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Curso introductorio de bioética para profesionales de salud - 2014

La relación con el paciente

Paternalismo y autonomía

INDICE DEL TEMA• Cambio de modelo en la relación médico-paciente• Concepto y medida del paternalismo médico• Justificación antigua del paternalismo médico• Etapas históricas de superación del paternalismo• Desarrollo histórico del autonomismo• Fundamentación teórica del autonomismo• Modelos actuales de relación con el paciente• Estado actual de la toma de decisiones médicas

OBJETIVOS DE CONOCIMIENTO• Conocer los cambios de la relación médico-paciente en las últimas décadas.• Definir el paternalismo y el autonomismo.• Comprender la justificación que tradicionalmente ha tenido el paternalismo.• Reseñar el proceso histórico de superación del paternalismo,

y hacer ver que el autonomismo es expresión de una tendencia que finalmente ha llegado a la medicina.

• Exponer los fundamentos teóricos del autonomismo.• Describir los cuatro modelos actuales de relación con el paciente y

explicar por qué es más aconsejable el modelo deliberativo.• Explicar la decisión centrada en el paciente.

© Miguel Ángel Sánchez González 1

Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional.

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/


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C AMB I O DE M O D E LO EN LA R E LA C I Ó N MÉ D I C O - PA C I ENTE La relación médico-paciente ha experimentado un cambio radical en las últimas

décadas. Y su tradicional estructura vertical y paternalista se está haciendo más horizontal y autonomista.

Hasta hace pocos años, la relación con el paciente se había ajustado siempre a un modelo paternalista. Este modelo generaba ciertas obligaciones y expectativas en ambas partes.

• El médico se sentía obligado a cumplir los deberes que la propia profesión le marcaba. Y esperaba que se reconociera su autoridad científica y moral en la toma de decisiones.

• El enfermo se sentía obligado a obedecer, confiar y expresar gratitud. Y esperaba que el médico se ajustara a su rol profesional establecido.

Este modelo desechaba las opiniones y las preferencias del paciente porque, si eran diferentes a las del médico, sólo podían provenir de la ignorancia científica del enfermo o de la supuesta debilidad moral que la enfermedad conlleva.

Pero en el siglo XX, el modelo paternalista comenzó a transformarse en un sentido más autonomista.

• En el nuevo modelo autonomista el enfermo espera tener autonomía para decidir y que sus derechos sean respetados.

• Del médico se espera que tenga competencia técnica, manifieste comprensión humana y acepte la autonomía del enfermo.

El modelo autonomista respeta las preferencias y las opciones individuales porque asume el pluralismo moral y tolera las diferencias en los juicios de valor.

Los individuos ejercen su autonomía tomando decisiones libres sobre su salud y su vida.

Ha surgido así en la relación clínica un ideal nuevo que consiste en la promoción de la autonomía del paciente. Este ideal obliga a informar al enfermo y a incorporar sus preferencias en la toma de decisiones.





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C ON C EPTO Y M E D I DA D E L P ATERN A L I S MO M ÉDI C O Paternalismo, en general, es cualquier trato a los individuos que se asemeja al que

mantiene un padre con sus hijos.

La esencia del paternalismo es la búsqueda del bien de otra persona desde un nivel de preeminencia que permite prescindir de la opinión de la otra persona.

Es una relación desinteresada que se diferencia radicalmente del esclavismo, porque el amo de un esclavo sólo busca el beneficio propio. El paternalismo no es, por lo tanto, una aberración moral. Y puede estar justificado en ciertas situaciones.

El paternalismo médico puede ser definido como: la tendencia a beneficiar o a evitar daños a un paciente, atendiendo a los criterios y valores del médico antes que a los deseos u opciones del enfermo capaz para decidir. No considera necesario informar siempre al enfermo; y el consentimiento de éste puede incluso ser pasado por alto si lo requiere el caso.

