YENİDOĞAN İŞİTME TARAMASI

EĞİTİM KİTABI

BAŞBAKANLIK ÖZÜRLÜLER ĐDARESĐ BAŞKANLI ĞI

SAĞLIK BAKANLI ĞI

DOKUZ EYLÜL ÜN ĐVERSĐTESĐ

GAZĐ ÜNĐVERSĐTESĐ

HACETTEPE ÜN ĐVERSĐTESĐ

MARMARA ÜN ĐVERSĐTESĐ

2

HAZIRLAYANLAR

Prof.Dr. Ferda AKDA Ş

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Bilim Dalı

Prof.Dr. Erol BELG ĐN

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji ve Konuşma

Bozuklukları Bilim Dalı

Ody. Dr. Ayça ÇĐPRUT

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Bilim Dalı

Yard.Doç.Dr. Ufuk DERĐNSU

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Bilim Dalı

Yard.Doç.Dr Birol Demirel

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı

Uzm.Dr., Uzm.Ody Benan Berrin ERTÜRK

Başbakanlık Özürlüler Đdaresi Başkanlığı

Ody.Dr. Aydan GENÇ

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji ve Konuşma

Bozuklukları Bilim Dalı

Uzm.Ody.Maviş KAYIKÇI

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji ve Konuşma

Bozuklukları Bilim Dalı

3

Prof.Dr. Yusuf KEMALO ĞLU

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Prof.Dr.Necmettin Akyıldız

Đşitme Konuşma Ses ve Denge Bozuklukları Tanı, Tedavi v e Rehabilitasyon Merkezi

Yard.Doç.Dr.Sezer KÜLEKÇĐ

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Bilim Dalı

Doç.Dr. Bülent ŞERBETÇĐOĞLU

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı

Ody.Dr. Şengül TERLEMEZ

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Bilim Dalı

Doç.Dr. Canan TÜRKYILMAZ

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Yeni Doğan Bölümü

Uzm.Ody.Didem TÜRKYILMAZ

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji ve Konuşma

Bozuklukları Bilim Dalı

Ar ş. Gör.Burak ÖZTÜRK

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji ve Konuşma

Bozuklukları Bilim Dalı

4

ĐÇĐNDEKĐLER

1. ĐŞĐTME ANATOM ĐSĐ VE FĐZYOLOJ ĐSĐ

Ufuk DERĐNSU, Ferda AKDAŞ

2. ĐŞĐTME KAYIPLARI

Burak ÖZTÜRK,Aydan GENÇ,Didem CANATAN,Maviş KAYIKÇI, Erol BELGĐN

3. ĐŞĐTME KAYBININ GEL ĐŞĐM ALANLARI ÜZER ĐNE ETKĐSĐ

Didem CANATAN, Maviş KAYIKÇI, Burak ÖZTÜRK,Aydan GENÇ, Erol BELGĐN

4. KONJENĐTAL VE ERKEN ÇOCUKLUK DÖNEM ĐNDE ĐŞĐTME KAYBINA

NEDEN OLAN HASTALIKLAR

Canan TÜRKYILMAZ

5. ĐŞĐTME ENGELL ĐLERĐN TÜRK ĐYE’DEK Đ DURUMU VE SORUNLARI

Yusuf KEMALOĞLU

6. ĐŞĐTME TARAMASI

Aydan GENÇ, Didem CANATAN, Maviş KAYIKÇI, Burak ÖZTÜRK, Erol BELGĐN

7. TARAMADA KULLANILAN YÖNTEMLER,TARAMAYA HAZIR LIK,

ETK ĐLEYEN FAKTÖRLER

Ayça ÇĐPRUT, Ferda AKDAŞ

8. TARAMADA KULLANILAN PROTOKOLLER

Sezer KÜLEKÇĐ, Şengül TERLEMEZ

9. ODYOLOJĐK ĐLERĐ TANI

Maviş KAYIKÇI, Burak ÖZTÜRK,Aydan GENÇ,Didem CANATAN,Erol BELGĐN

10. ĐŞĐTME KAYIPLI YEN ĐDOĞANLARDA HAB ĐLĐTASYON

Bülent ŞERBETÇĐOĞLU

11. ĐŞĐTME KAYIPLILARIN YASAL HAKLAR

Birol DEMĐR, Benan Berrin ERTÜRK

5

I

ĐŞĐTME ANATOM ĐSĐ VE FĐZYOLOJ ĐSĐ

ĐŞĐTME SĐSTEMĐ

KULAK

Akustik bilginin fiziksel işlemlemesi üç yapıda gerçekleşir:

� Dış kulak,

� Orta kulak

� Đç kulak

Ufuk Derinsu Ph.D.

6

DIŞ KULAK

•Sesin toplanmasını sağlar.

•Sesin lokalizasyonuna yardım eder.

•Orta kulağı koruyucu bir mekanizma görevi görür.

KULAK KEPÇES Đ

•Kulağın görünebilir dış kısmıdır.

•Sesleri toplayıp dış kulak kanalına yönlendirir.Vertikal planda sesin lokalizasyonda önemli rol

oynar.

•Dış kulak kanalını korur.

•4500 Hz civarı sesleri güçlendiren bir rezonatördür.

DIŞ KULAK KANALI

•25-29 mm uzunluğunda dar bir kanaldır.

•Dış 2/3’ü kartilaj; iç 1/3’ü kemiktir.

•Eliptik biçimli olup, kulak zarına yaklaştıkça aşağıya doğru bükülür.

•Kartilaj bölümü örten deri, kulak kiri salgılayan bezler içerir.

Yenidoğanda ise:

•Yaklaşık 22mm uzunluğundadır.

•Kanal duvarları aşırı geçirgen, ince bir kartilaj tabakası ile desteklenir.

7

•Yetişkinlere kıyasla daha dar ve daha oval bir şekle sahiptir.

•Sesleri kulak zarına yönlendirir.

•2700 Hz civarındaki sesleri güçlendiren bir rezonatör olarak çalışır.

•Kulak zarını korur.

KULAK ZARI

•Dış kulak kanalının sonunda yer alır.

•Konkav, içe doğru hafif eğimli bir şekli vardır.

•Esnek kısım ve gergin kısım olmak üzere iki ana kısımdan oluşur.

•Ses dalgalarının yüzeyine çarpmasıyla harekete geçer.

•Sesin frekansıyla orantılı bir hızda ve sesin şiddetiyle orantılı bir büyüklükte titreşir.

ORTA KULAK

Temporal kemik içine yerleşmiş hava dolu bir boşluktur.

Orta kulak kemikçikleri ve östaki borusu önemli oluşumlarıdır.

•Kemikçikler-

Üç küçük kemik, kulak zarı ile oval pencere arasında bir bağlantı oluşturur, böylelikle ses

dalgalarının iç kulağa iletimini sağlarlar. Bu kemikler:

– Çekiç

– Örs

– Üzengi

8

•Östaki Borusu- orta kulak ile boğaz bölgesini birleştiren bir kanaldır. Dış kulak ile orta kulak

arasında basıncın eşitlenmesini sağlar.

En temel fonksiyonu:

Havadan sıvıya iletilen enerjinin eşleştirmesini yapmaktır.

�Alan oranı

�Kaldıraç etkisi

ĐÇ KULAK

Đki kısımdan oluşur:

�Koklear

�Vestibüler

9

VESTĐBÜLER LAB ĐRENT

•Sakkül

•Utrikül

•Yarımdaire kanalları

KOKLEA

• Temporal kemik içine yerleşmiş sıvı dolu bir alandır.

• Scala vestibuli

• Scala media

• Scalatimpani

Ufuk Derinsu Ph.D.

10

ĐÇ KULAK

•Enerji dönüşümünün gerçekleştiği bölümdür.

•Koklear sıvının titreşimi basilar membranın da titreşmesine neden olur.

•Tüy hücreleri şekil değiştirir

•Đşitme siniri uyarılır.

11

II

ĐŞĐTME KAYIPLARI

Đşitme kaybı çok hafif dereceden çok ileri dereceye kadar farklılık gösteren işitmedeki

yetersizliktir. Đnsan kulağını uyarabilen en düşük ses basınç düzeyi 0,000204 dyn/cm2 ,veya güç

cinsinden 10-16 watt/cm2 olarak belirlenmiştir. Başlangıç değeri “0” desibel olarak kabul edilen

bu değer, referans değer ile ortamdaki değerin bölünmesinden ortaya çıkan sonucun logaritmik

ifadesidir. Günlük yaşamdan örnek verirsek; fısıltı ile konuşma 20-25 dB, normal şiddette

konuşma 55-60 dB, yüksek sesle konuşma 70-75 dB, trafik gürültüsü 90-95 dB, jet motor

gürültüsü 120-140 dB düzeyindedir. Đnsan kulağı 20-20.000 Hertz arasında 0-120 dB şiddet

düzeylerindeki sesi algılayabilecek yetenektedir. Bu işitme yeteneği yaş ilerledikçe yüksek

frekanslardan başlayarak azalır.

Đşitme kaybı prenatal, natal ve post natal olmak üzere yaşamın üç farklı döneminde ortaya

çıkabilir.

1- Prenatal (doğum öncesi) Dönem: Bu dönem annenin hamileliği sırasında geçirilen işitme

kaybı risk faktörlerini kapsar. Bu dönemdeki risk faktörlerini maddeleyecek olursak;

a- genetik yatkınlık

b- annenin hamileliği sırasında ototoksik ilaç kullanması

c- annenin hamileliği sırasında kızamık,kabakulak gibi ateşli hastalıklar geçirmesi

d- annenin hamileliği sırasında X-Ray ışınlarına maruz kalması

e-annenin sistemik bir hastalığının olması

f- annenin hamileliği sırasında kaza, düşme vb.travma geçirmesi

2- Perinatal (doğum anı) Dönem: Bu dönem doğum sırasında meydana gelen işitme kaybı risk

faktörlerini kapsar. Bu dönemdeki risk faktörleri şunları kapsar.

a- düşük doğum kilosu (1500 gr dan az)

b- kan uyuşmazlığı

c- doğum sırasında bebeğin oksijensiz kalması

12

d- doğum sırasında kafa travması geçirmesi (forceps, vakum kullanılması vb.)

e- kan değişimi olması

3- Postnatal (doğum sonrası) Dönem : Bu dönem doğumdan sonra çocuğa ilişkin işitme kaybı

risk faktörlerii kapsar. Bu dönemdeki risk faktörleri;

a- çocuğun geçirdiği hastalıklar (kabakulak, menenjit vb.)

b- çocuğun havale geçirmesi

c- çocuğun ototoksik ilaç kullanması

d- çocuğun kafa travması geçirmesi

e- çocuğun kulak enfeksiyonu geçirmesi

f- çocuğun genetik bozukluğunun olması

g- çocuğun kraniofasiyal anomalisinin olması

h- çocuğun yüksek şiddette gürültüye maruz kalması

ı- idiyopatik nedenler

Bunların yanı sıra işitme kaybı, konuşmayı kazanma dönemine göre üç farklı bölümde

incelenebilir: Bunlar şu şekilde özetlenebilir.

1- Prelingual işitme kaybı; doğuştan yada konuşmaya başlamadan önce meydana gelen işitme

kaybıdır.

2- Perilingual işitme kaybı; çocuk konuşmaya başlamış fakat lisan gelişimini tamamlamadan

meydana gelen işitme kaybıdır.

3- Postlingual işitme kaybı; konuşma gelişimi tamamlandıktan sonra oluşan işitme kaybıdır.

Đşitme kaybı tiplerini 5 temel grupta ele almak mümkündür.

1- Đletim tipi işitme kaybı

2- Sensörinöral (S/N) işitme kaybı

3-Mikst tip işitme kaybı

13

4-Fonksiyonel işitme kaybı

5-Santral işitme kaybı

Đletim tipi işitme kayıpları, dış ve orta kulak fonksiyonlarının bozulması sonucu ortaya çıkan

işitme kayıplarıdır. Genellikle tıbbi ve cerrahi olarak tedavi edilebilir. Tedavinin başarısız olduğu

durumlarda işitme cihazına gerek duyulur. Atrezik kulak kepçesi, buşon, stenoz,yabancı cisim,

eksternal otit, karsinomlar, kulak zarı patolojileri, orta kulak patolojileri ve hastalıkları, östaki

disfonksiyonu vb. patolojiler iletim tipi işitme kaybı nedenleri olarak özetlenebilir

S/N işitme kayıpları: Đç kulakta veya iç kulaktan sentral işitme merkezine kadar olan işitsel yolda

meydana gelen bozulmalara bağlı ortaya çıkan işitme kayıplarıdır. Meniere sendromu, akustik

travma, kafa travması, ototoksik ilaçlar, viral enfeksiyonlar, presbiakusi, Akustik nörinom vb

patolojiler S/N kayıplarının en sık görülen nedenlerindendir.

Mikst tip işitme kayıpları, iletim ve S/N patolojilerin birlikte gözlendiği işitme kayıplarıdır.

Fonksiyonel işitme kayıpları, Organik kökeni olmayan, emosyonel ya da çıkar sağlamaya dayalı

işitme kayıplarıdır.

Santral işitme kayıpları,genel olarak koklear çekirdekler ve işitsel korteks arasında farklı

etyolojik faktörlerin santral işitme sisteminin etkilenmesi sonucunda görülen işitme

bozukluklarıdır.

American Speech and Hearing Association (ASHA) kriterlerine göre belirlenen işitme kaybı

dereceleri aşağıdaki gibidir.

0- 15 dB HL Normal işitme

16-40 dB HL Çok hafif derecede işitme kaybı

41-55 dB HL Hafif derecede işitme kaybı

56-70 dB HL Orta derecede işitme kaybı

71-90 dB HL Đleri derecede işitme kaybı

91 dB HL ve üstü Çok ileri derecede işitme kaybı

14

Đşitme kayıplı bireylerin sahip oldukları işitme kaybının derecesine göre yaşadıkları zorlukları şu

şekilde özetleyebiliriz.

Çok hafif derecede işitme kaybı → Mesafeli ve hafif konuşmayı anlamada problem vardır.

Hafif derecede işitme kaybı → Karşılıklı konuşmada zorluk yaşarlar, kelime haznesi kısıtlıdır,

konuşma bozukluğu vardır

Orta derecede işitme kaybı → konuşmaları anlayabilmeleri için şiddetli olması gerekir. Yetersiz

lisan ve anlama becerisi vardır.

Đleri derecede işitme kaybı → sadece şiddetli sesleri duyarlar. Çevre seslerinin tanınması,

konuşma ve lisan problemleri vardır. Eğer kayıp bir yaşından önce olmuşsa, konuşma ve lisan

gelişimi görülmez.

Çok ileri derecede işitme kaybı → Görme ve dokunma kılavuz duyu olarak kullanılır. Konuşma,

lisan bozukluğu vardır. Eğer işitme kaybı prelingual dönemde olmuşsa,lisan gelişimi görülmez.

Đşitme kayıplı çocukların sahip oldukları işitme kaybı özellikle konuşma ve lisan gelişimini

etkiler. Bunun yanı sıra çocuğun sosyal, duygusal ve zihinsel gelişimi de değişik derecelerde

etkilenmektedir. Etkilenmenin şiddeti işitme kaybının derecesine paralel artmaktadır. Çocukluk

çağında çok sık geçirilen orta kulak enfeksiyonlarının ortaya çıkardığı hafif derecede işitme

kayıplarının önemli özellikle de lisan ve öğrenme üzerinde olumsuz etkilerine işaret edilmektedir.

Özellikle dil gelişim döneminde bu tür durumla karşılaşılan çocuklarda gelişimsel IQ önemli

derecede etkilenmektedir. Bu nedenle, çok hafif dereceden başlayarak, çocuklardaki işitme

kayıplarının çok iyi izlenmesi ve önlem alınması gereklidir. Tedavi ve terapi yaklaşımlarına bir

an önce başlanabilmesi ancak işitme kaybının erken tanısı ile mümkündür.

15

III

ĐŞĐTME KAYBININ GEL ĐŞĐM ALANLARI ÜZER ĐNE ETK ĐSĐ

Đşitme kaybına sahip olmak çocuğu pek çok yönden etkilemektedir. Đşitme kaybı;

1. Alıcı ve ifade edici iletişim becerilerinin gelişmelerinde gecikmelere yol açar

2. Öğrenme güçlüğü ve düşük akademik performansa sebep olur

3. Đletişimde güçlük, sosyalizasyon ve kendine olan güvende eksikliğe yol açar

4. Mesleki seçim olasılıklarını olumsuz yönde etkiler

Bu sorunlar çocukların yaşantısını direkt olarak etkiler. Đşitme kayıplı çocuklar pek çok yönde

bireysel farklılıklar gösterseler de işitme kaybının etkileri hepsi için ortak olmaktadır. Bu etkileri

şu şekilde sıralayabiliriz.

Lisan Gelişimi

Hafif derecede işitme kaybı olan çocuklar genelde hafif ve uzaktan gelen sesleri duymada

problem yaşarlar. Artikülasyon bozukluğu ya da gecikmiş konuşma şikayeti ile başvurabilirler.

