1

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฎสวนสนนทาเอกสารประกอบการสอนรายวชา PNS3129 ระบาดวทยา (Epidemiology)หวขอเรอง หลกระบาดวทยา (Principles of Epidemiology)ผสอน อาจารย รงสมา พสระ วท.ม. (สาธารณสขศาสตร)

วตถประสงค เมอสนสดการเรยนการสอนนกศกษาสามารถ1. อธบายคำาจำากดความของระบาดวทยา2. สรปววฒนาการของระบาดวทยา3. บอกประโยชนทสำาคญของระบาดวทยา4. บอกหนาทหลกของระบาดวทยาในงานสาธารณสข5. อธบายการประยกตเบองตนเพอนำาระบาดวทยาไปใชในงาน

สาธารณสข6. บอกลกษณะสำาคญและประโยชนของระบาดวทยาเชงพรรณนา7. บอกลกษณะสำาคญและประโยชนของระบาดวทยาเชงวเคราะห8. อธบายองคประกอบของปจจยสามทางระบาดวทยา

(Epidemiologic Triad)9. อธบายวธการถายทอดโรคตดตอแบบตางๆในชมชน

หวเรอง- แนวคดของระบาดวทยา- คำาจำากดความของระบาดวทยา- ววฒนาการของระบาดวทยา- ประโยชนของระบาดวทยา- หนาทหลกของระบาดวทยา- วธการเรยนรทางระบาดวทยา (Epidemiologic Approach)- ระบาดวทยาเชงพรรณนา (Descriptive Epidemiology)- ระบาดวทยาเชงวเคราะห (Analytic Epidemiology)- แนวคดของการเกดโรค

2

- ธรรมชาตและพสยของการเกดโรค (Natural History and Spectrum of Disease)

- หวงโซของการตดเชอ (Chain of Infection)- การเกดการระบาดของโรค

1.1 แนวคดของระบาดวทยาระบาดวทยา หรอ วทยาการระบาด (Epidemiology) เปน

วทยาศาสตรขนพนฐานของงานสาธารณสขและงานเวชศาสตรปองกน งานทงสองสาขานเปนงานทเกยวของกบการจดการใหประชากรมสขภาพอนามยทดและมชวตอยในสงคมไดอยางเปนสข และไมเพยงแตไมปวยเปนโรคเทานน หากยงยดถอคำาจำากดความขององคการอนามยโลกทวา สขภาพ คอสภาพทมความสมบรณทงรางกาย จตใจ และสามารถอยรวมในสงคมไดด ไมเพยงแตปราศจากโรคหรอความพการเทานน

งานสาธารณสข เปนงานทมงหวงใหประชากรมสขภาพอนามยทด และเพอใหบรรลวตถประสงคดงกลาว นกสาธารณสขจงจำาเปนตองใชความร ดานวทยาการระบาดมาเปนเครองมอ ในระยะแรก งานดานวทยาการระบาดจะเกยวของอยกบโรคระบาด หรอโรคทมผลกระทบกบกลมชนจำานวนมาก ซงในอดตมกเปนโรคทเกดจากการตดเชอชนดตางๆ ในระยะหลง ปญหาสขภาพของประชากรเปนโรคทเกดจากความผดปกตของการทำางานของรางกาย และ/หรอ เปนผลมาจากปจจยตางๆทไมใชเชอโรค ดงนน ขอบเขตของวทยาการระบาดจงมความกวางขวางมากขน ในปจจบนจะพบวา มการใชความรดานวทยาการระบาดในการศกษาวจยปญหาสขภาพตางๆอยางกวางขวางมากขน ไดแก โรคมะเรง โรคหวใจ การบาดเจบ การบกพรองทางโภชนาการ ปญหาประชากร และอนๆ อกมาก

1.2 คำาจำากดความของระบาดวทยา

3

คำาจำากดความระบาดวทยา (Epidemiology) มรากศพทมาจากภาษากรก คอEpi = on uponDemos = people, population, manLogos = studyระบาดวทยา หมายถง การศกษาเกยวกบการกระจายของโรคหรอปญหา

สขภาพและปจจยทมอทธพลตอภาวะสขภาพของมนษยทงโรคตดเชอ โรคไมตดเชอ อบตเหตหรอเหตการณ เพอประโยชนการปองกนและควบคมโรคหรอแกไขปญหาสขภาพ มคำาจำากดความของวทยาการระบาด ตาง ๆ ไวดงนAmerican Epidemiological Society:

Epidemiology is the science which concerns itself with natural history of disease as it is expressed in group of persons related by some common factors of age, sex, race, location or occupation as distinct from the development of disease in an individual

ระบาดวทยา เปนวทยาศาสตรทศกษาเกยวกบธรรมชาตของการเกดโรค ซงจะชใหเหนถงลกษณะการเกดโรคในกลมชนทมลกษณะบางประการรวมกน เชน อาย เพศ เชอชาต สถานทอย หรออาชพ แตจะไมใชการศกษาธรรมชาตของการเกดโรคในแตละบคคล

Center for Disease Control, U.S. Public Health Service:Epidemiology is the study of the patterns of disease

and the factors that cause disease in manระบาดวทยา เปนการศกษารปแบบของการเกดโรคและปจจยทเกยวของ

กบการเกดโรคในมนษยMacmahon and Pugh:

Epidemiology is the study of distribution and determinants of disease prevalence (or frequency) in man

ระบาดวทยา เปนการศกษาถงการกระจายและปจจยทเกยวของกบการเกดโรคในมนษยLast:

Epidemiology is the study of the distribution and determinants of health-related states or events in specified

4

populations, and the application of this study to control of health problems

วทยาการระบาดเปนการศกษาเกยวกบการกระจายหรอตวกำาหนดของภาวะสขภาพในมนษยโดยสรปความหมายแลวการศกษาทางระบาดวทยาจงครอบคลมประเดนสำาคญ ดงน ( ไพบลย โลหสนทร, 2538 )

1. ประชากรมนษย ( Human population )2. การกระจายโรค ( Distribution of disease )3. ปจจยทมอทธพลตอการเกดโรค ( Determinants )4. การเปลยนแปลงหรอพลวตรของโรค ( Dynamic of disease )5. โรคตดเชอและโรคไรเชอ ( Infectious or non infectious

disease )6. ภาวะทเปนโรคและไมเปนโรค ( Disease or non disease

conditions )7. การปองกนและการควบคมโรค ( Prevention and control of

disease )1.3 ววฒนาการของระบาดวทยา

ในสมยกอนทยงไมมการคนพบเชอโรค มนกปรชญา นกวทยาศาสตร และแพทยหลายทานไดพยายามศกษาวธการในการปองกนหรอรกษาโรคตาง ๆ ทเปนปญหาสำาคญในขณะนน ซงเกอบทงหมดเปนโรคตดเชอตาง ๆ การศกษาในขณะนนใชวธสงเกต (Observational) เปนสำาคญ เชน เปรยบเทยบลกษณะตาง ๆ ของผเจบปวยและไมเจบปวย สถานททเกดโรคตาง ๆ และสถานททปลอดจากโรค ทงในดานความสง ลมฟาอากาศ อณหภม ฯลฯ และเรมการเกบขอมลเกยวกบการเจบปวยและการตายตามอายและสาเหตตาง ๆ ดวยวธการเหลาน ทำาใหโรคตาง ๆ ทเปนปญหาในขณะนนหลายโรค เชน อหวาตกโรคในกรงลอนดอน ไขรากสาด การตดเชอหลงคลอด สภาวะเจบปวยจากการขาดวตามนซในกลาสเรอ ไดรบการควบคมและปองกนใหดขน

การศกษาทางวทยาการระบาดในสมยตน ๆเปนการศกษาเกยวกบโรคระบาด (Epidemic Disease) และโรคตดตอ (Communicable Disease)

5

เกอบทงหมด แตในศตวรรษทผานมาโรคทเปนปญหาของประชาชนเรมเปลยนไปเปนโรคไมตดตอ (Non-Communicable Disease) หรอโรคไมตดเชอ หรอทเรยกวาโรคไรเชอ (Non-Infectious Disease) โรคเรอรง (Chronic Disease) และโรคท เก ดจากการประกอบอาชพและส งแวดล อม (Environmental and Occupational Disease) เปนสวนใหญ ซงเปนโรคทอาจยนยนการวนจฉยโรคไดยากลำาบาก หรอมระยะอาการแสดงชา แตนกวทยาการระบาดไดพฒนารปแบบของการเฝาระวง และการศกษาทางวทยาการระบาดใหครอบคลมรปแบบโรคทเปลยนไป เพอใหไดขอมลในการนำาไปปองกนและควบคมโรคตอไป

ววฒนาการของระบาดวทยาในประเทศไทย

ในประวตศาสตร มการยายเมองหลวงสมยอยธยาตอนตนเพอหนโรคหา เดมคดวาหาหมายถงอหวาตกโรคแตตอนหลงนาเชอวาเปนกาฬโรคทระบาดจากจนไปยงตะวนตกและมการระบาดในไทยดวย เมอเกดโรคระบาดขนกจะสงผลใหผเสยชวตจำานวนมาก

จนกระทงในสมยกรงรตนโกสนทรตอนตนในปท 5 ของรชกาลท 3 ป พ.ศ. 2371 การแพทยและสาธารณสขแผนตะวนตกไดเรมเขามามบทบาทโดย นายแพทยแดน บซ บรดเลย (Dan Beach Bradley) ผเผยแพรครสตศาสนาชาวอเมรกน ไดรเรมการปองกนโรคตดตอครงแรก โดยปลกฝปองกนไขทรพษซงไดผลด คนทไดรบการปลกฝไมปวยและเสยชวต รชกาลท 3 จงทรงโปรดใหหมอหลวงไปเรยนวธปลกฝจากหมอบรดเลยเพอปลกใหแกขาราชการและประชาชน

ในสมยรชกาลท 4 มการควบคมอหวาตกโรคโดยการใชทงเจอรผสมนำาใหดม

ในสมยรชกาลท 5 มการประกาศใชกฎหมายเกยวกบสขาภบาลเปนครงแรกเรยกวา พระราชบญญตธรรมเนยมคลอง พ.ศ. 2413 เพอใหมการรกษาความสะอาดของคลองไมใหเปนบอเกดของโรคภยไขเจบ มการจดตงโรงพยาบาลศรราชขน และตอมาในสมยรชกาลท 6 ในป พ.ศ. 2461 มการจดตงกรมสาธารณสขขนในกระทรวงมหาดไทย มกรมพระยาชยนาทนเรนทร เปนอธบดคนแรก และทานไดมสวนทำาใหสมเดจพระบรมราชชนก สนใจในเรองการแพทยและการสาธารณสข ทรงมง

6

มนเรยนตอทางดานการสาธารณสขและการแพทยจนจบทงสองปรญญา เนองจากทรงตระหนกดวาการปองกนดกวาการรกษา ทานไดบรรยายวางานสาธารณสขประกอบดวยกจกรรมสำาคญ ๓ ดานคอ สขวทยา เวชกรรมกนโรคและปราบโรค และงานสขาภบาล ตอมาในสมยรชกาลท 8 ในป 2485 ไดมการจดตงกระทรวงสาธารณสขขน และมการดำาเนนงานเพอปราบโรคระบาดตางๆเชน คดทะราด มาเลเรย พยาธลำาไส ฯลฯ มการตงกองควบคมโรคตดตอ ภายใตกรมอนามย มการสงบคลากรไปเรยนตอดานสาธารณสขในตางประเทศ จนในป 2504 ไดมการจดตงแผนกระบาดวทยา จวบจนมการปฎรปกระทรวงสาธารณสขครงใหญในป 2516 โดยใหมสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสขขนมาบงคบบญชาโรงพยาบาลและสำานกงานสาธารณสขจงหวดทวประเทศ แผนกระบาดวทยากเปลยนจากสงกดกรมอนามยมาอยสำานกงานปลดกระทรวงยกฐานะเปนกองระบาดวทยา ทำาใหเกดรปธรรมของการเฝาระวงโรคอยางเปนระบบ เมอมโรคระบาดเกดขนกมเจาหนาออกไปสอบสวนโรคคนหาความจรง มการอบรมบคลากรสาธารณสขใหรเรองระบาดวทยาทำาการเฝาระวงโรคได สอบสวนโรคเปน มเจาหนาทระบาดวทยาประจำาอยในสำานกงานสาธารณสขจงหวดทกแหง

1.4 ประโยชนของระบาดวทยา

1. ใชในการวเคราะหการเปลยนแปลงของการเกดโรคในชมชนวทยาการระบาดเสนอวธการในการเกบรวบรวบขอมลการเกดโรคใน

ช ม ช น การบนทกและการวเคราะหขอมล การนำาเสนอและแปลความหมายเพอใหทราบถงความเปนจรง (Fact) ทมอยหรอทเกดขนในชมชน

2. ใชในการวนจฉยชมชนเมอรวบรวมขอมลและวเคราะหแลว นกวทยาการระบาดจะสามารถใช

ขอมลเหลานนในการแสดงถงสภาวะอนามยของชมชน และสงทเปนปญหาทางดานสขภาพได

3. ใชในการรกษาและปองกนโรคจากความรในดานวทยาการระบาดเกยวกบการดำาเนนของโรคและ

ปจจยทเกยวของในการดำาเนนของโรค จะทำาใหสามารถนำาไปใชในการรกษาโรคนน ๆ ในระยะตอ ๆ ไปได หรอนำาไปใชในการปองกนไมใหเกดโรคในบคคลอน ๆ

