vergelijkend onderzoek naar het effect van traditionele...
TRANSCRIPT
Universiteit Gent, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie
Academiejaar 2009-2010
Vergelijkend onderzoek naar het effect van traditionele
behandeling en myofeedbacktraining (Myotel) bij de
behandeling van chronische nekpijn.
Masterproef voorgelegd met het oog op het behalen van de graad van
Master in de Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie
Valerie SPEECKAERT
Promotor: Dr. Barbara Cagnie
Co-promotor: Lic. Tom Barbe
WOORD VOORAF
Tijdens mijn opleiding tot Master in de Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie bij
Musculoskeletale Aandoeningen is mijn interesse in het domein van revalidatie en
kinesitherapeutische behandeling van de wervelzuil sterk gegroeid.
Daarom ging ook de keuze van het onderwerp van mijn masterproef vooral uit naar
onderzoeken of studies in verband met de wervelzuil. Wanneer ik te weten kwam dat er een
onderzoek mogelijk was in verband met whiplash, was ik onmiddellijk geïnteresseerd. Toen
bleek dat het om een vergelijking ging van de traditionele kinesitherapie met een nieuwe
behandelingsmogelijkheid met moderne technologie zag ik onmiddellijk potentieel in het
onderzoek. Door het uitdiepen van de literatuur in verband met de pathologie rond whiplash
heb ik veel bijgeleerd en ook op het vlak van eHealth en Telemedicine, waarover ik
aanvankelijk weinig wist, heb ik veel kennis opgedaan. Hierdoor was het schrijven van deze
masterproef voor mij een leerrijke ervaring tijdens de laatste twee jaar van mijn opleiding
tot kinesitherapeut.
Ik zou alvast graag mijn promotor, Dr. Barbara Cagnie, willen bedanken om mij een
masterproef te laten schrijven over dit onderwerp. Ook voor de tijd die ze heeft uitgetrokken
voor feedback en hulp bij de statistische verwerking ben ik zeer dankbaar. Daarnaast bedank
ik ook mijn copromotor, Tom Barbe, om mij wegwijs te maken in de werking van het
Myotelproject, om mijn teksten telkens te evalueren en voor de zinvolle feedback daarover.
Ook een dankwoordje aan mijn familie en vriend voor het overlezen en corrigeren van mijn
teksten, alsook om mij telkens te steunen en te motiveren tijdens deze twee drukke jaren
van studie en onderzoek.
I
Inhoudstafel
I. Inleiding ......................................................................................................................... p 1
II. Literatuurstudie ............................................................................................................. p 4
1. Whiplash ................................................................................................................. p 4
1.1. Definitie en pathofysiologie .......................................................................... p 4
1.2. Epidemiologie ................................................................................................ p 5
1.3. Classificatie .................................................................................................... p 6
1.4. Acute whiplash .............................................................................................. p 8
1.4.1. Diagnose en kliniek ............................................................................ p 8
1.4.2. Herstel ............................................................................................... p 9
1.4.3 Risicofactoren en oorzaken van chronische whiplash ...................... p 9
1.5. Chronische wiplash ..................................................................................... p 10
1.5.1. Kliniek bij chronische whiplash........................................................ p 10
1.5.2. Gevolgen van chronische whiplash ................................................. p 11
1.6. Behandeling ................................................................................................. p 11
1.6.1. Acute whiplash ................................................................................ p 11
1.6.2. Chronische whiplash ........................................................................ p 14
1.6.3. Invloed van chronische pijn op spierniveau .................................... p 14
2. Myofeedback ........................................................................................................ p 15
2.1. Behandeling met behulp van myofeedback ............................................... p 15
2.2. Voor- en nadelen van myofeedback ........................................................... p 17
3. EMG als basis voor myofeedback ......................................................................... p 18
3.1. Definitie ....................................................................................................... p 18
3.2. EMG signalen ............................................................................................... p 18
3.3. sEMG ........................................................................................................... p 21
3.4. Parameters .................................................................................................. p 22
3.4.1. RMS en RRT ..................................................................................... p 22
3.4.2. Gebruik ............................................................................................ p 22
3.5. SENIAM aanbevelingen ............................................................................... p 24
II
4. ehealth .................................................................................................................. p 25
4.1. Definitie en toepassing ................................................................................ p 25
4.2. Telemedicine ............................................................................................... p 26
4.3. Toepassingen van Telemedicine ................................................................. p 27
5. Gebruikte materialen en meetinstrumenten ....................................................... p 30
5.1. Gebruikte materialen: Myotel ..................................................................... p 30
5.1.1. Inleiding ........................................................................................... p 30
5.1.2. Het myotelsysteem.......................................................................... p 30
5.2. Gebruikte meetinstrumenten ..................................................................... p 33
5.2.1. Inleiding ............................................................................................. p 33
5.2.2. Visual Analogue Scale (VAS) .............................................................. p 34
5.2.3. Pain Anxiety Symptom Scale-20 ........................................................ p 35
5.2.4. Pijn en beperkingen vragenlijst ......................................................... p 35
5.2.5. Kiel Pain Inventory -Avoidance Endurance Model ........................... p 35
5.2.6. Work Ability Index ............................................................................. p 36
5.2.7. Beck Depression Inventory................................................................ p 37
III. Eigenlijk onderzoek ...................................................................................................... p 38
1. Hypothesen ........................................................................................................... p 38
2. Methode en materialen ........................................................................................ p 38
2.1. Inleiding ....................................................................................................... p 38
2.2. Proefpersonen ............................................................................................. p 38
2.2.1. In- en exclusiecriteria ...................................................................... p 38
2.2.2. Onderzoeksontwerp ........................................................................ p 39
2.2.3. Power analyse.................................................................................. p 41
2.3. Meetinstrumenten ...................................................................................... p 42
2.3.1. Pijnintensiteit................................................................................... p 42
2.3.2. Subjectief ervaren beperkingen ...................................................... p 42
2.3.3. Psychologische en sociale cognities ................................................ p 42
2.3.4. Prognostische factoren .................................................................... p 43
2.3.5. Gebruiksvriendelijkheid en aanvaardbaarheid ............................... p 44
2.3.6. Tijdsinvestering ................................................................................ p 45
2.4. Statistische analyse ..................................................................................... p 45
III
3. Resultaten ............................................................................................................. p 46
3.1. Beschrijving proefpersonen ........................................................................ p 46
3.2. Meetresultaten ........................................................................................... p 47
3.2.1. Pijnintensiteit................................................................................... p 47
3.2.2. Subjectief ervaren beperkingen ...................................................... p 48
3.2.3. Psychologische en sociale cognities ................................................ p 49
3.2.4. Prognostische factoren .................................................................... p 51
3.2.5. Intentionele factoren....................................................................... p 52
IV. Discussie ..................................................................................................................... p 54
1. Discussie van de methodologie ............................................................................. p 54
2. Discussie van de resultaten ................................................................................... p 57
2.1. Pijnintensiteit en subjectief ervaren beperkingen ...................................... p 57
2.1.1. Pijnintensiteit................................................................................... p 57
2.1.2. Subjectief ervaren beperkingen ...................................................... p 58
2.1.3. Koppeling andere resultaten ........................................................... p 59
2.2. Psychologische en sociale cognities ............................................................ p 60
2.3. Prognostische factoren: werkgeschiktheid ................................................. p 60
2.4. Gebruiksvriendelijkheid .............................................................................. p 61
2.5. Tijdsinvestering ........................................................................................... p 62
2.6. Conclusie ..................................................................................................... p 63
3. Besluit .................................................................................................................... p 63
V. Bijlagen
1. Weergave dagboek Myotel .......................................................................................... I
2. Weergave RRT en RMS grafieken .............................................................................. III
3. Screeningsvragenlijst ................................................................................................. IV
VI. Referenties
1
I. INLEIDING
Chronische nek- en schouderpijn is een van de meest voorkomende musculoskeletale
klachten bij heel veel mensen in onze huidige samenleving. Het gaat meestal om een
aspecifieke nekpijn met een posturale of biomechanische oorzaak (Binder, 2007). Een groot
deel van deze klachten is werkgerelateerd. Chronische nekpijn komt daarnaast frequent voor
bij mensen die een whiplash gehad hebben, voornamelijk na auto-ongevallen.
Naar whiplash werd reeds veel onderzoek gedaan omwille van de complexiteit van de
symptomatologie en de snelle evolutie naar chroniciteit. Men spreekt dan van Whiplash
Associated Disorders of WAD. Cijfers omtrent de epidemiologie zijn niet echt bekend en de
oorzaak en de risicofactoren van het ontstaan van chronische whiplash zijn nog altijd
onduidelijk. Gevolgen van chronische whiplash situeren zich zowel op lichamelijk als op
psychologisch vlak.
Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat patiënten met chronische pijn
afwijkingen vertonen in hun spieractivatiepatronen terwijl dit niet het geval is bij
controlepersonen zonder pijn. Het verschil in spieractivatie bestaat erin dat er continu een
licht verhoogde spieractiviteit aanwezig is en dat hun mogelijkheid om de spieren te
ontspannen verminderd is zonder dat ze zich er van bewust zijn. Deze licht verhoogde
spieractiviteit heeft als gevolg dat telkens dezelfde spiereenheden aangesproken worden
zodat die uitgeput en beschadigd kunnen worden (Hägg, 1991). Veiersted heeft in 1993
reeds aangetoond dat wanneer spieren minder dan 20% van de tijd ontspannen, de kans op
ontwikkeling van nek- en schouderklachten significant groter wordt. Een tekort aan
spierrelaxatie wordt dus beschouwd als belangrijke factor voor het ontstaan en het in stand
houden van chronische pijn. Het kan ook een aangrijpingspunt zijn voor behandeling waarbij
door monitoring en feedback mensen bewust gemaakt worden van hun te hoge
spieractiviteit waardoor ze gaan proberen te ontspannen. Deze behandeling kan gebeuren
door middel van myofeedback, die gebaseerd is op elektromyografie waarbij de activiteit
van de spieren gemeten wordt door elektroden op de huid en doorgegeven wordt aan een
feedbacksysteem. Wanneer de spieren onvoldoende relaxeren wordt feedback gegeven aan
de patiënt dat hun spieractiviteit te hoog is en dat ze hun spieren moeten ontspannen.
2
Daarom werd in 2002 een systeem ontwikkeld voor myofeedback bij patiënten met nek- en
schouderklachten. Dit gebeurde in een centrum voor wetenschappelijk onderzoek in
revalidatietechnologie in Nederland, namelijk Roessingh Research and Development (RRD).
Het systeem bestaat uit een hesje waarin oppervlakte-elektroden verwerkt zijn die
verbonden zijn met een feedbacktoestelletje. Dit staat op zijn beurt via bluetooth in
verbinding met een PDA (Personal Digital Assistant) van waar uit de data dan naar een server
gestuurd worden.
Verschillende studies werden reeds uitgevoerd om het behandelingssysteem te evalueren.
Zo werden de technische werkzaamheid, de voldoening van de patiënt en therapeut alsook
de verandering in klinische uitkomsten reeds onderzocht. De positieve resultaten hebben
geleid tot de ontwikkeling van aanbevelingen om het systeem te optimaliseren (Voerman et
al., 2006; Voerman et al., 2007; Huis in ’t Veld et al., 2008).
In het kader hiervan werd een Europees project, Myotel, opgestart om de geoptimaliseerde
myofeedbackbehandeling te evalueren op technische stabiliteit, voldoening, klinische
uitkomsten en financiële haalbaarheid. De behandeling werd toegepast in vier Europese
landen (Nederland, België, Zweden en Duitsland) bij patiënten met chronische aspecifieke
nek- en schouderklachten na whiplash en werkgerelateerd. In elk land werden
proefpersonen getest en datagegevens werden doorgegeven. Dit onderzoek maakt hier deel
van uit en in België hebben we ons toegelegd op mensen met nekpijn als gevolg van
whiplash.
Een evolutie van myofeedback naar Remotely Supervised Myofeedback Treatment (RSMT)
liet toe dat patiënten hun behandeling van op afstand, in hun eigen omgeving kunnen
krijgen. Het Myotelproject is ook gebaseerd op RSMT en is dus een toepassing van
Telemedicine. Dit is een relatief recent begrip waarbij zorg van op afstand wordt
aangeboden. Dit kan gebeuren tussen zorgverleners onderling, zoals een huisarts die een
specialist consulteert van op afstand. Maar Telemedicine kan zich ook afspelen tussen
zorgverleners en hun patiënten zoals wanneer een patiënt thuis ondersteund wordt door
een therapeut van op afstand.
Telemedicine kadert binnen het domein van eHealth. De verwachting is dat eHealth de
efficiëntie van zorg kan verhogen doordat informatie- en communicatietechnologie de
3
mogelijkheid creëren om informatie altijd en overal beschikbaar te hebben en de
toegankelijkheid van de juiste zorgverstrekker op het juiste moment vergroot. Hiermee kan
tegemoet gekomen worden aan de ervaren versnippering, gebrek aan afstemming en
communicatie tussen zorgverstrekkers onderling alsook tussen de zorgverstrekker en de
patiënt (Gulmans et al, 2009). Telemedicine zou de kwaliteit van de zorg verbeteren doordat
het toegepast wordt met een hogere intensiteit en in de persoonlijke omgeving, wat de
generalisatie verbetert. Binnen het kader van de revalidatie en kinesitherapie heeft dit
onderzoek als doel na te gaan of de behandeling met Myotel even effectief is als een
traditionele kinesitherapeutische behandeling. Zo kan uitgemaakt worden of Myotel een
nuttig instrument kan zijn ter aanvulling van de kinesitherapeutische behandeling bij
patiënten met chronische nekpijn en zo een meerwaarde kan bieden aan de
gezondheidszorg.
In deze studie kregen proefpersonen met chronische nekpijn een behandeling van vier
weken waarna een vergelijking gemaakt werd tussen de Myotelbehandeling en een
traditionele kinesitherapeutische controlebehandeling. Gegevens werden tussen de
verschillende landen uitgewisseld en data-analyse werd persoonlijk uitgevoerd. De
gevonden resultaten zullen besproken worden en vergeleken worden met deze uit andere
studies.
4
II. LITERATUURSTUDIE
1. WHIPLASH
1.1. Definitie en pathofysiologie
In 1995 definieerde de Quebec Task Force (QTF) whiplash als een acceleratie-deceleratie
mechanisme met energie overdracht naar de nek. Het kan zowel resulteren uit achter- of
zijkant botsingen van een motorvoertuig, maar kan ook optreden tijdens duiken of andere
ongelukken. De impact ervan kan resulteren in bot- of weefselletsels (whiplash letsel), wat
kan leiden tot een variëteit van klinische manifestaties (Whiplash Associated Disorders,
WAD)(Spitzer et al., 1995).