Okul ortamında çok sıkıntı çekmemelerine rağmen özel oturma konumu sağlanmalıdır. Orta

derecedeki işitme kayıplılar ancak yüz yüze ve yakın mesafedeki konuşmaları anlarlar.

Konuşmacıyı göremediklerinde belli bir şiddetin altındaki sesleri duyamazlar. Belirli derecede

artikülasyon bozukluğu ve kelime haznesinin yavaş gelişimi gibi problemlerle karşılaşabilirler.

Bu durumda işitme amplifikasyonu gerekli olabilir. Bireysel eğitime alınmalı, konuşma terapisi

uygulanarak normal okula gönderilmelidir. Đleri derecede işitme kayıplarında, normal koşullarda

duyması ve anlaması için yüksek şiddette sese ihtiyaç vardır. Okul ortamında oldukça zorlanırlar.

Mutlak işitme amplifikasyonu ve özel eğitim gereklidir. Özel sınıf ortamlarına ihtiyaç duyarlar.

Artikülasyon ve işitme kaybına ek olarak ses üretme problemleri de olabilir. Đleri ve/veya çok

ileri derecede işitme kayıplarında, lisan gelişimi yoktur yada oldukça sınırlıdır. Đşitme

amplifikasyonundan gerekli yararı alamayabilirler. Đşitsel-sözel-görsel eğitime ihtiyaç duyarlar.

Genellikle yaşıtları ile aynı lisan gelişimine ulaşamazlar.

Yapılan çalışmalarda işitme kaybının erken dönemde tespit edilmesinin, çocukların lisan, sosyal,

emosyonel, kişilik ve sosyal uyum üzerindeki etkiyi hızlandıracağı belirtilerek, işitme kaybı

tanısının ve en erken rehabilitasyona başlama yaşının 6 ay içinde olması gerekliliği

vurgulanmaktadır. Genel olarak bilateral ileri derecede işitme kaybı insidansı 1-3/1000 olarak

bilinmektedir. Ancak hafif ve orta dereceli işitme kayıpları ile ilgili bilgiler sınırlıdır.

16

Kelime Haznesi

1.Đşitme kaybı olan çocukların kelime haznesi normal işitenlere göre daha yavaş gelişir.

2.Đşitme kayıplı çocuklar somut kelimeleri (kedi,beş,kırmızı) soyut anlam taşıyanlara

(önce,eşit,kıskanmak) göre daha kolay öğrenirler. Genellikle kelimelerdeki takıları atlarlar.

3.Normal işitenlerle işitme engelli çocukların kelime hazneleri açısından aralarında bulunan fark

yaş ilerledikçe açılır. Đşitme kayıplı çocuklar normal işiten yaşıtlarını özel eğitim almadan

yakalayamazlar.

4.Đşitme kayıplı çocuklar aynı kelimeye ait birden fazla anlamı yorumlamakta güçlük çekerler.

Cümle Yapısı

1.Normal işiten çocuklara göre daha kısa ve basit cümleleri anlayabilir ve ifade ederler.

2.Konuşma ve yazılı lisana ait karmaşık cümleleri (etken-edilgen yapılar gibi) anlamakta güçlük

çekerler.

3.Đşitme kayıplı çocuklar genellikle kelimelerin sonlarında bulunan –ler,-lar,-nin,-den gibi ekleri

duyamadıkları için ifadeleri yanlış anlar ve çoğul takılarını kullanamazlar.

Akademik Başarı

1. Tüm akademik alan özellikle okuma ve matematik becerileri etkilenmiştir.

2.Hafif ve orta derecede işitme kaybı olanlar eğitim almadıkları takdirde genellikle ilkokul

dördüncü sınıfa kadar diğer yaşıtlarına oranla orta derecede bir performans gösterirler.

3.Đleri ve çok ileri derecede işitme kaybı olanlar özel eğitim desteği olmadan üç veya dördüncü

sınıftan sonra başarı gösteremezler.

4.Normal işiten ve işitme engelli çocukların arasındaki farklılık sınıf seviyesi arttıkça açılır.

5.Okul başarısı ebeveynlerin aktif katılımına, çocuğun aldığı özel eğitim ve destek

programlarının sıklığına, kalitesine ve bu programlara çocuğun dahil edilme yaşına bağlıdır.

Psiko-sosyal Gelişim

Đleri ve çok ileri derecede işitme kaybı olan çocukların özellikle diğer işitme engelli çocuklar ile

iletişim olanakları kısıtlı ise ya da tamamen onlardan izole bir eğitim süreci içinde ise okulda

yalnızlık, arkadaşsızlık ve mutsuzluk gibi duygular yaşarlar. Hafif veya orta derecede işitme

17

kaybı bulunan çocuklarda ileri ve çok ileri derecede işitme kaybı bulunanlara oranla daha fazla

sosyal problemler gözlenmektedir.

Đşitme Kaybının Bebeklik Dönemindeki Etkileri

- Bebeklik ve erken çocuklukta, işitme keskinliğindeki azalma, konuşma ve sözel dil

becerilerinin gelişimini engeller. Nadiren iyi belgelenmiş olmasına rağmen, belirgin bir şekilde

azalan işitsel girdi de gelişmekte olan işitsel sinir sistemini olumsuz etkiler ve sosyal, duygusal,

algısal ve akademik potansiyel üzerinde, bireyin mesleki ve ekonomik potansiyeli üzerinde

olduğu gibi zararlı etkileri olabilir.

- Dil ve konuşma gelişimi için en önemli dönemin genellikle hayatın ilk 3 yılı olduğu kabul

edilir. Amerika’da ortalama saptama yaşı 3 yaşa yakındır. Sonuç olarak, işitme bozukluğu olan

pek çok bebek ve küçük çocuk için, dil ve konuşma öğreniminin gerçekleşeceği çok önemli

zaman diliminin çoğu kaybedebilir.

- Đşitme bozukluğunun hayatın mümkün olan en erken döneminde fark edilmesi gerektiği

konusunda genel bir yaklaşım vardır. Böylelikle tedavi sürecinde gelişmekte olan duyusal

sistemlerin esnekliğinden maksimum yarar sağlanabilir ve çocuk normal sosyal gelişme şansına

sahip olabilir.

Çocukluk döneminde meydana gelen işitme kayıpları ne kadar erken dönemde meydana gelirse,

çocuğun gelişimini o derecede etkiler. Bu nedenle problem ne kadar erken dönemde tanımlanır

ve gereken tedavi ve rehabilitasyon programlarına dahil edilirse, bu olumsuz etkiler en aza

indirgenebilir.

Bu nedenle gerek ebeveynlerin gerekse bu konuda çalışan sağlık personelinin işitme kaybı

olduğundan çocuğun gelişimi detaylı değerlendirerek kulak burun boğaz muayenesini takiben

odyoloji, işitme ve konuşma bozuklukları ve rehabilitasyon alanında çalışan yetkili kurum ve

kişilere yönlendirmeleri gerekmektedir.

18

IV

KONJENĐTAL VE ERKEN ÇOÇUKLUK DÖNEM ĐNDE ĐŞĐTME KAYBINA NEDEN

OLAN HASTALIKLAR

Doğuştan işitme kaybının erken tanısı ve erken rehabilitasyonu giderek önem kazanmaktadır. Bu

yüzden tüm dünyada evrensel bir yenidoğan işitme taraması yapılması gündemdedir.

Yeni geliştirilen güvenilirliği yüksek testlerle ve taşınabilir cihazlarla işitme taramaları daha da

kolaylaşmaktadır. Tüm sağlıklı yenidoğanların taranmasının yanısıra risk faktörü olan

yenidoğanların, ya da YDYBÜ den taburcu edilen bebeklerin ise bir kez değil aralıklı olarak

izlenmeleri gündeme gelmektedir. Böylece yöntemlerin kolaylığı, güvenilirliği yanısıra maliyet

hesapları da ön plana çıkmaktadır.

Yenidoğanda işitme taraması yapılması gerektiği kabul edilen risk faktörleri “American Academy

of Pediatrics , Joint Committee on Infant Hearing” tarafından 1994 yılında aşağıdaki gibi

sıralanmıştır:

1. TORCH (Toksoplazma, kızamıkçık, sitomegalovirus, herpes, sfilis)

2. Ailede çocukluk çağı sensorinöral işitme kaybı öyküsü

3. Dış kulak yolunu ve kepçeyi ilgilendiren baş yüz anomalileri

4. Doğum ağırlığı 1500 gramdan küçük olan prematüreler

5. Exchange transfüzyon (kan değişimi) gerektiren hiperbilirubinemi (sarılık)

6. Ototoksik ilaç kullanımı (aminoglikozitler ve birden fazla kür kullanılanlar, beraberinde

loop diüretikleri verilenler)

7. Bakteriyel menenjit

8. Apgar skoru 1. dakikada 0-4, 5. dakikada 0-6 olan (doğumla ilişkili oksijensiz kalan)

bebekler

9. 5 günden fazla mekanik ventilasyon (yardımcı solunum cihazı ile solutma) uygulanan

bebekler

10. Sensorinöral veya iletim tipi sağırlığın eşlik ettiği bilinen sendrom bulgusu olanlar

Önceleri sadece riskli bebeklere işitme taraması gündemdeyken günümüzde tüm yenidoğanlara

evrensel tarama yapılması kabul edilmiştir. Risk faktörü taşıyan yenidoğanların ise, farklı

yöntemlerle belli aralıklarla işitme taramasının yapılması gerekliliği üzerinde durulmaktadır.

Özellikle ototoksik ilaç kullanımının artması ve kullanım sürelerini uzaması işitme taramalarının

önemini artırmaktadır. Aminoglikozitler ve furosemid bu ilaçlar arasında en önemlileridir.

Aminoglikozit kullanımı sırasında pik ve vadi kan düzeyleri bakılması önerilmektedir. Ototoksik

19

oldukları bilinen ilaçların birlikte kullanımının da işitme kaybı riskini artırması, taramanın ve belki

de ardışık işitme testlerinin yapılmasını gündeme getirmektedir.

Yenidoğan yoğun bakımlarındaki hastalık ve bakım olanaklarının artışı ve çeşitlenmesiyle

yukardaki risk faktörlerine yenileri eklenmektedir. Yenidoğanda işitme taraması yapılmasını

gerektiren diğer yeni risk faktörleri şunlardır:

-Prenatal (doğum öncesi) riskler: Annenin hastalıkları, çoğul gebelikler, kısırlık tedavisi, doğum

öncesi anneye steroid kullanımı, doğum öncesi antibiyotik kullanımı, amniosentez yapılması,

doğumdan belli süre önce su gelmesi (uzamış erken membran rüptürü), annenin ilaç bağımlılığı,

-Doğumla ilgili riskler: Sezaryen, anestezi tipi,

-Doğum sonrası riskler: Gebelik haftasına göre gelişme geriliği, solunum sıkıntısı, mekonyum

aspirasyonu, pnömoni, nöbet geçirme, beyin kanamaları (evre III-IV), periventriküler lökomalazi

(beyaz cevher erimesi), kromozom anomalileri, santral kateterizasyon (ana damarlara serum yolu ),

Kan uyuşmazlıklarına bağlı sarılık (Coombs(+)liği), damardan immün globulin tedavisi, sepsis,

persistan pulmoner hipertansiyon (kalıcı akciğer ana damarı basınç yüksekliği), prematüre

retinopatisi, yenidoğan yoğun bakın ünitesinde kalış süresinin uzunluğu

Yenidoğan döneminde belirtisiz olan ve tarama ile erken tanı alınca tedavisi mümkün olan

fenilketonüri, hipotiroidi gibi hastalıklar ülkemizde yenidoğan döneminde taranmaktadır. Doğum

sonrası ilk günlerde, hasta bebekler ise hastaneden taburcu edilmeden topuk kanı alınarak bu

hastalıklar yönünden taranmaktadır. Đşitme kaybının görülme sıklığı diğer bütün tarama yapılan

durumlardan daha yüksektir. Bütün dünyada kabul edildiği gibi tüm bebekler işitme yönünden

yenidoğan döneminde taranmalıdır.

Đşitmenin gelişimsel aşamaları

Sessiz dönem: Konsepsiyondan işitsel fonksiyonun başlamasına kadar geçen süredir.

Gestasyonun 23. gününde otic placode saptanırCorti organının farklılaşması gebeliğin 10.haftada

başlar.Tüy hücre farklılaşması, Corti organının tektorial membrandan ayrılması ve kohleanın

inervasyonu gebeliğin 24. haftada olur. 27 haftalık pretermlerde 8. Sinirden aksiyon potansiyelleri

alınabilir. Yapısal olarak kohlea doğumdan 3 ay önce işlev görebilecek durumdadır.

Aminolglikozit Ototoksisitesi

Gentamisin vestibülotoksik iken, Amikasin işitsel fonksiyonu etkiler. Yenidoğanlar ve çocukların

aminoglikozit ototoksisitesine dirençli oldukları iddia edilmektedir.Ama prematüreler daha

hassastır. Çünkü iĐç kulak hala gelişimini tamamlamamıştır. Gelişmekte olan kulağa

aminoglikozitin daha toksik olduğu hayvan deneyleri ile de kanıtlanmıştır.

Aminogilkozit Ototoksisitesini etkileyen faktörler yaş, hasta grubu,gebelik yaşı, doğum ağırlığı,

doz,tedavi süresi, tekrarlayan kürler, birlikte kullanılan ilaçlar, aminoglikozitin cinsi olarak

sıralanabilir. Çeşitli serilerde aminogilikozitlerin neden olduğu işitme kaybın sıklığı %3-36 arasında

20

değişmektedir. Đşitme kaybı geçici olabileceği gibi, bazı ilaçlarla birlikte ve birden fazla kür

kullanıldiğında risk artmaktadır. Ototoksisite geridönülmez olduğu gibi, tedavi kesilmesinden sonra

da ilerleyebilir, bazen de kesilince durur, hatta gerileyebilir. Peşpeşe işitme testi gerekebilir. Serum

pik ve vadi düzeylerine bakılarak kullanılmalıdır. Genetik ve ailevi yatkınlık araştırılmaktadır.

21

V

ĐŞĐTME ENGELL ĐLERĐN SOSYOEKONOMĐK DURUMU VE YEN ĐDOĞAN ĐŞĐTME

TARAMASI PROGRAMININ MAL ĐYET VE ETK ĐNLĐK PERSPEKTĐFĐNDE

ĐNCELENMESĐ

Yenidoğan (YD) işitme tarama programları (YDĐTP) 1993’de ABD, 1998’den bu yana da AB’de

işitme engelli (ĐE)’lerin erken tanısı ve rehabilitasyonu için önerilen bir tarama programıdır. Bu

programın amacı, hayatın ilk 6 ayında ĐE çocukların tanılanmasını ve cihazlandırılmasını

sağlayarak onların normal biyolojik, psikolojik ve sosyal gelişim sürecini yakalamalarına ve diğer

bireyler gibi eğitim olanaklarından yararlanabilmelerini mümkün kılmak ve sonuçta üretken ve

mutlu bir birey olarak toplumdaki yerlerini almalarını sağlamaktır. Bu şekilde, ĐE bireyler,

‘konuşma engelli’ hale gelmeden ve başta algılama ve öğrenme olmak üzere bilişsel ve psikolojik

yetenekleri zarar görmeden müdahale etmek mümkün olacaktır.

YDĐTP öncesinde, pek çok ülkede sadece risk altındaki bebeklere işitme testleri yapılıyordu.

Ailede işitme kaybı olması, genetik hastalıklar, gebelik sırasında ilaç kullanımı ya da

toksoplazma gibi bazı enfeksiyonların varlığı ya da doğum sırasında veya sonrasında karşılaşılan

problemler risk faktörü olarak kabul ediliyor ve bu bebeklere teste alınıyordu. Ancak, çalışmalar,

bu uygulamanın en düzenli yapıldığı ülkelerde bile, ĐE çocukların sadece % 50’sinin bu şekilde

tanılanabildiğini ortaya koymuştur. Bu nedenle, her YD bebeğin işitsel yönden

değerlendirilmesinin en iyi yaklaşım biçimi olacağı anlaşılmış; ancak 1990’lı yıllara kadar bu

pratik ve uygulanabilir bir program haline getirilememiştir. Đngiltere’de ulusal ana-çocuk sağlığı

programı içinde uygulanan temelde çocukların sese olan tepkilerinin test edilmesine dayanan

işitsel davranış testlerinin kullanılması yöntemi, bu anlamda yeterli başarıya ulaşamamıştır. Bu

uygulamaya rağmen ĐE çocukların % 30’unun tanısının 2 yaşın üzerinde gerçekleştiği

görülmüştür.

YDĐTP gelişmesi otoakustik emisyon (OAE) ve beyin sapı odyometresi (BSO) testlerinin

gelişmesi ve bu yöntemleri kullanan pratik ve basit cihazların üretilmesiyle mümkün olmuştur.

YDĐTP uygulamak isteyen bir ülke, doğum yapılan hastanelerine ve ana çocuk sağlığı

merkezlerine bu cihazları sağlamak durumundadır. Doğuştan ĐE sıklığının yaklaşık % 0.1-02

olduğu ülkemizde, bir ĐE’nin saptanması için 500-1000 bebeğe test yapılması gerekmektedir.

