Jaarverslag Kwaliteitsbeleid 2016

Rijnstate onderscheidt:

risicomanagement : een systeem gericht op risico’s voor schade aan patiënt en/of organisatie. Dit bevat vijf onderdelen: veiligheidscultuur, retrospectieve inventarisatie, best practices, prospectieve inventarisatie en managementinformatie (zie figuur 1).

veiligheidsmanagement : een systeem gericht op de veiligheid van patiënten, medewerkers en bezoekers.

kwaliteitsmanagement : een systeem gericht op kwaliteit van de zorg. Dit bevat het risico- en veiligheidsmanagementsysteem, alle criteria uit de NIAZ Qmentum kwaliteitsnorm en de IGZ toetsingskaders.

De systemen bevatten een verzameling van onder andere beleidsdocumenten, uitvoeringsafspraken (protocollen etc.) en resultaatmetingen.

RISICOMANAGEMENT

Voor Rijnstate is het van belang dat behalve de risico’s op schade in de directe patiëntenzorg, ook de andere risico’s in de bedrijfsvoering bekend zijn. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om risico’s voor arbeid, gebouwen, financiën, productie, ICT, apparatuur, governance en ons imago.

Sinds 2007 heeft Rijnstate een gedocumenteerd risicomanagementbeleid. Onderdeel daarvan zijn:

Structuur: Op de verschillende risicodomeinen zijn domeinhouders benoemd. Risicodomeinen zijn ziekenhuisbrede risicogebieden die alle onderdelen van de bedrijfsvoering bevatten (zie figuur 2). Een domeinhouder regelt of zorgt zelf voor volledige documentatie van het risico. Binnen elke organisatorische eenheid is het lijnmanagement verantwoordelijk voor de risico’s die door de eenheid kunnen worden beïnvloed. De lijnmanager is daarom eigenaar van het risico. Coördinatie over de domeinen heen vindt plaats door de manager Kwaliteit en Veiligheid en wordt gerapporteerd in het ziekenhuisbrede domeinhoudersoverleg. Rapportage en monitoring van de afgesproken beheersmaatregelen vindt elk kwartaal plaats door Raad van Bestuur met de domeinhouders. Risico’s op realisatie van de strategische doelstellingen en de zorgbrede Governance Code zijn onderdeel van het domein Governance. De risico’s en wijzigingen hierin worden eenmaal per jaar besproken met de Raad van Toezicht, de Ondernemingsraad en de Cliëntenraad. In 2015 heeft tevens bespreking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. De mate van risicomanagement wordt sinds 2010 getoetst door de externe accountant en is onderdeel van de rapportage en “in control” verklaring.

Risicobereidheid: De mate waarin de geïnventariseerde risico’s acceptabel zijn voor de continuïteit van de organisatie is elk kwartaal onderwerp van monitoring in het domeinhoudersoverleg. Door bepaling van de ernst en frequentie van een risico en de te nemen beheersmaatregelen vindt afweging plaats. De COSO-systematiek vormt hierbij de basis. Hierbij wordt gekozen uit drie risicostrategieën: het risico verder verminderen, het risico accepteren of het risico elimineren door bijvoorbeeld de activiteit te stoppen of uit te besteden.

Integrale aanpak: Risicomanagement betreft alle gebieden van de bedrijfsvoering (centraal risicomanagement), alle medewerkers en artsen, alle organisatieonderdelen (decentraal risicomanagement), integratie van een retrospectieve analyse (wat ging er fout?) en prospectieve analyse (waar liggen in de toekomst de risico’s?).

Planning en control cyclus: Risicomanagement is een vast onderdeel van deze cyclus. Het is een vast onderdeel van het jaarplan en jaarverslag van Rijnstate. Elk kwartaal vindt rapportage plaats o.a. over het totaal van risico’s via het risicomanagement dashboard. In de planning en control cyclus en het domeinhoudersoverleg vindt afstemming plaats tussen de decentrale risico’s (risico’s per organisatorische eenheid) en de ziekenhuisbrede risico’s (centrale risico’s).

Reserveringen financiële middelen:Financiële middelen voor bestaande en nieuwe beheersmaatregelen zijn onderdeel van de

begrotingscyclus per eenheid en op ziekenhuisniveau. De afweging om deze wel of niet beschikbaar te stellen, vindt plaats op basis van onder andere het aanwezige risicoprofiel.

Audits: Detectering en beheersing van risico’s zijn onderdeel van de interne operational auditsystematiek van Rijnstate. Dit betreft onder andere specifieke audits op de domeingebieden zoals financiën, gebouwen, apparatuur, compliance, patiëntenzorg.

5 pijlers van VMS

(Vei ligh eid s)cul tuu r

Veil ig I n c id enten

Melden (V I M )

en

R e tros pectieve I n c id enten

An aly se

Pro spectiev e R i s ico-

I nv en tar is atieB es t

Practices

Man agem ent I n fo rm atie S ys teem

Figuur 1: Een veilig en betrouwbaar Rijnstate met de vijf pijlers van het risicomanagement.

1. Veiligheidscultuur

Aan de basis van het risico- en veiligheidsmanagementsysteem ligt de cultuur die er onder medewerkers leeft rond patiëntveiligheid en risicomanagement. Regelmatig meten we daarom deze cultuur onder onze medewerkers. In 2009, 2012 en 2016 zijn deze uitgevoerd. De belangrijkste resultaten uit 2016 zijn:

RepresentativiteitVan de 3000 aangeschrevenen hebben 978 medewerkers gereageerd. Het responspercentage is daarmee 30,6%. Dat is voor dit soort onderzoek een betrouwbare respons (zie bijlage 2).

Algemene waardering De beoordelingen over patiëntveiligheid en veiligheidscultuur zijn voor het merendeel positief.Zo geeft iets meer dan 70% een algemene waardering van goed of uitstekend voor de patiëntveiligheid op zijn afdeling. Ten opzichte van 2012 (49%) vormt dit een aanzienlijke verbetering.

Belangrijkste sterke punten Samenwerking binnen afdelingen. Respectvol behandelen van elkaar op de afdeling. Steun vinden bij elkaar bij incidenten. Vrijheid van spreken bij risico’s op patientveiligheid. Nemen van eigen verantwoordelijkheid om fouten te voorkomen.

5 pijlers van het Rijnstate Risicomanagement

Belangrijkste punten om te verbeteren of verder te analyseren Samenwerking met andere afdelingen. Voldoende personeel. Verlies van informatie bij wisseling van dienst. Aandacht na (bijna) incident voor nazorg aan betrokkenen. Evaluatie effecten van verbetering uit VIM meldingen.

Verbetering ten opzicht van 2012 Algemene waardering van patientveiligheid en veiligheidscultuur. Verlies van informatie bij wisseling van dienst. Gevoel dat er veilige meldcultuur is. Aantal medewerkers dat geen druk van leiding ervaart om harder te werken of stappen in

procedures over te slaan. Informeren van medewerkers over vergissingen.

