were powerful to predict mortality than Model for End-stage Liver Disease score and Child-Turcotte-Pugh score (AUROC values respectively 0,847, 0,821, 0,790 and 0,7249). Sequential Organ Failure Assesment score can be performed easily and is the best scoring system. Although Child-Turcotte-Pugh score is most used scoring system in cirrhotic patients, its power to determine prognosis is low. Higher lactate values were assosiated with worse prognosis. Lactate values can be used as a prognostic parameter.

Key Words: intensive Care Unit, Prognosis, Laktat, Cirrhosis, SOFA Score

1

1. GİRİŞ

Yoğun bakım ünitelerine yatmanın yüksek maliyeti ve burada yatan hastaların

mortalite oranlarının yüksek oluşu yoğun bakım ünitelerinde (YBU) prognostik

modellerin kullanılmasını gerekli kılmıştır. Bu prognostik modeller objektif verilerin

elde edilmesini sağlar. Sirozlu olguların bilhassa ileri evrelerde oluşturdukları karaciğer

dekompansasyonu ve Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları dolayısıyla Dahiliye

yoğun bakım ünitelerine yatırılmaları gereklidir. Yoğun bakıma yatan sirozlu hastaların

prognozu karaciğer yetersizliğinin ileri evrelerde olması ve bu hastalarda

komplikasyonlar gelişmiş olmasından dolayı kötüdür. Bu hastalarda çoklu organ

yetmezlikleri de mevcuttur. Ölüm oranı karaciğer hastalığının şiddetine ve karaciğer

dışındaki organların fonksiyon bozukluğuna bağlıdır. Etkilenen organ yetmezliği ve

oluşan komplikasyonların sayısı arttıkça mortalitenin artması beklenir.

Çalışmamızda amaç yoğun bakıma yatan sirozlu olguların prognozunu

saptamak için sirozda kullanılan prognostik modeller olan Child-Turcotte-Pugh skoru

ve MELD skoru ile yoğun bakıma yatan hastaların prognozunu saptamak için kullanılan

APACHE II ve SOFA skorunu karşılaştırmaktır.

Çalışmamızda yoğun bakıma yatan sirozlu hastalarının mortalitesini tahmin

etmek için pognostik modellerle birlikte, mekanik ventilatör ihtiyacına, kan üre azotu,

kreatinin, bilirübin, protrombin zamanı, laktat, protein elektroforezine bakıldı ve

bunların prognozu belirlemedeki rolü araştırıldı. Sirozlu hastaların cinsiyet ve yaşı,

karaciğer hastalığının etiyolojisi ve komplikasyonları saptandı, bunların prognozla

ilişkisi değerlendirildi. Komplikasyon sayısı artıkça mortalitenin artışı değerlendirildi.

Ayrıca Dahiliye YBU’de kalış süresi ile prognoz arasındaki ilişki değerlendirildi.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Karaciğerin Fonksiyonları

Karaciğer 1200-1500 gram ağırlığında vücudun en büyük parankimatöz

organıdır.1 Karaciğer başlıca 4 ayrı yapı elemanından oluşur.1 Hepatositler, safra

sistemi, damarlar ve bağ dokusu. Hepatositler karaciğer esas hücreleri olup, birçok

sistemin yürütülmesinden sorumludur. Safra sistemi hepatositler arasında safra

kanalikülleri olarak başlar ve duodenumda ampulla vater ile sonlanır. Günde ortalama

600-1600 ml arasında üretilen safra, safra kesesinde depolanarak 10 kat yoğunlaşır.

Karaciğere iki damar sistemi ile kan taşınır. Portal ven ile özefagus dışı bütün

gastrointestinal sistemin, pankreas ve dalağın venöz kanları doğrudan karaciğere

taşınır. Bu yol ile alınan her türlü gıda maddesi, barsak kaynaklı zararlı ve faydalı

maddeler, pankreas hormonları ve dalaktan kanın yıkım ürünleri gelir. Hepatik arter ile

bol oksijenli ve yüksek basınçlı kan karaciğer kapiller damarları olan sinüzoidler ile

karışarak hepatositlerin beslenmesini sağlar. Vücut savunma sisteminin en geniş ağını

teşkil eden kupffer hücreleri sinüzoid duvarlarına yerleşmiş olup kan ile karaciğere

ulaşan zararlı ve gereksiz maddelerin filtrasyonunu sağlar. Karaciğer sindirim kanalı ile

vücudun diğer doku ve organları arasında bir aracı ve koruyucu gibi yerleşmiştir.

Karaciğer birçok önemli fonksiyona sahiptir. Bunlardan başlıcaları şu şekilde

sıralanabilir.2

1. Safra yapımı

2. Karbonhidratların depolanması ve salınması

3. Üre yapımı

4. Yağ ve Kolesterol metabolizmasının düzenlenmesindeki fonksiyonlar

5. Plazma proteinlerinin yapılması

6. Bazı polipeptit hormonların inaktivasyonu

7. Sürrenal korteks ve gonad hormonlarının reduksiyon ve konjugasyonu

8. 25-hidroksikolekalsiferolün sentezi

9. Birçok ilaç ve toksinin detoksifikasyonu

3

2.2. Siroz

Siroz tanım olarak karaciğerde kronik bir hepatoselüler nekroz ve inflamasyon

sürecini takiben diffüz fibrozis ile birlikte normal yapının kaybolarak, anormal

nodüllerin oluşumudur.3 Sadece rejenerasyon nodüllerin ya da fibrozisin olması siroz

varlığı için yeterli olmaz, mutlaka iki patolojik sürecin olması gerekir.3 Siroz terimi ilk

kez 1826 yılında Laennec tarafından ortaya atılmıştır. Eski Yunanca bir terim olan

scirrhus, karaciğerin otopside görülen portakal kabuğu tanımlamak için kullanılmıştır.1

Siroz karaciğerde fibrotik matriks artışı ve bir dizi pato-biyokimyasal olay

sonucu gelişen kompleks bir olaydır.3 Bunlar başlıca parankim hücre hasarı, bunu

takiben inflamasyon, hepatoselüler rejenerasyon ve ekstraselüler matriks oluşumunun

uyarılmasıdır. Karaciğerin bu hasara karşı yanıtı geri dönüşlü olabilirken sirozda bu

yanıt geri dönebilir bir süreç değildir. Bu oluşumda rol alan başlıca hücre

nonparankimal karaciğer hücreleri adı verilen satellite hücrelerdir.

Karaciğer sirozu dünyanın pek çok ülkesinde önemli bir mortalite nedenidir.

ABD’nde yapılan çalışmada 1996 yılında en sık ölüm nedenleri arasında 10. sıradadır.4

Karaciğer sirozunda sınıflama farklı şekillerde yapılabilir.1

1. Morfolojik olarak 3 grupta sınıflandırılır. Mikronodüler, makronodüler ve

mikst tip. Mikronodüler sirozda nodüllerin büyüklüğü 1 cm’nin altındadır. Alkolizm,

malnutrisyon gibi karaciğer rejenerasyon kapasitesinin sınırlı olduğu durumlarda

görülür. Makronodüler sirozda nodüllerin büyüklüğü 1 cm’nin üstünde ve değişen

boyuttadır. Viral hepatit sonrası ve Wilson hastalığı ile oluşan siroz örnek verilebilir.

Mikst tip ise her iki morfolojik görünümün olması durumudur ve siroz olgularının

çoğunluğunu oluşturur. Zaman içinde mikronodüler sirozların makronodüler forma

dönüştüğü bildirilmiştir.

2. Fonksiyonel sınıflama. Aktif siroz ve inaktif siroz seklinde

3. Klinik evreye göre sınıflama. Kompanse siroz, dekompanse siroz

4. Etyolojik sınıflama.

4

Karaciğer sirozunda etyoloji:1

-Kronik hepatitler

Hepatit B

Hepatit C

Oto-immün hepatit

-İlaç ve toksinler

Alkol

İlaçlar (metil dopa, Arsenik, vinil klorür vb)

-Kalıtsal metabolik nedenler

Hemokromatozis

Wilson hastalığı

Alfa 1 antitripsin eksikliği

Glikojen depo hastalığı

Tirozinemi, galaktozemi

Abetalipoprotenemi

-Bilier sirozlar

Primer bilier siroz

Sekonder bilier siroz

Primer sklerozan Kolanjit

Diğer kolestatik hastalıklar (Caroli hastalığı vb)

-Venöz obstrüksiyonlar

Veno-okluzif hastalık

Budd-Chiari sendromu

Konjenital web lezyonu

-Kardiyovaskuler nedenler

Sağ kalp yetmezliği

Konstriktif perikardit

Triküspit yetmeziği

-Diğer nedenler

Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı

Kriptojenik siroz

İntestinal cerrahi, jejunoileal by-pass

5

2.2.1. Epidemiyoloji

Hastalığın nedeni özellikle Batı Avrupa ve Kuzey Amerika’da daha çok aşırı

alkol kullanımı olarak karşımıza çıkmakta iken dünyanın diğer bölgelerinde önemli bir

sağlık problemi olan viral hepatitlerin seyri sırasında ortaya çıkmaktadır.5 Ülkemizde

karaciğer sirozunun en önemli nedenleri hepatit B ve hepatit C virüs enfeksiyonlarıdır.

bunu alkol ve diğer nedenler izlemektedir.5 Non alkolik steatohepatit siroza neden

olabilir.5 Tüm klinik ve laboratuar araştırmalarına rağmen sirozun kesin bir nedeninin

ortaya konulamadığı grub idiopatik yada kriptojenik siroz olarak adlandırabilir.5

2.2.2. Siroz Patoloji-Patogenez

Siroz yaygın bir karaciğer hastalığıdır, ancak lezyonlar simetrik ve homojen

değildir. Erken dönemde yağlanma, inflamatuar eksudasyon ve ödem karaciğeri

büyütebilir. İnflamasyona yanıt olarak bölgeye gelen ve uyarılarak aktif hale geçen

lenfositler, monositler ve kupffer hücrelerinden de kollajen yapımını arttırarak fibrosizin

oluşumuna neden olan maddeler salgılarlar.1 Sonuç olarak artan kollajen yapımı ve

fibroz bantların oluşumu sonucu karaciğerin normal yapısı bozulur. Parankim

hücrelerinin süregen yıkım ve onarımı karaciğerin bozulmuş olan anatomik yapısı

içerisinde değişik büyüklükte nodüller oluşmaya başlar. Nodüller içerisinde adacıklar

halini almış olan hepatositlerin portal venden gelen kanla perfüzyonu, portal venden

gelen kanın sinüzoidleri geçemeyip hepatik vene by-pass olması nedeniyle bozulmuştur.

İşte bu dolaşım bozukluğu da var olan patolojinin daha da artmasına ve hepatosit

hasarının daha da ilerlemesine neden olmaktadır. İleri evlerde akut inflamatuar

reaksiyonun kaybolması ve fibroz dokunun artıp karaciğerin büzüşmesi nedeniyle

karaciğerin boyutu küçülür. Hastalığın ileri ve erken dönemleri arasında ise daha çok

sağ lob küçülürken, sol lob ve kaudat lob büyük kalabilir. Karaciğerin yüzeyi nodüller

nedeniyle düzensiz şekil almıştır. Neticede normal parankimal yapı, fibroz bantlarla

çevrili nodüler bir yapı haline dönüşür.1

6

2.2.3. Klinik

Etyolojisi ne olursa olsun siroz genelde subklinik bir hastalıktır ve ileri evrelere

ulaşmadan klinik belirti ve bulguları fazla değildir. Bazı semptomlar hastalığın

kompansasyon durumuna göre farklılıklar gösterebilir. Hastaların önemli bir bölümünün

tanısı asit ve sarılık ortaya çıktıktan sonra konulabilmektedir. Daha küçük bir bölümde

ise tanı ya tesadüfen başka nedenlerle yapılan muayene ve testler sırasında saptanan

bulguların irdelenmesiyle konur.5 Genel olarak halsizlik, hafif ve sebebi belli olmayan

ateş, iştahsızlık, bulantı, spontan burun ve diş eti kanamaları, ekimozlar, kas krampları,

kaşıntı, dispne, erkekte libido azalması, empotans, kıllanmada azalma ve dağılımında

bozukluk, jinekomasti, kadınlarda menstruasyon değişiklikleri, karında şişlik ve

ödemdir.5 Fizik muayene bulguları ise cheilitis, dil papillarında atrofi, ikter, ekimoz,

pigmentasyon artışı, parotis bezinde büyüme, spider anjiomalar, kas atrofileri, beyaz

tırnak, çomak parmak, tenar-hipotenar atrofi, dupuytren kontraktürü, jinekomasti,

testiküler atrofi, siyanoz, dispneik soluma, ödem, asit splenomegali, karın venlerinde

belirginleşmedir.5 İleri evrelerde hepatik yetmezliğin belirginleşmesiyle mental

fonksiyonlarda bozulma gözlenebilir. Asit ve/veya sarılığın ortaya çıktığı olgular

dekompanse siroz, eğer bu bulgular yoksa kompanse siroz olarak tanımlanır.3

2.2.4. Laboratuar

Hastalığın evresi, etyolojisi, ve aktivitesine göre biokimyasal parametreler

farklılık gösterir.1 Anemi, lökopeni trombositopeni, koagülasyon testlerinde bozulma,

idrar bilirubininde ve ürobilinojende artma, albuminde azalma globülinlerde artma,

bilirubinde artma, bazende AST, ALT, ALP, GGT değişiklikleri olabilir.3

2.2.5. Tanı

Sirozun tanısı karaciğer biyopsisi veya klinik, laboratuar veya görüntüleme

yöntemleri ile konur. Biyopsi en kesin tanı yöntemidir.5 Klinikte biyopsi yoksa, klinik

tanı; Portal hipertansiyon diğer nedenleri olmadan endoskopi ile saptanmış özefagus

varisi, abdominal USG ve fizik muayene ile saptanmış splenomegali, asit ve laboratuar

7

da bozulmuş karaciğer fonksiyon testleri ve pıhtılaşma profili, USG veya Tomografi

kriterlerine göre yapılabilir.6,7

2.2.6. Sirozun Komplikasyonları

Hastalarda hastalık sürecinde çoğu hayatı tehdit eden, hızlı ve hemen müdahale

edilmezse ölümle sonuçlanabilecek komplikasyonlar görülür.5 Karaciğer sirozunda

gorülen komplikasyonlar:5

1. Portal hipertansiyona bağlı varis ve diğer GIS kanamaları

2. Asit ve spontan bakteriyel peritonit

3. Hepatorenal sendrom

4. Hepatik ensefalopati

5. Hepatopulmoner sendrom

6. Hepatosellüler karsinom

7. Karaciğer yetmezliği

8. Splenomegali ve hipersplenizm

9. Hematolojik bozukluklar

10. Endokrin bozuklukları (diabet, hipoglisemi, feminizasyon, hipogonadizm)

11. Enfeksiyonlar

12.Gastrointestinal komplikasyonlar

2.2.6.1. Varis Kanamaları

Portal hipertansiyonun klinikte en sık görülen komplikasyonu özefagus varis

kanamalarıdır. Epidemiyolojik çalışmalarda üst GIS kanamalarının % 9-16 ‘sı özefagus

varis kanamalarıdır.8 Varisial kanamalar sirozun sık ve ciddi komplikasyonlarıdır ve

mortalite oranı yüksektir.9 Portal basınç artıkça mortalite artar. Mortalite oranı diğer

kanamalara göre yüksektir, kanama sıklıkla masiftir ve yoğun bakıma yatış gerektirir.

