Prof.Dr. Nurcan BAYKAM

Yrd.Doç.Dr. Derya YAPAR

Yrd.Doç.Dr. Özlem AKDOĞAN

Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi

KLİMİK, Ankara

25 Ekim 2017

Viral Solunum Yolu

Enfeksiyonları

Solunum Yolu Enfeksiyonları

Çoğu hafif ve kendini sınırlar

Ancak

3.5 Milyon ölüm (2008)

94.5 milyon DAILY(2004)

Hastaların %55 ine uygunsuz antibiyotik

Ruopp M et al. Annals ATS.2015;(12):1852-63.

Solunum Yolu Enfeksiyonlarının

Doğru Yönetimi

Doğru Tanı

Hızlı Tanı

Doğru Tedavi

Korunma

Salgınların Önlenmesi

Üst Solunum Yolu

Alt solunum yolu

Toplum kaynaklı

Hastane kaynaklı

Viral

Bakteriyel

Solunum Yolu Enfeksiyonları Tanısı…

Viral Solunum Yolu Hastalıkları

Soğuk Algınlığı

KOAH atak

Bronşit

Bronşiolit

Rinit

Sinüzit

Trakeit

Otit

Krup

İnfluenza

İnfluenza benzeri hastalıklar

Pnömoni

OLGU-1

28 yaş kadın hasta

Kontrol altında astım ve bipolar bozukluk

12 Nisan 2016’da 1 günlük nefes darlığı ile acil

servise başvurmuş

Albuterol tedavisi ile hasta evine gönderilmiş

2 gün önce başlayan ateş, burun akıntısı, kuru

öksürük, miyalji ve dispne

OLGU-1

2 ay önce burun sol kenarında gelişen apse

nedeni ile Plastik Cerrahi poliklinik başvurusu

Alınan kültürde MRSA üremesi nedeni ile 10 gün

Sodyum Fusidat tedavisi

1 hafta önce kız kardeşinde ateş, burun akıntısı,

kuru öksürük ve miyalji

Bronşiolit RSV Influenza viruses

Parainfluenza viruses

Adenoviruses

Rhinoviruses

Soğuk Algınlığı Rhinoviruses

Coronaviruses

Influenza viruses

Parainfluenza viruses

Enteroviruses

Adenoviruses

Human metapneumoviruses

RSV

Krup Parainfluenza viruses Influenza viruses

RSV

Influenza-like illness Influenza viruses Parainfluenza viruses

Adenoviruses

Pnömoni Influenza viruses

RSV

Adenoviruses

Parainfluenza viruses

Enteroviruses

Rhinoviruses

Human metapneumoviruses

Coronaviruses

Viral Solunum Yolu Enfeksiyonları Etkenleri

Hastalık En sık etken Diğer etkenler

Solunum Yolu Viral Etkenleri

Visseaux B. PLoS ONE 12(7): e0180888.

RV (Eylül–Aralık)

IFV (Ocak–Nisan)

PIV (Mayıs-Eylül)

RSV A / B (Eylül–Nisan)

1. RV

2. İnfluenza A

3. Parainfluenza

4. RSV A / B

5. ADV

OLGU-1

Klinik

Albuterol tedavisi altında kanlı balgamlı öksürük

13 Nisan 2016 Acil Servise 2.başvuru

Genel durumu orta, bilinci letarjik

Ateş: 37,5°C

Kalp hızı 140/dk

TA: 114/66 mm/Hg

SS:30/dk

Oksijen saturasyonu %98

SS: Sol alt akciğerde ral

OLGU-1

Laboratuvar

Pansitopeni

-Wbc: 3400/ mm³

-Hemoglobin 10.6 g/dl

-Trombositler 110 10⁹/ L

KCFT ve BFT normal

CRP: 98 mg/l

Procalsitonin: 12 ng/dl

Akciğer grafisinde sol alt lobda homojen infiltrasyon

EKG: Sinüs taşikardisi

Viral Solunum Yolu

Enfeksiyonlarında Tanı

Viral solunum yolu enfeksiyonlarının klinik tanısı zor!