Verslechtering ten opzichte van 2012 Lichte daling van het aantal medewerkers dat aangeeft dat er voldoende personeel is.

Verbeterplan De resultaten worden in maart 2017 onder alle betrokken afdelingen verspreid. Per afdeling worden verbeteracties opgesteld. Per 1-1-2017 heeft een structuurwijziging plaats gevonden voor alle zorgafdelingen. Door het inrichten van Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE’s) zijn verantwoordelijkheden en bevoegdheden lager in de organisatie neergelegd en de regelmogelijkheden van afdelingen vergroot. De verwachting is dat hiermee een positief effect wordt bereikt op de verbeterpunten “voldoende personeel” en “samenwerking met andere afdelingen”.Het verlies van informatie bij wisseling van dienst zal nader worden geanalyseerd naar oorzaken. In november 2016 is een projectgroep gestart met het inrichten van een peer support systeem voor artsen en medewerkers die bij een incident met grote impact zijn betrokken. Afronding met een plan van aanpak en gefaseerde invoering is voorzien in mei 2017.

2. Retrospectieve incidentenanalyse: feitelijke incidenten en risico’s

De retrospectieve incidentenanalyse bestaat uit de volgende onderdelen: Veilig Incident Melden (VIM); klachten- en claimregistratie; necrologieregistratie; mortaliteitsregistratie; complicatieregistratie.

Veilig Incidenten Melden (VIM)De doelstelling van VIM is om door retrospectieve analyse inzicht te krijgen in de oorzaken van onbedoelde gebeurtenissen, fouten en bijna-fouten. Hierdoor kunnen processen worden verbeterd en wordt herhaling van incidenten in de toekomst voorkomen. Voor het VIM hanteert Rijnstate een digitaal meldsysteem.

Aantallen VIM teams en meldingen 2016Rijnstate heeft 53 VIM-teams die op zorgafdelingen actief zijn. Daarnaast zijn er 10 VIM-teams voor serviceverlenende afdelingen. In totaal heeft de organisatie 306 VIM-coördinatoren. Zij zijn verantwoordelijk voor het onderzoek naar en de afhandeling van incidenten waarvan hun afdeling eigenaar is. Alle medewerkers van Rijnstate kunnen incidenten melden. De meldingen zijn onderverdeeld in de categorieën zorg, bedrijf, medewerker, laboratorium, transmuraal, TELVIM en verbetervoorstel. Met TELVIM worden relatief kleine procesafwijkingen zonder schade eenvoudig en snel per afdeling in categorieën gemeld. Hierdoor is de frequentie per faalwijze zichtbaar, en kan het VIM team hierop verbeteringen doorvoeren.

Type melding Aard gebeurtenisAantal

meldingen 2013

Aantal meldingen

2014

Aantal meldingen

2015

Aantal meldingen

2016Melding zorg Apparatuur /

materiaal / ICT 518 464 467 534Bloed / medicatie / voeding 1.399 1.213 1.336 1.477Onderzoek / behandeling

1.070 1.201 1.172 1.354

Organisatie / communicatie 1.355 1.479 1.309 1.690Vallen 291 298 293 308Anders 930 904 840 951Totaal gemelde gebeurtenissen* 5.563 5.559 5.417 6.314Totaal meldingen Zorg* 5.074 5.124 5.040 5.859

Melding bedrijf 458 497 461 442Melding lab 179 204 167Melding medewerker 143 143 202 248

Transmuraal 104 246TELVIM 8.211 5.140 3.483 5.043Verbetervoorstel 1.257 173 173 656

* Omdat het mogelijk is om bij één melding zorg meerdere gebeurtenissen aan te geven is de optelsom van de uitsplitsing ‘aard gebeurtenis’ groter dan het totaal aantal meldingen zorg.

Trends in de aantallen meldingen: het aantal meldingen zorg is gestegen. De stijging is te zien bij alle categorieën binnen melding

zorg. De toename in het aantal meldingen zorg is alleen te zien in meldingen zonder gevolgen voor de patiënt. De meest waarschijnlijke verklaring voor de toename is dan ook de positieve meldcultuur. Dit wordt bevestigd door de resultaten van de afgenomen veiligheidscultuurenquête in 2016. Melden wordt door de overgrote meerderheid als veilig ervaren. Diverse VIM teams stimuleren het melden. Daarnaast blijft altijd alertheid benodigd op de trends, om na te gaan of bepaalde risico’s toenemen;

het aantal VIM meldingen bedrijf is wat gedaald. De risico’s of minder goed lopende processen in de servicecentra worden duidelijk uit het totaal van de storingsmeldingen, klachten en VIM meldingen;

het aantal VIM meldingen medewerker stijgt geleidelijk, sinds er in 2015 extra aandacht aan is gegeven. Daarnaast is melding medewerker in 2016 bij een extra aantal afdelingen ingericht;

het aantal transmurale meldingen is flink toegenomen, doordat in 2016 de mogelijkheid tot melden door huisartsen en verloskundigen is uitgebreid met apotheken, de trombosedienst en de ambulancedienst;

het aantal afdelingen dat TELVIM gebruikt is met 8 gestegen naar 28. Hierdoor is het aantal TELVIM meldingen toegenomen. Bij al langer bestaande TELVIMmen neemt het aantal vaak af, doordat eerder gemelde problemen zijn opgelost, of doordat melders zijn gestopt met het melden van de bekende problemen;

het aantal verbetervoorstellen is sterk gestegen, doordat dit in 2016 Rijnstatebreed is uitgerold.

CalamiteitenEen calamiteit is volgens de definitie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid.

In Rijnstate is het betreffende decentrale VIM-team samen met het management verantwoordelijk voor het onderzoek, waarbij ze worden ondersteund door de centrale onderzoekscommissie (mogelijke) calamiteiten van het ziekenhuis.

Als er een hoog risico VIM melding is gedaan (met ernstig letsel of overlijden), wordt de Raad van Bestuur direct ingelicht. In de uitgebreide analyse wordt aandacht besteed aan de feiten (wat is er precies gebeurd), de eventuele tekortkomingen in kwaliteit, de oorzaken daarvan, de causaliteit (kunnen de gevolgen veroorzaakt zijn door een tekortkoming in kwaliteit, en is het dus een calamiteit) en de leerpunten en benodigde verbeteracties. Rijnstate heeft een nazorgprocedure voor zorgverleners die betrokken zijn geweest bij een mogelijke calamiteit.Het concept analyserapport wordt medebeoordeeld door een niet bij het onderzoek betrokken lid van de onderzoekscommissie. De analyse wordt steekproefsgewijs afgerond met een korte anonieme vragenlijst ter evaluatie van het analyseproces. De resultaten hiervan worden besproken in de onderzoekscommissie.Het Kwaliteitsbureau bespreekt de afgeronde analyses ieder kwartaal met de Raad van Bestuur. Er vindt monitoring plaats op het resultaat van de afgesproken verbeteracties.