Bunun yapılabilmesi için bu kurumlarda personel ayrılmalı ve bu iş için özel bir mevzuat

hazırlanmalıdır. Bu durum YDĐTP’nın maliyetini tartışma noktası yapmakta, en iyi uygulandığı

gelişmiş ülkelerde bile etkinliği % 50’yi geçmediği gösterilmiş olan ‘sadece riskli bebeklerin

taranması’ yaklaşımının, maliyet unsuru göz önüne alınarak, tercih edilmesi gerektiği iddia

22

edilmektedir. Bu yazının amacı, bu iddiayı, ülkemizdeki verileri ele alarak tartışmak ve

uluslararası literatürdeki verilerle karşılaştırarak bir cevap bulmaktır.

Maliyet-etkinlik analizi, şüphesiz ki, oldukça karmaşık ve çok yönlü bir süreçtir. Tek başına bir

bilimsel uygulama alanıdır ve yazının yazarının uzmanlık alanına da girmemektedir. Bu nedenle

bu yazıda ülkemizde YDĐTP’nın maliyetinin ve etkinliğinin tam olarak anlaşılmasını sağlayacak

tahminleri yürütmek mümkün olmayacaktır. Ama bu konuda ele alınması gereken başlıca

faktörler tartışılarak YDĐTP maliyetini ve etkinliğini etkileyecek faktörlere ışık tutulmaya

çalışılacaktır.

‘Maliyet’, iktisat biliminin bir terimi olarak farklı şekillerde ifade edilse bile, Türk Dil Kurumu

(TDK) sözlüğünde ‘bir şeyin meydana getirilinceye kadar mal olduğu para miktarı’ olarak

tanımlanmaktadır. Öyleyse YDĐTP maliyetini tanımlamaya çalışırken önce ‘amacı’ tanımlamak

gereklidir ki bu amaç gerçekleşene kadarki harcamaları maliyet hesabına sokmak mümkün olsun.

YDĐTP amacı nedir? Bu yazının ikinci ve üçüncü cümlesinde amacı aşağıdaki maddelerin

tamamı olarak tanımlamış bulunuyoruz: i) hayatın ilk 6 ayında ĐE çocukların tanılanmasını

sağlamak; ii) bu çocukların cihazlandırılmasını sağlamak; iii) normal biyolojik, psikolojik ve

sosyal gelişim süreçlerini yakalamalarını sağlamak; iv) eğitim olanaklarından yararlanmalarını

sağlamak; v) Mutlu ve üretken bir birey olmalarını sağlamak.

Tablo 1’de ilk dört amacın gerçekleşmesi için gereken maliyet unsurlarının listesi görülmektedir.

Bu tablodan da anlaşılacağı üzere YDĐTP’nin tam maliyetini çıkartmak hiç bir zaman mümkün

olmayacaktır.

YDĐTP’nin maliyetine karşın etkinliğinin ne olacağının tahmin edilmesi de, cevabı zor olan diğer

bir sorudur. Etkinlikte şüphesiz ki uygulama birimleri ve üst merkezlerin YDĐTP’nin

gerçekleştirilmesine göstereceği özen çok önemli bir unsurdur. Ancak bir programın etkinliğini

ortaya koymak için, tek başına bu faktör yeterli değildir. Etkinliği belirleyen en önemli faktör; var

olan sorunun ne kadar büyük olduğu ve söz konusu programın bunun ne kadarlık bir kısmını

ortadan kaldırabileceğidir.

Bu nedenle, YDĐTP’nin etkinliğini tahmin etmek konusunu tartışmaya başlamadan önce

ülkemizde ĐE sayısı, sorunları ve sosyoekonomik durumu gibi verileri gözden geçirmemiz

gerekir.

Ülkemizde Đşitme Engellilerin Durumu

Başbakanlık Özürlüler Đdaresi (ÖZĐDA) ve Devlet Đstatistik Enstitüsü (DĐE)’nün birlikte

gerçekleştirdiği Türkiye Özürlüler Araştırması (TÖA)’na göre ülkemizde ĐE sıklığı % 0.37 olup

23

bu oran kırsal alanda % 0.45’e kadar çıkmaktadır. ĐE’nin en sık olduğu bölgemiz ise, % 0.45 ile,

Karadeniz bölgesidir.

TÖA’nın ‘i şitme özürlü’ tanımı, bilimsel anlamda ĐE olarak kabul ettiğimiz kriterler ile tam

olarak uyuşmamaktadır. ĐE olma, her iki kulakta birden konuşmayı anlayamayacak seviyede

işitme kaybı olması halidir ki TÖA’daki sayılar bu anlamda gözden geçirildiğinde ülkemizde

işitemediği için engelli durumuna düşenlerin sıklığının yaklaşık % 0.28 olduğu, tahmin edilebilir.

TÖA’daki veriler çerçevesinde ĐE’lerin oluş zamanını ve olma şekli incelendiğinde, doğuştan ya

da hemen doğum sonrasındaki dönemde ortaya çıkan işitme kayıplarının sıklığının % 0.1 ile 0.2

arasında olduğu söylenebilir. Ülkemizde YDĐTP uygulanan hastanelerde yapılan araştırmalar da

ülkemizde doğuştan ĐE sıklığını yaklaşık sağlıklı YD bebekler için % 0.1-0.2 olarak vermektedir.

Gazi Üniversitesi Hastanesinde yapılan çalışmalarda yoğun bakımda kalan YD bebekler için

sıklığı % 2 olarak tespit edilmiştir. Uluslararası literatürde, sağlıklı YD bebekler için % 0.6’ya

varan sıklıklar bildirildiği dikkate alındığında, ülkemizin doğuştan ĐE sıklığı çok yüksek olan

ülkelerden birisi olmadığı düşünülebilirse de, bu verilerin büyük şehirlere ait sonuçlar olması

nedeniyle YDĐTP uygulanan illerdeki gerçek verilere ulaşılmadıkça bu konuda kesin bir rakam

vermek doğru değildir.

TÖA’da yer alan ĐE nedenleri incelendiğinde ĐE’lerin yaklaşık % 40’ının bilinen ya da

saptanabilen bir risk faktörüyle ilişkili olduğu görülmektedir. Bu bilgi literatür ile uyumludur.

Literatüre göre işitme engellilerin yaklaşık % 50’si bilinen bir risk faktörüyle meydana gelirken

yaklaşık % 50’si hiçbir risk faktörü olamayan ebeveynlerden sorunsuz gebelikler sonunda normal

doğum ile doğan bebeklerde ortaya çıkmaktadır. Bu bilgi, ülkemizde sadece risk altındaki

bebeklere yönelik işitme taraması projelerinin, diğer ülkelerde olduğu gibi, başarısız olacağını

göstermesi bakımından da önemlidir. Ülkemizde YDĐTP’nin uygulanmasının gerekliliğini

destekleyen en önemli gerekçelerinden birisi de budur.

TÖA’na göre ülkemizde dil ve konuşma özürlü sıklığı % 0.38 olup ĐE sıklığının fazla olduğu

bölgelerde artmaktadır. Kayıtlara göre bu olgulardan yaklaşık % 30’u kekemelik vb diğer

konuşma bozuklukları olarak bildirilirken, % 46’sı ‘tam’ , % 26’sı ise ‘kısmi’ dil-konuşma

özürlüdür. Bu veriler ülkemizde ĐE olarak doğan pek çok çocuğun, geç tanı ve geç cihazlama

nedeniyle aynı zamanda ‘dil ve konuşma engelli’ haline geldiğini desteklemektedir. TÖA’da yer

alan diğer bir veri de, bu konudaki düşüncelerimizi desteklemektedir: Dil-konuşma özürlülerin

yaklaşık % 60’ı kendilerine hiçbir tedavi yapılmadığını ifade etmektedir. ĐE bireylerin ise %

40’ına hiçbir tedavi yapılmamıştır. Aynı araştırma ĐE’lerin yaklaşık % 20.84’ünün, dil-konuşma

özürlülerin ise % 2.46’sının cihaz kullandığını bildirmektedir. Cihaz kullanan işitme engellilerin

24

iki taraflı olarak orta-ileri işitme kayıplılar olduğunu düşünsek bile, işitme cihazı kullanan işitme

engelli oranının, bu grup içinde bile, % 30’u geçmediği ortadadır.

TÖA ülkemizdeki işitme engellilerin eğitim durumunu diğer engelliler ile karşılaştırılacak şekilde

vermemektedir. M. Eğitim Bakanlığı verilerine göre işitme engelliler ilköğretim ve liselerinde

yaklaşık 7.000 çocuk eğitim görmektedir. Ancak, işitme engelli çocukların ne kadarının okula

gitmediği ya da kaynaştırma eğitimi kapsamında normal okullara gittiği (ya da başka olanağı

olmadığı için normal okullara gittiği) belli değildir. Ancak, işitme engelliler okullarına giden

çocukların sadece % 30’unun kız çocukları olduğu göz önüne alındığında, okula gitmeyen işitme

engelli çocuk oranının oldukça yüksek olduğunu tahmin etmek mümkündür. Ülkemizde yılda

1.300.000 canlı doğum olduğu dikkate alındığında, işitme kaybı sıklığını ortalama % 0.15 olarak

kabul edersek ilköğretim yaşında yaklaşık 15.000 – 17.000 çocuk olduğu tahmin edilebilir. Bu

veriler çerçevesinde işitme engelilerde ilköğretime gitme oranı yaşıtlarından oldukça geridedir.

Ülkemizde ĐE’lerin ilköğretimde karşılaştıkları sorunları ortaya koyan yeterli çalışma yoktur.

ĐE’lerin ilköğretimi ve hatta lise ve üniversiteyi bitirmiş olanlarında dahi özellikle dil ve gramer

alanında öğrenme güçlüğü olduğu sıklıkla gözlemlenen bir durumdur. Muhtemelen bu eğitim

sorunları nedeniyle, TÖA’na göre, ĐE’lerin yaklaşık % 28’i görsel yayınlardan da

yararlanamadıklarını dile getirmektedirler (tablo 2).

TÖA ülkemizde yaşayan ĐE’lerin sosyoekonomik şartlarını ortaya koyan sınırlı sayıda veri

içermektedir (tablo 2). Görüldüğü üzere, ĐE’lerin büyük kısmı toplumla entegre olmak için

gerekli unsurlardan faydalanamamaktadır. Pek çok açıdan ĐE, görme engellilerin gerisindedir.

Teknolojik olarak uygun aletlere ulaşamadıklarında ĐE’lerin yaklaşık % 53’ü yakınırken, görme

engellilerde bu oran % 39 civarındadır. ĐE’lerin % 38’i toplumdan yardım alamamaktan

yakınırken görme engelliler arasında bu yakınma oranı % 27’dir.

Ülkemizde ĐE’lerin işgücü katılma oranı ve işsizlik oranları hakkında yeterli veri

bulunmamaktadır. TÖA’na göre bütün engellilerin sadece % 21.71’i işgücüne katılmaktadır ve

engelliler arasında işsizlik oranı 15.46’dır. Türkiye Đş ve Đşçi Bulma Kurumu’nun verileri gözden

geçirildiğinde ĐE’lerde bu oranların en az yarıyarıya daha düşük olduğunu tahmin etmek mümkün

olmaktadır. Ancak, bu kurumıun ilan edilmiş verileri arasında da kesin bir sayı bulunmamaktadır.

Sonuç olarak ülkemizin şu anki ĐE profili şu şekildedir: Ülkemizde doğuştan ĐE % 0.1-0.2

olmakla birlikte, başta Karadeniz olmak üzere bazı bölgelerimizde daha yüksek olma olasılığı

vardır. Ülkemizde ĐE’lere geç tanı konmakta ve geç cihazlanmaktadır. Gazi Hastanesi’nde takip

edilen ĐE çocukların tanı yaşı ortalama 1.73 olmasına karşın cihaz kullanmaya başlama yaşları

3.17 yaştır. Bu bağlamda ülkemizde doğuştan ĐE’lerin konuşma gelişimi için en kritik dönem

olan hayatın ilk 2 yılını cihazsız geçirdikleri anlaşılmaktadır. Bunun bir sonucu olarak da eğitime

25

katılma oranları düşüktür. Pek çoğu yaşıtlarına göre daha yetersiz bir eğitim almakta, eğitim

olanaklarını kullanamamakta, devletin sağladığı olanaklardan yeterince pay alamamakta ve

toplumla kaynaşamamaktadır. Çok azı iş gücüne katılacak bir kabiliyet ve isteğe

ulaşabilmektedir; bunlar arasında da işsizlik oranı ülke ortalamasının üzerindedir.

Bu bilgiler çerçevesinde, ĐE’lerin, ülkemize oldukça ciddi bir sosyal sorun oluşturduğunu

söylemek mümkündür. Birincil sorunlarından dolayı sessiz ve çoğunlukla kendilerine sağlanan

aile ortamlarıyla sınırlı bir yaşantı sürdüren ĐE’lerin, erken tanılanması ve erken cihazlanması

halinde şu anda karşılaştıkları sorunlardan büyük kısmına sahip olmayacakları açıktır. Bu

bağlamda YDĐTP çok önemli bir etkinlik potansiyeli vardır.

YDĐTP’nin Maliyet – Etkinlik Analizi

Yukarıda da belirttiğimiz gibi YDĐTP’nin maliyet unsurları, YDĐTP’nın aşamalarına göre

farklılık göstermektedir ve tam olarak hiçbir zaman ortaya koymak mümkün değildir. Literatür

incelendiğinde en çok tarama ve tanılama maliyetlerinin araştırıldığı görülmektedir. Keren ve ark

(2002)’nın çalışmasında işitme kayıplı 99 çocuktan 30’unun doğumda var olan risk faktörleri ve

aile öyküsü ile hiçbir tarama uygulaması yapılmadan saptanabildiği ve bu 33 çocuğun tanılama

maliyetinin yaklaşık 69.000 USD olduğunu bildirmekte; geri kalan 66 ĐE çocuğun ise 33’ünün

sadece risk faktörleri olduğu bilinen ailelere ve çocuklara yönelik bir tarama ile saptanabildiği ve

bunun maliyetinin ise 600.000 USD’lik bir ek yük getirdiği bildirilmektedir. Geri kalan 33 çocuk

ise sadece YDĐTP uygulanması halinde saptanabilecek olgulardır ki Keren ve ark. makalelerinde

bu çocukların saptanması için ilave olarak 1.500.000 USD harcandığına işaret etmektedir. Bu

çalışmanın sonuçlarına göre, YDĐTP etkinliği bu 33 çocuğun saptanmasıdır. YDĐTP

uygulanmasaydı, bu 33 çocuk ideal yaşta tanılanamayacak ve başta konuşma gelişimi olmak

üzere pek çok anlamda yaşıtlarından geri kalacaktı ve bunun önlenebilmesi için söz konusu

ülkenin kaynaklarından olgu başına 45.454 USD harcanması gerekmiştir. Bu çalışmanın

sonuçları arasında, bizim açımızdan belki de en dikkat çekici husus, o ülkede YDTĐP’nın

doğuştan ĐE’in sadece % 33’ü bu tarama programına gereksinim duymuştur (etkinlik oranı).

Olguların yaklaşık % 66’sı o ülkenin şartlarından dolayı zaten erken tanınabilmektedir.

Ülkemizde bu verileri karşılaştırabileceğimiz herhangi bir çalışma yoktur. Ancak, Gazi

Üniversitesi ve Hacettepe Üniversitesinin odyoloji bilim dallarında yapılan çalışmalar

ülkemizdeki tanı yaşı ortalamasının 2 yaş civarında olduğunu göstermektedir. Bu durum,

ülkemizde oluşturulacak YDĐTP’den fayda görecek ĐE çocuk sayısının göreceli olarak gelişmiş

ülkelerden fazla olacağını ortaya koymaktadır. Bu bağlamda ülkemizde işitme kayıplı doğan 100

bebekten belki de 70’i bu program olmadığı için geç tanılanmaktadır. Bu da, daha programın

başında, ülkemizdeki YDĐTP’nin maliyet etkinlik analizinde, olası etkinliği arttıran ve maliyeti

26

düşüren bir unsurdur. Diğer bir ifadeyle, eğer yukarıdaki sayılar bizim ülkemiz için geçerli

olsaydı, bir çocuğun maliyeti 18.000 USD seviyesine inmiş olacaktı.

Ülkemizde yılda yaklaşık 1.300.000 doğum olduğu düşünüldüğünde ve ana-çocuk sağlığı

merkezi ve doğum hastanelerinin sayısı dikkate alındığında ülke çapında tarama programının

uygulanması için en fazla 250 tarama cihazı yeterli görülmektedir (Đyi bir organizasyon ile bu

sayı 150’ye de indirilebilir). Bu durumda yaklaşık 1.250.00 USD civarında bir tarama cihazı

maliyeti ortaya çıkmaktadır.

