neurorsaugm.files.wordpress.com · web viewpasien mengeluhkan adanya nyeri punggung bawah sejak 2...
TRANSCRIPT
REFLEKSI KASUS
SINDROM PIRIFORMIS
Pembimbing:
dr. Farida Niken Astari Hati, M. Sc, Sp. S
Disusun oleh:
Thesar Waldi
14/365537/KU/17190
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2019
BAB I
DESKRIPSI KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
▪ Nama : Tn. AFA
▪ Usia : 23 thn
▪ Jenis Kelamin : Laki-laki
▪ Alamat : Gamping
▪ Agama : Islam
▪ Pekerjaan : Dokter Muda
▪ Tanggal Periksa : 26 Desember 2019
B. SUBJEKTIF/ANAMNESA
a) Keluhan Utama
Nyeri Punggung bawah
b) Riwayat Penyakit Sekarang
± 2MSMRS :
Pasien mengeluhkan adanya nyeri punggung bawah sejak 2 minggu yang lalu.
Karakterisitik nyeri yaitu cekot-cekot, seperti ditusuk-tusuk. Nyeri memberat
saat pasien duduk ataupun berjalan terlalu lama. Nyeri menjalar hingga ke
kaki kiri (+). Pasien tidak berobat
HMRS :
Pasien mengeluhkan nyeri punggung bawah sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan
nyeri menetap dirasakan semakin memberat. Cekot-cekot (+) kesemutan (+)
Nyeri menjalar hingga ke kaki kiri (+). Intensitas nyeri berat dan diperparah
saat duduk lama (+) dan berdiri lama (+)
c) Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat keluhan serupa : disangkal
2. Riwayat trauma/jatuh : disangkal
3. Riwayat radioterapi dan kemoterapi : disangkal
4. penurunan berat badan : disangkal
5. Riwayat batuk dan demam lama : disangkal
6. Riwayat DM : disangkal
d) Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkal
2. Riwayat keluhan serupa : disangkal
3. Riwayat trauma/jatuh : disangkal
4. Riwayat radioterapi dan kemoterapi : disangkal
5. penurunan berat badan : disangkal
6. Riwayat batuk dan demam lama : disangkal
7. Riwayat DM : disangkal
e) Riwayat Psikososial
▪ Tinggal bersama istri dan 1 orang anak
▪ Bekerja sebagai dokter muda selama lebih dari 1 tahun dan sering berdiri
dalam jangka waktu yang lama
▪ Berasal dari sosial ekonomi menengah
e) Anamnesis Sistem
▪ Sistem Serebrospinal : Nyeri punggung bawah dan menjalar ke kaki kiri
▪ Sistem Cardiovascular: tidak ada keluhan
▪ Sistem Respirasi : tidak ada keluhan
▪ Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan
▪ Sistem Genitourinari : tidak ada keluhan
▪ Sistem Gastrointestinal: tidak ada keluhan
▪ Sistem Integumen : tidak ada keluhan
f) Resume Anamnesis
Pria usia 23 tahun dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 2 minggu yang
lalu. Nyeri dirasakan seperti cekot-cekot, seperti ditusuk-tusuk, dan terasa panas
dan kesemutan. Nyeri juga menjalar hingga ke kaki kiri. Keluhan dirasa
memberat saat pasien duduk maupun berdiri terlalu lama dan membaik saat tidur
telentang.