Op basis van de geldende regelgeving heeft Rijnstate in 2016 25 rapportages aan de IGZ verzonden, waarvan 14 calamiteiten en zes mogelijke calamiteiten. De overige vijf naar de IGZ verzonden rapportages betroffen geen calamiteiten. Drie daarvan werden ingezonden omdat de wettelijke analysetermijn verliep, en twee op verzoek van de IGZ n.a.v. een melding door een patiënt of andere zorginstelling. Daarnaast zijn 85 interne analyses van hoog risico meldingen uitgevoerd.

Uit alle analyses wordt als rode draad zichtbaar met de bijbehorende verbetermaatregelen

Probleem VerbetermaatregelenVitaal bedreigde patiënt tijdig herkennen, direct arts/SIT team oproepen en starten met behandelen

2016: Casusbespreking SIT/SBAR veiligheidsweek2017: Besluit nemen of SIT (enkel criterium voor vitale

bedreiging) vervangen wordt door EWS (diverse criteria met punten per criterium)

Bekendheid SIT (of EWS) vergroten Monitoring effect door centrale VIM commissie

Stolling Digitalisering formulieren (intern en transmuraal) in 2017Gemiste of verkeerde diagnose Bij radiologie co-beoordeling bij twijfel en intern

feedbacksysteem over misser of goede beoordeling.Dit als goed voorbeeld verspreiden in huis.

Nierinsufficiëntie Inrichten van eenduidige en voor alle betrokkenen zichtbare registratie in het EPD van de benodigde voor- en nazorg ter voorkoming van nierinsufficiëntie

Patiëntverwisseling of verwisseling locatie van de ingreep

Time-out op bepaalde afdelingen verbeteren Terugdraaien van de mogelijkheid om patiënt in EZIS

“vast te pinnen”, omdat dit tot vergroting van het risico op patiëntverwisseling leidt.

De rode draad uit alle analyses wordt besproken in de centrale VIM commissie, het zorgmanagement en kwaliteitscommissie medische staf.

VerbetermaatregelenBij het afsluiten van een VIM-melding registreert de VIM coördinator welke verbetermaatregel wordt ingezet. De meest voorkomende categorieën verbetermaatregelen zijn: risicobewustzijn verhogen door bespreking (bijvoorbeeld op een werkoverleg en/of met

betrokkenen): 29%; naleven van bestaande afspraken verbeteren: 22%; aanpassen van bestaand beleid/afspraken/werkwijze: 8%; protocol verduidelijken of scholing geven: samen 8%.Na analyse van een mogelijke calamiteit worden de verbeterpunten standaard uitgezet in een verbetervoorstel. Dit zijn er in totaal 213. Vanuit een decentraal afgehandelde VIM melding is 34 keer een verbetervoorstel ingevuld. Daarnaast kunnen verbetervoorstellen ook volgen uit andere interne bevindingen (bijvoorbeeld tijdens audits of veiligheidsrondes) of naar aanleiding van externe ontwikkelingen.

Enkele overige voorbeelden van concreet ingezette verbeteringen zijn: Aanpassingen medicatieproces:

o Leerpunt over medicatieverificatie (n.a.v. een casus over verkeerde insuline) is naar alle vakgroepen gestuurd ter bespreking, en is opgenomen in de introductietraining van arts-assistenten. Daarnaast is een nieuwe versie van de glucosekaart ingevoerd.

o SEH vraagt medicatiegegevens op bij LSP bij binnenkomst nieuwe patiënt, t.b.v. medicatieverificatie door arts.

o Naam oogdruppels aangepast ter voorkoming van verwisseling.o Juiste toedieningsroute adrenaline aangepast in oploswijzer.

Voorbereiding op operatie: folders over voorbereiding aangepast; patiënt ontvangt brief met daarin de relevante voorbereiding; diabetesbeleid perioperatief geüniformeerd.

Kans op malware/ransomware verkleind door technische aanpassingen mail en beveiliging.

Ontwikkelingen in VIM 2016De belangrijkste ontwikkelingen betroffen: het formulier Verbetervoorstel (voor grootschaliger verbeteringen waarbij het management is

betrokken) is in 2015 aangepast, waardoor het een beter overzicht geeft over de verbeterprocessen en het vastleggen van het resultaat. Deze versie is in 2016 Rijnstatebreed

uitgerold en wordt gebruikt voor o.a. het monitoren van de resultaten van de verbeteracties uit de hoog risico VIM meldingen;

er is een veiligheidscultuurenquête gehouden met een respons van ongeveer 30%. Voor Rijnstate totaal is de meld- veiligheids- en verbetercultuur goed. Naar aanleiding van de opmerkingen over VIM worden in 2017 gesprekken gevoerd met medewerkers en artsen om het VIM systeem verder te verbeteren;

doorontwikkeling van transmuraal melden. Sinds 2011 kunnen diverse partijen wederzijds transmuraal incidenten melden. Sinds begin 2015 kunnen huisartsen en verloskundigen rechtstreeks in het digitale VIM-systeem (iTask) melden. Dit is in 2016 uitgebreid met apotheken, de trombosedienst en de ambulancedienst;

er is een integrale intranetpagina over veiligheid gelanceerd, waarin informatie over relevante thema’s binnen patiënt-, medewerkers, bedrijfs- en informatieveiligheid is te vinden;

VIM meldingen over medicatie worden geaggregeerd geüpload naar de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR);

voor diverse afdelingen zijn TELVIM formulieren ingericht en geïmplementeerd; melding medewerker is bij meer onderdelen ingericht; een verbeterde opzet van de training van nieuwe VIM coördinatoren is voorbereid, waarbij

bespreking van de achtergronden van VIM, veilig incidenten melden, analyseren en cultuur een betere samenhang en meer interactie heeft. De vaardigheden in het systeem worden op eigen tempo opgedaan. In 2017 wordt een laatste pilot hiermee gedraaid en wordt dit ingevoerd;

casemanagement voor de patiënt is eind 2016 geïntroduceerd. D.w.z. gedurende het onderzoekstraject bij een hoog risico melding vindt tenminste drie keer overleg met de patiënt of diens contactpersonen plaats. Zo spoedig mogelijk na plaatsvinden van het incident om de visie van de patiënt te horen en de patiënt te informeren, zodra de rapportage is afgerond en eventueel naar de IGZ is verzonden en zodra IGZ rapportage is ontvangen. Indien de patiënt de afrondende rapportages wil ontvangen wordt deze gegeven. Aansluitend aan een incident wordt een vaste contactpersoon voor de patiënt of diens contactpersoon afgesproken.

Necrologieregistratie 2016Via systematische analyse van dossiers van overleden patiënten wordt in de Necrologiecommissie geanalyseerd of er aanwijzingen zijn voor onbedoelde gebeurtenissen in het uitgevoerde zorgproces. Op basis hiervan worden verbeteringen doorgevoerd. De gehanteerde methodiek is conform de landelijke systematiek van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), waarmee ook landelijk onderzoek wordt uitgevoerd. In 2014 is de registratie gebruiksvriendelijker gemaakt door het op te nemen in het interne iTask systeem.

