xuat huyet tieu hoa tren, chay mau tieu hoa cao

ĐIỀU TRỊXUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

TỔ 9 – Y07

Tổng quan

1. Mở đầu

2. Tiếp cận

3. Xử trí

4. Điều trị

5. Phân tầng nguy cơ

A – Xuất huyết tiêu hóa ( XHTH ) trên không do dãn

B – XHTH trên liên quan tăng áp cửa

Tham khảo

• Up To Date 2012: Approach to acute uppergastrointestinal bleeding in adults

• International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Clinical Guideline 2010

• American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline 2012: The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding

• American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline 2012: the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage

1. Mở đầu• XHTH trên chiếm 80% XHTH

• Nguyên nhân chia 2 nhóm chính: liên quantăng áp cửa ( portal hypertension ) và khôngdo dãn tĩnh mạch ( nonvariceal ) Không do dãn 80% Tăng áp cửa 20%

Loét dạ dày tá tràng 30-50% Dãn TM thực quản dạ dày >90%

Mallory – Weiss 15-20% Bệnh dạ dày do tăng ápcửa

5%

Viêm dạ dày/tá tràng 10-15% Dãn TM dạ dày đơn độc Hiếm

Viêm thực quản 5-10%

Dị dạng động tĩnh mạch 5%

U 2%

Khác 5%

1. Mở đầu

• EGD ( esophagogastroduodenoendoscopy ) lànền tảng chẩn đoán và điều trị. EGD sớm trongvòng 24 giờ đầu làm giảm nguy cơ truyền máu, tỷ lệ phẫu thuật và rút ngắn thời gian nằm viện.

• Chụp mạch máu nếu nội soi không tìm đượcnguồn gốc chảy máu/ tình trạng bệnh nhân ổnđịnh

• Phẫu thuật có chỉ định khi mất máu lượng lớn, rối loạn huyết động

2. Tiếp cận

• Hỏi bệnh sử

• Thăm khám lâm sàng

• Xét nghiệm cận lâm sàng

• Rửa dạ dày ( trong một số trường hợp )

Đánh giá độ nặng của mất máu, vị trí có khảnăng chảy máu và các yếu tố đi kèm làm ảnhhưởng đến can thiệp tiếp theo

Source: Up To Date 2012

2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Các yếu tố giúp tiên đoán chảy máu từ đườngtiêu hóa trên: bệnh sử tiêu phân đen ( LR 5.1 –5.9 ), TR phân đen ( LR 25 ), máu hay chất giốngbã cà phê qua hút mũi dạ dày ( LR 9.6 ), tỷ lệBUN/Creatinine máu > 30 ( LR 7.5 )

• Các yếu tố tiên lượng nặng: máu đỏ qua sondemũi dạ dày ( LR 3.1 ), mạch nhanh ( LR 4.9 ), Hbmáu < 8 g/dL ( LR 4.5-6.2 )

• Ói ra máu: máu đỏ tiên lượng chảy máu trungbình -> nặng, có thể đang tiếp diễn, giống bã càphê : chảy máu có thể đã giới hạn


2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng• Tiền căn: Dãn TM hay bệnh dạ dày tăng áp cửa trên bệnh nhân

bệnh gan hay lạm dụng rượu Dò động mạch-ruột trên bệnh nhân tiền căn phình động

mạch chủ bụng hay thực hiện các phẫu thuật mảnhghép động mạch

Dị dạng mạch máu trên bệnh nhân bệnh thận, hẹp độngmạch chủ, bệnh dãn mạch máu xuất huyết di truyền

Loét dạ dày tá tràng ở bệnh nhân tiền căn nhiễmH.pylori hay hút thuốc lá

Bệnh ác tính : hút thuốc lá, lạm dụng rượu, nhiễmH.pylori

Loét bờ miệng nối: phẫu thuật nối ruột



• Bệnh đi kèm:

Bệnh nhân nhạy cảm hơn với tình trạng thiếu oxy ( bệnh mạch vành, bệnh phổi ) -> cần duy trì nồng độ Hbmáu cao hơn ở bệnh nhân bình thường

Dễ dẫn đến quá tải thể tích tuần hoàn khi hồi sứctruyền dịch và máu ( bệnh thận, suy tim ) -> cần theodõi bằng các phương tiện xâm lấn hơn khi hồi sức ( CVL )

