phÁc ĐỒ ĐiỀu trỊ - khoa tieu hoa bvbm

BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊKhoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN TIẾN TRIỂN

Cập nhật ngày 30 /12 /2009

I. Định nghĩa:

Xơ gan là tổn thương gan mạn tính không hồi phục, gây ra do nhiều nguyên

nhân, đặc trưng trên mô bệnh học bởi sự xơ hóa lan tỏa, đảo lộn cấu trúc tế bào gan,

hình thành các nốt (nodule) có cấu trúc bất thường.

Xơ gan chia làm 2 giai đoạn:

Giai đoạn tiềm tàng (còn bù).

Giai đoạn tiến triển (mất bù).

II. Chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

Xơ gan còn bù: Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn. Khai thác tiền sử viêm gan,

nghiện rượu…

Xơ gan mất bù: Triệu chứng lâm sàng biểu hiện

Hội chứng suy tế bào gan.

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

2. Xét nghiệm:

Công thức máu ngoại biên.

Đông máu cơ bản (PT%).

Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, FP, glucose, ure,

creatinin, điện giải đồ, canxi, NH3 ( khi tiền hôn mê, hôn mê gan).

Xét nghiệm virus: HbsAg, Anti HCV.

Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, điện giải niệu (khi có cổ trướng)

Siêu âm bụng.

Soi thực quản dạ dày phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày.

Nếu có cổ trướng: xét nghiệm sinh hóa, tế bào.

3. Chẩn đoán xác định: Dựa trên lâm sàng và xét nghiệm có

Hội chứng suy tế bào gan.

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

4. Chẩn đoán nguyên nhân: Do rượu, do virus, tự miễn, các nguyên nhân hiếm gặp.

- 1 -


5. Chẩn đoán phân biệt: Viêm gan, tắc mật, xơ gan tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa do

các nguyên nhân khác.

III. Điều trị:

1. Nguyên tắc điều trị:

Hồi phục chức năng gan.

Dự phòng biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng, tiền hôn

mê gan.

Dự phòng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid-Pugh), ung thư hóa.

2. Thuốc điều trị cụ thể:

- Rối loạn đông máu: vitamin K dùng 3 ngày nếu tỉ lệ prombin không tăng dừng

sử dụng vitamin K . Truyền huyết tương tươi nếu có nguy cơ chảy máu.

- Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran)

- Truyền albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có phù

hoặc kèm tràn dịch các màng

- Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N-hepa 500

ml/ ngày

- Vitamin nhóm B uống hoặc tiêm

- Lợi tiểu: nếu có phù hay cổ trướng: bắt đầu bằng spironolacton 100mg/ ngày

tăng dần có thể phối hợp với furosemide liều ban đầu 40mg/ ngày. Trong quá

trình dùng thuốc lợi tiểu giai đoạn giảm cân nên duy trì giảm đều 500g/ ngày

không vượt quá 1kg/ ngày

- Điều trị cổ trướng:

+ Hạn chế lượng muối hàng ngày <2g/ngày (<22 mmol/ngày)

+ Hạn chế nước: < 1 lít/ ngày

+ Theo dõi điện giải đồ 3-7 ngày một lần

+ Theo dõi cân nặng và nước tiểu hàng ngày

Đối với cổ trướng ít và vừa tiến hành dùng lợi tiểu đơn thuần. Trong trường hợp

cổ trướng nhiều làm bệnh nhân căng tức bụng hoặc khó thở tiến hành dùng thuốc lợi

tiểu đồng thời chọc tháo dịch 2-3l cứ 2-3 ngày một lần cùng với truyền albumine 8-

10g/l dịch cổ trướng tháo đi.

- 2 -


Đối với trường hợp cổ trướng nhiều khó điều trị ( là khi mà phải dùng lợi tiểu

liều cao spirolactone 400mg và furosemide 160mg/ ngày mà không đáp ứng ): Tiến

hành chọc dịch cổ trướng nhiều lần trong tuần cùng với truyền albumine 8g/l dịch cổ

trướng tháo đi hoặc dùng TIPS hoặc làm shunt màng bụng hoặc ghép gan.

- Dùng thuốc dự phòng xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản và giãn TM

dạ dày:

+ Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II

hoặc III (phân chia theo 3 mức độ ): có thể dùng chẹn giao cảm không chọn lọc

như propranolol với liều sao cho giảm 25% nhịp tim cơ bản của người bệnh hoặc có

thể cân nhắc thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng. Trong trường hợp kèm theo

có giãn TM phình vị thì cho dùng chẹn giao cảm không chọn lọc

+ Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II

hoặc III cho thắt tĩnh mạch thực quản và phối hợp chẹn giao cảm không chọn lọc.

Trong trường hợp có giãn TM phình vị kèm theo tiến hành tiêm histoacryl vào tĩnh

mạch phình vị rồi tiến hành thắt TM thực quản. Dùng phối hợp thuốc chẹn giao

cảm không chọn lọc

Tìm nguyên nhân gây ra đợt tiến triển để điều trị

* Điều trị theo nguyên nhân xơ gan :

Do virus viêm gan B: định lượng HBV DNA nếu phát hiện được cho dùng thuốc

nucleosides ức chế virus như adefovir divipoxil, entecavir, telbuvidine, tenofovir tùy

theo điều kiện của bệnh nhân.

Xơ gan còn bù

Chỉ địnhhỉ ị khi phát hiện được HBV DNA

- ALT≥2 lần

- ALT tăng ít hoặc không tăng, HBV DNA > 104 copies/ml

Thời gian dùng thuốc

- HBeAg dương tính: dùng tối thiểu thêm 6 tháng sau khi đảo huyết thanh và

HBV DNA không phát hiện được

- HBeAg âm tính: Điều trị tới khi HBsAg âm tính

- 3 -


Xơ gan mất bù

- Điều trị khi phát hiện được HBV DNA

- Điều trị kéo dài suốt đời

Nguyên nhân do rượu: tuyệt đối không uống bia rượu.

3. Điều trị hỗ trợ:

Chế độ ăn đủ chất đạm, chất xơ, giảm muối.

Kiêng rượu, bia, các thức uống có cồn.

Giáo dục người bệnh hiểu được tình trạng bệnh và phòng tránh biến chứng.

IV. Theo dõi và tái khám:

1. Các chỉ số cần theo dõi:

Tinh thần.

Mạch, huyết áp.

Cân nặng, số lượng nước tiểu 24h.

Công thức máu: HC, Hb, TC, BC.

Đông máu cơ bản: PT%.


creatinin, điện giải đồ.

Nếu đang điều trị thuốc ức chế virus: HbeAg, antiHBe, định lượng HBV DNA

mỗi 6 tháng.

Siêu âm bụng 3-6 tháng/lần

Soi thực quản dạ dày xét thắt TMTQ dự phòng hoặc tiêm xơ TMPV.

2. Thời gian tái khám:

7 – 10 ngày với bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu điều trị cổ trướng.

14 – 21 ngày với bệnh nhân sau thắt TMTQ

1 tháng sau tiêm xơ TMPV.