Benzer semptomlar

Semptomların şiddeti farklı

Klinik tanıda duyarlılık ve özgüllük;

Kullanılan vaka tanımına

Hastalığın özelliklerine

Toplumdaki influenza prevalansına bağlı olarak değişir

Paules C. Lancet .2017; 390:697–708

İnfluenza da sağlıklı erişkinlerde klinik tanı

hassasiyeti %29-80

İnfluenza Semptomlar

İnkübasyon süresi: 1-2 gün

(7-10 gün)

Ateş

Başağrısı

Miyalji

Anoreksi

Rinore

Farengit

Öksürük

Göğüs ağrısı

Çocuklarda;

Karın ağrısı, bulantı, kusma

Lam et al. BMC Infectious Diseases (2016) 16:615

Uç yaşlarda;

Letarji, keyifsizlik,

mental durum değişikliği

Semptomlar Enfeksiyöz Nedenler

Hemodinamik instabilite/mental durum

değişikliği

Sepsis

Dispne /göğüs ağrısı Pnömoni

Perikardit

İnfektif endokardit

Başağrısı, sırt ağrısı, myalji MSS infeksiyonu

Mosquito-borne illnesses

Akut retroviral enfeksiyon

Farenjitis+disfaji Epiglottitis

Derin boyun enfeksiyonları

Bulantı-kusma-diyare

Gastrointestinal infeksiyon

Genitoüriner infeksiyon

Simon E. J Emer Med. 2017.p:1–17.

Ayırıcı Tanı

Simon E. J Emer Med. 2017.p:1-17.

Semptomlar Nonenfeksiyöz nedenler

Hemodinamik instabilite/mental

durum değişikliği

Tiroid fırtınası

Dispne/göğüs ağrısı Pulmoner emboli

Akut respiratuar distres sendrom(ARDS)

Baş ağrısı, myalji Serebrovasküler patoloji

Bulantı-kusma-diyare İntestinal iskemi

Toksinler yada çekilme sendromları

Ayırıcı Tanı

Ayırıcı Tanı

CRP-PROKALSİTONİN

PCT, H1N1 influenza sezonunda bakteriyel pnömoni için sensitivite ve NPV iyi

İmmunsuprese olmayan ve TKP ‘li hastalarda PCT en iyi ayırım yapan

Bakteriyel pnömoni için NPV antibiyotikleri sonlandırmak için tek başına yeterli olmayabilir

İzole yada H1N1 ile miks bakteriyel pnömonilerde belirgin yüksek

CRP ve PCT eş zamanlı olarak

bakteriyel pnömoni ve KOAH

atak ayırımı için değerli

Çolak A. J Med Biochem 2017; 36

Pfister et al. Critical Care 2014, 18:R44

Ayırıcı Tanı

Point of care (POC) CRP testi

Önemli komorbiditesi olmayan hastalarda 1.basamakta

Bakteriyel viral enfeksiyon ayırıcı tanısı için

Gereksiz antibiyotik kullanımı önlemede etkili

National Clinical Guideline Centre.Drug Ther Bull. 2016.Oct;54(10):117-120

Toplum Kökenli Pnömoni(TKP) ön tanısı ile

Kan kültürü

Balgam gram inceleme ve balgam kültürü

Viral enfeksiyonlar açısından nazofarengeal

sürüntü alındı

Tedavi

Seftriakson, klaritromisin ve oseltamivir

OLGU-1 Klinik

SOLUNUM YOLU ÖRNEKLERİ

Türkiye Halk Sağlığı GM. Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları DB.

Numune Alma El Kitabı -17.03.2017

SOLUNUM YOLU ÖRNEKLERİ

PCR

PCR-bazlı yöntemler 2-5 kat konvansiyonel yöntemlere göre daha sensitif

Çocuklarda nazofaringeal aspirat > nazal örnek

%95 viral etkenler tespit edilir ama invaziv

Nazal sürüntü örnekleri RSV hariç diğer viral etkenler için sensitif

Yetişkinlerde nazofaringeal sürüntü> boğaz sürüntüsü

İnfluenzada nazofarengeal swap gibi tükrük örnekleri de kullanışlı

Kombinasyonu ise daha sensitif (özl.Bocavirüs, PIV, ADV)