Figuur 1: mechanisme Whiplash
Dit acceleratie-deceleratie mechanisme begint met een acceleratie, waarbij het hoofd en de
nek achterwaarts vallen en hyperextensie veroorzaakt wordt in de laag-cervicale wervelzuil.
Door de botsing ontstaat er deceleratie wat leidt tot hoog-cervicale flexie (Childs, 2004) en
de normale cervicale lordose vormt zich om tot een S-vormige curve (Cusick et al, 2001;
Grauer et al, 1997; Yoganandan et al, 2002)(figuur 1). Deze snelle veranderingen in cervicale
biomechanica kunnen letsels veroorzaken in de cervicale spinale en paraspinale structuren.
Op musculair vlak kan er uitrekking ontstaan van anterieure nekspieren waaronder de m.
Longus Colli, m Scaleni, m. Sternocleidomastoideus en van posterieure spieren zoals m.
Splenius Capitis, m. Levator Scapulae en de m. Trapezius (Gouzd, 2000). Bij zo’n letsels
kunnen grote spiervezels scheuren wanneer de elasticiteit overschreden is (Childs, 2004).
Daarnaast kunnen spierletsels (van m. Sternocleidomastoideus en cervicale paraspinale
5
spieren) ook ontstaan door contractie om de hoofdbewegingen te weerstaan die
veroorzaakt wordt door de impact en de acceleratie (Brault et al, 2000; Kumar et al, 2002).
De krachten kunnen ook acute ruggenmergschade veroorzaken leidend tot significante
motorische stoornissen van de bovenste ledematen en afhankelijk van de kracht kan ook
een fractuur van het lichaam, de lamina of pedikels van een wervel optreden (Childs, 2004).
Andere letsels zoals ruptuur van een discus, disruptie van facetgewricht, scheuren in
interspinale ligamenten of ligamentum flavum en fractuur van processus spinosus behoren
ook tot de mogelijkheden. Verder kunnen ook zenuwwortels aangetast worden wat kan
leiden tot neuropraxie (Bernsen et al., 2000; Hardin, 2001).
Enkele studies hebben aangetoond dat pijn ter hoogte van de facetgewrichten de enige
echte basis is voor nekpijn na whiplash (Barnsley et al., 1995; Lord et al., 1996). De
segmentale niveaus C2-C3 en C5-C6 zijn het vaakst aangetast. Bij patiënten met hoofdpijn als
voornaamste klacht is C2-C3 aangetast bij 53% van de gevallen (Lord et al., 1994).
1.2. Epidemiologie
In de geïndustrialiseerde landen betekenen whiplashletsels een significant
volksgezondheidsprobleem. Het is het meest voorkomende letsel dat volgt op botsingen
tussen motorvoertuigen en is een belangrijke oorzaak van chronische beperkingen en
klachten (Cassidy et al, 2000).
Whiplash komt voor bij personen van elk geslacht en alle leeftijden en socio-economische
groepen. Bij kinderen die in autostoeltjes zitten is er een gedaalde incidentie omwille van de
bescherming van de cervicale ruggengraat (Childs, 2004).
Over de incidentie in België zijn geen cijfers beschikbaar en ondanks het feit dat whiplash
vaak voorkomt over de hele wereld variëren de incidentiecijfers sterk tussen de
verschillende landen en ook tussen verschillende regio’s of sociale groepen binnen een land.
Er is geen consistentie in de literatuur over de epidemiologie en het natuurlijk verloop van
whiplash, voornamelijk door de slechte kwaliteit van de studies, maar ook door de complexe
interacties tussen de individuele, wettelijke, economische en sociale factoren die een
invloed kunnen hebben (Binder, 2007; Spitzer et al., 1995; Cote et al., 2001). In Litouwen en
6
Griekenland is chronische whiplash zeldzaam, terwijl het in USA, Canada, Nederland,
Australië en UK wel vaak voorkomt (Binder, 2007). Internationaal variëren de cijfers over het
voorkomen van whiplash gedurende meer dan 6 maanden tussen 2% en 58% (Cote et al.,
2001; Scholten-Peeters et al., 2003), maar ligt voornamelijk tussen 20% en 40% (Verhagen et
al., 2004).
1.3. Classificatie
Omwille van de variatie aan symptomen na een whiplashletsel zou een classificatie-systeem
nuttig zijn voor zowel onderzoek als behandeling.
Er zijn verschillende systemen tot classificatie die allemaal gebaseerd zijn op klinische
presentatie en symptomen. De meest gebruikte is de classificatie volgens de Quebec Task
Force (QTF) (Spitzer et al., 1995).
De eerste symptomen van WAD zijn pijn in de cervicale regio en hoofdpijn. De QTF-
classificatie beschreef vijf niveaus en wordt weergegeven in tabel 1.
Tabel 1: QTF classificatie
Graad 0 Geen klachten en geen klinische tekens
Graad I Nekpijn, stijfheid of spanning, geen klinische tekens
Graad II Nekproblemen en musculoskeletale tekens
Graad III Nekproblemen en neurologische tekens
Graad IV Nekproblemen en fractuur of dislocatie
Deze classificatie is gebaseerd op een anatomisch-klinisch aspect en een tijdsaspect, maar
houdt geen rekening met neuropsychologische symptomen, terwijl de classificaties van
Radanov et al. (2000) en Gerdle et al. (1999) dit wel doen.
De classificatie van Radanav et al. onderscheidt een laag cervicaal spinaal syndroom en een
cervico-encephaal syndroom gebaseerd op subjectieve klachten, cognitieve beperkingen,
verdeelde aandacht en snelheid van informatieverwerking.
7
De classificatie van Gerdle et al is gebaseerd op een anatomische as (bovenste lidmaat en
centraal zenuwstelsel al dan niet aangedaan) en een tijdsas en zou gecombineerd kunnen
worden met de QTF classificatie (Sterner & Gerdle, 2004).
Een prospectieve longitudinale studie werd uitgevoerd in The Whiplash and Cervical Spine
Research Unit in de universiteit van Queensland. De studie volgde 76 whiplashpatiënten
vanaf enkele dagen na het letsel tot zes maand nadien en onderzocht een groot aantal
fysieke en psychologische factoren (Sterling et al., 2003a-c, 2004). De studie toonde aan dat
het continuüm van WAD een complexe reeks van fysiologische en psychologische
mechanismen betreft en dit limiteert de waarde van de symptoomgebaseerde QTF-
classificatie. Er is een te grote heterogeniteit binnen de tweede graad WAD waardoor de
predictieve capaciteit van de QTF-classificatie beperkt is (Kivioja et al., 1999; Hartling et al.,
2001). Deze categorie zou moeten geherclassificeerd worden en daarom werd een
alternatief classificatiesysteem voorgesteld door Sterling (2004) (tabel 2).
Tabel 2: Voorgesteld nieuw classificatie systeem voor acute WAD
WAD 0 Geen klachten en geen klinische tekens
WAD 1 Nekpijn, stijfheid of spanning, geen klinische tekens
WAD 2a Nekpijn, motorische beperking, gedaalde ROM, veranderde spierrekruteringspatronen,
sensorische beperkingen, locale cervicale mechanische hyperalgesie
WAD 2b Nekpijn, motorische beperking, gedaalde ROM, veranderde spierrekruteringspatronen,
sensorische beperkingen, locale cervicale mechanische hyperalgesie, psychologische
beperkingen, verhoogde psychologische distress
WAD 2C Nekpijn, motorische beperking, gedaalde ROM, veranderde spierrekruteringspatronen,
sensorische beperkingen, locale cervicale mechanische hyperalgesie, gegeneraliseerde
sensorische hypersensitiviteit, soms verstoringen sympathisch zenuwstelsel, psychologische
beperkingen, psychologische distress, verhoogd niveau van acute posttraumatische stress
WAD 3 Nekpijn, motorische beperking, gedaalde ROM, veranderde spierrekruteringspatronen,
verhoogde JPE, sensorische beperkingen, lokale cervicale mechanische hyperalgesie,
gegeneraliseerde sensorische hypersensitiviteit, soms verstoringen sympathisch
zenuwstelsel, psychologische beperkingen, psychologische distress, verhoogde niveau van
acute posttraumatische stress, neurologische tekens of conductieverlies met gedaalde of
afwezige diepe peesreflexen, spierzwakte, sensorisch verlies
WAD 4 Fractuur of dislocatie
8
1.4. Acute whiplash
1.4.1. Diagnose en kliniek
De klachten na een whiplash ontstaan meestal binnen enkele uren na het ongeval en de
intensiteit van de symptomen piekt meestal na enkele uren of dagen.
De diagnose van Whiplash is klinisch (Yadla et al., 2007). Volgens verschillende studies zijn
de meest voorkomende symptomen in de eerste week na het trauma voornamelijk nekpijn,
hoofdpijn en stijfheid, gevolgd door interscapulaire pijn, paresthesieën in bovenste lidmaat,
duizeligheid, temporomandibulaire symptomen, visuele en auditieve symptomen, cognitieve
problemen en emotionele/psychologische verstoringen (Sterner & Gerdle, 2004). Op
psychologisch vlak kan er een ontwikkeling zijn van acute en posttraumatische
stressstoornissen en van fobische angst geassocieerd met reizen (Mayou R., 1995; Jaspers
JPC, 1998). Hogere emotionele responsen in de acute fase worden geassocieerd met meer
nekpijn vier weken later (Drottning et al, 1995). Veel patiënten die tijdens de acute fase
medische hulp zoeken vertonen meerdere symptomen (Hartling et al, 2002). Dit is logisch
omdat acute nociceptie door weefselschade kan resulteren in pijn en ook in een reflexboog
en in een stijging in arousal, emotionele, autonome en neurohormonale respons (Woolf &
Salter, 2000).
Patiënten met WAD vertoonden binnen drie dagen na het trauma een significante stijging in
TNFα, Interleukine-6 en interleukine-10 (Kivioja et al, 2001) wat kan wijzen op inflammatie
en weefselbeschadiging.
Bij klinisch onderzoek vindt men voornamelijk stijfheid en een verminderde Range Of Motion
(ROM) door de pijn en pijnlijke palpatie van weke delen (Sterner & Gerdle, 2004).
Radiologische onderzoeken dienen enkel voor het uitsluiten van fracturen, dislocaties of om
neurologische tekens te onderzoeken (Ferrari, 2002).
9
1.4.2. Herstel van acute whiplash
Bij een normaal genezingsproces kan 75% van de slachtoffers na een maand weer normaal
functioneren. Wanneer mensen na 3 weken nog klachten ondervinden is er sprake van
vertraagd herstel en als het langer dan 6 maanden aanhoudt is er sprake van chroniciteit van
WAD (Mayou & Radanov, 1996).
Studies naar de uitkomst op lange termijn bij whiplash en WAD tonen variabele gegevens
over het herstel. De meeste studies suggereren persisterende symptomen in 25-40% van de
patiënten na 1 jaar terwijl andere studies symptomen vermelden bij 39,6% van de patiënten
tot 7 jaar na het ongeval (Rodriquez et al.,2004).
Een aantal factoren zijn geassocieerd met vertraagd herstel en volgens een retrospectieve
cohortstudie van Dufton et al (2006) zijn dat het vrouwelijk geslacht, oudere leeftijd, initiële
intensiteit van de nekpijn, gerechtelijke betrokkenheid en werkstatus bij follow-up.
Verschillende studies (Spitzer et al, 1995; Sterner et al, 2003; Herrström et al, 2000; Hartling
et al, 2002, Kasch et al, 2001) tonen aan dat 5 tot 8% van de patiënten majeure problemen
hebben die hun werkvermogen beperken.
1.4.3. Risicofactoren en oorzaken van chronische whiplash
In de literatuur wordt er geen duidelijke oorzaak aangegeven voor de evolutie van een
whiplash naar chroniciteit. Er zijn wel een aantal theorieën en aspecten voor de verklaring,
die reeds onderzocht werden.
Vanaf het moment dat chronische whiplash als een ziekte erkend werd, werd er een
premorbide psychische factor gesuggereerd (Miller, 1961). Maar Lee et al (1993) zeggen dat
de angst en depressie bij whiplashpatiënten meer een gevolg is van de chronische pijn dan
van een predisponerende conditie.
Spieren zouden wel een rol spelen bij whiplashpijn en tekenen van spierschade zoals
zwelling van de m. Sternocleidomastoideus en spasmen in de nek- en schouderspieren
werden al gevonden (Jeffreys, 1980). De nociceptieve barrière van de spieren kan leiden tot
een centrale hyperexcitabiliteit van de neuronen van de dorsale hoorn (Hoheisel et al, 1997),
10
wat chronische pijn kan veroorzaken nadat de weefselschade reeds verdwenen is. Koelback
et al0 deden in 1999 een studie waarbij ze een experimentele pijn toedienden aan
whiplashpatiënten door hypertone saline te injecteren in spieren. Ze vonden dat er
musculaire hyperalgesie optrad in de nek en de schouderregio, maar ook in verafgelegen
gebieden waar de patiënt normaal geen pijn ervaart. Dit zou volgens de onderzoekers een
uiting zijn van gegeneraliseerde centrale hyperexcitabiliteit en ondersteunt de hypothese
dat centrale pathogenetische mechanismen een rol spelen bij het whiplashsyndroom.
Scholten-Peeters et al concludeerden uit hun review in 2003 dat hoge initiële pijnintensiteit
een significante prognostische factor is voor persisterende symptomen en dat factoren zoals
hoge leeftijd, aantal initiële lichamelijke symptomen, vroege ontwikkeling van hoge rugpijn
en stoornissen in bovenste ledematen en ogen (Hartling et al., 2002) alsook zelfredzaamheid
in een vroeg stadium (Kyhlback et al, 2002) en vrouwelijk geslacht, lage opvoeding en
voorafgaande nekpijn (Sterner et al, 2003) een minderwaardige rol spelen.
Het belang van de pijnintensiteit blijkt ook uit de sterke correlatie tussen de uitkomst en
hoge SF-36 scores voor “Bodily Pain and Role Emotional” en met de variabiliteit in de
Multidimensional Pain Inventory (MPI) (Olsson et al., 2002; Gun et al, 2005) Ook daarom
wordt de Neck Pain Disability (NPD), al dan niet in combinatie met het bepalen van de Fear
of Movement, gebruikt om beperkingen op 6 maanden te voorspellen (Nederhand et al,
2003).