De commissie bestaat uit vijf specialisten (cardioloog, neuroloog, chirurg, internist en intensivist) met ondersteuning van twee arts-assistenten interne geneeskunde, een arts SEH, de manager kwaliteit en vier verpleegkundigen, waarvan een ook de functie van ambtelijk secretaris heeft.

Op basis van de analyse van de (aanwijzingen voor) onbedoelde gebeurtenissen heeft de commissie in 2016 de volgende aandachtspunten geformuleerd en teruggekoppeld aan de verantwoordelijke specialisten of afdelingen:

Verbeterpunten 2016 (verbeterpunten uit besproken casus) ingedeeld naar onderwerp

Documentatie/verslaglegging in medisch dossier (EPD)• Motivatie van medisch beleid wordt gemist in decursus in EPD. Dit is een algemeen

verbeterpunt wat geldt voor meer casus; het beleid is wel genoteerd, maar overweging hoe gekomen is tot dit beleid staat niet genoteerd, zodat het voor de volgende arts lastiger is om hierop te anticiperen of dit beleid in retrospect te verklaren. Voorbeelden hiervan: o waarom voorgestelde behandeling niet doorging is niet te vinden in dossier;o patiënt heeft geen onderhoud diuretica gekregen tijdens opname; overweging niet

teruggevonden in dossier waarom diuretica niet hervat is;o advies consulterend arts niet opgevolgd. Belangrijk dat motivatie om advies niet op te

volgen in dossier terug te vinden is.• Documentatie van beoordeling ECG’s (is ECG beoordeeld en door wie?)• Onduidelijkheid over nagesprek (wordt bij overlijden nl. afgesproken, maar is geen

dossiervoering van, is het gevoerd? Wat was de conclusie?) • Ontslagbrief is incorrect; decursus incompleet, in brief staat; geen complicaties, echter patiënt

is overleden aan complicatie. • Prehydratie staat niet vermeld (is wel volgens protocol gegeven).

Behandelbeperking in vroeger stadium bespreken en noteren in EPD (behandelbeperkingsformulier)

• Als er aanleiding voor is, altijd en z.s.m. na diagnose een behandelbeperking met patiënt zelf bespreken en zo spoedig mogelijk documenteren op juiste plaats in dossier.

• Zo mogelijk al in poliklinische fase behandelbeperking bespreken voorkomt een haastig en onrustig gesprek in een noodsituatie en onnodig handelen tegen wens van patiënt in.

• Bij palliatieve ingreep bij patiënt met slechte prognose was geen behandelbeperking afgesproken. Dat had ook besproken en vastgelegd moeten worden. Reactie artsen: dit kon zowel poliklinisch als op de afdeling preoperatief. Wij zullen daar actief aandacht aan besteden.

• Checken van behandelbeperking voor het beginnen aan een interventie (bv. bronchoscopie).

Diagnostiek en consult andere behandelaar op eerder moment• Eerder chirurg in consult vragen.• MDL arts al op SEH in consult vragen.• Niet uitgaan dat negatieve CT darmischemie uitsluit. Uitslag was vals-negatief. Een coloscopie

was mogelijk een betere diagnostische methode geweest om duidelijkheid te krijgen.• Bij patiënten met buikklachten die in eerste instantie cardiaal geduid zijn, sneller consult

MDL/interne naar andere oorzaken. Overwegen om patiënten waarbij probleem niet cardiaal is over te plaatsen van EHH naar SEH in plaats van het consult afwachten op EHH. Mogelijk versnelt dit het consult MDL/interne en houdt de patiënt geen plaats bezet op de EHH.

EZIS• Onoverzichtelijkheid orders in EZIS. Het blijkt dat er nu nog steeds voor hoofdbehandelaars vele

orders open blijven staan van activiteiten op de SEH. Dit probleem (onoverzichtelijkheid) is neergelegd bij EZIS Functioneel Beheer.

• Koppelingen tussen GLIMS en DIAMANT en EZIS zijn nog steeds niet gerealiseerd, wat dagelijks tot inefficiëntie leidt. Hier over zijn al eerder terugkoppelingen gedaan naar Medische staf en automatisering.

Getallen Onderwerp 2013 2014 2015 2016gescreende dossiers via ontslagbrief 504* 600 740 820gescreende dossiers door verpleegkundigen 99 93 110 120dossiers met aanwijzingen (triggers) voor onbedoelde gebeurtenissen  79 75 96 99

dossiers door specialist gezien 70 70 80 81dossiers besproken in de vergaderingen 65 64 60 50dossiers met vermijdbaar adverse event (zorgrelateerde schade)

3 3 4 4

dossiers met adverse events (vermijdbaar en niet vermijdbaar)

11 14 18 22

Aantal terugkoppelingen 6 7 12 11

* Met ingang van 2013 worden alle dossiers gescreend via de ontslagbrief. Als hierin aanleiding wordt gevonden, vindt screening van het gehele dossier plaats door verpleegkundigen en/of artsen.

MortaliteitsregistratieRijnstate beschikt over gecorrigeerde sterftecijfers van 2003 tot en met 2013. De cijfers zijn per jaar en per drie jaar aangegeven. Het sterftecijfer over 2015 is 96. Het gemiddelde resultaat over drie jaar (2013-2015) is 94. Dit is significant lager dan het landelijk gemiddelde van 100. Eind 2014 is overgegaan op de real time monitoring die gekoppeld is aan ons EPD. De resultaten over de afgelopen drie jaar zijn:

Jaar Sterftecijfer: HSMR2013 89*2014 932015 96

Drie jaren periode2011-2013 94*2012-2014 96*2013-2015 94** significant afwijkend van gemiddeld 100

Gemiddeld voor Nederland is de ratio van 100.(HSMR = Hospital Standardized Mortality Ratio)

Aan de hand van sterftecijfers kan geen uitspraak gedaan worden over de kwaliteit van de ziekenhuisorganisatie of een onderdeel daarvan. Deze bestaat uit veel meer aspecten dan alleen het sterftecijfer.

De sterftecijfers per hoofddiagnosegroep, de zogenaamde SMR (= Standard Mortality Rate) over het verslagjaar 2015 zijn vermeld op de website van Rijnstate.

ComplicatieregistratieRijnstate heeft een digitaal registratiesysteem voor complicaties. Dit is gekoppeld aan het Elektronisch Patiëntendossier. Alle specialismen registreren complicaties via dit digitale systeem (circa 90%) of via het VIM-systeem (circa 10%). Periodiek vinden complicatiebesprekingen plaats, op basis waarvan we verbetermaatregelen uitvoeren als dat noodzakelijk is.