Chảy máu khó kiểm soát ( bệnh lý đông máu, giảm tiểucầu, rối loạn chức năng gan nặng ) -> cần truyền huyếttương tươi hay tiểu cầu

Nguy cơ hít sặc ( rối loạn tri giác, bệnh não gan ) -> cầnđặt nội khí quản Source: Up To Date 2012


• Tiền căn điều trị:

Aspirin, NSAIDS : loét

Tetracyclines ( doxycycline ), aspirin, emepronium, alprenolol, pinaverium : viêmthực quản

Kháng tiểu cầu ( clopidogrel ), kháng đông: tăng nguy cơ chảy máu

Bisthmus, sắt: khó khăn đánh giá lâm sàng



• Triệu chứngLoét dạ dày tá tràng: đau bụng thượng vị hay ¼

trên phảiLoét thực quản: nuốt đau, nuốt khó, trào ngượcMallory-Weiss: nôn, nôn khan, ho trước khi nôn

ra máu ( uống rượu, bia ) Dãn TM hay bệnh dạ dày do tăng áp cửa: vàng

da, suy nhược, mệt, chán ăn, bụng căng chướngÁc tính: khó nuốt, chán ăn, sụt cân không nguyên

nhân, suy kiệt



• Triệu chứngMất máu ít đến trung bình: mạch nhanh khi nghỉMáu mất >15%: tụt huyết áp tư thếMáu mất > 40%: tụt huyết áp khi nằm• TR: xác định vị trí chảy máu nhưng không phải là

chỉ dấu đáng tin cậy• Đau bụng + phản ứng dội hay đề kháng thành

bụng nguyên phát : thủng, nếu có các dấu hiệubụng ngoại khoa nên loại trừ thủng tiêu hóatrước khi nội soi


2. Tiếp cận: Cận lâm sàng

• Gồm: công thức máu, sinh hóa, chức năng gan, đôngmáu. ECG và men tim chỉ định trên bệnh nhân nguy cơcao nhồi máu cơ tim ( lớn tuổi, tiền sử bệnh mạchvành, có triệu chứng đau ngực hay khó thở )

• Hb: Hb ban đầu trong chảy máu tiêu hóa cấp thườnglà Hb baseline của bệnh nhân vì bệnh nhân mất máutoàn phần. Trong 24 giờ sau, Hb sẽ giảm, chú ý truyềnquá nhiều dịch làm Hb giảm giả tạo. Theo dõi Hb mỗi2-8 giờ, tùy độ nặng xuất huyết. Thường là thiếu máuđẳng sắc đẳng bào

• BUN/Creatinine > 20: 1 hay Urea/Creatinine > 100: 1. Tỷ lệ càng cao, khả năng chảy máu tiêu hóa trên càngcao


2. Tiếp cận: Sonde mũi dạ dày

• Đặt sonde mũi dạ dày trong XHTH trên cấp cònđang bàn cãi vì các nghiên cứu không chứngminh được lợi ích trên clinical outcomes ( tửvong, thời gian nằm viện, nguy cơ phẫu thuật, truyền máu )

• Giúp hỗ trợ chẩn đoán chảy máu tiêu hóa trên vàtiên đoán chảy máu đang tiếp diễn hay có nguycơ tái phát. Không có máu: ngưng chảy hay chảymáu dưới môn vị.

=> Đặt NGT khi cần lấy đi thức ăn, máu, máu cụctrong dạ dày để thực hiện nội soi dễ dàng hơn


3. Xử trí

• Đánh giá sàng lọc: bệnh nhân huyêt động khôngổn định ( choáng, tụt HA tư thế ) hay chảy máuđang tiếp diễn ( ói máu đỏ, đi cầu máu đỏ, sondedạ dày ra máu đỏ tươi ) -> ICU, theo dõi huyếtáp, ECG, SpO2

• Nâng đỡ chung: + oxy canula và nhịn ăn uống+ 2 đường truyền TM lớn ( > 16G ) hay CVL hay

catheter động mạch phổi+ Đặt nội khí quản nếu bệnh nhân ói ra máu

lượng nhiều tiếp diễn, thay đổi hô hấp và tri giác


3. Xử trí

• Hồi sức dịch truyền:

+ Bệnh nhân cần được hồi sức tốt và ổn địnhtuần hoàn trước khi nội soi

+ Bệnh nhân chảy máu đang tiếp diễn: truyềnTM 500 mL normal saline trong 30 phút, song song thử nhóm máu và phản ứng chéo