1 – 3 tháng với bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế virus.

3 – 6 tháng với bệnh nhân xơ gan giai đoạn ổn định.

- 4 -


V. Tài liệu tham khảo:

1. GARCIA-TSAO ET AL. AASLD PRACTICE GUIDELINES. Prevention and

Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis.

HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007: P 923-938.

2.Bruce A. Runyon. AASLD PRACTICE GUIDELINE. Management of Adult Patients

with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. HEPATOLOGY, June 2009, P2087-2017

3. Julie Polson and William M. Lee. AASLD Position Paper: The Management of

Acute Liver Failure.HEPATOLOGY, May 2005, P 1179-1197.

4.Anna S. F. Lok and Brian J. McMahon. AASLD PRACTICE GUIDELINES Chronic

Hepatitis B: Update 2009. HEPATOLOGY, September 2009, P1-36.

- 5 -


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA


I. Định nghĩa:

Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là tình trạng chảy máu do vỡ

búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày hoăc; là một cấp cứu nội – ngoại khoa.

II. Chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

Tiền sử xơ gan, xuất huyết tiêu hóa.

Nôn ra máu, đi ngoài phân đen.

Các triệu chứng lâm sàng thiếu máu cấp tính, shock giảm thể tích tuần hoàn.

Các triệu chứng lâm sàng xơ gan.

2. Xét nghiệm: cấp

Công thức máu ngoại biên: HC, Hb, TC, BC.


Sinh hóa máu: Billirubin TP, AST, ALT, glucose, ure, creatinin, điện giải đồ.

Nội soi thực quản dạ dày cấp.

3. Chẩn đoán xác định:

Nội soi thực quản dạ dày phát hiện vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày.

4. Chẩn đoán phân biệt: Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do:

Loét dạ dày tá tràng.

Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-Weiss).

Dị dạng mạch.

Polyp thực quản dạ dày chảy máu.

Chảy máu đường mật.

Ho ra máu.

III. Điều trị:

- 6 -



Bồi phục khối lượng tuần hoàn, chống shock.

Nội soi thực quản dạ dày có can thiệp cầm máu.

Phòng ngừa các biến chứng: Nhiễm trùng dịch cổ trướng, hội chứng gan thận,

tiền hôn mê gan.

2. Điều trị cụ thể:

- Đặt đường truyền tĩnh mạch, để đầu thấp , thở oxy

- Nội soi cầm máu càng sớm càng tốt.

- Truyền khối hồng cầu nếu có thiếu máu

- Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa:

+ Somatostatin: bolus 250 µg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền TM liên tục

3 mg/ 12h hoặc

Octreotide (sandostatin): bolus 50 µg tiêm TM, đồng thời truyền tĩnh mạch

liên tục 25µg/h (tương đương 3 ống 100 µg/ 12h).

Truyền TM liên tục từ 48h – 5 ngày, nếu phân vàng, ngừng truyền. Nếu sau 5

ngày còn chảy máu cũng nên dừng truyền do không có hiệu quả.

+ Terlipressin (glypressin): tiêm TMC 1mg mỗi 6 giờ. Tiêm TM liên tục

từ 48h – 5 ngày, nếu phân vàng, ngừng truyền.

- Kháng sinh đường ruột: ciprobay 0,5 g 2viên /ngày dùng 7 ngày, flagyl,

neomycin, viên uống nếu bệnh nhân còn uống được. Nếu không có thể dùng

kháng sinh dự phòng đường tiêm.

- Lactulose đường uống 20 – 50 g/ 24 giờ hoặc thụt tháo

- Duy trì huyết áp bằng dịch truyền

- Theo dõi, huyết động, nước tiểu, tinh thần

- Nếu điều trị nội khoa thất bại, TIPS, hoặc phẫu thuật nối cửa – chủ

3. Điều trị duy trì:

- Ngay khi BN ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm ALTMC bằng chẹn beta

giao cảm không chọn lọc liều khởi đầu 20 mg tăng dần cho tới khi nhịp tim giảm

25 % . Có thể phối hợp chẹn beta giao cảm không chọn lọc với isosorbid

- 7 -


mononitrate. Tuy nhiên không dùng isosorbid mononitrate đơn thuần vì không có

tác dụng.

- Nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại Tiến

hành thắt TM thực quản cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau đó cứ 3-6

tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện.

- Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị các búi giãn này liên tục với

các búi của TM thực quản, tiến hành tiêm histoacryl tại búi giãn vùng tâm vị, sau

đó tiến hành thắt triệt để các búi giãn tại thực quản.

- Bổ sung các yếu tố tạo máu acid folic, vitamin B12, sắt (chỉ dùng khi xuất huyết

tiêu hóa đã ổn định).




Công thức máu: HC, Hb, TC, BC.



creatinin, điện giải đồ.

Nếu đang điều trị thuốc ức chế virus: HbeAg, antiHBe, định lượng HBV DNA

mỗi 3 – 6 tháng.

Siêu âm bụng.

Soi thực quản dạ dày xét thắt TMTQ dự phòng hoặc tiêm xơ TMPV.

2. Thời gian tái khám:

- Nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại Tiến

hành thắt TM thực quản cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau đó cứ 3-6

tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện.


1. GARCIA-TSAO ET AL. AASLD PRACTICE GUIDELINES. Prevention and

Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in

Cirrhosis. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007: P 923-938.

- 8 -


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN

Cập nhật ngày 30 / 12 /2009

I. Định nghĩa:

Hội chứng gan thận là tình trạng lâm sàng xuất hiện ở những bệnh nhân có bệnh

gan mạn tính, suy gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa; đặc trưng bởi suy giảm

chức năng thận nguyên nhân do co mạch tại thận, trong khi ngược lại, giãn mạch ngoài

thận gây giảm trở kháng tuần hoàn hệ thống và hạ huyết áp.

Hội chứng gan thận thường gặp ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, nhưng cũng có thể

xuất hiện trên nền viêm gan do rượu hoặc suy gan cấp.

Hội chứng gan thận chia làm 2 typ:

Typ 1: Suy thận tiến triển nhanh (trong vòng 2 tuần, lượng creatinin huyết thanh

tăng gấp đôi so với ban đầu hoặc tăng cao hơn 221mol/l).

Typ 2: Suy thận tiến triển chậm hơn (trung bình creatinin huyết thanh khoảng

178mol/l), thường kết hợp với cổ trướng tái phát hoặc cổ trướng kháng lợi tiểu.

II. Chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng xơ gan: Hội chứng suy tế bào gan, hội chứng tăng áp lực

tĩnh mạch cửa.

Thiểu niệu, vô niệu.

Không có biểu hiện của các bệnh gây suy thận chức năng và thực thể.

2. Xét nghiệm:

Xét nghiệm sinh hóa, tế bào đánh giá chức năng gan.

Creatin máu, điện giải đồ máu, điện giải đồ niệu.

Các xét nghiệm loại trừ nguyên nhân gây suy thận khác.

Siêu âm bụng.