1.5. Chronische whiplash
1.5.1. Kliniek bij chronische whiplash
Het meest voorkomende symptoom blijft ook in de chronische fase pijn (Sterner & Gerdle,
2004).
Op het vlak van bewegingsuitslag vermelden verschillende auteurs dat er in de chronische
fase een gedaalde actieve ROM is (Antonaci et al, 2002; Dall’ Alba et al, 2001; Klein et al,
2001).
Verschillende studies, die allemaal gebruik maakten van oppervlakte EMG, toonden aan dat
whiplashpatiënten een verhoogde spieractiviteit of verminderde mogelijkheid tot relaxeren
11
van de spieren vertonen (Nederhand et al, 2000, 2002; Fredin et al, 1997). Ze definieerden
de verminderde mogelijkheid tot spierrelaxatie als een ‘cervicale spierdisfunctie’. Ze vonden
echter dat deze cervicale spierdisfunctie niet enkel voorkomt bij whiplash, maar algemeen
voorkomt bij chronische nekpijn. In de studie van Nederhand et al uit 2002 worden de
abnormaliteiten in spierresponsen uitgelegd door het cognitief-gedragsmodel van ‘fear of
movement/ (re)injury’ dat zegt dat patiënten schrik hebben van beweging en fysieke
activiteit omdat het (opnieuw) letsels zou veroorzaken, wat onterecht is. Dit leidt tot
bescherming van het gewonde gebied en tot een verminderde mogelijkheid om spieren te
ontspannen.
Op neurologisch niveau worden er gevoelsstoornissen gevonden in het bovenste lidmaat en
in het gezicht (Knibestöl et al., 1990). Irritatie van de plexus brachialis en symptomen van
radiculaire irritatie worden vermeld in de acute fase en worden geassocieerd met slechte
prognose (Ide et al, 2001; Radanov et al., 1994). Disfuncties in de oogbewegingen kunnen
voorkomen en kunnen blijven persisteren of kunnen zich na een tijdje beginnen ontwikkelen
(Hildingsson et al., 1993).
Psychologische problemen en posttraumatische stress kunnen na de actieve fase nog
maanden blijven (Mayou, 1995; Jaspers, 1998).
1.5.2. Gevolgen van chronische whiplash
De meerderheid van de patiënten met chronische whiplash behoort tot de actieve,
werkende bevolking, waardoor het syndroom niet enkel een persoonlijk lijden inhoudt, maar
ook een socio-economisch probleem is (Barnsley et al, 1994).
Woodhouse en Vasseljen (2008) voerden een onderzoek naar defecten in motorische
controle bij whiplashpatiënten vergeleken met patiënten met chronische niet-traumatische
nekpijn en met een gezonde controlegroep. Ze vonden in beide groepen met chronische
nekpijn een verandering in bewegingspatronen en in motorisch controle. Hiervoor werden
geen verschillen gevonden tussen de patiënten met nekpijn door whiplash of zonder trauma.
12
1.6. Behandeling
1.6.1. Acute whiplash
a. Algemeen
Vroeger bestond de algemene behandeling van acute whiplash uit immobilisatie van de
cervicale wervelzuil met een zachte halskraag en inname van NSAID (Spitzer et al, 1995;
Peeters et al., 2001). Deze behandeling met immobilisatie is gebaseerd op de gedachte dat
de onderliggende pathologie een distorsie van de facetgewrichtjes is (Giebel, 1966; Gibson,
1974). Enkele studies op lange termijn hebben aangetoond dat 30-66% van de patiënten
persisterende symptomen (langer dan zes maanden) vermelden na immobilisatie met een
zachte halskraag, wat suggereert dat immobilisatie niet bruikbaar is in de acute fase van
whiplash (Norris & Watt, 1983; Hildingsson & Toolanen, 1990; Radanov et al., 1993).
Borchgrevink et al (1998) suggereerden dat snelle mobilisatie leidt tot beter resultaat en dat
rust en beperken van bewegen het herstel kan verhinderen. Rosenfeld et al. (2003) volgden
97 patiënten gedurende 3 jaar terwijl de ene groep een snelle interventie met actieve
cervicale rotaties kreeg en de andere groep een standaardbehandeling met initieel rust,
zachte kraag en graduele zelfmobilisatie. De eerste groep had een significant gedaalde
pijnintensiteit en werkonbekwaamheid van 6maand tot 3 jaar en hadden na 3 jaar ook een
even goede cervicale mobiliteit als een gezonde controlegroep.
Whiplashpatiënten hebben abnormale patronen in spieractiviteit en een slechte houding
(hyperlordose) van de cervicale wervelzuil om de pijn te vermijden of te verminderen
(McKinney, 1994; Nederhand et al, 2003). Als deze houding blijft gedurende een lange
periode kan pijn opkomen door de onnatuurlijke belasting op spieren en gewrichten (Basler,
1994; McKinney, 1994). Kinesitherapie met actieve oefeningen kan een rol spelen in het
vermijden van onnatuurlijke houdingen en in het bevorderen van het herstel van de normale
cervicale functies (Vassiliou et al, 2006).
Verschillende studies tonen aan dat actieve therapie betere resultaten levert dan
immobilisatie en passieve therapie (Verhagen et al, 2004; Vassiliou et al., 2006, Mealy et al,
1986; Mc Kinney, 1989; Bonk et al, 2000; Rosenfeld et al, 2003 en Crawford et al.,2004).
13
De QTF aanbevelingen op vlak van rust zijn dat het voor graad I niet nodig is en dat het bij
graad II niet meer dan vier dagen nodig is (Spitzer et al., 1995). Indien medicamenteuze
pijnstilling nodig is mag men bij graad I analgetica innemen, bij graad II mag men niet-
opioïde analgetica en NSAID innemen maar niet langer dan drie weken en bij graad III mag
men indien nodig opioïde analgetica nemen voor een beperkte periode. In de acute fase
moeten geen spierontspanners genomen worden en ook het gebruik van psychofarmaca
wordt afgeraden.
b. KNGF richtlijnen
KNGF is de Koninklijke Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie. De KNGF richtlijnen
richten zich op een bepaalde aandoening of klacht en beschrijven kwalitatief goed
fysiotherapeutisch handelen. Ze gelden als leidraad en zijn gebaseerd op de ‘gemiddelde
patiënt’. Ook voor de behandeling bij whiplash werden richtlijnen opgesteld en deze worden
weergegeven in tabel 3 (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF),
2009).
Tabel 3: KNGF richtlijnen
Fase 1 0-4dagen Belasting verlagen: pijnreductie en informeren, cervicale bewegingen in
comfortabele ROM aan een hoge frequentie en lage dosage.
Fase 2 4dagen-3weken Opbouw belasting: functies verbeteren, terugkeer naar normale
activiteitsniveau bevorderen door oefeningen, informeren en voorkomen
bewegingsangst.
Fase 3 3weken-6weken Normaal herstel: informeren, verbeteren functie (stabiliteit, kracht,
aandacht, concentratie, houding), activiteit en participatie.
Uitblijvend herstel belasting doseren en aandacht voor gedachten en
bewegingsgedrag.
Fase 4 6weken-3maand Normaal herstel: verdere opbouw belasting, informeren, activiteit en
participatie verhogen.
Uitblijvend herstel: belasting doseren en leren controle krijgen over pijn
en opstoten en nut van graduele oefentherapie uitleggen.
Fase
5&6
>3maand zoals in fase 4, gradueel activiteitsniveau opbouwen met nadruk op
zelfredzaamheid en positief denken over pijn.
14
1.6.2. Chronische whiplash
Voor de behandeling van chronische whiplashpatiënten is nog geen exacte evidentie
gevonden. Een review van Peeters et al. (2001) toonde een lage effectiviteit aan voor de
conservatieve therapie en dat actieve interventies meer effectief zouden zijn.
De QTF raadt aan dat de behandeling van chronische patiënten een multidisciplinair karakter
moet hebben en dat dit moet gestart worden tijdens de subacute fase, binnen 3 maanden
na het trauma (Spitzer et al, 1995). Het doel van de behandeling is om verbetering te
bekomen van de gezondheidsstatus en de kwaliteit van het leven door de intensiteit en de
duur van de symptomen te verminderen. Het succes op vlak van functioneren en gezondheid
is beïnvloed door de onderliggende stoornis of ziekte, maar ook door persoonlijke en
omgevingsfactoren (Atherton et al, 2006). Men grijpt hier terug naar het ICF-kader (WHO,
2001), dat volgens Schmitt et al (2008) een goed model is om het natuurlijk verloop en de
potentiële prognostische factoren bij whiplash te beoordelen.
Vendrig et al. (2000) bestudeerden patiënten die meer dan 6 maanden chronische pijn
hadden door whiplash en niet meer werkten. Na een oefenprogramma van vier weken en
extensieve reëducatie van de manier waarop ze dachten over pijn en hoe ze reageerden op
die pijn, gingen 92% van de patiënten terug werken en had 81% van de patiënten na het
programma geen verdere behandeling meer nodig.
1.6.3. De invloed van chronische pijn op spierniveau
Er bestaan verschillende modellen over chronische pijn die zowel een biologisch,
psychologisch en sociaal luik combineren (Turk, 1996). Een raakpunt in de modellen is de
abnormale activatie van de spieren als antwoord op de pijn (bv. Hasenbring, 1999; Vlaeyen
et al., 1995). De patiënten hebben een veranderde spieractivatie om pijn te voorkomen en
vermijden bewegingen die geassocieerd worden met pijn. Dit kan zich uiten in een
vermijding van het activeren van de spieren of in een verstijving van de gewrichten door de
constante activatie van de omliggende spieren.
Nederhand et al. onderzochten in 2000 de spieractivatiepatronen bij chronische
whiplashpatiënten tijdens een belastende unilaterale manuele taak en vergeleken deze met
15
die van gezonde proefpersonen. Het grootste verschil dat gevonden werd is de verminderde
mogelijkheid tot het relaxeren van de m. Trapezius na de fysieke taak. In een volgende
studie in 2002 vergeleken ze patiënten met whiplash met patiënten met nekpijn die niet
veroorzaakt werd door een acceleratie-deceleratie trauma. Er werd geen significant verschil
gevonden wat aantoont dat het verminderd relaxatievermogen niet specifiek is voor
whiplash maar een algemeen symptoom is bij chronische pijn.
2. MYOFEEDBACK
2.1. Behandeling met behulp van myofeedback
Om spierspanning te reduceren kan feedback gegeven worden wanneer de spieractiviteit
een bepaald niveau (Root Mean Square, RMS) overschrijdt.
Men baseert zich hiervoor op de Cinderella hypothese (Hägg., 1991) die een tekort aan
voldoende spierrelaxatie vooropstelt als verklaring voor het ontwikkelen en aanhouden van
pijn bij weinig belastende jobs. Aanhoudende spieractiviteit, zelfs van lage intensiteit, kan
leiden tot homeostatische verstoringen van de geactiveerde motorunits door invloed op de
doorbloeding waardoor spiervezels minder zuurstof ontvangen en afvalstoffen minder
verwijderd worden (Visser & Van Dieën, 2006). Daardoor kan na verloop van tijd
vermoeidheid, stijfheid en pijn ontstaan. Het Henneman principe (Henneman et al, 1965)
stelt dat er een vaste volgorde is in het rekruteren en derekruteren van motor units bij
herhaalde spieractivatie. Het linkt onvoldoende rust in spieren aan schade aan spiervezels
van de vroeg gerekruteerde Cinderella motorunits (Type 1 laagdrempelige motorunits), wat
resulteert in pijn of myalgie (Hagg, 1991; Hägg & Åström, 1997; Veiersted, 1994).
Dus de Cinderella hypothese stelt dat lange activatie zonder voldoende spierrelaxatie kan
resulteren in spiervezelschade en spierpijn. De Cinderella-hypothese wordt in het
Nederlands ‘Assepoesterhypothese’ genoemd omdat bij lage belastingen van lange duur
continu dezelfde spiervezels geactiveerd worden (Assepoester) terwijl de andere spiervezels
niks doen (de stiefzussen) (http://nl.wikipedia.org/wiki/Repetitive_strain_injury).
16
Verschillende studies tonen het verband tussen afwezigheid van perioden van complete
spierrust en myalgie, voornamelijk bij de m. Trapezius pars descendens (bv. Sandsjö et al,
2000; Veiersted et al, 1993; Lundberg, 1999).
Een Europese actie “Procid” heeft de valide wetenschappelijke basis aangetoond voor deze
hypothese (Christensen & Sjogaard, 1999; Sandsjö & Kadefors, 2001). Naast een uitleg voor
de ontwikkeling van spierpijn is het ook een vertrekpunt voor de preventie en behandeling
van computerwerk gerelateerde myalgie door te werken op normalisatie van de
spieractivatiepatronen met voldoende rust. Een methode om een aangeleerd
spieractivatiepatroon te veranderen is myofeedback. Door correcte feedback over
spieractivatie zullen personen ervan bewust worden en zo de mogelijkheid krijgen om
verkeerde spieractivatiepatronen te vermijden, wat zou bijdragen tot herstel (Hermens &
Hutten, 2002).
Bij traditionele myofeedbacktraining wordt feedback gegeven wanneer de spieractiviteit
boven een zeker niveau gaat, met als doel de spieractivatie te verminderen. Maar aangezien
de Cinderella hypothese zegt dat spierrelaxatie meer relevant is dan spieractivatie, zou een
myofeedbackinterventie met als doel spierrelaxatie te vermeerderen, nuttiger zijn (Nord et
al, 2001; Faucett et al, 2002). Dit gaf aanleiding tot het ontstaan van Cinderella-gebaseerde
myofeedbacktraining.
Een Cinderella-gebaseerd myofeedbacksysteem (zie figuur 2) werd ontwikkeld en bestaat uit
een harnas (zie figuur 3) waarin droge oppervlakte-elektroden verwerkt zijn en een
feedbacktoestel dat er mee verbonden is. Het toestel wordt rond de middel gedragen en
geeft feedback door een vibratie en zacht geluid wanneer de spierrelaxatie onvoldoende is.