7

4. ใชในการคนหาโรคในระยะเรมแรกวทยาการระบาดชวยใหมการคดกรองหรอจำาแนกโรคในคนหมมาก

(Screening) เพอตรวจหาความผดปกตในระยะเร มแรก จะทำาใหรกษาไดทนทวงท ซงจะทำาใหลดโอกาสการแพรกระจายโรคในชมชนและทำาใหการพยากรณโรคดขน

5. ใชในการปองกนและควบคมการระบาดของโรคจากกระบวนการเฝาระวงโรค จะทำาใหสามารถพยากรณแนวโนมของ

การเกดโรคในอนาคต และตรวจจบการเกดโรคทผดปกตในชมชนไดทนทวงท ท ำาใหสามารถจำากดวงของการระบาดไมใหลกลามไปไกลและสามารถกำาจดโรคบางโรคได

6. ใชวางแผนงานดานการบรการดานการแพทยและสาธารณสขการทราบประมาณการเจบปวยและการตาย แยกตามสาเหตและ

ปจจยทเกยวของกบบคคล เวลา และสถานท จะทำาใหสามารถวางแผนจดบรการดานการแพทยและสาธารณสขใหเหมาะสมกบสภาพปญหาและทองท เชน ประเภทและป ร ม า ณ ข อ ง บ ค ล า ก ร ง บ ป ร ะ ม า ณ เ ป น ต น ใ ช ใ น ก า รคาดคะเนปญหาทจะเกดขนในอนาคตและวางแผนเพอแกไขไวลวงหนา

7. ใชชวยในการจำาแนกโรคการเรยนรเกยวกบธรรมชาตของการเกดโรคและทราบสาเหตของ

การเกดโรคนน ๆ จะทำาใหสามารถจำาแนกประเภทโรคตาง ๆ ไดดขน โรคบางอยางอาจม อ า ก า ร ค ล า ย ค ล ง ก น แ ต ม ส า เ ห ต ตาง ๆ กน เชน Pellagra ซงแตเดมเขาใจวาอยในกลมของโรคตดเชอ แตจากการศกษาของ Goldberger ทำาใหทราบวาเปนโรคทเกดจากการขาดสารอาหารประเภท Nicotinic acid

8. ใชประเมนผลโครงการสาธารณสขตาง ๆวธการทางวทยาการระบาดทมการเกบขอมลอยางเปนระบบ จะทำาให

สามารถนำาไปใชในการประเมนผลโครงการสาธารณสขตาง ๆ ได นอกจากน การวดทางวทยาการระบาดยงสามารถนำาไปประยกตใชในการสรางดชนหรอตวชวดตาง ๆ ไดอยางถกตอง

9. ใชในการวจยวธการทางวทยาการระบาด เชน การวางแผนการทดลองชนดมกลม

เปรยบเทยบ จะทำาใหสามารถไดคำาตอบเกยวกบคำาถามในการวจยไดชดเจน การใชทฤษฎของความสมพนธชนดทเปนสาเหต และวธการศกษาเพอหาความสมพนธระหวางปจจยตาง ๆ จะสามารถนำาไปประยกตใชในการวจยสาขาอน ๆ รวมทงทางดานสงคมศาสตรและประชากรศาสตร วทยาการระบาดจะสามารถนำาสถตมาใชใหเกด

8

ประโยชนไดอยางดยง เปนการชวยสงเสรมความกาวหนาในการศกษาวจยเพอน ำาความรใหม ๆ ไปพฒนาใหเกดประโยชนตอสงคมและประเทศชาตตอไป 10. ใชในการวางแผนเพอพฒนาประเทศ

ขอมลตาง ๆ ของวทยาการระบาด เชน จากระบบเฝาระวงโรค และจากการศกษาวจยสาเหตโดยตรงหรอสาเหตโดยออมของการเกดปญหาสาธารณสขทสำาคญของประเทศ ทำาใหสามารถประเมนคาความสญเสยทางเศรษฐกจทงในระยะสนและระยะยาวของประเทศ ตลอดจนปญหาทางสงคมตาง ๆทจะตามมา อนเปนผลเนองจากความเจบปวย ดงนน ขอมลเหลานจะเปนประโยชนในการวางแผนพฒนาประเทศโดยรวมดวย ไมเฉพาะแตแผนดานสาธารณสข แตจะชวยในการปรบปรงโ ค ร ง ส ร า ง ส ง ค มสงแวดลอมตาง ๆ รวมทงเศรษฐกจดวย

1.5 หนาทหลกของระบาดวทยา

วตถประสงคของการศกษาทางระบาดวทยา

1. เพอทราบการกระจายของโรคในชมชนศกษาถงลกษณะของการเกดโรควา กลมคนลกษณะใดทจะเกดโรค

มาก (หรอนอย) กวาปกต สถานทลกษณะใด ทเอออำานวยตอการเกดและการแพรโรค และการเกดโรคจะมากนอยในสปดาห เดอนหรอปใด จะทำาใหทราบแนวโนมของการเกดโรคทเกดขนและสามารถคาดคะเนการเกดโรคในอนาคต

2. เพอทราบสาเหตหรอปจจยสนบสนนททำาใหเกดโรคในชมชนวทยาการระบาดเปนวธการทางวทยาศาสตรทจะสามารถใชในการหา

สาเหตหรอปจจยทเกยวของกบการเกดโรคอยางเปนระบบและมเหตผล การศกษาการกระจายของโรคจะทำาใหสามารถตงสมมตฐานไดวา อะไรนาจะเปนสาเหตของการเกดโรคในกลมชน และสามารถหาหลกฐานมาพสจนสมมตฐานนน ๆ ทงน จะตองสามารถอธบายถงกลไกทจะอธบายความเกยวของระหวางปจจยนน ๆ และโรคทเกดขนไดดวย

3. เพออธบายธรรมชาตของการเกดโรค

ศกษาถงปจจย หรอสภาวะบางอยางทมผลตอการดำาเนนของโรค4. เพอเปนแนวทางในการปองกนและควบคมโรค5. เพอการวจย

9

กระตนใหมการใชวชาการดานวทยาการระบาด ในการศกษาวจย เพอคนควาหาความรใหม ๆ อนจะมประโยชนในการแพทย การสาธารณสข ซงจะสงผลถงการปรบปรงสภาวะสขภาพอนามยของประชากรตอไป

จดมงหมายของระบาดวทยา ( Purposes of epidemiology ) ดงน1. ศกษาถงการกระจายของโรคในชมชนตามบคคล ( Person )

สถานท ( Place ) เวลา ( Time ) และปจจยทมอทธพลตอการกระจายของโรคในชมชน

2. ศกษาถงปจจยทเสยงตอการเกดโรคหรอปจจยเสยง และสาเหตของโรค

3. ศกษาถงปจจยทเปนสาเหตของการระบาดของโรค4. ศกษาถงแนวทางในการปองกนและควบคมโรค

1.6 วธการเรยนรทางระบาดวทยา (Epidemiologic Approach)ระบาดวทยา อาจแบงออกไดเปน

1. ร ะ บ า ด ว ท ย า เ ช ง พ ร ร ณ น า (Descriptive Epidemiology) เปนการศกษาถงความเปนจรง (Fact) ของสภาวะการเกดโรคหรอปญหาสขภาพทเปนอยในขณะนน โดยทำาการวเคราะหสภาพการเกดโรค จำาแนกตามชนดของโรค ลกษณะบคคลทปวยดวยโรคนน ลกษณะของสถานททพบโรคนนมาก และชวงเวลาทพบโรคนนมาก

2. ระบาดวทยา เชงวเคราะห (Analytical Epidemiology) เปนการศกษาอยางมระบบ เพอคนหาปจจยทมความสมพนธกบการเกดโรค โดยสงนนอาจจะเปนปจจยทเปนสาเหต หรอปจจยทสงเสรมสนบสนนใหเกดโรค ทงนเพอนำาไปใชในการปองกนและควบคมโรคนน ๆ ในประชากรตอไป

3. ร ะ บ า ด ว ท ย า เ ช ง ป ฏ บ ต ก า ร (Operational Epidemiology) เปนการนำาความรทไดจากวทยาการระบาดเชงพรรณนาและวทยาการระบาดเชงวเคราะห มาใชในการวางแผนและดำาเนนการควบคมโรค หรอปญหาสขภาพในชมชน ซงจะตองนำาความรดงกลาวมาประกอบกบความรเกยวกบชมชน เชนความเชอ พฤตกรรม ศาสนา สภาพแวดลอมดานเศรษฐกจและการดำาเนนชวต ความชกของโรคและปจจยอน ๆ เพอใหการดำาเนนการควบคมโรคไดผลด

10

11

ชนดของระบาดวทย า

1.1 ระบาดวทยาเชงพรรณนา (Descriptive Epidemiology)

ก. ชนดของโรค (WHAT)ข. ปจจยในแงของบคคล (WHO)ค. ปจจยในแงของสถานท (WHERE)ง. ปจจยในแงของเวลา (WHEN)

รปแบบของการศกษาวทยาการระบาดเชงพรรณนา

1. Case reports 2. Case series3. Correlation Study

1. การศกษาวทยาการระบาดเชงสงเกต (Observational Study)

1.2 ระบาดวทยาเชงวเคราะห (Analytical Epidemiology)

ก. โรคเกดขนเพราะอะไร (WHY)ข. ปจจยนนทำาใหเกดโรคไดอยางไร

(HOW)รปแบบของการศกษาระบาดวทยาเชงวเคราะห 1. การศกษายอนหลง (Retrospective studies)

- การศกษาแบบเคสคอนโทรล (Case control study)

2. การศกษาไปขางหนา

1.3 ระบาดวทยาเชงปฏบตการ (Operational epidemiology)

ก. จะตองทำาอะไรบาง เพอควบคมโรคในชมชน (What needs to be done?)

2. การศกษาเชงทดลอง (Experimental study)

2.1 การศกษาเชงคลนก (Clinical trial)

2.2 การศกษาภาคสนาม (Field trial)

2.3 การศกษาชมชน (Community trial)

12

ขอบเขตการศกษาดานวทยาการระบาดนนกวางขวาง ผทศกษาหรอทำางานดานวทยาการระบาดควรจะสามารถเชอมโยงความรทางวชาการทางดานตาง ๆ เขาดวยกน ทงน เพราะการศกษาทางวทยาการระบาดตองศกษาในหลาย ๆ ดาน

องคประกอบของการศกษาทางระบาดวทยา ประกอบไปดวย1. การศกษาเกยวกบโรคภยไขเจบ

- ความรเกยวกบโรคภยไขเจบ สาเหตของโรค อาการและการดำาเนนของโรค การแพรโรค

2. การศกษาเกยวกบสภาวะในตวบคคล - ความรทางดานการเปลยนแปลงตาง ๆ ทางสรรวทยา เชน ระดบ

ความดนโลหต ระดบไขมนในเลอด ความเครยด ฯลฯ- ความรทางดานพฤตกรรมของบคคล และปจจยชกนำาของ

พฤตกรรม เชน การตดยาเสพตด การใชถงยางอนามย การใชสารเคมตาง ๆ ในชวตประจำาวน ฯลฯ

3. การศกษาเกยวกบประชากร- ความรทางกายภาพ เชน ลกษณะประชากรดานโครงสราง ลกษณะการอยอาศย- ความรทางพฤตกรรมของประชากร เชน การอพยพยายถน ภาวะ

การทำางานหรออาชพ การใชสารเสพตดในกลมประชากร- ความรทางดานสงคมวฒนธรรม เชน ความเชอ จารตประเพณ

4. การศกษาการกระจายของโรค- ความรเกยวกบลกษณะของการเกดโรคตาง ๆ ในประชากร ในแง

ของบคคล สถานท และเวลา5. การศกษาสาเหตของโรคหรอปญหาสขภาพ

- สาเหตของโรค- สงแวดลอมตาง ๆทมอทธพลตอการเกดโรค- กลไกของการเกดโรค

13

6. การปองกนและควบคมโรค- วธการในการปองกนและควบคมโรคในบคคล- วธการในการปองกนและควบคมโรคในชมชน

1.7 ระบาดวทยาเชงพรรณนา (Descriptive Epidemiology)ชนดของระบาดวทย า ระบาดวทยาอาจแบงออกไดเปน1. การศกษาวทยาการระบาดเชงสงเกต (Observational Study)

เพอการวเคราะหสถานการณและการตงสมมตฐานเกยวกบสาเหต1.1 ระบาดวทยาเชงพรรณนา (Descriptive Epidemiology)เปนการศกษาถงสภาพความเปนจรง (Fact) ของสภาวะการเกดโรคหรอปญหาสขภาพทเปนอยในขณะนน โดยทำาการวเคราะหสภาพการเกดโรคจำาแนกตามชนดของโรค ลกษณะบคคลทปวยดวยโรคนน (อาย เพศ อาชพ ระดบการศกษา ฐานะทางสงคมเศรษฐกจ เปนตน) ลกษณะของสถานททพบโรคนนมาก (จำาแนกตามสภาพภมศาสตร หรอตามสภาพการบรหารงาน) และชวงเวลาทพบโรคมาก (ตามชวงเวลาของวน เดอน ป หรอ ตามฤดกาล)ระบาดวทยาเชงพรรณนา จะทำาไดตามหวขอตางๆตอไปน

ก. ชนดของโรค (WHAT)ข. ปจจยในแงของบคคล (WHO)ค. ปจจยในแงของสถานท (WHERE)ง. ปจจยในแงของเวลา (WHEN)

วธการของระบาดวทยาเชงพรรณนา ประกอบไปดวย1.รวบรวมขอมลเกยวกบการเกดโรค2.ทำาการแจงนบการเกดโรคตามลกษณะตางๆขางตน3.ใชสถตทเหมาะสมในการคำานวณหาอตราปวย (และ/หรออตราตาย) ใน