* Tiêu chuẩn chẩn đoán (CLB cổ trướng quốc tế -1994)

Tình trạng hiện tại có xơ gan và cổ chướng.

- 9 -


Giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng tăng creatinin máu trên 133mol/l hoặc

giảm độ thanh thải creatin-24h dưới 40ml/phút.

Không có biểu hiện của shock, nhiễm trùng tiến triển, tình trạng thiếu dịch,

hoặc đang điều trị các thuốc gây độc với thận.

Chức năng thận không được cải thiện trong vòng 48h (giảm creatinin máu dưới

133mol/l hoặc tăng độ thanh thải creatinin-24h trên 40ml/phút) sau khi sử

dụng thuốc lợi tiểu và truyền albumin tăng thể tích huyết tương (từ 1g/kg cân

nặng/ngày đến 100g/ngày).

Protein niệu <0,5g/24h và không có bằng chứng trên siêu âm chứng tỏ có tắc

nghẽn đường niệu hay bệnh lý nhu mô thận.

4. Chẩn đoán phân biệt: Các nguyên nhân gây suy thận chức năng và thực thể.

III. Điều trị:


* Hội chứng gan thận typ 1:

Ghép gan là biện pháp điều trị triệt để duy nhất.

Trong khi chờ ghép gan điều trị duy trì bằng truyền albumin và sử dụng các thuốc

gây co mạch.

Có thể làm TIPS nếu bệnh nhân không có suy gan nặng và thất bại với điều trị

thuốc gây co mạch.

Không sử dụng lợi tiểu khi đã chẩn đoán xác định hội chứng gan thận typ 1.

Xét chạy thận nhân tạo nếu có phù phổi cấp, tăng kali máu nặng hoặc toan chuyển

hóa không đáp ứng điều trị.

* Hội chứng gan thận typ 2:

Ghép gan.

Chỉ dùng thuốc lợi tiểu điều trị cổ trướng khi natri niệu > 30mEq/l. Hạn chế

muối.

Kết hợp chọc tháo dịch cổ trướng và truyền albumin khi có cổ trướng căng/lớn.

Hạn chế dịch trong trường hợp hạ natri máu.

Có thể sử dụng thuốc co mạch hoặc TIPS trong khi chờ ghép gan.

- 10 -


2. Thuốc:

Terlipressin 1mg TM 2 -4 lần/ngày.

Albumin truyền TM ngày đầu 1g/kg cân nặng, những ngày sau 20 – 40g/ngày.

Hạn chế dịch vào (dưới 1000ml/ngày), tránh cân bằng dịch dương.

Phát hiện nhiễm trùng dịch cổ trướng và điều trị sớm để tránh tiến triển thành hội

chứng gan thận typ 1.



1. Các chỉ số theo dõi:


Số lượng nước tiểu, cân nặng.

Creatin máu, điện giải máu, điện giải niệu, albumin máu.

2. Tái khám:


1. Hepatorenal syndrome. Textbook of Hepatology 3rd (2007), 711 – 719.

2. Bruce A. Runyon. AASLD pratice guideline: Management of Adult Patients with

Ascites Due to Cirrhosis: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009, 2087 –

2107.

- 11 -


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN CÓ

NHIỄM TRÙNG DỊCH CỔ TRƯỚNG


I. Định nghĩa:

Nhiễm trùng dịch cổ trướng (viêm phúc mạc tiên phát) là tình trạng dịch màng

bụng nhiễm khuẩn không do bất kỳ nguồn vi khuẩn nào từ ngoài thành bụng vào.

II. Chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

Tình trạng xơ gan, cổ trướng.

Đau bụng, đi ngoài phân lỏng, có thể có bán tắc ruột, cảm ứng phúc mạc.

Sốt, tình trạng shock nhiễm khuẩn.

2. Xét nghiệm:

CTM ngoại biên.

DMB: Chạy CTM với dịch màng bụng, cấy dịch màng bụng vào chai cấy máu,

sinh hóa.

Albumin máu.

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan khác.


DMB có > 250 BCĐNTT/l (0,025G/l) hoặc cấy dịch màng bụng phát hiện VK.

4. Chẩn đoán phân biệt:

Viêm phúc mạc thứ phát do thủng tạng rỗng, vết thương thành bụng, áp xe thành bụng.

III. Điều trị:


Điều trị kháng sinh sớm khi nghi ngờ có nhiễm trùng dịch cổ trướng.

Dự phòng các biến chứng: Hội chứng gan thận, tiền hôn mê gan.

2. Thuốc và điều trị cụ thể:

Kháng sinh toàn thân: Đối với trường hợp không có nôn, không có sốc, không

có bệnh não gan và creatinine < 265 mol/l ( <3mg/dl) dùng đường uống

- 12 -


ciprofloxacine 500mg 2 lần /ngày. Trong trường hợp không uống được dùng

kháng sinh đường tiêm hàng đầu là cefotaxime 6g/24giờ chia 3 lần trong 5 ngày

Nếu có điều kiện dùng albumine 1,5g/kg trong 6 giờ đầu và 1g/kg vào ngày thứ 3

có tác dụng làm giảm tỉ lệ bệnh nhân suy thận cũng như tử vong.

Sau đó nếu trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng có thể điều trị theo kháng

sinh đồ nếu có hoặc phối hợp thuốc.

Nếu có tình trạng xơ gan tiến triển tiến hành điều trị xơ gan.

3. Điều trị dự phòng:

Đối với xơ gan mà có XHTH cần điều trị dự phòng nhiễm trùng dịch màng

bụng: ciprofloxacine 500mg 2 lần /ngày trong 7 ngày có thể dùng đường uống

hoặc đường tiêm.

Trường hợp cần điều trị dự phòng nhiễm trùng dịch cổ trướng: bệnh nhân đã bị

nhiễm trùng dịch cổ trướng, hoặc protein dịch cổ trướng< 10g/l hoặc bilirubin

> 51 mol/l dùng ciprofloxacine 500mg hàng ngày hoặc trimethoprim/

sulfamethoxazole 800mg/160mg/ ngày tuần dùng 5 ngày từ thứ 2 đến thứ 6, dùng

kéo dài.



Nhiệt độ, tình trạng nhiễm trùng.

Cổ trướng, số lượng nước tiểu.

CTM.

2. Tái khám:

Sau 1 – 4 tuần.


1. Bacterial infections in portal hypertension. Textbook of Hepatology 3rd (2007), 761 – 770.2. Bruce A. Runyon. AASLD pratice guideline: Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009, 2087 – 2107.

- 13 -


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN CÓ

TIỀN HÔN MÊ GAN – HÔN MÊ GAN


I. Định nghĩa:

Hôn mê gan là rối loạn chức năng thân kinh – tâm thần do suy gan, là biến

chứng quan trọng và nặng nề của tình trạng suy gan nặng, hoặc sau những phẫu thuật

cửa-chủ ở bệnh nhân xơ gan. Hôn mê gan thường là giai đoạn cuối cùng của suy gan dễ

dẫn đến tử vong.

II. Chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trường thường là các nguyên nhân khởi

phát tình trạng hôn mê gan.

Biểu hiện rối loạn tâm thần và thần kinh.

Đánh giá mức độ hôn mê theo thang điểm Glassgow.

Rối loạn nhịp thở, hơi thở có mùi táo thối.

5 giai đoạn hôn mê của Morgan (1987)

GĐTr/chứng

0 1 2 3 4

Tình trạng tinh thần

Bình thườngQuá vui, lo lắng, giảm

chú ý

Mất phương hướng, rối loạn cư xử, quá buồn

Lơ mơ, lẫn lộn, chậm

chạpHôn mê

Flapping tremor

(-) Hiếm Ít, không đều Thường có Luôn luôn có

Nối số <30 31 – 50 51 – 80 81 – 120 >120NH3 máu

động mạch (mg/l)

<60 61 – 100 101 – 150 151 – 200 > 200

2. Xét nghiệm:

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan.

Các xét nghiệm loại trừ nguyên nhân hôn mê khác: Điện não đồ, MRI sọ não.


- 14 -


Dựa trên lâm sàng và xét nghiệm.


Tai biến mạch não.

Alzheimer, Parkjinson, động kinh.

III. Điều trị:


Điều trị sớm kết hợp điều trị nguyên nhân gây khởi phát hôn mê gan.

2. Thuốc:

Ornicetil: dùng loại ống 5g truyền tĩnh mạch 10 – 20 g/ 24 giờ

Dung dịch acid amin phân nhánh: Morihepamin, AminoNhepa 500 / 24 giờ

Lactulose: uống hoặc cho qua sonde 5 – 10 g / 24 giờ hoặc thụt tháo

Kháng sinh đường ruột: Ciprobay 500mg 2 lần /ngày hoặc Neomycin hoặc

Flagyl

Vitamin nhóm B đường tiêm

Chế độ ăn giảm protid tăng chất xơ. Lượng protein đưa vào < 1g/kg/ngày

Tìm nguyên nhân khởi phát hôn mê gan xử trí nguyên nhân.


Lactulose

Chế độ ăn giảm protid tăng chất xơ.

Phòng tránh xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng.


1. Chỉ số theo dõi:

Tinh thần, số lượng nước tiểu, cổ trướng.

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan.

2. Tái khám: 1 - 4 tuần.


1. Hepatic encephalopathy. Textbook of Hepatology 3rd (2007), 728 – 750

2. Julie Polson and William M. Lee. AASLD Position Paper: The Management of

Acute Liver Failure.HEPATOLOGY, May 2005, P 1179-1197.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

- 15 -



A. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DD-TT:

I. Định nghĩa:

Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng là tình trạng chảy máu do ổ loét ăn

thủng các mạch máu ở dạ dày – tá tràng, là một cấp cứu nội – ngoại khoa.

II. Chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục.

Đi ngoài phân đen.

Thiếu máu: Mạch nhanh, huyết áp tụt, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, tình trạng

shock do giảm thể tích.

2. Xét nghiệm:

CTM, ĐMCB, ure, creatinin, ĐGĐ, HBsAg, Anti HIV

Bệnh nhân > 50 tuổi: Làm điện tâm đồ, CK, CKMB.


Dựa vào nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng.

Bảng phân loại xuất huyết tiêu hóa qua nội soi của Forrest (1991)

Tình trạng chảy máu Tiêu chuẩn nội soi

IA. Đang chảy máu Chảy máu ở mạch thành tia

IB. Đang chảy máu Chảy máu rỉ ra không phun thành tia

IIA. Chảy máu đã cầm Đáy ổ loét có cục máu đông

IIB. Còn dấu hiệu bất thường Thấy rõ mạch máu ở đáy ổ loét

IIC. Đám bầm tím ở niêm mạc

III. Máu ngừng chảy không có dấu hiệu bất thường Tổn thương không có dấu hiệu chảy máu


XHTH do vỡ giãn TMTQ.

XHTH do rách tâm vị

XHTH do di dạng mạch, khối u.

XHTH do polyp thực - quản dạ dày – tá tràng chảy máu.

Chảy máu đường mật.

III. Điều trị:

- 16 -



Bù khối lượng tuần hoàn, truyền máu.

Nội soi dạ dày xác định chẩn đoán và can thiệp cầm máu.

Sử dụng thuốc ức chế bài tiết acid sớm.


Ưu tiên hàng đầu trong Hồi sức là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng

ổn định huyết động.

Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở bệnh nhân có rối

loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) ở

mặt trước khuỷu tay hay đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt

được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.

Cho thở oxy qua xông mũi 3-6 L/phút

Các bệnh đi kèm phải được nhận biết và điều trị thích hợp.

Bồi phụ thể tích:

Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20 ml/kg. Ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 L dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.

Các dịch keo đắt tiền hơn và không được chứng minh là có lợi hơn so với dịch muối trong sốc mất máu. Tuy vậy nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50 mL/kg song bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 mL) để bảo đảm thể tích trong lòng lòng mạch

Plasma tươi đông lạnh là thích hợp đối với BN bị XHTH cấp có tình trạng rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu cho BN đang bị XHTH và có con số tiểu cầu < 50.000/mm3.

Truyền khối hồng cầu: đối với người > 60 tuổi duy trì Hb>100g/l

Ức chế bơm Proton đường tiêm TM: thuốc ức chế bơm proton (PPI) 80mg tiêm

tĩnh mạch sau đó duy trì 8 mg/giờ trong 72 giờ (đôí với omeprazole,

pantoprazole, esomeprazole), riêng omeprazole không truyền được mà tiêm TM.

Nếu dùng rabeprazole liều 40mg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 4 mg/giờ trong

72 giờ

Nội soi dạ dày – tá tràng cấp: tiêm câm máu, clip...

Theo dõi sát huyết động

- 17 -


Hội chẩn bác sỹ chẩn đoán hình ảnh để phối hợp can thiệp hoặc hội chẩn ngoại

khoa khi nội soi cầm máu thất bại hoặc nếu sau nội soi cầm máu 2 lần vẫn chảy

máu tái phát


Thuốc ức chế bơm proton dạng viên: Esomeprazole 40mg/ngày, Pantoprazole

40mg/ngày, Rabeprazole 40mg/ngày.

Chỉ phối hợp điều trị diệt H.P nếu có sau khi XHTH đã ổn định.


1. Chỉ số theo dõi:

Mạch, huyết áp, niêm mạc, phân.

CTM.

2. Tái khám:

Sau 1 tháng.


1. Chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa cao. Bệnh học Nội khoa (dành cho đối

tượng sau đại học) tập 1, 28 - 35.

2. Peptic ulcers. Textbook of Gastroenterology 5th (2009), 936 – 981.

3. Ian M. Gralnek, M.S.H.S., Alan N. Barkun, and Marc Bardou, Management of Acute

Bleeding from a Peptic Ulcer.Th e new england journal o f medicine. august 28, 2008,

p928-937

B. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO NGUYÊN NHÂN KHÁC: dị dạng mạch

- Nội soi cấp cầm máu nếu có thể (nội soi dạ dày, soi đại tràng)

- Siêu âm gan mật nếu nghi ngờ chảy máu đường mật.