Gelişmiş ülkelerden farklı olarak, ülkemizde YDĐTP’nin maliyetini arttıracak en önemli unsur

ileri tanı merkezlerinin kurulmasıdır. Hali hazırda ülke çapında ileri tanı ve cihazlamayı

sağlayacak en fazla 4 ya da 5 merkez vardır ve bunlar büyük şehirlerdedir. Ayrıca tıp fakültesi

bulunan pek çok üniversite şehrinde de ileri tanı merkezlerinin kurulmasına temel oluşturacak

tanı cihazları kısmen de olsa mevcuttur. Ancak buraların YDĐTP destekleyecek merkezler haline

gelmeleri için yeni cihaz ve personel yatırımlarına gereksinimi vardır. Var olanlara ilave olarak

yaklaşık 5 yeni merkezinin oluşturulması için 750.000 USD gibi bir yatırım gerekli olduğu

varsayılabilir. Sonuç olarak ülkemizde YDĐTP’nin birinci ve ikinci aşamasının gerçekleştirilmesi

için gereken ‘kuruluş yatırım maliyeti’ 2.000.000 USD civarında olacaktır. Bir yılda doğacak

çocuk başına yaklaşık 1.5 USD gibi bir maliyete karşı gelmektedir.

Uluslarası literatür, kuruluş maliyetinden ziyade bir çocuğun tarama ve ileri tanı için test

edilmesinin maliyetinin daha önemli olduğuna işaret etmektedir. Yapılan çalışmalar ABD ve AB

ülkelerinde bu rakamı 27-34 USD olarak bildirilmektedir. Ülkemiz için bu maliyeti tam olarak

hesaplamak mümkün değildir. Ancak, bu maliyet Gazi Üniversitesi için, tarama testlerini

uygulayacak hemşire ve sağlık teknisyenlerinin ücreti, elektrot/probe ücreti ve sair genel

masraflar ile 10 USD’nin altında bulunmuştur. Ülke çapında hizmetin uygulanmasının personel

maliyetini arttıracağı varsayılsa bile 15 USD’yi geçmeyeceğini varsaymak mümkündür. Yani,

ülke çapında uygulanan bir YDĐTP için yılda birinci tarama testi için yaklaşık 20.000.000 USD

gibi bir harcama gerekecektir. Olguların yaklaşık % 20’sine ikinci bir test gerekeceği düşünülürse

bu rakam 24.000.000 USD’ye çıkacaktır. Đleri tanı testleri gerekecek çocuk sayısı ise en yüksek

olasılıkla YD bebeklerin % 1’i olacaktır ve bu testlerin Gazi Üniversitesindeki maliyeti, cihaz

uygulanması dahil, bebek başına 100 USD’yi geçmemektedir. Yaklaşık 100 USD’lik bir sevk ve

sair masrafların olacağı hesaplanırsa toplam 2.600.000 USD gibi bir ileri tanılama maliyeti ortaya

çıkmaktadır.

YDTĐP’nin ülke çapında uygulanması halinde toplam tarama ve tanılama maliyeti, kuruluş

giderleri hariç, tahminen 27.000.000 USD’ye ulaşmaktadır. 1.300.000 canlı doğumdan yaklaşık

2.000 işitme engelli bebek doğacağı düşünülürse, tanılanan bebek başına maliyet 13.500 USD

27

olacaktır. Ülkemiz şartlarında, YDĐTP olmasa bile, bu bebeklerin % 30’unun vaktinde

tanılanabileceğini kabul edersek YDĐTP sayesinde tanılanan işitme engelli bebek maliyeti bebek

başına 17.500 USD’ye çıkmaktadır.

Cihazlama maliyeti bu rakama eklendiğinde (çocuk başına 2 cihaz verildiği ve 18 yaşına kadar

bunların bir kez de değiştirildi ği varsayılırsa (toplam 4 cihaz/çocuk)) çocuk başına 2.400 USD

cihaz masrafı eklenmektedir. Bu çocukların ideal şekilde 18 yaşına kadar ortalama yılda bir kez

testlere geldiği varsayılırsa ve her bir kontrolün ortalama 50 USD maliyet çıkardığı eklenecek

olursa 18 yaşına gelen bir çocuğun tanılama ve cihazlama masrafı toplam olarak yaklaşık 20.800

USD’ye ulaşmaktadır.

Yukarıda hesaplanan maliyete eklenmesi gereken önemli bir kalem de, özel eğitim gideridir.

Ancak, bu hususta ta YDĐTP’nin etkinliği maliyet unsurunu azaltan bir faktör olarak karşımıza

çıkmaktadır. Geç tanılanan bir çocuk ile kıysalandığında ilk 6 ayda tanılanan ve cihazlanan bir

çocuk, daha az özel eğitime gereksinim duyacak ve özel eğitim ile sağlanacak başarı bu

çocuklarda daha fazla olacaktır. Ayrıca, erken tanılama, çocukların ilköğretimde eğitimlerini

kaynaştırma sistemi çerçevesinde normal ilköğretim okullarında devam etmelerine olanak

sağlayacaktır. Bu durumda ĐE okullarına duyulan gereksinim azalacak ve bu YDĐTP etkinliğinin

sağladığı diğer bir maliyet azaltıcı sonuç olacaktır. YDĐTP çerçevesinde erken tanılanan

çocukların ortalama toplam 24 ay özel eğitim aldığı varsayılırsa ve aylık özel eğitim masrafının

bu çocuklar için ortalamada 300 USD’yi geçmeyeceği kabul edilirse çocuk başına 7.200 USD

gibi bir özel eğitim maliyeti ortaya çıkmaktadır.

Bu durumda YDĐTP sayesinde erken tanılanan, cihazlanan ve özel eğitim desteği alan bir

çocuğun toplam maliyeti 28.000 USD’ye yaklaşmaktadır. Erken tanı, cihazlama ve erken ve

doğru bir özel eğitim desteği ile ĐE çocukların yaklaşık % 80’inin normal bireyleri yakalamasının

mümkün olduğu varsayılırsa, maliyet, etkinlik perspektifinde 35.000 USD’ye çıkmaktadır. Bu

hesaba dahil etmediğimiz kalemler ile beraber, ülkemizde ĐE bir çocuğun normal bireyler

seviyesine getirilerek topluma kazandırılmasının maliyetini yaklaşık 40.000 USD olarak tahmin

etmek mümkündür. Toplamda her yıl 2.000 işitme engelilinin erken tanılanması ve bunların

topluma kazandırılmasının, kuruluş masrafları hariç, maliyeti 80.000.000 USD’dir.

YDĐTP’nin bu maliyetine karşın, etkinliğini tahmin ederken de hedefleri aşamalı olarak ele almak

gerekir. Ancak bundan önce bu rakamdan, YDĐTP uygulanmıyor olsa bile bu çocuklar için

yapılacak harcamaların maliyetinin düşülmesi gerekir:

i) YDĐTP uygulanmaması halinde çocukların % 30’unun zaten ideal yaş döneminde

tanılanacağını varsaymıştık. Bu durumda bu durumda yaklaşık 650 çocuğun tanılama, cihazlama

ve takip maliyeti olan 10.850.000 USD yukarıdaki maliyetten düşülmesi gereken bir rakamdır.

28

ii) YDĐTP uygulanmaması halinde geri kalan çocukların da, geç olarak tanılandıklarında

da en az bir kez işitme cihazı alacağı ve sadece yarısının kullanmaya devam edeceği ve

muhtemelen ikinci bir cihaz alacağı varsayılırsa çocuk başına 3 işitme cihazı masrafının, YDĐTP

olsun olmasın yapılacağı kabul edilebilir; bu durumda bu cihazların maliyetleri olan 9.720.000

USD maliyetten ayrıca düşülmelidir.

YDĐTP etkin olarak uygulandığı takdirde aşağıda belirtilen kalemlerde yapılan harcamalardan

ciddi tasarruf sağlanacaktır:

i) Đşitme engelliler okullarının sayısında önemli oranda azalacak ve bu okullar için

ayrılan ödeneklerden tasarruf edilecektir.

ii) YDĐTP uygulanmıyor olsaydı, erken tanı konamayan çocuklar, ortalama 5 yıl süreyle

ayda yaklaşık 500 USD’lik özel eğitime gereksinim duyacaklardır. Bu çocukların özel eğitim

giderleri için aileler ve sosyal güvenlik kuruluşları toplam 40.500.000 USD harcamak durumunda

kalacaklardır.

Erken tanı konamayan çocukların her türlü özel eğitim desteğine rağmen, en fazla % 40’ı

topluma kazandırılabilmektedir. Bu durumda YDĐTP uygulanmaması durumunda harcanacağını

varsaydığımız toplam 61.000.000 USD’nin etkinlik perspektifinde maliyeti 152.500.000 USD’ye

çıkmaktadır. Bu rakama işitme engelliler okulları için harcanan maliyet dahil değildir.

Bu sayılar çerçevesinde, YDĐTP’nin, daha sonuçlarını tam olarak vermeden dahi, % 100 karlı bir

proje olduğunu söylemek mümkündür.

YDĐTP için en önemli etkinlik ölçümüz ise, ĐE bireyin üretgen ve mutlu bir vatandaş olarak

topluma kazandırılmasıdır. Mutlu bireyin parasal karşılığını ölçmek mümkün olmasa bile,

üretgen olarak topluma kazandırılan bireyin parasal karşılığını hesaplamak kolaylıkla

mümkündür. Ülkemizin milli gelirinin günümüzde yaklaşık 4.000 USD olduğu düşünüldüğünde,

(18 yıl sonra ülkemizin milli geliri hala bu seviyede bile olsa) ĐE bir bireyin ortalama milli gelir

düzeyinde bir vatandaş olarak 10 yıl çalışması, YDĐTP’nin bütün amaçlarının gerçekleştirilmesi

için yapılan harcamaları (40.000 USD) karşılamaktadır. Eğer ülkemizin milli geliri o yıllarda

tahmin edildiği gibi 8.000-10.000 USD’ye ulaşırsa bu süre daha da kısalacaktır. Ancak, yukarıda

da belirttiğimiz üzere, YDĐTP’nin sadece uygulanması bile, uygulanmaması halinde ĐE bireyler

için yapılacak olası harcamaların maliyetini fazlasıyla karşılamaktadır.

Sonuç olarak, YDĐTP ülkemizde gerçekleştirilen en önemli sağlık projelerinden birisidir. Sadece

parasal anlamda ülke ekonomisine katkıda bulunacağından değil, ülkemizin sosyal devlet olma

vasfı ve vatandaşlarımızın eşit haklara sahip ve mutlu bireyler olmalarına katkıda bulunacağı için

de büyük önem taşımaktadır.

29

Kaynaklar

1. American Academy of Pediatrics. Joint Committee on infant hearing 1994 position statement.

2. Başbakanlık Özürlüler Đdaresi Başk. Web – Ulusal Đşitme Taraması (www.ozida.gov.tr)

3. Belgin E, Aktaş F, ve ark. The Children Population With Sensory-Neural Hearing Loss in

Turkiye. Proceedings of the 2nd International Meeting in Audiology for the Mediterranean

Countries, 1991.

4. Belgin E,Genç A, ve ark. Five years results of Hacettepe University Newborn Hearing

screening program in Turkey, NHS 2004 International Conferance on Newborn Hearing

Screening Diagnosis and Intervention (27-29 Mayıs, 2004; Italya).

5. Devlet Đstatistik Enstitüsü Web – Đstatistikler ve göstergeler (www.die.gov.tr)

6. Devlet Đstatistik Enstitüsü Web – Nüfus ve kalkınma göstergeleri (www.die.gov.tr)

7. Durgun M, Kemaloğlu YK, ve ark. Doğuştan işitme kayıplı çocuklarda tanı ve rehabilitasyon.

XXVIII. Ulusal Otorinolaringoloji ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi, 2005, Antalya.

(www.odyoloji.gazi.edu.tr)

8. Erturk B.Y enidoğan Đşitme Taramalarında Objektif Yöntemlerin Karşılaştırılması. Hacettepe

Ün., Sağlık Bil. Enst. Klinik Odyol. ve Kon. Bozuk. Tezi (Ankara, 2004).

9. Kemaloglu YK, Gunduz B, ve ark. Pure tone audiometry in children. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol. 2005; 69: 209-14.

10. Kemaloğlu YK, Türkyılmaz C, ve ark. Gazi Üniversitesi Yenidoğan Đşitme Tarama

Programı (YĐTP). XXVII. Ulusal Otorinolaringoloji ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi (4-9 Ekim

2003; Antalya). (www.odyoloji.gazi.edu.tr)

11. Kemaloğlu YK. Socioeconomic cost of hearing loss and cost-effectivity of preventive and

rehabilitative works in Turkey. First International Deaf Association Conference (Istanbul, 2004).

(www.odyoloji.gazi.edu.tr)

12. Kemaloğlu YK. Usefullness of Newborn Hearing Screening

by OAEs. 6th Int Congress on Pediatric Otorhinolaryngology (Atina, Yunanistan, 2004)

(www.odyoloji.gazi.edu.tr)

13. Keren R, Helfand M, ve ark. Projected cost-effectiveness of statewide universal newborn

hearing screening. Pediatrics. 2002;110:855-64.

30

14. Külekçi-Uğur A, Kemaloğlu YK, ve ark. Gazi Ün. Hastanesi yenidoğan işitme taraması

programı. XXVIII. Ulusal Otorinolaringoloji ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi, 2005, Antalya.

(www.odyoloji.gazi.edu.tr)

15. Lemons J, et al. Newborn hearing screening: costs of establishing a program. J Perinatol.

2002;22:120-4.

16. Messner AH, ve ark. Volunteer-based universal newborn hearing screening program. Int J

Pediatr Otorhinolaryngol. 2001; 20;60:123-30

17. Türkiye Özürlüler Araştırması-2002. Devlet Đstatistik Enstitüsü Matbaası. Ankara, 2004.

(www.ozida.gov.tr)

18. Yoshinaga-Itano C. Benefits of early intervention for children with hearing loss.

Otolaryngol Clin North Am. 1999;32:1089-102.

31

Tablo I. Yenidoğan Đşitme Tarama Projesi (YDĐTP) için maliyet unsurları

Programın

Adımları

Maliyet unsurları

i. Tarama OAE cihazı a. Tarama

cihazları ii. Tarama BSO cihazı

i. Tarama birimi çalışanları

ii. Đl sorumlusu

b. Personel

iii. Merkez teşkilat çalışanları

i. Yer

- Tarama birimleri için bilgisayar temini ve

internet bağlantısı

- Yazılım

c.

Organizasyo

n ii.

Bilgisay

ar ve

yazılım

- Merkezi bilgi-işlem birimi

i. Probe/elektrot d. Sarf

malzemeleri ii. Kırtasiye

i. Tarama birimlerinin genel giderleri

ii. Eğitim giderleri

iii. Tanıtım ve bilgilendirme faaliyetleri

iv. Sevk giderleri

1. aşama

e. Diğer

v. Denetim giderleri

(i. ileri tanı merkezlerinin kurulması) 2. aşama a. Đleri tanı

giderleri ii. Đleri tanı merkezlerine sevk giderleri

32

iii. KBB mauyenesi

iv. Odyolojik testler

i. Cihaz uygulanması

ii. Cihaz bedeli

iii. Kalıp bedeli

iv. Kontrol testleri (6 ayda bir)

v. Kalıp yenileme

vi. Cihaz yenileme

vii. Pil

b. Cihaz

giderleri

viii. Bakım ve tamir

i. Aile eğitimi

ii. Özel eğitim desteği

a. Eğitim

desteği

iii. Erken okul öncesi eğitim

i. Düzenli KBB muayenesi ve odyolojik değerlendirme

ii. Đşitme cihazı ve kalıp ile ilgili masraflar

b. Tıbbi ve

odyolojik

destek

iii. Gereğinde psikiyatri, nöroloji vb konsültasyonlar

c. Aile içi bakım giderleri

3. aşama

d. Sosyal adaptasyon çalışmaları

i. Aile eğitimi

- Rehberlik hizmetleri

- Öğretmenlerin eğitimi

4. aşama a. Kaynaştırma

eğitimi giderleri ii. Okul

şartlarının

hazırlanması

- Sınıf ortamının hazırlanması

33

iii. Özel eğitim desteği

i. Düzenli KBB muayenesi ve odyolojik değerlendirme

ii. Đşitme cihazı ve kalıp ile ilgili masraflar

b. Tıbbi ve

odyolojik destek

iii. Gereğinde psikiyatri, nöroloji vb konsültasyonlar

c. Aile içi bakım

giderleri

d. Sosyal adaptasyon çalışmaları

e. Meslek eğitimi

34

Tablo 2. Đşitme engellilerin karşılaştığı sorunlar

(Türkiye Özürlüler Araştırması; ÖZĐDA-DĐE, 2002)

Sorunlar %

Kamuya açık alanlarda görsel uyarı işaretlerinin

yeterli olmaması

38.60

Toplumun yardımcı olmaması 38.19

Devletin sağladığı imkanların yetersiz olması 57.76

Özrüyle ilgili teknolojik aletlerin alınamaması 52.83

Eğitim olanaklarından yararlanamaması 33.00

Günlük yaşamda karşılaşılan sorunları

çözememe

36.40

Haberleşme olnağının olmaması 38.00

Görsel yayın organlarından yararlanamaması 28.35

35

VI

ĐŞĐTME TARAMASI

Ülkemizde her yıl yaklaşık 1.300.000 çocuk dünyaya gelmektedir. Konjenital işitme kaybı

insidansını dünya ortalaması olarak kabul etsek bile nüfusumuza her yıl en az 1300 yenidoğan

işitme kayıplı olarak katılmaktadır. Bizdeki verilere göre bu sayı yılda 1500-2000 işitme kayıplı

yenidoğandır. Çocuklar 4-5 yaş civarına geldiklerinde bu sayı beş misline ulaşmaktadır . Nüfus

artış hızının yüksek olduğu ülkemizde bu durum önemli çocuk sağlığı sorunları arasındadır.