De Medische Staf heeft bepaald dat complicaties die hebben geleid tot ernstig blijvend letsel of de dood worden geanalyseerd volgens de Prismamethode en met ondersteuning van de VIM-coördinator. Voor zorgmanagers en specialist-managers zijn sinds 2011 online diverse soorten overzichten beschikbaar. Deze gaan onder meer over de aantallen complicaties per specialisme, per diagnose, per ernst categorie, per soort complicatie en complicatie percentages.

3. Best practices

Rijnstate deed mee aan het programma ‘Voorkom schade, werk veilig in de Nederlandse ziekenhuizen’ van de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Dit liep van 2007 tot en met 2012. Het is bekend geworden als het veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Het programma bestaat uit elf thema’s. Het bereiken van alle doelstellingen die de landelijke expertgroep heeft benoemd op het gebied van medicatieverificatie en highriskmedicatie, bleek landelijk en ook voor Rijnstate niet haalbaar in 2013. Oorzaken waren de extra kosten die het met zich meebrengt en de afhankelijkheid van ketenpartners. In 2014 en 2015 zijn op beide thema’s aanzienlijke verbeteringen doorgevoerd. Het betreft o.a. de uitbreiding van het aantal specialismen waarbij de medicatieverificatie bij opname en ontslag door apothekersassistenten wordt uitgevoerd en metingen op juiste uitvoering van het high risk medicatieprotocol. Ook is een oriënterend onderzoek naar de haalbaarheid van barcode systematiek als oplossing voor het dubbel controleren bij toediening van parenterale medicatie, uitgevoerd. Eind 2016 is heeft dit geleid tot een opdracht voor een pilot.

Resultaten van de VMS-thema’s worden elk kwartaal intern gerapporteerd en gemonitord.

4. Prospectieve risico inventarisatie: potentiële risico’s in werkprocessen

Voor een goede beheersing van de dagelijkse werkprocessen is een analyse van risico’s van groot belang. Onder risico verstaan we de kans op schade aan patiënten of de organisatie. De inventarisatie is gecentreerd rond de patiënt en heeft veiligheid en kwaliteit van zorg als kernwaarden. Rondom deze kernwaarden hebben we verschillende domeinen geïdentificeerd (zie ringen in het onderstaande figuur).

Figuur 2: De domeinen van het risicomanagementbeleid van Rijnstate.

Centraal in het risicomanagementbeleid staan de kwaliteit en de veiligheid van onze patiëntenzorg (binnenste ring). Voor een goede en veilige patiëntenzorg zijn specialisten, managers en medewerkers van groot belang (tweede ring). Hun werkzaamheden worden ondersteund door systemen op het gebied van risico- en kwaliteitsmanagement en door de integrale bedrijfsvoering. De acht deelgebieden in de buitenste ring, de risicodomeinen, zijn zo gekozen dat ze overeenkomen met de verantwoordelijkheden van de managementteamleden. Binnen elk domein inventariseert Rijnstate de risico’s op schade aan patiënten of organisatie. Per risico bepalen we de oorzaak, het gevolg, de mate van beheersing, de frequentie van mogelijk voorkomen en de eventuele impact op de organisatie. Deze werkwijze levert een rangorde op naar grootte van een risico.

Eind 2016 kende het risicomanagementsysteem 52 risicogroepen met totaal 110 benoemde en uitgewerkte risico’s. Voorbeelden van risico’s zijn vallen, medicatiefouten en uitval van de energievoorziening. Per risico zijn risico reducerende maatregelen benoemd. Deze zijn gewogen op hun kans op succes. Bij het nemen van maatregelen wegen we gericht af of een risico acceptabel is, welke maatregelen we kunnen nemen ter reductie en of we een activiteit moeten voortzetten binnen Rijnstate.

De hoogst geprioriteerde risico’s van Rijnstate zijn eind 2016: macht externe partijen; infectieziekten; tekort financiële middelen.

Op de hoogst geprioriteerde risico’s van 2015 zijn zoveel maatregelen genomen dat deze voldoende afgedekt zijn.We zien nu een verschuiving naar de financiële risico’s, waarbij onduidelijk is hoe de ontwikkelingen voor de komende jaren zullen zijn. Landelijk zien we dat zorgverzekeraars steeds meer quota voor behandelingen instellen, waar als ziekenhuis moeilijk op te sturen is vanwege de zorgplicht.Banken eisen van ziekenhuizen steeds grotere reserves om tot leningen over te gaan, terwijl aan de inkomstenkant afroming plaats vindt.

Binnen het domein Governance zijn ook de strategische risico’s uitgebreid en geactualiseerd. Daarnaast zijn per ambitie van Rijnstate de risico’s inzichtelijk gemaakt, zodat we ook op deze wijze kunnen bewaken of we de ambities uit de strategische nota 2014-2016 realiseren.Behalve deze centrale risico inventarisatie inventariseert Rijnstate risico’s op decentraal niveau en voorziet deze van maatregelen. Het betreft risico’s op specifieke processen die soms in de gehele organisatie voorkomen en soms alleen binnen een zorg- of werkeenheid.

In 2016 zijn 28 Prospectieve Risico Inventarisaties (PRI’s) gehouden binnen Rijnstate, waarvan 1 PRI voor de verbouwing/nieuwbouw en 1 op het volledige traject van het operatie proces. De beheers- en verbetermaatregelen die daaruit voorkomen, worden structureel bewaakt.

5. Managementsysteem voor monitoring van risico’s en verbeteracties

De informatie over de vijf pijlers van patiëntveiligheid en risicomanagement (zie figuur 1) wordt per kwartaal via een vast format gerapporteerd aan het management en de medische staf.

Een korte samenvatting van enkele belangrijke acties en resultaten in 2015 en 2016: in het Centraal Platform Calamiteiten vindt afstemming plaats tussen het beleid over patiënt-

en bedrijfsveiligheid. Onderdeel daarvan is ook continuïteitsmanagement. Dit betreft de continuïteitsmaatregelen die genomen moeten worden als organisatieonderdelen voor langere periode uitvallen. Afstemmingsoverleg met de ziekenhuizen in Ede en Doetinchem over wederzijdse hulp hierbij is in een vergevorderd stadium;

er zijn maatregelen genomen vanuit de commissie Veiligheid Apparatuur, zoals verdere invoering van het convenant over medische technologie;

er zijn veiligheidsrondes op alle verpleegafdelingen en poliklinieken uitgevoerd; In 2014 en 2015 is met name het formulier verbetermaatregelen in verder ingericht en

ingevoerd op een vijftal afdelingen. In 2016 zijn alle Hoog risico meldingen ingevoerd en een groot deel van de verbeterplannen bij interne audits.

VEILIGHEIDSMANAGEMENT Het veiligheidsmanagementsysteem is gericht op veiligheid van patiënten, medewerkers en bezoekers. Het bevat naast het risicomanagementsysteem alle normen op gebied van veiligheid in het internationale NIAZ Q-mentum toetsingskader. Dit is de opvolger van het NIAZ referentiekader 2.3. In mei 2017 vindt de 4-jaarlijkse her-accreditatie plaats.