¹Ruuskanen O. Lancet.2011; 377: 1264–75

²Yoon J.J Virol Methods.2017.243:15-19

³J.M. Galván.Arch Bronconeumol. 2015;51(11):590–597

Solunum yolu viral etkenler

TANI-PCR Akut bronşiolit, bronkopnömoni ve pnömoni tanılarıyla

izlenen toplam 87 olgu PCR ile tetkik

%67.8 ile en az bir virüs

%32.2 viral etken saptanamadı

%58.6’sında tek viral etken

%9.2’sinde birden fazla viral etken

ASYE’de PCR ile viral etken saptanması gereksiz antibiyotik kullanımını önleme

PCR ile virüs taramasının hem hasta hem de ülke ekonomisi

Sancaklı O. J Pediatr Inf 2012; 6: 84-9

POZİTİF

VİRAL

PANEL NE

DEMEK ?

Wunderink RG.Clin Chest Med. 2017 Mar;38(1):37-43

RSV

34 milyon enfeksiyon/yıl olduğu tahmin ediliyor

Kardiopulmoner hastalık risk faktörü

Yaşlılarda YBÜ ve MV ihtiyacı

Hastaneye yatan yaşlılarda mortalite oranı %6-8

HAT; Sensitivity %75.3-Specificity %98.7

HAT’ın immünofloresan testlerle uyumu %90

Ambrose CS. Pediatr Infect Dis J 2014;33:576-582.

Colosia AD.PLoS ONE. 2017. 12(8): e0182321.

Mesquita FS. J Pediatr. 2017;93(3):246-252

Rinovirüsler

Çocuklarda daha sık olarak asemptomatik

Astım varlığında daha sık

Çocuklarda %10 viremi; RV-C Mortalite

Pnömokokal koinfeksiyon Pnömoni şiddeti

Mortalite

H. influenzae ile koinfeksiyon

Lu X. J Infec Dis. 2017.

Wu X. Respiration.2015.

Human metapneumovirus (hMPV)

<5 yaş çocuklar-ÜSYE-ASYE

YD, yaşlılar ve immün yetmezlikte ağır seyirli

Ocak-Mart (Kuzey yarımküre)

% Oran Hospitalizasyon

YD 5 25

Çocuk 5 15

Yetişkin 1.5 11

da Silva RC. Braz J Infect Dis. 2015;19:30–5

Adenovirüs

Asemptomatik viremi İnvaziv multiorgan yetm

İmmunsüprese; pnömoni, hemorajik sistit, hepatit,

graft disfonksiyonu

Ateş, öksürük ve dispne

Walter JM.Infect Dis Clin N . 31(2017):455–474

MERSCoV

İnkübasyon süresi: 5.2 gün (2-16 gün)

Ateş, üşüme-titreme

Boğaz ağrısı

Kuru öksürük

Miyalji

Başağrısı

Halsizlik

GIS semptomlar

Solunum semptomları

Kraaij-Dirkzwager M. Euro Surveill.2014;19(21): pii: 20817.

40 semptomlu 40 semptomsuz

15 gün içinde S. Arabistan seyahat hikayesi

ELISA IG +: 2 hasta

Hasta

grubu(n=40)

Kontrol

grubu(n=40)

Yaş 59.5 (29-89) 52.4 (36-93)

E/K 15/25 26/14

MERS-

CoV IgG

2 0

İNFLUENZA

500.000/yıl ölüm

TKP’de yatış gerektiren önemli neden

Özellikle mevsimsel influenza sırasında sınırlı sayıdaki solunum izolasyon yatakları tahsisi açısından tanısı önemli

Orthomyxoviridae ailesi

3 tipi (A,B,C)

H1- H16 ve N1-N9

Anderson CE. Anall Chem. 2017.20;89(12):6608-6615

Paules C. Lancet .2017; 390:697–708

İNFLUENZA

Nazofarengeal sürüntü

Nazal yıkama

Nazofarengeal aspirat

Alt solunum yolu örnekleri(BAL, endotrakeal

aspirat)