+ Nếu không đáp ứng -> tăng tốc độ dịchtruyền


3. Xử trí• Truyền máu: _ Bệnh nhân nguy cơ cao ( lớn tuổi, bệnh đi kèm nặng: BMV, xơ gan ): truyền hồng cầu lắng duy trì Hb > 10 g/dL. Nguy cơ thấp ( trẻ, không bệnh lý đi kèm ): có thể dung nạp tình trạng Hb thấp và không cân truyền máu cho đếnkhi Hb < 7 g/dL_ Bệnh nhân đang chảy máu và rối loạn đông máu đi kèm( PT kéo dài với INR > 1.5 ) hay giảm tiểu cầu ( < 50,000/uL): truyền huyết tương tươi đông lạnh hay tiểu cầu_ Truyền tiểu cầu được xem xét trên bệnh nhân sử dụngthuốc kháng tiểu cầu ( clopidogrel hay aspirin ) có chảymáu đe dọa tính mạng_ Cẩn thận truyền dịch quá mức trên bệnh nhân chảymáu do vỡ dãn TM vì có thể làm chảy máu nặng thêm. Lýtưởng Hb 10 g/dL


4. Điều trị: • Ức chế acid: _ Bệnh nhân nhập viện vì XHTH trên cấp khuyến cáo sử dụng PPI truyền tĩnh mạch theo kinh nghiệm cho đến khi chẩn đoán chínhxác nguyên nhân -> dừng hay tiếp tục_ Trong XHTH trên do loét: anti H2 không làm giảm tỷ lệ chảymáu tái phát từ ổ loét. PPI nồng độ cao làm giảm đáng kể tỷ lệchảy máu tái phát. PPI uống và TM làm rút ngắn thời gian nằmviện, giảm nguy cơ truyền máu trên bệnh nhân loét nguy cơ cao ( N Engl J Med 2000; 343:310 )

_ PPI còn hỗ trợ cầm máu trên các tổn thương không phải loét ( Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. Gastroenterology. 1978 )

_ PPI truyền TM trước nội soi làm giảm các dấu hiệu chảy máuvà nguy cơ can thiệp nội soi điều trị_ FDA : Omeprazole, pantoprazole, esomeprazole truyền TM 80mg bolus -> 8mg/giờ TTM đến 72 giờ. Không chảy máu lại, Pantoprazole 40mg/ngày hay omeprazole 20mg/ngày uống


4. Điều trị:

• Prokinetics:

_ Erythromycin và metoclopramide giúp quan sátdễ dàng hơn khi nội soi, khuyến nghị sử dụng khibệnh nhân có lượng lớn máu trong dạ dày ( xuấthuyết nặng )

_ Liều 3mg/kg truyền TM trong 20-30 phút, 30-90 phút trước nội soi

_ Không có sự khác biệt chất lượng quan sát khi so sánh giữa hút rửa qua sonde dạ dày và prokineticstrên XHTH trên cấp chung


4. Điều trị:

• Somatostatin và đồng phân:

_ Dùng trong XHTH do vỡ dãn TM và cũng cókhả năng giảm nguy cơ chảy máu do cácnguyên nhân khác

_ Trong XHTH do vỡ dãn TM: octreotide 20-50 mcg bolus TM -> truyền TM 25-50 mcg/giờ.

_ Octreotide không được khuyến cáo sử dụngthường quy trên bệnh nhân XHTH trên cấpkhông do vỡ dãn, có thể là điều trị hỗ trợ


4. Điều trị:

• Kháng sinh trong xơ gan:

_ Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quảkháng sinh phòng ngừa trên bệnh nhân xơ gannhập viện vì xuất huyết tiêu hóa, làm giảm biếnchứng nhiễm trùng và tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệchảy máu tái phát trong chảy máu do vỡ dãnTM thực quản

• Tranexamic acid: không chứng tỏ lợi ích


5. Phân tầng nguy cơInternational Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group

• Nguy cơ chảy máu lặp lại:

Huyết động không ổn định ( HA tâm thu < 100mmHg, Mạch > 100 l/ph )

Hb < 10 g/dL

Chảy máu đang xảy ra trên nội soi

Ổ loét lớn ( > 1-3 cm )

Vị trí loét ( mặt sau tá tràng hay phần cao bờcong nhỏ )


Tính điểm nguy cơ• Thang điểm Rockall

Tính điểm nguy cơ

• Thang điểm Rockall

_ Rockall trước nội soi: 0 điểm -> nguy cơ cựckỳ thấp chảy máu lại và tử vong -> xuất viện, điều trị ngoại trú