C. DIAGNOSIS SEMENTARA
▪ Diagnosis Klinis : low back pain
▪ Diagnosis Topis : radix nervus lumbales
▪ Diagnosis Etiologi : Degeneratif dd trauma
D. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
▪ Keadaan umum : Baik
▪ Kesadaran : Compos Mentis/ GCS = E4M6V5= 15
▪ TD : 120/80 mmHg
▪ Nadi : 70 x/menit
▪ Pernapasan : 20 x/menit, Reguler
▪ Suhu : 36,7oC
Pemeriksaan kepala dan leher
▪ Kepala : Normosefali, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
▪ Leher : JVP tidak meningkat, lymphadenopathy (-)
▪ Thorax :
▪ Pulmo : vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
▪ Cor : S1 S2 regular, bising (-), kardiomegali (-)
▪ Abdomen : simetris, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrik (-), supel,
hepar lien ren tidak teraba, timpani (+)
▪ Ekstremitas : edema (-), akral hangat nadi kuat, wpk < 2 detik
Status Psikiatrikus
▪ Cara berpikir : Wajar, sesuai umur
▪ Tingkah laku : Dalam batas normal
▪ Ingatan : Baik, amnesia (-)
▪ Kecerdasan : Baik, sesuai tingkat pendidikan
Status Neurologis
▪ Sikap tubuh : Simetris,
▪ Gerakan abnormal : (-)
▪ Cara berjalan : dalam batas normal
▪ Kognitif : dalam batas normal
Pemeriksaan Saraf Kranial
Nervus Pemeriksaan Kanan Kanan
N. I. Olfaktorius Daya penghidu dbn dbn
N. II. Optikus
Daya penglihatan dbn dbn
Pengenalan warna dbn dbn
Lapang pandang dbn dbn
N. III. Okulomotor
Ptosis - -
Gerakan mata ke medial dbn dbn
Gerakan mata ke atas dbn dbn
Gerakan mata ke bawah dbn dbn
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
N. IV. TroklearisStrabismus divergen dbn dbn
Gerakan mata ke lat-bwh dbn dbn
N. V. Trigeminus
Menggigit Normal Normal
Membuka mulut Normal Normal
Sensibilitas muka Normal Normal
Refleks kornea + +
N. VI Abducens Gerakan mata ke lateral dbn dbn
N. VII. Fasialis
Kedipan mata + +
Sudut mulut Normal Normal
Mengerutkan dahi Normal Normal
Menutup mata + +
Menggembungkan pipi Normal Normal
Daya kecap lidah 2/3 ant dbn dbn
N. VIII.
Vestibulokoklearis
Mendengar suara bisik Dbn Dbn
Tes Rinne Tdk dilakukan Tdk dilakukan
Tes Schwabach Tdk dilakukan Tdk dilakukan
N.IX
Glossofaringeus
Arkus Faring Dbn
Daya Kecap 1/3 Belakang dbn
Reflek Muntah dbn
Sengau -
Tersedak -
N. X (VAGUS)
Arkus faring normal
Reflek muntah Tdk dilakukan
Bersuara normal
Menelan normal
N. XI
(AKSESORIUS)
Memalingkan Kepala dbn dbn
Sikap Bahu Dbn Dbn
Mengangkat Bahu dbn dbn
Trofi Otot Bahu Eutrofi Eutrofi
N. XII
(HIPOGLOSUS)
Sikap lidahTidak ada
deviasi
Artikulasi Normal
Tremor lidah -
Menjulurkan lidah Normal
Fungsi Motorik
Gerakan Tonus
bebas
bebas bebas
bebasN
N N
N
Kekuatan
▪ Fungsi Sensorik : baik
▪ Fungsi vegetatif normal, BAB BAK baik
E. DIAGNOSIS AKHIR
▪ Diagnosis Klinis : low back pain
▪ Diagnosis Topis : Radix L2-S1
▪ Diagnosis Etiologi : Sindrom Piriformis
F. TATA LAKSANA
▪ Edukasi pasien dan keluarga
F. PROGNOSIS
▪ Death : ad bonam
▪ Disease : ad bonam
▪ Dissability : ad bonam
▪ Discomfort : ad malam
▪ Dissatisfaction : ad bonam
▪ Distutition : ad bonam
-
BAB II
PEMBAHASAN
1. DEFINISI
Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bagian bawah merupakan sensasi nyeri di
daerah lumbosakral dan sakroiliakal, umumnya pada daerah L4-L5 dan L5-S1, nyeri ini
sering disertai penjalaran ke tungkai sampai kaki. Nyeri ini dapat berasal dari otot,
persarafan, tulang, sendi atau struktur lain di daerah tulang belakang.
Trofi
+5
+5
+5
+5 Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
Eutrofi
2. ANATOMI VETEBRAE
a. Kolumna Vertebralis
Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang
terdiri dari:
▪ Segmen anterior yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus
vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra.