Dit systeem is ambulant zodat de patiënten het onder hun kleren kunnen dragen. Een
betrouwbaarheidsstudie van Hermens en Hutten in 2002 waarbij een groep met
werkgerelateerde nekklachten het systeem gedurende 4 weken gebruikt heeft toonde
significant gedaalde pijnintensiteit en discomfort en veranderde spieractivatiepatronen. De
effecten waren ook na vier weken nog aanwezig. Deze studie had wel geen controlegroep en
werkte met korte follow-up waardoor verder onderzoek aangewezen is. Ze concludeerden
dat het myofeedbacksysteem helpt om personen bewust te maken van hun spieractivatie en
dat myofeedback een potentieel waardevol instrument is in de preventie en de behandeling
van myalgie, gerelateerd aan computerwerk.
17
Figuur 2: RSMT Figuur 3: Myofeedbacksysteem
2.2. Voor-en nadelen van myofeedback
Het nadeel aan de myofeedback behandeling zoals hierboven beschreven is dat de
therapeut de sEMG data manueel moet downloaden waarvoor wekelijkse in vivo
consultaties nodig zijn. Daarom werd myofeedback training verder ontwikkeld tot op-
afstand gesuperviseerde myofeedback of Remotely Supervised Myofeedback Treatment
(RSMT) waarbij sEMG data automatisch gedownload kan worden op een beveiligde server
en zo uitgebreider toegankelijk is voor de therapeuten. Dit geeft de mogelijkheid om de
wekelijkse consultaties te vervangen door een e-consultatie (Huis in’t veld et al., 2007). Het
zou de efficiëntie en de effectiviteit van de gezondheidszorg verberen. De onderzoekers
deden onderzoek naar de attitude ten opzichte van deze behandelwijze. Ze vonden positieve
resultaten bij zowel patiënten als therapeuten. Verschillende patiënten gaven aan dat ze
zouden deelnemen aan RMST maar gaven geen positieve attitude ten opzichte van
conventionele myofeedback. Als mogelijke verklaring geven ze een verbeterde technische
betrouwbaarheid van RMST ofwel het feit dat patiënten consultaties op afstand verkiezen
boven in-vivo contacten omdat het tijdsbesparend is. De therapeuten benadrukten het
belang van non-verbale communicatie en fysieke interactie in RSMT.
In een latere studie naar de technische betrouwbaarheid, voldoening bij de patiënt en
klinische veranderingen bij RSMT konden ze aantonen dat er voldoende sEMG data mee kon
verzameld worden en dat proefpersonen tevreden waren met de gebruiksvriendelijkheid
(gemakkelijk instructies opvolgen) en de bruikbaarheid (tijdssparend karakter). Wel waren
proefpersonen minder tevreden over de technische functionering (bluetooth verbinding,
energieverbruik, myofeedback uitrusting). 80% van hun proefpersonen vermeldde na vier
18
weken een klinisch relevante vermindering in pijnintensiteit en lagere niveaus van
beperkingen waren klinisch relevant bij 50% van de proefpersonen. Ook na 1 maand follow-
up waren dezelfde zaken aanwezig bij 38-63% van de proefpersonen, terwijl dit bij de
studies met in-vivo consultaties maar het geval was bij 30-50%. Deze resultaten tonen aan
dat RSMT tenminste even effectief is als de conservatieve myofeedback (Huis in’t veld et al.,
2008). Daarvoor zijn verschillende mogelijke verklaringen zoals meer informatie over de
prestaties, wat samen met de kennis van resultaten belangrijk is in motorisch leren en een
motiverende rol heeft.
3. EMG ALS BASIS VOOR MYOFEEDBACK
3.1. Definitie
Volgens Basmajian en De Luca (1985) wordt elektromyografie gedefinieerd als een
experimentele techniek die zich bezighoudt met de ontwikkeling, opname en analyse van
myo-elektrische signalen, die gevormd worden door fysiologische veranderingen in de
toestand van spiervezelmembranen.
Skeletale spieractiviteit is geassocieerd met elektrische processen. Bio-elektrische signalen,
gegenereerd door spieren, kunnen opgenomen worden met elektroden in de spier of
dichtbij de spier. EMG is de som van alle elektrische signalen geproduceerd door alle actieve
spiervezels in de actieve spieren en wordt beïnvloed door de afstand tussen de actieve
vezels en de elektroden. De vezels die het dichtst bij de elektrode gelegen zijn, dragen het
meest bij aan de EMG. Daardoor kan EMG gebruikt worden om informatie te bekomen over
individuele spieren (Roeleveld, 1997).
3.2. EMG-signalen
Wanneer spieren actief zijn, treden korte voorbijgaande positieve veranderingen op in het
transmembaanpotentiaal. Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door veranderingen in de
permeabiliteit van het vezelmembraan voor de ionen Kalium en Natrium. De basis van een
actiepotentiaal is een stijging in de membraangeleiding voor natrium, veroorzaakt door
membraandepolarisatie over een zekere drempel, gevolgd door een uitvloei van Kalium, dat
19
bijdraagt tot een repolarisatie van het membraan. De intracellulaire actiepotentialen
veroorzaken extracellulaire potentiaalveranderingen, die geregistreerd kunnen worden door
extracellulaire elektroden (Rosenfalck, 1969; Griep et al., 1982). De amplitude, duur en
geleidingssnelheid van de actiepotentialen zijn gerelateerd en afhankelijk van de diameter
en het type van de spiervezel (Hakansson, 1956; Wallinga-de Jonge et al. 1985, Andreassen
& Arendt-Nielsen, 1987).
Om een beweging te genereren activeert het centrale zenuwstelsel een groep spiervezels via
α-motorneuronen. Dit is de functionele eenheid van een beweging en wordt motor unit
(MU) genoemd (Sherrington, 1929). Het aantal spiervezels geïnnerveerd door een
motorneuron, of de innervatie ratio, varieert tussen spieren en ook tussen de motor units
van een spier (Eccles & Sherrington, 1930; Feinstein et al. 1955). Biomechanisch kunnen
spiervezels een lange of een korte tijd tot piekspanning hebben gedurende een maximale
isometrische contractie (traag, type 1; snel, type 2) (Saltin & Gollnick, 1983). Het vezeltype is
hoofdzakelijk bepaald door het centraal zenuwstelsel waardoor alle spiervezels in een
bepaalde MU dezelfde histochemische en biomechanische karakteristieken hebben.
Wanneer een MU één maal geactiveerd is, wordt er een zogenaamde twitch gegenereerd
waarin kracht snel opgebouwd wordt om terug exponentieel af te nemen. Gedurende een
vrijwillige contractie transporteert een zenuwvezel een reeks van veel opeenvolgende
impulsen. Als het aantal impulsen per seconde (firing rate) gestegen is, gaan de individuele
MU twitchen samenkomen en zal er een vloeiende contractie gegenereerd worden
(Roeleveld, 1997). Het centrale zenuwstelsel zorgt voor de motorische controle van een
spier door de regulatie van het aantal actieve MUs en hun vuurfrequentie. Het aantal Motor
Unit Action Potentials (MUAPs) per seconde, of de MUAP rate (MR) is de som van de
vuurfrequenties van alle actieve MUs (Kallenberg & Hermens, 2006).
In biomechanische studies worden de MUAPs van alle actieve MUs, waarneembaar door de
elektrode, gesuperponeerd en bekeken als een bipolair signaal met symmetrische verdeling
van positieve en negatieve amplitudes. Dit wordt een interferentiepatroon genoemd en
wordt voorgesteld in figuur 4 (Basmajian & De Luca, 1985).
20
Figuur 4: superpositie van MUAPs resulterend in een elektromyogram (Basmajian & De Luca, 1985)
De potentiële veranderingen veroorzaakt door de spieractiviteit kunnen opgenomen worden
door een elektrode te plaatsen in de spier (naald EMG) of op de huid boven de spier (surface
EMG). De totale elektrische activiteit gegenereerd over een zekere periode is gerelateerd
aan de totale hoeveelheid gerekruteerde MUs en de activatiesnelheid. De gemeten EMG is
dus afhankelijk van de totale activiteit binnen het gezichtsveld van de elektroden (Roeleveld,
1997).
Een ongefilterd en onverwerkt signaal, bestaande uit gesuperponeerde MUAPs wordt een
ruw EMGsignaal genoemd. Bij een ontspannen spier kan een baseline EMG gezien worden
die vrij is van storing en gemiddeld niet hoger is dan 3-5 microvolt. Ruwe sEMG signalen
kunnen variëren tussen –5000 microvolts en +5000 microvolts en hebben frequenties tussen
6 en 500Hz met de beste power tussen ongeveer 20 en 150Hz (Konrad, 2005).
EMG signalen kunnen beïnvloed worden door verschillende storingen zoals
weefselkenmerken, fysiologische crosstalk, veranderingen in geometrie tussen spierbuik en
elektrodeplaats, extern geluid en kwaliteit van het materiaal. De elektrische geleiding in het
lichaam varieert met weefseltype, dikte, fysiologische veranderingen en temperatuur en is
individueel verschillend. Crosstalk gebeurt wanneer de signalen van naburige spieren ook
gedetecteerd worden door de elektroden en zo het signaal van de gewenste spier kunnen
beperken. De SENIAM aanbevelingen voor elektrodenplaatsing kunnen helpen om storingen
te beperken (Konrad, 2005; Gerdle et al, 1999).
21
3.3. sEMG
Oppervlakte EMG of Surface EMG (sEMG) is een niet-invasieve techniek om de spieractiviteit
te meten waar oppervlakte-elektroden geplaatst zijn op de huid over een spier of een
spiergroep (Hermens et al., 2000). Omwille van het niet-invasieve karakter en het
gemakkelijke gebruik wordt sEMG veel gebruikt in ergonomische studies om de
biomechanica in de nek- en schouderregio te onderzoeken (Mathiassen et al, 1995). Daarbij
wordt het voornamelijk gebruikt als indicator voor de initiatie van spieractiviteit, als index
voor vermoeidheid van de spier en om informatie te bekomen over de krachtsverdeling,
zowel van individuele spieren als van spiergroepen (De Luca, 1993).
In een review van Farina et al. (2004) werd geschreven dat globale karakteristieken van
sEMG, zoals amplitude en power spectrum, afhankelijk zijn van membraaneigenschappen
van de spiervezels en van de timing van de MUAPs. Zo geeft sEMG zowel perifere als
centrale eigenschappen van het neuromusculair systeem weer.
Het sEMGsignaal is afhankelijk van de eigenschappen van de elektroden en hun interactie
met de huid, van de versterker en van de omzetting van de digitale naar de analoge vorm en
de opslag ervan (Day, 2003). De kwaliteit van het EMG is beschreven als de ratio tussen het
gemeten EMG signaal en de ongewilde storing van de omgeving. Bij het gefilterde sEMG
signaal is er verlies aan informatie, wat de interpretatie van het signaal bemoeilijkt. Maar
sEMG heeft verschillende detectiepunten en geeft een globaal zicht op de elektrische
spieractiviteit, wat niet kan behaald worden bij naald EMG. Daarnaast laat het gebruik van
arrays een schatting van de geleidingssnelheid van de spiervezel en van anatomische
eigenschappen van de motor units toe (Merletti et al, 2004). De informatie omtrent de tijd
geeft een volledige beschrijving van het interpuls interval, van de vuurfrequentie en
synchronisatiekenmerken. De morfologie van de vormen van de MUAPs geeft informatie
over de anatomie en de gezondheid van de spiervezels (De Luca et al, 2006).
Oppervlakte-elektroden zijn altijd tenminste enkele millimeters verwijderd van de
dichtstbijzijnde actieve vezels, waardoor MUAPs opgenomen zullen worden met een relatief
lage spatiële resolutie vergeleken met invasieve naald EMG (Nandedkar & Stalberg, 1983;
Nandedkar et al, 1985). Dit kan de detectie van MUs belemmeren. Daarnaast varieert de
22
afstand tussen de actieve MUs en het huidoppervlak. Dit kan de interpretatie van de
amplitude en de vorm van MUAPs bemoeilijken.
SEMG heeft enkele pertinente voordelen tegenover naald EMG: het is minder pijnlijk voor de
patiënten, het is gemakkelijk bruikbaar bij kinderen en het geeft de kans om de EMG
activiteit op verschillende plaatsen tegelijk te bestuderen. Het is mogelijk om geïsoleerde
MUs direct te bestuderen met oppervlakte-EMG, maar dit is gelimiteerd tot zeer lage
contractieniveaus (Gydikov & Kosarov, 1972; Gydikov et al, 1972; Gydikov 1981; Sollie et al,
1985).
3.4. Parameters
3.4.1. RMS en RRT
Belangrijke parameters afkomstig van sEMG zijn de Root Mean Square (RMS), om de
relatieve spieractiviteit te meten, en de Relatieve Rust Tijd (RRT) per minuut om de
hoeveelheid relaxatie in de spier te meten (vb. Hansson et al, 2000). RRT beschrijft de
intervalfracties waarbij de EMG amplitude onder een vooraf bepaalde drempel gaat, ook
EMG gaps genoemd. Onderzoek heeft aangetoond dat een tekort aan neuromusculaire
relaxatie, wanneer RRT te kort is of wanneer er teveel gaps zijn, kan bijdragen tot de
ontwikkeling van chronische pijn (Hägg, 1997). RRT kan daardoor een goeie biofeedback
variabele zijn om de patiënt informatie te geven over de noodzaak om een spier te
ontspannen.
3.4.2. Gebruik
De algemene bevinding in het gebruik van deze sEMG amplitude parameters is dat er een
grote intra- en intersubject variabiliteit is waardoor het moeilijk is om patronen van
spieractiviteit te vergelijken in herhaalde metingen en tussen verschillende personen.
(Hermens & Vollenbroek-Hutten, 2004). Deze variabiliteit kan te wijten zijn aan de
variabiliteit in uitrusting, in de methode van toepassing en in de variabiliteit in individuele
anatomie en fysiologie. Ook crosstalk kan een oorzaak zijn en Hermans & Spaepen (1997)
23
toonden aan dat crosstalk bij de M. Trapezius pars descendens voornamelijk afkomstig is van
de m. Trapezius pars ascendens.
Hermens en Hutten (2004) hebben een studie gedaan met als doel de variabiliteit van RMS
en RRT tijdens een typtaak, veroorzaakt door verplaatsing van elektroden, te onderzoeken.
Ze konden aantonen dat de intrasubject variabiliteit hoog (42%) is voor RMS en lager voor
RRT. In hun onderzoek gingen ze ook het effect van normalisatie op deze parameters na. Ze
vonden bij de RMS waarde dat de intrasubject variabiliteit daalt (33%), maar de intersubject
variabiliteit niet. Bij RRT was er geen effect.