_ Rockall tổng sau nội soi: < 3 điểm -> nguy cơthấp -> có thể xuất viện sớm



• Thang điểm Blatchford

_ Không tính yếu tố nội soi vào -> tiên lượng bệnhnhân ngay từ đầu

_ Điểm từ 0 -> 23. Điểm càng cao, nguy cơ can thiệp nội soi điều trị càng cao

_ Blatchford 0 điểm: nguy cơ rất thấp cần can thiệp khẩn ( LR 0.02, 95% CI ), Blatchford là yếu tốtiên lượng tốt không cần dựa vào sonde mũi dạdày (Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA. 2012

Mar;307(10):1072-9 )



• AIMS65_ Độ chính xác cao trong tiên đoán tử vong nội viện trênbệnh nhân XHTH trên_ Thu thập thông tin từ cơ sở dữ liệu 187 BV Mỹ với29,222 trường hợp

5 yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong: Albumin máu < 3 g/dL INR > 1.5 Thay đổi tri giác ( GCS < 14đ, mất định hướng, lơ mơ,

hôn mê ) HA tâm thu < 90 mmHg Tuổi > 65



• AIMS65

_ Số yếu tố nguy cơ 0: 0.3% tử vong

1: 1%

2: 3%

3: 9%

4: 15%

5: 25%


Nội soi chẩn đoán và điều trị

_ Nguy cơ nội soi: hít sặc, tác dụng phụ thuốcan thần, thủng đường tiêu hóa, chảy máu tronglúc can thiệp. Bệnh nhân phải nên có huyếtđộng ổn định trước khi nội soi ( có thể chấpnhận Hct giảm trung bình hay rối loạn đôngmáu nhẹ INR 1.3 – 2.7 )

_ Cân đối nguy cơ-lợi ích trên bệnh nhân nguycơ cao: nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày, bệnh phổi nặng.


Nội soi chẩn đoán và điều trị

Nội soi điều trị

Chích ( Injection )

Đốt ( Cautery ) Cơ học (

Mechanical therapy )

Nội soi điều trị

• PP chích:

_ Tạo ra sự chèn ép bằng thể tích ( dd normal saline hay epinephrine pha loãng ) hay chất tạo xơ ( sclerosants ) nhưethanol, ethanolamine, polidocanol

_ Nhóm các chất: fibrin, thrombin hay keocyanoacrylate tạo ra sự dính mô nguyên phát tại vịtrí chảy máu

_ Ngoại trừ epinephrine, các hóa chất chích ítđược sử dụng trong chảy máu tiêu hóa không do dãn

Nội soi điều trị: PP chích

Nội soi điều trị• PP đốt:

_ Dụng cụ đốt bao gồm: heater probe, neodymium- yttrium aluminum garnet lasers, argon plasma coagulation, and electrocautery probes

• Heater probe & electrocautery probes

• Argon plasma coagulation

• PP cơ học: Endoscopic clipping devices

• PP cơ học: Detachable loop ligating devices

Loét dạ dày tá tràng

Phân độ Forrest

Ia: phun thành tia Ib: rỉ máu

Loét dạ dày tá tràngPhân độ

Forrest

IIa: có mạchmáu nhưngkhông chảymáu

III: đáy sạchphủ fibrin

IIc: có cặnđen

IIb: có cụcmáu đông


Source: American Society for Gastrointestinal Endoscopy


• Một nghiên cứu gộp năm 2009 gồm 75 nghiên cứu đánh giá các PP điều trị nội soi: đốt, cơ học và chích, không một phươngpháp đơn lẻ nào tỏ ra vượt trội

• Điều trị kết hợp chích epinephrine và đốt/cơhọc mang lại hiệu quả tốt hơn dùngepinephrine đơn độc trên các ổ loét nguy cơcao, làm giảm đáng kể tỷ lệ chảy máu táiphát, phẫu thuật và tử vong


• Chỉ định phẫu thuật:

Huyết động không ổn định mặc dù hồi sức tíchcực ( truyền hơn 6 đơn vị máu )

Thất bại kiểm soát chảy máu bằng nội soi

Chảy máu tái phát sau thời gian ổn định ban đầu( hơn 2 lần cầm máu bằng nội soi )