Struktur ini diperkuat oleh ligamen longitudinal posterior dan ligamen longitudinal
anterior. Mulai L1 ligamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen
hanya tinggal separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah
lemah, yakni bagian posterolateral kanan dan kiri diskus intervertebra, daerah tak
terlindung oleh ligamen longitudinal posterior. Akan nyata terlihat, bahwa tingkat
L5-S1 merupakan daerah paling rawan.
▪ Segmen posterior dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus.
Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh
ligamen serta otot.
b. Diskus Intervertebra, dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan anyaman serat-
serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas dan bawah
gentong melekat pada “end plate” vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk rongga
antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus. Pada beberapa tempat serat-serat
fibroelastik terputus,sebagian rusak, dan sebagian diganti jaringan ikat. Proses ini
akan berlangsung secara kontinu hingga dalam anulus terbentuk rongga-rongga.
3. EPIDEMIOLOGI
Insidensi LBP di beberapa egara berkembang sekiytar 15-20% dari total populasi,
yang sebagian besar merupakan LBP akut maupin kronik tipe benigna. Menurut
PERDOSSI pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah pasien nyeri punggung bagian
bawah sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri.
4. ETIOLOGI
Adapun kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya LBP dikelompokkan
sebagai berikut :
5. SINDROM PIRIFORMIS
Sindrom piriformis adalah gangguan neuromuskular yang terjadi
karena saraf sciatic (nervus ischiadicus) terkompresi atau teriritasi oleh otot
piriformis sehingga menimbulkan nyeri, kesemutan, dan mati rasa pada area bokong
sampai perjalanan saraf sciatic.
ANATOMI
Gambar Proyeksi kerangka tubuh dan N. Ischiadiscus di atas permukaan daerah bokong regio
gluteus tampak belakang
Gambar persarafan nervus ischiadiscus dan otot piriformis
M. Piriformis, Origo : Os sacrum Fasia pelvis, Insertion : Bertendon pada ujung
trokhanter major, Persarafan : N. Ischiadikus, Fungsi : Abduksi hip, dan eksorotasi. Otot
piriformis berasal pada permukaan anterior sakrum, biasanya di tingkat vertebra S2
melalui S4, di atau dekat sacroiliac pada kapsul sendi. Otot menempel pada aspek medial
superior dari trokanter major besar melalui tendon bulat pada banyak orang, otot ini
bergabung dengan tendon obturator internus dan otot Gemelli.
a. Neurologi
Serabut saraf yang keluar dari vertebralumbal 4 – 5 dan sakral 1–3. N. Ischiadicus
meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadikus major turun diantara trochantor
mayor os femur dan tuberositas ischiadikus di sepanjang permukaan posterior paha ke
ruang poplitea dimana serabut saraf ini berakhir dan bercabang menjadi n. Tibialis dan
n. peroneus commuis.2,3
Otot piriformis dipersarafi oleh saraf tulang belakang S1 dan S2-dan kadang-kadang
juga oleh L5. Pada sebanyak 96% dari populasi, saraf sciatic keluar dari foramen sciatic
yang lebih besar dalam sepanjang permukaan inferior otot piriformis. Sebanyak 22%
dari populasi, saraf sciatic menembus otot piriformis, membagi otot piriformis, atau
keduanya, sebagai predisposisi individu dengan piriformis sindrom. Saraf sciatic dapat
melewati sepenuhnya melalui otot perut, atau saraf dapat dibagi dengan satu cabang
(Biasanya bagian fibula) menusuk otot dan lainnya cabang (biasanya bagian tibia)
berjalan inferior atau superior sepanjang otot.
Keterangan: (A) saraf sciatica keluar foramen sciatica yang lebih besar pada permukaan inferior
otot piriformis; pemisahan saraf sciatik saat melewati otot piriformis dengan cabang lewat
tibialis (B) inferior atau (C) superior; (D) seluruh saraf sciatic melewati otot perut; (E) saraf
sciatic keluar foramen sciatic lebih besar sepanjang permukaan superior dari otot piriformis.