Om deze variabiliteit te doen dalen zijn de Europese SENIAM-richtlijnen ontwikkeld die
verder besproken zullen worden (Hermens et al, 1999). Er werd ook voorgesteld om de
parameters te normaliseren met een submaximale referentiecontractie. Voor RMS gebeurt
normalisatie door de RMS waarde gedurende een taak te delen door de waarde tijdens een
referentiecontractie (Mathiassen et al, 1995). Voor RRT bereikt men normalisatie door het
gebruik van een genormaliseerde drempel aan een percentage van RMS van een
referentietaak (Hansson et al, 2000; Hägg, 1997; Veiersted et al, 1993).
RMS
Met RMS waarden moet opgelet worden bij individuele follow-up en ook bij diagnostische
doelen wanneer groepen vergeleken worden. Farina et al (2002) konden aantonen dat er
veranderingen van 100% kunnen optreden in de RMS waarden wanneer elektroden
verplaatst worden in de richting van de spiervezels. Dit komt vooral door het kruisen van de
motor eindplaat zone, wat een grote daling in RMS veroorzaakt. RMS is niet alleen
afhankelijk van het activiteitsniveau van de spier (Hof & van der Berg, 1981), maar ook van
andere factoren zoals spierlengte (Heckathorne & Childress, 1981), vermoeidheid (vb. De
Luca, 1984) en temperatuur (Mucke & Heuer, 1989). Daarom is deze parameter van de
actieve status meestal gebruikt op een kwalitatieve manier (Van der Helm, 1994).
24
RRT
Dit is voornamelijk een tijdsparameter die gebruik maakt van een drempelwaarde voor de
amplitude en is daarom alleen gevoelig voor fluctuaties in amplitude rond die drempel.
Doordat RRT minder gevoelig is aan elektrodeverplaatsing is het een geschikte parameter
voor individuele follow-up onderzoeken en voor toepassingen zoals myofeedback. Het moet
voorzichtig gebruikt worden bij het vergelijken van twee groepen door de grote intersubject
variabiliteit.
3.5. Seniam aanbevelingen
‘Surface EMG for non-invasive Assessment of Muscles’ (SENIAM) is een Europees initiatief
dat opgestart werd in 1996. Dit project had twee doelen, namelijk kennis en ervaring over
sEMG uitwisselen tussen verschillende landen en aanbevelingen ontwikkelen over items om
een betere uitwisseling van data, verkregen door sEMG, mogelijk te maken. Verschillende
aanbevelingen voor het gebruik van bipolaire sEMG sensoren werden opgesteld (Hermens et
al, 2000).
De grootte van de elektroden is niet meer dan 10mm.
De inter-elektrodenafstand is 20mm tussen de centra van de geleidende gebieden van
de elektroden. Maar voor kleine spieren mag de afstand niet groter zijn dan een vierde
van de spiervezellengte.
De oriëntatie van de elektroden loopt best parallel met de spiervezels.
Het materiaal, dat het contact maakt met de huid, moet zorgen voor een goed contact
tussen huid en elektrode, voor een lage elektrode/huid impedantie en voor een stabiel
gedrag in de tijd. Daarom worden voorgegelde Ag/AgCl elektroden aangeraden.
Voor de constructie wordt aanbevolen om een vaste inter-elektrode afstand te nemen,
licht materiaal te gebruiken en de kabels te fixeren met behulp van tape of elastische
banden.
De beste locatie is halfweg tussen de distale motorische eindplaatzone en de distale
pees en weg van de grens met ander subdivisies of spieren. Zowel Mesin et al. (2008)
als Beck et al. (2008) en Rainoldi et al. (2000) schreven dat de innervatiezone
vermeden moest worden bij de elektrodenplaatsing. In dynamische omstandigheden
25
beweegt de innervatiezone onder de huid en als het de elektroden raakt kan het
veranderingen in EMG amplitude veroorzaken die gemakkelijk verkeerd
geïnterpreteerd kunnen worden als verandering in het spieractiviteitsniveau (Kiryu et
al, 1996; Martin & MacIsaac, 2006; Schulte et al, 2004). Daarom is het belangrijk om in
dynamische condities te verifiëren dat de innervatiezone de detectie-elektroden niet
raakt gedurende de volledige ROM. De referentie-elektrode moet geplaatst worden op
een plaats waar het risico op verstorende signalen minimaal is, namelijk op een
elektrisch inactief weefsel.
4. eHEALTH
4.1. Definitie en toepassing
eHealth is een verzamelnaam voor het gebruik van nieuwe informatie- en
communicatietechnologie om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of te
verbeteren. Deze nieuwe technologieën kunnen op verschillende niveaus een rol spelen in
de gezondheidszorg. Het is belangrijk in de preventie, diagnose, behandeling, controle en
beheer van gezondheid en leefgewoonten.
eHealthtoepassingen kunnen globaal gezien onderverdeeld worden in drie groepen:
e-zorg of Telemedicine waarbij men gebruik maakt van de nieuwe technologieën voor
het stellen van een diagnose, voor therapie en verzorging. Hieronder vallen ook
Telemonitoring en Teletreatment, die in dit onderzoek gebruikt worden. Met
Telemonitoring bedoelt men het gebruik maken van persoonlijke draagbare en op
afstand controleerbare systemen voor de bewaking en de ondersteuning van de
gezondheidstoestand van patiënten. Met Teletreatment bedoelt men dat
behandelingen die aanvankelijk intramuraal gebeurden, nu in de thuissituatie, van op
afstand, mogelijk zijn, zonder fysische aanwezigheid van de hulpverlener.
e-zorgondersteuning: dit biedt voordelen voor de administratie, management,
financiën en de kwaliteit van de gezondheidszorg. Voorbeelden van deze toepassingen
zijn de elektronische patiëntendossiers, elektronische voorschrijfsystemen en de
systemen om online afspraken te maken.
26
e-public health: Hiertoe behoren onder andere e-preventie, zoals het bepalen van
risicogroepen via het internet en e-gezondheidsvoorlichting, waarbij medische
informatie beschikbaar is op het internet en gezondheidsopvoeding.
Volgens de literatuur heeft eHealth verschillende voordelen (Raad voor de Volksgezondheid
en Zorg, 2002; Europadecentraal, 2009). Het zorgt voor een betere overdracht van gegevens
en informatiedoorstroming en verbetert de interactie en communicatie tussen patiënten,
zorgverleners en gezondheidsinstellingen. Daarnaast kan het leiden tot lagere kosten en kan
het voordelen bieden voor de maatschappij dankzij een betere toegang tot de zorg en een
hogere kwaliteit van de gezondheidszorg aangezien patiëntgerichtheid, efficiëntie en
productiviteit verbeterd worden.
4.2. Telemedicine
Twee grote ontwikkelingen beïnvloeden de manier waarop gezondheidszorg in de toekomst
zal geleverd worden. Als eerste ontwikkeling is er het groeiend aantal ouderen en chronisch
zieken en het dalende aantal gezondheidsmedewerkers. Daarnaast is er de gestegen
hoeveelheid informatie die patiënten ter beschikking hebben, wat gezondheidszorg lijkt te
veranderen in een vraaggericht proces naar de noden van de patiënt (Dutch Ministry of
Health Welfare and Sport, 2004; US Department of Health and Human Services, 2007).
Telemedicine begrenst een grote variatie aan communicatietechnologieën die belooft de
toegang tot medische zorg en de efficiëntie in de voorziening te verbeteren. Het geeft de
mogelijkheid om afstand als belemmering voor medische zorg te elimineren. Om deze
technologieën systematisch te evalueren suggereerden DeChant et al (1996) een aanpak in
stadia. Hiertoe behoren zowel opvattingen over toegankelijkheid, kwaliteit en kost bij het
beoordelen van discrete toepassingen van Telemedicine als de implicaties ervan voor de
algemene efficiëntie en kwaliteit van de gezondheidszorg. Ze meenden dat de evaluatie
moet gebeuren volgens drie assen en beschreven vijf stadia (DeChant et al., 2006).
Zo zal de reeds besproken RSMT de kwaliteit van de zorg verbeteren omdat het gebeurt in
de eigen omgeving van de patiënten waardoor er meer generalisatie is van de effecten.
Aangezien de data altijd beschikbaar zijn kunnen therapeuten hun consultaties flexibel
27
voorbereiden. De toegankelijkheid is beter omdat het geografische gebied waarin patiënten
zich kunnen bevinden, ongelimiteerd is. De kosten kunnen beperkt worden omdat de
consultaties minder tijd (minder verplaatsing) in beslag nemen.
Huis in ’t Veld et al. schreven in 2006 een review over de methodologie die gebruikt wordt
bij Telemedicine onderzoek bij patiënten met posturale en bewegingsdisfuncties. Ze stellen
hierbij dat er algemeen twee modellen van de uiting van zorg op afstand beschouwd kunnen
worden, namelijk tussen gezondheidsmedewerkers onderling en tussen
gezondheidsmedewerkers en patiënten op afstand. Tweeëntwintig studies suggereerden dat
zorg op afstand acceptabel is voor zowel patiënten als professionals. Maar een duidelijke
definitie van de haalbaarheid en voldoening en over hoe het zou moeten gemeten worden is
afwezig. Gebaseerd op DeChant et al. zou de technische haalbaarheid en de voldoening
beoordeeld worden in de eerste stadia en in de latere stadia wordt het algemene effect van
de introductie in het gezondheidssysteem beoordeeld. Daarom raden ze aan om
theoretische kaders te formuleren over de effecten van Telemedicine omdat die nog afwezig
zijn en verschillen in beide modellen. Ze veronderstellen dat Telemedicine tussen
therapeuten als resultaat van het nemen van gezamenlijke beslissingen, primair zou
bijdragen aan de toegenomen efficiëntie, bijvoorbeeld door het vermijden van onnodige
verwijzingen. De efficiëntie van de gezondheidszorg bij Telemedicine tussen therapeuten en
patiënten is primair toegenomen door de gestegen intensiteit van behandelingen in de eigen
omgeving van de patiënt.
4.3. Toepassingen van Telemedicine
Myotel is dan ook een toepassing van Telemedicine, dat in de revalidatie belangrijk kan zijn
onder vorm van Teleconsultatie, Telemonitoring en Teletreatment.
Als voorbeeld van Teleconsultatie is door Roessing Research and Development (RRD) een
videoconsultatiedienst ontwikkeld waarbij zorgverleners videofragmenten en relevante
informatie kunnen versturen via een beveiligde website. Het kan voornamelijk interessant
zijn bij onderwerpen waarover schriftelijk moeilijk informatie of feedback gegeven kan
worden zoals houdings- en bewegingsproblemen.
28
In 2007 verscheen een systematische review over Telemonitoring bij vier chronische ziekten
namelijk longaandoeningen, diabetes, hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen (Paré
et al., 2007). De conclusies waren dat Telemonitoring beloftevol was en dat het nauwkeurige
data zou leveren die even betrouwbaar zouden zijn als data verkregen door face-to-face
onderzoek. Er zouden bij gebruik weinig fouten en technische problemen optreden.
Telemonitoring zou een positieve impact hebben op attitude en gedrag. Het zorgt voor een
actievere deelname van de patiënten, die zich meer bewust zijn en zich meer veilig voelen
tijdens hun dagelijkse activiteiten waardoor ze meer gemotiveerd door het leven gaan.
Op vlak van Teletreatment toonden enkele casestudies bij neurologische patiënten aan dat
er door de behandeling een verbetering optrad op het vlak van functionele beperkingen en
dat Teletreatment een hulp kan zijn bij de behandeling van klachten of letsels van het
bovenste lidmaat (Reinkensmeyer et al., 2002; Dawson, 2002; Dawson et al., 1999; Forducey
et al., 2003).
Het H-CAD project (2003-2005) had als doel om de revalidatie van het bovenste lidmaat bij
neurologische patiënten in hun eigen omgeving mogelijk te maken (Zampolini et al., 2008).
Zo konden patiënten hun oefeningen thuis uitvoeren, hun prestaties konden tegelijkertijd
gemeten worden, de bekomen data kon onmiddellijk naar het ziekenhuis verstuurd worden
en de patiënten konden via een systeem contact hebben met hun therapeut. De feedback en
de evaluatie van de parameters hadden als doel om de patiënt onmiddellijk te informeren
over hun prestaties en om het voor de therapeut mogelijk te maken de oefensessie te
bekijken. Evaluatie en data-analyse waren positief over gebruiksvriendelijkheid en
vooruitgang maar negatief voor esthetiek. Een verdere ontwikkeling van dit systeem werd
gebruikt in het Europese HELLODOC project in 2005-2007. De algemene voldoening van
zowel patiënten als therapeuten was hoog en het systeem zou ten minste even effectief zijn
als een traditionele behandeling.
Dezelfde resultaten werden ook gevonden in een studie met chronische patiënten na een
beroerte die revalideerden met AutoCITE (een geautomatiseerde vorm van
beperkingsgeïnduceerde bewegingstherapie) (Lum et al., 2007) of met mCITE (een
gemodificeerde beperkinggeïnduceerde bewegingstherapie)(Page & Levine, 2007).
29
Een ander voorbeeld van onderzoek naar Telemedicine en eHealth is de recente TECNOB
studie uit Italië (Castelnuevo et al., 2010). Deze onderzoekt de rol van informatie- en
communicatietechnologie bij de behandeling van zwaarlijvigheid bij patiënten met diabetes
type II op lange termijn. Resultaten zijn nog niet beschikbaar maar verwacht wordt dat deze
zouden bijdragen tot de evidence based kennis over hoe Telemedicine het effect van
klinische interventies voor gewichtsverlies op lange termijn zou verbeteren. Daarnaast
zouden de resultaten een positieve impact hebben op het theoretisch model achter de
traditionele gezondheidszorg en een evolutie promoten richting een gezondheidszorg die
overal beschikbaar is.
Een voorbeeld van een Teletreatment systeem op musculoskeletaal vlak is het Rutgers &
Standford systeem voor de behandeling van hand-, elleboog-, knie- en enkelproblemen
(Burdea et al, 2000). Het systeem liet toe dat patiënten oefeningen konden uitvoeren terwijl
ze gevolgd werden van op afstand door de therapeuten. Onderzoek toonde aan dat het
systeem goed werkt op diagnostisch en onderzoekend vlak en dat de subjectieve evaluatie
door de patiënten zeer positief was (Girone et al., 2000). De studie van Heuser et al. (2007)
gaf positieve resultaten voor het gebruik van een Rutgers Masters II handschoen thuis na
een operatie van carpaal tunnel syndroom.