Kanama sirozlu ve özefagus varisli hastaların % 30-40’ında oluşur.10 Geniş varisi olan

hastalarda kanama riski yaklaşık olarak yılda % 40-45’tir. Her kanamadan sonra ölüm

riski % 50’den fazla artabilir.11 Eğer endoskopi yapılırsa sirozlu hastaların % 60’ında

varisler saptanır12. 10 yıl boyunca takip edilen hastaların % 90’nında özefagus varisleri

8

oluşur.13 Sirozlu hastaların üst GİS kanamalarının % 70 nedeni özefagus varis

kanamalarıdır.14 Yakın zamanda Amerikan Gastroenteroloji Koleji önceden varis

kanaması olmayan sirozlu hastalarda varisi tespit etmek için endoskopi önermektedir.15

Son zamanlarda üst GİS kanamalarında terlipressin kullanımı, profilaktik antibiyotik

uygulamaları, band ligasyonu ve TIPSS (Trans juguler intrahepatik portosistemik şant)

uygulaması gibi hasta yönetimindeki iyileşmeden dolayı mortalite giderek azalmıştır.16

2.2.6.2. Asit

Peritoneal boşlukta sıvı toplanması halidir. En sık asit oluşumuna neden olan

hastalık sirozdur. ABD’de siroz asit oluşumunun % 85 nedenidir.17 Kompanse siroz

tanısı konulan hastalarda 10 yıl içinde % 50 oranında asit gelişir18. Asit oluştuktan sonra

bu hastaların yaklasık % 50’si 2 yıl içinde ölür. Bu yüzden asit gelisen sirozlu hastalar

karaciğer transplantasyonu için yönlendirilmelidir.19 Asit oluşumu kompanse fazdan

dekompanse faza geçişin en önemli işaretidir.20 Asit oluşumunu açıklamak için çeşitli

teoriler öne sürülmektedir.3

1. Klasik teori (underfilly teori): Sirozda artmış olan portal venoz basınç, splanik

vasküler yatağın dilatasyonu, hipoalbuminemi, ve periferik arterivenoz şantların

açılması ile birlikte seyreden vazodilatasyon sonucunda arterial dolaşımdaki sıvı miktarı

azalır. bunun sonucu olarak renin-anjiotensin sisteminin uyarılması ile aldesteron

salgılanması artar. Sempatik sistem aktive edilir ve plazma noradrenalin düzeyi

yükselir. Tam olarak açıklanmalar ile renal prostoglandin E2 ve plazma kalikrein düzeyi

azalır.

2. Dolup taşma teorisi (overflow teori): Bu teoriye göre asıl olay sodyum

retansiyonudur. Sodyum retansiyonu asitin bir sonucu değil sebebidir. Artmiş hepatik

venöz basınç sinüzoidlere yansır. Zengin presinüzoidal innervasyon yardımıyla splanik

baroreseptörler uyarılır.

3. Periferik arterial vazodilatasyon teorisi: Bu teori ilk iki teori birleştirecek şekildedir.

Bu teoride asıl önemli etken olarak periferik arterial vazodilatasyon ve mikroskopik

arteriovenoz fistüller sözkonusudur.

Asit miktarına göre derecelendirilir.21

Grade 1: Fizik muayenede belirlenemeyen amcak USG ile saptanabilen asit

9

Grade 2: Karında simetrik şişkinlik olarak muayenede ile fark edilebilen asit

Grade 3: Karında çok belirgin şişlik ve gerginlik oluşturan asit

Her ne kadar asitin tanısı öykü ve fizik muayene temelinde düşünülürse de kesin

tanı için parasenteze gereksinim vardır.1 Parasentez sadece asitin tanısının

konulmasında değil aynı zamanda asitin nedenlerinin saptanmasında ve bazen tedavi

amaçlı olarak kullanılan faydalı bir yöntemdir.1 Abdominal parasentez asitin

nedenlerinin saptanmasında en hızlı ve maliyeti en uygun metottur. Parasentez şu

durularda yapılmalıdır.1

1. Yeni saptanan asit

2. Asiti bulunan tüm sirozlu olgular

3. Refrakter asiti olan hastalar

4. Asitli açıklanamayan ensefalopatisi olan hastalar

5. Asitli açıklanamayan karın ağrısı, ateş, veya lökositoz yüksekliği saptanan

hastalar

Alınan asit sıvısında hücre sayımı , albumin ve kültür rütin olarak yapılmalıdır.

Gerektğinde Total protein, LDH, glukoz amilaz, gram boyama yapılmalıdır. Nadiren

Tuberküloz smear ve kültür, sitoloji trigliserit ve Bil bakılabilir.1

2.2.6.3. Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP)

SBP asiti olan sirozlu olgularda mortalitesi yüksek bir komplikasyondur.

Peritonitin gösterilebilir bir nedeni yoktur. % 90 monobakteriyeldir ve başta E. Coli

olmak üzere streptokoklar (sıklıkla pnömokok) ve klebsiella en sık spontan bakteriyel

peritonit nedenleridir Anaeroblar olguların % 1’inden azını oluşturur1. Tanı için

parasentez esastır. Assit sıvısında PMNL sayısı 250/mm3 veya lökosit sayısı 500

üzerinde veya kültürde üreme varsa tanı konur.22 Spontan Asit enfeksiyonu 3 grupta

incelenebilir:1

a) Spontan bakteriyel peritonit (SBP)

b) Monomikrobiyal non-nötrositik bakterasit

c) Kültür negatif nötrositik asit.

SBP için risk faktörleri:1

1) Karaciğer hastalığının şiddeti (CTP evre C hastalar)

10

2) Asit sıvı protein konsantrasyonu 1gr/dl den küçük ve/veya kompleman 3

düzeyleri 13 mg/dl den küçük olan hastalar

3) GIS kanaması

4) İYE

5) İntestinal aşırı bakteriyel çoğalma

6) İatrojenik faktörler (örn. İdrar sondaları)

7) Daha önce SBP geçiren hastalar

Tanı için parasentez yapılmalı ve antiyotik tedavisi başlandıktan 48 saat sonra

parasentez yapılarak tedaviye yanıt değerlendirilmelidir.1

Klinik özellikler; Asit sıvısının spontan enfeksiyonları ciddi karaciğer hastalığı

olan durumlarda gelişir. Karaciğer hastalığı genellikle kroniktir, ancak akut ya da

subakut durumda da oluşabilir. Önceleri yüksek olan mortalite (% 50) son dönemlerde

enfeksiyonların erken tespit ve tedavisi, nefrotoksik ilaçlardan kaçınma sonucunda

oldukça azalmıştır.1 Bu hastalar genellikle CTP B veya C evresindedir ve

dekompanzedirler. Spontan bakteriyel peritonit tanısı konurken mutlaka sekonder

bakteriyel peritonit tanısı ekarte edilmelidir. Birkez SBP gelişmiş hastalarda 1 yıllık

sürveyi % 30-50, tahmin edilen 2 yıllık sürveyi % 25-30 ve ortalama sürveyi 9 aydır.

SBP oluşması artmış mortalite ile ilişkilidir ve bu hastalar transplantasyon programına

alınmalıdır.2 SBP rekürrensini azaltmak için bu hastalara antibiyotik profilaksisi

verilmektedir.23 Özellikle norfloksasin profilaksisisi çok etkilidir.24

2.2.6.4. Hepatorenal Sendrom (HRS)

Renal yetmezlik ilerlemiş sirozlu olguların önemli ve yaygın bir

komplikasyonudur. HRS genellikle sirotik kaynaklı karaciğer yetmezliği neticesi ortaya

çıkan fonksiyonel böbrek yetmezliği ile karakterizedir. Siroz dışında alkolik hepatit,

akut karaciğer yetmezliğinin diğer tiplerinde de gelişebilir.25,26 HRS tip1 ve tip 2 olarak

sınıflandırılır.27 HRS Tip 1 böbrek fonksiyonlarında hızlı bir azalma ile karakterizedir.

Bu bozulma; 2 haftada kreatininin 2,5 mg/dL’den daha fazla artması veya kreatinin

klirensinin 40 mL/dk’nın altına inmesi şeklindedir. HRS tip 2’de ise böbrek

fonksiyonları daha yavaş bir sürede bozulur. Böbrek fonksiyonlarındaki bozukluk uzun

süre stabil kalır. Yapılan bir çalışmada asitli sirozlu olgularda 1 ve 5 yıl içinde sırasıyla

11

% 18 ve % 39 oranında HRS geliştiği saptanmıştır.28 HRS renal fonksiyonların ve

sirkülasyonun kombine bozukluğu ile karekterizedir.25 Hem renal hemde karaciğer

yetmezliği olduğu için prognoz kötüdür.29 Hızlı progresif renal yetmezlik geliştiği

zaman prognoz çok kötüdür.29 Sürveyi belirleyen en önemli faktör HRS’nin tipidir.

HRS tip 1’de hastane sürveyi % 10’dan azdır ve ortalama sürvey 2 haftadır. Tersine Tip

2’de ortalama sürvey 6 aydır. Diğer prognozu belirleyen neden karaciğer hastalığının

şiddetidir27. Eğer böbrek, karaciğer fonksiyonları normal olan bir hastaya nakledilirse

veya hastaya karaciğer nakli yapılırsa renal fonksiyonlar çoğunlukla normale döner.

Kötüleşmekte olan bir azotemi, hiponatremi, ilerleyici oligüri ve hipotansiyon HRS’nin

belirleyici özellikleridir.30 HRS presipite eden nedenler mevcuttur. En sık görülen

predispozan faktörler, bakteriyel infeksiyon, GIS kanamaları ve yoğun parasentez

uygulamalarıdır.31 Ayrıca şok, cerrahi girişim ve nefrotoksik ilaç uygulamaları da

presipite eden diğer nedenlerdir.26 Şiddetli bakteriyel enfeksiyon, özellikle septisemi,

SBP ve pnömoni sıklıkla major ölüm nedenidir.29 Renal yetmezlik şiddetli renal

sirkülatuar sistemdeki vazokonstriksiyondan dolayı oluşur.29

HRS TANI:27

Esas kriterler

Düşük glomerül filtrasyon hızı, serum kreatinin>1,5 mg/dL veya 24 saatlik

kreatinin klerensi< 40 mL/dk.

Şok, bakteriyel enfeksiyon, sıvı kaybı ve son dönemde nefrotoksik ilaç

kullanımının olmaması

Diüretik kesildikten ve 1,5 L plazma genişleticisi ile plazma hacminde

genişleme sağlandıktan sonra renal fonksiyonlarda düzelme olmaması

< 500mg/gün proteinüri olması ve ultrasonografide obstrüktif üropati veya

parankimal böbrek hastalığının ekarte edilmesi

İlave kriterler :

İdrar hacmi<500ml/gün

İdrar sodyumu<10 mEq/L

İdrar osmolalitesinin, plazma osmalitesinden fazla olması

İdrar eritrositi< 50/yüksek büyütmede

Serum sodyum konsantrasyonu< 130 mEq/L

12

HRS tanısı için tüm major kriterlerlerin bulunması gerekir. İlave kriterler tanı

için gerekli değil ancak tanıyı destekleyen kanıtlardır. Karaciğer transplantasyonu en iyi

şeçenektir.29, fakat kısa yaşam beklentisinden dolayı genelde mümkün olmaz.29 Bunu

önlemek HRS presipite eden durumları önlemekle mümkün olabilir.29

2.2.6.5. Hepatik Ensefalopati (HE)

HE akut, subakut veya kronik karaciğer yetmezliği sonucu gelişen,

portosistemik kolleterallerin de katkıda bulunduğu nöropsikiyatrik semptomlarla

karakterize, reversibl bir metabolik bir ensefalopatidir.5 HE akut veya kronik karaciğer

hastalığında görülebilir. HE ile komplike akut hepatite fulminant hepatit veya fulminant

karaciğer yetmezliği denir Klinik pratikte sık rastlanan dekompanse karaciğer hastalığı

seyrinde görülen hepatik ensefalopatidir. HE’nin sebebi tam olarak bilinmemektedir.

patogenezdeki en önemli faktörler şiddetli hepatocelüler fonksiyon bozukluğu ve

intrahepatik veya extrahepatik şantlar ile portal venöz kanın sistemik dolaşıma

karaciğere uğramadan geçmesidir.29 Bunun bir sonucu olarak barsaklardan absorbe

edilen çeşitli toksik maddeler karaciğerde detoksifiye edilmeden santral sinir sistemine

ulaşır ve burada metabolik bozukluklara sebeb olur.29 Bu konuda çeşitli hipotezler

vardır. Hiperamonyemi ve amonyumun nöral fonksiyonlar üzerine etkileri, değişen

aminoasit ve nörotransmitter fonksiyonları, yüksek merkaptan seviyeleri ve en olarakta

GABA-benzodiazepin kompleksinin değişen fonksiyonları şüphelenilen faktörler

olmuştur.5 ayrıca yapılan çalışmalarda bilinç bozuklugu ile beraber serebral kan akımı

metabolizmasının azaldığı gösterilmiştir. Şonuç olarak hepatik ensefalopatinin

patogenezinin multifaktöryel olması en yakın olasılık gibi gözükmektedir.5

Akut HE genelde presipite eden bir neden ile oluşur. Presipite eden çok sayıda

neden vardır.5 Enfeksiyonlar, GIS kanamaları, kabızlık, diyette aşırı protein alımı,

kusma, ishal, üremi, aşırı diürez, alkol, sedatif ve hipnotik ilaçlar, opiat analjezikler,

metabolik alkakozis, hipokalemi ve diğer elektrolit anomalileri, albümin infüzyonu

olmadan büyük volümlü parasentez, hipoksi, hipoglisemi anemi, aşırı diürez

hipotansiyon, cerahi girişim en sık nedenlerdir. Presipite eden nedenin ortadan

kaldırılması ile genelde düzelir. HE tanısını tanısını koymada karaciğer hastalığının

13

varlığının tesbiti cok önemlidir. Ayrıca ensefalopati nedeni olan organik nedenler ekarte

edilmelidir. HE tanısını koydurucu bir biokimyasal test yoktur.5

HE’ nin klinik değerlendirilmesi:5

Evre 1: Uygunsuz davranış ve uyku paterninde değişme, depresyon veya öfori.

Asterixis mevcuttur, yazma ve ince işleri yapma bozulur.

Evre 2: Konfüzyon ve disoryantasyon, fetör hepaticus ve flapping tremor.