PATOGENESIS
Ada dua jenis sindrom piriformis, yakni primer dan sekunder. Sindrom piriformis
primer akibat kompresi saraf secara langsung akibat trauma atau faktor intrinsik, termasuk
anomali anatomi, seperti split piriformis muscle, split sciatic nerve, atau anomalous sciatic
nerve path. Sindrom piriformis sekunder disebabkan oleh adanya faktor yang menginisiasi
munculnya gejala klinis dari proses penyakit seperti, macrotrauma, microtrauma, efek massa
yang iskemik, dan adanya iskemik lokal.
Sindrom piriformis primer menunjukkan kelainan dalam pada otot piriformis, seperti
nyeri myofasial, pyomyositis dan ossificans myositis sekunder yang menimbulkan hal seperti
trauma langsung pada sciatic notch dan bagian gluteal. Trauma ini dapat terjadi muncul
akibat duduk terlalu lama, prolonged and combined hip flexion, adduksi dan rotasi dalam,
serta beberapa aktivitas olahraga berlebihan. Pengendara sepeda yang naik sepeda dalam
jangka waktu lama, pemain tenis yang terus-menerus memutar pinggulnya ke dalam dengan
servis overhead dan penari balet yang terus menerus memutar ke luar pinggulnya. Nyeri
dapat terjadi karena adanya inflamasi dan edema pada otot dan fascia sekitarnya, yang
akhirnya menyebabkan compressive neuropati.
Sindrom piriformis sekunder mengarah pada kasus-kasus lain dimana gejala nyeri
bokong dan linu panggul tergantung pada lokasi patologi yang berkaitan dengan struktur
saraf sciatic dan otot piriformis sebagai penyebab kompresi saraf sciatic. Penyebab sindrom
piriformis sekunder mencakup lesi atau struktur yang disebabkan oleh “pelvic outlet
syndrome” seperti tumor panggul, endometriosis dan aneurisma atau malformasi arteri.
6. KRITERIA DIAGNOSIS
Tidak ada tanda atau gejala patologi, ataupun tes laboratorium dan tes imaging
yang dapat dengan tegas mendiagnosa sindrom piriformis. Robinson menandai 6
gejala dan tanda yang digunakan sampai sekarang:
1. Riwayat trauma pada gluteus dan sacroiliaca
2. Nyeri tekan pada regio sacroiliaca joint, foramen ischiadiscus major (greater
sciatic notch) dan otot piriformis yang sering menjalar ke pinggul
3. Eksaserbasi akut nyeri pada saat membungkuk atau mengangkat dan mereda
selama ekstremitas yang terkena ditarik
4. Teraba sausage-shape mass pada otot piriformis selama eksaserbasi akut
5. Tanda lasegue positif
a. Tanda-tanda klinis
- Nyeri tekan atau tidak nyaman di daerah sendi sacroiliaca, greater sciatic notch
dan otot piriformis
- Nyeri tekan atau tidak nyaman di atas piriformis otot
- Teraba massa di bokong ipsilateral
- Tarikan pada anggota badan yang terkena sehingga memodulasi nyeri
- Kelemahan asimetris pada anggota badan yang terkena
- Tanda piriformis positif
- Tanda Lasègue positif
- Tanda Freiberg positif
- Tanda Pace (fleksi, adduksi, dan hasil tes rotasi internal) positif
- Hasil uji Beatty positif
- Rotasi media terbatas pada ekstremitas bawah ipsilateral
- Kaki ipsilateral menjadi pendek
- Atrofi gluteal (pada kasus kronis)
- Rotasi sacral persistent ke sisi kontralateral dengan rotasi lumbal.
PEMERIKSAAN FISIK
Beberapa uji klinis dapat digunakan untuk membantu dalam diagnosis
sindrom piriformis. Tes ini berguna untuk memperjelas klinis, meskipun tidak ada tes
tunggal khusus untuk sindrom piriformis.
1. Tanda lasegue
Tanda Lasègue terlokalisasi sakit ketika tekanan pada otot piriformis dan tendon,
terutama ketika pinggul yang tertekuk pada sudut 90 derajat dan lutut diluruskan
180.