Paules C. Influenza. Lancet .2017; 390: 697–708

Paules C. Influenza. Lancet 2017; 390: 697–708

Tanı Yöntemleri

Kültür

Viral Kültür:7-10 gün

Shell Viral Kültür(SVC): 1-2 gün

R-mix cells: 1.4 gün

Vemula VS. Viruses 2016.8, 96

Tanı Yöntemleri

2. Direct Fluorescent Antibody Test (DFA)

3. Serological Assays:

-Hemagglutination Inhibition Assay

-Virus Neutralization Assay

-Single Radial Hemolysis

-Complement Fixation

-Enzyme Linked Immunoabsorant Assay

4. Lab-on-a-Chip/Microchip Devices((LoC)

Vemula VS. Viruses 2016.8, 96

Serolojik testler klinik çalışmalar ve salgın araştırmalar haricinde önerilmemekte

Centers for Disease Control and Prevention. Influenza (flu).

2016.http://www.cdc.gov/flu/ (accessed Nov 16, 2016).

Tanı Yöntemleri 5. Nucleic Acid Sequencing Approaches:

-Sanger Sequencing

-Next-Generation Sequencing (NGS)

6. Nucleic Acid-Based Tests (NATs):

-Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)

-Loop-Mediated Isothermal Amplification

-Based Assay (LAMP)

-Simple Amplification-Based Assay (SAMBA)

-Nucleic Acid Sequence-Based Amplification (NASBA)

-Microarray-Based Approaches

7. Rapid Influenza Diagnostic Tests (RIDTs)

Vemula VS. Viruses 2016.8, 96

PCR RT-PCR: Altın standart

Sensitivite: %10-75

Örnek kalitesi

Yaş

Semptomların süresi

Sensitivity: %62

Specificity:%98

Positive PV: %34

Negative PV:%38

Uyeki TM. Ann Int Med. 2017;167(5):ITC33-ITC48

Rapid Influenza Diagnostic Tests (RIDTs) Antigen bazlı:Enzyme immunoassay / immunochromatographic

(lateral flow)

< 30 dk

İdeal süre: Semptomlar başladıktan 4-5 gün sonra

Sensitivite:%50-70

Spesifite :>%90

PPV-NPV :

-İnfluenza lokal prevalansı

-Hasta prezentasyonu

Nazofarengeal aspiratların sensitivitesi daha yüksek

Cruz A.Pediatrics 2010.125,e645–e650.

Vemula VS. Viruses.2016.8,96.

Simon E.J Emer Med. 2017.pp. 1–17.

Andresen D.N.J Clin Microbiol. 2010.48,2658–2659.

Rapid Influenza Diagnostic Tests (RIDTs)

Yanlış negatiflik influenza mevsiminde daha sık

Çocuklarda performansı daha yüksek

İFV-A performansı daha yüksek

Tanı değeri epidemik/pandemik influenzada daha iyi

Mevsimsel influenzada tanısal değeri düşük

CDC :

Klinik kararı etkileyecek ise negatif RIDT'nin RT-PCR ile doğrulanmasını önermekte

Antiviral tedavi kararını negatif RIDT sonucuna göre vermemeyi önerir

CDC. October 6, 2016.

Hızlı, az maliyet, hasta başı ve basit uygulama

Hızlı izolasyon ile salgın önleme(%10-35)

Nozokomiyal enfeksiyonları önleme

Daha az tetkik isteme

Daha az antibiyotik uygulamaları

Daha az antibiyotik direnci

Erken taburculuk

Yeni tedavi olanakları için Bhavnani D.Int J Infec Dis.2007.11;355-359.

McMullen, AR.Am J Clin Pathol April 2016;145:440-448.

Vemula VS. Viruses.2016.8,96.

Fiona Ko. Exp Revi Mol Diagn. 2017.

Sheffield. 2.Edition Respiratory Disease. European Respiratory Society.2017

Rapid Influenza Diagnostic Tests (RIDTs)

HASTANE VERİLERİMİZ

n %

H1N1 59 29.9

H3N2 29 14.7

HMPV 1 0.5

Influenza B 3 1.5

Negative 103 52.3

Inappropriate sample 2 1.0

Total 197 100.0

2. gün

Hastanın kliniği hızla bozuldu.