Evre 3: Stupor, belirgin konfüzyon. Ağrılı stimuluslara uyarı vardır. Flapping

tremor mevcut. Klonus, rijitide, extensör cevap olabilir.

Evre 4: Derin koma, genellikle stimulusa cevap yok. Adele tonusu kaybolmuş.

Reflekslerde depresyon, paralizi, vardır. Flapping kaybolur.

HE’de prognoz karaciğer hastalığının ağırlığına komplikasyonların varlığına ve

bazı durumlarda karaciğer nakil olanağına bağlıdır.5 Hepatik ensefalopati oluştuktan

sonra prognoz kötüdür. Klinik hepatik ensefalopati oluştuktan sonra 1 yıllık sürvey %

42 ve 3 yıllık sürvey % 23 bulunmuştur.33 HE gelisen hastalar karaciğer

transplantasyonu için adayı olarak değerlendirilmelidir.33 Rolatif olarak komplike

olmayan HE’nin ilk ataktan sonra düzelmesi beklenir. Ağır HE ölüm veya kalıcı

norolojik defisit açısından önemli bir riske sahiptir. Ayrıca bu hastalarda

hiperbilirubinemi, asit veya kaşeksinin olması olumsuz gidişin göstergesidir.5

2.2.6.6. Hepatoselüler Karsinom (HCC)

HCC agresif bir tümördür ve sıklıkla siroz zemininde gelişir. İnsidansı ve

etiyolojisi ülkeden ülkeye değişir. HCC dünyada en yaygın 5. kanserdir.34 Hastaların

çoğu ileri evrede tanı alır. Tanı konulduktan sonra ortalama sürveyi yaklaşık 20 aydır.35

Tümörün boyutu, vasküler invazyon, kötü fonksiyonel durum ve nodal metastaz

prognozla ilişkilidir.36,37 HCC sirozlu olgularda ölüm nedeni olabilir.38 Sirozlu hastalar

HCC için yüksek risk taşır.39 HCC tanısı semptomlar oluşana kadar konulmamışsa

ortalama sürvey sıklıkla 4 aydan düşüktür.39 Vakaların çoğu HBV ve HCV’ye bağlı

siroz zemininde gelişir.40 HCC siroz zemininde geliştiği için karaciğer fonksiyonları

tümor yüküne bakılmaksızın prognoz üzerine önemli etki yapar.41 Çok sayıda HCC

evreleme sistemleri geliştirilmiştir, fakat hiçbiri yaygın kabul görmemiştir. TNM

stagelemesi, Okuda Stagelemesi, GLİP skoru, Barcelona Stagelemesi ve French

14

skorlama sistemi bunlardan bazılarıdır. Okuda skorlama sisitemine göre hastalar tedavi

edilmezse, evre I, II ve III’de ortalama sürvey sırasıyla 8,3, 2 ve 0,7 aydır.42

HCC’de Okuda evreleme sistemi42

1. Tümörün iki yönlü olarak karaciğer boyutunun % 50’sinden büyük olması

2. Serum albümin değerinin 3gr/dl’den az olması

3. Serum bilirubin değerininin 3mg/dl’den fazla olması

4. Asitin varlığı

Evre I: Yukarıdaki parametrelerin hiçbirinin olmaması

Evre II: 1 veya 2 parametrenin varlığı

Evre III: 3 veya 4 parametrenin varlığı

Düzenli olarak tüm sirozlu olgular HCC yönünden araştırılmalıdır.

HCC tanısı zor olabilir. Serum markırlarından AFP, bir veya birden fazla

görüntüleme yöntemi ve sıklıkla histolojik tanımlama gerektirir. AFP vakaların %70-

80’de yüksektir.43 AFP ve batın USG iki tarama testi olarak önerilmiştir.44 Bunlar

tarama testi olarak cost-efektiftir. Eğer sirozlu hastada artmış AFP ve anormal USG

bulguları varsa Trifazik CT çekilmelidir.45

2.2.7. Sirozda Prognoz

Sirozun prognozu etiyoloji, hastalığın şiddeti, komplikasyonlar ve eşlik eden

hastalıklar gibi çok sayıda faktörden etkilenir. Sirozlu hastaların prognozunu tahmin

eden çok sayıda klinik ve laboratuar verilerini temel alan çalışmalar mevcuttur. Bu

çalışmaların ilk modeli Child sınıflamasıdır.46 Daha sonra bu modifiye edilerek CTP

skorlaması oluşturulmuştur.47 CTP sınıflaması mortalite ile ilişkilidir. 1 yıllık survi

oranı CTP A, B ve C de yaklaşık olarak sırasıyla % 100, % 80 ve % 45 dir.48,49 Child -

Pugh sınıflaması komplikasyon gelişimi ile de ilişkilidir.

Sirozun prognozunu tahmin eden yeni modeller geliştirilmiştir. MELD skoru

bunlardan biridir. MELD skoru artıkça mortalite artmaktadır.50,51 Yapılan bir çalışmada

MELD skoruna göre hastaların 6 ve 12 aylık mortalite oranları MELD skoru<10

olanlarda sırasıyla % 7,4 ve %18,6, MELD skoru 10-14 olanlarda % 11 ve % 21,5

MELD skoru>14 olanlarda ise % 15,6 ve % 23,3 saptanmıştır.51 Gildea TR. ve

arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada52 YBU’ye yatan 420 sirozlu hastada uzun dönem

15

prognoz araştırılmış, mortalite oranları YBU’de % 44, 1 yıllık mortalite oranı % 69 ve 5

yıllık mortalite oranı % 77 bulunmuştur. Yakın zamanda yapılmıs Baveno IV konsesyon

komitesine göre komplikasyonların olup olmamasına göre sirozun dört evreye

ayrılmasına karar verilmiştir.53

Evre I: Özefagus varisi ve asit yoktur. Yıllık mortalite hızı % 1’in altındadır

Evre II: Assit veya kanama yokken özefagusta varislerin olduğu evredir. Yıllık

mortalite hızı % 3,4’tür.

Evre III: Assit oluşumu ile karekterizedir. Kanamayan varis olabilir veya

olmayabilir. Yıllık mortalite hızı % 20’dir

Evre IV: gastrointestinal kanama ile karekterizedir asit olabilir veya olmayabilir

Yıllık mortalite hızı % 57’dir.

Evre I ve II kompanse, Evre III ve IV Dekompanse evre olarak tanımlanır.20

Kompanse evreden dekompanse evreye geçiş hızı yılda % 5-7 arasındadır.20

Dekompanse sirozda proznoz kotüdür ve 6 aylık surveyi sadece % 21’dir.54

2.2.8. Siroz Tedavi

Günümüzde karaciğer sirozunun irreversibl bir hastalık olduğuna inanılır.5 Siroz

hastalığının kendisine yönelik tedavi ne yazık ki kısıtlıdır ve sirozun spesifik bir ilaç

tedavisi yoktur, ancak Wilson hastalığı ve Hemokromatozisin spesifik tedavisi ile bu

olgularda mevcut olan fibrozis yavaşlatılabilir ve hatta geriletilebilir.5 Uzun vadede en

etkili tedavi yöntemi karaciğer transplantasyonudur5. Kompanse karaciğer sirozunun

tedavisinde hepatoselüler yetmezliğin erken saptanması ve doğru zamanda karaciğer

nakli kararı verilmesi önemlidir, ancak ülkemizde Sirozlu hastaların büyük bir kısmına

karaciğer nakli uygulanamamaktadır.5 Tedavi genellikle semptomatik ve

komplikasyonlara yönelik olarak yapılmaktadır.1 İstirahat, diyet, sıvı ve tuz kısıtlaması

bazı olgulara önerilebilir. Tüm hastalarda alkol kesin olarak yasaklanmalıdır.1

16

2.3. Skorlama Sistemleri

2.3.1. Child-Turcotte-Pugh Skoru

Child ve Turcotte 1964 yılında sirotik hastaların cerrahi riskini değerlendirmek

için karaciğere spesifik prognostik bir sistem tanımlanmıştır.46 Bu sonradan Pugh

tarafından modifiye edilmiştir.47 CTP skoru sirozlu hastaların risk derecelendirilmesi ve

bu hastalara uygulanmış terapatik işlemlerin etkinliğini değerlendirmek için yaygın

şekilde uygulanmıştır.28,55 30 yıldan beri formule edilen Child-Pugh (CTP) skoru hala

sirozlu olgularda prognozu değerlendirmek için temel taşı olarak göz önünde

bulundurulur. Şimdiye kadar hem klinik hem de araştırmalarda en sık kullanılan

skordur.20 Bu skorlama sistemi subjektif verilerin değerlendirilmesindeki

varyasyonlardan dolayı ve extrahepatik prognostik verilerin değerlendirilmemiş

olmasından dolayı yetersiz kalmıştır.56 CTP skorunun hesaplanmasında asit,

ensefalopati, total bil düzeyi, albümin düzeyi ve PTZ uzama süresi (INR değeri)

hesaplanarak buna karşılık gelen puan dereceleri toplanır. (Tablo 1).

Tablo 1. Child-Turcotte-Pugh Sınıflaması Puan

1 2 3

Ensefalopati Yok orta İleri

Asit Yok Az Çok

Bilirubin (mg/dl) 2< 2-3 >3

Albumin (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8

PTZ uzaması (saniye) 1-4sn 4-6sn >6sn

Child A (CTP-A): 5-6 puan

Child B (CTP-B): 7-9 puan

Child C (CTP-C): 10-15 puan

17

2.3.2. Model for End-stage Liver Disease (MELD) Skoru

MELD skorlama sistemi Malinchoc ve arkadaşları tarafından ilk olarak

tanımlanmıştır.67 Başlangıçta sirozlu olgularda allojenik organ transplantasyonda

önceliği tespit etmek için; mortaliteyi tahmin etmek ve hastalığın şiddetini tespit etmek

için kullanılan bir sistem olarak sunulmuştur.57 Sirozlu hastalarda kısa dönem

prognozunu saptamak için kullanılır.58 Bu skor objektif, kolay elde edilebilen INR, total

bilirubin ve Cr düzeylerinden elde edilir.59 MELD skoru (standart birleşmiş organ

paylaşımı ağı (United Network for Organ Sharing;UNOS) skorlama sistemine göre

hesaplanarak kullanılabilir.59 Bu skorun daha sonra hem ayaktan hem de yatırılarak

izlenen sirozlu hastalar için güvenilir bir marker olduğu gösterilmiştir.60 Son

zamanlarda MELD skoru karaciğer vericilerinin dağıtımında önceliği saptamak için

Amerika Birleşik Devletlerinde CTP skorunun yerini almıştır.20

MELD (UNOS) skoru hesaplama:

MELD=3,78 X loge (Bil mg/dl) + 11,2 X loge (INR) + 9.57 X loge (Cr mg/dl) + 6,4

2.3.3 Akut Fizyolojik ve Kronik Sağlık Değerlendirilmesi (Acute Pysiology And

Chronic Health Evaluation-APACHE) II skoru

İlk olarak 1981 de Knaus ve arkadaşları tarafından geliştirilen APACHE

surveyin tahmin edilmesinde en sık kullanılan modeldir61. APACHE II ise basitleştirilip

güncelleştirilmiş bir prototip olarak bir puanlama sistemidir. APACHE II skoru standart

hemodinamik veriler ve rutin laboratuar testleri hesaplayarak hızlı ve ekonomik bir

şekilde elde edilebilir.61 24 saat içindeki en kötü değişkenler bu skalada

kullanılmaktadır. En fazla olası APACHE skoru 71 dir ve yüksek APACHE skoru ile

mortalite arasında çok bariz ilişki mevcuttur. APACHE II skoru geniş olarak hasta

gruplarını ve hastalığın ciddiyetini karşılaştırmada kullanılmaktadır.

Apache II skoru yoğun bakıma yatan hastalarda hastalık şiddetini ve mortaliteyi

değerlendirmek için kullanılır. AII skoru üç parametrenin toplamı alınarak hesaplanır.

Bu parametreler; akut fizyolojik skor, yaş ve kronik hastalık durumudur.

A. Total akut Fizyolojik Skor: (Tablo 2) 12 parametrenin puanları toplamıdır.

18

B. Yaş skoru: Yaş skorlamasında hastalar; <44 yaş. 45-54 yaş. 55-64 yaş. 65-74 yaş

ve >75 yaş olarak beş guruba ayrılır ve herbirine puan verilir.

Yaş puan

<44 0

45-54 2

55-64 3

65-74 5

>75 6

C. Kronik sağlık skoru (Organ yetmezliği veya immün yetmezliğin değerlendirilmesi)

a: Non-opere veya immun süprese veya ağır organ yetmezliği olan acil postop

hastalarda=5

b: İmmun supresyonu olan veya ağır organ yetmezliği olan elektif postop hastalarda=2

Tanımlamalar: Organ yetmezliği (hepatik, kardiovasküler, renal, pulmoner) veya

immün supresyon durumu başvuru anından önce mevcut olmalıdır. Bu tanımda

kullanılan organ yetmezliğ karşılıkları aşağıda belirtilmiştir.

Karaciğer yetmezliği: Biyopsi ile kanıtlanmış siroz ya da ispatlanmış PHT.

Kardiyovasküler: Class IV kalp yetmezliği (istirahat veya minimum aktivitede).

Solunum yetersizliği: KOAH ya da şiddetli hareket kısıtlamasına neden olan vasküler

hastalıklar, hiperkapni, sekonder polisitemi, şiddetli pulmoner, hipertansiyon

(40mmHg).

Böbrek yetmezliği: Kronik peritoneal veya hemodializ.

İmmün yetersizlikli hasta: Enfeksiyon direncini baskılayan bir tedavi almak (İmmün

supresif tedavi, radyoterapi, uzun süreli yada kısa süreli yüksek doz steroid kullanımı)

Lenfoma, AİDS.

19

Tablo 2. Total Fizyolojik Skor

YÜKSEK ANORMAL DEĞERLER

DÜŞÜK ANORMAL DEĞERLER

A.Fizyolojik

değişkenler

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

1.Ateş 41>= 39-40,9 38,5-38,9 36.0-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 >29.9

2.Ortalama

arterial basınç

>=160 130-159 110-129 70-109 50-69 <=49

3.Kalp hızı >=180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <=39

4.Solunum hızı >=50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5

5.Oksijenizasyon

a:FİO2≥0.5 üstü (A- DO2)

>=500

350-499

200-349

------

<200

-----

-----

------

-----

b:FİO2< 0.5 altı (mmHg)

---

-----

-----

-----

PO2

>70

PO2

61-70

------

PO2

55-60

PO2

<55

6.Arterial PH >=7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7,25-7.32 7.15-7.24 <7.15

7.Serum Na

(mMol/L)

>=180 160-179 155-159 140-154 130-139 120-129 111-119 <=110

8.Serum K

(mMol/L)

>=7 6-6,9 5.6-5,9 3.5-5,4 3-3,4 2.5-2,9 <2.5

9.Serum Cr

(mg/dl)

>=3.5 2-3,4 1.5-1,9 0.6-1,4 <0.6

10.Hematokrit

(%)

>=60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20

11.Beyaz küre

sayısı

>=40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1

12.Glasgow

skalası (GKS)

15–

gerçek

GKS

13. § Serum

HCO3(mmol/L)

Arteriyel kan

gazı yoksa

kullanılır)

>=52

41-51,9

32-40,9

22-31,9

18-21,9

15-17,9

15>

§: opsiyonel değişken. Arteryal kan gazı olmadığında kullanılır.

