VI. Ulusal Ana Çocuk Sağlığı Kongresi,

17 Kasım 2011

Prof. Dr. S. Sinan ÖZALPEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KadınHastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Eskişehir

Gebeliğin Önlenmesinde Oral Progesteronların Yeri

Progestinlerin biyolojik etkileri

Verilme yoluna bağlı olarak progestinler, metabolizmaları ve PR veya steroid reseptörlerine bağlanma afinitelerine bağlı olarak değişik biyolojik aktivite gösterir

Serum proteinleri (SHBG) veya kortikosteroid globulin bağlanmalarında farklılıklar vardır

Schindler AE, Campagnoli C. Druckmann R, et al. Classification and pharmacology of progestins. Maturitas 2008;61:171

Progestinlerin etki mekanizması

Progestinlerin etkinliği – Östrojenize insan endometriumunda

sekretuvar transformasyon (transformasyon dozu)

– Ovulasyon inhibisyon dozu

Progestinlerin kontraseptif etki mekanizması

Pituiter over aks blokajı ile ovulasyon inhibisyonu

Yüksek dozlarda mid siklus LH pikini etkileme

Düşük dozlarda periferal etki

Progestronla ilgili Progesteron türevleri

17-OH progesteron türevleri, MPA, Megestrol asetat, Klormadinon asetat

19-norprogesteron türevleri, Nestorone, Nomegestrol, Trimegestone, Promegestone

Spirolakton türevi, Drospironon

Testosteronla ilgili Estranlar

1. kuşak , Norethindrone, Norethynodrel, Norethindrone Asetat, Ethynodiol Diasetat, Norethindrone enanthate, Lynestrenol

Gonanlar 2. Kuşak, Norgestrel, Levonorgestrel

3. kuşak, Gestodene, Norgestimate, Desogestrel 4. kuşak, Dienogest

Veriliş yolunun önemi

Oral olarak verilimde hepatik ilk geçiş etkisi söz konusu, karaciğer enzimleri ile artmış metabolizma etkinliği azaltabiliyor, buna bağlı kontraseptif etki için yüksek dozlar gerekiyor

İM, subkütan, İUS şeklinde verilişlerde hepatik ilk geçiş etkisi yok

İUS ile yüksek lokal etki söz konusudur

Veriliş yoluna göre dağılım

Oral İM enjeksiyon Subkütan enjeksiyon

– Depo-subQ provera 104 İUS İmplant Vajinal halka Transdermal

Veriliş yoluna göre dağılım - Oral1.5 mg levonorgestrel

Escapel, Escapelle, Emkit Plus, Postinor 1, Postinor2 Unidosis, Pozato Uni

0.75 mg levonorgestrel An Ting, Diad, E Pills, EC, ECee2, ECP, Emkit, Estinor,

Evitarem,Glanique, Hui Ting,Imediat-N, Lenor 72, Madonna, Minipil 2, NorLevo, Pilem, Pill 72, Plan B, Poslov, Post-Day,Postinor, Postinor-2, Postinor Duo, Pozato,PPMS, Pregnon, Pronta,Tace, Vermagest, Vika,Yu-Ting

0.0375 mg levonorgestrel Neogest, Norgeal

0.03 mg levonorgestrel Microlut, Microlut 35, Microval, Mikro-30, Norgeston,

Nortrel

Veriliş yoluna göre dağılım - Oral 0.35 mg norethindrone

Micronor ABD 0.075 mg norgestrel

Minicon, Ovrette – ABD

0.075 mg desogestrel Cerazette

0.5 mg ethynodiol diacetate Femulen

Danışmanlıkta yan etkilerin vurgulanması

Uygulama öncesi kanama düzenindeki değişimler ve diğer yan etkiler hakkında DANIŞMANLIK önemli

Diğer yan etkiler belirtilmeli Bazı kadınlarda saptanmayacağı

vurgulanmalıBazı kadınlar için adet görme önemli

olabilir Temizlenme, toksinlerden arınma, doğal olması, daha kadınsı hissetme, gebe olunmadığının göstergesi, aile ve arkadaş etkisi

Kontrasepsiyon DSÖ kullanılabilirlik kriterleri

1. Kategori: Güvenle kullanılabilir, yöntem kullanımda sınırlama yok

2. Kategori:Kullanılabilir, yöntem kullanımının olumlu yönleri, genel olarak teorik ve kanıtlanmış risklerinden daha fazladır

3. Kategori:Kullanılmamalı / ilk seçenek olmamalı, teorik ve kanıtlanmış riskler genel olarak olumlu yönlerinden daha fazladır (daha uygun yöntemler yoksa veya kabul edilebilir değilse önerilebilir)