Daarnaast is er ook het Freeband Awareness project uit Nederland. Dit onderzocht en
ontwikkelde mobiele toepassingen van Telemonitoring (voor epilepsie en spasticiteit) en
Teletreatment (voor chronische pijn) (Vollenbroek-Hutten et al., 2008). Als onderdeel van dit
project heeft van Weering een eerste prototype van een gelijkaardig myofeedbacksysteem
getest bij mensen met chronische lage rugpijn. Haar evaluatie richtte zich op de technische
stabiliteit, voldoening van de gebruiker en veranderingen in het activiteiten patroon. Ze
ondervond technische problemen in de bluetooth verbindingen, software en
geheugenproblemen. De proefpersonen gaven aan dat feedback een toegevoegde waarde
gaf en bijdraagt tot de bewustwording. Ze vonden het systeem goed hanteerbaar maar het
hinderde hen door de grootte en de technische storingen. Een latere versie van het systeem
toonde aan dat het een positief effect heeft op het activiteitenniveau bij personen met
chronische lage rugpijn en personen met overgewicht.
Uit vele studies blijkt dus dat Telemedicine binnen verschillende domeinen van de
gezondheidszorg een belangrijke rol kan innemen.
30
5. GEBRUIKTE MATERIALEN EN MEETINSTRUMENTEN
5.1. Gebruikte materialen: Myotel
5.1.1. Inleiding
Myotel staat voor Myofeedback Based Teletreatment service. Myotel heeft als doel om een
individuele behandeling te geven aan patiënten met nekpijn tijdens hun dagelijkse
activiteiten. Het is een toepassing van myofeedback die kadert binnen het domein van
eHealth. Het meten en weergeven van de spieractiviteit in de nekspieren geeft de patiënt
feedback, wat indien nodig kan leiden tot een gedrags- of houdingsverandering.
5.1.2. Het myotelsysteem
a. Uitrusting
Het toestel bestaat uit een soort zacht hesje van elastische banden (figuur 5), dat de patiënt
onder de kleren draagt. Dit kan aangepast worden aan de noden van de patiënt zodat de
elektroden goed op hun plaats gehouden worden door het hesje. In dit hesje zijn plaatjes
met dry surface electromyografy (sEMG) elektroden verwerkt. Twee daarvan zijn
gelokaliseerd ter hoogte van de m. Trapezius pars descendens aan beide zijden en meten de
activiteit in deze spieren. Daarnaast is er nog een referentie-elektrode die zich ter hoogte
van een benig uitsteeksel, in dit geval de onderste linkse ribben, bevindt. Doordat de
referentie-elektrode op een benig punt geplaatst is, kan de spanning in de spieren hieraan
gerefereerd worden. De elektroden zijn verbonden met een systeem, de Revalidation
Trainer of ReTra. De ReTra ontvangt de metingen van de elektroden en stuurt die gegevens
draadloos door naar een PDA, een Personal Digital Assistant. Dit is een kleine draagbare
handcomputer met netwerkfuncties die de gegevens doorstuurt naar een portal.
Voor dit maakt men gebruik van MobiHealth Mobile™ (figuur 6), een systeem voor mobiele
Tele-monitoring en feedback. Het is een software dat gebruikt kan worden om EMG te
meten, te verwerken en te tonen.
31
Figuur 5: Hesje Figuur 6: PDA(links) en ReTra met elektroden(rechts)
b. Het Mobihealth™ portal
Het Mobihealth portal is verschillend voor therapeuten en patiënten (figuur 7).. Beide zijn
beveiligd om de privacy van de patiënten te respecteren.
Het portal voor de therapeuten geeft hen de mogelijkheid om toegang te krijgen tot van op
afstand verkregen patiëntengegevens. Ze kunnen er grafieken bekijken die de spierspanning
van de individuele patiënten weergeven alsook hun dagboeken lezen.
De patiënt heeft toegang tot een persoonlijk portal, waarop ze hun dagboek kunnen
invullen. Hierover volgt meer informatie wanneer het gebruik (zie hoofdstuk c) beschreven
wordt.
Figuur 7: Myotel
32
c. Gebruik
Wanneer de patiënt dit systeem draagt wordt de activiteit in de M. Trapezius pars
descendens door de elektroden gemeten tijdens het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. De
elektroden geven deze meetgegevens door aan de ReTra. Wanneer de ReTra een te hoge
spieractiviteit waarneemt, zal die een vibratie veroorzaken. Deze vibratie is voor de patiënt
het signaal dat ze de spieren niet genoeg laat relaxeren. Aan de patiënt wordt aangeleerd
dat dit het signaal is waarop ze de spieren moet ontspannen. Dit kan gebeuren door de
schouders in depressie en retractie te brengen, waardoor de spanning in de M. Trapezius
pars descendens daalt.
De ReTra stuurt de meetgegevens draadloos door naar de PDA. Daarop kan de patiënt
grafieken aflezen, die de spanning in de spieren voorstellen. Hierdoor krijgt de patiënt
visuele feedback over het verloop van de spierspanning.
De grafieken bestaan uit RMS grafieken en RRT grafieken en zijn zowel zichtbaar op de PDA
voor de patiënt als op het portal voor de therapeut (Bults, Huis in’ t Veld, & Jones, 2008) (zie
bijlage 1).
De RMS grafiek toont de gemeten spieractiviteit. Op die grafiek zijn twee horizontale
lijnen te zien, namelijk op 20 en 100, die respectievelijk de lage en hoge drempel van
de spieractiviteit weergeven.
De RRT grafiek geeft een weergave van de relatieve rusttijd van de spieren. Deze
grafiek toont de RMS waarde over een bepaalde tijdsperiode. Ook hier zijn twee
drempels en wanneer de waarden onder de lage drempel (20%) komen, kleurt de
grafiek rood.
De PDA is op zijn beurt verbonden met een draadloos netwerk en daardoor kunnen de
gegevens bekeken worden op een portal. De patiënten en de therapeuten hebben een
afzonderlijk portal waarvoor ze een persoonlijke login en wachtwoord krijgen.
De patiënten kunnen het portal bezoeken om hun dagboek in te vullen. Het is de bedoeling
dat ze bijhouden welke activiteiten ze hebben uitgevoerd en hoe ze zich voelden in de
periode van de Myotelbehandeling. Dit is belangrijk om te weten welke invloed de
activiteiten van de proefpersonen hebben op het verloop van hun spieractiviteit en pijn. Dit
33
wordt nagegaan aan de hand van een vragenlijst die peilt naar het lokaal ervaren ongemak
(LEO).
Wanneer de patiënten op de site ingelogd zijn, krijgen ze een lijst te zien met alle data van
de vier weken waarin Myotel gebruikt wordt. Daar kunnen ze dan klikken op de dag
waarover ze iets willen aanvullen. Per dag wordt gevraagd naar de ernst van de pijn aan het
begin en aan het eind van de dag. Proefpersonen kunnen dit aangeven voor verschillende
locaties, namelijk de nek, de bovenrug en de linker- of rechterschouder. Ze kunnen de ernst
van de pijn aanduiden op een schaal, die gaat van “geen pijn” tot “de ergst mogelijke pijn”
(zie bijlage 2). Daarnaast vinden de patiënten op de site ook nog een uurrooster waarin ze
kunnen invullen wanneer ze welke activiteit gedaan hebben. Er is ook plaats voorzien om
daarbij opmerkingen te geven. Ten slotte kunnen proefpersonen nog commentaar bijgeven
zoals het gebruik van medicatie of de consultatie van een arts.
Therapeuten kunnen het portal bezoeken om zowel het dagboek van de patiënten als de
grafieken te bekijken.
De patiënt hoeft niet op consultatie te komen maar heeft slechts één maal per week
telefonisch contact met de therapeut. Tijdens dit telefonische consult zal de therapeut
feedback geven aan de patiënt en deze zal gebaseerd zijn op het dagboek dat de patiënt
bijhoudt en op de grafieken die beide op internet te bekijken zijn. Op die manier wordt de
patiënt gecoacht en kunnen de nodige aanpassingen worden gemaakt.
5.2. Gebruikte meetinstrumenten
5.2.1. Inleiding
Omwille van het belang van emotionele en cognitieve responsen op pijn bij het bepalen van
het lijden bij pijnpatiënten hebben onderzoekers verschillende meetinstrumenten
ontwikkeld. Zelf-evaluaties van gedrag als respons op pijn evalueren de subjectieve aspecten
van pijn.
34
Vragenlijsten voor zelfevaluatie worden vaak gebruikt in een klinische setting. Ze hebben
primair betrekking op ervaren pijn en beperkingen, op functies en participatie en op
mogelijkheid of onmogelijkheid om met pijn om te gaan. Subjectieve metingen kunnen geen
diagnose bevestigen maar kunnen wel nuttig zijn om de etiologie van de pijn te bepalen, om
inzicht te krijgen in de impact van nekpijn, om veranderingen in de loop van de tijd vast te
stellen, om de ervaren functionele beperkingen en/of psychosomatische status te bepalen
en voor de keuze van behandeling.
Er is consistente evidentie dat vragenlijsten voor zelfevaluatie van de patiënt nut kunnen
hebben in de klinische praktijk en in onderzoek door het karakteriseren van de klinische
presentatie van de patiënt, de subjectieve functionele impact van nekpijn en het verloop in
tijd.
De echte waarde is afhankelijk van de betrouwbaarheid, validiteit, variabiliteit,
gebruiksvriendelijkheid en accepteerbaarheid (Nordin et al., 2008).
5.2.2. Visual Analogue Scale (VAS)
Een vaak gebruikte methodologie voor het evalueren van pijnintensiteit en pijnvermindering
is de VAS schaal (Wallenstein, 1984). Het is een eenvoudig, betrouwbaar en bruikbaar
algemeen pijninstrument voor gebruik in verschillende klinische settings (Todd, 1996). Het is
gevoelig aan behandelingseffecten en de verkregen data kunnen geanalyseerd worden met
parametrische statistische testen (Philip, 1990; Dexter, 1995). De VAS-schaal bestaat uit een
horizontale lijn van 10 centimeter waarop de patiënt door een verticaal streepje de ernst
van de belangrijkste klacht aangeeft. Bij het linker uiteinde staat ‘geen klachten’, bij het
rechter uiteinde staat ‘meest ernstige klachten’. De tijd waarover de VAS gemeten wordt
moet gestandaardiseerd worden. Bijvoorbeeld het meten van de belangrijkste klacht over de
afgelopen week (KNGF richtlijnen, 2005).
De VAS-schaal heeft wel een zwakke associatie tussen pijn en beperkingen en een negatieve
correlatie tussen krachtoutput in de nek en pijn (Nordin et al., 2008).
35
5.2.3. Pain Anxiety Symptom Scale (PASS-20)
De Pain Anxiety Symptom Scale is een bruikbare meting van pijngerelateerde angst bij
personen met chronische pijnproblemen. Het is een zelfrapporterende meting en is gericht
op vier facetten, namelijk angst voor pijn, cognitieve angst, vlucht- vermijdingsgedrag en
fysiologische symptomen van angst. De PASS heeft een voorspelbare waarde om depressie
en beperkingen te identificeren bij patiënten met chronische pijn (McCracken et al., 1992).
Het kan ook nuttig zijn om patiënten te classificeren naargelang hun pijngerelateerde angst
en voor de ontwikkeling van individuele behandeling.
Dit meetinstrument bevat 20 items en is een verkorte versie van de oorspronkelijke PASS
schaal, die er 40 heeft. Het heeft een goede validiteit en betrouwbaarheid en kan effectief
gebruikt worden als screeningsinstrument en is waardevol voor het bepalen van het risico op
het ontwikkelen van chronische pijn en voor het evalueren van de nood aan psychologische
interventies (Coons et al., 2004).
5.2.4. Pijn en beperkingen vragenlijst
De Pain Disability Index (PDI) (Tait et al., 1990) bestaat uit 7 items waarin de patiënt
gevraagd wordt naar de graad waarin pijn interfereert met het functioneren op verschillende
vlakken in het dagelijks leven: familie, huishoudelijke verantwoordelijkheden, recreatie,
sociale activiteit, beroep, seksueel gedrag, zelfzorg en levensonderhoudende activiteiten. De
score op ieder item varieert tussen 0 (geen interferentie) en 10 (volledige interferentie).
Uit 2 studies van Tait et al., (1990) werd de betrouwbaarheid en validiteit van de PDI
aangetoond als korte meting van de pijngerelateerde beperkingen.
5.2.5. Kiel Pain Inventory (KPI)- Avoidance Endurance Model (AEM)
Er is groeiende evidentie voor de impact van pijngerelateerde cognitieve/affectieve en
gedragsresponsen op de ontwikkeling van chronische pijn. Catastroferen en angst werden
aangetoond als mediatoren voor het onderhouden van pijn en beperkingen (Linton, 2000;
Grotle et al., 2007). Het fear-avoidance model (FAM) trekt een pad tussen
36
pijnvermijdingsresponsen (Fear-Avoidance Responses, FAR), fysische disuse en chronische
pijn (Verbunt et al., 2003). Daarnaast is er ook evidentie voor een tweede pad met
uithoudingsgerelateerde responsen (Endurance Responses, ER) wat leidt tot chronische pijn
via fysische overbelasting (Hasenbring et al., 2006; Bousema et al., 2007). Het vermijdings-
uithoudingsmodel (Avoidance Endurance Model , AEM) plaatst ER naast FAR voor het
behoud van pijn (Hasenbring, 2000).
De Kiel Pain Inventory (KPI) is een multidimensionele vragenlijst met betrekking tot zowel
FAR als ER, alsook tot andere subschalen. De KPI bestaat uit 19 subschalen waarvan 8
gerelateerd zijn aan FAR en ER en de Avoidance-Endurance-Questionnaire vormen, waarvan
de betrouwbaarheid en validiteit aangetoond is (Hasenbring, 1994; Hasenbring et al., 2009).
5.2.6. Work Ability Index (WAI)
Work ability wordt gedefinieerd als de mogelijkheid van een werknemer om zijn of haar job
uit te oefenen rekening houdend met de specifieke job-vereisten, de individuele
gezondheidstoestand en de mentale status. In 1980 werd in Finland de Work Ability Index
vragenlijst ontworpen. Het is een zelfbevragende vragenlijst met als hoofddoel de
mogelijkheid om te werken na te gaan bij individuen. Deze vragenlijst werd al vaak gebruikt
in wetenschappelijke studies over werkgerelateerde gezondheid en in de dagelijkse
werkgerelateerde gezondheidzorg en is een methode om de effecten van
interventieprogramma’s op werkmogelijkheid te evalueren en om prognostische factoren
voor werkonmogelijkheid te identificeren.