- Không tìm thấy nguyên nhân chảy máu: chỉ định chụp mạch, chụp MSCT ruột

tùy vị trí chảy máu nghi ngờ lựa chọn động mạch để chụp

- Một số trường hợp chảy máu nặng mà chụp mạch không thấy tổn thương cần hội

chẩn với bác sỹ ngoại để mổ thăm dò.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN


- 18 -


I. Định nghĩa:

Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát là khối u ác tính xuất phát từ tề bào biểu

mô gan, chiếm 70 – 90 % các loại u gan, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ, độ tuổi thường

gặp 40 – 60 tuổi.

II. Chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

Tiền sử nhiễm virus viêm gan B, C, xơ gan.

Các triệu chứng lâm sàng của xơ gan.

Triệu chứng lâm sàng của các hội chứng cận ung thư: Sốt kéo dài, hạ đường

huyết, gầy sút cân bất thường…

2. Xét nghiệm:

CTM ĐMCB, AFP, Protid, Albumin, Canxi, men gan (ALT, AST), FP

Doppler mạch gan, CT gan 3 pha.

HbsAg, anti HCV, Anti HIV.

Bilan di căn: x quang tim phổi,…..


Phát hiện khối u trên chẩn đoán hình ảnh + FP >400ng/ml.

Chọc hút TB và/hoặc sinh thiết khối u gan làm mô bệnh học xác định ung thư

biểu mô tế bào gan.


Apxe gan, apxe gan đường mật.

Nang gan, khối u lành tính trong gan, di căn ung thư tới gan.

III. Điều trị:


Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất, được ưu tiên hàng đầu.

Tùy vào kích thước, vị trí, tính chất mạch của khối u và tình trạng nhu mô gan

còn lại để lựa chọn phương pháp phá hủy khối u.


- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch nếu suy kiệt

- 19 -


- Xơ gan tiến triển xử trí theo phác đồ

- Truyền albmin chỉ khi có thiếu nhiều (Albumin máu < 25g/l)

- Chỉ định phẫu thuật cắt gan:

+ U gan một khối <3 cm là tốt nhất, ưu tiên đối với u tại gan trái

+ Gan lành hoặc child- Pugh A mà bilirubin bình thường và không có tăng áp lực

tĩnh mạch cửa.

- Chỉ định phẫu thuật ghép gan:

+ U gan 3 khối nhưng dưới 3cm hoặc một khối <5 cm

- Chỉ định đốt sóng cao tần (RF)

+ K gan 1 khối kích thước <5 cm hoặc

+ U gan nhiều khối ≤ 3 khối, mỗi khối ≤3 cm

+ Khối 5-7 cm phải nút mạch trước khi đốt

- Chỉ định nút mạch gan (TAE)

+ U gan 1 khối < 10 cm hoặc tối đa 3 khối, kích thước ≤ 5 cm

+ Có xơ gan Child Pugh A, B

- Chống chỉ định đốt sóng cao tần ( RFA):

+ Khối lớn > 7 cm

+ RL đông máu: PT < 50%, TC < 70 G/l

+ Khối u sát vòm hoành, sát mặt gan, sát túi mật, rốn gan

+ Có xơ gan Child- Pugh C

+ Huyết khối TMC, tĩnh mạch trên gan, di căn hạch và các cơ quan khác

+ Có các bệnh khác như: suy tim, suy thận

+ Có thai

- Chống chỉ định nút mạch gan (TAE)

+ Khối u >10 cm

+ RL đông máu: PT < 50%, TC < 70 G/l

+ Có xơ gan Child- Pugh C

+ Trong trường hợp đã có di căn ngoài gan hoặc xâm lấn vào mạch máu

+ Huyết khối hoàn toàn TM cửa, trong trường hợp huyết khối một thùy hoặc phân

thùy nút mạch không có giá trị vì tăng khả năng suy gan sau nút mạch.

- 20 -


+ Dị ứng thuốc nút mạch

+ Khối u không tăng sinh mạch


Hỗ trợ chức năng gan.



FP.

Siêu âm bụng, doppler mạch, CT gan 3 pha.

Các xét nghiệm chức năng gan.

2. Tái khám:

1 – 3 tháng.


1. Jordi Bruix1 and Morris Sherman2. AASLD PRACTICE GUIDELINE

Management of Hepatocellular Carcinoma. HEPATOLOGY, Vol. 42, No. 5,

2005, P12081236

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ APXE GAN


- 21 -


A. ÁP XE GAN DO AMIP:

I. Định nghĩa:

Apxe gan là bệnh lý có ổ mủ ở gan. ở VN thường gặp và chủ yếu là do amíp

(80%). Amíp gây bệnh có 2 loại: Entamoeba histolytica ( thể ăn hồng cầu, gây bệnh) và

Entamoeba minuta( ăn vi khuẩn và cặn thức ăn, không gây bệnh)

II. Chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

Tam chứng Fontan: Sốt – đau HSP – gan to.

Không có vàng da.

2. Xét nghiệm:

CTM, máu lắng, ĐMCB.

Ure, creatinin, glucose, ĐGĐ, AST, ALT, CRP, HbsAg, Anti HIV.

ELISA amip.

Chọc hút khối apxe ra mủ, cấy mủ, cấy máu khi sốt cao > 38.5.

Siêu âm ổ bụng, C.T gan ổ bụng khi ổ áp xe lớn hoặc nhiều ổ hoặc cần đánh giá

đối ổ áp xe có nhiều vách.


LS: tam chứng fontan

Siêu âm: ổ giảm âm trong gan

Chọc dò ổ giảm âm ra mủ màu chocola, không thối, nuôi cấy không có VK

Phản ứng huyết thanh amip (+) hoặc tìm thấy amip trong mủ.


Apxe đường mật.

Ung thư gan.

Nang gan bội nhiễm

III. Điều trị:


- 22 -


Chọc hút ổ apxe kết hợp điều trị diệt amip.

Phòng tránh các biến chứng apxe gan amip.


Thuốc diệt amip: metronidazol 25 – 30mg/kg cân nặng hoặc 1,5 – 2 g / 24 giờ

thời gian từ 7 – 14 ngày tùy đáp ứng

Chọc hút mủ áp xe khối > 3 cm

Nếu còn sốt có thể phối hợp kháng sinh hoặc khi chọc áp xe có kèm mủ vàng.

Cấy máu có vi khuẩn dùng thêm theo kháng sinh đồ

Diệt amip đường ruột:

+Tinidazole 2g/ngày ×3 ngày hoặc

+ Direxiod 0,21g 4-6 viên/ngày kéo dài 21 ngày




Nhiệt độ, tình trạng bụng.

CTM, máu lắng.

Siêu âm bụng.

2. Tái khám:

Sau 2 – 4 tuần.