Chảy máu tái phát kèm choáng

Chảy máu chậm, liên tục cần truyền hơn 3 đơnvị máu/ngày

Loét thực quản

• GERD, nhiễm trùng, điều trị, xạ trị…

• Điều trị ức chế acid

• Nội soi điều trị: không cần thiết trong phầnlớn trường hợp. Nếu chảy máu nặng: đốtđiện là phương pháp hiệu quả nhất

Dị dạng mạch máu• Tổn thương Dieulafoy: loét niêm mạc bề mặt ->

chảy máu. Điều trị hiệu quả bằng thắt ( banding ), kẹp clipping, đốt điện, keo cyanoacrylate, chíchsclerosant, epinephrine, heater probe, and laser therapy

• Dãn mạch máu hang vị ( GAVE ): hiếm khi mất máucấp, thường chảy máu rỉ rả, thiếu máu thiếu sắt. Điều trị: nội soi điều trị ( APC ), cắt hang vị

Dò động mạch – ruột

• CT-scan khẩn

• Thường ở vị trí đoạn xa tá tràng hay hỗngtràng

• Điều tri: phẫu thuật

• Không có nội soi điều trị

Ác tính

• Hiếm khi gây mất máu cấp trừ GIST

• Nội soi điều trị cầm máu tốt nhưng tỷ lệ chảymáu tái phát cao -> phẫu thuật triệt để hay tạm bợ cầm máu

• Dãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày chiếm tỷ lệ30% bệnh nhân xơ gan và tăng áp cửa, xuấthuyết tiêu hóa chiếm 30% trong nhóm này

• Nguy cơ chảy máu tái phát, truyền máu, thờigian nằm viện và tử vong đều cao hơn đáng kểso với XHTH không do dãn TM

• Chức năng gan đánh giá thông qua tiêu chuẩnChild liên hệ mật thiết với tiên lượng điều trị

• Với tiến bộ trong y khoa, tỷ lệ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết tiêu hóa lần đầu tiên là 20%

Tầm soát dãn tĩnh mạch thực quản

• Không có một phương pháp đáng tin cậy nào tiênđoán bệnh nhân xơ gan có dãn tĩnh mạch nếu khôngsử dụng nội soi

• American Association for the Study of Liver Diseases guideline: xơ gan Child A với các dấu hiệu tăng áp cửa( đặc biệt TC < 140,000/uL hay đường kính TM cửa > 13mm ), xơ gan Child B – C nên tầm soát bằng nội soi

• Bệnh nhân ứ mật có thể bị tăng áp cửa với chức nănggan và tiểu cầu tương đối bảo tồn. Bệnh nhân xơ ganứ mật nguyên phát hay viêm đường mật xơ hóanguyên phát với TC < 200/mm3, albumin < 40 g/L, bilirubin > 20 umol/L -> nên được tầm soát dãn TM thực quản

Phòng ngừa nguyên phát• Ức chế beta không chọn lọc ( propranolol hay nadolol )

dùng với liều để giảm nhịp tim 25% làm ngăn ngừa vàkéo dài thời gian dẫn đến XHTH do dãn TM thực quảnđầu tiên, dùng ức chế beta sớm làm giảm tốc độ pháttriển của búi TM dãn

• Nội soi chích xơ điều trị ( EST ) không có chỉ định trongphòng ngừa nguyên phát vì tỷ lệ tử vong cao hơn ởnhóm điều trị trong nhiều nghiên cứu

• Nội soi cột búi TM dãn ( EVL ) giúp điều trị tiệt căn và ítbiến chứng hơn so với EST, thường được khuyến cáotrên bệnh nhân không dung nạp hay có chống chỉ địnhức chế beta hay trên bệnh nhân không cho thấy làmgiảm chênh áp TM gan ( HVPG ) > 20% hay thấp hơn12mmHg

Điều trị nội soi

• Nội soi cột TMTQ dãn ( EVL: Endoscopic variceal ligation )

_ Thực hiện 2 vai trò: kiểm soát chảy máu cấp và điều trịphòng ngừa thứ phát

_ 6 nghiên cứu RCT cho thấy EVT ưu thế vượt trội hơn EST trong điều trị tiệt trừ dãn TM nhanh hơn, tỷ lệ chảy máu táiphát và biến chứng thấp hơn, tỷ lệ sống còn cao hơn ( Adapted

from ASGE )