Er is een bevredigende relatie tussen de subjectieve resultaten op de WAI en de resultaten
van meer objectieve metingen. Resultaten van studies (Liira et al, 1997; Tuomi et al, 1997)
tonen overtuigde evidentie voor de voorspellende waarde van de WAI voor beperkingen en
mortaliteit.
De vragenlijst bestaat uit 7 items en de totale score wordt berekend door de som van de 7
scores en varieert tussen 7 en 49. Hoge scores tonen een betere werkmogelijkheid (Tuomi &
Ilmarinen, 1998). Door deze scores kunnen individuen geclassificeerd worden en de studie
van De Zwart et al.(2000) toonde hiervoor aan dat er evidentie is van een aanvaardbare
betrouwbaarheid voor de classificatie op basis van deze vragenlijst alsook een aanvaardbare
37
test-retest betrouwbaarheid. Door de evidentie voor interne validiteit, predictieve validiteit
en betrouwbaarheid blijkt de WAI een goed instrument voor de subjectieve meting van
werkmogelijkheid (Liira et al., 1997; Tuomi et al., 1997; Eskelinen et al., 1991; Nygård et al.,
1991; Cremer, 1996).
5.2.7. Beck Depression Index (BDI)
De Beck Depression Inventory werd geïntroduceerd door Beck in 1961 en bestaat uit 21
items die verschillende symptomen van depressie beschrijven. Het is een betrouwbaar en
valide index voor depressieve symptomen bij patiënten met chronische pijn (Bishop et al,
1993).
De BDI heeft goede psychometrische eigenschappen, die aangetoond werden in
verschillende studies en wordt het best gebruikt voor het meten van de intensiteit van
depressie bij matig depressieve patiënten (Coyne, 1994).
Een studie van Wesley et al. in 1999 toonde aan dat de BDI gebruikt kan worden om
belangrijke informatie te verzamelen over de ernst van interferentie veroorzaakt door pijn
op het functioneren van een individu.
38
III. EIGENLIJK ONDERZOEK
1. HYPOTHESEN
Het doel van dit onderzoek, dat kadert binnen een europees project, is het nagaan van het
effect van een behandeling met Myotel in twee doelgroepen, namelijk patiënten met
werkgerelateerde nek- en schouderpijn en patiënten met chronische nekpijn door whiplash.
Er wordt onderzocht of er een verschil is tussen het effect van Myotel en het effect van een
traditionele kinesitherapeutische behandeling.
De hypothese bij deze vergelijkende studie is dat een behandeling met behulp van Myotel
tenminste even effectief is als een traditionele kinesitherapeutische behandeling, zowel bij
patiënten met werkgerelateerde nek- en schouderpijn, als bij patiënten met chronische
nekpijn door whiplash.
2. METHODE EN MATERIALEN
2.1. Inleiding
Dit onderzoek maakt deel uit van een Europees project. Het werd uitgevoerd in vier
verschillende onderzoekssettings namelijk UGOT in Zweden, UGent in België, RUB in
Duitsland en RRD in Nederland. Zweden en Nederland legden zich toe op de
werkgerelateerde nek- en schouderklachten. Duitsland, België en Nederland hebben zich
gerichten op patiënten met chronische whiplash.
2.2. Proefpersonen
2.2.1. In- en exclusiecriteria
De in- en exclusie van proefpersonen gebeurde door middel van een screeningsvragenlijst
(zie bijlage 3). Deze zijn verschillend voor de twee patiëntengroepen. De algemene in- en
exlusiecriteria om deel te nemen aan de Myotelstudie worden vermeld in tabel 4. Voor de
groep met werkgerelateerde klachten zijn er nog een aantal extra criteria in verband met
39
hun beroepsleven. Het voornaamste doel van deze criteria is om andere niet
werkgerelateerde oorzaken, zoals artrose, uit te sluiten.
Tabel 4: Algemene in- en exclusiecriteria voor beide groepen
Inclusiecriteria Exclusiecriteria
Nek-schouderpijn meer dan 7 dagen tijdens
laatste maand
Gebruik van spierrelaxantia tijdens de
behandeling
Vrouwelijk geslacht Algemene artrose of systematische
gewrichtsaandoeningen
Actieve leeftijd (tussen 20-60 jaar) Excessief overgewicht (BMI>30)
Gemiddelde pijn tijdens de laatste maand >3
op Likertschaal
Onvoldoende kennis van de gebruikte taal
tijdens de behandeling
Chroniciteit: klachten > 3 Veralgemeende pijnsyndromen
Toegang tot computer en internet Betrokken in juridische procedures met
betrekking tot klachten
Klachten van het bovenste lidmaat niet
gerelateerd met de nek
2.2.2. Onderzoeksontwerp
Voor dit onderzoek werd er gebruik gemaakt van een randomised controlled trial (RCT).
Proefpersonen werden via randomisatie toegewezen aan ofwel de Myotel-groep
(experimentele groep) of de controlegroep (zie figuur 8).
De inclusie van proefpersonen is gebaseerd op de screeningsvragenlijst en op de ernst van
hun pijn. Daarna werd een blok-randomisatie uitgevoerd. Dit werd gedaan om zich ervan te
verzekeren dat er genoeg myofeedback systemen beschikbaar waren. Voor elke patiënt
waarvoor een systeem beschikbaar was, werd er ook een patiënt toegewezen aan de
controlegroep. Eens toegewezen aan een bepaalde groep, werd iedere proefpersoon
gevolgd gedurende minimum 4 weken interventie. In geval van drop out tijdens de
interventie werd er een nieuwe verdeling volgens blok-randomisatie uitgevoerd.
40
Wanneer de patiënten toegelaten waren tot het onderzoek en dus voldeden aan de
inclusiecriteria, werd een baseline meting uitgevoerd om de primaire en secundaire
parameters te beoordelen. Deze baseline meting gebeurde via een vragenlijst.
Alle proefpersonen werden getest op Baseline, onmiddellijk na de interventie (T0) en na 3
maand follow-up (T3). Het was ook de bedoeling om na 6 maanden (T6) te herevalueren
maar dit is niet bij alle proefpersonen gelukt wegens de beperkte duur van het project.
De follow-up metingen bestonden uit het invullen van dezelfde vragenlijsten als bij de
baselinemetingen.
Experimentele groep:
Deze patiënten kregen gedurende 4 weken een Myotelbehandeling, waarbij ze het toestel
tenminste 8 uur per week moesten gebruiken en een dagboek moesten invullen. Face-to-
face consultaties tussen patiënt en therapeut vonden enkel plaats aan het begin van de
periode om het toestel te overhandigen en instructies te geven en aan het einde van de
periode. Daarnaast werd telefonisch contact genomen om het verloop van de behandeling
te evalueren, feedback te geven en eventueel bij te sturen waar nodig. De patiënten vulden
vragenlijsten in aan het begin en aan het einde van hun behandeling zodat vergelijkingen
gemaakt konden worden.
Controlegroep:
Deze groep kreeg geen bijkomende Myotel interventie, maar enkel een traditionele
kinesitherapeutische behandeling.
Bij de patiënten met chronische nekpijn na whiplash bestond de kinesitherapeutische
behandeling voornamelijk uit mobilisaties, spierversterkende oefeningen, houdingscorrectie
en stabilisatietraining. De pijn kon behandeld worden met behulp van TENS, massage en
warmte.
41
Figuur 8: schematische weergave onderzoeksontwerp
2.2.3. Power analyse
Om een goede power te hebben moesten zowel de experimentele als de controlegroep
bestaan uit 50 proefpersonen, verspreid over de vier landen. Zweden en Nederland zouden
elk 20 patiënten onderzoeken met werkgerelateerde nek- en schouderpijn, waarvan de ene
helft tot de Myotelgroep en de andere helft tot de controlegroep zou toegewezen worden
op een gerandomiseerde manier. Duitsland en België zouden elk 20 patiënten met whiplash
onderzoeken en Nederland zou naast de vorige 20 ook 25 proefpersonen met whiplash
onderzoeken. Ook hier werd telkens de helft at random toegewezen aan de experimentele
groep en de andere helft aan de controlegroep. Zo zouden in het totaal 105 proefpersonen
gezocht worden, waarvan tenminste 50 in de controlegroep en 50 in de Myotelgroep.
42
2.3. Materialen: meetinstrumenten
2.3.1. Pijnintensiteit
De pijnintensiteit is een belangrijke parameter voor het bepalen van de effectiviteit van de
behandeling. Dit werd geëvalueerd met behulp van een 10 punten Likertschaal. De
deelnemers werden gevraagd naar hun pijn in de nek- en schouder regio gedurende de
laatste maand, gedurende de laatste week, gedurende de laatste dag en op het huidige
moment. De schaal loopt van “geen enkele pijn/klacht” tot “ergst mogelijke pijn/klacht”. De
patiënten moesten aanduiden op de lijn tussen deze twee eindpunten waar ze hun
pijn/klachten zouden plaatsen.
2.3.2. Subjectief ervaren beperkingen
Het evalueren van de subjectief ervaren beperkingen is eveneens bepalend voor de
effectiviteit van de behandeling. Deze werden beoordeeld aan de hand van de Pain Disability
Index (PDI) of de Pijn Beperkingen Vragenlijst. Dit is een vragenlijst die de impact van de
chronische pijn meet op de mogelijkheden om deel te nemen aan de activiteiten van het
dagelijks leven. Deze index bevat 7 items voor verschillende domeinen, namelijk familie en
huishoudelijke verantwoordelijkheden, vrije tijd of recreatie, sociale activiteiten, beroep,
seksueel gedrag, persoonlijke verzorging en levensonderhoudende dagelijkse activiteiten. De
antwoorden worden aangeduid op een puntenschaal gaande van volledig mogelijk of niet
beperkt (waarde 0) tot onmogelijk of volledig beperkt (waarde 10).
De pijnintensiteit en beperkingen werden gemeten bij aanvang (Baseline), onmiddellijk na de
myotelbehandeling (T0) en na drie maanden (T3) en zes maanden follow up (T6).
2.2.3 Psychologische en sociale cognities
Voor het evalueren van de invloed van Myotel op het psychologische en sociale vlak werd
gebruik gemaakt van:
43
-PASS:Pain Anxiety Symptom Scale-20: dit beoordeelt de pijngerelateerde angst en de
verschillende manieren van reageren op de pijn. Dit zowel op psychologisch vlak,
cognitief vlak en op het vlak van ongerustheid. De beoordeling gebeurt aan de hand
van 20 vragen waarop de patiënt het antwoord kan aanduiden op een schaal die gaat
van waarde 0, “nooit” tot waarde 5, “altijd”.
-BDI: Back Depression Inventory: dit is een vragenlijst die bestaat uit 21 uitspraken waarbij
de patiënt voor elk onderwerp kan kiezen uit 4 mogelijkheden. Deze uitspraken gaan
over hoe de patiënt zich de afgelopen twee weken (tot en met de huidige dag) gevoeld
heeft.
Na het berekenen van de score kunnen verschillende niveaus onderscheiden worden
naargelang de mate van depressie (Tabel 5).
Tabel 5: Interpretatie score BDI
Score Beoordeling
0-9 Geen of minimale depressie
10-14 Op rand van depressie
15-20 Lichte depressie
21-30 Matige depressie
31-40 Diepe depressie
41-63 Zeer ernstige depressie
Deze werden gemeten op Baseline, onmiddellijk na de behandeling (T0) en na drie maand
(T3) en zes maand follow-up (T6).
2.2.4. Prognostische factoren van het effect van de Myotelbehandeling
Dit werd gemeten door de Work Ability Index (WAI). Deze bestaat uit 11 vragen met
verschillende antwoordmogelijkheden. Deze vragen gaan voornamelijk over de beoordeling
van het werkvermogen, over de aanwezige aandoeningen of klachten en over de invloed
daarvan op het werkvermogen. Daarnaast zijn er nog vragen die peilen naar de
44
verwachtingen van de proefpersoon over het werkvermogen en over de toekomst en vragen
over de dagelijkse bezigheden.
Na het berekenen van de totaalscore kunnen verschillende niveaus onderscheiden worden
(tabel 6).
Tabel 6: Interpretatie score WAI
Score Beoordeling
7-27 Slecht
28-36 Matig
37-43 Goed
44-49 uitstekend
2.2.5. Gebruiksvriendelijkheid en aanvaardbaarheid
Dit werd gemeten door een zelf opgestelde vragenlijst aangezien er geen
gestandaardiseerde en gevalideerde vragenlijsten beschikbaar zijn om de
gebruiksvriendelijkheid van telefonisch gestuurde behandelingen, zoals bij de Myotel, te
testen. Als theoretisch achtergrond hiervoor werd de TAM, de Technology Acceptance
Model, gebruikt. Dit model suggereert dat de intentie tot het gebruik beïnvloed wordt door
ervaren nut en handigheid. Het resultaat van deze vragenlijsten zou een antwoord geven op
de vraag of patiënten en therapeuten bereid zijn om deze behandelingswijze te aanvaarden.
De voldoening en het accepteren van de Myotel behandeling is afhankelijk van de
verwachtingen van de proefpersonen over Myotel op voorhand. Daarom werd dit gemeten
aan het begin (Baseline) en onmiddellijk na het beëindigen (T0) van de Myotel testperiode.
De vragenlijst bestaat uit een deel over de tevredenheid en verwachtingen ten aanzien van
het myofeedbackapparaat en de zakcomputer (PDA). Dit deel bestaat uit 12 vragen waarbij
de patiënten een cijfer moeten omcirkelen van 1 (in sterke mate mee oneens) tot 7 (in
sterke mate mee eens). De eerste vier vragen gaan over het myofeedbackapparaat, de
volgende vier gaan over de PDA en de laatste vier gaan over ervaren bruikbaarheid.
45
De technische betrouwbaarheid voor klinisch gebruik werd gemeten door automatische
dataverwerking via de Myoteltoepassingen. Er werd gekeken of er voldoende data
beschikbaar was aan het einde van de testperiode. Daarnaast werd het verlies aan data
gemeten tussen de monitor (ReTra) en de PDA en tussen de PDA en de eind database.
Tenslotte zou het dagboek van de therapeut ook een bijdrage leveren om technische
problemen aan het licht te brengen.