1. Điều trị apxe gan do amip. Điều trị học nội khoa (2007), 202 – 204.

B. APXE GAN ĐƯỜNG MẬT:

I. Định nghĩa:

Apxe gan đường mật là ổ mủ trong nhu mô gan và đường mật trong gan, viêm

nhiễm hoại tử cấp tính do vi khuẩn ái khí hoặc yếm khí gây nên.

II. Chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

Đau HSP – sốt – vàng da - gan to.

Tiền sử có giun chui ống mật, sỏi mật.

2. Xét nghiệm:

- 23 -


CTM, máu lắng, ĐMCB, ure, glucose, ĐGĐ, ALT, AST, bilirubin toàn phần,

trực tiếp, CRP. HBsAg, HIV

Cấy máu khi sốt cao trên 38,5, cấy mủ ổ áp xe

Siêu âm ổ bụng.

3. Chẩn đoán xác định: Dựa vào

Lâm sàng.

Siêu âm: một hoặc nhiều ổ giảm âm trong gan.

Chọc hút ổ apxe có mủ màu vàng hoặc xanh có mùi thối, nuôi cấy mủ có vi

khuẩn mọc.


Apxe gan amip.

Ung thư gan.

III. Điều trị:


Kháng sinh dùng liều cao, phối hợp kháng sịnh hoặc dùng kháng sinh phổ rộng,

khuếch tán tốt trong máu được thải trừ qua gan mật.

Tham khảo kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp.

Chống sốc nếu có, chống đau.

Chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm nếu ổ apxe >5cm.

Điều trị biến chứng.


- Điều trị chống sốc nếu có, đặt catheter TMTT theo dõi ALTMTT. Bù dịch đẳng

trương: NaCl 9%o, glucose 5%..

- Kháng sinh phối hợp, liều cao: thường là gram âm, đôi khi gram dương

+ Cephalosporin thế hệ 3: 2-6 g/24h cefotaxim (claforan), cefoperazone

ceftriaxone.

+ Aminoglycoside

+ Quinolon

- Nên dùng hai kháng sinh và metronidazole

- khi có kết quả KSĐ của cấy máu hoặc cấy mủ: kết hợp KS theo KSĐ.

- 24 -


- Chọc hút mủ ổ áp xe dưới hướng dẫn SA, cấy mủ.

- Hạ sốt nếu sốt cao: paracetamol.

- Bù nước, điện giải theo ĐGĐ và ALTMTT.

- Nâng cao thể trạng.

- Lấy sỏi ống mật chủ bằng ERCP hoặc dẫn lưu đường mật tạm thời trong trường

hợp bệnh nhân nặng.

- Chỉ định ngoại khoa khi có biến chứng áp xe gan vỡ hoặc không lấy sỏi được qua

ERCP



1. Chỉ số cần theo dõi:

Nhiệt độ, tình trạng toàn thân.

CTM, máu lắng.

Siêu âm bụng

2. Tái khám:

Sau 2 – 4 tuần.


1. Điều trị apxe gan do vi khuẩn. Điều trị học nội khoa (2007), 206 – 207.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP


- 25 -


I. Định nghĩa:

Viêm tụy cấp là hiện tượng tụy bị viêm do hoạt hóa các proenzym ngay tại tuyj,

gây nên tụy tự tiêu hủy và giải phóng các enzym tiêu protid và ezym tiêu lipid vào máu

và vào trong ổ bụng.

II. Chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

Khởi phát đột ngột.

Đau thượng vị dữ dội, từng cơn lan ra sau lưng và mạn sườn trái kèm buồn nôn –

nôn, bụng chướng hơi.

Trường hợp nặng có biểu hiện shock.

2. Xét nghiệm:

CTM, CRP, glucose máu, ALT, AST, calci máu, Lipase, Amylase, các thành

phần lipid máu (Cholesterol, Triglycerid, LDL, HDL), CN gan thận,.

Tiên lượng tính theo bảng điểm Imrie

SÂ hoặc CT bụng,

Một số trường hợp nặng cần làm khí máu

Nội soi quan sát vùng bóng vater khi không tìm thấy nguyên nhân

SÂNS khi không tìm thấy nguyên nhân

Tiến hành ERCP trong trường hợp sỏi mật, tắc mật hoặc nghi divisum tụy


Dựa trên lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT bụng).

Bảng điểm IMRIE đánh giá tiên lượng nặng

Tuổi > 55

Bạch cầu > 15.G / L

Đường huyết > 10 mmol/L ở bệnh

nhân không có TS tiểu đường

LDH huyết tương > 600 U/L

AST hoặc ALT huyết tương > 100

UI/L

Calcium huyết tương < 2 mmol/l

PaO2 < 60 mm Hg

Albumin huyết tương < 32 g/L

Urea huyết tương > 16.0 mmol/L

- 26 -

Tính điểm: một điểm cho mỗi tiêu chuẩn xuất hiện sau 48 giờ nhập viện

Viêm tụy cấp được đánh giá là nặng khi điểm Imrie >=3

CT Severity Index

Phân độ Balthazar Độ hoại tử tụy

Grade A: Tụy bình thường 0đ Không hoại tử 0đ

Grade B: Tụy to toàn bộ hay cục bộ 1đ Hoại tử < 30% 2đ

Grade C: Tụy không đồng nhất, có thâm nhiễm

mỡ quanh tụy

2đ Hoại tử 30 – 50% 4đ

Grade D: Có dòng chảy quanh tụy 3đ Hoại tử >50% 6đ

Grade E: Có hai hoặc nhiều dòng chảy quanh tụy 4đ

CT index = Phân độ Balthazar + Độ hoại tử tụy


Viêm loét dạ dày tá tràng.

Giun chui ống mật.

Nhồi máu cơ tim sau dưới.

III. Điều trị:


Chống shock nếu có.

Ức chế bài tiết dịch tụy, làm mất hoạt tính của dịch tụy đã bài tiết.

Bồi phụ nước và điện giải, đảm bảo nhu cầu năng lượng của người bệnh.

Chống viêm nhiễm.

Điều trị triệu chứng.


Nhịn đói đến khi hết đau bụng bệnh nhân có cảm giác đói, amylase và lipase

bình thường

Đặt sonde dạ dày dẫn lưu khi có tắc ruột hoặc bệnh nhân nôn nhiều

Điều chỉnh nước và điện giải

Nuôi dưỡng TM: Glucose 20%(insulin) + protide (1500- 2000 kcal/ngày)

Điều trị giảm đau : Perfalgan, Dolargan

TD men tụy, CN thận và điện giải đặc biệt hạ Kali máu

Thể nặng nên truyền dịch theo áp lực TMTT, HA và nước tiểu

Khi có tổn thương dạ dày tá tràng dùng thuốc ức chế H2 hoặc ức chế bơm proton

Nếu có sốc hoặc có suy tạng phải điều trị tại khoa ĐTTC (thí dụ : tụt HA hoặc

tăng creatinin máu hoặc SP02 <90%.