Erken tanı için yenidoğan her bebeğin işitme taramasından geçirilmesi zorunludur. Gelişmiş

ülkelerde yaygın tarama programları ile konu çözüme kavuşturulurken ülkemiz bu konularda çok

gerilerde kalmıştır.

Bu önemli sayıdaki artışa rağmen ülkemizde geniş çaplı bir tarama projesi başlatılmamıştır.

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Bilim Dalı öncülüğünde Sağlık Bakanlığı ve

Başbakanlık Özürlüler Đdaresi Başkanlığı ile ortaklaşa yenidoğan işitme taraması testlerinin

yaygınlaştırılması çalışmaları sürdürülmektedir.

Risk grubuna giren yenidoğanlar öncelikli olmak üzere, tüm yenidoğanların işitme tarama

testlerinden geçirilmesi, erken tanı, tedavi ve (re) habilitasyon için zorunludur. Çocukta lisanı

kazanma ve konuşmaya hazırlık hayatın ilk aylarında başlar. Yenidoğan bebek 72 saat sonra

çevresel sesleri algılamaya başlar ve bu andan itibaren iştsel algı yeteneği gelişme sürecine

girmiştir. Bunu işgüdüsel “Babling” ve “laling” (taklit) dönemi izler. Lisanın kazanılması için

işitmenin doğuştan itibaren normal sınırlarda olması gerekir. Bu nedenlelerle, işitme kaybına ne

kadar erken tanı konursa tedavi ve (re) habilitasyon o kadar erken başlar ve lisan gelişimi için

gerekli işitme algısı sağlanmış olur.

Günümüzde objektif ölçüm yöntemleri özellikle elektrofizyolojik değerlendirmeler yüksek

güvenirliği olan tarama yöntemleridir. Objektif elektrofizyolojik değerlendirmeler yanında ses

uyaranına karşı davranışsal cevaplarda işitme kaybının tanımlanmasında yardımcıdır.

36

Tarihçe

Yenidoğan ve bebeklerin işitme taramalarının başlangıcının yaklaşık 40 yıl öncesine, 1964

yılında Marion Downs’ın çabalarına dayandığı görülür. Başlangıçtan itibaren, bebeklerin işitme

taraması için en uygun, etkili ve ucuz tarama yönteminin bulunmasının ve işitme engelinin tanı

yaşının düşürülmesinin hedeflendiği görülür.

Đşitme taramaları ile ilgili ilk girişimler toplumu bilinçlendirme kampanyaları ile başlamıştır.

Đşitme kaybı olan bebeklerin öncelikle aileleri ve/veya yakın çevresi tarafından fark edileceği

düşüncesiyle, bilinçlendirme kampanyaları ile işitme engeline dikkat çekilmesi amaçlanmıştır. O

dönemlerde bu amaçla, toplumu bilgilendirici kampanyalar düzenlenmiş, ancak, yapılan bu

yaygın kampanyalara rağmen Amerika Birleşik Devletleri’nde 24 ay 30 ay civarında olan tanı

yaşının düşmediği görülmüştür.

Daha sonraki dönemlerde ise, yüksek riskli bebeklerin işitme kaybı taranması soru formu ile

yapılmaya çalışılmıştır. Ancak bu uygulamalarda da, işitme engelli çocukların ancak % 50’sinin

saptanabildiği görülmüştür. Böylece tüm bebeklerin ve çocukların işitmelerinin objektif

yöntemlerle periyodik aralıklarla test edilmesi gerekliliği ortaya çıkmıştır.

Daha sonraki dönemlerde, işitme kaybının saptanması için bebeklerde davranış testlerinin

başlandığı görülür. Davranış yöntemiyle işitme taramasının en basit yolu aile gözlemleridir.

Đşitme engelli çocukların yaklaşık olarak %60’ı aileleri tarafından fark edilmektedir. Bu dönemde

kullanılan davranış tekniği, bebeğe verilen sese otamatik olarak sıçraması, boynunu oynatması,

kalp atımında ve solunumunda değişmeler meydana gelmesi ve/veya sakinleşmesi gibi

davranışsal cevapları içerir. Bebeğin bu cevapları, gözlemle veya bu davranışları cihaz aracılığı

ile kaydetme yoluyla saptanır. Gözlem yöntemini sistematik olarak uygulamak mümkün değildir.

Bu nedenle otomatik bilgisayarlı yöntemlerin arayışına girilmiştir. Bu amaçla işitsel cevap

eşiklerinin tespiti geliştirilmi ştir. Bu yöntemde eşiklere bebeğin baş hareketlerini, kalp atımını,

solunum sayısını kaydeden alıcılar yerleştirilir ve kulaklıklara 85 dBHL şiddetinde sesli uyaran

verilir. Yapılan değerlendirmelerde hem sesli uyaranın hemde uyaran olmadan bu alıcılardan elde

edilen davranışsal cevaplar dikkate alınır. Bu cevaplara çeşitli aralıklarla kayıt yapılarak ulaşılır.

Đşitsel cevap eşikleri, işitsel yolun bütününü değerlendirir, girişim gerektirmez ve uygulaması

kolay bir yöntemdir. Bu yöntemde test süresi birkaç dakika sürmesine rağmen, bebeği hazırlamak

37

ve yerleştirmek zaman alır. Ancak yüksek şiddette uyaran kullanılması sebebiyle hafif derecedeki

işitme kayıpları tespit edilememektedir. Zamanında doğmuş yenidoğanlar için uygun yöntem

olan işitsel cevap eşikleri prematüre doğmuş bebeklerde ve hasta yeni doğanlarda

kullanılamamaktadır

Diğer bir otomatik davranış testi ise Crib-ogram’dır. Burda fotoelektirik bir alıcı yerleştirilir, 3

KHz’de ve 90 dB SPL şiddetinde sesli uyaran verilerek bebeğin hareketleri kaydedilir. Đşitsel

cevap beşiklerinden daha özellikli olduğu kabul edilir.

Otomatik tarama cihazları geliştirilmeden önceki dönemlerde sadece işitme kaybı açısından risk

taşıyan bebeklere konvansiyonel ABR cihazı ile işitme taraması yapılıyordu. American Academy

of Pediatrics 1982 yılındaki bildirisinde, riskli bebeklere işitme taramasının yapılmasını

önermiştir. Amerika’da 1992-1996 yılları arasında Colorado Yenidoğan Đşitme Taraması Projesi

kapsamındaki değerlendirmelerde konjenital işitme kaybı tanısı konan 126 bebeğin %50’sinin

(63 bebek) işitme kaybı açısından herhangi bir risk faktörüne sahip olmadığı görülmüştür.

bunun üzerine, American Academy of Pediatrics 1999 yılında yayınladığı bildiride tüm

yenidoğanlara işitme taraması yapılmasını önermiştir.

Yenidoğan işitme taramalarının bundan sonraki tarihsel gelişiminde EOAEs (Evoked Otoacoustic

Emissions- Uyarılmış Otoakustik Emisyon) kullanımına rastlanır. Otoakustik emisyon test cihazı

1978 yılında Devid Kemp tarafından geliştirilmi ştir. Bu cihazla yapılan ölçüm sonucu nda 30

dB’in üstündeki işitme kayıplarının objektif olarak belirlenmesi mümkün olmuştur. Đşitme

alanındaki bu gelişme ile birlikte pek çok ülke yenidoğan işitme taramasına başlamıştır. Đlk

başlarda EOAEs ile yapılan taramalar işitme kaybı açısından risk faktörü taşıyan bebekler için

önerilmiştir. 1989’da Amerika Birleşik Devletleri’nde başlatılan Rhode Island Đşitme

Değerlendirme Projesi (Rhode Island Hearing Assesment Project-RIHAP) ile çok sayıda

yenidoğana, TEOAEs (Transient Evoked Otoacoustic Emissions ) ve konvansiyonel ABR

(Auditory Brainstem Response) teknikleri ayrı ayrı veya birlikte kullanılarak işitme taraması

programı oluşturulmuştur

38

VII

TARAMADA KULLANILAN YÖNTEMLER, TARAMAYA HAZIRLIK V E

ETK ĐLEYEN FAKTÖRLER

Yenidoğan işitme taramasının amacı bebeklerde işitme kaybı tanısının erken dönemde

konmasını sağlamaktadır. Đşitme taramasının kısa sürede tamamlanması, test işleminin doğru

yapılması, test ekipmanı, salt bebekler ve testin yapılacağı ortamın bazı özelliklerine bağlıdır.

Test sırasında dikkate edilecek bu unsurlar, doğru neticeye, hızlı bir şekilde ulaşmamızı

sağlamaktadır.

Đşitme taramasına başlamadan önce, bebek ve annenin bulunduğu odaya ilk girdiğimizde

kendimizi tanıtmalı ve tarama testi ile ilgili anneye bilgi vermeliyiz. Đşitme taraması programı

yeni bir uygulama olduğu için aileler tarafından bilinmemektedir. Tarama testinin neden

yapılması gerektiği, taramanın önemi, erken tanı ve müdahalenin önemi, bebek için faydası, ve

tarama işleminin nasıl yapılacağının anneye anlatılması, ve de bebeğin canını acıtacak bir işlem

olmadığı konusunun açıklanması anneleri rahatlatır ve güven duygusunu sağlar.

Anneyle ilk karşılaşma son derece önemlidir. Yeni anneler, yorgun, bitkin, sancılı, korkulu,

endişeli olabildikleri gibi, çok mutlu, neşeli de olabilirler. Bazen, bu sayılanların birçoğu ya da

tümü annelerde görülebilmektedir. Anneyle ilk karşılaştığımızda onun bu duygulara sahip olacağı

göz önünde bulundurmalı ve iletişim dikkatli şekilde olmalıdır.

Bebeklerle çalışmaya başlamadan önce ellerimizi yıkamaya özen göstermeliyiz.

Teste başlamadan önce dikkat edilmesi gereken bir başka nokta da bebeğin nasıl

tutulmasının bilinmesidir. Anneler bebeklerinin tutulma şekli konusunda son derece hassastır.

Bebek, olabildiğince, özel bebek yatağında ve annesinin yanında test edilmeli; test sırasında

bebeğin başı desteklenmeli ve fontanele dikkat edilmelidir.

Test için bebeği başka odaya taşımamak son derece önemlidir. Bebeği bebek yatağı dışında

herhangi bir yere yatırmamaya, yatağının içine yere koyulan malzemeleri koymamaya, test

sırasında yaka kimlik kartı, kolye vb. bebeğin yüzüne çarptırmamaya dikkat etmek

gerekmektedir. Test esnasında annenin bebeği görebilmesi, anneyi rahatlatmaktadır.

Teste başlamadan önce bebeğin kulakları incelenmeli ve normal dışı durumlar

kaydedilmelidir. Kulak kepçesi ve dış kulak kanalındaki atresia ve mikrotia gibi anomaliler; veya

kulak kepçesinin komşuluğundaki et benleri ( skin tag ); veya küçük delikler ( pit ) normal dışı

durum olarak kaydedilmelidir.

Yenidoğan işitme taramasında iki ayrı tarama tekniği kullanılmaktadır:

39

•OAE : Otoakustik emisyonlar

•AABR: Automated Auditory Brainstem Response ( Otomatize işitsel beyinsapı cevabı )

Otoakustik emisyonlar (OAE) dış kulak yoluna yerleştirilen bir mikrofon aracılığıyla kolaylıkla

ölçülür. Kulağa yerleştirilen probla gönderilen sesin iç kulaktan yansıması yine aynı mikrofon ile

toplanır ve cevap elde edilir.

Otoakustik emisyon ölçümünü etkileyen en önemli faktörlerden biri probun kulağa yerleştirilme

şeklidir . Prob kulağa iyi yerleştiğinde uyaranın kulak kanalında hapsolmasını sağlar, test

sırasında gürültü düzeyinin düşmesini sağlar, emisyon kaydetme olasılığını yükseltir.

Prob yerleşimini etkileyen faktörler ise kulak kanalının şekli ve açısı, prob ucunun

büyüklüğü, kulak kanalında debris mevcudiyeti, testörün deneyimi ve yenidoğanın durumudur.

Yenidoğanların kulak kanalları esnek olduğundan kulak kanalı duvarları birbirine yapışabilir. Dış

kulak kanalı yapışıksa, prob düzgün yerleştirilemeyeceği için, testten netice de alınamaz. Prob

takılmadan önce yenidoğanın kulak kepçesi manipüle edilmeli, aşağı yukarı, sağa sola çekilerek

dış kulak kanalının yapışıksa, açılması sağlanmalıdır.

Farklı kulak kanallarına göre değişik büyüklükte prob uçları bulunmaktadır Probu yerleştirirken

prob ucu kulak kanalını tamamen tıkayacak büyüklükte olmalıdır.

Uygun prob ucunu bulmak için, büyük prob ucu ile denemeye başlamak daha uygundur.

Yenidoğanların dış kulak kanalları verniks / sıvı ile dolu olabileceğinden prob

yerleşiminden önce temizlenmesi gereklidir. Dış kulak yolundaki verniks prob ile iç kulağa

gönderilecek ses iletimini bozacağı için bebeğin testten kalmasına neden olabilir aynı zamanda

verniks probun deliklerinin içine dolup tıkayabilir ve son derece hassas bir mikrofon olan prob

sık sık arızalanabilir.

OAE testi sırasında uyaran dışarıdan duyuluyorsa, prob ucu çok fazla görünüyorsa, prob

kulağa iyi yerleşmemiş demektir, tekrar yerleştirip testi tekrarlamak gerekmektedir. Prob

takılırken bebekler reaksiyon gösterebilir. Omuzlar hafifçe aşağı doğru bastırılarak veya bebeğe

sarılanarak sakinleştirilebilir, bebeğin kendini güvende hissetmesi sağlanabilir.

Tarama sırasında bebeğin doymuş, altı temiz, huzurlu, rahat, mümkünse uyuyor olması

gereklidir. Ağlayan ve hareket eden bebekte tarama testi sonuçlandırılamaz.

Tarama testleri testin yapıldığı ortamın gürültü düzeyinden etkilenmektedir. Test

sırasında, odanın gürültülerden arındırılmış, sessiz olması gereklidir. Tarama yapılacak ortamın

sessiz ve sakin olması taramayı hızlandıracak ve sonuç olma olasılığını arttıracaktır. Ventilatör

vb. ses çıkaran aletlerin yakınında test yapılmaması; koridorlardaki gürültü seviyesinin yüksek

40

olmaması önemlidir. Vizit sırasında tarama yapılmaması ve ses kaynaklarından mümkün

olabildiğince uzak bir oda seçilmesi gereklidir. Tarama yapılacak oda mümkünse hali döşenmeli,

kumaş perde kullanımı gibi ses yutucu değişiklikler yapılmalıdır.

Otomatize Đşitsel Beyin Sapı Davranımı testi de ( AABR ) için bebeğin miyojenik

aktivitesinin az olduğu, tercihen uyuduğu zaman yapılmalıdır. ABBR testi miyojenik aktiviteden

etkilenip, sonuç alma olasılığını düşürdüğü için tarama sırasında bebeğin doymuş, altı temiz,

huzurlu rahat, uyuyor olması ya da uyutulmaya çalışılması gereklidir.

AABR testi bebeğin kulak arkalarına, mastoid bölgesine ve alına yerleştirilen elektrotlar

aracılığı ile yapılmaktadır. Elektrotları yerleştirmeden önce, elektrotların geçirgenliğini arttırmak

için kulak arkaları ve alnın özel bir jel ile temizlenmektedir. Bebeklerin, özellikle yenidoğanların

cildi kaygan, tüylü, verniksle kaplı, hatta bazen bebekler yıkanmadığı için kuru kanla da kaplı

olabilmektedir. Elektrotların yapıştırılacağı yerlerin iyi temizlenmesi hem elektrotların rahatça

yapışabilmesini sağlayacaktır he de testin geçerliliğini arttıracaktır.

Kullanılan prob uçları ve elektrotların her bebekte değiştirilmesi gerekmektedir. Tek kullanımlık

elektrot ve prob ucu kullanılmıyorsa, prob uçları tekrar kullanılacaksa, klor, fenol temelli,

kuaterner amonyum vs – klorheksidin, benzalkolium hidroklorid gibi hastane dezenfektanları

kullanılarak temizlendikten sonra başka bir bebekte kullanılmalıdır.

Testten sonuç almamızı etkileyecek bir başka etken ise probun kulaklar arasında

değiştirilirken ucunun debris tıkanmış olup olmadığını kontrol edilmesidir. Debris ile tıkanmış bir

prob, sesi kulağa iletemeyeceği için test sonucunu olumsuz yönde etkilenecektir.