Ateş 38.5°C

Sinus taşikardisi (160 vuru/dk,)

TA: 82/53 mm/Hg

Solunum dekompanzasyonu

Takipne (ss:62/dk),

Oksijen saturasyonu %85

OLGU-1 Klinik

OLGU-1

Klinik

Laboratuvar Wbc: 2400 /mm³ Hemoglobin 10,5 g/dl Trombositler 80 ×10⁹/ L

AST: 54 U/L ALT: 42 U/L Üre: 71mg/dL Creatinin: 1.1mg/dL Crp: 194 mg/L Prokalsitonin: 22 ng/dl Balgam gram boyama: gr(+) kok

KO-İNFEKSİYONLAR

İFV

RSV

Parainfluenzavirus (PIV)

Rhinovirus

Adenovirus

Human metapneumovirus(hMPV)

ile birlikte diğer etkenler görülebilir

Crotty et al. Medicine. 2015

İnfluenza ve…

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus (MS ve MR)

Grup A Streptococcus

N. Meningitides menenjiti ile influenza ilişkili

Kombine enfeksiyonlar artmış mortalite ile ilişkili

Shieh WJ et al. Am J Pathol. 2010;177:166-75

Jacobs JH et al. PlosOne. 2014.29;9(9):e10748

Wu X. Respiration 2015;89:343–352

Virüs enfeksiyonu nedeni ile solunum

yolundaki mukozal bariyer hasarı sonrasında

bakteriyel invazyon

Bakteriyel-viral enfeksiyon kombinasyonu ile

hastalık şiddetinde artış

Hipoksik solunum yetmezliği

Acil şartlarda entübe edildi

Pnömoniye sekonder gelişen septik şok için

vazopresssör tedavi ve yoğun sıvı replasmanı

Piperasilin-tazobaktam ve Levofloksasin

OLGU-1 Klinik

Toraks BT Anjio: PTE negatif

Akciğerde bilateral alt loblarda yaygın konsolide alanlar, kavitasyon

Linezolid eklendi

Ateşi 39.8 ° C

CK: 1633

Bipolar bozukluk için kullanılan psikotropik ilaçlar kesildi

Malign nöroleptik

sendrom?

OLGU-1

Klinik

KLİNİK BULGULAR-6 4. gün

Klinik ve laboratuvar değerlerinde belirgin düzelme

Ateş 36,5°C

EKG: normal sinus ritmi

SS: 20/dk, oksijen saturasyonu %98

Wbc: 3600 /mm³

Hb: 11 g/dl (11-15)

Plt. 110 000 10⁹/ L (150-450)

AST:40 U/L(5-35) ALT:31 U/L(5-35),

Üre:69 mg/dL(8-48,5) Creatin:1.1 mg/dL(0,3-1)

CRP: 120 mg/L(0-5) Prokalsitonin:8 ng/dl(0-0,1)

Balgam kültürü: MRSA

OLGU-1 Klinik

KLİNİK BULGULAR-7

6. gün Ateş 36,5°C SS: 20/dk Wbc: 5700 /mm³ Hemoglobin 11 g/dl Trombositler 164×10⁹/ L AST:32U/L ALT:29U/L Üre:50mg/Dl Creatin:1.0 mg/dL CRP: 24 mg/L Procalsitonin:1,2 ng/dl

Hasta ekstübe edildi

Tedavinin 10. gününde tedavi sonlandırıldı ve hasta taburcu edildi

OLGU-1 Klinik

VİRAL SOLUNUM YOLU

ENFEKSİYONLARI TEDAVİSİ

RHİNOVİRÜS

Destekleyici tedavi

İmmün yetmezlikli hastalarda vaka çalışmalarında

pegile interferon-2a ve Ribavirin

Randomize çalışmalar yok

*Health care–Acquired Viral Respiratory Diseases.Infect Dis Clin N Am 30

(2016) 1053–1070

RHİNOVİRÜS

Oral kullanım

Pikarnovirüslere etkili viral kapsid inhibitörü

Faz 3

Tolerabilitesi iyi

400 mg günde tek yada 2 defa

HUMAN ADENOVİRÜS

Destekleyici tedavi

İmmün yetmezlikli ve ciddi hastalarda sidofovir

kullanımı

Sidofovir; •Sistidin monofosfat nükleozid analoğu

•İmmün yetmezlikli ciddi adenovirüs pnömonilerinde klinik

etkili

•Nefrotoksisite ve nötropeni gibi yan etkileri nedeni ile rutin

kullanımı kısıtlı

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 1053–1070

Paules C.Lancet 2017;390:697-708

RSV

Destekleyici tedavi

Günümüzde spesifik bir tedavisi yada ruhsat almış bir aşısı mevcut değil

Bulaştırıcılığın azaltılması (CDC tarafından standart önlemler + temas izolasyonu)