ประชากรแตละกลมทไดแจกแจงไว และนำาเสนอดวยกราฟทเหมาะสม4.แปลผลขอมล วเคราะหหาเหตผลทพบโรคมากหรอนอยในประชากรแตละ

ลกษณะ และตงสมมตฐานเกยวกบปจจยทอาจมสวนเกยวของกบการเกดโรคนนๆ

14

รปแบบของการศกษาวทยาการระบาดเชงพรรณนาการศกษาประเภทนจะใชวธเฝาสงเกตเทานน (Observation) โดยไมมการ

ทดลองใดๆ แบงออกไดเปน 3 ชนดดวยกน คอ1. Case reports and Case series

ในการศกษาแบบนใชการรวบรวมขอมลจากผปวยเปนรายบคคล หรอเปนกลมของผปวยทปวยดวยโรคเดยวกน1.1 Case reports : คอการรายงานผปวย 1 ราย โดย

ครอบคลมอยางละเอยดลกซงในดานตางๆ อาจจะรายงานโดยแพทยคนเดยว หรอกลมของแพทยกได โดยมากมกเปนผปวยดวยโรคใหมซงไมเคยพบมากอน

1.2 Case series : คอการรายงานผปวยหลายๆคนทปวยดวยโรคเดยวกนในชวงระยะเวลาหนง (ซงอาจจะสนหรอยาวเปนปกได) และมกจะเปนโรคทเกดขนใหมหรอเกยวของกบปจจยบางอยางทอาจจะเปนพษภยจากสงแวดลอม หรอพฤตกรรมบางอยาง

ตวอยาง- การรายงานเบองตนถงการเจบปวยดวย Angiosarcoma ของตบในผปวย 3 ราย ทเคยทำางานในโรงงาน Vinyl chloride- การรายงานการปวยเปนโรคปอดบวมจากเชอซงไมธรรมดานกคอ Pneumocystis carinii ในผปวย 5 คน ซงเปนคนหนมและเปนเกย ในลอสแองเจลสในชวงระหวางตลาคม 1980 ถงพฤษภาคม 1981 เปนเหตใหมการสอบสวนและเกบรวบรวมผปวยประเภทนขยายวงกวางไปทวสหรฐโดย CDC (Centre for Diseases Control) และเปนการเรมตนของการวนจฉยโรค AIDS และสาเหตของโรคนในเวลาตอมาประโยชน- สามารถคนพบโรคใหมๆ- ใชเปนขอมลพนฐานในการสรางสมมตฐานเกยวกบปจจยเสยง หรอปจจยทเปนสาเหตของโรคไดโดยการศกษาเชงวเคราะหตอไปขอจำากด

15

1. ใน Case report ขอมลทไดมาจะมาจากผปวยเพยงคนเดยว ฉะนนการขยายผลประยกตกบผปวยอนๆ ในโรคเดยวกนอาจจะไมถกตองเสมอไป

2. ใน Case series ถงแมวาจะเปนขอมลรวมของผปวยหลายๆราย แตไมสามารถจะใชพสจนสมมตฐานเกยวกบการเปนสาเหตของโรคได เพราะไมมกลมเปรยบเทยบ เชน ในการรวบรวมผปวยมะเรงปอด 1,000 ราย วเคราะหพบวา 80% ของผปวยมประวตสบบหรมากมากอนจากขอมลนยงไมสามารถสรปไดวามะเรงปอด มอตราการสบบหรทนอยกวาโดยมนยสำาคญทางสถต

2. Correlation Study (Ecological study)ในการวจยประเภทน คอการอธบายการเกดโรคในประชากรทงหมด ใน

เชงความสมพนธกบปจจยบางอยาง เชน อาย การบรโภคอาหารบางชนด อาชพ การเปลยนแปลงในมลภาวะของอากาศ ฯลฯ เปนการศกษาในระดบมหภาค เพอใหเปนพนฐานในการสรางสมมตฐานเกยวกบการเปนสาเหตของโรคสำาหรบการวจยเชงวเคราะหตอไปตวอยาง- การศกษาความสมพนธระหวางจำานวนบหรทขายไดกบอตราตายของโรคหลอดเลอดหวใจตบใน 44 รฐของอเมรกา- ปรมาณการบรโภคไขมนและการตายจากโรคมะเรงเตานมในหญงของประเทศตางๆ- ระดบของการบรโภคแอลกอฮอลและการตายของโรคหลอดเลอดหวใจตบ- ผลของการตรวจมะเรงระยะเรมแรก (Screening) กบการตายจากมะเรงปากมดลกประโยชน- สวนใหญของการศกษาแบบน จะใชขอมลทมอยแลวจากแหลงตางๆ มาวเคราะหทางสถตเพอหาความสมพนธ ซงทำาไดอยางรวดเรว และไมสนเปลองเงนมากนก- สามารถใชเปนขอมลในการสรางสมมตฐานเกยวกบการเปนสาเหตของโรคไดขอจำากด

16

- ขอจำากดทสำาคญของการศกษาประเภทน คอ ไมสามารถเชอมโยงความสมพนธทพบไดในระดบประชากรทงหมดกบประชาชนแตละคน จงทำาใหไมแนใจวาความสมพนธระหวางปจจยเสยงกบการเกดโรคหรอการตายในระดบรวม คอประชากรทงชมชนหรอทงประเทศ จะยงคงเปนจรงในระดบของแตละบคคลหรอไม เชน ในการศกษาพบวา สถตการตายจากมะเรงปากมดลกลดลง สอดคลองกบผลการสำารวจทวประเทศทพบวาเปอรเซนตของหญงทไดรบการตรวจ Pap smear เพมขนในชวงระยะเวลาหนงกอนหนานน ทำาใหคดวา การตรวจ Pap smear เพมขนจะทำาใหมการตายจากมะเรงปากมดลกลดลง แตถาจะพสจนในสมมตฐานทวาการทำา Pap smear จะสามารถลดอตราตายจากมะเรงปากมดลกได การศกษาแบบนจะไมสามารถพสจนสมมตฐานนได เพราะไมสามารถระบไดวาหญงทไดรบการตรวจ Pap smear นนมอตราตายจากมะเรงปากมดลกลดลงจรงหรอไม บางครงการสรปการเปนสาเหตในระดบประชากรทงหมด อาจจะผดพลาดไมตรงกบทศกษาในระดบของแตละบคคลกได

- การศกษาประเภทนไมสามารถจะควบคมอทธพลของ Confounding factors ได Confounding factors คอ ปจจยทสมพนธกบทงปจจยทเราทำาการศกษาและโรคทกำาลงศกษา ซงโดยมากมกจะเปนความสมพนธชนดเปนสาเหตดวย เชน ตองการศกษาความสมพนธระหวาง การดมสราและมะเรงของชองปาก ในกรณนจะม Confounding factors คอ การสบบหร ซงผทดมสราสวนใหญมกจะสบบหรดวย และบหรเปนสาเหตหนงของมะเรงในชองปาก

3. Cross-Sectional Surveys (Prevalence survey)ในการศกษาแบบน กระทำาโดยการสำารวจในชวงระยะเวลาใดเวลาหนงในประชากรกลมเปาหมาย ในการกระทำาดงกลาว การเจบปวยและปจจยอนทคดวาจะเกยวของกบการเจบปวยนนจะถกวดไปพรอมๆกน หรอในเวลาเดยวกน ซงจะคลายกบเปนภาพตดขวางของประชากรไปในชวงเวลาหนง และศกษาความสมพนธระหวางโรค และปจจยเสยงตลอดจนสภาวะอนๆทเกยวของ เชน สถานะสขภาพอนามย ความตองการและความรสกตอบรการการแพทยและสาธารณสขของประชาชนในชวงเวลานน การศกษา

17

แบบน จะไดความชก (Prevalence) ของโรค ไมใชอบตการณ (Incidence)ตวอยาง- การสำารวจสถานะสขภาพอนามยของประชาชนในสหรฐอเมรกาโดยการสมภาษน- การสำารวจความชกของโรค อนเปนผลเนองมาจากการทำางานในกลมอาชพบางอยาง เชน คนงานโรงงานอตสาหกรรมเคมภณฑ- ความสมพนธระหวางการออกกำาลงกาย และการปวยดวยโรคหลอดเลอดหวใจตบประโยชน1. ทำาใหทราบสภาวะสขภาพอนามย และความตองการสาธารณสข ของ

ประชาชนเปนระยะๆได จะมประโยชนมากในชมชนหรอประเทศ ทระบบขอมลขาวสารทางสาธารณสขยงไมพฒนาเตมท

2. ใหขอมลเกยวกบความชกของโรค หรอผลกระทบเกยวกบสขภาพอนามย ในกลมคนทสมผสกบปจจยเสยงบางอยาง หรอบางกลมอาชพ

3. สามารถแปลผลการวเคราะหขอมลในเชงวเคราะหความสมพนธได ถาปจจยทศกษาไมเปลยนแปลงตามกาลเวลา หรอตามสภาวะการเจบปวย เชน กรปเลอด ลายนวมอ เปนตน ถาจะศกษาความสมพนธระหวางปจจยเหลานนกบการเกดโรค โดยใช Cross-sectional study กสามารถพสจนสมมตฐานไดขอจำากดเนองจากโรคและปจจยเสยงไดถกวดในเวลาเดยวกน ในบางกรณไมสามารถสรปไดวา ความสมพนธทได เกดจากปจจยเสยงเปนสาเหตของโรคหรอการเปนโรค ทำาใหมผลตามมาคอปจจยเสยงทพบ เชน ตองการพสจนวา เดกทขาดสารอาหารนนจะเสยงตอการเปนโรคอจจาระรวงไดงายกวาเดกทสภาวะโภชนาการปกต การศกษาแบบสำารวจโดยวดภาวะโภชนาการของเดก และการเปนโรคอจจาระรวงชวงเวลานนไปพรอมๆกน ความสมพนธทเกดขนกยากจะบอกวาอะไรเปนสาเหต เพราะเดกท

18

อจจาระรวงมากๆ กมอาการขาดสารอาหารไดในเวลาไมหางจากการเรมตนของการเกดอจจาระรวงมากนก

การศกษาวทยาการระบาดเชงสงเกต (Observational Study) เพอการวเคราะหปจจยทเกยวของกบการเกดโรค

1.2 ระบาดวทยาเชงวเคราะห (Analytical Epidemiology)เปนการศกษาวจยอยางมระบบ เพอคนหาปจจยทมความสมพนธกบการเกด

โรค โดยสงนนอาจจะเปนปจจยทเปนสาเหต หรอเปนปจจยสนบสนนสงเสรมใหเกดโรค ทงน เพอนำาไปใชในการปองกนและควบคมโรคนนๆในประชากรตอไป

ระบาดวทยาเชงวเคราะหจะตอบคำาถามก. โรคเกดขนเพราะอะไร (WHY)ข. ปจจยนนทำาใหเกดโรคไดอยางไร (HOW)วธการของระบาดวทยาเชงวเคราะห ประกอบไปดวย1.การตงสมมตฐานเกยวกบปจจยและโรคทตองการศกษา2.วางรปแบบการศกษาทเหมาะสม case-control study , cohort

study, experimental study, field trial, community study 3.ดำาเนนการตามแผนและเกบขอมลจากประชากรทศกษา4.วเคราะหขอมล และแปลผล5.สรปผลการศกษา

รปแบบของการศกษาระบาดวทยาเชงวเคราะหการศกษาวธการทางระบาดวทยาเชงวเคราะหม 2 แบบ คอ1. การศกษายอนหลง (Retrospective studies)

1.1 การศกษาแบบเคสคอนโทรล (Case control study) เปนการศกษาโดยเรมจากผลไปหาสาเหต เชน ศกษาจากกลมผปวยดวยโรคทจะศกษา แลวนำามาเปรยบเทยบกบกลมควบคมซงไมไดปวยดวยโรคนนๆ ทงสองกลมดงกลาวนมลกษณะตางๆทคลายคลงกน ยกเวนองคประกอบหรอตวแปรทสงสยวาจะเปนสาเหตของโรค ดงตวอยางการศกษาในตางประเทศเกยวกบผปวยดวยโรค Pallagra เมอนำามาเปรยบเทยบกบกลมควบคมทไมไดปวยดวยโรคน พบวาองคประกอบทแตกตางกน คอ กลมผปวยรบประทานขาวโพดเปน

19

อาหารหลก ฉะนน ขาวโพดทรบประทานเปนอาหารหลกนาจะเปนตวแปรทสงสยวาจะเปนสาเหตของโรคได

2. การศกษาไปขางหนา (Prospective studies)2.1 การศกษาแบบโคฮอรต (Cohort study หรอ Longitudinal

study หรอ Follow-up study) เปนการศกษาโดยเรมจากสาเหตไปหาผล ปกตมกจะเปนการศกษาตอเนองมาจาก retrospective กลาวคอ หลงจากททราบวา การรบประทานขาวโพดเปนอาหารหลกนาจะเปนสาเหตของโรค เพอเปนการทดสอบสมมตฐานดงกลาว จงทำาการศกษาแบบ prospective ตอไป โดยททำาการศกษาในกลมผรบประทานขาวโพดเปนอาหารหลก หรอ เรยกวา กลมผสมผสกบสงทสงสยวาจะทำาใหเกดโรค สวนกลมควบคมนน หรอเรยกวา กลมผไมสมผสกบสงทสงสยวาจะทำาใหเกดโรค รบประทานเนอ ผก และอาหารอนๆ แลวตดตามดผล จะพบวา กลมทรบประทานขาวโพดเปนอาหารหลกปวยดวยโรค Pellagra ทมสดสวนสงกวากลมควบคม ซงแสดงวา การรบประทานขาวโพดเปนอาหารหลกทำาใหเกดโรค Pellagra จรง