KWALITEITSMANAGEMENTRijnstate geeft in 2016 integraal invulling aan het kwaliteitsbeleid met het model van het NIAZ dat is gebaseerd op het internationale Qmentum kwaliteitskader. We besteden in ons kwaliteitsbeleid systematisch aandacht aan: de manier waarop Rijnstate is georganiseerd (leiderschap, strategie, personeelsmanagement,

middelenmanagement); de manier waarop de professionals werken (procesinrichting); de resultaten van de zorg (waardering door klanten, medewerkers, maatschappij en

(financiële/niet-financiële resultaten).

Een integrale benadering van kwaliteit betekent dat Rijnstate zich zowel richt op kennis, kunde en servicegerichtheid als op stimulerend leiderschap, een goede strategie en beleidskeuzes, goed management van personeel en middelen en goede werkprocessen. We meten de resultaten en laten deze zien. De basis van het geheel bestaat uit leren uit ervaringen en een voortdurende inspanning om de zorg te verbeteren.

Prestatie-indicatorenRijnstate kent diverse groepen belangrijke prestatie-indicatoren van: de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ): de resultaten van Rijnstate op deze indicatoren in

staan op de website www.ziekenhuizentransparant.nl; Zichtbare Zorg (ZiZo): dit zijn indicatoren over de zorginkoop. De resultaten van Rijnstate op

deze indicatoren staan op de landelijke website van de Zorg Instituut Nederland (ZINL). Op deze site staat ook de beantwoording van vragen van klantorganisaties. Deze vragen worden met name door patiëntenverenigingen gesteld.

het Veiligheids Management Systeem (VMS): de resultaten van Rijnstate op deze indicatoren worden vermeld op een apart onderdeel van de landelijke website: www.ziekenhuizentransparant.nl;

Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de afzonderlijke zorgverzekeraars. Rijnstate heeft de indicatorvragen van ZN over minimale volume-ingrepen beantwoord. Deze zijn via de website van ZN beschikbaar. Onderdeel hiervan zijn ook de indicatoren via de DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing). De indicatoren van de afzonderlijke zorgverzekeraars staan op de website van deze zorgverzekeraars;

Rijnstate: dit zijn indicatoren die voor een goede bedrijfsvoering van Rijnstate van belang zijn.

Per zorg- en werkeenheid heeft Rijnstate bovenstaande indicatoren vertaald in het Kwaliteitskompas. Daarmee bewaakt en stuurt het management de resultaten. In totaal betreft het

circa 3.000 indicatorvragen, waarbij we circa 600 indicatorgetallen hebben getoond in het kwaliteitskompas.

De resultaten op alle indicatoren overzichtelijke bij elkaar op de website van Rijnstate, zodat we op één plaats maximaal transparantie bieden over de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg in Rijnstate.

Experimenteerstatus zinnige indicatorenIn 2014 en 2015 driemaal vertegenwoordigers van het ZIN, VWS en NVZ op werkbezoek geweest in Rijnstate om te ervaren hoe de dagelijkse praktijk van het gehele indicatorentraject eruit ziet. In 2016 heeft een vervolgbezoek van VWS plaats gevonden. Zij hebben ervaren hoe op de verpleegafdeling door artsen,verpleegkundigen en secretariaten aan de bron wordt geregistreerd, hoe de data door datamedewerkers uit de systemen worden gehaald en hoe de resultaten aan landelijke websites worden aangeleverd. Het werd overduidelijk dat grote winst is te behalen in de doelmatigheid van de gehele keten. Begin 2016 werd dit nog eens door de landelijke rapportage van KPMG bevestigd.Naar aanleiding van deze werkbezoeken heeft Rijnstate het initiatief genomen tot een traject waarbij in drie jaar gekomen gaat worden tot een sterk gereduceerde set van zinnige indicatoren. In september 2015 heeft dit de goedkeuring gekregen van het ZIN. In december 2016 is samen met de academische ziekenhuizen uit Nijmegen en Groningen onder de naam “Carte Blanche” een aanvraag ingediend bij VWS in het kader van het landelijke project “innovatie plaats cure” voor een experimenteerstatus van de drie ziekenhuizen gedurende drie jaar. Tijdens het experiment worden (onderdelen van) de deelnemende ziekenhuizen drie jaar lang vrijgesteld van het aanleveren van (een deel van) de verplichte indicatorgegevens, zoals IGZ-indicatoren, de transparantiekalender van het ZIN en aanvullende vragen van zorgverzekeraars. Zo ontstaat ruimte voor zorgverleners om samen met patiënten zélf te definiëren welke informatie zij nodig hebben voor het verbeteren van de zorg. De ziekenhuizen leggen verantwoording af op basis van de –in samenspraak met patiënten- zelf gekozen kwaliteitsparameters. Na voorbereidende gesprekken met VWS en IGZ, gericht op het bereiken van vrijstelling voor bestaande verplichte indicatoren, heeft de feitelijk start van het project op 1 april 2017 plaats gevonden.

Best practice ziekenhuisIn 2013 is Rijnstate door het NIAZ uitgeroepen tot het eerste best practice ziekenhuis in Nederland. Uiteraard waren er ook punten waarop we konden verbeteren. Op basis van de adviezen van de NIAZ-audit zijn we in 2013 met een actieplan aan de slag gegaan. De toets op dit actieplan in 2014 is succesvol verlopen. In 2016 is Rijnstate begonnen met de voorbereiding van de heraccreditatie in mei 2017 door het NIAZ.

KwaliteitsdocumentenDoor werkprocessen zo efficiënt en zorgvuldig mogelijk in te richten leveren we een flinke bijdrage aan de kwaliteit binnen het ziekenhuis. Rijnstate kent hiervoor een uitgebreid systeem van kwaliteitsdocumenten. In dit systeem, het zogenoemde Kwaliteitsplein, zijn documenten opgenomen voor: Verpleegkundigen: hierin staan de specifieke activiteiten beschreven van algemene en

gespecialiseerde verpleegkundigen en van verpleegkundigen in opleiding. Medici: hierin staan de specifieke activiteiten beschreven van artsen en arts-assistenten. Meerdere disciplines: hierin staan activiteiten en verantwoordelijkheden beschreven van

meerdere disciplines in de volgorde zoals de patiënt ze ervaart. Niet-zorggerelateerde functies: hierin staan activiteiten beschreven voor administratieve en

ondersteunende afdelingen, zoals de administratieve organisatie, apparatuurbeheer en -onderhoud en ziekteverzuim.

In totaal staan er 13.000 kwaliteitsdocumenten in het Kwaliteitsplein. De coördinatie van het beheer van deze documenten gebeurt door het Kwaliteitsbureau.

Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiëntenMet ingang van 2016 volgt de monitoring van patiënttevredenheid twee sporen: De evaluatie van het zorgproces (o.a. informatie, bejegening, hygiëne), zoals dat al jaren

plaatsvindt. Het zogenaamde patiëntervaringsonderzoek. Hier wordt ook de afkorting PREM (Patient Reported Experience Measure) voor gebruikt. Dit is gericht op de zorg op afdelingsniveau.