20

2.3.4. Ardışık Organ Yetersizliği Değerlendirmesi (Sequential Organ Failure

Assesment- SOFA) Skorlama Sistemi

SOFA skoru ilk kez 1994 yılında sepsisle ilişkili organ yetersizliği

değerlendirme skoru olarak tanımlandı.62 Organ yetersizliğinin derecesini kantitatif ve

objektif olarak tanımlamak amacıyla geliştirilmiştir olan bu skor başlangıçta sepsis

ilişkili organ yetersizlik değerlendirme skoru olarak adlandırılmış olmakla birlikte,

nonseptik hastalara da eşit bir şekilde uygulanabileceği görüldüğünden “Ardışık organ

yetersizliği değerlendirmesi” olarak yeniden adlandırılmıştır. Altı organ sistemi esas

alınarak düzenlenmiştir: solunum, koagulasyon, hepatik, kardiyovasküler, santral sinir

sistemi ve renal sistem. Normal fonksiyon için 0, en kötü fonksiyon durumu için 4

olmak üzere puanlama yapılmış ve ilk 24 saat içindeki en kötü değer kaydedilerek

hesaplanır.

SOFA skoru organ disfonksiyonu derecesine göre çeşitli hastalıkların ciddiyetini

belirlemek için kullanılan bir skorlama sistemidir. SOFA skoru çok sayıda hastada

yoğun bakım prognozunu değerlendirmek için uzun zamandan beri kullanılmaktadır.63

YBU yatan sirozlu hastalarda prognozu saptamak için SOFA skorunun kullanılabilirliği

birçok çalışmada gösterilmiştir.63,64,65 Minumum SOFA skoru 0 iken maksimum SOFA

skoru 24’tür. Skor arttıkça mortalite oranı da artar. SOFA değerlendirme tablosu Tablo

3’de görülmektedir.

21

Tablo 3. SOFA skoru

SOFA puanı 0 1 2 3 4

Solunum (PaO2/FiO2) <400 301-400 201-300 101-200 solunum desteği ile

<100 solunum desteği ile

Koagülasyon (Trombosit Sayısı x103/mm3)

>150 101-150 51-100 21-50 ≤20

Karaciğer (bilirübin mg/dl)

<1,2 1,2-19 2-5,9 6-11,9 >12

Kardiyovasküler (hipotansiyon mm Hg, ilaçlar mikrogram/kg/dk)

OAB≥70 OAB<70 Dopamin≤ 5 veya dobutamin herhangi bir doz

Dopamin >5 veya epinefrin ≤ 0,1 veya norepinefrin ≤0,1

Dopamin >15 veya epinefrin>0,1 veya norepinefrin >0,1

Santral sinir sistemi (Glasgow koma skalası)

15 13-14 10-12 6-9 <6

Böbrek (kreatinin mg/dl veya idrar volümü)

<1,2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,5 veya <500 ml/gün

>5 veya 200 ml/gün

Kısaltmalar : PaO2 : parsiyel oksijen basıncı, FiO2: solunan havadaki oksijen oranı, OAB: Ortalama arterial basınç Adrenarjik dozlar en az 1 saat süreyle verilmelidir. (doz:mikrogram/kg/dk)

22

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmaya Ç.Ü.T.F (Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi) Dahiliye YBU’de

Ocak 2004-Aralık 2006 tarihleri arasında yatarak tedavi edilen sirozlu hastalar alındı.

Hastaların tamamında siroz tanısı, histolojik olarak veya klinik görüntüleme ve

laboratuar bulguları ile doğrulandı.

Çalışmaya yaş ortalaması 57 (15-85) olan 201 sirozlu hasta alındı. Hastaların

130’u (% 64,7) erkek ve 71’i (% 35,3) kadındı. Siroz tanısı konulan hastalarda temelde

varolan karaciğer hastalığının şiddetini değerlendirmek için CTP skorlama sistemi

kullanıldı. Hastaların yoğun bakıma yatışını takiben CTP, MELD APACHE II ve SOFA

skorlarının hesaplanması için gerekli olan değerler toplandı. Glasgow koma skalası

kaydedildi. Hastaların CTP skoru hesaplandı. Yatışın ilk 24 saatinde hastaların SOFA,

APACHE II , MELD skorlarının hesaplanması için gerekli laboratuar parametrelerine

bakıldı. Gerekli olan değerler toplandı ve 24 saat içindeki en kötü parametreler alınarak

skorlar hesaplandı.

MELD skoru UNOS formulune göre hesaplandı. Bu formülde bilirubin (Bil) ve

kreatinin (Cr) değerleri 1’den daha düşük ise 1 alınır. Cr değeri en yüksek olarak 4

alınır. Dialize giren hastalarda da maksimum kreatin değeri 4’tür.32

Hastalarda sirozun komplikasyonları olan HCC, HE, GIS kanaması, HRS SBP

ve diğer enfeksiyonların araştırıldı.

Çalışmaya dahil edilen hastaların tam kan sayımı, total Bil, BUN, Cr, NA, K

PTZ(INR), laktat, Total protein, albümin düzeylerine, kan gazı ve protein

elektroforezine bakıldı. Tam kan sayımı Beckman marka coulter cihazı ile, laktat; BUN,

Cr, Na, K, Bil kolorimetrik yöntemle Cobas İntegra marka cihazı ile, Total protein,

albumin turbidimetrik yöntemle Roche diagnostik moduler cihazı ile, kan gazı spesifik

elektrot yöntemiyle Nova otomedikal cihazı ile, PTZ, selüloz asetat strip yöntemiyle

Amax 200 cihazı ile ve Protein elektroforezi koagulometrik yöntemle interlab ISO 648

ve interlab 672 PC cihazı ile çalışıldı.

Tüm hastalarda, yaş, cinsiyet, SOFA, APACHE II, MELD ve CTP skoru,

sirozun komplikasyonları olan HE, GİS kanama, HRS, HCC, SBP eşlik eden diğer

enfeksiyonlar, sirozun etiyolojisi, mekanik ventilatör ihtiyacı, yoğun bakımlarda kalış

23

süresi, BUN, Cr, Na, K, PTZ (INR), laktat, Bil değerlerinin farklılığı istatiksel olarak

karşılaştırıldı. Hastalar yaşayan ve eksitus olarak iki gruba ayrıldı. Yaşayan ve eksiitus

gelişen hastalarda bakılan bu parametreler arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı

olup olmadığına bakıldı. Bakılan bu değerler ile prognoz arasındaki ilişki araştırıldı.

İstatistik:

Verilerin analizi için SPSS v15 (Statistical Package for social siences) paket

programı kullanıldı. P < 0.05 olması anlamlı olarak kabul edildi. Kesikli değişkenlerin

grup karşılaştırmaları için Ki-Kare, sürekli değişkenlerin grup karşılaştırmaları için

t-Testi uygulandı. Sürekli değişkenlerin normal dağılım göstermediği durumlarda

Mann-Whitney U testi uygulandı ve ROC analizi yapıldı.

24

4. BULGULAR

Çalışmaya siroz tanısı konan 201 hasta alındı. Bu hastaların 130’u erkek ve 71’i

kadındı. Çalışma grubundaki tüm hastaların yaş dağılımları 56,8±14,1 (15-86)di.

Hastalar yaşayan ve eksitus olarak iki gruba ayrıldı. Tüm hastaların % 41,8’i eksitus

olmuştu. Çalışmaya alınan hastalarla ilgili demografik veriler tablo 4’de verilmiştir.

Tablo 4. Sirozlu olguların alt gruplarına göre yaş ve cinsiyet özellikleri Yaşayan

(n=117) Eksitus (n=84)

Tüm hastalar (n=201)

Yaş (Ortalama±SS)

56,7±14,7 (15-86)

57,1±13,3 (27-82)

56,8±14,1 (15-86)

Cinsiyet (n, %)

Erkek 69 (% 59) 61 (% 72,6) 130 (% 64,7)

Kadın 48 (% 41) 23 (% 28,4) 71 (% 35,3)

Yaşayan hastaların yaş ortalamaları 56,7±14,7 (15-86) eksitus olan hastaların

yaş ortalamaları 57,1±13,3 (27-82) idi. Yaşayan ve eksitus olan hastaların yaş ve

cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak fark yoktu (p>0.05).

Tüm hastaların yatıştan itibaren CTP puanı, MELD, APACHE II ve SOFA

skoru 24 saat içinde hesaplandı. BUN, Cr, Bil, PTZ, Ferritin, Protein elektroforezi

değerlendirildi. Çalışmaya alınan hastaların ortalama CTP puanı 10,3±2,7, MELD

22,3±10,3, APACHE II 18,1±9,4 SOFA 6,1±3,9, BUN 45,9±38,2mg/dl, Cr 1,8±1,9

mg/dl Bil 7,0±9,2 mg/dl PTZ 23,6±13,8 sn, laktat 3,9±3,3 mmol/L, Protein

elektroforezinde albumin ve Globulin değerleri sırasıyla % 32,4±32,4 ve % 45, ±58,6

bulundu. YBÜ’de kalış süresi 6,1±6,2 gündü. Çalışmaya alınan tüm hastaların skorlama

sistemi puanları ve laboratuar özellikleri tablo 5’de özetlenmiştir.

25

Tablo 5. Hastaların skorlama sistemi puanları ve laboratuar özellikleri Tüm hastalar

ortalama±SS

Yaşayan

ortalama±SS

Eksitus

ortalama±SS

Alt sınır-üst

sınır

CTP puanı 10,3±2,7 9,5±2,4 11,4±2,8 (5-15)

MELD 22,3±10,3 18,1±7,1 28,0±11,2 (6-57)

APACHE II 18,1±9,4 13,4±4,8 24,6±10,4 (5-46)

SOFA 6,1±3,9 4,2±2,6 8,7±4,0 (0-22)

BUN (mg/dl) 45,9±38,2 31,8±22,6 65,3±46,2 (3-223)

Cr (mg/dl) 1,8±1,9 1,2±1,3 2,7±2,6 (0,1-9,7)

Bil (mg/dl) 7,0±9,2 3,8±4,9 11,5±11,6 (0,3-40,3)

PTZ (sn) 23,6±13,8 21,0±6,4 27,0±19,2 (11,1-120)

Laktat

(mmol/L) 3,9±3,3 2,8±2,2 5,2±3,8 (0,0-21,2)

Protein

elektroforezi

Albumin (%)

Globulin (%)

45,5±8,6

32,4±32,4

46,1±8,4

32,0±11,6

44,5±9,0

33,2±11,7

(21,7-66,8)

(7,4-66,0)

YBÜ’de kalış

süresi (gün) 6,1±6,2

5,6±4,6

6,7±7,8 (1-47)

SS: Standart sapma

Yoğun bakıma yatan hastalarda siroz etyolojisi araştırıldı. En sık siroz nedeni

HBV, HCV ve alkoldu. Ayrıca etyolojisi saptanamayan sirozlu hastalar oldukça

yüksek bir orandaydı. YBU’ye yatan sirotik hastalarda saptanan etyolojiler tablo 6’da

gösterilmiştir.

26

Tablo 6. Yoğun bakıma yatan hastalarda siroz etyolojisi

ETYOLOJİ N= (%)

HBV 71 (% 35,8)

HCV 36 (% 18,2)

ALKOL 22 (% 11,1)

HBV+HCV 5 (% 2,5)

ALKOL+HBV 5 (% 2,5)

ALKOL+HCV 2 (% 1,0)

KRİPTOJENİK 44 (% 22,2)

DİĞERLERİ 13 (% 6,6)

Hastalarda etyoloji ile prognoz arasında ilişki saptanmadı. Yaşayan ve eksitus

olan hastalarda etyolojinin farklı olması istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05).

Karaciğer hastalığının şiddeti CTP evresine göre sınıflandırıldı. CTP skoruna

göre hastaların % 9,7’si CTP A, % 30,1’i CTP B , % 60,2’si CTP C evresindeydi.

Hastaların CTP sınıflamasına göre dağılımları şekil 1’de özetlenmiştir Prognoza göre

hastalar yaşayan ve eksitus olarak iki gruba ayrıldı. Child-Turcotte-Pugh evresi arttıkça

hastaların prognozu kötü bulundu. Hastaların CTP evresine göre ölüm oranları CTP

A’da % 15,8, CTP B’de % 30,5 ve CTP C’de % 50,8 saptandı. CTP evresi ile ölüm

oranları şekil 2’de özetlenmiştir. CTP puanı ile prognoz arasındaki ilişki ististiksel

olarak anlamlı bulundu (p<0,001).

27

0

10

20

30

40

50

60

70

CTP-A CTP-B CTP-C

Şekil 1. Hastaların Child-Turcotte-Pugh sınıflamasına göre dağılımı

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

CTP-A CTP-B CTP-C

YAŞAYANEKSİTUS

Şekil 2. Child-Turcotte-Pugh evresi ile ölüm oranları

28

Çalışmaya alınan sirozlu hastalarda dekompanse hastalık ile prognoz arasındaki

ilişki araştırıldı. Asit ve sarılık gelişen hastalar dekompanse siroz olarak değerlendirildi.

Dekompanse hastalığı olan hastalar Child-Turcotte-Pugh evresine göre ileri evre

hastalığa sahipti. Bu hastaların % 82,1 dekompanse evrede idi. Kompanse olanlarda

CTP puanı arttıkça mortalite oranı artmaktaydı. Ancak bu artış istatistiksel olarak

anlamlı değildi (p=0,168). Dekompanse olan hastalarda prognoz kötü bulundu.

Dekompanse olanlarda CTP puanı arttıkça mortalite artmaktaydı. Bu artış istatistiksel

olarak anlamlı bulundu (p=0,024).

Yaşayan ve eksitus olan hasta gruplarının CTP, MELD, SOFA ve APACHE II

skorları karşılaştırıldı. Yaşayan hastalarda CTP puanı 9,5±2,4, MELD 18,1±7,1,

APACHE II 13,4±4,8, SOFA 4,2±2,6 ve eksitus olan hastalarda CTP puanı 11,4±2,8,

MELD 28,0±11,2, APACHE II 24,6±10,4 ve SOFA 8,7±4,0 bulundu (Tablo 7).

Skorlama sistemlerinde yaşayan ve eksitus olan hastalar arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir fark saptandı (p<0,001). Prognozu saptama açısından tüm sistemler anlamlı

bulundu (şekil 3).