มปจจย

ไมมปจจย

มปจจย

ไมมปจจย

CASE (เปนโรค)

CONTROL

(ไมเปนโรค)

Case population

Non Case population

เรมการศกษา

เกดโรค

ไมเกดโรค

เกดโรค

ไมเกดโรค

กลมเปรยบเทยบ(ไมมปจจย)

และไมเปนโรค

กลมศกษา(มปจจย)

และไมเปนโรค

ประชากรทมปจจย

ประชากรทไมมปจจย

20

ขอเปรยบเทยบระหวางการศกษาแบบ Case control และ Cohort study

ขอเปรยบเทยบ Case control Cohort studyคาใชจาย คอนขางถก แพงระยะเวลาทตองใช คอนขางสน มกตองใชระยะเวลาในการ

ตดตามทำาใหการศกษาใชเวลานาน

ขนาดของกลมตวอยาง

มกจะมขนาดของกลมตวอยางเลกกวา

คอนขางตองใชกลมตวอยางขนาดใหญ

ประโยชนในการศกษาโรคทพบไดนอย

มประโยชนมากและมความเปนไปไดสงในการศกษาโรคทพบไดนอย

เปนการยากทจะใชในการศกษาโรคทพบไดนอย เนองจากจะตองใชจำานวนขนาดตวอยางมาก

ประโยชนในการศกษาปจจยทพบไดนอย

ไมเหมาะทจะใชในการศกษาปจจยทพบไดนอยในชมชน

เหมาะสมทจะใชศกษาปจจยทพบไดนอยในชมชน เพราะสามารถเลอกศกษาในกลมประชากรจำาเพาะไดงาย

ขอบเขตของการศกษา

ในแตละการศกษา มกจำากดการศกษาเกยวกบโรคใดโรคหนง

ในแตละการศกษา อาจทำาการศกษาเกยวกบหลายๆโรคไดในการศกษาเดยว หากโรคเหลานนมความเกยวพนกนในแงกระบวนการของการเกดโรคและอาจศกษา spectrum of disease ได

ความครบถวนของขอมล

ขอมลเกยวกบคนทตายไปกอนการศกษาเรมขนจะขาดหายไป ทำาใหการประมาณคาความสมพนธ

สามารถไดขอมลเกยวกบคนทศกษาทงหมด นบจากเวลาทไดรบ exposure ไปจนถงเวลาทเกดโรค

เรมตนการศกษา

21

ขอเปรยบเทยบ Case control Cohort studyผดพลาดได โดยเฉพาะหากการตายมความสมพนธกบการไดรบหรอไมไดรบ exposure ดวย

อคตทสำาคญ อาจมอคตในเรอง recall การไดรบปจจย ขอมลเกยวกบการไดรบปจจยในอดตอาจจะไมชดเจน และ/หรอ ไมถกตอง และ bias จะทำาใหผลการศกษาคลาดเคลอนไดมาก หากปรมาณการจำาผดในเคสและคอนโทรลแตกตางกน (ถามผดพลาดพอๆกน bias จะนอย)

มกไมประสบกบปญหาการวดการไดรบปจจยผดพลาด เพราะไมตองอาศยความจำา แตนกวจยสามารถวดไดดวยตนเองในการศกษานน

Criteria สำาหรบการคดเลอกคนเขาในการศกษา

อาจม bias จากการวดเมอวดภายหลงทมการเกดโรคแลวCriteria เกยวกบโรค จะถกกำาหนดชดเจนเมอเรมการศกษา และใชเกณฑเดยวกนหมด

มกไมประสบปญหาความลำาเอยง หรอ อคตในการวดการไดรบปจจยเพราะจะวดกอนทจะทราบวา ผใดปวยหรอไมปวย (กอนการเกดโรค) criteria เกยวกบโรค(หรอปจจย) อาจเปลยนแปลงไปเมอเวลาผานไป(เพราะการศกษาตองตดตามไปเปนระยะเวลานาน) ทำาใหผลการวเคราะหเปลยนไปดวย

ผลการศกษา มกจะไดคาประมาณของความเสยงยกเวนกรณท คอนโทรล ถกเลอกมาแบบทเปนตวแทนในแงการได

จะสามารถคำานวณคาความเสยงไดโดยตรง

22

ขอเปรยบเทยบ Case control Cohort studyรบปจจยในประชากรอยางแทจรง

ปญหาทพบบอย ปญหาในการเลอก คอนโทรล ทเหมาะสม และปญหาการไมไดรบความรวมมอ(จากคอนโทรล) ในการใหขอมล

ปญหาของการสญหายของกลมตวอยาง (ไมสามารถวดการเกดโรคได)

1.3 ระบาดวทยาเชงปฏบตการ (Operational epidemiology)เปนการนำาความรทไดจากระบาดวทยาเชงพรรณนาและระบาดวทยาเชง

วเคราะหมาใชในการวางแผนและดำาเนนการควบคมโรคหรอปญหาสขภาพในชมชน ซงจะตองนำาความรดงกลาวมาประกอบกบความรเกยวกบชมชน เชน ความเชอ พฤตกรรม ศาสนา สภาพแวดลอมดานเศรษฐกจและการดำาเนนชวต ความชกของโรคและปจจยอนๆ เพอใหการดำาเนนการควบคมโรคไดผลด

ระบาดวทยาเชงปฏบตการ จะชวยในการตอบคำาถามก. จะตองทำาอะไรบาง เพอควบคมโรคในชมชน (What needs to be

done?)ข. จะตองทำาอยางไร (How to do it?)

วธการของระบาดวทยาเชงปฏบตการ ประกอบไปดวย1.การวางแผนและประเมนผลการควบคมโรค2.การเฝาระวงโรค3 การสอบสวนการระบาดของโรค4.การคดกรองโรค เปนตน

23

2. การศกษาเชงทดลอง (Experimental study)การศกษาเชงทดลอง เปนการศกษาแบบตดตามไปขางหนา (หรอ โคฮ

อรต) และเปนการศกษาทนกวจยสามารถกำาหนดสงทดลองใหกบผทอยในการศกษาได และการกำาหนดปจจยวา ผใดจะไดรบหรอไมไดรบ ตองเปนการกำาหนดแบบสม (random) ผถกศกษาจะถกแบงออกเปน 2 กลม (หรอมากกวา) ตามลกษณะการไดรบปจจย และถกตดตามไปเปนระยะเวลาหนง เพอสงเกตผลหรอปรากฏการณทสนใจ วาเกดขนมากนอยเพยงใดในแตละกลม

Study plan:

ระบาด:วธการทางวทยาศาสตรทเกยวของกบปจจย ตางๆทมสวนเกยวของกบการเกดโรคหรอปญหาสขภาพ ความ

พการ และการตายในชมชนจากองคความรและขอมลทมอยแลวและนำามาวเคราะหวจารณถงสภาพความเปน

จรงทเกดขนระบาดวทยาเชงพรรณนา

ศกษาหาความรใหมเพอยนยนหรอพสจนขอสงสยทยงไมชดเจนในการศกษาเชง

พรรณนาระบาดวทยาเชงวเคราะห

- ตงสมมตฐาน- ทบทวนวรรณกรรม- วางรปแบบการศกษาและเกบขอมล- วเคราะหขอมลและสรปผลการศกษา- เสนอแนะในการนำาผลการศกษาไปใช

ดำาเนนการเกบขอมลเพมเตมในปจจยตางๆทอาจ

เกยวของทงในดานของHost,

AgentและEnvironmentเปนประโยชนในการคนหา

คำาตอบตอขอสงสยเหลานน โดย

เปนประโยชนในการระบถงขอสงสยเกยวกบ

ปญหานนๆทยงไมทราบคำาตอบแนชดโดย

ศกษาประวตศาสตรของการเกดโรค

ศกษาประวตและสภาพของชมชน

ประมาณคาความเสยงตอการเกดโรคในประชากร

กลมตางๆ

ศกษาผลของปจจยทอาจเปนสาเหตของโรค

ศกษาขนาด อทธพล และผลกระทบตอชมชน

ประเมนผลความสำาเรจของโครงการควบคมโรค

ดำาเนนการแกไขปญหาเพอการปองกนและควบคมโรคหรอ

ปญหาสขภาพนนๆในชมชนไดระบาดวทยาเชงปฏบตการ

ประชากรท

ศกษา

(ไมมปจจย

กำาหนดใหไดรบ

เกด outcome

ไมเกด outcome

Follow-up

Random allocation

24

ขอเดนของการศกษาเชงทดลอง คอ การทมการกำาหนดวา ผใดจะไดรบปจจยและผใดจะไมไดรบปจจยเปนไปแบบสม ทำาใหสองกลมนนมแนวโนมทจะมลกษณะพนฐานอนๆใกลเคยงกน ดงนน หากมความแตกตางในปรมาณ/ชนดของ outcome ทพบ กจะสรปไดวา เปนผลเนองมาจากการไดรบหรอไมไดรบปจจยนนๆนนเอง และจะสามารถวดไดดวยวา การไดรบปจจย จะทำาใหเกด outcome แตกตางจากการไมไดรบปจจยมากนอยเพยงใด

การศกษาเชงทดลองในงานสาธารณสข แบงไดเปน 3 แบบ2.1 การศกษาเชงคลนก (Clinical trial) มกเปนการศกษาท

มงศกษาผลของการรกษาหรอผลของกระบวนการใดกระบวนการหนงตอการหาย และ/หรอ การไดรบผลวากระบวนการนนมผลมากนอยเพยงใดในการปองกนสงทไมพงปรารถนา ภายใตสภาพแวดลอมทควบคมไดหมด (หรอเกอบทงหมด) บางการศกษา อาจเปนการศกษาระดบความปลอดภย (safety) ของยาหรอสงทดลอง (ตองมการศกษา safety กอนการศกษาประโยชนของยา) การศกษาในลกษณะน มกมการ blind เพอปองกนอคตในการวดผล การ blind แบบทดควรเปนแบบ double-blinded และนกวจยตองปฏบตตามกฎ Good Clinical Practice (GCP) อยางเครงครด รวมถงการปฏบตตามขอบงคบดานจรยธรรม ตวอยางการศกษาแบบน ไดแก การศกษาผลของวธการรกษาใหมๆ เปรยบเทยบกบวธการรกษาแบบเดม หรอ การศกษาผลของวคซน ในการปองกนการตดเชอ HIV ในเดกทเกดจากมารดาทตดเชอ

ประชากรท

ศกษา

(ไมมปจจย

กำาหนดใหไมไดรบ

เกด outcome

ไมเกด outcome

Follow-up

เรมตนการ

25

2.2 การศกษาภาคสนาม (Field trial) เปนการศกษาเพอทดสอบประสทธผลของสงทดลอง/แผนงาน/โครงการ ในสภาพพนทและระบบปฏบตจรง ภายใตสงแวดลอมทควบคมไดบางสวน เชน การศกษาผลของวธการรกษาทคนคดขนโยเมอโรงพยาบาลตางๆนำาไปใช จะมผลดเพยงไร หรอ การศกษาผลของวคซน เมอวคซนนนถกนำาไปใชในสถานพยาบาลตางๆทวประเทศ

2.3 การศกษาชมชน (Community trial) เปนการศกษาทใชชมชนเปนหนวยทดลอง (ไมใชใชบคคลเปนหนวยทดลองเหมอนการศกษาสองแบบขางตน) โดยมาตรการหรอสงทดลองทให จะใหกบทงชมชน (และมอกชมชนหนงทไมไดรบสงทดลอง และใชเปนกลมเปรยบเทยบ) การวดผลกจะวดรวมทงชมชนเชนเดยวกน เชน การศกษาผลของการใสฟลออไรดในนำาประปา ตออตราการเกดโรคฟนผในเดกนกเรยน เปนตนในการศกษาปจจยทเปนสาเหต หรอปจจยเสยงตอการเกดโรค จะทำา

ในการศกษาเชงทดลองไมได เพราะจะเปนการผดจรยธรรม ดงนน ในการศกษาประเภทดงกลาว จงยงคงตองอาศยรปแบบการศกษาเชงสงเกต (มกตองเปนการศกษาแบบโคฮอรต) แมวา ในการศกษาแบบนน การสรปผลอาจจะทำาไดไมชดเจนเทากบการศกษาเชงทดลอง อยางไรกด การศกษาเชงทดลองในเรองของปจจยเสยง อาจทำาไดดวยการทดลองลดปจจยเสยงทตองการศกษาลงในกลมหนง เทยบกบอกกลมหนงทไมไดมความพยายามลดปจจยเสยงลง และศกษาผลทตามมาวา จะมความแตกตางในการเกดโรคหรอไม อยางไร

26

กระบวนการในการศกษาการเกดโรค (Process in studying a disease)

การสงเกตเหนการเจบปวยดวยอาการและอาการแสดงทางคลนก

การรวบรวมรายงานผปวยทมลกษณะการเจบปวยคลายคลงกน

การศกษาวทยาการระบาดเชงพรรณนาการวเคราะหขอมลทรวบรวมไดอยางเปนระบบ (ทงขอมลทไดจากการใหบรการและขอมลจากการสำารวจ) ทงน เพอศกษาวา การเกด

โรคนนมความแตกตางหรอไมในแงของ:- ลกษณะของบคคล เชน อาย เพศ อาชพ พฤตกรรม ฯลฯ- ลกษณะของสถานท เชน มการเกดโรคมาก/นอย ใน