Palivizumab Monoklonal ıgG antikoru

YDÜ’e yatışları ve salgınları azaltmakta

Pasif immünoproflaksi

Yetişkinlerde kullanımı umut verici değil

*Health care–Acquired Viral Respiratory Diseases. Infect Dis Clin N Am 30

(2016) 1053–1070

Ribavirin;

Guanozin analoğu RSV, HMPV ve Parainfluenza-İnfluenza virüslerini

içeren geniş etkili bir antiviral Düşük klinik etki, yüksek maliyet ve hemolitik anemi

gibi yan etkileri nedeni ile kullanımı kısıtlı

ALS-008176

• RSV enfeksiyonları için geliştirilen yeni antiviral

• Oral

•Viral replikasyon inhibitörü

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 1053–1070

HUMAN METAPNEUMOVİRUS

Destekleyici tedavi

Geliştirilmiş tedavisi mevcut değil

Ribavirin;

Fare modellerinde umut verici

Olgu çalışmalarında immünglobulin ile birlikte

verilmesi insanlarda da başarılı sonuçlar verdiği

yönünde

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 1053–1070

İNFLUENZA

Amantadin ve Rimantadin;

İnfluenza A’da etkili, influenza B’de etkisiz

Komplikasyonları önlemez

Direnç oranları %30-80

Birinci basamak tedavide önerilmemekte

Marcos et al. Cur Opin Infec Dis. 2009, 22:143–147

İNFLUENZA

Oseltamivir-zanamivir;

Nöramindaz inhibitörü

İnfluenza A ve B’de etkili

Önlemede %70-93 etkili

Semptomların süresi

Alt solunum yolu komplikasyonları

Antibiyotik ihtiyacını

Hastaneye yatış ihtiyacı

Direnç oranları çok düşük %0,4-1

Marcos et al. Curr Op Infec Dis 2009, 22:143–147

İNFLUENZA

• Oseltamivir-zanamivir; Maksimum etki için antiviral ajanların en kısa

sürede 48 saati doldurulmadan başlanması önemli

Oseltamivir ilk 24 saat sonra başlandığında, hastalığın ilerlemesini ortalama süre 3.5 gün kadar kısalttığı

Heinonen S et al. Clin Infect Dis. 2010;51:887-894.