_ So với EST, EVL hiếm khi gây nhiễm trùng huyết

_ Trong trường hợp chảy máu nhiều, khó quan sát: multiple-band firing devices

• _ EVL phối hợp ức chế beta làm giảm tỷ lệ chảy máu táiphát 38% -> 14% ( Variceal ligation plus nadolol compared with ligation for prophylaxis of variceal re-bleeding: a multicenter trial. Hepatology 2005;41:572-8 )


• Nội soi cột TMTQ dãn ( EVL: Endoscopicvariceal ligation )


• Nội soi chích xơ ( EST: Endoscopic sclerotherapy )

_ Hóa chất bao gồm: sodium morrhuate, 5% ethanolamine oleate, 1% polidocanol, absolute ethanol, sodium tetradecyl sulfate, hypertonic glucose, and 3% phenol

_ EST kiểm soát chảy máu cấp thành công trong 90% trường hợp, giảm tần suất và độ nặng chảy máu tái phát

_ EST ưu thế hơn trong việc kiểm soát dãn TM dạ dàynối liền với TM thực quản dãn, trong trướng hợp TM dãn kích thước nhỏ khó buộc được

_ EST: quanh chỗ dãn hay trong chỗ dãn


• Nội soi chích xơ

_ Biến chứng sớm: đau ngực sau xương ức, sốtnhẹ, khó nuốt, tràn dịch màng phổi, thay đổitrên x-quang ngực

_ Biến chứng muộn: loét niêm mạc, hẹp thựcquản, thủng, ARDS, tràn khí màng phổi, viêmmàng ngoài tim, viêm trung thất, dò, rối loạnvận động thực quản, huyết khối TM mạc treo, nhiễm trùng huyết

Điều trị nội soiNội soi chích xơ


• Chất dán mô ( Tissue adhesives ) _ Cyanoacrylate-based glue, fibrin glue, and thrombin, chưa hóa chất nào được FDA công nhận_ Polymerase hóa dung dịch lỏng thành các tinh thể plastic, xảy ra nhanh và độc lập với quá trình đông máu_ Chích thành công, vài tuần sau, búi TM hoại tử tạo thànhmột khối cứng nhô vào lòng TQ_ Cầm máu ban đầu: 84% - 100% và tỷ lệ chảy máu táiphát cao nhất là 28% trong vòng 30 ngày đầu_ Ưu thế hơn chích xơ: các búi TM lớn, cầm máu tốt hơn, giảm chảy máu tái phát và cảu thiện sống còn_ Tai biến: dính kim vào nơi chích, thuyên tắc, abscess, thủng thực quản…


• Chất dán mô ( Tissue adhesives )

Điều trị khác

• Chèn bằng bóng: Sengstaken-Blakemore tube

_ Biến chứng: hít sặc và

thủng TQ nếu không đặt

đúng vị trí

Điều trị khác

• Percutaneous transjugular intrahepatic portosystemicshunt (TIPS)

_ Giải áp TM cửa cấp cứu, là thủ thuật có thể cứu sốngbệnh nhân đặc biệt trong trường hợp vỡ dãn TM tái pháthuyết động không ổn định, tỷ lệ tử vong thấp hơn phẫuthuật giải ép

_ Lựa chọn TIPS hay phẫu thuật trên bệnh nhân ổn định phụthuộc vào chức năng gan. TIPS chỉ định trên bệnh nhân chứcnăng gan giảm nhiều hay bệnh nhân chuẩn bị ghép gan. Phẫu thuật giải áp trong trường hợp chức năng gan còn tốt

_ TIPS liên quan bệnh não gan ( 25% ) và biến chứng shunt: huyết khối trong 30% trường hợp trong 1 năm đầu

Source : Harrison’s Principleof Internal Medicine p.259 Chảy máu tiêu hóa trên cấp

Loét

Đangchảy

máu/thấy

mạchmáu

Dínhmáucục

Phẳng, điểmsắc tố

Đáysạch

DãnTMTQ

Thắt ( preferr

ed ) hay

chíchxơ + IV octreot

ide

Mallory-Weiss

Đangchảymáu

Khôngchảymáu

IV PPI + Nội soiđiều trị

IV PPI +/- Nộisoiđiều trị

KhôngIV PPI hay Nội soiđiều trị

KhôngIV PPI hay Nội soiđiều trị

1d ICU 2d trại 3d trại 3d trại Xuất viện

1-2d ICU 2-3d trại

Nội soiđiều trị

KhôngNội soiđiều trị

1-2d trại Xuất viện

xuat huyet tieu hoa tren, chay mau tieu hoa cao

Documents