4. Kategori:Kullanılmamalı, yönteme bağlı kabul edilemez sağlık riski

Kontrasepsiyon DSÖ kullanılabilirlik kriterleri

POP DMPA NOR LNG-IUD NET-EN

Akut DVT/PE 3 3 3 3AFAS 3 3 3 3Ciddi trombositopeni B3GTH (hCG – veya düşüyor) 3GTH (hCG yüksek veya malign) 4Dekompense siroz 3 3 3 3Hepatik adenom 3 3 3 3Malign hepatom 3 3 3 3Antiviral NRTIs B2/3Antiviral NNRTIs B2/3Ritonavir inh. 3 B2/3Antikonvülsanlar 3

Medical Eligibility Criteria For Contraceptive Use, 2008 update

Etkinlik – Gebelik olasılığı NET-EN 1’nin altında DMPA 0.5, 1’nin altında Norplant 0.1, 0.5 altında Mirena 0.1, 0.2, 0.5 altında Implantlarda 0.5’in altında Mini hap 0.3-5 ve %10, yaş etkili

Sadece mini haplarda gebelik olasılığını artırmamak için hap kullanımı zamanına uyulmalıdır

Yan etkilerde genel yaklaşım

Tekrar bilgilendirme YAN ETKİLERİN HASTALIK BELİRTİSİ

OLMADIĞININ VURGULANMASI Bazı kadınlarda saptanmayacağı Genellikle 1 yıl içinde daha az

görüleceği veya ortadan kalkacağı Eğer yan etki kullananı rahatsız

ediyorsa başvurması belirtilir Sorun yönteme bağlı olmayabilir

Yan etkilerde genel yaklaşım

Yan etki problemi kadının yöntemden memnun olmasını etkileyeceği için ciddiye alınmalıdır Sorun dinlenmeli Öneride bulunulmalı Gerekirse tedavi edilmeli

Eğer kullanıcı isterse veya yan etkiler sorun olmaya devam ederse yeni yöntem seçmesinde yardımcı olunmalı

Sadece progestin içeren yöntemlerde yöntemi bırakma

Yöntemi bırakmada temel neden kanama anormallikleri

Sadece progestin içeren kontraseptiflerde anormal kanama

şekliAdet düzeni

Amenore

Mini hap Çoğunlukla düzensiz BazenNET-EN Düzensiz SıklıklaDMPA Çok düzensiz Çok sıkNorplant Düzensiz SıklıklaLevonorgestrel RİA Düzensiz Sıklıkla

Lekelenme ilk sikluslarda, mini haplarda %15-20, enjekte edilenler ve implantlarda %50-80

İrregüler kanama ve lekelenme DMPA’da %8 ve LNG-IUS’de %10

Amenore implantlarda %7, enjekte edilenlerde %50 1 yılın sonunda amenore yaklaşık DMPA-SC’de %70 ve

LNG-IUS’de %57

POP

Hap hergün alınmalıdır Emzirenlerde süt üretimi etkilenmez Emzirmeye bağlı amenore süresi

uzayabilir Emzirmenin de katkısı ile etkin

kontrasepsiyon sağlanmış olur Anormal kanama sık görülmesine rağmen

zararlı etkisi yoktur Gebelik düşünülmüyor ise herhangi bir

dönemde, normal siklik kanaması olanlarda adetin birinci günü başlanabilir

POP -Başlıca tercih nedeni

Emziren kadınlarda Östrojen kullanımı kontraendike olan

kadınlarda

Etki mekanizması Servikal müküzün kalınlaşması Ovulasyon inhibisyonu

POP - Etkinlik Etkinlikte en önemli faktör kullanıcı

bağlantılıdır– Emzirenlerde 1 yıllık dönemde

gebelik %1, %1’in altında– Emzirmeyenlerde 1 yıllık dönemde

gebelik düzenli kullanım ile %1, %1’in altında

– Genel kullanımda gebelik %3-10 POP bırakıldıktan sonra gebe kalmada

geçikme yok Fertiliteyi etkilemez CYBH’da koruma sağlamıyor

POP’lerin avantajları

Emzirmede kullanılabilir ve etkin İstenildiği zaman bırakılabilir Cinsel ilişkiye etkilemez Kullanım kadının kontrolü altındadır

POP - Yan etkiler Kanama düzeni değişimleri– Sık, düzensiz, seyrek, uzamış kanama– Kanamanın olmaması

Baş ağrısı Memelerde hassasiyet Karın ağrısı Bulantı Over kisti gelişimi Baş dönmesi Ruhsal durum değişimleri Kilo değişimleri