Tablo 7. Sirozlu olguların alt grublarına göre skorlama sistemlerinin karşılaştırılması YAŞAYAN EKSİTUS P değeri TÜM HASTALAR

CTP 9,5±2,4 11,4±2,8 <0,001 10,3±2,7

MELD 18,1±7,1 28,0±11,2 <0,001 22,3±10,3

APACHE II 13,4±4,8 24,6±10,4 <0,001 18,1±9,4

SOFA 4,2±2,6 8,7±4,0 <0,001 6,1±3,9

29

Şekil 3. Yaşayan ve eksitus hastaların, CTP, MELD, APACHE II ve SOFA skorlarının karşılaştırmalı şekilsel gösterimi

30

ROC eğrisi gerçek pozitif ve yanlış pozitif değerleri dikey ve yatay eksende

gösterir. Eğri altında kalan alanın hesaplanması (AUROC) ile SOFA, APACHE II,

MELD ve CTP skorlarının prognozu tayin etme güçleri saptanabilir. AUROC değeri

sırası ile her bir skorlama sistemi için SOFA 0,847, APACHE II 0,821, MELD 0,790,

CTP puan 0,724 olarak saptandı. Skorlama sistemlerinin ROC eğrileri şekil 4’de

gösterilmektedir. Uygulanan skor sistemlerinden hastane mortalitesini tahmin etmede

geçerli olanı saptamak için sensitivite, spesifite ve genel doğruluk oranı saptandı. Bu

değerler tablo 9’da gösterilmektedir.

Şekil 4. CTP, MELD, APACHE II ve SOFA skorları için ROC eğrileri ve skorlama sistemlerinin ROC değerlerinin karşılaştırılması

31

Tablo 8. Skorlama sistemlerinin ROC değerleri

Skorlama sistemi Eğri altında kalan alan ± SS

p %95 güvenlik aralığı

CTP 0,724±0,041 <0,001 ,643 ,805

MELD 0,790±0,038 <0,001 ,715 ,865

APACHE II 0,821±0,036 <0,001 ,751 ,891

SOFA 0,847±0,030 <0,001 ,787 ,906

Tablo 9. ROC Eğrisinden elde edilen kesim noktasına göre prognostik skorların duyarlılık, seçicilik ve doğruluk değerleri

Prognostik Skor Kesim noktası Duyarlılık (%) Seçicilik (%) Doğruluk

CTP 10,5 69 67 0,68 MELD 19,5 79,5 64 0,79 APACHE II 15,5 76 74 0,75 SOFA 5,5 81 65 0,74

Hastalarda kullanılan skorlama sistemlerinin puanı arttıkça mortalitede artış

saptandı. Hastaların CTP, MELD, APACHE II ve SOFA skoru puanlarına göre A, B ve

C olmak üzere 3 gruba ayrıldı (tablo 10). Yatan hastaların A, B ve C gruplarına göre

ölüm oranları hesaplandığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (p<0,001).

Ölüm oranları her skorlama sisteminin A, B ve C gruplarında hesaplandığında; CTP

A’da % 15,8 CTP B’de % 30,5 ve CTP C’de % 50,8, MELD A’da % 15,5 MELD B’de

% 43,8, MELD C’de % 72,7, APACHE II A’da % 15,0, APACHE II B’de % 34,4,

APACHE II C’de % 85,1, SOFA A’da % 11,6, SOFA B’de % 42,9 ve SOFA C’de % 75

bulundu. Hastaların skorlama sistemlerinin A, B ve C gruplarına göre ölüm oranları

şekil 5’da gösterilmiştir.

32

Tablo 10. Hastaların skorlama puanlarına göre gruplandırılması

Skorlama sistemi A B C

CTP 5-6 7-9 10-15

MELD 16> 16-25 25<

APACHE II 13> 13-19 19<

SOFA 5> 5-7 7<

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

CTP MELD APACHEII

SOFA

A B C

P<0,001

P<0,001

P<0,001

P<0,001

ÖL

ÜM

OR

AN

I ( %

)

.

Şekil 5. Hastaların skorlama sisteminlerinin A, B ve C gruplarına göre ölüm oranları

33

Yaşayan ve eksitus olan hasta gruplarının ortalama BUN, Cr, Bil, PTZ, laktat

protein elektroforezi karşılaştırıldı. Yaşayan hastalarda ortalama BUN 31,8±22,6

mg/dl,Cr 1,2±1,3 mg/dl, Bil 3,8±4,9 mg/dl, PTZ 21,0±6,4 sn, Laktat 2,8±2,2 mmol/L

ve protein elektroforezinde Albümin ve globulin değerleri sırasıyla % 46,1±8,4 ve

% 32,0±11,6 bulundu. Eksitus hastalarda ortalama BUN 65,3±46,2 mg/dl, Cr 2,7±2,6

mg/dl, Bil 11,5±11,6 mg/dl PTZ 27,0±19,2 sn, Laktat 5,2±3,8 mmol/L ve protein

elektroforezinde albümin ve globulin değerleri sırasıyla % 44,5±9,0 ve % 33,2±11,7

bulundu. Yaşayan ve ekitus olan hastalardaki BUN, Cr, Bil, PTZ aktat değerleri

arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Fakat protein

elektroferezindeki albümin ve globülin değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak

anlamlı saptanmadı (p=0,568). Sirozlu olguların alt gruplarına göre prognostik

laboratuar parametrelerinin karşılaştırılması Tablo 11’de verilmiştir.

Tablo 11. Sirozlu olguların alt gruplarına göre prognostik laboratuar parametrelerinin karşılaştırılması

YAŞAYAN EKSİTUS

p

değeri

TÜM

HASTALAR

BUN (mg/dl) 31,8±22,6 65,3±46,2 <0,001 45,9±38,2

Cr (mg/dl) 1,2±1,3 2,7±2,6 <0,001 1,8±1,9

Bil (mg/dl) 3,8±4,9 11,5±11,6 <0,001 7,0±9,2

PTZ (sn) 21,0±6,4 27,0±19,2 0,008 23,6±13,6

Laktat (mmol/L) 2,8±2,2 5,2±3,8 0,001 3,9±3,3

Protein

elektroforezi

Albumin (%)

Globulin (%)

46,1±8,4

32,0±11,6

44,5±9,0

33,2±11,7

0,568

45,5±8,6

32,4±11,5

34

Hastalar en sık siroz komplikasyonlarına bağlı olarak yoğun bakıma kabul

edilmişti. Karaciğer dışı hastalıklara bağlı nedenler nadirdi. En sık yatış nedenleri HE ve

üst GİS kanamalarıydı. Bunu diğer nedenler izlemekteydi. Komplikasyonlardan HE %

60,2, GIS kanama % 46,8, HRS % 11,4, Hepatoma % 8 sıklıkla görüldü. Tüm olgularda

enfeksiyonlar araştırıldığında en sık görülen enfeksiyonlar İYE (% 26,1) ve SBP (%

14,1) idi. Bu enfeksiyonları başta akciğer enfeksiyonu (% 12,6) olmak üzere, sepsis (%

6) ve nadiren diğer enfeksiyonlar (% 2) izledi. Hastaların % 11,7’ si mekanik ventilatöre

bağlandı.

Sirozun komplikasyonları ile prognoz arasındaki ilişkiye bakıldı. HE, HRS,

sepsis ve solunum yetmezliğine bağlı mekanik ventilatör ihtiyacı ile prognoz arasındaki

ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,005). GİS kanama, hepatoma ve diğer

enfeksiyonların prognozla ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Bu

çalışmada tüm HRS’li hastalar eksitus oldu. Yoğun bakıma yatırılan hastalarda oluşan

komplikasyonlar ile prognoz arasındaki ilişki tablo 12’de verilmiştir.

Hepatik ensefalopati en sık görülen siroz komplikayonu idi. Hepatik ensefalopati

ile prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Hepatik

ensefalopatiye en sık GİS kanamaları ve enfeksiyonlar eşlik etmekteydi. Hepatik

ensefalopatiye eşlik eden durumlar tablo 13’de özetlenmiştir.

GİS kanamaları ikinci sıklıkta görülen komplikasyonlardı.. GİS kanamaları ile

prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı değildi (p<0,774).

Yoğun bakım ihtiyacı olan sirozlu hastalarda görülen enfeksiyonlar ile prognoz

arasındaki ilişki araştırıldı. İYE, SBP, pnomoni ile prognoz arasındaki ilişki istatistiksel

olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05). Sepsis ile prognoz arasındaki ilişki istatistiksel

olarak anlamlı bulundu (<0,05).

Mekanik ventilatör ihtiyacı ile prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak

anlamlı bulundu (p<0,001)

35

Tablo 12. Yoğun bakıma yatırılan hastalarda oluşan komplikasyonlar ile prognoz arasındaki ilişki

.

Komplikasyonlar

YAŞAYAN

117 (% 58,2)

EKSİTUS

84 (% 41,8)

p

değeri

TÜM HASTALAR

201 (% 100)

Hepatoma var

yok

6

110

10

73 0,111

16 (% 8)

183 (% 92)

Hepatik ens. var

yok

57

59

63

20 <0,001

120 (% 60,2)

79 (% 39,8)

GİS kanama var

yok

56

60

38

45 0,774

94 (% 46,8)

105 (% 53,2)

HRS. var

yok

0

116

23

60 <0,001

23 (% 11,4)

176 (% 88,6)

SBP var

yok

12

103

16

66 0,097

28 (% 14,1)

169 (% 85,9)

İYE var

yok

30

85

22

60 0,999

52 (% 26,1)

145 (% 73,9)

Sepsis var

yok

2

113

10

72 <0,05

12 (% 6)

185 (% 94)

Pnömoni var

yok

10

104

15

67 0,054

25 (% 12,6)

171 (% 87,4)

Mekanik ventilatör

ihtiyacı var

yok

5

110

18

64 <0,001

23 (% 11,7)

174 (% 88,3)

36

Tablo 13. Hepatik ensefalopatiye eşlik eden hastalıkların sıklığı

ETYOLOJİ SIKLIĞI (%)

GİS kanama 31,4

HRS 16,5

Hepatoma 8,3

İYE 31,4

SBP 18,5

Akciğer enfeksiyonu 14,3

Sepsis 6,7

Diğer enfeksiyonlar 1,6

Hastalarda komplikasyonların sayısı ile prognoz arasındaki ilişki araştırıldı.

HCC, HE, GİS kanaması, HRS, mekanik ventilatör ihtiyacı ve eşlik eden SBP, İYE,

pnömoni, sepsis ve diğer enfeksiyonların enfeksiyonlar komplikasyon olarak belirlendi.

Hastaların komplikasyonları artıkça mortalite artmaktaydı (p<0,001). Ölüm oranı hiç

komplikasyon veya enfeksiyonu olmayan hastalarda % 14,3, 1 komplikasyon olan

hastalarda% 23,6, 2 komplikasyon olan hastalarda % 43,7, 3 komplikasyon olan

hastalarda % 64,5, 4 komplikasyon olan hastalarda % 90 ve 4’ten fazla komplikasyonu

olan hastalarda % 100 bulundu. Hastalarda komplikasyonlar sayısı ve prognozla olan

ilişkisinin karşılaştırıması tablo 14 ve şekil 6’de gösterilmiştir.

37

Tablo 14. Tüm hastalarda komplikasyon sayısı ve prognoz arasındaki ilişki KOMPLİKASYON SAYISI

YAŞAYAN EKSİTUS p değeri

TÜM HASTALAR

0 6 1

<0,001

7 1 55 17 72 2 40 31 71 3 11 20 31 4> 1 13 14

0

20

40

60

80

100

120

0 1 2 3 4 5 6

ÖL

ÜM

OR

AN

I(%

) …..

Şekil 6. Hastaların komplikasyon sayısına göre ölüm oranları

38

YBU’de yatıs süresi ortalama 6,1±6,2 gündü. Yaşayan hastalarda yatış süresi

ortalama 5,6±4,6 gün, eksitus olanlarda 6,7±7,8 gündü. Yatış süresi ile prognoz arasında

ilişki istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı (p=0,264). (Tablo 15).

Tablo 15. Hastaların yatış süresi YAŞAYAN

117 (% 58,2)

EKSİTUS

84 (% 41,8) p değeri

TÜM HASTALAR 201 (% 100)

YBU’de kalış süresi 5,6±4,6 6,7±7,8 0,264 6,1±6,2

39

5. TARTIŞMA

Skorlama sistemleri YBU’ye yatan hastaların prognozunu belirlemede

kullanılmaktadır. Bunlar farklı yoğun bakımlarda ve aynı yoğun bakımda farklı

zamanlarda kalite kontrolünün yapılması ve klinik araştırmalar içinde

kullanılmaktadır.66,67 Yoğun bakıma yatırılan hastanın prognozunun objektif

değerlendirilmesi, hasta yakınlarına bilgi verme açısından da önemlidir.64 Yoğun bakım

maliyetleri gelişmiş ülkelerde hastane maliyetlerinin %20-30’nu oluşturur.68,69 Farklı

hasta grupları ve bunların YBU’ye kabul endikasyonları oldukça farklı şonuçlara

sahiptir.70 Çesitli prognostik skorlama sistemleri yoğun bakım için geliştirilmiş ve

onaylanmıştır.71,72 Yoğun bakıma yatan sirozlu hastaların prognozu kötüdür ve bu

hastalar genellikle ileri evre hastalığa sahiptirler. İlerlemiş sirozlu hastalar sıklıkla varis

kanamaları, SBP, HE, HRS gibi şiddetli komplikasyonların yanısıra kardiak, solunum

ve enfeksiyonlara bağlı nedenlerden dolayı YBU’ye yatırılmaktadır.56,73 Akut hastalıklı

dekompanse sirozlu hastaların prognozu kronik hastalık altında bulunmayan nonsirotik

hastalardan daha kötüdür.74,75 Skorlama sistemleri ile survey arasında ilişki

kurulmuştur.48,52

Bu çalışmada YBU’de tedavi edilen hastaların prognozunu gösterebilecek

değişik parametrelere bakılmış ve bu parametrelerin prognozla ilişkisi araştırılmıştır.