Ancak, işitme taraması sonucunda bebeklerin testten geçememesinin tek nedeni bebekteki

işitme kaybı değildir. Tarama testinin yapıldığı ortam gürültülü ise, test esnasında bebek ağlıyor

veya hareket ediyorsa, kulak kanalı verniks ile doluysa, temizlenmemişse, AABR için kullanılan

elektrotların yerleri iyi temizlenmemişse, bebeğin kulağına prob veya ABR kulaklığı iyi

yerleşmemişse, kulak kanalı birbirine yapışık kalmışsa sonuç yine bebeğin testten geçememesi

şeklinde olacaktır.

Tarama testinden kalan bebekler, taburcu olmadan önce ve/veya sonra, tekrar tarama testi

uygulanarak, takip edilmektedir.

Testten kalan, bir başka deyişle takibe çağırılan, bebek sayısının azaltılması için:

taramanın bebeklerin en uygun olduğu zamanda yapılması, bebek taburcu olmadan önce tarama

testinin tekrarlanması, test sırasındaki çevresel gürültünün kontrol edilip azaltılması, ve de tarama

testinde kullanılan ekipmanların çalışır durumda, yedek ve sarf parçalarının temin edilmiş olması

gereklidir.

41

Bebeğin hareketlerinin azaltılması için kundaklanıp sarılması, kendini huzur içinde ve kendini

güvende hissetmesi önemlidir.

OAE ve AABR testinden kalan ve takibe çağırılan bebeklerin oranının azaltılmasındaki en

önemli faktörlerin arasında probun kulağa iyi yerleştirilmesi ve testin bebeğin miyojenik

aktivitesinin az olduğu, tercihen uyduğu hareketsiz olduğu zaman yapılmasıdır.

Tüm bu etkenlere dikkate edilmesi tarama testin sonuçlanmasını çabuklaştıracağı gibi

kalan bebek sayısını da azaltıp, hali hazırda yüklü olan yenidoğan işitme taraması programına

takiplerle fazladan yük getirmeyecektir.

Testle ilgili bilgi vermek:

Tarama yapan kişi kendini tanıtmalı ve güven açısından tarama testi ile ilgili anneye bilgi

vermelidir.

Test esnasında bebeğin konumu:

•Mümkün olduğunca bebek yatağında test edilmelidir.

•Bebeğin başı desteklenmelidir.

•Fontanele dikkat edilmelidir.

•Bebek annenin yanında test edilmelidir.

•Bebek başka odaya taşınmamalıdır.

•Bebek herhangi bir yere yatırılmamalıdır, yatağının içine yere koyulan malzemeler

konulmamalıdır.

•Yaka kimlik kartına, kolyeye vb. dikkat edilmelidir.

•Test esnasında anne bebeği görebilmelidir.

•Bebeklerle çalışmaya başlamadan önce eller yıkanmalıdır.

Teste başlamadan önce bebeğin kulakları incelenmeli ve normal dışı durumlar kaydedilmelidir.

•Pinna ve DKK anomalileri : atresia, mikrotia…

•Skin tag ve pit

42

Tarama Teknikleri

•OAE : Otoacoustic Emissions

43

AABR: Automated Auditory Brainstem Response

OTOAKUST ĐK EM ĐSYONLAR (OAE)

Dış kulak yoluna yerleştirilen bir mikrofon aracılığıyla kolaylıkla ölçülür.

Probun kulağa iyi yerleşmesi durumunda:

•Uyaran kulak kanalında hapsolur.

•Test sırasında gürültü düzeyi düşer.

•Emisyon kaydetme olasılığı yükselir.

Prob yerleşimini etkileyen faktörler:

•Kulak kanalının şekli ve açısı

•Prob ucunun büyüklüğü

44

•Kulak kanalında debris mevcudiyeti

•Testörün deneyimi

•Yenidoğanın durumu

•Yenidoğanların kulak kanalları esnek olduğundan kulak kanalı duvarları birbirine yapışabilir.

•Prob takılmadan önce yenidoğanın kulak kepçesi manipüle edilmelidir.

•Probu yerleştirirken prob ucu kulak kanalını tamamen tıkayacak büyüklükte olmalıdır.

•Büyük prob ucu ile denemeye başlanmalıdır.

•Yenidoğanların dış kulak kanalları vernix / sıvı ile dolu olabileceğinden prob yerleşiminden

önce temizlenmesi gerekebilir.

•OAE testi sırasında uyaran dışarıdan duyuluyorsa, prob ucu çok fazla görünüyorsa, prob kulağa

iyi yerleşmemiş demektir.

•Prob takılırken bebekler reaksiyon gösterebilir.

•Omuzlar hafifçe aşağı doğru bastırılarak veya bebek sarılarak sakinleştirilebilir, bebeğin kendini

güvende hissetmesi sağlanabilir.

•Tarama sırasında bebeğin doymuş, huzurlu rahat, altı temiz, mümkünse uyuyor olması

gereklidir.

•Ağlayan ve hareket eden bebekte tarama testi sonuçlandırılamaz.

Tarama yapılacak ortam

•Tarama yapılacak ortamın sessiz ve sakin olması taramayı hızlandıracak ve sonuç alma

olasılığını arttıracaktır.

•Ventilatör vb. ses çıkaran aletlerin yakınında test yapılmamalıdır.

•Vizit sırasında tarama yapılmamalıdır.

•Ses kaynaklarından uzak bir oda seçilmelidir.

•Mümkünse odada ses yutucu değişiklikler yapılabilir; halı , perde vs. konulabilir.

45

AABR

•Elektrot yerleştirilecek bölgeler iyi temizlenmelidir.

•Bebeğin cildi kaygan ve/veya tüylü olabilir.

•Elektrotların iyi yapıştırılması gerekmektedir.

•AABR bebeğin miyojenik aktivitesinin az olduğu zaman yapılmalıdır.

•Tarama sırasında bebeğin doymuş, huzurlu rahat, altı temiz, uyuyor olması ya da uyutulmaya

çalışılması gereklidir.

TEMĐZLĐK

•Eller yıkanmalıdır.

•Kullanılan prob uçları ve elektrotlar her bebekte değiştirilmelidir.

•Prob uçları tekrar kullanılacaksa hastane dezenfektanları kullanılmalıdır. (Klor, fenol temelli,

kuaterner amonyum vs – klorheksidin, benzalkolium hidroklorid)

•Prob kulaklar arasında değiştirilirken ucunun debrisle tıkanmış olup olmadığı kontrol

edilmelidir.

Bebekler taramada neden kalır?

•ĐŞĐTME KAYBI mevcutsa,

•Test yapılan ortam gürültülü ise,

•Bebek ağlıyor veya hareket ediyorsa,

•DKK vernix/ sıvı ile doluysa,

•Prob iyi yerleşmemişse,

•Elektrot yerleri iyi temizlenmemişse

46

•Kulak kanalı kolaps olmuşsa

•AABR kulaklığı iyi yerleşmemişse.

“Takip” sayısını azaltmak için

• Tarama bebeklerin en uygun olduğu zamanda yapılmalıdır.

• Eğer bebek ilk taramadan geçmemişse, taburcu olmadan önce tarama tekrarlanmalıdır.

• Çevresel gürültü kontrol edilmeli, azaltılmalıdır.

• OAE için prob yerleşimi önemlidir.

• AABR için miyojenik aktivitenin az olduğu zamanda test yapmak önemlidir.

47

VIII TARAMADA KULLANILAN PROTOKOLLER

T-OAE CĐHAZLI ĐŞĐTME TARAMASI PROTOKOLU

Risk faktörü bulunan bebeklere mutlaka T-ABR testi yapılacak

Her iki kula ğın OAE ile

taranması

Her ik i kula ğın OAE ile tekrar test

edilmesi edilmesi

GEÇTİ

Aileyi

Bilgilendir, broşür ver

KALDI

KALDI Hasta taburcu olduktan 15 gün sonra Y İTW randevu

verilerek

Taburcu olmadan tekrar OAE

GEÇTİ

Aileyi

Bilgilendir, broşür ver

GEÇTİ

Aileyi

Bilgilendir, broşür ver

GEÇTİ

Aileyi

Bilgilendir, broşür ver

2. Basamakta KBB muayenesi ve T-ABR testi

edilmesi

GEÇTİ

Aileyi

Bilgilendir, broşür ver

YĐTW Kayıt

“ http://sbu.saglik.gov.tr/isitmetaramasi/” adresinden bebeğin kaydının “yenidoğan işitme taraması web

uygulamasına”(YĐTW) yapılması

YĐTW Kayıt

YĐTW Kayıt

YĐTW Kayıt

KALDI Hasta ildeki 2. Basamak merkeze YĐTW sevk edilmeli

48

Muayene, test ve tedavi süreci en geç 1 ay içinde tamamlanarak 3. Basamak merkeze Y İTW ile sevk edilmesi

3. Basamakta tanısal odyolojik testler

Normal İşitme Aileyi Bilgilendir,

broşür ver

YĐTW Kayıt

Đşitme kaybının teşhisi 3 aydan önce, amplifikasyon ve habilitasyon ise 6 aylık olmadan önce tamamlanmalı YĐTW kaydedilmi ş olmalı

49

T-ABR ĐLE ĐŞĐTME TARAMASI PROTOKOLU

T-OAE den kalan ve riskli bebekler için mutlaka T-ABR testi yapılmalıdır.

Her iki kula ğın T-ABR testi taranması

KALDI

KALDI Hasta taburcu olduktan 15 gün sonra Y İTW randevu

verilerek 1. basamakta T-ABR tekrarı

Taburcu olmadan her iki kula ğın T-

ABR testi

GEÇTİ

Aileyi

Bilgilendir, broşür ver

GEÇTİ

Aileyi

Bilgilendir, broşür ver

GEÇTİ

Aileyi

Bilgilendir, broşür ver

2. Basamakta KBB muayenesi ve T-ABR testi

http://sbu.saglik.gov.tr/isitmetaramasi/ adresinden bebeğin kaydının “Yenidoğan Đşitme Taraması Web

Uygulamasına”(YĐTW) yapılması

YĐTW Kayıt

YĐTW Kayıt

YĐTW Kayıt

Her iki kula ğın T-ABR ile tekrar test

edilmesi

GEÇTİ

Aileyi

Bilgilendir, broşür ver

YĐTW Kayıt

KALDI Hasta ildeki 2. Basamak merkeze YĐTW sevk edilmeli

50

IX

KALDI Bebek TEŞHİS İÇİN Muayene ve testlerden sonra en geç 1 ay içinde 3.

Basamak merkeze Y İTW ile sevk edilmesi

Normal İşitme Aileyi Bilgilendir,

broşür ver

3. Basamakta tanısal odyolojik testler

Đşitme kaybının teşhisi 3 aydan önce, amplifikasyon ve habilitasyon ise 6 aylık olmadan önce tamamlanmalı YĐTW kaydedilmi ş olmalı

YĐTW Kayıt

51

ODYOLOJ ĐK ĐLERĐ TANI

Đşitme kaybı olan bebeğin işitme kaybının erken tespit edilmesi ve uygun müdahalenin yapılması

çok önemlidir. Đşitme kaybı, hem alıcı hem de ifade edici dili olumsuz yönde etkilediği için

çocuğun tüm gelişim alanlarında olumsuz sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle, “Ulusal Yenidoğan

Đşitme Tarama” protokollerinde belirlenen kriterlere göre işitme kaybı şüphesi olan bebeklerin

işitme ile ilgili ileri tetkiklerinin ve gerekli uygun müdahalenin deneyimli ve uzman klinik

odyolog tarafından yapılması son derece önemlidir.Odyolojinin hiçbir alanı işitme kaybı olan

bebeğin işitme kaybının erken tespit edilmesi ve uygun müdahalenin yapılması kadar önemli

değildir. Đşitme kaybı, hem alıcı hem de ifade edici dili olumsuz yönde etkilediği için çocuğun

tüm gelişim alanlarında olumsuz sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle, “Ulusal Yenidoğan Đşitme

Tarama” protokollerinde belirlenen kriterlere göre işitme kaybı şüphesi olan bebeklerin işitme ile

ilgili ileri tetkiklerinin ve gerekli uygun müdahalenin deneyimli ve uzman odyologlar tarafından

yapılması son derece önemlidir.

Odyolojik Değerlendirme

Pediatrik odyolojik değerlendirme içerisinde yer alan yöntemlerin seçimi, herbir testin avantajları

ve limitasyonları bebeğin durumuna göre göz önüne alınarak uzman odyolog tarafından

yapılmalıdır.

Yenidoğan işitme taraması protokolünda belirlenen kriterlere göre işitme kaybı şüphesi olan

bebeğe yapılacak olan odyolojik değerlendirmenin amacı her bir kulakta mevcut olabilecek

işitme kaybının tipinin derecesinin ve konfigürasyonunun belirlenmesine yönelik olmalıdır.

Odyolojik değerlendirmenin temel basamakları aşağıdaki gibidir:

1. Aile katılımı ve Hikaye

2. Davranışsal Testler

a. Şartlandırılmamış Cevap Testleri

52

i. Davranışsal gözlem odyometresi

b. Şartlandırılmış Cevap Testleri

i. Görsel cevap odyometresi

ii. Oyun Odyometresi

3. Konuşma Odyometresi

4. Elektrofizyolojik Testler

a. Đmmitansmetrik değerlendirme

b. Uyarılmış Otoakustik Emisyon

c. Đşitsel Beyinsapı Cevabı

d. Auditory Steady-State Response

Aile Katılımı ve Hikaye

Hikaye alımı, bebeğin işitmesinin değerlendirilmesinin en önemli kısımlarından biridir. Ailenin

veya bebek ile yakın olarak ilgilenen kişinin, bebeğin yaşına uygun olacak şekilde sese olan

tepkisi(Tablo I), sosyal ve iletişim becerileri hakkında verecekleri bilgiler odyolog açısından

önem taşımaktadır. Hikaye alımında aşağıdaki konuların dikkate alınması gerekmektedir:

1. Hamilelik ve doğum

2. Genel sağlık durumu

3. Gelişim

4. Đletişim

5. Sosyalleşme

6. Eğitim

7. Özel eğitim

Odyoloğun aile ile iyi bir iletişim kurması, bebek ile ilgili olarak yapılacak takibin daha kolay

planlanmasına ve ailenin katılımının en üst düzeyde olmasına yardımcı olacaktır.

53

Tablo I. Đşitsel Cevapların Gelişimi

YAŞ CEVAP

0-4 Ay Göz kırpma

Göz açma

Uykudan uyanma

4-7 Ay Baş çevirme

7 Ay ve üzeri Sesin doğrudan lokalizasyonu

Davranışsal Testler

Pediatrik odyolojik değerlendirmeyi etkileyen en kritik faktörler, çocuğun yaşı, gelişim seviyesi

ve nöromatürasyonudur. Đşitmenin değerlendirilmesinde kullanılacak yöntemler belirlenirken bu

kriterlerin dikkate alınması gerekmektedir. Tablo II’de normal işitmeye sahip bebeklerin

minimum cevap için gerekli ses şiddeti seviyeler, verilmiştir.

Tablo II. Normal Đşitmeye Sahip Bebeklerin Minimum Cevap Đçin Gerekli Ses Şiddet Seviyeleri

YAŞ (ay) GÜRÜLTÜ(dBHL) WARBLE SES (dBHL) KONUŞMA(dBHL)

0-4 40 70 45

4-6 45 50 25

6-8 25 45 20

8-10 20 35 10

10-14 20 30 10

14-20 20 25 10

20-24 15 25 10

54

Davranışsal testler genel olarak, 500-4000 Hz arasındaki konuşma aralığında frekansa özel cevap

tespit edilmesine katkıda bulunmaktadırlar. Erken çocukluk döneminde son derece güvenilir

cevaplar elde edilmektedir.

Şartlandırılmamış Cevap Testleri

Davranışsal Gözlem Odyometresi

Yenidoğanlarda ve bebeklerde uygulanan bir yöntemdir. Sese karşı oluşan refleksif ve motor

davranışlar gözlenmektedir. Đşitme eşiklerinin tespit edilmesinde sınırlı bir yere sahip olduğu için

aileden alınan bilgiler ve elektrofizyolojik test sonuçları ile birlikte değerlendirilmelidir.

Şartlandırılmış Cevap Testleri

Görsel Cevap Odyometresi

Bebek 5-6 aylık olduğundan itibaren kullanılabilir. Uyarana karşı şartlanmış cevap gözlenir.

Şartlanmış cevap, şartlama oyuncağının yardımı ile sağlanır. Davranışsal gözlem odyometresine

göre daha güvenilir sonuçlar elde edilebilir. Normal işitmeye sahip veya hafif derecede iletim tip

işitme kaybı olan bebeklerde güvenilir sonuçlar elde edilir. Davranış ve elektrofizyolojik test

bataryasının birlikte kullanılması ile en iyi eşik tespiti elde edilmektedir.

Oyun Odyometresi

Bebek 24 aylık olduktan sonra 5 yaşına kadar uygulanabilir. Çocuk sese olan tepkisini blok

dizme veya halka geçirme gibi şartlandırılmış oyun şeklinde vermektedir. Đşitme kaybının tipi ve

derecesi her iki kulak için ayrı ayrı belirlenebilir.