El paternalismo médico tradicional se había guiado siempre por los principios de: “favorecer y no perjudicar”, los cuales hoy son llamados: principios de beneficencia y de no maleficencia. Estos principios siguen siendo válidos, pero ahora la diferencia es que debe ser el paciente quien estime lo que constituye su propio bien.

Una medida del paternalismo médicoEn la actualidad se afirma que el paternalismo es indebido cuando se ejerce sobre

un enfermo capaz para decidir. El problema es que el dictamen sobre la incapacidad de un enfermo depende a su vez del grado de paternalismo del médico. De modo que un médico reconocerá tantos más enfermos incapaces cuanto más paternalista sea él mismo. Por ello es conveniente disponer de un criterio de medida del grado de paternalismo del médico.

Una medida del grado de paternalismo de un médico puede ser: el porcentaje de sus propios enfermos a los que él mismo no considera capaces para tomar las decisiones, o maduros para recibir todo tipo de información.

Aplicando este criterio, se obtendrían dos mediciones extremas, ambas desechables: la cifra de 100, que podría calificarse de “paternalismo absoluto”, y la cifra de 0, que podría denominarse “autonomismo a ultranza”.

El autonomismo a ultranza no es aceptable porque expone a un daño al porcentaje inevitable de pacientes que, de hecho, son incapaces para decidir. Pero es indudable, que los médicos han solido fijar la cifra del paternalismo demasiado alta. De modo que prácticamente todos los enfermos eran considerados incapaces. El actual proceso de abandono del paternalismo se caracteriza precisamente, por la disminución progresiva de esa cifra.





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J US T I F I C A C I ÓN A NT I GUA DEL PA T ERNA L I S MO M É D ICO En la actualidad se acepta que la enfermedad puede disminuir la capacidad

decisoria del enfermo. Pero en la Antigüedad se consideraba a todo enfermo moralmente incapaz, porque se creía que la enfermedad perturba el juicio moral. Se suponía que el enfermo tenía una condición moral similar a la del niño, y que era, por lo tanto, incapaz de ser prudente. De este modo, lo mejor que podía hacer era obedecer al médico.

Esta infravaloración del enfermo se apoyaba en la teoría médica de que las cualidades morales dependen del temperamento del cuerpo. Galeno había dicho que: “El alma es esclava de la complexión humoral del cuerpo”. Consecuentemente, las faltas morales eran consecuencia de una mala complexión humoral, como la que acompaña a las enfermedades.

Por otra parte, el médico antiguo encarnó un papel profesional de autoridad semejante al de los sacerdotes y los gobernantes El papel tradicional atribuía al médico autoridad y dominio sobre el enfermo.Este papel “sacerdotal” se expresaba en una disciplina de vida decorosa y digna, que encarnaba las virtudes de humanidad, misericordia y benevolencia. El médico se transformaba así en un hombre semidivino, un filósofo de la naturaleza y un moralista. De este modo, el médico podía conocer y querer el bien del enfermo mejor que el propio enfermo.

ETAPAS HIS TÓRIC AS DE SU PERACI ÓN DE L P ATERNA LIS MO

El paternalismo de los médicos ha experimentado una evolución histórica en etapas:

Paternalismo duro (o infantil)Abarcó desde los orígenes de la medicina griega hasta el siglo XVIII. Estuvo

inspirado en la relación que mantiene el padre con sus hijos más pequeños. Y fue recomendado por todas las grandes figuras de la medicina y de la moral.

Hipócrates, en el siglo V a. C. aconsejaba lo siguiente: “Haz todo esto (el diagnóstico y el tratamiento) ocultando al enfermo durante tu actuación, la mayoría de las cosas. Dale las órdenes oportunas con amabilidad y dulzura, y distrae su atención; repréndele a veces estricta y severamente, pero otras anímale con solicitud y amabilidad, sin mostrarle nada de lo que va a pasar ni de su estado actual”. (Sobre la decencia)

Galeno, en el siglo II d. C. afirmaba sin rodeos: “Es necesario no omitir nada que sea provechoso para el enfermo; además, es necesario que el enfermo obedezca al