POP kimin için uygun

İstisnalar dışında her kadın için uygun– Emzirenler– Çocuğu olmayanlar– Evli olmayanlar– Gebelik sonlandırılması, spontan

düşük, ektopik gebelik sonrası– Sigara içenler– Variköz damarları olanlar

Başlamadan önce değerlendirme Pelvik muayene gerekli değil Rutin tahlil gerekli değil Meme muayenesi gerekli değil Smear testi gerekli değil Adet gecikmeleri olanlarda gebelik

şüphesi varsa değerlendirilmeli

Etkinliği azaltan ilaçlar

Barbituratlar, carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin, primidone, topiramate, rifampicin

Bu ilaçlar kullanılırken ek kontraseptif yöntem eklenmelidir

POP’a başlama – Emzirme varsa

Tam emzirme varsa POP’a doğumdan 6 hafta sonra başlanabilir

Eğer adetler başlamamışsa doğumdan 6 hafta sonra herhangi bir günde başlanabilir, ek bir yönteme gerek yoktur

Eğer adet düzeni başlamışsa adetin 1. günü başlanır

POP’a başlama - Emzirme yoksa Doğumdan sonra 4 haftadan az zaman

geçmişse hemen başlanabilir, ek bir yönteme gerek yoktur

Doğumdan sonra 4 haftadan uzun zaman geçmişse, adet başlamamışsa, gebelik şüphesi yoksa hemen başlanabilir

Adetler başlamışsa, adetin 1. günü başlanır Hormonal yöntemden POP’a geçiş– Eğer düzenli hormonal yöntem kullanıyor

ise, gebelik şüphesi yoksa, POP’a hemen başlanabilir, ek bir yönteme gerek yoktur

POP, yan etkilerde öneriler – Danışmanlık önemli

En sık görülen yan etkilerin belirtilmesi

Emziren kadınlarda birkaç ay adet olmayabilir, POP adet görmeme süresini uzatabilir

Emzirmeyen kadınlarda birkaç ay sık ve düzensiz kanama olabilir, bu dönemi düzenli adet görme izleyebilir veya irregüler kanama devam edebilir

POP, yan etkilerde öneriler – Danışmanlık önemli

Diğer yan etkilerde yaklaşım, önceden bilgilendirme – Yan etkilerin hastalık belirtisi

olmadığının vurgulanması– Yan etkilerin genellikle birkaç ay sonra

ortadan kalkabilir– Anormal kanama genellikle sebat eder

POP kullanımında eğer ilaç kullanımı ihmal edilirse gebelik riski vurgulanmalıdır

Yatarken ilacın alınması bulantıyı önleyebilir

Yan etkiler rahatsız etmeye devam ederse, kullanıcının tekrar başvurması önerilir

POP, öneriler POP’in hergün aynı ve hatırlanabilecek

saatte alınması vurgulanmalıdır– Örneğin sabah kahvaltıda / akşam yatarken

İkinci kutuya ara vermeden başlanmalıdır Emzirme kesildikten sonra etkinliğin

azalabileceği vurgulanmalıdır Hap unutulduğunda ek yöntem

belirtilmelidir Ek yöntem olarak, abstinens, kondom,

spermisit, geri çekme kullanılabilir, ancak spermisit ve geri çekmenin etkinliklerinin sınırlı olduğu belirtilmelidir

POP – düzenli kullanmama Eğer kullanıcı hap almayı 3 saatin üzerinde

unutmuş ise ek korunma önerilmelidir Unutulan hap hatırlandığında hemen

alınmalıdır, aynı gün ve aynı zamanda iki hap alınabilir

İzleyen iki gün ek korunma sağlanmalıdır Hap alımı günlük olarak devam etmelidir Unutma öncesi 5 gün içinde cinsel ilişki varsa

acil kontrasepsiyon düşünülebilir Şiddetli kusmada, kusma hapı aldıktan sonraki

2 saat içinde olursa veya ishal varsa hemen 2. hap alınmalıdır ve daha sonra her gün bir hap şeklinde devam edilmelidir

Eğer kusma ve ishal devam edecek olursa hap unutulmuş gibi yaklaşım yapılmalıdır

POP kullanıma başladıktan sonra yaklaşım

POP kullanan kadının danışması gerektiğinde başvurması gerektiği desteklenmelidir

Eğer kullanıcı sağlığı ile ilgili ciddi bir sorun olduğunu düşündüğünde hemen başvurmalıdır

3 ay sonra kontrol önerilmelidir, bu kadın için kafasındaki sorular için danışmanlık fırsatı verecektir