ลกษณะสถานทตางๆกนหรอไม- ลกษณะของชวงเวลา เชน มการเกดโรคมาก/นอย ในชวง

การตงสมมตฐาน- การตงสมมตฐานเกยวกบปจจยทเกยวของหรอ

อาจเปนสาเหตของการเกดโรค- ลำาดบของการเปนสาเหตระหวางปจจยตางๆและ

การเกดโรค และระหวางปจจยตางๆดวย

การศกษาเชงวเคราะหวางรปแบบการศกษาเพอคนหาปจจยท

เกยวของกบการเกดโรค- การศกษาแบบเคสคอนโทรล (Case

OBSERVATI

27

1.9 แนวคดของการเกดโรค

1. ปจจยการเกดโรคและภยปจจยทเกยวของกบการเกดโรคทสำาคญม 3 ประการ หรอทเรยกกนวาเปนปจจยสามทางระบาดวทยา ( Epidemiology triad ) คอ

1.1 มนษย ( Human host ) การเกดโรคในแตละคนแตกตางกนเนองจากความไวตอการเกดโรค ( Susceptibility ) ของมนษยแตละคนทแตกตางกน ไดแก1.1.1อาย เชน กลมเดกและกลมผสงอายเสยงตอการเกดโรคตดเชอ

ไดงายกวากลมอายอน เนองจากระบบการสรางภมคมกนโรคของเดกทารกยงพฒนาไมเตมท ผสงอายทมภาวะเสอมของระบบการสรางภมคมกนโรค จงทำาใหคน 2 กลมน เสยงตอการเกดโรคตดเชอไดมาก

1.1.2เพศ เพศชายและเพศหญงเสยงตอการเกดปญหาสขภาพหรอโรคบางโรคตางกน เชน เพศชายมพฤตกรรมเสยงดมสราจนมนเมาขณะขบรถ สวนเพศหญงเสยงตอการเกดมะเรงเตานมมากกวาชาย

1.1.3พนธกรรม และเชอชาต พนธกรรมทำาใหเสยงตอโรค ไดแก โรคเบาหวาน โรคหวใจ โรคความดนโลหตสง โรคธลลสซเมย โรคฮโมฟลเลย และปญญาออน เปนตน

การศกษาเชงทดลองวางรปแบบการศกษาเพอวดประสทธคณ

ประสทธผล ของสงทดลอง หรอ โปรแกรม ทใสให (หรอเอาออก) จากกลมประชากร เพอศกษาอบตการณ ความเปนสาเหต และ/หรอ ความ

สามารถในการปองกน- การวจยเชงคลนก

EXPERIMENTAL

28

1.1.4ภมคมกนโรค คนทมภมคมกนโรคจากการเคยเปนโรค เชน หด สกใส หรอจากการไดรบวคซน ความไวตอการเกดโรคตำากวาคนทไมเคยไดรบภมคมกน- ภมคมกนตามธรรมชาต (Natural Immunity)- ภ ม ค ม ก น โ ร ค ท ส ร า ง ข น โ ด ย ม น ษ ย (Acquired

Immunity)1.1.5ภาวะสขภาพกายและจตใจ เดกภาวะขาดสารอาหารตดโรคไดงาย

กวาเดกปกต คนทเครยดกงวล มโอกาสเกดโรคแผลทกระเพาะอาหาร หรอโรคจตประสาทไดมาก

1.1.6พฤตกรรมทางสขภาพ พฤตกรรมการกน เชน คนกนอาหารบอย กนมาก ไดปรมาณแคลอรมากเกนความตองการของรางกายและไมออกกำาลงกาย เสยงตอการเปนโรคอวนและโรคหวใจมากกวาคนทกนแตพอด และออกกำาลงกายสมำาเสมอ

1.2 สงกอโรค ( Agent ) แบงเปนประเภทตางๆ ดงน1.2.1สงกอโรคทางกายภาพ ไดแก ความรอน ความเยน แสง เสยง

รงส แรงกลไก- แสง แสงจากดวงอาทตยท ำาใหเก ดโรคมะเรงท ผ วหนง แกวตาอกเสบ

(Ultraviolet Keratitis)- เสยง เสยงทดงเกนมาตรฐานขององคการอนามยโลก คอเกน 85 เดซเบล

(dB) ททกความถเมอสมผสนานเกนกวา 1 ชวโมง จะเปนอนตรายตอแกวหของคน

- ความรอน ความรอนจากแสงอาทตยทำาใหรางกายสญเสยนำาและเกลอแร เกดอาการวงเวยนอ อนเพล ย เป นตะครว และเป นลมหมดสต ได (Heat Exhaustion) การอยในททรอนอบอาว อากาศไมถายเท รางกายไดรบความรอนสงเปนเวลานาน หรอใสเสอผาหนามาก ๆ ความรอนในรางกายสงมากและขบออกไมทน กลไกควบคมความรอนในรางกายสญเสยหนาท เกด เปนลมแดด (Heat Stroke) การถกไฟไหม (Burn) หรอนำารอนลวก (Scald) ถามากกวา 20 % ของพนทผวรางกายจะชอก และถาเกน 50 % มกเสยชวต

- ความเยน ทำาใหเกด โรคภมแพ (Allergy) เปนหวดคดจมก นำามกไหล หมะกด (Frostbite) จากการยำาเทาในหมะนาน ๆทำาใหเกดเนอตาย (Gangrene)

29

- รงส เชน X-ray, Cobalt, Radium กดไขกระดกทำาใหเกดโรคมะเรงในเมดโลหตขาว เก ดโรคมะเรงของสมอง เป นหมน มความพการโดยก ำาเน ด (Congenital Anomaly) โดยเฉพาะถาแมไดรบรงสขณะตงครรภไตรมาสแรก

- แรงกลไก ทำาใหเกดการบาดเจบ (Injuries) เชน จากอบตเหต (Accident) การทำารายรางกาย (Homicide)

1.2.2สารเคม ไดแก สารกำาจดศตรพช สารเคมในโรงงานอตสาหกรรม ยารกษาโรค สารเคมทใชในบานเรอนเพอการซกลาง

- สารเคมท เป นพษ (Poison) อาจเปนสารเคมท มอยในธรรมชาต เชน สารหน ตะกว ดบก ฯลฯ หรอสารเคมทมนษยสงเคราะหขน เชน ยาฆาแมลงชนดตาง ๆ ผงชรส (Monosodium Glutamate) สวนประกอบของสทาบาน Methyl Alcohol ทใชในอตสาหกรรม ฯลฯ

- สงระคายเคอง (Irritants) เชน ผงซกฟอก สบ นำายาลางจานหรอนำายาลางหองนำา ซงมผลกอใหเกดอาการแพ และระคายเคองตอเนอเยอผวหนงบรเวณทสมผสถก เปนแผลอกเสบตดเชอได

- สารทกอใหเกดโรคภมแพ (Allergens) เชน เครองสำาอาง สบ แชมพ นำายายอมผม ยาทาเลบ อาหารทะเล เกสรดอกไม ฝน หรอยาบางชนด เชน เพนนซลน อาจกอใหเกดอาการแพอยางรนแรง จนถงกบชอกได

- ยารกษาโรค (Drugs) เชน Aspirin มผลทำาใหเกดเลอดออกในระบบทางเดนอาหาร และกดไขกระดก ท ำาใหมการสรางเมดเลอดและเกลดเลอดลดลง Prednisolone ทำาใหมเลอดออกในระบบทางเดนอาหาร เกดอาการบวมทวตว ภมคมกนในรางกายลดตำาลง นำาตาลในกระแสเลอดสงกวาปกต Tetracycline มผลตอระบบทางเดนอาหาร เกดอาการคลนไส อาเจยน ลำาไสอกเสบ

- ม ล พ ษ (Pollutants) ม ท ง ม ล พ ษ ใ น อ า ก า ศ (Air Pollutants) เชน ฝ นละออง หรอก าซท เป นพษ เชน ซลเฟอรไดออกไซด ทโรงงานผลตไฟฟาแมเมาะ สารพษใน

30

นำา (Water Pollutants) เชน ดดทจากการเกษตร นำามนจากเรอขนสงสนคา ผงซกฟอกจากบานเรอน และสารพษจ า ก โ ร ง ง า น อ ต ส า ห ก ร ร ม แ ล ะ ใ น ด น (Soil Pollutants) เชน ยาฆาแมลง ซงเปนสารกอใหเกดมะเรง (Carcinogens)

1.2.3สงกอโรคทางชวภาพ ไดแก เชอจลนทรยทเปนสาเหตโดยตรงของโรค แมลง สตว พชทเปนพษ

- เชอไวรส (Virus) เชน โปลโอ หด คางทม ไขเลอดออก เรม เอดส- เชอรคเคทเซย (Rickettsia) เชน โรคสครบไทฟส ไขรากสาดใหญ- เชอแบคทเรย (Bacteria) เชน บาดทะยก คอตบ ไทฟอยด วณโรค ซฟลส - เชอโปรโตซว (Protozoa) เชน โรคมาลาเรย - ปาราสต (Parasite) เชน โรคพยาธปากขอ พยาธตดหม พยาธตวจด- แมลง (Arthropods) เชน โรคหด (เกดจากแมลง Scabies) ตอ แตน หรอ

แมลงปองตอย- เชอรา (Fungi) เชน ฮองกงฟต กลาก เกลอน

1.2.4สงททำาใหเกดโรคทางสรรวทยา(ปจจยภายในตวมนษยททำาใหเกดโรค) อาหาร พนธกรรม สารเคมในรางกาย การเปลยนแปลงของวย ภาวการณตงครรภ

4.1 ปจจยดานอาหาร

4.1.1 การขาดสารอาหารทจำาเปน เชน

- ขาดวตามนเอ ทำาใหเกดโรคตาฟางตอนกลางคน

- ขาดวตามนบ 1 ทำาใหเกดโรคเหนบชา

- ขาดวตามนบ 2 ทำาใหเกดโรคปากนกกระจอก

4.1.1การไดรบสารอาหารบางชนดมากเกนไป เชน คลอเรสเตอรอล ทำาใหเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

4.2 ปจจยดานพนธกรรม การทมความผดปกตของยนหรอ DNA กอใหเกดโรคหรอความเจบปวยทางกายไดหลาย ๆ โรค เชน

31

4.2.1ปญญาออนชนดดาวนซนโดรม (Down Syndrome)4.2.2ความพการแตกำาเนด (Congenital Anomaly) เชน

ตาบอดส4.2.3เนองอกหรอมะเรง ซงปจจบนเชอวาบางสวนเกดจาก

ความผดปกตของ DNA และอาจถายทอดทางพนธกรรม เชน มะเรงเตานม มกพบในครอบครวเดยวกน

4.2.4โ ร ค เ ล อ ด ต า ง ๆ เ ช น Sickle Cell Anemia, Hemophilia, Thallasaemia

4.2.5โรคคนเผอก (Albino)4.3 ส า ร เ ค ม ภ า ย ใ น ร า ง ก า ย (Endogenous Chemical

Factors) เปนสงทมมากเกนกวาระดบปกต ซ งกอใหเกดพษตอรางกาย เชน-ไนโตรเจน (N2) มผลตอระบบทางเดนอาหาร และระบบไหลเวยน

โลหต เกดโรคโลหตจาง ภาวะโลหตเปนกรด (Acidosis) และตายจากภาวะไตวาย

-บรรบน (Bilirubin) มผลตอระบบประสาท โดยเฉพาะในเดกแรกเกด ทำาใหความจำาเสอมและปญญาออน

-ฮอรโมน (Hormones) เชน ฮอรโมนจากตอมไธรอยด ถามมากไปทำาใหเกดโรคคอหอยพอกเปนพษ (Hyperthyroidism) ถาม น อ ย ไ ป ต ง แ ต ใ น ว ย เ ด ก ก ท ำา ใ ห เ ก ด อ า ก า ร เ ต ย แ ค ร ะ (Dwarfism) ฮอรโมนจากตอมพทอ ทาร ท ำาใหเก ดโรคคนยกษ(Giantism)

1.2 สงแวดลอม ( Environment ) ไดแก1. สงแวดลอมทางกายภาพ ( Physical environment )

ไดแก ลกษณะภมประเทศ ภมอากาศ เชน ประเทศในแถบเอเชยอากาศรอนมฝนตกชก มผลททำาใหโรคทเกดจากยงนำาโรคมากตามไปดวย

2. สงแวดลอมทางชวภาพ ( Biological environment ) สงแวดลอมทมสงมชวต ไดแก มนษย พช สตว รวมทงแหลงทม

32

จลนทรยมาก เชน ชมชนทมแมลงวนมากจากระบบกำาจดขยะไมด ชมชนทระบบการระบายนำาไมด มนำาขง มยงลาย ยงรำาคาญชกชม สนบสนนใหมโอกาสรบสงกอโรคตดเชอระบบทางเดนอาหาร และโรคทมยงเปนพาหะ

3. สงแวดลอมทางเคม ( Chemical environment ) ไดแก สงแวดลอมทมสารพษในนำา ในอากาศ เชน บรเวณโรงงานอตสาหกรรมทระบบการควบคมสงแวดลอมไมไดมาตรฐาน ปลอยฝนละอองและเขมาควนไปในอากาศ ระบายนำาเสยลงแหลงนำาโดยไมผานการบำาบดทถกตอง มผลตอปญหาสขภาพจากสงกอโรคประเภทสารเคมตอชมชนทอยใกลโรงงาน

4. สงแวดลอมทางสงคมเศรษฐกจ ( Socioeconomic environment ) อาชพ การศกษา ความเชอ ขนบธรรมเนยมประเพณ วฒนธรรม ฐานะเศรษฐกจ มอทธพลตอการเรยนรและพฤตกรรมทางสขภาพของบคคล สงผลตอภาวะสขภาพ ดงน