Konuşma Odyometresi

Konuşma odyometresi, pediatrik odyolojik değerlendirmede çeşitli amaçlar için kullanılmaktadır.

Özellikle, uygulanan diğer testlerin sağlamasının yapılması açısından yararları olabilmektedir.

Ancak, frekansa özel cevap elde edilemediği için pediatrik grupta mevcut olan işitme kaybının

konfigürasyonunun belirlenmesinde tek başına yeterli değildir.

55

Elektrofizyolojik Testler

Đşitsel sistemin bütünlüğünün değerlendirilmesinde elektrofizyolojik testler son derece önemlidir.

Davranışsal testlerden elde edilen sonuçların elektrofizyolojik değerlendirmeler ile birlikte ele

alınması işite ile ilgili daha kesin bilgi vermektedir.

Đmmitansmetrik Değerlendirme

Đmmitamnsmetrik değerlendirme, odyolojik değerlendirmenin en temel unsurlarından biridir. Bu

yöntem ile orta kulak sisteminin ve alt beyinsapından geçen nöral refleks arkının bütünlüğü

hakkında bilgi elde edilebilir. Timpanik membran mobilitesi, orta kulak basıncı, östaki tüp

fonksiyonu ve akustik refleks immitansmetrik değerlendirme ile ölçülebilir.

Uyarılmış Otoakustik Emisyon

Klinik açıdan yaygın olarak kullanılan transient evoked otoakustik emisyon ve distortion product

otoakustik emisyon olmak üzere iki tip uyarılmış otoakustik emisyon mevcuttur. Uyarılmış

otoakustik emisyon cevapları kokleadaki hasar görmemiş dış tüy hücre fonksiyonlarına hassastır.

Otoakustik emisyon cevabının elde edilebilmesi için dış ve orta kulak yapılarının normal olması

gerekmektedir. Yenidoğan işitme taramasında yaygın olarak kullanılan otoakustik emisyon işitme

kaybı şüphesi olan bebeğin değerlendirilmesinde de diğer yaklaşımlarla birlikte önemli bir yere

sahiptir.

Đşitsel Beyinsapı Cevabı

Koklea, işitme siniri ve işitsel beyinsapının aktivitesini değerlendiren non invasiv bir yaklaşımdır.

Đşitsel beyinsapı cevabı değerlendirmesinin bir işitme testi olmadığı unutulmamalıdır. Sadece

işitme hassasiyetinin tahmin edilmesine yardımcı olmaktadır.

56

Auditory Steady State Response

Frekansa özel cevap veren, bebek ve çocuklarda güvenilir sonuçlar elde edilen noninvaziv bir

yöntemdir. Đşitsel beyinsapı cevabı gibi işitsel fonksiyon hakkında yararlı bilgi sağlar ancak bir

işitme testi değildir.

Şekil I. Pediatrik Odyometrik Değerlendirme Protokolleri. OAE: Otoakustik Emisyon, ABR:

Đşitsel Beyinsapı Cevabı, ASSR: Auditory Steady State Response, VRA: Görsel Cevap

Odyometresi

Yenidoğan işitme taramasından kalan bebeklere uygun odyolojik değerlendirme yaklaşımı

uygulanmalıdır. Hiçbir yöntem tek başına değerlendirilmemeli, bir bütün olarak ele alınmalıdır.

Test yöntemlerinin avantajları ve limitasyonları göz önüne alınarak uygulanacak olan pediatrik

popülasyona uygun yöntemler seçilmelidir. Şekil I’de pediatrik odyometrik değerlendirme

protokolleri görülmektedir. Pediatrik popülasyonun ileri odyolojik değerlendirmeleri mutlaka

deneyimli ve uzman bir odyolog tarafından yapılmalıdır. Böylece, en kısa zamanda en doğru

şekilde bebekte mevcut olabilecek işitme kaybının teşhisi konulup gerekli yönlendirmeler

yapılabilmektedir.

Tarama ile işitme kaybı riski

Đleri Odyolojik değerlendirme

Doğum-4 ay 5 ay-24 ay 24 ay-4 yaş

OAE

Đmmitans

ABR/ASSR

Davranış Odyometresi

OAE

Đmmitans

VRA

ABR/ASSR

OAE

Đmmitans

Oyun odyometresi

ABR/ASSR

57

KAYNAKLAR

1.Gravel, J.S., Hood, L.J., “Pediatric Audiologic Assessment” Chapter 10, Ed. Musiek, F.E.,

Rintelmann, W.F.,”Contemporary Perspectives in Hearing Assessment”, Allyn&Bacon, 1999, s.

305-322

2.Weber, B.A., Diefendorf, A., “Newborn Hearing Screening” Chapter 11, Ed. Musiek, F.E.,

Rintelmann, W.F.,”Contemporary Perspectives in Hearing Assessment”, Allyn&Bacon, 1999,

s.342

3. http://www.asha.org/public/hearing/testing/assess.htm.13.10.2005.

58

X

ĐŞĐTME KAYIPLI YEN ĐDOĞANLARDA ĐŞĐTME HAB ĐLĐTASYONU NEDĐR, NASIL

YÜRÜTÜLÜR?

Đşitme kaybı tanısı konan bebeklerin habilitasyonu (işitme cihazı nedir, nasıl verilir, işitme cihazı

kullanan bebekler ve ailelerine yapılacak öneriler, ne zaman özel eğitim ve koklear implant )

-Đşitme taraması testlerinde normal işitmeyle uyumlu bir sonuç alındığında, anne ve babaya

sonucun nasıl açıklaması gerekir?

Tarama testinde normal işitmeyle uyumlu sonuç elde edildiği takdirde bu sonucu açıklamak

kolaydır. Ebeveyne “Uyguladığımız işitme taraması testine/testlerine göre sizin bebeğinizin

normal işittiğini anlıyoruz. Basit fakat oldukça güvenilir testler olmasına karşın bu testlerin

bebeğinizde testlerin uygulandığından sonra çıkabilecek işitme kayıplarını yakalaması

beklenmemektedir. Bebeğiniz ilerde menenjit, ağır üst solunum yolu enfeksiyonları, yüksek ateşli

havale gibi hastalıklar geçirirse işitmesi etkilenebilir. Ayrıca konuşma gelişimi yaşından çok geri

seyrederse de işitme testinin tekrar edilmesini talep etmeniz gerekir. Bu gibi durumlarda tarama

testleri değil, ayrıntılı biçimdeki işitme testlerinin uygulanması gerekir” şeklinde bilgi verilir.

-Đşitme taramasında normal işitmeyle uyumlu olmayan bir sonuç alındığında anne ve babaya

sonucun nasıl açıklaması gerekir?

Tarama testinde normal işitmeyle uyumlu olmayan sonuç elde edildiğinde sonucun açıklanması

daha zordur. Anne ve babayı paniğe sokmadan ılımlı şekilde konuşmak mümkündür. Aletin

kısıtlılıklarının bulunduğu ve bebeğin dış kulak yoluna sıvı birikmiş olabileceği de gerekirse

anlatılmalıdır. Burada bir konuşma örneği sunulacaktır: “Đşitme taraması testinde bebeğinizin

işitmesinin normal olduğunu kesinleştirmek isterdik. Ancak bu şekilde bir sonuç alamadık. Bu

durumda sizi bu testlerin daha ayrıntılı yürütüldüğü bir merkeze göndermemiz gerekiyor. Orada

size ayrıntılı işitme testleri yapılarak, daha doyurucu bir sonuç alınacaktır.” tarzında konuşulması

uygun olabilir. Sonucun sözel olarak açıklanmasını tarama testlerini gerçekleştirenlerin yapması

daha uygundur. Tarama testlerinin sonucunu en iyi yapan bilecektir. Diğer taraftan, anne ve

babaya söylenen, bir hastalığın tanısı değil, normal işitmeyle uyumlu olmayan bir sonucun elde

edildiğidir.

59

-Doğumsal sensorinöral işitme kaybının tedavisi var mıdır, işitme kaybı tanısı konan bir bebeğin

konuşmayı öğrenmesi sağlanabilir mi?

Doğumsal sensorinöral işitme kaybının geriye döndürülmesi ve normal işitmeye kavuşulması

genellikle mümkün değildir. Dolayısıyla tedaviden anlaşılan, işitme kaybının normale dönmesi

ise, bu olanaksızdır. Ancak işitme kaybının varlığı, bebeklik özellikle yenidoğan döneminde

tanınırsa işitme kaybının devam etmesine karşın bebeğin yaşıtlarına yakın konuşmayı öğrenmesi

olanağı vardır. Zaten ülke çapında yürütülen Ulusal Yenidoğan Đşitme Taraması programının

temel hedefi de doğar doğmaz işitme kaybının tanınması ve ilk altı ay içinde işitme cihazlı veya

koklear implantlı özel eğitim sürecinin başlatılmasıdır. Bebeğe ve ailesine yönelik eğitimin erken

başlatılması halinde, işitme-konuşma eğitimi açısından aileye ve sosyal güvenlik kuruluşlarına

düşen maddi/manevi yük azalacaktır.

-Doğumsal sensorinöral işitme kaybı tanısı konan bir bebeğin konuşmayı öğrenebilmesi için

duyarlı olduğu bir dönem var mıdır; bu dönem nasıl yorumlanmalıdır?

Konuşma sinyallerinin beyne erişebilmesi için beynin maksimum derecede duyarlı olduğu bir

dönemin bulunduğu kabul edilmektedir. “Kritik Periyod Teorisine” göre, bir bebeğin anadilini

edinebilmesi için, anadil açısından özellikle hayatının ilk 3 yılında uyarılması gerektiği kabul

edilmektedir. Eğer anadilin öğrenilmesi isteniyorsa, anadile maruz kalınması gereken yaş dönemi

yaşamın ilk 3 yılıdır. Bu dönemde herhangi bir nedenle konuşmanın öğrenilmesinde aksama

olursa, konuşma önemli derecede etkilenecektir. Böylesi bir aksamanın yaşamın daha ilerdeki

dönemlerinde telafi edilmesi giderek zorlaşmaktadır. Bu nedenle yaşamın ilk 3 yılının duyarlı

veya kritik periyod olarak değerlendirilmesi doğru bir yaklaşımdır.

-Sensorinöral işitme kaybı tanısı kesinleşen bebeklerde uygulanan işitme rehabilitasyonu ve

işitme habilitasyonu programı nedir, kimlere uygulanır?

Erken çocukluk döneminde, konuşmanın öğrenilmesinden önceki dönemde (4 yaşından önce)

işitme kaybı bulunan bebeklerde sözel iletişimin başlatılması ve öğrenilmesi için işitme

habilitasyonu, konuşmanın öğrenilmesinden sonraki dönemde (4 yaşından sonra) işitme kaybı

beliren hastalarda ise işitme rehabilitasyonu programının yürütülmesi gerekir. Diğer bir deyişle,

işitme kaybının ortaya çıkış zamanının hastanın sözel iletişim becerisini edinmesinden önce veya

sonra belirmesine göre, işitme rehabilitasyonu veya işitme habilitasyonu programı

yürütülür.“Đşitme Rehabilitasyonu”, işitme kaybı sonucu yetersiz durumda bulunan sözel iletişim

60

kurma yeteneklerinin yeniden kazanılması sağlamaktır. “Đşitme Habilitasyonu” ise işitme

kaybından dolayı konuşmayı öğrenememiş bir bebeğe, sözel iletişim becerisini kazanmasını

sağlamak üzere bir programın uygulanmasıdır. Her iki durumda da uygulanan programlarda,

işitme kaybına bağlı olarak azalmış olan işitme duyarlılığını karşılamak üzere konuşma seslerinin

şiddetinin yükseltilerek hastaya iletilmesi gerekir. Konuşma seslerini ileten araç sıklıkla işitme

cihazları olabilir. Bu cihazların gücünün yeterli olmaması durumunda ise koklear implanttan

yararlanılır. Đşitme cihazları veya implantlar, hastalık sonucu yitirilmi ş olan işitme duyusunu

normale döndürmemekle birlikte, usulune uygun olarak uygulandığı takdirde hastanın konuşma

seslerini duyabilmesini sağlarlar.

-Doğuştan bilateral sensorinöral işitme kaybı tanısı konan bebeklerde ne zaman işitme cihazı ve

ne zaman koklear implant uygulanması gerekir?

Doğar doğmaz işitme kaybının varlığı kesinleşen bir bebeğe en kısa zamanda işitme cihazı

uygulanır. Özellikle konuşma seslerine en fazla duyarlı olduğu bu dönemde beyin konuşma

seslerinden yoksun bırakılmamalıdır. Bu nedenle, yukarda belirtildiği üzere, Ulusal Yenidoğan

Đşitme Taraması programının temel hedefi, doğar doğmaz işitme kaybının tanınması ve en geç ilk

altı ay içinde, bebeğe özel seçilmiş işitme cihazı veya koklear implantın kullanılmasıyla birlikte

bebek ve ailesi için özel eğitim sürecinin başlatılmasıdır.

Đleri ve çok ileri derecede işitme kayıplı bir bebekte işitme cihazı sıklıkla 3-6 ay kadar

kullanılmakta, böylece bebeğin serbest alanda cihazlı ve cihazsız işitme eşiklerinin test edilmesi

suretiyle bebeğin gerçek duyma eşiklerine ulaşılmaktadır. Đşitme cihazıyla birlikte sözel

uyaranlara duyarlılığının gelişmediği anlaşılacak olursa, zaman geçirmeden koklear implant

uygulamasına geçilmektedir.

61

Günümüzde kullanılan bir koklear implant modelinin dış parçaları

Koklear implant dış parçalarının bir hastadaki pozisyonu

-Doğuştan bilateral sensorinöral işitme kaybı tanısı konan bebeklerde kısaca koklear implant

endikasyon kriterleri nelerdir?

• Genellikle doğduktan sonraki ilk 6 ayda implant uygulamasının uygun olmadığı kabul

edilmektedir. Kafatasının gelişimini izin vermek açısından, 12-14 aylarından sonra implant

uygulanabilir.

Transmitter

Mıknatıslı parça

Konuşma işlemci

Mikrofon

62

• Öncelikle en az en az 3 ay süreyle işitme cihazlı rehabilitasyonun uygulanmış olması beklenir.

• Đmplant uygulanacak kulakta koklear sinirin mevcut ve normal çapta olduğunun anlaşılması

gerekir.

• Sensorinöral işitme kaybının düzeyinin ileri ve çok ileri derecede olması.

-Doğumsal sensorinöral işitme kaybı tanısı konan bir bebekte yapılması gereken odyolojik testler

nelerdir?

Đşitme kaybının varlığı anlaşılan bir bebek için, tanının konduğu odyoloji kliniğinde yaklaşık 3’er

aylık aralarla subjektif işitme testlerinin tekrarlanması gereklidir. Böylece klik veya ton burst gibi

uyaranlardan yararlanarak saptanan işitsel uyarılmış potansiyel (ABR) eşiklerinin, oktav

frekanslardaki subjektif işitme eşikleriyle doğrulanması gerekir.

-Doğumsal sensorinöral işitme kaybının habilitasyonunda kullanılan işitme cihazı nedir?

Đşitme kayıplının işitme ve iletişim kurma yeteneğinin en yüksek düzeye çıkartılması amacıyla

sesi şiddetlendirerek ve bazı yönleriyle değişikli ğe uğratarak kullanıcıya ileten elektronik

cihazlara işitme cihazları adı verilir. Diğer bir söyleyişle, işitme cihazları, sesin

şiddetlendirildikten ve kısmen modifiye edildikten sonra kullanıcısına ileten elektronik

cihazlardır. Eskiden beri konvansiyonel nitelikte analog işitme cihazları mevcut olmakla birlikte

giderek artan sayıda dijital işitme cihazları üretilmektedir

-Doğuştan bilateral sensorinöral işitme kaybı tanısı konan bebeklerde önerilen işitme cihazının

tipi ve özellikleri nedir?

Her iki kulağında işitme kaybı bulunan bir bebeğin doğal olarak her iki kulağının da

cihazlandırılması gerekir. Ancak hastanın her bir kulağının frekansa özgü eşikleri saptanarak,

uygun olduğu düşünülen işitme cihazının ince ayarlarının yapılması kural olmalıdır. Oktav

frekanslardaki subjektif ve objektif eşiklerin 3. basamakta yer alan Odyoloji merkezlerinde

saptanması uygun olacaktır. Diğer bir deyişle ayrıntılı odyolojik testlerin işitme cihazlı veya

koklear implantlı rehabilitasyon seçeneklerine karar verilecek olan merkezlerde yapılması doğru

bir uygulama olacaktır. Aşağıdaki fotoğrafta analog kulak arkası işitme cihazı ile hastanın

kulağına özel hazırlanmış kalıp görülmektedir.

Kulak arkası işitme cihazı ve cihazla bağlantılı kalıp

63

-Doğumsal sensorinöral işitme kaybının habilitasyonunda kullanılan işitme cihazının seçimi nasıl

yapılmaktadır?