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médico y que no sea indulgente con su propia voluntad.” (Comentario I a los aforismos de Hipócrates)

En el siglo XIV, cuando Henri de Mondeville quiso elevar el rango de los cirujanos por el procedimiento de hacerles semejantes a los médicos, recomendó: “Los pacientes deben, en todo lo que concierne a sus enfermedades, obedecer a los cirujanos; no deben oponerse a sus operaciones o a sus consejos, pues esto, además, desagrada a los cirujanos y les hace indiferentes, y la operación se torna más peligrosa”. (Chirurgie)

Y el influyente moralista San Antonio de Florencia en el siglo XV, no dudaba en afirmar que: “Si el enfermo se niega a tomar las medicinas que se le dan, un médico al que él o sus parientes hayan llamado puede tratar al paciente contra su voluntad, del mismo modo que un hombre debe ser sacado contra su voluntad de una casa que está a punto de hundirse”. (Summa moralis theologiae)

Paternalismo moderado (o juvenil)Estuvo vigente desde el siglo XVIII hasta 1965 en Estados Unidos, y algo más tarde

en el resto de los países. Se inspiraba en la relación del padre con sus hijos adolescentes.

Sólo se informaba al paciente cuando no se trataba de algo grave; y sólo se le dejaba decidir en algunos casos, siempre que su decisión coincidiera con la del médico.

En este marco se entiende el lema que proclamó Thomas Percival, en su Medical Ethics: Condescendencia con autoridad. Y esas mismas palabras serán reproducidas en el primer Código de Ética de la American Medical Association publicado en 1847: “Unir la ternura con la firmeza y la condescendencia con la autoridad, de modo que muevan la mente de sus pacientes a la gratitud, el respeto y la confianza”.

Etapa autonomistaFinalmente apareció un modelo autonomista, inspirado en el libre consumidor de

servicios. De modo que el paciente puede exigir que atiendan sus deseos.

En Estados Unidos las declaraciones paternalistas empezaron a desaparecer en los Principles of Medical Ethics de la AMA en 1957. Aunque el paternalismo no quedó oficialmente eliminado hasta la revisión del Código de ética de 1980, en el cual se reconoce que: “La profesión médica ya no se concibe como el único guardián de la salud pública, y en consecuencia el tradicional paternalismo de esta profesión entra en conflicto con la sociedad”.

La doctrina del consentimiento informado y las declaraciones de derechos de los enfermos son expresiones de la nueva mentalidad autonomista.

Han surgido, no obstante, algunas críticas y reparos al autonomismo exagerado. Las críticas actuales no niegan el valor de la autonomía. Se acepta en general que el paciente debe participar en la toma de decisiones. Y debe poder decidir de acuerdo con sus propios valores y prioridades. Este es el derecho que reconoce el “consentimiento informado”.





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Pero también se dice que es necesario armonizar el derecho del enfermo con el compromiso que tiene el médico de buscar siempre el mayor beneficio de su paciente y, ante todo, no perjudicarle. También se pretende tener en cuenta las necesidades del conjunto de la sociedad, introduciendo con ello el principio de la justicia.

Es decir: se pretende alcanzar un equilibrio ponderado entre los cuatro grandes principios de la bioética: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.

D ES AR R OLLO H I S TÓRI C O D E L A UT ONO M I S MO El reconocimiento de la autonomía de los individuos es el resultado de un proceso

histórico de larga duración que ha venido afectando a las sociedades occidentales desde comienzos de la Edad Moderna. Ha afectado sucesivamente a todo tipo de relaciones humanas. Y ha llegado finalmente a la medicina.

Durante las edades antigua y media el arquetipo ideal de todas las relaciones humanas era vertical; y cuando éstas pretendían ser óptimas se inspiraban en la relación del padre con sus hijos. Este arquetipo podía detectarse en todos los ámbitos de la actividad humana, desde la familia, el trabajo y la política hasta la filosofía y la religión

Pero en la edad moderna apareció una nueva necesidad de libertad, motivada en alguna medida por el desarrollo del comercio y la producción artesanal independiente. El hecho es que en las sociedades occidentales modernas el paternalismo fue desapareciendo sucesivamente de los distintos ámbitos sociales.