İNFLUENZA

2016 yılının Mart ayı itibariyle, ABD'de

dolaşımdaki tüm influenza A H3N2 ve İnfluenza

B izolatları nöraminidaz inhibitörlerine duyarlı*

İnfluenza A H1N1pdm09 izolatlarının sadece %

5'i oseltamivir ve peramivir'e dirençli*

Paules C. Lancet2017; 390: 697–708

İNFLUENZA

PROFiLAKSİ

İnfluenza proflaksisinde oseltamivir-zanamivir Zanamivir

10 mg/gün 1x2 günde tek doz, en az 7 gün

Oseltamivir

75 mg, günde tek doz, en az 7 gün

Viral enfeksiyonları kontrol etmede

3 ana basamak

Maruziyeti önleme

İmmün sistemi güçlendirme

Antiviral ajanlar

Marcos et al. Curr Op Infec Dis 2009, 22:143–147

MARUZİYETİ ÖNLEME

Standart önlemler

Damlacık, solunum ve temas izolasyonu

El yıkama

Marcos et al. Curr Op Infec Dis 2009, 22:143–147

MARUZİYETİ ÖNLEME

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 1053-1070

c. CDC solunum izolasyonlarına ek olarak N95 önermekte

d. Enfeksiyon kontrol önlemlerine ek olarak, palivizumab profilaksisi

e. İnfluenza salgıları sırasında, aşılanma durumundan bağımsız olarak, ilgili

birimdeki tüm hastalara ve personele antiviral kemoprofilaksi

OLGU-2

HİKAYE

24 yaşında 32 haftalık gebe

Ani gelişen solunum sıkıntısı ve myalji ile özel

hastaneye başvurmakta

O2 saturasyon düşüklüğü olan hasta yoğun

bakım ihtiyacı ve antiviral tedavi ihtiyacı

nedeniyle hastanemize sevkli

HİKAYE

2 günden beri, burun akıntısı, kuru öksürük

OLGU-2

KLİNİK BULGULAR

Genel durumu orta, bilinci letarjik

Ateş: 39°C

Kalp hızı 140/dk

TA: 90/56 mm/Hg

SS:28/dk

Oksijen saturasyonu %88

FM: Solunum sesleri bilateral kaba ve yaygın

ronkusleri mevcut

OLGU-2

KLİNİK BULGULAR

Laboratuvar değerleri;

Wbc: 2500 /mm³

Hemoglobin 11 g/dl

Trombositler 154×10⁹/ L

AST: 80 U/L

ALT: 35U/L

CRP: 5 mg/L

Procalsitonin:0,1 ng/dl

Akciğer grafisinde yaygın intersiyel infiltrasyon

OLGU-2

KLİNİK BULGULAR

Hastanın nefes darlığında hızla kötüleşme

Ateş: 39°C

Kalp hızı 145/dk

TA: 90/46 mm/Hg,

SS:28/dk

Oksijen saturasyonu %81

AST:300U/L(5-35), ALT: 320U/L(5-35)

Hasta entübe edildi.

OLGU-2

KLİNİK BULGULAR

ARDS ile 3. basamak YBÜ

İdrar, kan, derin trakeal aspirat kültürleri ve

nazofarengeal sürüntü örneği alındı

Oseltamivir

Tüm desteğe rağmen ilk 24 saat içinde içinde hasta

kaybedildi.

Nazofaringeal sürüntü ile solunum yolları viral panel

sonucu influenza A(H3N2) pozitif

KİMLER AŞILANMALI?

65 yaş ve üzerindeki kişiler

Kronik kalp veya akciğer hastalığı olan kişiler

Kronik metabolik hastalık, KBY, hemoglobinopati, HIV ya da başka sebeple immün yetmezliği olan düzenli izlem gereken kişiler

6 ay-18 yaş arası uzun dönem aspirin tedavisi alan çocuklar

Kronik bir hastalığı olup bakım evlerinde kalan kişiler

İnfluenza döneminde hamileliğinin 2. veya 3. trimester gebeler

Uyeki TM. Ann Int Med. 2017;167(5):ITC33-ITC48

İNFLUENZA AŞISI

İnfluenza ve komplikasyonlarını önlemek için ilk basamak AŞILAMA

Üç tip aşı mevcut Canlı attenüe aşı İnaktive aşı Rekombinant hemaglutinin

Aşıların etkinliği iki hafta sonra başlar ve yıl boyu devam eder

İnfluenza komplikasyonları için yüksek risk

taşıyan kişilere influenza geçişini sağlayabilecek

kişiler;

1. Sağlık personeli

2. Yüksek riskli kişilerin kaldığı merkezlerde çalışanlar

ve aynı yerde kalan kişiler

3. Yüksek riskli kişilerle aynı evde kalan kişiler

İNFLUENZA AŞISI

AŞININ ETKİNLİĞİ

Yaş

Bağışıklık durumu

Aşı suşları ile hastalık oluşturan suş arasındaki benzerlik

Aşı;

Sağlık çalışanlarında laboratuvar tarafından onaylanmış

influenzanın önlenmesi % 88 etkili*

Sağlıklı erişkinlerde ve çocuklarda influenza aşıları için %

50-60 etkinlik

Fiore AE. 2009

Jefferson T. 2014; 3: CD001269.