- การกระจายของประชากร การพฒนาเปนชมชนเมอง ทำาใหเกดความแออด ความเครยด

ในการแกงแยง โดยเฉพาะในเขตทมประชากรอาศยกนอยหนาแนน มผลทำาใหเกดการขาดแคลนทรพยากร จงเสยงตอการเจบปวยทางกายและจต มากกวาคนในชนบท

- รายไดของประชากรคนทมรายไดด มกจะรบประทานอาหารทมราคาแพง ประเภทท

มไขมนหรอโปรตนสง ซงจะทำาใหมโอกาสเปนโรคอวน ไขขออกเสบ สวนคนทมรายไดตำาขาดแคลนอาหาร กเกดโรคตดเชอตาง ๆ ไดงาย

- อาชพอาชพทแตกตางกนมผลตอการเกดโรคไมเหมอนกน อาชพ

ทำาใหตองประสบกบสารเคมบางชนด หรอเชอโรคบางชนดอยเปนประจ ำาหรอเปนจำานวนมากหรอเปนระยะเวลานานกวาปกต บางอาชพตองเสยงตอการไดรบสารพษมาก เชน โรงงานผลตแบตเตอร คนงานไดรบไอระเหยของสารตะกวอยเปนประจำา หรอโรคไหลตายทเช อวา สาเหตหนงอาจมาจากการเสยน ำา เกลอแร โดยเฉพาะโปแตสเซยมออกจากรางกาย ในคนททำางานกลางแจงนาน ๆ เปนตน

E

A H

E

AH

33

- การศกษาการศกษาจะทำาใหมความรและมโอกาสรบขอมลขาวสารตาง ๆ

ดานสขภาพอนามยและปจจยเสยงตาง ๆ ทำาใหสามารถหลกเลยงได เพราะฉะนนระดบสขภาพอนามยจงแตกตางกนไปในรายทรและปฏบตถกตองกจะเปนคนทมสขภาพดกวาในกลมทไมรและ/หรอปฏบตไมถกตอง

- การคมนาคมขนสงมผลตอการนำาเอา Agent จากทแหงหนง ใหแพรระบาดไป

ยงอกแหงหนง เชน โรคเอดส อหวาตกโรค ไขมาลาเรย ไขเลอดออก เปนตน

- สถานบรการทางการแพทยในเขตเมอง ประชาชนมโอกาสไดรบการรกษาทด และมความ

รวดเรวกวาคนในชนบทซงอยหางไกลมาก ๆ

1.3 ความสมพนธของปจจยสามตอการเกดโรคตามแนวคดของ ดร.จอหน กอรดอน ( Dr.John Gordon ) อธบาย

การเกดโรคจากความสมพนธระหวางบคคล (Host) สงกอโรค (Agent) และสงแวดลอม (Environment) โดยเปรยบเทยบบคคลกบสงกอโรค เปนนำาหนกถวงบนคานทง 2 ขาง โดยมสงแวดลอมเปนจดหมน (Fulcum) ดงน1. เมอปจจยทงสามอยในภาวะสมดลภาวะสขภาพของบคคลหรอชมชนเปน

ปกต

2. เมอสงกอโรคเพมชนดหรอจำานวนมากขนในสงแวดลอมเดม ทำาใหคนเกดโรคเนองจาก Agent แพรกระจายเพมขน เชน การทมผตดเชอนำาเชอเอดสเขามาในประเทศ ทำาใหโรคนระบาดในประเทศไทย การผาเหลา (Mutation) ทำาใหเชอมความรนแรงมากขน

E

AH

E

H

A

EH

A

34

3. เมอบคคลมภมคมกนโรคลดลงหรอพฤตกรรมเสยงเพมขนในสงแวดลอมเดมทำาใหคนเกดโรค เชน คนไมออกกำาลงกาย กนอาหารมาก เปนโรคอวน พฤตกรรมของชายไทยทสำาสอนทางเพศหรอนกเทยวกลางคนซอบรการทางเพศและไมนยมใชถงยางอนามยปองกน ทำาใหเกดโรคตดตอทางเพศสมพนธตางๆ

4. เมอสงแวดลอมเปลยนแปลงสนบสนนใหมสงกอโรคเพมขน ทำาใหคนปวย เชน ฤดฝนทำาใหมแหลงเพาะพนธยงมากขน ยงชมเปนพาหะสงเสรมใหเชอไขเลอดออกระบาดมากขน สภาพสงคมสงแวดลอมทเปลยนรปแบบไปจากเกษตรกรรมสอตสาหกรรม มโรงงานตางๆเพมมากขน ทำาใหเกดมลพษและของเสยทปลอยจากโรงงานสบรรยากาศ

5. เมอสงแวดลอมเปลยนแปลงสนบสนนใหคนเสยงตอโรค โดยมภมคมกนโรคลดลง หรอมพฤตกรรมเสยงเพมขน เชน การเกดอทกภย วาตภย ภยธรรมชาต สงคราม ทำาใหประชาชนขาดอาหาร ทอยอาศย และอนๆทจำาเปนในการดำารงชพ ความเจรญทางเศรษฐกจของเมองหลวง ทำาใหประชากรจากภาคตางๆหลงไหลกนเขามาประกอบอาชพในเมองหลวง มสภาวะการอยอาศยในชมชนแออดจงเปนทมาของการเกดโรคเพมขน

35

1.10 ธรรมชาตและพสยของการเกดโรค (Natural History and Spectrum of Disease)

การจะเกดโรคใด ๆ ขนกตามในระบบนเวศนวทยาของมนษย จะตองอาศยปจจย 3 ประการทมความเกยวของกน ซงกคอ องคประกอบสามทางระบาดวทยา (Epidemiology Triangle) อนประกอบดวย

1. สงททำาใหเกดโรค (Agent) ทงสงมชวต และสงไมมชวต2. มนษย (Human Host) ซงจะแตกตางกนไปตาม อาย เพศ

เชอชาต ระดบการศกษา ฐานะทางเศรษฐกจและสงคม ฯลฯ และมผลตอการเกดโรคมากหรอนอย

3. สงแวดลอม (Environment) คอ ส งทอยรอบกายของมนษย มทงสงแวดลอมทมชวตและสงแวดลอมทไมมชวต ซงจะชวยสนบสนนหรอสงเสรมใหเกดโรคมากหรอนอยไดเชนกน

ในกระบวนการของการเกดโรค จะแบงออกไดเปน 2 ระยะใหญๆ คอ

1. ระยะกอนเกดโรค (Prepathogenesis Period)ในระยะนเปนระยะทคนมแนวโนมทจะเกดโรค เชน คนมภมไวรบ

(Susceptible หรอ ภาวะทไมมภมคมกน) ตอเชอหรอปจจยกอโรคเพมขน เรยกวาเปนระยะแหงการมภมไวรบ (Susceptibility Stage) สำาหรบโรคไรเชอ จะเปนภาวะทคนมปจจยเสยง (Risk Factors) ตาง ๆมากขน แตยงไมเกดพยาธสภาพ คอการเปลยนแปลงของรางกายทตอบสนองตอ Risk Factors นน ๆ

เชน คนทมระดบไขมนในเลอดสงและมไขมนไปเกาะทผนงภายในหลอดเลอด นบวาอยในภาวะ Prepathogenesis ของการเกดโรคหลอดเลอดหวใจอดตน คนทดมเหลา หรอสบบหร จะมการสะสมของสารพษตาง ๆ ภายในรางกาย เปนตน

36

สำาหรบโรคตดเชอ ระยะนมกไดแกคนทอยในภาวะออนเพลย มการอดนอน ขาดการออกกำาลงกาย มความเครยด ปวยดวยโรคใดโรคหนงอยกอนแลว ไดรบยาบางชนด เชน ยากดภมคมกน (Immunosuppressant) ขาดอาหาร ฯลฯ สงเหลานจะทำาใหรางกายสามารถตานทานตอเชอโรคไดนอยกวาเวลารางกายปกต

2. ระยะเกดโรค (Pathogenesis Period)เ ป น ร ะ ย ะ ท ม ก า ร เ ส ย ส ม ด ล ร ะ ห ว า ง Agent, Host แ ล ะ

Environment และเกดพยาธสภาพภายในรางกาย แบงได 3 ระยะดวยกน ดงน

2.1 ระยะกอนมอาการของโรค (Presymptomatic Stage หรอ Stage of Preclinical Disease)

ในระยะน เปนระยะทหลงจากเชอเขาสรางกายและมการเปลยนแปลงของเนอเยอและชวเคมของรางกาย เรยกวาโรคไดเกดขนแลวแตยงไมมอาการ (Symptoms) หรออาการแสดง (Signs) ออกมาใหเหนและเกดมขบวนการตอตานเชอโรคของรางกายขน (Defense Mechanism) ไดแก การมเมดเลอดขาวเพมขน เปนตน หากรางกายสามารถตอสกบเชอโรคได กจะกลบไปสภาวะไวรบเชนเดม แตหากรางกายตอสไมได เชอกจะทวจำานวนมากขน หรอเซลลทผดปกตในรางกายมจำานวนมากขน กจะกอใหเกดอาการซงจะเปนระยะทสองตอไป ระยะทเชอโรคทวจำานวนจนกระทงถงอาการเรมปรากฏ เรยกวา ระยะฟกตวของโรค (Incubation Period) ในโรคไรเชอ มกจะเรยกวา Latent Period

ตวอยาง-ระยะทมการเปลยนแปลงของเซลลปากมดลกเปนเซลลมะเรง ซงจะ

ตรวจพบไดโดยการทำา Pap Smear-การมกอนเนองอก (Premalignant) เลก ๆ เกดขนทเตานม

โ ด ย ท ย ง ไ ม ส าม า ร ถ ค ล ำา ไ ด จ ะ ต ร ว จ พ บ ไ ด ด ว ย ก า ร ท ำา Mammogram

-การมเชอไวรสเอดสอยในรางกายแลว แตยงไมมอาการหรออาการแสดงปรากฏใหเหน แตถาเจาะเลอดตรวจจะใหผลบวก

2.2 ร ะ ย ะ ป ร า ก ฎ อ า ก า ร ข อ ง โ ร ค (Stage of Symtomatic Disease หรอ Clinical Disease)

37

ในระยะน จะมทงอาการและอาการแสดงใหเหนได ทงน เนองจากรางกายมการเปลยนแปลงทางสรรวทยา เชน เมอไขมนไปเกาะทผนงหลอดเลอดหวใจจนเกอบตบตน ทำาใหเลอดไมสามารถไหลไปเลยงหวใจไดเพยงพอและทำาใหกลามเนอหวใจตายเปนหยอม ๆ และมอาการเจบราวหนาอกตอเนองไปถงแขน ถาเปนมากอาจถงหวใจวายได หรอการทเชอบดทวจำานวนมากขนในลำาไสและทำาใหผนงลำาไสเปนแผล การดดซมอาหารของลำาไสเสยไป เกดอาการทองเสย ปวดทอง เปนตน

ระยะทมอาการและอาการแสดงน แบงออกตามระดบความรนแรงได 3 ระดบ ดงน

ระดบท 1 เลกนอย (Mild)

ระดบท 2 ปานกลาง (Moderate)

ระดบท 3 รนแรง (Severe)

ทงนเพอสะดวกตอการรกษาพยาบาล และปองกนควบคมโรค

ระยะปรากฏอาการของโรค หรอ 5D’ s ประกอบดวย

- Discomfort การรสกไมสบาย คร นเนอคร นตว ปวดเมอยตามตว

- Disease มภาวะความเจบปวยแสดงออกมาใหเหน

- Disability มการสญเสยสมรรถภาพการทำางานของรางกาย จตใจ และสงคม หรอลดสมรรถภาพการท ำางานของรางกายลง จากปกตทเคยเปน

- Defect มความพการ หรอสญเสยหนาทการทำางาน ของอวยวะตาง ๆ ในรางกาย

- Death เสยชวตจากการเปนโรค ในรายทมอาการมาก

2.3 ระยะสญเสยสมรรถภาพของรางกาย (Stage of Disability)

38

การสญเสยสมรรถภาพของรางกายหลงการเกดโรค อาจเปนไดทงแบบชวคราวและแบบถาวร บางโรคเมอเปนแลว สามารถหายไดเองโดยไมตองรบการรกษา แตบางโรคตองการการรกษาจงจะหาย ไมเชนนนโรคจะดำาเนนตอไปจนผปวยเสยชวตได แตทงน ในโรคสวนมาก แมจะรกษาหายแลว จะยงมความพการปรากฏใหเหน ซงอาจเปนทงในระยะสน ๆ หรอเปนความพการในระยะยาว หรอตลอดชวต ความพการทเกดขนน อาจไปในดานของการสญเสย หนาท ของอวยวะหรอการสญเสย โครงสราง ของอวยวะ

ตวอยาง

- การปวยดวยโรคไขสมองอกเสบจากเชอหด จะมผลใหผปวยบางรายเกดความพการทางสมอง และระบบประสาทได จากการทเชอเขาไปทำาลายเซลลประสาททำาใหมอาการเปนอมพาต สญเสยความทรงจำา และหนาทการทำางานของกลามเนอแขนขา ตาง ๆ ตลอดจนในเรองของการขบถาย

- การปวยดวยโรคเร อนทท ำาใหเกดการสญเสยอวยวะ เชน นวมอ แขน ขา เปนตน

ผลทเกดขนภายหลงจากการปวย

- การหายขาดจากทกโรค (Cured) ทงจากการหายขาดเอง หรอหายไดเพราะการรกษา

- การเจบปวยเร อรง (Chronic) ไมหายแมวาจะรกษา หรอไมรกษา เชน โรคเบาหวาน

- การหายไมขาด (Relapse) แมวาจะรกษาหรอไมรกษา เชน ผปวยดวยไขมาเลเรยจากเชอ P. falciparum