De evaluatie van het effect van de geleverde zorg, het zogenaamde Patient Reported Outcome Measurements (PROMs onderzoek). Dit is gericht op het resultaat van de ingreep, dan wel het effect van de behandeling op de kwaliteit van leven bij diverse diagnosegroepen.

PatiëntervaringsonderzoekVoor de uitvoering van het patiëntervaringsonderzoek is in 2016 ingezet op de ontwikkeling van een digitale versie voor het uitzetten van de vragenlijsten. Er zijn pilots uitgevoerd op meerdere verpleegafdelingen, een poli, een onderzoeksafdeling, de SEH, KCHL en fysiotherapie. Daarbij zijn verschillende digitale methoden ingezet. De conclusie hieruit is dat de digitale versie flexibiliteit van de inhoud, snelle rapportage in direct gebruik van de afdeling en een goede respons oplevert. Er is ook gebleken dat de ondersteuning vanuit de organisatie verder geborgd moet worden om Rijnstatebrede uitrol soepel te laten verlopen. Hierover worden begin 2017 afspraken gemaakt die opgenomen worden in nieuw beleid. Een belangrijk punt dat hierin wordt meegenomen is de coördinatie van het aantal vragenlijsten dat aan patiënten wordt voorgelegd. Met de komst van PROMs wordt de vragenlijstdruk groter. Dit mag niet tot overvraging leiden. Tenslotte blijven we de landelijke ontwikkelingen rond de PREMs volgen. In 2016 is Mammacare overgestapt van de CQI naar de PREM Oncologie/Mammacare. Hier worden waardevolle ervaringen mee opgedaan.

Overzicht uitkomsten pilots:

Afdeling Ntotaalcijfer Methode Bevindingen pilot

Orthopedie 64 8 Mail met link Te weinig ontslagen per dag om tablet met vrijwilliger in te zetten;Longgeneeskunde oudere, kwetsbaarder doelgroep - langere meetperiode nodig;

Traumatologie 55 7,8 Mail met linkAlgemene Chirurgie 208 8 Mail met linkLonggeneeskunde verpleegafdeling 58 7,6 Mail met linkPre-analyse/KCHL 151 8,3 Mail met linkPoli MDL 276 8,4 Tablets op poli Met inzet vrijwilligers zeer goede

respons;Verbinding met WiFi was ten tijde van pilots wisselend

Endoscopie 153 8,6 Tablets op poli

Spoedeisende Hulp 38 8 Tablets op SEH

Fysiotherapie 57 8,6

Brief met link De introductie van de vragenlijst is vriendelijker per brief;Bewerkelijk met relatief lage respons…

PROMs onderzoekIn de loop van 2016 zijn meerdere PROMs gestart (zie tabel). We voldoen hiermee aan wettelijke verplichtingen (heup/knie en cataract), maar ontplooien ook eigen initiatieven om inzicht te krijgen in de kwaliteit van leven van onze patiënten (o.a. CVA en neusklachten). Het uitgangspunt is registratie aan de bron, hetgeen betekent dat PROMs via een eigen meetsysteem worden uitgevraagd en in de eigen zorgpraktijk worden benut, waarna in tweede instantie aanlevering bij de betreffende landelijke database plaatsvindt. De resultaten van deze PROMs worden in eerste plaats ingezet als managementinformatie. In 2016 is een start gemaakt met het ontwerpen van een managementinformatiesysteem waarin ook casemixvariabelen uit het EPD worden betrokken voor een juiste analyse en interpretatie. Landelijk bestaat er nog veel discussie over de toepassing van PROMs in de spreekkamer en voor de transparantie die zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen wensen. Rijnstate neemt op verschillende niveaus deel aan deze discussies en volgt de ontwikkelingen op de voet.

Overzicht PROMs Heup/knie vervangingStart 11 januari 2016

Aansluiten bij richtlijn NOV, inmiddels wettelijke verplicht (ZiN)

Hoofd- hals tumoren Start 15 januari 2016

Samenwerking met Nijmegen als prefered partner

PijnbehandelingStart 15 maart 2016

Behoefte kwaliteit inzichtelijk te maken voor stakeholders

CVAStart 11 april 2016

Onderzoekprogramma Vasculair Centrum op basis PROMs, aansluiting bij internationale richtlijn ICHOM

LongcarcinoomStart mei 2016

Ontwikkeltraject uitkomstindicatorenset

CataractStart 25 juli 2016

Aansluiten bij richtlijn NOG, inmiddels wettelijke verplichting (ZiN)

NeusklachtenStart 21 november 2016

Behoefte kwaliteit inzichtelijk te maken voor stakeholders

ROM psychiatrieStart 1 november 2016

Verplichting zorgverzekeraar

Bariatrie Vitalys, sinds 2 jaar deelname gezamenlijke registratie Obesitas Centrum, vanaf 1 jan. zelf meten

Parkinson In DPIA (DICA)Bekkenbodem Al twee jaar registratie vergelijkbaar met PROMs, in landelijke

database voor start PROMs-projectDialyseStart september 2016

Deelname aan pilot Nefrovisie

WachttijdenRijnstate vindt het belangrijk dat patiënten snel toegang hebben tot het ziekenhuis, maar van groot belang is het ook dat patiënten eenmaal binnen de muren van het ziekenhuis snel kunnen doorstromen naar de volgende fase in het zorgtraject.

Wachttijden polikliniek 2016 Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt nov Dec

specialisme

Cardiologie

Chirurgie algemeen

DermatologieGastro-entrologie (maag-, darm-, leverarts)

Gynaecologie algemeen

Interne Geneeskunde algemeen

Kaakchirurgie consult

KNO-heelkunde

Kindergeneeskunde algemeen

Klinische geriatrie

Longziekten

Neurologie

Oogheelkunde

Orthopedie

Pijnbestrijding/anesthesiologiePlastische Chirurgie

Psychiatrie Intake volwassenen

Reumatologie

Revalidatiegeneeskunde

Tandheelkunde

Urologie

Wachttijden diagnostiek 2016specialisme

MRI-Scan (radiologie)*

PET-CT (nucleaire geneeskunde)

Gammascan hart (nucleaire geneeskunde)

Gammascan overige onderzoeken (nuc.geneesk.)