La religión fue el primer ámbito que impugnó los modelos paternalistas. La reforma protestante insistía en el libre examen de las “Escrituras”, rechazaba los intermediarios, cuestionaba las jerarquías eclesiásticas y negaba la autoridad papal. Como consecuencia de todo ello acabó instaurándose la tolerancia religiosa y moral.

A continuación se cuestionaron los ideales paternalistas en el ámbito político. Las modernas teorías políticas contractualistas, las declaraciones de derechos humanos y losprincipios liberales y democráticos en general, fueron expresión de los planteamientos autonomistas modernos.

El siguiente ámbito que conquistó la autonomía fue el del trabajo, en el que se abolieron los gremios y apareció la libertad sindical y de contratación.

A continuación les tocó el turno a las relaciones entre hombres y mujeres; y en éstas surgieron los nuevos ideales igualitarios y feministas.

Curiosamente, el último reducto del paternalismo ha sido la medicina. Puesto que ha sido muy recientemente cuando los pacientes han comenzado a reclamar el control de la información y la decisión. Ahora bien, no es difícil comprender por qué han llegado a la medicina unos planteamientos autonomistas que venían inspirando a las sociedades occidentales desde hacía siglos. El problema más bien es explicar por qué han tardado tanto en afectarla.





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En todos los casos, las revoluciones liberales y sociales modernas han potenciado la mentalidad autonomista. Eso puede explicar que en los países donde esas revoluciones han tenido menos fuerza, el autonomismo médico haya aparecido después y sea más débil. Y que lo sea más aún en las sociedades menos influidas por la cultura europea.

Pero, lo importante es darse cuenta de que el autonomismo médico no es una anomalía ni una moda pasajera, sino la culminación inevitable de un largo proceso histórico internacional, que no puede ser negado ni ignorado.

F U ND AM ENTA C I Ó N TEÓ RICA DEL AU TONO M I S MO La filosofía moderna, desde la Ilustración, ha defendido la libertad del individuo

para disponer de su propia vida sin depender de voluntades ajenas.

Kant había dicho:

“La Ilustración es la salida del hombre de su minoría de edad… ¡Sapere aude! ¡Ten valor de servirte de tu propio entendimiento! He aquí la divisa de la ilustración.

La mayoría de los hombres, a pesar de que la naturaleza los ha librado de conducción ajena, permanecen con gusto bajo ella, debido a la pereza y la cobardía. Por eso les es muy fácil a los otros erigirse en tutores. ¡Es tan cómodo ser menor de edad! Si tengo un libro que piensa por mí, un pastor que reemplaza mi conciencia moral, un médico que juzga acerca de mi dieta, y así sucesivamente, no necesitaré del propio esfuerzo.

…Pero, en cambio, es posible que el público se ilustre a sí mismo, siempre que se le deje en libertad.” (¿Qué es la Ilustra c ió n ?,

Algo después, los escritos de John Stuart Mill suministraron influyentes argumentos a favor del autonomismo. En 1859 este filósofo afirmó:

“La única libertad que merece este nombre es la de buscar nuestro propio bien, por nuestro camino propio, en tanto no privemos a los demás del suyo.

El mismo J.S. Mill manejó unos argumentos que, aplicados a la medicina, continúan siendo citados por casi todos los defensores actuales del autonomismo. He aquí su párrafo más citado:

“La única finalidad que justifica el ejercicio del poder sobre cualquier miembro de una comunidad civilizada contra su voluntad, es evitar el daño a otros. Su propio bien, ya sea físico o moral, no es justificación suficiente.…Sobre sí mismo, sobre su propio cuerpo y espíritu, el individuo es soberano.”(On Liberty).