- การสญเสยสมรรถภาพการทำางานของรางกายรวมทงความพการของอวยวะตาง ๆ (Disability & Defect)

- การเสยชวต (Death) เนองจากมอาการมาก จนไมสามารถรกษาใหรอดชวตได

การทโรคเกดขนในลกษณะตาง ๆ ทกลาวมานน ความรนแรงของการเ ก ด โ ร ค ใ น บ ค ค ลแตละคนจะแตกตางกนไป บางรายไมเกดโรคอะไรเลย (No Disease) บางรายเกด

39

โรคแตไมปรากฏอาการ (Unrecognized Disease) หรอบางรายมอาการของโรคปรากฏ (Recognized Disease) ตงแตเลกนอย ปานกลาง รนแรง ไปจนถงเสยชวต

1.11 หวงโซของการตดเชอ (Chain of infection)

กระบวนการเกดโรคตดเชอกระบวนการทจะทำาใหเกดโรคตดเชอ จะประกอบไปดวยปจจยตางๆ 6 ประการ ดงน

1.เชอโรคตนเหต (Etiological agent)2.แหลงขงโรค (Reservoir) แบงออกไดเปน

2.1 ผปวยดวยโรคนน ซงอาจจะเปน2.1.1 ผปวยทมอาการ (clinical case) มโอกาสทจะแพรเชอ

นอยกวากลมอน เนองจากบคคลอนๆมกจะหลกหนจากผปวยอยแลว นอกจากผใกลชดทตองดแล แพทย พยาบาล หรอผปวยโรคอนๆทอยในวอรดเดยวกน

2.1.2 ผปวยทไมมอาการ(Subclinical case, asymptomatic case) จะเปนกลมทสามารถแพรโรคไดมาก เพราะตนเองและ/หรอบคคลอนไมทราบวาตดเชอนนๆอย ทำาใหไมมความระมดระวงและไมหลกหน ผปวยประเภทนจะทำาใหเกดการแพรโรคในชมชนไดมาก

2.1.3 ผเปนพาหะ(Carrier) มเชอโรคอยในรางกาย แตไมปวยเนองจากรางกายมความแขงแรงด ผเปนพาหะ อาจจะเปน

2.1.3.1 Healthy carrier ผทมสขภาพแขงแรงทวๆไป แตมเชอโรคทมชวตอย และสามารถเจรญเตบโตไดภายในรางกาย

2.1.3.2 Contact carrier บคคลผทไปสมผสกบผทเปนโรค และนำาเชอโรคนนไปใหผอนได แตเชอโรคนนไมไดเขาสภายในรางกายของผเปนพาหะ

40

2.1.3.3 Incubatory carrier บคคลทไดรบเชอ เชอเขาสภายในรางกายและเจรญเตบโตจนสามารถทำาใหเกดโรคได แตยงอยในระยะฟกตวของโรค อาการยงไมทนปรากฏ กจะแพรเชอโรคไปใหผอนได

2.1.3.4 Convalescent carrier บคคลทเปนโรคและไดรบการรกษาจนอาการทเลาหรอหมดอาการ แตยงมเชอโรคอยภายในรางกายและสามารถแพรไปใหกบผอนได

2.2 แหลงขงโรคทเปนสตว (animal reservoir) เชน สนข ววควาย แมว คางคาว เปนตน

2.3 แหลงขงโรคทไมมชวต (inanimate reservoir) เชนมลสตว ดน บอนำา เปนตน

3.ทางออกของเชอโรคจากแหลงขงโรค (Mode of escape) เชน สารคดหลง4.หนทางการแพรโรค (Mode of transmission) กลไกของการแพรโรคจากบอเกดโรคไปยงผทไวตอการเปนโรค เปนปจจยสำาคญททำาใหเกดการระบาดของโรคในชมชน การแพรเชอเปนไปได 3 ทางใหญๆไดแก

4.1 การแพรเชอโดยทางตรง ไดแก4.1.1 การสมผสโดยตรงกบผปวย เชน การจบ การรวม

ประเวณ4.1.2 การสมผสจากสารคดหลงทมเชอโรคอย เชน เสมหะ

นำามก นำาลาย หรอ droplet ทเกดจากการไอ จาม ซงเชอโรคจะอยในสงแวดลอมเปนชวงระยะเวลาสนๆ หากมการเขาใกลผปวย อาจทำาใหเกดการตดเชอได

4.2 การแพรเชอโดยทางออม ซงไดแก การมพาหะนำาเชอจากผปวยไปยงผอน วธนจะแพรโรคไปไดเปนระยะทางไกลและผตดเชอใหมอาจไมเคยเขาใกลผปวยเลย

41

4.2.1 สงทเปนพาหะเปนสงไมมชวต (vehicle) ไดแกสงทปนเป อนเชอโรคจากผปวย เชน ของใช ของเลน เสอผา เครองมอแพทย นำา อาหาร นม ดน และอนๆ

4.2.2 สงทเปนพาหะเปนสงมชวตจำาพวกแมลง (vector) ซงอาจเปน

4.2.2.1 Mechanical vector แมลงจะนำาเชอโรคจากผหนงไปสอกผหนงโดยการตดไปตามขาและปก โดยทเชอโรคนนไมไดเจรญเตบโตภายในแมลง เชน อหวาตกโรค

4.2.2.2 Biological vector แมลงจะนำาเชอโรคจากผหนงไปสอกผหนงโดยดดกนเชอโรคเขาไปในตว และเชอมการเปลยนแปลงหรอเพมจำานวนโดยอาศยแมลงเปนโฮสทระยะหนง แลวแมลงจงถายทอดเชอนนไปสโฮสททเปนมนษย เชน มาเลเรย เทาชาง เปนตน

4.2.3 สงทเปนพาหะเปนสงมชวตจำาพวกสตวอนๆหรอมนษย (carrier) ซงอาจเปน

4.2.3.1 Healthy carrier ผทมสขภาพสมบรณด แตมเชอโรคอยในรางกาย ในบางกรณ อาจเปนสตวอนกได แตมกเปนสตวตระกลเดยวกบมนษย คอกลม mammals เพราะเชอ ทกอโรคในมนษยจะสามารถอาศยอยในรางกายของสตวกลมนไดเชนเดยวกน

4.2.3.2 Contact carrier ผทมสขภาพสมบรณแขงแรงด และไปสมผสเชอโรคจากผปวย และนำามาแพรใหผอน และอาจเปนสตวเลยงทคลกคลกบมนษยไดเชนกน

4.2.4 การแพรโดยทางอากาศ มกจะมสงเปนพาหะ ไดแก ฝนละอองในอากาศทปนเป อนเชอโรค หรอ droplet nuclei คอสงคดหลงทถกไอหรอจามออกมา แลวสวนทเปนนำาระเหยแหงไป กลายเปนฝนผงทมองคประกอบของเชอโรคทสามารถทนความแหงแลงได และจะปลวฟงกระจายไปในอากาศไดเปนระยะทางไกลๆ5.ทางเขาสรางกาย (Mode of entry)

42

เชอโรคมกเขาสรางกายตามชองเปดตางๆ เชน ตา ห จมก ปาก แผลเปดทผวหนงหรอเยอบ อวยวะเพศ ทางเดนปสสาวะ เปนตน บางครงเมอเขาสรางกายแลวกจะตาย แตเชอโรคทเขาสรางกาย จะกอใหเกดโรคเมอมสงแวดลอมทเหมาะสมกบตวมน เชน ถาเรากนเชอมาเลเรยเขาไป เชอจะตายเมอถกกรดในกระเพาะอาหาร แตถาเชอเขาทางกระแสเลอด เชนยงกดหรอจากการถายเลอด จะกอใหเกดโรคได ในขณะเดยวกน ถาเราหายใจเอาเชอโปลโอเขาไป กจะไมกอใหเกดโรค แตถากนเขาไป จะกอใหเกดโรคโปลโอได เปนตน6.บคคล (Human host)

การวเคราะหสาเหตของปญหาความสำาคญของการวเคราะหสาเหตของปญหา

การสรางเสรมสขภาพโดยมงสรางพฤตกรรมสขภาพตางๆเปนหลก โดยขาดความเชอมโยงกบปญหาโรคภยไขเจบในชมชน อาจทำาใหชมชนไมเหนความสำาคญเทาทควร การวเคราะหสาเหตของปญหาสาธารณสขจงเปนการทำาความรจกกบชมชนอยางถองแท และจะเปนประโยชนในการสรางความเขาใจตอชมชนมากยงขน ถาสามารถนำาชมชนมารวมในการวเคราะหสาเหตของปญหาใหมากทสดเทาทจะทำาได เมอนำาผลการวเคราะหปญหาไปเชอมโยงกบผลการประเมนความตองการของชมชนกจะทำาใหการปรบเปลยนพฤตกรรมหลกเพอการสรางเสรมสขภาพเปนทยอมรบของชมชนไดโดยงาย

การวเคราะหปญหาเพอหาสาเหตของการเกดโรค และปจจยทสงเสรมใหมการเกดและการแพรกระจายของโรคเพมขนในชมชนนน เปนหวใจสำาคญเบองตนทจะนำาไปสความสำาเรจ และทำาใหการดำาเนนงานสงเสรมสขภาพบรรลเปาประสงคทกำาหนดไวอยางมประสทธภาพ กลาวคอสามารถดำาเนนการแกไขปญหาไดตรงตามสาเหต ทำาใหสามารถประหยดทรพยากรตางๆได เมอเปรยบเทยบกบการแกปญหาทขาดการวเคราะหหาสาเหต ซงทำาใหตองดำาเนนการใหครอบคลมสาเหตทอาจจะไมมสวนเกยวของดวย

การเกดโรคเปนผลลพธของหลายสาเหต/ปจจยรวมกน

43

ในการรกษาผปวยของแพทย การตรวจพบวาเชอ (agent) ใด คอสาเหตของโรคเปนสงสำาคญยงทชวยในการรกษาผปวยใหหายจากโรค แตสำาหรบนกสาธารณสขนน การตรวจพบเชอทเปนสาเหตของโรคเพยงอยางเดยวไมเพยงพอทจะชวยในการหาวธทเหมาะสม เพอการปองกนมใหโรคเกดขนหรอเพมมากขนในชมชน ทงนเพราะในทางสาธารณสขนน การเกดโรคเปนผลลพธทเกดจากการเสยสมดลของความสมพนธซงกนและกน (interaction) ระหวาง host, agent และ environment ซงการเสยสมดลน อาจจะเกดจากการเปลยนแปลงทตวของ host เองหรอท agent หรอ environment ตวใดตวหนงกสามารถทำาใหเกดโรคและการระบาดของโรคได และปจจยททำาใหเกดการเปลยนแปลงขององคประกอบแตละองคประกอบมไดหลายปจจย ดงตวอยางเชน ในโรคทองรวงอยางเฉยบพลนในเดกอายตำากวา 2 ปปจจยทางดาน host ไดแก

- อายตำากวา 2 ป- การมภาวะทพโภชนาการ

ปจจยทางดาน agent ไดแก1. Bacteria- Vibro- Shigella- Salmonella2. Parasites3. Viruses- Rotavirus4. Others

ปจจยทางดาน environment ไดแก- บคคลทเปนพาหะ- พฤตกรรมอนามยของผเลยงเดก- สขาภบาลสงแวดลอม- ดนฟาอากาศ ภมประเทศ- ฐานะเศรษฐกจของผเลยงดเดก

การเปลยนแปลงปจจยหนงปจจยใน 3 องคประกอบน จากสภาพทเหมาะสมกอาจทำาใหเกดโรคทองรวงเฉยบพลนได

44

จากตวอยางจะเหนไดวาการเกดโรคทางสาธารณสขนน สามารถเกดขนไดจากหลายสาเหต หรอหลายปจจยดวยกนหรอจะเรยกวา Multifactorial causation นอกจากน การเปลยนแปลงในปจจยหนง ยงอาจสงผลไปถงอกปจจยหนงในองคประกอบเดยวกน หรอตางองคประกอบใหเกดการเปลยนแปลงไปดวย และมผลกระทบทำาใหเพมโอกาสในการเกดโรคมากยงขนไปอก และในชมชนทแตกตางกนมกมปจจยตางๆของทง 3 องคประกอบแตกตางกนเสมอ ดงนนการปองกนใหเกดผลสำาเรจ จงจำาเปนตองสบหาสาเหตหรอปจจยททำาใหเกดการเสยสมดลขององคประกอบทง 3 คอ Host – agent – environment ใหไดเสยกอน การพบสาเหตหรอปจจยทชดเจนแนนอนจะทำาใหสามารถวางมาตรการ หรอดำาเนนกลยทธในการแกปญหาไดตรงตามสาเหต และมโอกาสประสบความสำาเรจมากยงขน

ขนตอนในการวเคราะหปญหา1. ทบทวนธรรมชาตของการเกดโรคทเปนปญหาสาธารณสขของชมชนโดย

ละเอยด2. สรางโยงใยแหงเหตของปญหา (web of causation) ระหวางโรคกบ

ปจจยสาเหต/ปจจยเสยง/สาเหตของปจจยเสยง ทไดจากการทบทวนตามทฤษฎแหงความสมพนธระหวางเหตและผล

3. ใชขอมลทมอยในชมชน (existing data) โดยเฉพาะทางดานนเวศวทยาประกอบการพจารณาเพอตดปจจยทไมเกยวของกบปญหาในชมชนนนออก