Yan etkiler devam ettiğinde başka bir POP’a geçilebilir

3 ay süre ile yeni POP’da da yan etkiler devam ediyorsa başka bir kontraseptif yöntem düşünülmelidir

POP kullanıma başladıktan sonra yaklaşım

Adet görmemenin zararlı olmadığı vurgulanmalıdır

Gebelikte olduğu gibi adet görmediği belirtilmelidir

Adet görülmediği zaman adet kanamasının vucutta birikime uğramadığı belirtilmelidir

Adet görmeme kısır olduğu anlamına gelmediği belirtilmelidir

POP’da irregüler kanamada yaklaşım

İrregüler kanamada kısa süreli çare 800 mg ibuprofen 3x1 tok karnına 5 gün süre ile kanamanın başlaması ile alınmasıdır. Diğer NSAİİ’lerde aynı amaçla kullanılabilir

Diğer bir POP’a geçilebilir Anormal kanama normal adet düzeni

varken gelişir ise yönteme bağlı olmayan nedenler düşünülmelidir gerekirse tanısal küretaj uygulanmalıdır

POP kullanırken gebe kalanlarda

POP kullanırken gebe kalanlarda fetal anomali riski artmamaktadır

POP’ların kanser riskini artırdığına dair bulgu yok

POP bırakıldıktan sonra gebe kalmada gecikme olmamaktadır

POP kullanırken adet görmeme

POP kullanırken adet görmeme özellikle emzirme döneminde beklenen bir bulgudur

Hastanın hala gebelik şüphesi varsa tatmin olması için gebelik testi yapılabilir

POP’ların cinsel davranış üzerine etkisi Yok Bazı çalışmalarda ruhsal durum ve cinsel davranışta

düzelme rapor edilmiş

POP kullananda over kisti varlığında yaklaşım Hafif karın ağrısı nedeni olabilir Genellikle kendiliğinden geriler Morbidite oluşturur ise cerrahi gerekebilir

Ektopik gebelik olasılığı Artmaz, hatta kontraseptif yöntem kullanmayanlarla

karşılaştırıldığında azalır Gebelik geliştiğinde ektopik gebelik olasılığı artar

(%10-20) Gebeliklerin büyük çoğunluğu ektopik gebelik

değildir

Emzirme döneminde POP kullanımı – Sistematik değerlendirme

POP kullanımının emzirme, infant sağlığı ve gelişimi üzerine etkisi

5 randomize ve 38 gözlemsel çalışma POP’ların emzirme üzerine olumsuz etkisi yok Bu çalışmaların çoğunda 6 ay ile 6 yıl döneminde

POP’ların infantın büyümesi, sağlığı ve gelişiminde olumsuz bir etkisi saptanmamış

Bir çalışmada desogestrele maruz kalmış iki infantta jinekomasti tanımlanmış

Kapp N, Curtis K, Nanda K. Progestogen-only contraceptive use among breastfeeding women: a systematic review. Contraception. 2010;82(1):17

POP - Cochrane Database 6 çalışma, Levonorgestrel ile desogestrel karşılaştırıldığı

çalışmada, desogestreldeki düşük gebelik oranı önemli değil (0.27 95% CI 0.06 - 1.19)

Desogestrel’deki kanama problemleri daha yüksek ancak önemli fark yok

Düşük doz mifepriston ile levonorgestrel karşılaştırıldığında gebelik oranları benzer

Etinodiol diasetat ile KOK karşılaştırıldığında irregüler sikluslar POP’da çok fazla (OR 135.96; 95% CI 7.61 - 2421.02)

Araştırmacıların yorumu, POP’ların birbiri ile ve KOK ile karşılaştırılmasında bulgular değerlendirme için yetersiz

Grimes DA, Lopez LM, O'Brien PA, et al, Progestin-only pills for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2010, 20;(1):CD007541.

POP - Danışma grubu görüşleri Etki düzeyleri preperata göre değişiyor (lokal /

santral) Progesteron kullanımının meme kanser riski

artırdığı gösterilmemiştir KMD üzerine farklı progestinlerin etkisi farklı

olabilir, plasma e2 değerleri önemli olabilir, POP’lar kırık için risk faktörü olarak düşünülmüyor

Kimler kullansın– KOK’lerdeki östrojen entoleransı– KOK’lerdeki hormonlara, metabolik veya

kardiyovasküler kontraendikasyon – Siklik hormanal değişimlere bağlı şiddetli

PMS veya başağrısı– Özel durumlar, emzirme, adenomyozis

Madelenat P, Koskas M;[Update on the progestin-only contraception].[Article in French] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008;37(7):637