Yoğun bakım ünitelerinin maliyetlerinin yüksek olması, hasta ve yakınlarının içinde

bulunduğu duygusal koşullar nedeniyle bu hastaların prognozunu değerlendirmek ve

YBU’nin kaynaklarını uygun şekilde kullanmak son iki dekatta önemli bir konu haline

gelmiştir.56 Umut verici yeni tedaviler araştırmacıları ve doktorları klinik ve pratik

tedavileri süresince hastalığın şiddetinin tespit edilmesi ve hastanın monitorizasyonuyla

ilgili yeni modellere ihtiyaç duymalarına neden olmuştur.64 Bu nedenle yatan hastalarda

prognozu saptamak ve mevcut tedavi yöntemlerini akılcı kullanmak için çeşitli

prognostik modeller geliştirilmiştir. Geliştirilen modellerden CTP ve MELD skoru

sadece karaciğer hastalığında kullanılan prognostik modellerdir. APACHE II ve SOFA

skoru ise yoğun bakıma yatan farklı hasta grubları için kullanılan yöntemlerdir.58

Karaciğere hastalığına spesifik olan CTP ve MELD skoru yoğun bakıma yatan

hastaların prognozunu saptamak için tanımlanmamıştır ve ayrıca yoğun bakıma yatan

40

sirozlu hastalar sıklıkla karaciğer dışı organ disfonksiyonuna da sahiptirler ve bu

nedenle kaybedilebilmektedir.76

Bu çalışmada Dahiliye YBU’ye yatan sirozlu olgularda mortalite oranı % 41,8

saptandı. Bu oldukça yüksek bir orandı. Bu yüksek mortalite oranı bu hastaların ileri

evre hastalığa sahip olmalarından ve genelde birden fazla komplikasyonun eşlik

etmesinden dolayıdır. Komplikasyonlar artıkça mortalite oranı artmaktadır. Daha önce

yapılan pek çok çalışmada yoğun bakıma yatan sirozlu hastalarda mortalite oranları

yüksek saptanmıştır.52,64,77,78,79

Bu çalışmada yoğun bakıma yatan sirozlu hastalarda yaş ve cinsiyet ile prognoz

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. Yaş, APACHE II skorunun

hesaplanmasında kullanılan bir parametredir. Bununla birlikte sirozlu hastaların yaş

dağılım aralığında hastaların çok azı 65 yaş üstüdür.58 Daha önce yapılan benzer

çalışmalardada yaş ile prognoz arasında ilişki saptanmamıştır.63-65

Çalışmamızda yoğun bakıma yatırılan sirozlu hastalarda CTP, MELD, APACHE

II ve SOFA skorlama sistemlerinin etkinlikleri ve birbirine üstünlükleri

değerlendirilmiştir. Bu hastalarda prognozu saptamak için CTP, MELD, APACHE II

ve SOFA skoru kullanılabilir. Fakat değerlendirilen bu prognostik modellerden SOFA

ve APACHE II Skoru, MELD ve CTP skorundan üstün saptandı (AUROC değerleri

sırasıyla; 0,847, 0,821, 0,790 ve 0,724). SOFA ve APACHE II skorunun çok iyi bir

prognostik model olarak kullanabileceği gösterildi. Fakat kullanılan bu prognostik

modellerden hiçbiri prognozu tam olarak saptayamaz.

CTP skoru şimdiye kadar prognozu saptamak için en çok kullanılan skordur.20

Çalışmamızda CTP skoru kullanıldığında Dahiliye YBU’ye yatan hastaların ileri evre

hastalığa sahip olduğu saptandı. Çalışmaya aldığımız hastaların CTP evresine göre %

9,7 CTP A, % 30,1 CTP B ve % 60,2 CTP C evreye sahipti. Bu hastaların % 82,1

dekompanse evrede idi. Hastalarda CTP evresine göre ölüm oranları CTP A’da % 15,8,

CTP B’de % 30,5 ve CTP C’de % 50,8 saptandı. CTP skoru arttıkça hastaların

mortalitesi anlamlı bir oranda artmaktaydı ve bu hastalarda siroz komplikasyonları daha

fazlaydı.

Subjektif verilerin fazla olmasına ve sınırlı tanımlama gücüne rağmen sirozlu

hastaların prognozunu belirlemede CTP skoru hala en çok kullanılan skorlama

sistemidir.50 Yapılan çalışmalarda da CTP puanı artıkça mortalite oranının yükseldiği

41

gösterilmiştir. F. Botta ve ark.50 yaptığı bir çalışmada CTP evresi ile mortalite arasında

ilişki saptanmış ve 1 yıllık mortalite hızı CTP A’da % 12, CTP B % 25 ve CTP C’de

% 44 olarak bulunmuştur. Ho ve ark.56 mortalite hızlarının CTP puanı artıkça artığını

göstermiştir mortalite hızı CTP puanı 5-7 olan hastalarda % 20, CTP puanı 8-10 olan

hastalarda % 41,9 ve CTP puanı 11-15 olan hastalarda % 81,6 olarak saptamıştır.

Wehler ve ark.63 sirozlu olgularda CTP puanı arttıkça mortalitenin arttığını göstermiştir.

Yine 118 çalışmanın gözden geçirildiği bir metaanalizinde20 mortalite CTP evresi ve

komplikasyonlar artıkça bariz bir şekilde artmaktadır. CTP skorununun bazı araştırıcılar

tarafından sirozlu olgularda postoperatif mortaliteyi değerlendirmede yetersiz olduğu

saptanmıştır.79 CTP skorunun uygulamasında bazı yetersizlikler vardır.64 Skorun

hesaplanmasındaki kullanılan parametreler olan asit ve ensefalopatinin

değerlendirilmesinin subjektif olması, ve yoğun bakıma yatan hastalarda

kardiyovaskülar, renal ve pulmoner fonksiyonların yetersizlik gibi extrahepatik

değerlendirilmeleri içermemesinden dolayıdır.64 CTP skoru karaciğer hastalığının

şiddetini gösterir fakat ne mortaliteyi tahmin etmek için ne de çok sayıda organ

yetmezliği olan sirozlu hastalarda iyi bir prognostik model değildir.64,78,80 Yaptığımız

çalışmada CTP skoru ile prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu.

Fakat prognozu değerlendiren CTP skorunun etkinliği en düşük saptandı.

Yaptığımız çalışmada karaciğere spesifik bir prognostik model olan MELD

skorunun mortaliteyi tahmin etme gücü değerlendirildi ve diğer skorlama sistemleri ile

karşılaştırıldı. MELD skoru CTP skorundan üstün bulundu. MELD skoru; bil, Cr ve

INR değerlerinin kullanımı ile hesaplanır. Bu değerler kolayca bakılabilen değerlerdir

ve bu nedenle MELD skoru CTP skorundan daha objektiftir50,81 ve kolayca

tekrarlanabilir.50 MELD skoru karaciğer hastalığının şiddeti dışında sepsis, hemoliz,

böbrek ve kalp yetmezliklerinde Bil, Cr veya INR değerlerindeki artış nedeniyle

yükselebilir.65 Eşlik eden bu gibi durumlarda prognoz kötüleşir.65

Daha önce yapılmış çalışmalarda MELD skorunun prognozu tahmin etmedeki

doğruluğu saptanmıştır.50,51 Papeatheodoridis ve ark.82 dekompanse sirozlu olgularda

hem MELD skorunun hem de CTP skorunun 3 ve 6 aylık surveyi doğru olarak tahmin

edebileceğini, fakat 12 ve 24 aylık surveyi tahmin etmede MELD skorunun CTP

skorundan hafif üstün olduğunu saptamıştır.

42

Šumskienė ve ark.83 kısa dönem prognozu tahmin etmede MELD skorunun CTP

skorundan daha üstün olduğunu göstermişlerdir. Hem MELD skoru hemde CTP skoru

uzun dönem surveyi değerlendirmede benzer prognostik modeller olarak bulunmuştur.

Botta ve ark.50 sirozlu hastalarda bir yıllık surviyi saptamada MELD skorunu

CTP skorundan daha üstün bir model olarak saptamışlar ve karaciğer fonksiyonlarındaki

azalma ile MELD skoru arasındaki korelasyon olduğu gösterilmiştir.

MELD skoru prognozun saptanmasında CTP skorundan üstün olmasına rağmen,

hesaplanması için çesitli faktörlerin çarpımı ve logaritmik hesaplanmaların

kullanılmasından dolayı CTP skorundan daha komplekstir ve hasta başında

hesaplanamayabilir.60 Bu MELD skorunun bir dezavantajı olabilir. MELD skorunun

hesaplanmasında her ne kadar objektif veriler kullanılsa da kullanılan bu değişkenlerden

Cr, eşlik eden enfeksiyon, özellikle sepsis, hidrasyon durumu ve kullanılan ilaçların yan

etkisine bağlı olarak etkilenebilirler. Bu nedenlerden dolayı MELD skoru ani ve

dramatik olarak değişebilir.82 Nihayet MELD skoru portal hipertansiyonla ilgili bir

parametre içermediğinden portal hipertansiyon komplikasyonları gelişmiş ve

dekompanse sirozlu hastalarda prognozu saptama gücü azalabilir.82 Ayrıca Yoo ve

ark.84 yaptığı bir çalışmada MELD skorunun hepatik ensefalopatini ve asitin şiddeti ile

korele olmadığı saptanmıştır. Yaptığımız bu çalışmada yoğun bakıma yatan sirozlu

hastalar ileri evre hastalığı olan ve komplikasyon gelişmiş hastalardır ve hastaların en

sık yatış nedeni HE, GIS kanamaları ve enfeksiyonlardır. MELD skoru ÖVK, SBP ve

HE gelişen hastalarda sonuçları tahmin etmede açıkça etkili değildir.85 Bu da MELD

skorunun dezavantajı olabilir.

YBU’ye yatan sirozlu olgularda karaciğer dışı çok sayıda organ yetmezliği

mevcuttur. APACHE II skoru yoğun bakım hastalarının prognozunu belirlemede

kullanılan önemli belirteçlerden biridir. Yapılan bu çalışmada APACHE II skorunun

prognozu degerlendirmede iyi bir model olduğu gösterildi ve APACHE II skoru ile

mortalite arasında korelasyon saptandı. YBU’de kullanılan bir skorlama sistemi olan

APACHE II skorunun kritik sirozlu hastaların prognozunu tahmin etmedeki gücü daha

önceki çalışmalarda gösterilmiştir.56,63,73,76

Ho ve ark.56 yoğun bakım ihtiyacı olan 135 komplike sirozlu hastada CTP ve

APACHE II puanı artıkça mortalitenin artığını ve APACHE II skorunun CTP

43

skorundan daha iyi bir tanımlama gücünün olduğunu saptamıştır (AUROC değerleri

sırasıyla 0,833 ve 0,75).

Arabi Y. ve ark.77 YBU’ye yatırılan 129 sirozlu hastada Apache II skoru ile

prognoz arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulmuşlardır.

Yaptığımız çalışmada, SOFA skoru YBU’ye yatan sirozlu olgularda prognozu

tahmin etmek için kullandığımız diğer skorlama sistemleri arasında en iyi prognostik

sistem olarak bulundu. Yapılan çalışmalarda SOFA skoru organ disfonksiyonun

derecesini değerlendirmede sadece sepsis, travma ve cerrahiye girecek olgularda değil,

aynı zamanda sirozlu olgulardada kullanılabilecek en iyi prognostik gösterge olduğu

saptanmıştır.63,65,86

Tsai ve ark.86 YBU’ye alınan 160 sirozlu hasta çalışmaya alınmış ve mortaliteyi

saptamada SOFA skoru CTP skorundan üstün bulunmuştur.

Chen ve ark.64 YBU’ye alınan 102 sirozlu hastada prognozu saptamada SOFA

skorunu mükemmel bir araç olarak bulmuş ve CTP skorundan üstün olduğu

gösterilmiştür. Bu hastalarda mortalite oranı % 68,6 olarak saptanmıştır.

Cholongitas ve ark.65 YBU’ye yatırılan 312 sirozlu hastada 6 haftalık mortaliteyi

değerlendirmek için SOFA, APACHE II, MELD ve CTP skoru kullanmış ve bu skorları

karşılaştırmıştır. En iyi prognostik model SOFA skoru ve en düşük prognostik model

CTP skoru saptanmış. Ayrıca MELD skoru APACHE II skorundan üstün bulunmuştur

(SOFA, MELD, APACHE II ve CTP skoru AUROC değerleri sırasıyla; 0.83, 0.81, 0,78

ve 0,72). Bu çalışmada 6 haftalık mortalite oranı % 65,1 saptanmıştır.

Wehler ve ark.63 YBU’ye yatırılan 143 sirozlu hastayı çalışmaya almış.

Prognozu saptamada SOFA skorunun APACHE II ve CTP skorundan üstünlüğünü

gösterilmiştir ve kısa dönem prognozu saptamada SOFA skorunun mükemmel

tanımlama gücü saptanmıştır (SOFA, APACHE II ve CTP skoru AUROC değerleri

sırasıyla 0,94, 0,79 ve 0,74). Bu çalışmada YBU’de mortalite oranı % 36, hastanede

mortalite oranı % 46 ve bu hastaların 6 aylık mortalite oranı % 56 bulunmuştur.

SOFA skoru hastalara ve yakınlarına objektif bilgi verme, prognoz konusunda

klinik karara varma açısından kolaylıkla kullanılan mükemmel bir modeldir.63 Bununla

birlikte SOFA skorunun kullanımında bazı sınırlamalar mevcuttur.63 Karaciğer

fonksiyon testlerini tanımlayıcı olarak kullanılan serum Bil düzeyinin yoğun bakıma

yatan hastalarda sınırlı faydası mevcuttur. Akut hastalık ile kronik hastalık başlangıcını

44

ayırt edemez.63 Glasgow koma skalasının değişken norolojik disfonksiyonları

değerlendirme açısından yetersizliği mevcuttur. SOFA skorunun hesaplanmasında

kullanılan parametrelere olan Glasgow koma skalası kendi subjektif

değerlendirmelerine bağlı olarak rastgele hataya neden olabildiği gibi, YBU’ye yatan

hastalarda sedatif ve analjezik kullanımından etkilenir.63

Çalışmamızda Dahiliye YBU’ye yatan hastalarda mortalite ile YBU’de kalış

süresi arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Daha önce yapılan birçok çalışmada da

benzer sonuçlar çıkmıştır,56,65,87 bununla birlikte bazı çalışmalarda yoğun bakımda kalış

süresi ile mortalite arasında ilişki saptanmıştır.63,78 Çalışmamızda ilişki olmamasının

nedeni YBU’ye en sık yatış nedeninin HE’nin olmasının katkısı olabilir.

Prognozu değerlendirmede kullandığımız laktat ile prognoz arasında ilişki

saptadık. Yaşayan ve eksitus olan hastalar arasında laktat değerleri farkı istatiksel olarak

anlamlıydı. İlerlemiş sirozlu hastalarda artmış laktat düzeyi hem artmış laktat üretimine,

hem de karaciğerde azalmış laktat tüketiminin bir sonucudur ve genelde GIS kanamaları

ve sepsis ile ilişkilidir.88 Artmış laktat düzeyi doku perfüzyon bozukluğuna, hücresel

oksijen metabolizmasındaki bozulmaya bağlı olabilir. Azalmış karaciğer laktat tüketimi

hepatosit fonksiyonlarındaki azalmanın bir sonucudur ve ilerlemiş hastalıkta genelde

görülür. Karaciğerdeki hasarın şiddeti artıkça karaciğer önemli bir laktat kaynağı

olmaya başlar. Ayrıca artmiş laktat üretimi şiddetli organ yetmezliğinin bir

sonucunudur.88 Funk ve ark.88 sirozlu hastalarda laktat değeri prognostik belirteç olarak

saptamıştır.88 Daha önceden yapılan iki çalışmadada laktat yüksekliğinin mortaliteye

bağımsız bir etkisi gösterilmiştir.65,89

Çalışmamızda BUN, Cr değerleri ile prognoz arasındaki ilişki değerlendirildi.