Kháng sinh dự phòng : dùng Cephalosporine thế hệ III hoặc Quinolon có thể

phối hợp với metronidazole. Dùng kháng sinh khi BC > 10.000 hoặc sốt hoặc

viêm tụy hoại tử hoặc nguyên nhân viêm tụy do sỏi mật. Trong trường hợp do

sỏi ống mật chủ cần tiến hành dẫn lưu mật mũi hoặc đặt stent hoặc cắt cơ oddi

lấy sỏi qua chụp mật tụy ngược dòng (ERCP)

Ngoại khoa: Khi áp xe tụy mà chọc hút không giải quyết được, viêm tụy hoại tử

gây chảy máu trong ổ bụng, tắc nghẽn (sỏi và giun) mà ERCP thất bại.




Toàn trạng, mạch, huyết áp, nhiệt độ, thành bụng, lượng nước tiểu.

Amylase máu, lipase máu, CTM, CRP, điện giải đồ, ure, creatinin, đường máu.

2. Tái khám:

Sau 2 – 4 tuần


1. Điều trị viêm tụy cấp. Điều trị học nội khoa (2007), 226 – 229.

2. Acute pancreatitis. Textbook of Gastroenterology 5th (2009). 1780 – 1829.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN TÍNH


I. Định nghĩa:

Viêm gan mạn tính là bệnh gan có tổn thương hoại tử và viêm, có hoặc không có

kèm theo xơ hóa, diễn ra trong thời gian trên 6 tháng.

II. Chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

Khai thác tiền sử có HbsAg (+), vàng da, viêm gan.

Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, có thể biểu hiện của đợt triến

triển hoặc biến chứng xơ gan: Vàng da, cổ trướng…

2. Xét nghiệm:

HBsAg, HBeAg, Anti HBe, Anti -HBc IgM và IgG, Anti-HCV

CTM, ĐMCB

SHM: ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, Bilirubin, protid, Albumin, ĐGĐ,

aFP, TPT nước tiểu

Sinh thiết gan theo hướng dẫn phần sau

Siêu âm gan 3 tháng một lần


HbsAg (+) và men gan cao liên tục trên 6 tháng.

Sinh thiết gan làm giải phẫu bệnh có hình ảnh hoại tử khoảng cửa (hình cầu nối,

mối gặm).

4. Chẩn đoán phân biệt: Với các nguyên nhân gây viêm gan mạn tính khác như: virus

viêm gan C, tự miễn, do thuốc, rượu.

III. Điều trị.

1. Chỉ định điều trị:

Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg dương tính và HBV DNA

cao (> 105 copies/ ml):

+ ALT bình thường: 3-6 tháng XN ALT một lần, 6-12 tháng XN HBeAg một lần.

Cần sinh thiết gan đối với BN > 40 tuổi có ALT bình thường , tiến hành điều trị khi

có viêm hoại tử mức độ vừa và nặng hoặc xơ nhiều

+ ALT từ 1-2 lần so với bình thường: 3 tháng XN ALT một lần, 6 tháng XN

HBeAg một lần. Cần sinh thiết gan đối với BN > 40 tuổi hoặc ALT tăng thường

xuyên. Tiến hành điều trị khi có viêm hoại tử mức độ vừa và nặng hoặc xơ nhiều

+ ALT >2 lần so với bình thường: Nếu có vàng da hoặc xơ gan mất bù điều trị

ngay, nếu không có thể trĩ hoãn điều trị sau 6 tháng

Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg âm tính

+ ALT bình thường có HBV DNA < 104 copies/ ml: 3 tháng XN ALT một lần

trong năm đầu, nếu không tăng sau đó 6-12 tháng XN ALT một lần.

+ ALT từ 1-2 lần so với bình thường :

3 tháng XN ALT và HBV DNA một lần, nếu nồng độ virus không thay đổi cần

tiến hành sinh thiết gan đối với người trên 40 tuổi. Tiến hành điều trị khi có viêm

hoại tử mức độ vừa và nặng hoặc xơ nhiều

+ ALT >2 lần so với bình thường và HBV DNA ≥ 104 copies/ ml : Tiến hành điều

trị.

2. Thuốc:

Các thuốc dẫn chất nucleotid:

Lamivudine: liều dùng 100mg/ ngày đây là thuốc có tỉ lệ kháng thuốc cao

nhất .Tỉ lệ kháng thuốc 14- 32 % sau 1 nămvà tỉ lệ này là 60-70% sau 5 năm.

Adefovir Dipivoxil: liều dùng 10mg/ngày. Tỉ lệ kháng thuốc sau 1 năm là

11%, 5 năm là 20-29%.

Telbivdine: Liều dùng 200mg/ngày tỉ lệ kháng thuốc sau 2 năm 21%

Entecavir: Liều dùng 0,5mg/ngày, đối với bệnh nhân đã kháng lamivudine

dùng liều 1mg/ngày. Tỉ lệ kháng thuốc sau 2 năm là 3% .

Tenofovir: 300 mg/ngày . Tỉ lệ kháng thuốc thấp

Thời gian điều trị đối với nucleoside:

Nếu dùng thuốc 6 tháng mà HBV DNA giảm < 102 copie/ml thêm thuốc

hoặc thay đổi thuốc.

Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg dương tính: dùng

đến khi chuyển đổi huyết thanh HBeAg âm tính và anti HBe dương tính và

tiếp tục duy trì thuốc tối thiểu 6 tháng.

Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg âm tính: dùng đến

khi nào mất HBsAg.

Đối bệnh nhân xơ gan mất bù hoặc tái phát sau điều trị đủ liệu trình hoặc sau

gép gan thì dùng suốt đời.

Các Interferon và Peg- interferon: ít hiệu quả đối với người châu Á

Interferone µ: dùng điều trị 24 tuần với HBeAg dương tính, tối thiểu 12 tháng

với HBeAg âm tính. Tác dụng đối genotype A tốt hơn genotype B ít hiệu

quả với genotype C. Người Việt Nam phần lớn là genotyp B, C do vậy ít tác

dụng khi dùng interferon hoặc Peg-interferon.

Đối với với HBeAg dương tính Peginterferone µ2a dùng 180g/tuần trong

48tuần cho thấy có 27% đảo huyết thanh và 29% đối với dùng

Peginterferone µ 2b.

Đối với với HBeAg âm tính Peginterferone µ2a dùng 180g/tuần trong 48

tuần cho thấy có 15% bệnh nhân có tỉ lệ ALT bình thường tại tuần 72 và

HBVDNA vẫn phát hiện được tuy nhiên ở nồng độ thấp.




ALT, HBV DNA, HbeAg, AntiHBe, FP.

Siêu âm bụng.

2. Tái khám:

Sau 1- 3 tháng.


1. Anna S. F. Lok and Brian J. McMahon. AASLD PRACTICE GUIDELINES

Chronic Hepatitis B: Update 2009. HEPATOLOGY, September 2009, P1-36.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C MẠN TÍNH

Cập nhật ngày30 / 12 /2009

I. Định nghĩa:

Viêm gan mạn tính là bệnh gan có tổn thương hoại tử và viêm, có hoặc không có

kèm theo xơ hóa, diễn ra trong thời gian trên 6 tháng.

II. Chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

Khai thác tiền sử vàng da, viêm gan, truyền máu, nghiện chích.

Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, có thể biểu hiện của đợt triến

triển hoặc biến chứng xơ gan: Vàng da, cổ trướng…

2. Xét nghiệm:

Anti-HCV, định lượng HCV RNA, định týp HCV

CTM, ĐMCB

SHM: TSH, ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, Bilirubin, protid, Albumin,

ĐGĐ, aFP, TPT nước tiểu

Sinh thiết gan là chỉ định cần thiết để đánh giá truớc khi điều trị

Siêu âm gan 6 tháng một lần.


AntiHCV (+), có HCV RNA, tăng ALT

4. Chẩn đoán phân biệt: Với các nguyên nhân gây viêm gan mạn tính khác như: virus

viêm gan B, tự miễn, do thuốc, rượu.

III. Điều trị:

1. Chỉ định và chống chỉ định điều trị:

Chỉ định điều trị:

Bệnh nhân phát hiện có HCV RNA

Tuổi từ 18 trở lên

Có tăng ALT

Sinh thiết gan cho thấy có viêm gan mạn có xơ hóa đáng kể Metavir ³ 2 hoặc

Ishak ³ 3

Bệnh gan còn bù: bilirubin toàn phần <1,5mg/dl; INR <1.5; Albumin >

34g/l, tiểu cầu >75g/l, không có cổ trướng không có bệnh não do gan

Các chỉ số huyết học và sinh hóa: Hb >13g/l đối với nam và >12g/l đối với nữ

bạch cầu trung tính > 1,5G/l, creatinin bình thường

Sẵn sàng tuân thủ điều trị

Chỉ định điều trị tùy theo từng bệnh nhân cụ thể:

ALT thường xuyên bình thường

Xơ gan mất bù

Sinh thiết gan không có xơ hoặc xơ ít với Metavir < 2 hoặc Ishak < 3

Viêm gan virus c cấp tính

Nhiễm HIV

Tuổi <18

Hiện tại vẫn đang nghiện rượu

Trước đó đã thất bại với điều trị interferon đơn thuần hoặc phối hợp với

ribavirin hoặc dùng peginterferon đơn thuần

Bệnh thận mạn tính có lọc máu hoặc không

Ghép gan.

Chống chỉ định điều trị :

Trầm cảm nặng, trầm cảm chưa điều trị được

Bệnh nhân ghép thận, tim phổi

Viêm gan tự miễn hoặc những bệnh có thể nặng lên do dùng interferon và

ribavirin

Cường giáp chưa được điều trị.

Phụ nữ có thai hoặc không dùng biện pháp tránh thai

Bệnh nặng kèm theo: tăng huyết áp nặng, suy tim, bệnh mạch mạch vành nặng,

đái tháo đường không kiểm soát tốt, bệnh phổi tắc nghẽn.

Trẻ <3 tuổi

Mẫn cảm với thuốc điều trị.


Tốt nhất là dùng peginterferon phối hợp với ribavirin

- Bệnh nhân genotype-1, 4 HCV: peginterferon phối hợp với ribavirin trong 48

tuần. Peginterferon alpha - 2a 180g tuần dùng 1 lần tiêm dưới da hoặc

peginterferon alpha - 2b 1,5 g/kg và ribavirin 1000mg/ngày đối người cân nặng

≤ 75 kg và 1200 mg/kg đối với người >75kg.

- Đối với các genotype 2, 3: peginterferon phối hợp với ribavirin trong 24 tuần.

Peginterferon alpha - 2a 180g tuần dùng 1 lần tiêm dưới da hoặc peginterferon

alpha - 2b 1,5 g/kg và ribavirin 800mg/ ngày.

- Genotype 6 nên điều trị 48 tuần.

Các loại lựa chọn điều trị khác: phối hợp interferon alpha và ribavirin

- Peginterferon alpha - 2a : 3 triệu đơn vị tiêm dưới da tuần dùng 3 lần

- peginterferon alpha - 2b : 3 triệu đơn vị tiêm dưới da tuần dùng 3 lần


IV. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị:

- Nếu sau 12 tuần điều trị nồng độ virus giảm < 102 copies/ml được coi là thất bại

hoàn toàn và dừng thuốc.

- Đối với trường hợp điều trị peginterferon phối hợp với ribavirin mà thất bại

không có chỉ định tái điều trị kể cả khi thay loại peginterferon khác.

- Xét nghiệm CTM, tỉ lệ prothrombin, TSH, GOT, GPT, Bilirubin, Albumin vào

tuần 1, 2,4,8,12. Định lượng nồng độ virus vào tuần thứ 12, 24, 48. sau khi dừng

thuốc 24 tuần cần định lượng lại nồng độ virus nếu vẫn âm tính được goi là điều trị

có đáp ứng bền vững.


Marc G. Ghany, Doris B. Strader, David L. Thomas, and Leonard B. Seeff. AASLD

PRACTICE GUIDELINES. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An

Update. HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 4, 2009, P1335-1374

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

1 CHỤP MẠCH VÀ NÚT MẠCH GAN:

- Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ

- Thuốc nút mạch:

+ dung dịch natriclorua 0,9% 2500 ml

+ Glucose 5% 500 ml

+ Glucose 20 % 500ml

+ Heparin 25000 UI

+ Xenetic 2 lọ

+ Methylprednisolon 40 mg 1lọ

+ Nếu nút mạch gan: doxorubicin 10mg 5 lọ, lipiodol 1lọ

- Kháng sinh dự phòng ngày hôm làm thủ thuật: tiêm TM trước và sau khi làm thủ

thuật

- Không dùng kháng sinh kéo dài trừ khi có nhiễm trùng

- Giảm đau: theo phác đồ :

+ Giảm co thắt: nospa, visceralgin (TM)

+ Efferalgancodein viên

+ NSAIDS tiêm

+ Morphin

2. ĐỐT KHỐI U GAN BẰNG RF

- Chuẩn bị bệnh nhân: nhịn ăn tối thiểu 6 giờ

- Dịch truyền: natriclorua 0,9% 500ml, glucose 5% truyền TM tay trái

- Kháng sinh dự phòng 1 ngày: tiêm TM trước và sau khi làm thủ thuật vào ngày

làm thủ thuật

- Giảm đau theo phác đồ

- Theo dõi sau thủ thuật

3. CHỌC HÚT TẾ BÀO

- Chuẩn bị bệnh nhân: Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ

- Giải thích, ký giấy cam đoan

- Kháng sinh dự phòng không cần


4. CHỌC ÁP XE

- Chuẩn bị bệnh nhân: nhịn ăn tối thiểu 6 giờ, giải thích, ký giấy cam đoan

- Kháng sinh điều trị áp xe không cần thêm kháng sinh dự phòng


phÁc ĐỒ ĐiỀu trỊ - khoa tieu hoa bvbm

Documents