MODELO S AC TU ALES DE R ELAC IÓN C ON EL P AC IENTE



http://es.wikipedia.org/wiki/Ilustraci%C3%B3n



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Para describir la relación médico- enfermo se han empleado diversas metáforas: la del sacerdote, el padre, el maestro, el general, el capitán de un barco, el técnico, el comerciante, el burócrata...

También se ha dicho que la relación M-E sigue distintos modelos: la relación entre amigos, entre socios, entre los firmantes de un contrato, los contrayentes de un compromiso, o los negociadores de un convenio.

Cada uno de estos modelos y metáforas destaca algunos aspectos y oculta otros. Sin embargo, en la práctica médica conviene diferenciar cuatro modelos descriptivos de la relación clínica que han sido analizados por Ezequiel y Linda Emmanuel (JAMA, 1992,267, 2221-6):

1. Modelo paternalista, o sacerdotal. Afirma que hay valores objetivos que el médico debe promover, con independencia de las opiniones del paciente. En este modelo el médico es el tutor del mejor interés del enfermo.

2. Modelo informativo, técnico o autonomista. Piensa que el paciente tiene valores propios preestablecidos, y que elige de acuerdo con ellos, tras conocer la información objetiva. El médico aquí sólo es el técnico experto que conoce los hechos, pero se abstiene en materia de valores.

3. Modelo interpretativo. Considera que el paciente también necesita aclarar sus valores mal definidos y resolver sus conflictos. Ante ello, el médico es el consultor y consejero cuya función es interpretar, apoyar y aplicar las preferencias del paciente.

4. Modelo deliberativo. Asume que el paciente está abierto a la revisión, hallazgo y desarrollo de sus mejores valores. El médico es entonces el amigo o el maestro que delibera conjuntamente sobre los valores más adecuados.

La relación médico-paciente que parece más recomendable está basada en el modelo deliberativo. Este modelo respeta la autonomía y los valores del paciente sin caer en el relativismo y la indiferencia. Asume el hecho psicológico de que los individuos rara vez tienen totalmente predeterminados y cerrados sus propios valores. E implica al médico en una labor de descubrimiento y realización del más auténtico beneficio del paciente.

ES TADO AC TU AL DE LA TO MA DE D EC IS IONE S MÉDIC AS

Tradicionalmente, las decisiones eran tomadas exclusivamente por el médico ateniéndose a los principios que hoy se llaman de beneficencia y de no maleficencia. Esos principios son los que se expresan en el juramento hipocrático: “juro… ayudar al enfermo, según mi capacidad y recto entender”. Y se ponían en práctica con un criterio médico paternalista, siguiendo un sistema de indicaciones y contraindicaciones médicas.





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Sin embargo, en el momento presente, las cosas han cambiado de la siguiente forma:

1. Para respetar la autonomía del paciente, se ha abandonado el paternalismo médico. Se practica el consentimiento informado y se incorporan los valores del paciente.

2. Para buscar el bien del paciente se ha replanteado el concepto de indicación médica. Tradicionalmente, cada diagnóstico tenía una única indicación terapéutica. Y todo lo que no estaba indicado estaba contraindicado. Pero hoy se piensa que en toda indicación médica hay un juicio de valor implícito. Ese juicio de valor admite variaciones, y debe ser realizado por el propio enfermo.

Ahora se piensa que las decisiones deben estar centradas en el paciente y que la decisión ya no está centrada en el médico.

De esta forma, tanto el objetivo como los medios diagnósticos y terapéuticos deben ser el resultado de un consenso. Y para llegar al consenso es preciso que ambas partes argumenten explícitamente y permanezcan abiertas a la posibilidad de persuasión mutua.

La toma de decisiones debe ser participativa. Las decisiones son tomadas conjuntamente entre el médico y el paciente. Y en caso de conflicto se concede mayor peso a las preferencias del paciente, aunque no de un modo absoluto sino con ciertas restricciones.

Aparece así el concepto de plan terapéutico consensuado, que sustituye al antiguo concepto de tratamiento médicamente indicado e individualiza las decisiones contando con el punto de vista y las preferencias del enfermo.





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