BUN ve Cr yüksekliği ile prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu.

Cr değeri MELD, SOFA, APACHE II skorlama sistemlerinde kullanılan bir

parametredir. YBU’de yatan sirozlu hastalarda böbrek yetmezliği geliştiğinde prognoz

kötüdür.90 YBU’de yatan sirozlu olgularda hem HRS, hemde renal yetmezlik sık

görülür. Cr yüksekliği tek basına mortalite ile ilişkili olduğu daha önce yapılmış birçok

çalışmada saptanmıştır81,82,87,91 aynı şekilde BUN yükselmeside tek başına mortalite ile

ilişkilidir.65,83

HRS sirozun en şiddetli komplikasyonlarından biridir ve bu oluştuğunda

mortalite bariz bir şekilde artar.87 Bu çalışmada 23 (11,4) hastada HRS saptandı ve bu

45

hastaların tümünde eksitus gelişti. Bu nedenle bu çalışmada HRS gelişen hastalarda

prognostik modellerin birbirine üstünlüklerini değerlendirilemedi.

Yaptığımız çalışmada yaşayan ve eksitus hastalarda Bil değerleri arasındaki fark

istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0,001). Sirozlu hastalarda sarılığın ortaya

çıkması hastalığın dekompanse evrede olduğunu gosterir.5 Bil, CTP , MELD ve SOFA

skorlanın hesaplanmasında kullanılan bir parametredir. Bil yüksekliği ile prognoz

arasındaki ilişki bir çok çalışmada saptanmıştır.65,78,82

MELD skoru ve CTP hesaplanırken kullanılan bir parametre olan PTZ (INR) tek

basına prognozu belirlemek için istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Daha önce yapılan

bazı çalışmalarda INR ile prognoz arasında ilişki saptanmıştı.50,56,92,93

Bu çalışmada Dahiliye YBU’ye yatan hastalarda sirozun komplikasyonlarından

olan Hepatoma, HE, GİS kanama, HRS ve SBP ve diğer enfeksiyonlar araştırıldı ve

mekanik ventilatör ihtiyacı bir komplikasyon olarak değerlendirildi. Komplikasyon

sayısı artıkça mortalıte artmaytaydı. Sirozda hastalarda komplikasyonlar artıkça

mortalite artar.85,93,94

Hastalarımızın yoğun bakıma en sık yatış nedeni HE’dir. GIS kanamaları 2. yatış

nedenidir. Yoğun bakım yatan hastaların % 14,1 SBP, % 11,4 HRS ve % 8 Hepatoma

mevcuttu. Hepatoma ile mortalite arasında ilişki istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı

(p=0,111).

Hastalarınızın YBU’ye en sık yatış nedeni HE’dir. HE ile mortalite arasındaki

ilişki istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0,001). Dahiliye YBU’ye yatan HE

gelişmiş hastalarda sirozun başka komplikasyonları ve enfeksiyonlar mevcuttu.

Hastalarımızda hepatik ensefalopatiye eşlik eden en sık nedenler başta İYE, SBP olmak

üzere enfeksiyonlar ve GIS kanamalarıydı. Ayrıca hepatik ensefalopati ile birlikte HRS

ve Hepatoma sıktı. Hepatik ensefalopati gelişen hastalarda yaşam süresi kısalmıştır ve

hepatik ensefalopatinin oluşmasından sonra tüm hastalar karaciğer transplantasyonu için

değerlendirilmelidir95. Çalışmalarda56,65,77 HE ile mortalite arasında ilişki saptanırken

bazı çalışmalarda ilişki saptanmamıştır.63,64 Sirozlu hastalarda surviyi değerlendirmek

için çeşitli prognostik faktörler ve indeksler geliştirilmiştir, fakat elde edilen bu

prognostik modeller GİS kanaması, koma veya her iki durumun olduğu birlikte olduğu

hastalardan elde edilmiştir.95 Bu nedenle sadece HE’si olan hastalarda bu modelleri

uygulamak zordur.95

46

Çalışmamızda 2. sıklıkta yatış nedeni üst GİS kanamaları olmasına rağmen

birçok çalışmada en sık yatış nedeni üst GİS kanamalarıdır.56,63,64 Yapılan çalışmalarda

üst GİS kanamaları ile mortalite arasında ilişki saptanmıştır.56,63-65 Çalışmamızda üst

GİS kanaması ile mortalite arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı

(p=0,774). Üst GİS kanaması olan 94 hasta YBU’ye kabul edilmişti ve mortalite oranı

% 40,4 saptandı. Bu hastalar ileri evre hastalığa olan dekompanse hastalardı.

Chen ve ark.96 üst GİS kanaması nedeniyle YBU’ye yatan 76 sirozlu hastada

SOFA skorunun prognozu saptamadaki gücünün mükemmel olduğunu bulunmuş ve

Cr>1,5 üstünde olan hastalarda artmış mortalite saptanmıştır.

Afessa ve ark.7 üst GİS kanama nedeniyle yoğun bakım ünitesine yatan 85

sirozlu hastada prognozunu değerlendirmiş, CTP ve APACHE II kullanılabilirliği

göstermiştir ve Apache II ve CTP arasında istatistiksel bir fark saptanmamıştır

(AUROC değerleri sırası ile 0,780 ve 0,76).

Çalışmamızda YBU’de sirozlu hastalarda enfeksiyonlar araştırıldı ve

enfeksiyonlar ile prognoz arasında ilişki değerlendirildi. En sık görülen enfeksiyonlar

sırasıyla İYE (% 26,1) SBP (% 14,1), akciğer enfeksiyonu (% 12,6) ve sepsisti (% 6).

Nadiren diğer enfeksiyonlar (% 2) mevcuttu. Çalışmamızda enfeksiyonlar sık görülen

komplikasyonlardı. SBP, İYE ile prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı

değildi (p değeri sırasıyla 0,097 ve 0,999). Pnömoni ile mortalite artmaktaydı fakat

istatıstiksel olarak anlamlı değildi (0,054). Sepsis ile prognoz arasındaki ilişki

istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,005). Sepsis ile artmış mortalite oranı daha önceki

çalışmalarda gösterilmiştir.52,64,97 Bakteriyel enfeksiyonlar sirozlu hastalarda artmış

mortalitenin önemli bir sebebidir.98 Yoğun bakıma yatan hastalarda kullanılan idrar

sondaları, ensefalopatiden dolayı artmış aspirasyon riski, entübasyon, GİS kanamaları,

uygulanan invaziv işlemler enfeksiyon sıklığını artırır.98

Kolleteral dolaşımdan dolayı kanın karaciğere uğramadan sistemik dolaşıma

katılması, sirotik karaciğerin bakterileri yok etmede etkisizliği, retiküloendotelyal

sistemin disfonksiyonu, bağırsak motilitesinde azalma ve mukozal bariyerde bozulma

sonucu bakterilerin bağırsaktan penetrasyonunda artış, asitte azalmış opsonik

aktiviteden dolayı bu hastalarda enfeksiyon sıklığı artmıştır ve immün sistemleri

değişmiştir.23 Çalışmalarda sirozlu hastalarda hastaneye yatıştan itibaren enfeksiyon

sıklığı % 32-34 saptanmıştır ve GIS kanamaları nedeniyle yatırılan olgularda bu oran

47

daha yüksektir ve siroz dışında hastaneye yatan olgularda bu oran % 5-7 oranında

bulunmuştur.23 Sirozlu hastalarda en sık görülen enfeksiyonlar İYE, SBP, akciğer

enfeksiyonu ve bakteriyemidir.98 Bakteriyel enfeksiyonlar sirozlu hastalarda

mortalitenin % 25’den fazlasından sorumludur.98

Ülkemizde en sık siroz nedeni viral hepatitlerdir.5 Bu çalışmada en sık siroz

nedenleri HBV, HCV ve alkol bulundu. Siroz etyolojisi ile mortalite arasında ilişki

saptanmadı. Daha önce yapılan bazı çalışmalarda farklı şonuçlar çıkmıştı. Bazı

çalışmalarda56,64 sadece HBV en sık neden ve prognozla ilişki saptanmışken bazı

çalışmalarda en sık neden alkol63,65 ve bu çalışmaların bazılarında alkol ile mortalite

arasında ilişki varken,56,63 bazı çalışmalarda ilişki saptanmamıştır.51 Dahiliye YBU’de

yatan sirozlu hastaların % 22,2 sirozun etyolojisi saptanamadı.

Çalışmamızda Dahiliye YBU’de yatış süresi ile prognoz arasında ilişki

değerlendirildi. YBU’de kalış süresi yaşayan hastalarda 5,6±4,6 gün, eksitus olan

hastalarda 6,7±7,8 gündü. Yaşayan ve eksitus olan hastalarda YBU’de kalış süresi ile

prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,264).

Bu çalışmada mekanik ventilatör ihtiyacı ile prognoz arasındaki ilişki araştırıldı.

Mekanik ventilatör ihtiyacı hastaların % 11,7’sinde mevcuttu. Mekanik ventilatör

ihtiyacı olan hastalarda mortalite bariz şekilde artmaktaydı. Mekanik ventilatör ile

prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001). Daha önceki

çalışmalarda da prognozla ilişki saptanmıştı.73,92,93,97,99 Goldfarb ve ark.100 yaptığı bir

çalışmada mekanik ventilatör ihtiyacı olan 100 sirozlu hasta çalışmaya alınmış ve

mortalıte oranı % 89 saptanmıştır. Zimmerman ve ark.80 mekanik ventilatöre ihtiyacı

olan 117 sirozlu hastada hastane mortalitesini % 63 bulmuşlardır. Mekanik ventilatör

ihtiyacı olan hastalarda solunum yetmezliği başta olmak üzere mültiorgan yetmezlikleri

mevcuttur ve bu hastalar ileri evre hastalığa sahiptir. Bu hastalarda mekanik ventilatör

ile ilişkili komplikasyonlar da gelişebilir.

48

6. SONUÇLAR

1- Dahiliye yoğun bakıma yatan sirozlu olgularda mortalite oranı % 41,7’dir.

Bu oran oldukça yüksektir.

2- Yoğun bakıma yatan sirozlu olgularda prognoz tayini için kullandığımız

skorlama sistemlerinin hepsi prognozu saptamak için kullanılabilir. Prognozu gösterme

açısından SOFA ve APACHE II skoru MELD ve CTP skorundan üstündür (AUROC

değerleri sırasıyla 0,847, 0,821, 0,790 ve 0,724). SOFA ve APACHE II skoru çok iyi

prognostik modeller olarak kullanılabilir.

3- Yaş ve cinsiyet ile prognoz arasında ilişki yoktur.

4- Sirozun etyolojisi ile prognoz arasında ilişki saptanmamıştır.

5- Yoğun bakıma yatan sirozlu olguların en sık yatış nedenleri hepatik

ensefalopati ve üst GİS kanamalarıdır. HRS, HE ile prognoz arasındaki ilişki

istatistiksel olarak anlamlı saptandı. GİS kanamaları ve SBP arasındaki ilişki anlamlı

değildi. HRS gelişen hastalarda mortalite % 100’dü.

6- Yoğun bakıma yatan olgularda en sık siroz nedeni HBV enfeksiyonudur.

Diğer sık nedenler HCV ve alkoldür. Siroz etyolojisi ile prognoz arasında ilişki

istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

7- Komplikasyon sıklığı artıkça mortalite oranı artmaktadır.

8- Yoğun bakımda yatış süresi ile prognoz arasında ilişki yoktur.

9- Mekanik ventilatör ihtiyacı olanlarda prognoz kötüdür.

10- Laktat, Cr, Bil, PTZ bağımsız prognostik faktörlerdir.

Dahiliye YBU’de yatan sirozlu hastalarda mortalite oranı yüksektir bu nedenle

prognozun saptanması önemlidir. Prognozun saptanmasında skorlama sistemleri CTP,

MELD, APACHE II ve SOFA skoru kullanılabilir. Ancak prognozun saptanmasında

SOFA skoru diğer skorlardan üstün bulunmuştur. Kolay hesaplanan SOFA skorunun

YBU’de yatan sirozlu hastalarda kullanılması önem taşımaktadır Ayrıca laktat

prognostik bir parametre olarak kullanılabilir.

49

KAYNAKLAR

1. Tözün N, Şimşek H, Özkan H, şimşek İ, Gören A. Klinik Gastroenteroloji ve Hepatoloji 2007 2. William F Ganong. Ganong Medical Physiology 22. Edition 2002. 3. İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S. İç Hastalıkları 2003. 4. Centers for Disease Control, and Prevention/National Center for Health Statistics. Monthly Vital

Statistics Report 1997; 45: (Suppl 2) 5. Memik F,Dolar E. Karaciğer sirozu. Klinik gastroenteroloji.2004. 6. Brown JJ, Naylor MJ, Yagan N. Imaging of hepatic cirrhosis. Radiology 1997; 202:1-1699. 7. Afessa B, Kubilis PS. Upper gastrointestinal Bleeding in Patients With Hepatic Cirrhosis:

Clinical Course and Mortality Prediction. The Amerıcan Journal Of Gastroenterology. 2000; 95:484-489.

8. Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the

Amsterdam area: Incidence, diagnosis, and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997; 92:236-243.

9. Dominique Thabut, Brigitte Bernard-Chabert. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007; 21:19-

29. 10. Cales P, Pascal JP. Natural history of esophageal varices in cirrhosis (from origin to rupture).

Gastroenterol Clin Biol 1988; 12:245-254. 11. Kleber G, Ansari H, Sauerbruch T. Prophylaxis of first variceal bleeding. Baillieres Clin

Gastroenterol 1992; 6:563-580. 12. Thomas R. Rıley Iıı, M.D., M.S., And Ahsan M. Bhatti, M.D. Preventive Strategies İn Chronic

Liver Disease: Part II. Cirrhosis. Am Fam Physician 2001; 64:1735-1740. 13. Christensen E, Fauerholdt L, Schlichting P, et al. Aspects of the natural history of

gastrointestinal bleeding in cirrhosis and the effects of prednisone. Gastroenterology 1981; 81:944 -952.

14. D’Amico G, De Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and

prognostic ndicators. Hepatology 2003; 38:599-612.

50

15. Grace ND. Diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding secondary to portal hypertension. American College of Gastroenterology PracticeParameters Committee. Am J Gastroenterol 1997; 92:1081-1091.

16. Ismail FW, Mumtaz K, Shah HA, et al. Predicting İn-Hospital Mortality İn Patients With

Cirrhosis Hospitalized With Gastro-Esophageal Variceal Hemorrhage. Indian J Gastroenterol 2006; 25:240-243.

17. Care of patients with ascites. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994; 330:337. 18. Gines, P, Quintero, E, Arroyo,V, et al. Compensated cirrhosis: Natural history and prognostic

factors. Hepatology 1987; 7:122-128. 19. Thomas D. Schiano, MD, Henry C. Bodenheimer, Jr. Complication of Cronik liver disease.