2. Tes FAIR
Melakukan fleksi, abduksi dan internal rotasi pada pinggul, hasil positif jika
dirasakan nyeri.
3. Tanda Freiberg
Melakukan rotasi pasif ke dalam oleh pinggul dan dirasakan nyeri pada bokong.
4. Manuver Pace
Nyeri bokong dengan adanya tahanan abduksi dari kaki yang dimanuver ketika
posisi duduk.
5. Manuver beatty
Pasien diposisikan lateral dekubitus pada sisi yang tidak saki, nyeri pada bokong
dirasakan pada ekstrimitas yang sakit ketika pasien melakukan abduksi secara
aktif pada pinggul yang mengalami nyeri dan menahan lutut beberapa inci dari
meja pemeriksaan.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosis klinis sindrom piriformis adalah dengan magnetic resonance imaging (MRI) dan
computed tomography (CT-scan) sebagai alternatif utama untuk melihat adanya gangguan
penyakit lain yang masih saling berhubungan. Hanya sedikit kasus yang dilaporkan mengenai
hipertropi dari otot piriformis pada CT-scan ataupun MRI. Pada CT scan dapat menunjukkan
adanya massa besar sisi anterior pada otot piriformis dan CT scan dapat digunakan sebagai
identifikasi stenosis spinal atau perubahan artritis. Pada MRI dapat ditemukan penyebab lain
low back pain seperti heniasi diskus, tumor spinal atau abses, selain itu pada otot piriformis
dapat muncul pembesaran berupa pelebaran pada T1 atau T2. Elektromyografi dapat
menunjukkan perubahan neurologi atau otot. Pada sindrom piriformis, EMG terlihat normal
pada gluteus minimus, gluteus medius dan fascia latae tensor, sedangkan keadaan abnormal
ditemukan pada gluteus maximus dan otot piriformis.
A. DIAGNOSIS BANDING
Sindrom piriformis dapat serupa dengan kondisi lain atau mungkin sebuah
kondisi komorbid yang dipertimbangkan sebagai diagnosis banding. Riwayat
neurologis yang lengkap dan penilaian fisik pada pasien sangat penting untuk
diagnosis yang akurat, mencakup trauma pada bokong dan adanya perubahan usus
dan kandung kemih. penilaian fisik harus meliputi:3,11
1. Pemeriksaan struktural dengan fokus pada daerah lumbal, pelvis dan sacrum serta
kaki.
2. Tes diagnostik sebelumnya
3. Penilaian kekuatan refleks dan sensorik deep-tendon.
Anamnesis, pemeriksaan fisik dan radiologis dapat digunakan untuk
menyingkirkan radikulopati lumbosakral, disc degeneratif, fraktur kompresi dan
stenosis spinal. Pada radikulopati biasanya disertai dengan kelemahan kedua otot
bahkan atrofi bagian proksimal dan distal. Sebaliknya, pasien dengan sindrom
piriformis menunjukkan kelemahan bahkan atrofi hanya dibagian distal. Sacroilitis,
disfungsi sacroiliaca joint dan disfungsi somatik dari sacrum dianggap sebagai
kemungkinan penyebab atau efek dari sindrom piriformis dan dapat ditentukan
dengan pemeriksaan menyeluruh osteopatic dan pengujian radiografi. CT, MRI dan USG dapat digunakan untuk menyingkirkan penyebab dari gastrointestinal atau panggul, seperti kanker colon, endometriosis dan interstitial cystitis. Otot obturator internus sebagai rotator eksternal pada pinggul, diduga memberikan kontribusi pada neuritis sciatica. Selain itu, otot obturator internus yang menimpa saraf sciatic, karena sejajar dengan otot piriformis.
Sindrom piriformis dapat "menyamar" sebagai disfungsi somatik lainnya yang umum, seperti
intervertebral discitis, lumbar radiculopathy, primary sacral dysfunction, sacroiliitis, sciatica,
dan trochanteric bursitis.