Đşitme cihazları, orta, orta-ileri ve ileri derecede sensorinöral işitme kaybı bulunan bebeklerin

konuşmayı öğrenebilmesi için gereklidir. Đşitsel uyarılmış beyin sapı potansiyel testi (ABR) ile

uyarılmış oto-akustik emisyon testi (OAE) kullanılarak, kabaca işitme kaybının derecesi

belirlenen bir bebeğin, zaman geçirmeksizin işitme cihazına kavuşturulması gerekir.

Bebeklerdeki kulak kepçesi ile dış kulak yolunun ölçüleri, yetişkinlerden ve birbirlerinden

farklılıklar gösterdiği için, her bir bebeğin kendine özgü ölçümlerinin yapılması gerekir. Gerçek

kulak ölçümü olarak tanımlanan objektif yöntem sonucunda işitme kayıplı bebeğin işitme

eşiklerine göre, formüllere dayalı olarak seçilmiş olan hedef eğriye ulaşılmasını sağlayan işitme

cihazının seçilmesi amaçlanır. Bu şekilde, seçilmiş olan işitme cihazı kulağında takılı iken serbest

alan işitme eşikleri ölçülerek, daha önce seçilmiş olan işitme cihazının uygun olup olmadığı

subjektif davranışsal eşiklere dayanarak denetlenir. Serbest alanda işitme cihazlı eşikler

odyogramda işaretlenerek, konuşma muzuna girip girmediği denetlenir. Önceden seçilmiş olan

cihazın hastaya yeterli amplifikasyonu sağlayamadığı anlaşılırsa, yerine uygun olanın seçilmesi

sağlanır.

-Doğumsal sensorinöral işitme kayıplı bir bebeğin normal işitenlere yakın konuşmayı

öğrenebilmesi mümkün müdür? Bu bebeklere ne zaman işitme cihazı veya koklear implant

uygulanır?

Đşitme kayıplı bir yeni doğanın, işitme cihazıyla rehabilitasyonunun sağlanması ve ailesinin özel

eğitime tabi tutularak bilinçli ve bilgili davranması durumunda genellikle okul öncesi dönemde

normal işiten yaşıtlarının sözel iletişim becerisine yaklaşması mümkündür. Bu amaçla, işitme

kaybının olabildiğince erkenden tanınması, bebeğe cihazlı veya implantlı rehabilitasyonunun

erkenden yapılması, bebeğin normal işitenlerle sözel iletişim ortamında bulunması, ailesinin ve

kendisinin özel eğitim programına zaman geçirmeden başlatılması önerilmektedir.

64

XI

ĐŞĐTME VE KONU ŞMA ÖZÜRLÜLER ĐN YASAL HAKLARI

Özürlü; doğuştan yada sonradan herhangi bir hastalık veya kaza sonucu, bedensel, zihinsel,

ruhsal, duygusal ve sosyal yeteneklerini çeşitli derecelerde kaybetmesi nedeni ile toplumsal

yaşama uyum sağlama ve günlük gereksinimlerini karşılamada güçlükleri olan birey olarak

tanımlanabilir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün ölçütlerine göre; gelişmiş ülkelerde nüfusun % 10’u, gelişmekte

olan ülkelerde ise nüfusun %12’si özürlülerden oluşmaktadır. Aynı ölçütten hareketle dünyada

bugün 500 milyondan fazla insanın özürlü olduğu kabul edilebilir.

Özürlüler Đdaresi Başkanlığı ve Devlet Đstatistik Enstitüsü tarafından yapılan “ 2002

Türkiye Özürlüler Araştırması”na göre ülkemizde nüfusun %12.29’unu özürlüler oluşturmaktadır

(Genel nüfus: 68.622.559 - Özürlü: 8.431.937).

Yine aynı çalışmaya göre ülkemiz özürlülerinin % 0.37’sini (254.000) işitme, %0.38’ini

(260.000) ise dil ve konuşma özürlüleri meydana getirmektedir.

Devletimiz sosyal devlet olma ülküsünün gereği olarak özürlü vatandaşlarına; özürlü

maaşı, özel eğitim, özürlü kimliği, vergi indirimi, özürlü işçi kaydı, malulen emeklilik, özel alet

ve araç (işitme cihazı, özel tertibatlı araç vb) alımı gibi çeşitli hizmetler sunmaktadır.

Pek çoğu geliştirilmeye ve güçlendirilmeye muhtaç bu hizmetlerden özürlü insanımızın

yararlanabilmesi, öncelikle “ Özürlü Sağlık Kurulu Raporu” alması gerekmektedir. Kamu kurum

ve kuruluşları tarafından özürlülere sağlanacak haklardan ve verilecek hizmetlerden yararlanmak

üzere istenilen sağlık kurulu raporlarının alınışı, geçerliliği, değerlendirilmesi ve sağlık kurulu

raporu verebilecek yetkili sağlık kuruluşlarının tespiti ile ilgili usul ve esasları hazırlanmış olan

yönetmelikte belirtilmektedir. Özürlü Sağlık Kurulu Raporunda özür derecesi %40 ın üstünde

olan kişilere bazı haklar tanınmaktadır, bunlar;

Özürlü maaşı

Devletimiz her yıl bütçede belirlenen oranda muhtaç durumdaki özürlülere aylık maaş

ödemektedir.

Özel eğitim

65

“Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümlerine göre

düzenlenmiş bir “Sağlık Kurulu Raporu”nda özel eğitim görmesi gerektiği bildirilen özürlülere,

devletin de maddi katkısı ile özel kurumlarda eğitim verilmektedir.

572 sayılı kanun hükmünde kararname ile 1580 sayılı Belediye Kanunu’na “81. Özürlüler

için ulaşım ile sosyal ve kültürel amaçlı hizmetlerden ücret almamak veya indirimli tarife

uygulamak ...”hükmü eklenmiştir. Bu hüküm gereğince bazı belediyeler, özürlüler için toplu

taşım hizmetlerinde ve su faturalarında ücret almamakta veya indirim uygulamaktadır.

Özürlü kimlik kartının sağladığı kolaylıklar;

1. Özürlü istihdamı amacıyla açılan sınavlarda, özrün belgelenmesinde bu kart

kullanılabilir.

2. Yerel yönetimlerin alacağı kararlar ile, toplu taşıma hizmetlerinden ve su bedellerinden

ücretsiz ya da indirimli yararlanılabilir .

3. Devlet tiyatrolarından ücretsiz yararlanılabilir.

4. Milli parklara ücretsiz girilebilir.

5. Türk Hava Yolları ve Devlet Demiryollarında %40 indirimden yararlanılabilir.

Vergi indirimi

Çalışma gücünün asgarî % 80'ini kaybetmiş bulunanlar birinci derece sakat, asgarî % 60'ını

kaybetmiş bulunanlar ikinci derece sakat, asgarî % 40'ını kaybetmiş bulunanlar ise üçüncü derece

sakat sayılmakta ve sakatlık dereceleri itibariyle belirlenen aylık tutarlar ücretlerinden

indirilmektedir (01.01.2004 tarihinden itibaren 4842 sayılı kanun gereğince).

Özürlü işçi kaydı

“Türkiye Đş Kurumu Genel Müdürlüğü Yurt Đçinde Đşe Yerleştirme Hizmeti Hakkında

Yönetmelik” (28.04.2004 tarih ve 25446 sayılı Resmi Gazete) hükümlerine göre “Özürlü Đş

Arayan”; doğuştan ya da sonradan herhangi bir hastalık veya kaza sonucu, bedensel, zihinsel,

ruhsal, duygusal ve sosyal yeteneklerindeki özürleri nedeniyle çalışma gücünün en az % 40'

ından yoksun olduğunu sağlık kurulu raporu ile belgeleyerek, kuruma iş isteğiyle kayıt

66

yaptıranlar olarak tanımlanmaktadır. Bir başka deyişle “özürlü işçi kaydı” yaptırabilmek için özür

durumuna göre çalışma gücü kaybı oranının en az %40 olması gerekmektedir.

Malulen emeklilik

506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu'nun 53. maddesinde göre;

a) Çalışma gücünün en az üçte ikisini yitirdiği tespit edilen,

b) Çalışma gücünün en az üçte ikisini yitirmiş durumda sayılmayanlardan 34. madde

gereğince yapılan tedavi sonunda, Kurum sağlık tesisleri kurullarınca düzenlenecek raporlarda

çalışabilir durumda olmadığı belirtilen,

c) Đş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az %60'ını

kaybeden sigortalı, malullük sigortası bakımından malul sayılır, denilmektedir.

Sigortalının, çalışma gücünün en az üçte ikisini yitirdiği kabul edilen işitme ve konuşma

özürleri ile ilgili hastalık ve arızalar;

a) Kulak akıntısı ve labirent komplikasyonu sonucu sürekli baş dönmesi ve denge

bozukluğu ile seyreden, işitme cihazıyla ve tedaviyle sonuç alınamayan işitme kaybı,

b) Kulak sayvanının, dış kulak yolunun, orta kulağın ameliyat edilemeyen tümörleri,

nörinoma ve diğer kulak kanserleri,

c) Dil kaybı veya konuşma ve yutmayı zorlaştıran dil harabiyeti ,

d) Burun, paranazal sinüsler, çene, ağız ve farenks kanserleri veya ameliyat edilemeyen

tümörleri,

e) Travmalar, hastalıklar ve tümörler sonucu sürekli kanül takılmasını gerektirir larinks

yokluğu,

f) Ses organlarının tedavi edilemeyen ve afoni ve dispneyle birlikte olan iki taraflı hastalık,

travma ve tümörleri (bknz. Sosyal Sigortalar Sağlık Đşlemleri Tüzüğü) olarak belirtilmektedir.

Özel alet ve araç (işitme cihazı, özel tertibatlı araç vb) alımı

Özürlü vatandaş, “Sağlık Kurulu Raporu” ile ihtiyacın tespit edilmesi şartı ile gereksinimi

olan özel alet ve aracı bağlı bulunduğu sosyal güvenlik kurumunun değişen oranlarda maddi

katkısı ile edinebilir.Hiçbir sosyal güvencesi olmayan özürlüler ise, işitme cihazı vb araç gereçleri

bulundukları ilin sosyal yardımlaşma ve dayanışma fonuna baş vurarak temin edebilirler.

67

5378 sayılı Özürlüler ve Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik

Yapılması Hakkında Kanun 7.7.2005 tarihinde yürürlüğe girmiştir.Bu kanunun amacı

özürlülerin sağlık eğitim,rehabilitasyon,istihdam,bakım ve sosyal güvenliğine ilişkin sorunların

çözümünü sağlamak ,ve özürlülerin önlerindeki engelleri kaldırarak topluma katılımlarını

sağlamak ve gerekli düzenlemeleri yapmaktır.

Kanunun 5. maddesi Özürlüler ile ilgili derecelendirmeler, tanılamalar,sınıflandırmaların uluslar

arası özürlülük ölçütüne göre yapılmasını ve bu konuda yönetmelik hazırlanmasını hükme

bağlamıştır.Özürlüler Đdaresi Başkanlığı, kurumlar arası yapmış olduğu koordinasyonla

özürlülerin özür durumunu değerlendirmek üzere tüm vücut fonksiyon kaybı oranı olarak

belirtilen ve uluslararası derecelendirmeleri temel alan yeni bir cetvel hazırlamıştır.Yönetmelik

resmileştikten sonra özürlü sağlık kurulu raporu veren hastaneler, özürlü raporlarını bu

derecelendirmeye göre düzenleyeceklerdir.

Ülkemizde, özürlülere bakım hizmeti sunulmasında ciddi eksiklikler bulunmaktadır. Kanunla,

sosyal güvencesi bulunmayan ve ailesi ekonomik yoksunluk içinde bulunan bakıma muhtaç

özürlülere evlerinde veya kurumda bakım hizmeti sağlanmaktadır. Sosyal Hizmetler ve Çocuk

Esirgeme Kurumu haricinde özel kurumlarda bakılanların iki aylık net asgari ücret tutarına kadar

olan bakım giderleri Kurumca karşılanacaktır (Madde 9-30). Bakım hizmetini, Sosyal Hizmetler

ve Çocuk Esirgeme Kurumu Genel Müdürlüğünden ruhsat alan gerçek ve tüzel kişiler ile kamu

kurum ve kuruluşları verecektir (Madde 7)

. Đşitme ve görme özürlülerin noterlik işlemlerinde yaşadıkları tanık bulma zorunluluğu isteğe

bağlı olmak üzere kaldırılmıştır (Madde 23-24). Yine görme özürlülerin, imzalarının geçerli

olabilmeleri için tasdik edilmeleri zorunluluğu kaldırılmıştır (Madde 50).

Özel eğitim alması gereken özürlü çocuklardan sadece Emekli Sandığı ve SSK

mensuplarının özel eğitim ve rehabilitasyona ilişkin giderleri kurumlarınca karşılanmaktaydı.

Adil olmayan bu uygulama yerine özel eğitime ihtiyacı olduğu özel eğitim değerlendirme kurulu

tarafından tespit edilen tüm özürlü çocukların bu hizmeti alabilmeleri sağlanmıştır. Ayrıca, bu

merkezlerin denetimi ve ruhsatlandırılmalarıyla, merkezlerden alınan hizmetin ücretinin

ödenmesi yetkileri Milli Eğitim Bakanlığına devredilmiştir (Madde 15-16-17-18-35).

Kanunla, özürlü üniversite öğrencilerinin araç-gereç temini, özel ders materyallerinin

hazırlanması, özürlülere uygun eğitim, araştırma ve barındırma ortamlarının hazırlanmasının

68

temini gibi konularda çalışma yapmak üzere Yükseköğretim Kurumu bünyesinde Özürlüler

Danışma ve Koordinasyon Merkezi kurulmaktadır (Madde 15).

Ülkemizde ulusal işaret dili bulunmamaktadır. Đşitme özürlülerin eğitim ve iletişimlerinin

sağlanması amacıyla Türk Đşaret Dili Sistemi oluşturulacaktır (Madde 15).

Özürlülerin her türlü eğitim ve kültürel ihtiyaçlarını karşılamak üzere kabartma, sesli,

elektronik kitap, alt yazılı film ve benzeri materyal üretilmesini temini için gerekli çalışmalar

yapılacaktır (Madde 15).

Hiçbir geliri ve mülkü olmayan özürlü vatandaşlarımız, 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş

Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna göre 63

YTL aylık almaktadır. Kanunla, malul durumda (çalışma gücü kayıp oranı %70 ve üstü)

bulunanların aylıkları 189 YTL’na; diğer özürlülerin (çalışma gücü kayıp oranı %40-69 arası)

aylıkları ise 126 YTL’na yükseltilmiştir. Ayrıca, Kanunla ilk defa 18 yaşın altındaki özürlülere de

126 YTL aylık bağlanacaktır. Sözkonusu aylıktan yararlanan her ikisi de özürlü olan çiftlere, ayrı

ayrı aylık bağlanmamakta, sadece bir aylık %50 artırılarak bağlanmaktaydı. Kanunla bu

adaletsizlik giderilmiş ve çiftlerin her birine aynı miktarda aylık bağlanması sağlanmıştır. Yine

ilk defa, herhangi bir sosyal güvenlik kurumundan yetim aylığı alan özürlülere, gelirleri, 2022

sayılı Kanunda durumlarına göre ödenecek aylıktan az olması halinde aradaki fark ödenecektir.

Mevcut uygulamada özürlü erkeklerin aylıkları evlenmeleri halinde de devam ederken, özürlü

kadınların aylıkları kesilmekteydi. Kanunla bu uygulamaya son verilmiştir (Madde 25).

Özürlünün sahip olduğu bir konutu Emlak Vergisinden muaf tutulmuştur (Madde 22).

Özürlülere destek olabilmek amacıyla, eğitimleri, meslekleri, günlük yaşamları için özel olarak

üretilmiş her türlü araç-gereç ve özel bilgisayar programları Katma Değer Vergisinden istisna

tutulacaktır (Madde 32).

Mesleği olan özürlü devlet memurları mesleklerine uygun münhal kadrolara atanacak ve

mesleklerini icra ederken kullanacakları yardımcı araç ve gereçler kurumlarınca karşılanacaktır.

Ayrıca, memurun eşi, çocukları ve kardeşlerinden özürlü bulunan ve özel eğitim alması

gerekenlerin tayinleri okulun bulunduğu il veya ilçeye yapılacaktır (Madde 20-21).

69

KAYNAKLAR

1. Türkiye Özürlüler Araştırması-2002. Devlet Đstatistik Enstitüsü Matbaası.Ankara.2004.

2. “Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” (18.03.1998 tarih ve

23290 sayılı Resmi Gazete)

3. “Özürlüler Đçin Kimlik Kartı Yönetmeliği”(13.08.1998 tarih ve 23432 sayılı Resmi Gazete)

4. “Türkiye Đş Kurumu Genel Müdürlüğü Yurt Đçinde Đşe Yerleştirme Hizmeti Hakkında

Yönetmelik” (28.04.2004 tarih ve 25446 sayılı Resmi Gazete)

5. “Sosyal Sigortalar Sağlık Đşlemleri Tüzüğü” ( 03.07.1985 tarih ve 18800 sayılı Resmi Gazete)