Diagnosis and Treatment In Gastroenteroloji 2003; 639-663. 20. Gennaro D’Amico1, Guadalupe Garcia-Tsao, Luigi Pagliaro. Natural history and prognostic

indicators of survival in cirrhosis: A systematic review of 118 studies. Journal of Hepatology 2006; 217-231.

21. Moore KP, Wong F, Gine`s P et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the

consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003;38: 258-266. 22. Runyon BA: Spontaneous bacterial peritonitis: an explosion of information. Hepatology 1988;

8:171-175. 23. Sahar Ghassemi, Guadalupe Garcia-Tsao. Prevention and treatment of infections in patients

with cirrhosis. Best Practice and Research Clinical Gastroenterology. 2007; 21:77-93. 24. Fernandez J, Navasa M, Gomez J et al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological

changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis. Hepatology 2002; 35:140-148. 25. Biswas KD, Jain AK. Hepatorenal syndrome. Trop Gastroenterol. 2002; 23:113-116. 26. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O. Pentoxifylline improves short-

term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000; 119:1787-1791.

27. Arroyo V, Ginès P, Gerbes A, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and

hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23:164-176. 28. Gines, A, Escorsell, A, Gines, P, et al. Incidence, predictive factors, and treatment of the

hepatorenal syndrome with ascites. Gastroenterology 1993; 105:229-236.

51

29. Pere Ginès, Mónica Guevara, Vicente Arroyo, Juan Rodés. Hepatorenal syndrome. Lancet 2003; 362:1819-1827.

30. Papper S. Hepatorenal syndrome. In: Epstein M, ed. The kidney in liver disease, 1st edn. New

York: Elsevier Biomedical, 1978: 91-112. 31. Watt K, Uhanova J, Minuk GY. Hepatorenal syndrome: diagnostic accuracy clinical features,

and outcome in a tertiary care centre. Am J Gastroenterol 2002;.97:2046-2050. 32. Patrick G. Northup, MD, Ryan C, et al. Model for End-Stage Liver Disease (MELD) Predicts

Nontransplant Surgical Mortality in Patients With Cirrhosis. Ann Surg 2005; 242:244-251. 33 Bustamante J, Rimola A, Ventura P-J, et al. Prognostic significance of hepatic encephalopathy

in patients with cirrhosis. J Hepatol 1999; 30:890-895. 34. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int

J Cancer 2001; 94:153-156. 35. A new prognostic system for hepatocellular carcinoma: A retrospective study of 435 patients: the

Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) investigators. Hepatology 1998; 28:751-755 36. Bruix, J, Sherman, M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005; 42:1208-

1236. 37. Llovet, JM, Bustamante, J, Castells, A, et al. Natural history of untreated nonsurgical

hepatocellular carcinoma. Rationale for the design and evaluation of therapeutic trials. Hepatology 1999; 29:62-67.

38. Chalasani N, Horlander JC, Said A, Hoen H, Kopecky KK, Stockberger SM, et al. Screening

for hepatocellular carcinoma in patients with advanced cirrhosis. Am J Gastroenterol 1999; 94:2988-2993.

39. Thomas R. Rıley Iıı, M.D., M.S., And Ahsan M. Bhattı, M.D. Preventive Strategies in Chronic

Liver Disease: Part II. Cirrhosis. Am Fam Physician 2001; 64:1735-1740. 40. Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, Donato F. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence

and risk factors. Gastroenterology 2004; 127:35-50. 41. Forner A, Amelia J. Hessheimer M, Real I, Bruix J. Treatment of hepatocellular carcinoma

Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2006;.60:89-98. 42. Okuda, K, Ohtsuki, T, Obata, H, et al. Natural history of hepatocellular carcinoma and

prognosis in relation to treatment. Study of 850 patients. Cancer 1985; 56:918-928.

52

43. Angela D. Levy, Ltc, Mc. Malıgnant Lıver Tumors. Hepatıc Imagıng And Interventıon 2002; 6:147-164.

44. Maringhini A, Cottone M, Sciarrino E, Marceno MP, La Seta F, Fusco G, et al.

Ultrasonography and alpha-fetoprotein in diagnosis of hepatocellular carcinoma in cirrhosis. Dig Dis Sci 1988; 33:47-51.

45. Peterson MS, Baron RL. Radiographic diagnosis of hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis

2001; 5:123-144. 46. Child CG, Turcotte JG. Surgery and Portal Hypertension.Philadelphia, Pa: Saunders 1964; 50-

5847. Pugh RNH, Muray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of the esophagus in the bleeding esophageal varices. Br J Surg. 1973; 60:648-652.

48. Infante-Rivard, C, Esnaola, S, Villeneuve, JP. Clinical and statistical validity of conventional

prognostic factors in predicting short-term survival among cirrhotics. Hepatology 1987; 7:660-664.

49. Albers I, Hartmann H, Bircher J, Cretzfeldt W. Superiority of the Child-Pugh classification to

quantitative liver function tests for assessing prognosis of liver cirrhosis. Scand J Gastroenterol 1989; 24:269-276.

50. Botta F, Giannini E, Romagnoli P, A Fasoli, Malfatti F, Chiarbonello B, et al. MELD scoring

system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function: a European study. Gut 2003; 52:134-139.

51. Huo TI, Wu JC, Lin HC, et al. Evaluation of the increase in model for end-stage liver disease

(DMELD) score over time as a prognostic predictor in patients with advanced cirrhosis: risk factor analysis and comparison with initial MELD and Child–Turcotte–Pugh score. Journal of Hepatology. 2005; 42:826-832.

52. Gildea TR, Cook WC, Nelson DR, et al. Predictors of Long-term Mortality in Patients With

Cirrhosis of the Liver Admitted to a Medical ICU. Chest. 2004; 126:1598-1603. 53. De Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension report of the baveno IV consensus

workshop on methodology of diagnosis an therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005;43:167-176.

54. D’Amico G, Morabito A, Pagliaro L, Marubini E. Survival and prognostic indicators in

compensated and decompensated cirrhosis. Dig Dis Sci 1986; 31:468-475. 55. Garrison RN, Gryer HM, Howard DA, et al. Classification of risk factors for abdominal

operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg. 1984; 199:648-655. 56. Ho YP, Chen YC, Yang C, et al. Outcome Prediction for Critically Ill Cirrhotic Patients: A

Comparison of APACHE II and Child-Pugh Scoring Systems. Journal of Intensive Care Medicine. 2004; 19:105-110.

53

57. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, et al. A model to predict poor survival in patients

undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology 2000; 31:864-871. 58. Cholongıtas E, Senzolo M, Patch D. et al. Burroughs Review article: scoring systems for

assessing prognosis in critically ill adult cirrhotics. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 24:453-464. 59. Northup PG, Wanamaker RC, Lee VD, Adams RB, Berg CL. Model for End-Stage Liver

Disease (MELD) Predicts Nontransplant Surgical Mortality in Patients With Cirrhosis. Chest. 2005; 242:244-251.

60. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-

stage liver disease._comment_. Hepatology. 2001; 33:464-470. 61. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease

classification system. Crit Care Med. 1985; 13:818-829. 62. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H, Reinhart CK, et

al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Working Group on “sepsis related problems” of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996; 22:707-710.

63. Wehler M, Kokoska J, Reulbach U, Hahn EG, Strauss R. Short-term prognosis in critically ill

patients with cirrhosis assessed by prognostic scoring systems Hepatology 2001; 34:255-261. 64. Chen YC, Tıan YC, Lıu NJ, et al. Pospective cohort study comparing sequential organ failure

assessment and acute physiology, age, chronic health evaluation III scoring systems for hospital mortality prediction in critically ill cirrhotic patients J Clin Pract 2006; 60:160-166.

65. Cholongıtas E, Senzolo M, Patch D, et al. Risk factors, Sequential Organ Failure Assessment

and Model forEnd-stage Liver Disease scores for predicting short term mortality in cirrhotic patients admitted to intensive care unit Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:883-893.

66. Pronovost PJ, Nolan T, Zeger S, et al. How can clinicians measure safety and quality in acute

care? Lancet 2004; 363:1061-1067. 67. Sherck JP, Shatney CH. ICU scoring systems do not allow prediction of patient outcomes or

comparison of ICU performance. Crit Care Clin 1996; 12:515-523. 68. Schroeder SA, Sandy LG. Specialty distribution of US physicians – the invisible driver of health

care costs. N Engl J Med 1993; 328:961-963. 69. Szalados JE. Intensive care unit resource utilization by Medicare patients: magrin and mission

meet public policy and practice economics. Crit Care Med 2004; 32:2351-2352.

54

70. Teres D, Lemeshow S. Why severity models should be used with caution. Crit Care Clin 1994; 10:93-110.

71. Rafkin HS, Hoyt JW. Objective data and quality assurance programs. Current and future trends.

Crit Care Clin 1994; 10:157-177. 72. Vincent JL, Ferreira F, Moreno R. Scoring systems for assessing organ dysfunction and

survival. Crit Care Clin 2000; 16:353-366. 73. Singh N, Gayowski T, Wagener MM, Marino IR. Outcome of patients with cirrhosis requiring

intensive care unit support: prospective assessment of predictors of mortality. J Gastroenterol. 1998; 33:73-79.

74. Moreau R, Hadengue A, Soupison T, et al. Septic shock in patients with cirrhosis: hemodynamic

and metabolic characteristics and intensive care unit outcome. Crit Care Med 1992;20:746-750. 75. Foreman MG, Mannino DM, Moss M. Cirrhosis as a risk factor for sepsis and death: analysis of

the National Hospital Discharge Survey. Chest 2003; 124:1016-1020. 76. Zauner CA, Apsner RC, Kranz A, et al. Outcome prediction for patients with cirrhosis of the

liver in a medical ICU: a comparison of the APACHE scores and liver-specific scoring systems. Intensive Care Med. 1996; 22:559-563.

77. Arabi Y, Ahmed QA, Haddad S, et al. Outcome predictors of cirrhosis patients admitted to the

intensive care unit. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:333-339. 78. Tsai MH, Chen YC, Ho YP, at al. Organ System Failure Scoring System Can Predict hospital

Mortality in Critically Ill Cirrhotic Patients. J Clin Gastroenterol 2003; 37:251-257. 79. Rice HE, O’Keefe GE, Helton WS, et al. Morbid prognostic features in patients with chronic

liver failure undergoing nonhepatic surgery. Arch Surg 1997; 132:880-884. 80. Zimmerman JE, Wagner DP, Seneff MG, et al. Intensive care unit admissions with cirrhosis:

risk-stratifying patient groups and predicting individual survival. Hepatology 1996; 23:1393-1401. 81. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-

stage liver disease. Hepatology 2001; 33:464-470. 82. Papatheodoridis GV, Cholongitas E, Dimitriadou E, et al. MELD vs Child-Pugh and

creatinine-modified Child-Pugh score for predicting survival in patients with decompensated cirrhosis. World J Gastroenterol 2005; 11:3099-3104.

83. Šumskienė J, Kupčinskas L, Pundzius1 J, Šumskas L. Prognostic factors for short and long-

term survival in patients selected for liver transplantation. Medicina (Kaunas) 2005; 41:39-46. 84. Yoo HY, Edwin D, Thuluvath PJ. Relationship of the model for end-stage liver disease (MELD)

scale to hepatic encephalopathy, as defined by electroencephalography and neuropsychometric testing, and ascites. Am J Gastroenterol. 2003; 98:1395-1399.

55

85. Huo TI, Lin HC, Wu JC, et al. Limitation of the model for end-stage liver disease for outcome

prediction in patients with cirrhosis-related complications.Clin Transplant. 2006; 20:188-194. 86. Tsai MH, Peng YS, Lien JM, et al Multiple organ system failure in critically ill cirrhotic patients.

A comparison of two multiple organ dysfunction/failure scoring systems.Digestion 2004 ;69:190-200.

87. du Cheyron D, Bouchet B, Parienti JJ, et, al. The attributable mortality of acute renal failure in

critically ill patients with liver cirrhosis Intensive Care Med. 2005; 31:1693-1699. 88. Funk GC, Doberer D, Kneidinger N, Lindner G, Holzinger U, Schneeweiss B Acid-base

disturbances in critically ill patients with cirrhosis. Liver International 2007; 27:901-909. 89. Zauner C, Schneeweiss B, Schneider B, et al. Short-term prognosis in critically ill patients with

liver cirrhosis: an evaluation of a new scoring system. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:517-522.

90. Cardenas A, Gines P, Uriz J, et al. Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in

cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors, and shortterm prognosis. Hepatology 2001; 34:671-676.

91. Angermayr B, Koenig F, Cejna M, et al. Creatinine-modifies Child-Pugh score (CPSC)

compared with MELD-score to predict survival in patients undergoing TIPS. Hepatology 2002; 36: 378A

92. Cooper GS, Bellamy P, Dawson NV, et al. A. prognostic model for patients with end-stage liver

disease. Gastroenterology 1997; 113:1278-1288. 93. Shellman RG, Fulkerson WJ, DeLong E, Piantadosi CA. Prognosis of patients with cirrhosis

and chronic liver disease admitted to the medical intensive care unit. Crit Care Med. 1988; 16:671-678.

94. Huo TI, Lin HC, Le FY et al. Occurrence of cirrhosis-related complications is a time-

dependent prognostic predictor independent of baseline model for end-stage liver disease score. Liver International. 2006; 26:55-56.

95. Bustamante J, Rimola A, Ventura PJ, Navasa M, Cirera I, et al. Prognostic significance of

hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Journal of Hepatology. 1999; 30:890-895. 96. Chen YC, Tsai MH, Hsu CW, et al. Role of serum creatinine and prognostic scoring systems in

assessing hospital mortality in critically ill cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. J Nephrol. 2003; 16:558-565.

97. Aggarwal A, Ong JP , Younossi ZM, et al. Predictors of Mortality and Resource. Utilization

in Cirrhotic Patients Admitted to the Medical ICU Chest 2001; 119:1489-1497.

56

98. Oscar S. Brann, MD. Infectious Complications of Cirrhosis. Current Gastroenterology Reports 2001; 3:285-292.

99. Rabe C, Schmitz V, Paashaus M, et al. Does intubation really equal death in cirrhotic patients?

Factors influencing outcome in patients with liver cirrhosis requiring mechanical ventilation. Intensive Care Med 2004; 30:1564-1571.

100. Goldfarb G, Nouel O, Poynard T, Rueff B. Efficiency of respiratory assistance in cirrhotic

patients with liver failure. Intensive Care Med 1983; 9:271-273.

57

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Şehmus Ölmez

Doğum Tarihi ve Yeri :01/07/1976 –Siverek/Şanlıurfa

Medeni Durumu : Evli

Adres : Güzelyalı mah. 81014 sok. No: 2 Gültas Apt.

Kat: 4 Daire. 7 Seyhan/ADANA

Telefon : 05356181980

E-Mail : sehmusolmez@hotmail.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Görev Yerleri : Kanlıavşar Sağlık Ocağı.Bozova/Şanlıurfa

Yabancı Diller : İngilizce