6. TATA LAKSANA
Terapi konservatif adalah tatalaksana awal paling efektif, lebih dari 79%
pasien dengan sindrom piriformis memiliki pengurangan gejala dengan penggunaan
non steroid anti-inflamasi disease (NSAID), muscle relaxan, terapi es dan istirahat.3,9
1. Farmakologi
a. NSAID dan acetaminofen sebagai pilihan pertama dalam menangani low
back pain karena dapat mempengaruhi penurunan mediator inflamasi lokal,
nyeri dan spasme. Penggunaan 1 minggu dilaporkan dapat mengurangi
gejala nyeri.
b. Selain itu penggunaan muscle relaxan untuk pasien sindrom piriformis.
Pasien menggunakan relaksan hampir lima kali mengalami perbaikan gejala
dalam 14 hari. Efek samping dalam penggunaan muscle relaxant adalah
mulut kering, mengantuk dan pusing.
c. Beberapa penelitian telah meneliti peran analgesik narkotik dalam
mengatasi nyeri akut maupun kronis meskipun lebih digunakan pada kondisi
nyeri kronis. Pengunaannya hanya dalam jangka waktu pendek, karena
dapat memicu ketergantungan. Efek samping dapat berupa konstipasi,
gastrointestinal upset dan sedasi.
d. Injeksi lokal steroid dapat digunakan sebagai antiiflamasi, meskipun
penggunaannya berhati-hati pada pasien tertentu. Infeksi merupakan
komplikasi paling umum pengobatan invasif ini. Injeksi dapat dilakukan
disekitar pinggul. Dekat 1 cm dari caudal dan 2 cm lateral batas bawah dari
sendi sacroiliaca. Injeksi epidural caudal dari steroid yang akan
menggenangi akar saraf sakrum bagian bawah. Injeksi dari toksin botulinum
tipe B (12.500 U) juga telah dilaporkan penggunaannya.
e. Perawatan lain dapat berupa prolotherapy (yaitu sclerotherapy, terapi
rekonstruksi ligamen). Jenis terapi ini berupa injeksi untuk pada origin atau
insersio ligamen atau tendo untuk memperkuat kelemahan atau kerusakan
dari jaringan ikat yang telah terjadi. Komplikasi paling sering berupa
infeksi.
2. Terapi fisik3,9
Pasien dengan sindrom piriformis dapat diobati dengan terapi fisik yang
melibatkan berbagai latihan gerak dan teknik stretching. Dapat dilakukan setiap
hari dengan waktu hanya beberapa menit saja. Tujuan terapi fisik adalah
mengurangi gejala melalui meingkatkan gerakan dan kekuattan kelompok otot.
Peningkatan kekuatan otot adduktor pada pinggul telah terbukti bermanfaat bagi
pasien sindrom piriformis. Selain itu, penggunaan cold therapy, heat therapy,
injeksi BTX-A dan USG.
3. Bedah
▪ Tujuan operasi adalah mengurangi ketegangan dan memastikan tidak ada serat otot
yang mengkompresi saraf sciatic. Pencegahan trauma berulang terbukti efektif dalam
mengurangi resiko terjadinya kekambuhan sindrom piriformis.
REFERENSI
1. Alberta Canada Guideline for the Evidence-Informed Primary Care Management of Low Back Pain. 2011.
2. Hauser Stephen L. 2013. Harrison's Neurology in Clinical Medicine. 3rd Ed : McGraw-
Hill Education.
3. Hayashi Yasufumi. 2004. Classification, Diagnosis, and Treatment of Low Back Pain.
JMAJ 47(5): 227–233. Tokyo Metropolitan Geriatric Hospital.
4. Kolegium Neurologi Indonesia, Perhimpunan DOkter Spesialis Saraf Indonesia, 20108.
Pemeriksaan Klinis Neurologi Praktis Edisi Pertama
5. Stephanie G Wheeler, Steven J Atlas, MPH Joyce E Wipf, Thomas O Staiger, Richard A
Deyo. 2015. Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults.
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-low-back-pain-in-adults/print
6. Arifputera A, Anindhita T., 2014. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II : Hernia Nukleuos
Pulposus. Edisi 4. Jakarta : Media Aesclapius.