Osterholm MT.Lancet Infect Dis 2012; 12: 36

Tüm öneriler ve desteklere rağmen 2007-2008 sezonundaki sağlık çalışanlarında aşılama yüzdesi sadece %45

CDC, 2014-15 grip mevsiminde %50-60

En yüksek oran 65 yaş üstünde % 67

6 ay ile 17 yaş arası çocuklar % 59 oranında aşılanmış Gebe kadınlar % 50 8-64 yaş arası yüksek riskli % 48 Çocukların ve erişkinlerin yalnızca % 47'si 18-49 yaş arası en düşük % 33

Infect Dis Clin North Am. 2014

Paules C. Influenza. Lancet 2017; 390: 697–708

AŞILANMA ORANLARI

65 yaş üstünde; humoral ve hücresel immünitenin azalmasına bağlı olarak influenza enfeksiyonlarına sekonder mortalite morbiditede artış

Aşının immünojenisitesini ve etkinliğinde artmaya yönelik; IIV3-HD geliştirilmiş 60 μg HA'sını içeren (4 kat)

inaktif standart influenza aşısı

Yaşlı erişkinler için 2009 Aralıkta Amerika’da,

2016 Şubattan itibaren Kanada’da lisan almış

Thompson WW et al. JAMA. 2004;292:1333–1340.

CDC.MMWR.2010;59:1057–1062

Corwin A et al. Vaccine. Exp Rev Vaccines. 2016

AŞININ ETKİNLİĞİ

Mortalite %5.5

7 vaka (%3,2) aşılı

H1N1 + : %6.8 i aşılı

H3N2 + : %3.4 ü aşılı

Aşılanan vakalarda mortalite tespit edilmedi.

Gebelerde aşılama yapılmamış.

İki gebe preterm doğum ve bir gebe kürtaj ile sonuçlanan 6 gebe tespit edildi.

WHO ‘Nün 2017-2018 Kuzey Yarımküre İçin

İnfluenza Virüsünün Aşı İçeriği Önerisi

Eylül 2016 - Şubat 2017 döneminde; İnfluenza A (H1N1) birkaç istisna dışında az İnfluenza A (H3N2) virüsü çoğu ülkede baskın (Asya, Avrupa ve

Kuzey Amerika) İnfluenza B virüsleri, çoğu dönem boyunca çoğu ülkede az

Influenza A(H1N1)pdm09 A/California/7/2009

A/Michigan/45/2015

İnfluenza A (H3N2) A/Hong Kong/4801/2014

İnfluenza B B/Victoria/2/87 ≈ B/Brisbane/60/2008

B/Texas/2/2013

B/Yamagata/16/88 ≈ B/Phuket/3073/2013

2017-2018 kuzey yarımkürede influenza mevsiminde

kullanılacak trivalan aşı içerdiği

- A / Michigan / 45/2015 (H1N1) pdm09;

- A / Hong Kong / 4801/2014 (H3N2)

- B / Brisbane / 60/2008.

İki influenza B virüsü içeren dört değerlikli aşıların

- A / Michigan / 45/2015 (H1N1) pdm09;

- A / Hong Kong / 4801/2014 (H3N2)

- B / Brisbane / 60/2008 B /

- B/Phuket / 3073/2013

Gebelik ve Aşı

Obstetrik ve perinatalojide gebelikte influenza aşısına bakış

açısı nedeni ile aşılama önerilmemekte

Spontan düşük

Ölü doğum

Fetal ölüm

Preterm doğum

Düşük doğum ağırlığı

SGA

Konjenital anomaliler

İncelenen mevsimsel influenza veya H1N1pdm09

influenza aşıları ile olumsuz maternal veya fetal

etkilerde artış olmadığı gösterilmiş

Gebeliğin 2. ve 3. trimesterinde aşı önerilmekte

Amaç bebeği ve anneyi ciddi influenza

enfeksiyonlarından korumak

1.Catharine Paules, Kanta Subbara, Influenza, Seminar, Lancet 2017; 390: 697–708

2. Fell DB, et al. Fetal death and preterm birth associated with maternal influenza

vaccination: systematic review. Brit J Obstet Gynaec 2015; 122: 17−26.

3.Naleway AL, Irving SA, Henninger ML, et al. Safety of influenza vaccination during

pregnancy: a review of subsequent maternal obstetric events and findings from two

recent cohort studies. Vaccine 2014; 32: 3122−27.

4. 2004, the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

TEŞEKKÜR EDERİZ