4. ใชวทยาการระบาดเพอกำาจดปจจยบางตวออกจากโยงใยทางทฤษฎทสรางไว

5. ใชวธการเกบขอมลเชงคณภาพ โดยเฉพาะทางดานพฤตกรรมศาสตรและสงคม เชน การสงเกตพฤตกรรมของชาวชมชน การสมภาษณแบบเจาะลก เพอยนยนหรอกำาจดปจจยทยงคงอยบางตวในโยงใยแหงเหตของปญหา

6. ศกษาเปรยบเทยบโอกาสการเปนสาเหตของโรคโดยการใชวทยาการระบาดเชงวเคราะห

7. สรางโยงใยแหงเหตของโรคทแทจรงของชมชน (actual web of causation)

45

8. บรณาการปจจยตางๆ ในโยงใยแหงเหตของโรคในขอ 7 กบภาพลกษณของชมชนทพงประสงคทไดจากกระบวนการเรยนรอยางมสวนรวม (Participatory leaning for development) ของชมชน

การเขยนโยงใยสาเหตของปญหา (web of causation) ตามทควรจะเปนทางทฤษฎได โดยอาศยหลกการของทฤษฎแหงความสมพนธระหวางเหตและผล ไดแก

1) เหตจะตองเกดกอนผล2) การเปนเหตและผลนนจะตองมความเปนไปไดตามหลกวทยาศาสตร3) ความจำาเพาะของเหตททำาใหเกดผลคอ ถาปจจยหนงทำาใหเกดผลเพยง

โรคเดยว จะมนำาหนกในการเปนสาเหตมากกวาการเกดโรคหลายๆโรค4) ปจจยทมคาของอตราเสยงสมพทธกยงมโอกาสจะเปนสาเหตไดมากขน5) ถามปจจยเสยงมากกยงพบวามการเกดโรคมาก และปจจยเสยงนอยก

พบวามการเกดโรคนอย ปจจยนนกยงมโอกาสจะเปนสาเหตของโรคไดมากขน

6) ถาการศกษาโดยวธการตางๆ แสดงวาปจจยนนสมพนธกบการเกดโรคเหมอนๆกน ปจจยนนกยงมโอกาสเปนสาเหตของโรคไดมากขนนอกจากหลกการดงกลาวแลว Web of causation เกดจากความสมพนธของโรคและปจจยตางๆ 2 แบบ คอ1) ความสมพนธโดยทางตรง (Direct of causation) เชน การดม

นำาทปนเปอนดวยเชอโรค กบโรคอจจาระรวง2) ความสมพนธโดยทางออม (Indirect of causation) เชน การ

ถายอจจาระโดยไมใชสวม การขาดแหลงนำาสะอาด การขาดความร เปนตน เมอนำาหลายปจจยทมความสมพนธกบโรคอจจาระรวง มาเขยนลงในแผนภมเดยวกนและหลายๆปจจยกอาจมความสมพนธซงกนและกน กจะเกดเปนภาพโยงใยแหงเหตของปญหาอยางไรกตาม ควรระลกไวดวยวาการศกษาทางทฤษฎนนจะครอบคลมทกปจจยซงเกดขนไดกบทกกลมบคคลและสถานท ซงไมจำาเปนตองพบในชมชนทเราศกษาเสมอไป นอกจากนการเขยนความ

46

สมพนธของปจจยตางๆ ในแตละโรคอาจเขยนไดหลายรปแบบ ทงนโดยอาศยความรเรองความสมพนธโดยทางตรง (Direct of causation) และความสมพนธโดยทางออม (Indirect of causation) ของโรคและสาเหตของมน

1.12 การเกดการระบาดของโรคนยามศพทEndemic (โรคประจำาถน) หมายถง การเกดโรคทเกดขนโดยมความถของการเกดปกตในประชากรกลมหนง เปนโรคทระบาดในทองถนนนๆ อาจเปนแคจงหวดหรอประเทศของเรา Epidemic (โรคระบาด) หมายถง การเกดขนของโรคโดยมความถของการเกดทผดปกตในประชากรกลมหนง เปนโรคทระบาดออกไปเปนวงกวาง อาจเปนหลายๆ ประเทศหรอ ทวภมภาคกไดPandemic หมายถง การระบาดของโรคแบบ Epidemic แตลกลามไปยงหลายๆประเทศ หรอหลายๆทวป   เปนโรคทระบาดไปทวโลกตวอยาง   การระบาดของโรคไขหวด สายพนธใหม 2009 ทวโลกในขณะน Sporadic หมายถง การเกดของโรคในกลมประชากรทโรคดงกลาว โดยปกตแลวจะไมพบในประชากรกลมน Outbreak หมายถง การเกดโรค ภย ไข เจบ หรอเหตการณผดปกตทมผลกระทบตอสขภาพของคนหรอสตว ตงแต 2 คนขนไปในระยะเวลาสนๆ เชน เกดโรคอาหารเปนพษในงานเลยงโตะจนแหงหนง เปนตน

โรค คอ สงทเมอเกดขนแกคนหรอสตว แลวมผลใหสญเสยสมดลยภายในรางกาย และทำาใหเกดอาการผดปกตขนแตกตางกนไปตามการเปลยนแปลงทเกดขนในระบบตางๆภายในรางกาย ทงนขนอยกบความรนแรงของโรค (โรคตดเชอ/โรคไมตดเชอ)การตดเชอและการเกดโรค

เมอ คนหรอสตว สมผสกบสงกอโรค อาจเกดผลอยางใดอยางหนง คอ1.ไมมการเปลยนแปลงทางพยาธสภาพ  เปนเพยงการสมผสสงกอโรค ทงนหากไมมการเปลยนแปลง ทางพยาธสภาพนน อาจเปนผลมาจากการสมผสสงกอโรคในปรมาณนอย รางกายสามารถกำาจดสงกอโรคเหลานนกอนจะเกดความผดปกต2. มการเปลยนแปลงทางพยาธสภาพ  แตไมแสดงอาการปวย ทางคลนก เรยกวา ปวยแบบไมแสดงอาการ (Sub clinical disease)  การเปลยนแปลงทางพยาธ

47

สภาพ หมายถง การตอบสนองของรางกายตอการสมผสเชอ เชน การเพมขน ของ เมดเลอดขาวIceberg phenomenon

คนหรอสตว ปวยทมอาการและไดรบการรกษา ซงอาจหายหรอตายนน เปรยบเสมอนนำาแขงสวนทเราเหนอยเหนอนำา สวนทอยใตนำาคอคนหรอสตว ทตดเชอทไมมอาการและผทเสยงจะตดเชอ ซงเราตองใหความใหความสำาคญและคนหาใหได

3. มการแสดงอาการปวยอยางชดเจน (clinical disease)จากการเปลยนแปลงทางพยาธสภาพของรางกายทสามารถตรวจพบทาง

คลนกได เชน เกดฝ เนองอก หรอ มอาการ เชน มไข ทองเสย ไอ จาม เปนตนการปวยแบบแสดงอาการนยงอาจแบงออกไดหลายระดบ ไดแก

- การปวยแบบไมรนแรง (Mild disease)- การปวยแบบรนแรง (Severe disease)

ซงขนอยกบ ความรนแรงของเชอ  และ สภาพรางกายของคนหรอสตว วธการตดตอของเชอ1. การตดตอตามแนวราบ (Horizontal  transmission)

เปนการตดเชอระหวางกลมประชากรทอาศยอยดวยกน การตดตอตามแนวราบจะเปนแบบ การตดตอโดยตรงระหวางคนหรอสตว (Direct transmission ) โดยคนหรอสตว ทมภมไวรบตอการตดเชออาจสมผสคนหรอสตว ทมเชออยโดยตรง หรอ สมผสสงคดหลง ทมเชอ นอกจากน  ยงอาจเปนการตดตอทางออม (inDirect transmission ) หมายถงการ ตดตอระหวางตวคนหรอสตว ผานตวกลางทมชวต (พาหะ) หรอไมมชวตกได2.การตดตอตามแนวดง (Vertical transmission )

48

- เปนการตดตอของเชอจากคนหรอสตวรนหนง ไปยงรนถดไป ระหวางทยงเปนตวออน อยในมดลกหรอรงไข- การตดตอผานนำานมจากแม ไปสลก- การถายทอดทางพนธกรรม

- Tranovarial transmission  การตดตอผานไข (ตวอยาง แมลงบางชนดสามารถ ถายทอดเชอ โรค จากรนหนง สรนถดไป ผานไข )

- Transtadial transmission  การตดตอแบบขามระยะการเจรญเตบโต ( ตวอยาง  จากตวออน ไปยงดกแด ของเหบบางชนด )

 ชองทางทเชอเขาสรางกาย สตวเลยงลกดวยนมทางเดน อาหาร

การตดเชอทางปาก  เปนชองทางทพบไดบอย โดยเฉพาะเชอทเจรญไดดในทางเดนอจจาระ ซงมกออกจากรางกายของคนหรอสตว ทางอจจาระ เชน เชอ Salmonella spp. เชอ Rotavirus และ เชอ ปรสต ทางเดนอาหาร ทมกปนเป อนกบ อาหาร   และถกขบออกทางอจจาระ เกด fecal-oral transmissionทางเดนหายใจ

เชอสวนใหญ ในอากาศมกตดอยกบ สารอนทรยอนๆ ในรปของฝน  ละอองนำา  การตดเชอโดยการหายใจ มกเกดขนเมอประชากรมความหนาแนนสง เชน ในคอกสกรขนทางผวหนง

ตดตอโดยตรงดวยการสมผส ผวหนงของสตวทเปนโรค เชน โรคฉหน   โรคพษสนขบา เชอโรคจะมชองทางเขาสรางกายได 6 วธ คอ1.การกน อาจเกดขนผานพาหะนำาโรคทไมมชวต เชน นำา หรอ สตวพาหะ2.ผานอากาศ มกเปน สปอรของเชอรา หรอ แบคทเรยบางชนด ซงมกถกขบออกจากสตวผานลมหายใจ ออกเปนละออง3.การสมผส เปนการตดตอโดยไมตองอาศยตวกลาง ของเชอกอโรคทถกขบ ออกจากรางกาย ทางผวหนง4. การปลกถาย หมายถง การทเชอเขาสรางกายโดยการทะลผานผวหนง หรอ บาดแผล แตการปลกถายมกเกยวของกบการสมผสโดยมแมลงเปนพาหะนำาโรค5.ผานอปกรณการแพทย  เขมฉดยา ใบมดผาตด6.การสบพนธ

49

ปจจยการเกดและการแพรกระจายของโรค1. การนำาเชอโรคใหมเขาไปในคนหรอสตว ทไมเคยสมผสเชอ2.การทเชอเพมขดความสามารถในการคงอยในสงแวดลอม3.การเพมความสามารถในการตดเชอในคนหรอสตว4.เชอเพมความสามารถในการกอโรค  เชน สามารถสรางสารพษได หรอ  ดอยาปฏชวนะ5.การเพมสดสวนประชากรทไวตอโรค ทำาใหเชอสามารถคงอยและทำาใหเกดโรคได6.การเปลยนแปลงของสงแวดลอม ททำาใหเชอโรคเจรญไดดขน หรอ ถายทอดไปยงตวสตวไดมากขน  เชน ในฤดฝน ความชนสง ทำาใหเชอคงอยในสงแวดลอมไดนานขน 

บรรณนานกรมกองระบาดวทยา สำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข.

(2535). คมอการดำาเนนงานทางระบาดวทยา. (พมพครงท 3). กรงเทพนคร: องคการสงเคราะหทหารผานศก.

ดร.ละเอยด แจมจนทร.(2549). สาระทบทวนการพยาบาลอนามยชมชนและการรกษาพยาบาลขนตน. กรงเทพมหานคร: บรษท จดทอง จำากด

พพฒน ลกษมจรลกล.(2548).วทยาการระบาด : ประยกตในงานโรคตด เชอ.กรงเทพมหานคร:เจรญดการพมพ

ไพบลย โลหสนทร. (2547). ระบาดวทยา. (พมพครงท 5). กรงเทพนคร: โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย.

50

ภาควชาระบาดวทยา คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยมหดล. (2548).ชดการเรยนการสอนหลกวทยาการระบาด. กรงเทพมหานคร: ภาควชาระบาดวทยา คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยมหดล.

สวณ เตงรงสรรค. (2551). วทยาการระบาด. กรงเทพมหานคร: สำานกพมพมหาวทยาลยธรรมศาสตร

สโขทยธรรมาธราช,มหาวทยาลย. (2542). เอกสารประกอบการสอนชดวชาวทยาการระบาดและการควบคมโรค. พมพครงท 2. นนทบร : โรงพมพมหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช.

สโขทยธรรมาธราช,มหาวทยาลย.(2543). เอกสารการสอนชดวชาการสาธารณสข 2.กรงเทพมหานคร:โรงพมพมหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช

สมชาย สพนธวณช. (2529). หลกระบาดวทยา. (พมพครงท 2). กรงเทพมหานคร: สำานกพมพศนยสงเสรมวชาการ.

Beagllhole, R., Bonita, R.& Kjellstro. (1993). Basic Epidemiology. Geneva: World Health Organization.Clark, Mary Jo. (1996). Nursing in the Community. (2 nd ed.). The United States of America: Appleton & Lange.Harkness, G.A. (1995). Epidemiology in Nursing Practice. St. Louis: Mosby.McMahon, Brain. & Trichopoulos, Dimitrios. (1996). Epidemiology Principles and Methods. (2 nd ed.). Boston: Little Brown and Company.