DEXA (nucleaire geneeskunde)

CT-Scan (radiologie)*

Gastroscopie (gastro-enterologie)

Coloscopie (gastro-enterologie)

Sigmoide (gastro-enterologie)

Holter (cardiologie)

Fietstest (cardiologie)Longfunctie (longgeneeskunde)

Wachttijden polikliniekMet uitzondering van Maag-, Darm- en Leverziekten (MDL), Psychiatrie (intake volwassenen, oogheelkunde, tandheelkunde en reumatologie voldoen wij voor alle specialismen aan de treeknorm (de door zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars afgesproken aanvaardbare wachttijd als geen sprake is van een crisissituatie). MDL, Psychiatrie en tandheelkunde voldoen niet aan de treeknormen als gevolg van een landelijk verschil tussen het aanbod van patiënten en de beschikbare capaciteit. Dit kunnen we als Rijnstate alleen niet oplossen, hoewel we uiteraard ons uiterste best doen onze capaciteit te vergroten. Ook Oogheelkunde haalde een aantal maanden van het jaar met regelmaat de treeknorm niet. Dit specialisme heeft de organisatie van de zorg aangepast en de capaciteit is uitgebreid zodat per medio 2017 weer aan de treeknorm wordt voldaan. Reumatologie had een tekort aan assistentes, dit is per augustus 2016 verbeterd. De totale wachttijd voor alle poli-houdende specialismen is conform de Medi Quest definitie 81% binnen 4 weken.

 

Wachttijd diagnostiek De wachttijd diagnostiek is de wachttijd voor diagnostische behandeling voor de patiënten van buiten het ziekenhuis (bijvoorbeeld doorverwezen door de huisarts). Voor de gastroscopie, coloscopie en sigmoide lukte het alleen in mei niet aan de treeknorm te voldoen, vanwege capaciteitsredenen (beschikbaarheid van artsen). Voor de overige diagnostiek lukte het gedurende het hele jaar. Bij longgeneeskunde was er veel verloop van personeel, welke door arbeidsmarkt krapte niet direct opgevuld kon worden. Per januari 2017 is dit inmiddels opgelost.

Wachttijden Behandeling Rijnstate 2016 Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

Dotterbehandeling (cardiologie)

Lasers (chirurgie)

Liesbreuk (chirurgie)

Galblaas (chirurgie)

Spataderen (chirurgie)

Sterilisatie man (urologie)

Prostaatoperatie (urologie)

Totale heup operatie (orthopedie)

Kijkoperatie knie (orthopedie)

Totale knie operatie (orthopedie)

Hernia (orthopedie)

Borstverkleining (plastische chirurgie)

Borstvergroting (plastische chirurgie)

Buikwandcorrectie (plastische chirurgie)

Dupuytren (plastische chirurgie)

Carpaal tunnel syndroom

Sterilisatie vrouw (gynaecologie)

Baarmoederverwijdering (gynaecologie)

Neus- en/of keelamandelen (Keel-, neus- en oorheelkunde)

Oorbuisjes (Keel-, neus- en oorheelkunde)

Neustussenschot (Keel-, neus- en oorheelkunde)

Staaroperatie (oogheelkunde)

Treeknorm: Wachttijd klinische behandeling: < 5 weken, maximaal 7 weken (7 of hoger: rood)

Binnen treeknorm: groen binnen treeknorm

Buiten treeknorm: rood buiten de norm

Wachttijden behandelingWij voldoen bij alle behandelingen aan de treeknormen. De laatste maanden zijn de wachttijden voor borstverkleining, -vergroting en buikwandcorrecties opgelopen. De totale wachttijd voor alle diagnostiek houdende specialismen is 99,8% binnen de treeknorm.

KeurmerkenElke toetsende instantie heeft een referentiekader waarin een uitgebreide omschrijving staat over de manier waarop wordt getoetst en de manier waarop organisaties meer informatie kunnen krijgen over de toetsingsresultaten. Bij positief resultaat van een toetsing ontvangt de getoetste organisatie vaak een keurmerk of certificaat.

In 2016 had Rijnstate de volgende keurmerken/accreditaties: NIAZ-Certificering, met aantekening Best Practice Ziekenhuis; STZ-Certificering (Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen); VMS-accreditatie; Borstvoedingvriendelijk ziekenhuis; HKZ-keurmerk voor dialyse (Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector); HKZ-keurmerk voor endoscopie; Keurmerk ‘seniorvriendelijk ziekenhuis’; Keurmerk ‘kies uw Reumazorg’; Kwaliteitszegel Dermatologie; Award ESMO (European Society for Medical Oncology) voor Palliatieve Zorg; NCFS keurmerk (Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting); Pluim Freya (keurmerk van patiëntenvereniging Freya voor mensen met

vruchtbaarheidsproblemen); SMILEY Goud (keurmerk van Stichting Kind en Ziekenhuis); Spataderkeurmerk; Sterkliniek apneu (keurmerk Apneuvereniging); Vaatkeurmerk; Groen vinkje darmkanker (keurmerk van de Nederlandse Federatie van

Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)); Groen vinkje Stoma Zorgwijzer; Groen vinkje prostaatkankerzorg; Roze lintje Mammacare/borstkanker; Voorwaarden Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS); Witte lijst cardiologie voor zorg rondom PCI-procedures en ICD-implantaties; Zegel Gezond (keurmerk voor online gezondheidsinformatie); Achmea Plus-certificaat ‘ouderenzorg’ en ‘nieuwe heup’; CZ Beste Zorg bij: borstkanker, maagoperaties voor gewichtsvermindering; CZ Goede Zorg bij blaasverwijdering; Menzis TopZorg-predikaat voor darmkanker en prostaatkanker, voor de operatieve

behandeling van borstkanker, een liesbreuk, gescheurde meniscus, rughernia, nieuwe heup, nieuwe knie, heupartrose, verwijderen van amandelen en het obstructief slaapapneusyndroom;

CCKL-accreditatie van het Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium; ISO 15189-accreditatie van het Medisch Microbiologisch en Immunologisch Laboratorium; CCKL-accreditatie van de laboratoria van de ziekenhuisapotheek; CCKL-accreditatie van de afdeling Pathologie; Good Manufacturing Practice (GMP-z) voor de productie van geneesmiddelen; Certificaat Groene Stroom van Eneco; Milieuthermometer Zorg Zilver (Milieu Platform Zorgsector); Toom-award voor het terugdringen Onechte en Ongewenste Meldingen van de Arnhemse

brandweer;

STZ-expertisecentrumRijnstate behoort tot de 28 grote opleidende ziekenhuizen in Nederland die hooggespecialiseerde medische zorg verlenen. Deze ziekenhuizen werken samen binnen de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ). De STZ-ziekenhuizen houden zich voornamelijk bezig met de ontwikkeling van topklinische zorg, medisch specialistische opleidingen, onderwijs, onderzoek en innovatie.

De STZ heeft een aantal expertisecentra in Nederland benoemd. Hier werken professionals die erkende unieke kennis en/of vaardigheden hebben in een specifiek aandoeningsgebied. Ook zijn ze sterk betrokken bij wetenschappelijk onderzoek. Rijnstate is benoemd tot expertisecentrum voor de aandoeningsgebieden:

Donorinseminatie; elektroconvulsietherapie bij lethale catatonie (cluster van symptomen die vaak bij

psychiatrische aandoeningen voorkomt); environmental medicine (ECEMed); jicht; maligne neurolepticasyndroom (levensbedreigende reactie op antipsychotica); obesitas en bariatrische chirurgie; rug- en beenpijn; vasculaire geneeskunde.