2.2.6. Tijdsinvestering
Om de efficiëntie van de behandeling te bepalen werd er gebruik gemaakt van de
tijdsinvestering van de therapeuten en de verplaatsingstijd die gespendeerd werd aan de
consultaties. Tijdens de behandeling werd de tijd voor de voorbereiding en de wekelijkse
consultaties met de Myotelproefpersonen bijgehouden door de therapeuten en het aantal
minuten werd genoteerd op een formulier. De totale duur van de tijd die de verplaatsing
voor de consultaties in beslag nam werd bevraagd in een vragenlijst op T0 aan alle Myotel
proefpersonen. De tijd werd onderverdeeld in verschillende categorieën die de
proefpersonen konden aanduiden: 0-10 minuten, 10-20 minuten, 20-30 minuten, 30-40
minuten, 40-50 minuten, 50-60 minuten and >60 minuten.
2.3. Statistische analyse
Bij de statistische analyse van de verkregen data werd gebruik gemaakt van het
softwareprogramma PASW Statistics Data Editor. Via beschrijvende statistiek werden
gemiddelden en standaarddeviaties berekend uit data van verschillende parameters van de
onderzoekspopulatie die verkregen werden via de vragenlijsten.
Vergelijkingen tussen de Myotelgroep en de controlegroep werden gedaan via een GLM
voor herhaalde metingen. Within subjects factor was tijd (Baseline, T0, T3) en Between
subjects factor was behandeling (myotel en controle) en groep (whiplash en
werkgerelateerd). P-waarden van minder dan 0,05 worden als statistisch significant
beschouwd.
46
3. RESULTATEN
3.1. Beschrijving proefpersonen
De onderzoekspopulatie bestond uit 139 proefpersonen.
De whiplashpopulatie telde 73 proefpersonen en de groep met werkgerelateerde nekpijn
bestond uit 66 proefpersonen.
71 proefpersonen kregen een myotelbehandeling terwijl 68 proefpersonen behandeld
werden met traditionele kinesitherapie. De groep proefpersonen met werkgerelateerde
klachten werd gelijk verdeeld over de Myotel- en controlegroep (n=33) en bij de
whiplashpopulatie telde de Myotelgroep 38 proefpersonen en de controlegroep 35
proefpersonen.
Op basis van de antwoorden op de screeningsvragenlijst worden de gemiddelde leeftijd,
lengte en gewicht van de proefpersonen alsook hun standaarddeviatie weergegeven in Tabel
7.
Tabel 7: Beschrijving proefpersonen
Werkgerelateerd Whiplash
Gemiddelde Standaarddeviatie Gemiddelde Standaarddeviatie
Controle- Leeftijd bij inclusie (maand) 541,55 127,96 484,46 148,30
Groep Lichaamslengte (cm) 168,39 5,99 169,37 6,90
Lichaamsgewicht (kg) 69,375 11,51 68,26 8,79
Myotel- Leeftijd bij inclusie (maand) 544,78 125,96 449,32 126,47
Groep Lichaamslengte (cm) 167,24 6,18 171,24 6,61
Lichaamsgewicht (kg) 67,96 9,816 68,42 11,31
34 proefpersonen werden gerekruteerd in Zweden (24,5%) , 22 proefpersonen in België
(15,8%), 20 proefpersonen in Duitsland (14,4%) en 63 proefpersonen in Nederland (45,3%).
Deze gegevens worden weergegeven in figuur 9.
47
Figuur 9: Rekrutering proefpersonen
Bij de groep met werkgerelateerde klachten werd gevraagd naar het aantal werkuren per
week en daarbij is het gemiddelde 27,6 uur (±8,8 uur). De groep met whiplashklachten werd
gevraagd hoe lang geleden het ongeval plaatsvond en daarbij werd een gemiddelde
gevonden van 65,4 maanden (±83,4 maanden).
3.2. Meetresultaten
3.2.1 Pijnintensiteit
De proefpersonen hebben de intensiteit van hun pijn aangeduid op een VAS-schaal. Deze
score liep van 0 tot 10 en ze deden dit voor pijn gedurende de laatste maand, gedurende de
laatste week, gedurende de laatste dag en op dat moment (voorgesteld op figuur 10 t.e.m.
figuur 13).
Analyse toonde aan dat er enkel een significant main effect was tussen de verschillende
tijdstippen (gedurende laatste maand is p=0,000 en F=12,575, gedurende laatste week is
p=0,013 en F=4,681, gedurende laatste dag is p=0,003 en F=6,354 en op het moment is
p=0,001 en F=8,035), maar niet tussen de verschillende behandelingen en de verschillende
groepen. Na het vergelijken van de gemiddelden werd gevonden dat het significant verschil
zich situeert tussen Baseline en T0 (p<0,010) en tussen Baseline en T3 (p<0,020) en niet
tussen T0 en T3.
UGOT12% UGENT
8%
RUB7%
RRD23%
Total50%
48
Figuur 10: VAS maand Figuur 11: VAS week
Figuur 12: VAS dag Figuur 13: VAS moment
3.2.2 Subjectief ervaren beperkingen
De proefpersonen vulden de PDI vragenlijst in op Baseline, T0 en T3 en het optellen van de
scores op hun antwoorden leidde tot een totaalscore tussen 0 en 10 (voorgesteld op figuur
14).
Figuur 14: Verloop PDI score
0
1
2
3
4
5
6
7
8
B T0 T3
VA
S-sc
ore
Tijdstip
controle
myotel0
1
2
3
4
5
6
7
8
B T0 T3
VA
S-sc
ore
Tijdstip
controle
myotel
0123456789
B T0 T3
VA
S-sc
ore
Tijdstip
controlemyotel
0
1
2
3
4
5
6
7
8
B T0 T3
VA
S-sc
ore
Tijdstip
controle
myotel
0
5
10
15
20
25
30
35
40
baseline T0 T3
PD
I-sc
ore
tijdstip
controle
myotel
49
Bij het vergelijken vinden we geen main effect en geen interactie-effect tussen tijd en groep
en tussen tijd en groep en behandeling, maar wel een significant interactie effect tussen tijd
en behandeling (p=0,018 en F=4,24).
Op basis daarvan hebben we met behulp van een T-test gekeken naar het verschil in scores
tussen de Myotelgroep en de controlegroep op de verschillende tijdstippen en vonden we
geen significante resultaten (op Baseline is p=0.915 en F=0,059, op T0 is p=0,347 en F=0,169
en op T3 is p=0,797 en F=0,559).
Vervolgens hebben we binnen de twee groepen gekeken naar het verschil tussen scores op
de verschillende tijdstippen.
In de controlegroep werd er een significant effect gevonden (p=0,029 en F=3,921). Er is een
daling van de scores op pijn en beperkingen en het vergelijken van de gemiddelden toont
dat deze daling significant is tussen Baseline en T3 (p=0,023) en tussen T0 en T3 (p=0,016).
In de Myotelgroep is er een daling van de scores tussen Baseline en T0, maar dan weer een
stijging op T3. Het effect hier is niet significant.
3.2.3. Psychologische en sociale cognities
PASS
De proefpersonen gaven antwoord op 20 vragen en na het optellen van de scores werd een
totaalscore behaald tussen 0 en 100 (voorgesteld op figuur 15).
Figuur 15: Verloop PASS score
05
101520253035404550
baseline T0 T3
PA
SS-s
core
tijdstip
controle
myotel
50
Bij het vergelijken vinden we een significant main effect voor de tijd (p=0,043) alsook een
significant interactie-effect tussen tijd en behandeling (p=0,007). Er is geen significant effect
tussen tijd en groep (p=0,082) en tijd en behandeling en groep (p=0,059). Op basis van het
interactie-effect tussen tijd en behandeling hebben we via een T-test gekeken naar het
verschil tussen de Myotelgroep en de controlegroep op de verschillende tijdstippen.
Hiervoor werd geen significant effect gevonden (op Baseline is p=0,867 en F=1,356 op T0 is
p=0,467 en F=0,643 en op T3 is p=0,867 en F=0,181).
Vervolgens hebben we per behandelingsgroep de scores op de verschillende tijdstippen
vergeleken. Bij de controlegroep was er geen significant verschil (p=0,131) tussen de scores
op de verschillende tijdstippen.
Bij de Myotelgroep werd er een significant effect gevonden (p=0,002 en F=7,155) met een
significant verschil in scores tussen Baseline en T0 (p=0,002) en tussen Baseline en T3
(p=0,022).
BDI
De proefpersonen gaven antwoord op 21 vragen, waarbij elke vraag een score tussen 0 en 3
kon krijgen, waardoor een totaalscore tussen 0 en 63 behaald kon worden. Het verloop van
de scores wordt weergegeven in figuur 16.
Figuur 16: Verloop BDI score
0
5
10
15
20
25
baseline T0 T3
BD
I-sc
ore
tijdstip
controle
myotel
51
Als we kijken naar het verschil in effect tussen de Myotelgroep en de controlegroep op de
verschillende tijdstippen is er een significant main effect van de tijd (p=0,002 en F=7,295)
maar geen interactie-effect van groep en behandeling.
Het verschil situeert zich tussen Baseline en T0 (p=0,000) en tussen Baseline en T3 (p=0,003),
maar er is geen significant verschil tussen T0 en T3.
Na het uitvoeren van een T-test blijkt dat het verschil in gemiddelden niet significant is op
Baseline (p=0,418) en net niet significant is op T0 (p=0,058) en op T3 (p=0,062).
Als we de twee groepen afzonderlijk bekijken op de verschillende tijdstippen is er zowel
binnen de Myotelgroep (p=0,034 en F=3,692) als binnen de controlegroep (p=0,025 en
F=4,379) een daling van de scores met een significant verschil tussen de scores op Baseline
en de scores op T0 (p=0,017 in de controlegroep en p=0,007 in de Myotelgroep) en tussen
Baseline en T3 (p=0,021 in de controlegroep en p=0,043 in de Myotelgroep), maar niet
tussen de scores op T0 en T3.
3.2.4. Prognostische factoren: WAI
Deze vragenlijst bestond uit 10 vragen met verschillende puntenschalen. De behaalde score
ligt tussen 7 en 49 punten en bepaalt de mate van arbeidsongeschiktheid. Hoe hoger de
score hoe minder de arbeidsongeschiktheid.
De gemiddelde score voor de totale populatie op Baseline is 28,92, op T0 is 30,43 en op T3 is
30,93 (voorgesteld op figuur 17). Dit betekent dat de gemiddelde arbeidsgeschiktheid op elk
tijdstip matig is. Op elk moment en zowel in de Myotel- als in de controlegroep scoort de
whiplashpopulatie lager dan de werkgerelateerde populatie.
52
Figuur 17: verloop WAI-score
Als we de Myotelgroep en de controlegroep vergelijken op de verschillende tijdstippen
vinden we enkel een main effect voor de tijd (p=0,000 en F=10,499) maar geen interactie-
effecten tussen tijd en behandeling (p=0,475 en F=0,744), tijd en groep (p=0,312 en F=1,117)
en tijd en groep en behandeling (p=0,255 en F=1,388).
Als we de gemiddelden op de verschillende tijdstippen vergelijken vinden we dat het verschil
zich voordoet tussen de scores op Baseline en op T0 (p=0,005) en tussen de scores op
Baseline en T3 (p=0,000) maar niet tussen TO en T3 (p=0,188).
3.2.5. Gebruiksvriendelijkheid
De aanvullende vragenlijst voor de Myotelgroep bevatte ook een deel die peilde naar de
gebruiksvriendelijkheid van Myotel. Hierover hebben we gegevens van Baseline en T0. Op de
vragen kon er een score gegeven worden van 1 (in sterke mate mee oneens) tot 7 (in sterke
mate mee eens).
Het eerste deel bestond uit vragen over de tevredenheid en verwachtingen. De eerste vier
vragen gingen over het myofeedback apparaat. Op baseline is er een gemiddelde score van
3,73 (±0,68) en op T0 een gemiddelde van 3,74 (±0,55) wat aantoont dat de meeste mensen
een neutrale houding hebben ten opzichte van het myofeedback apparaat. Op de vraag of
de persoon het systeem eenvoudig vond om te gebruiken was het gemiddelde 5,35 op
Baseline en 5,98 op T0 wat aantoont dat de personen het daar eerder mee eens zijn en dat
het toestel dus eenvoudig te gebruiken is.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
baseline T0 T3
WA
I-sc
ore
Tijdstip
controle
myotel
53
De volgende vier vragen gingen over de zakcomputer (PDA) en daarbij werd een gemiddelde
score gehaald van 3,88 (±0,73) en op T0 een gemiddelde van 3,90 (±0,65). Op de vraag of de
PDA eenvoudig te gebruiken is was het gemiddelde 5,59 op Baseline en 6,10 op T0 wat
aantoont dat de personen het eerder eens zijn en dat de PDA dus eenvoudig te gebruiken is.
De laatste vier vragen bevragen de ervaren bruikbaarheid en daarop werd een gemiddelde
score gegeven van 3,43 (±0,81) en op T0 een gemiddelde van 3,59 (±0,92).
54
IV. DISCUSSIE
1. DISCUSSIE VAN DE METHODOLOGIE
Het doel van dit onderzoek was om na te gaan of de effectiviteit (pijn en beperkingen) en
efficiëntie (tijdsinvestering) bij een Myotelbehandeling vergelijkbaar is met een traditionele
kinesitherapeutische behandeling bij patiënten met chronische nekpijn. In dit vergelijkend
onderzoek werden zowel personen met nek- en schouderklachten veroorzaakt door
werkgerelateerde oorzaken (in Nederland en Zweden) als personen met nek- en
schouderklachten veroorzaakt door whiplash (in Nederland, België en Duitsland) onderzocht.
De inclusie van proefpersonen gebeurde door middel van een screeningsvragenlijst. Hierbij
moet opgemerkt worden dat dit een subjectieve en kwalitatieve manier is van rekruteren en
dat we dus niet over precieze medische gegevens van de proefpersonen beschikken. Toch
wordt er van uit gegaan dat ze in alle eerlijkheid op de vragen geantwoord hebben.
Vooraf werd bepaald dat om een voldoende hoge power van het onderzoek te bekomen er
minstens 50 proefpersonen in elke groep vereist waren. Dus werd er voor gezorgd dat zowel
de groep met klachten veroorzaakt door werkgerelateerde oorzaken als de groep met
klachten veroorzaakt door whiplash aan deze vereiste voldeden. In het totaal werden 139
vrouwen tussen 20 en 60 jaar, die ook voldeden aan de andere inclusiecriteria, geselecteerd
om deel te nemen aan het onderzoek. Het voldoen aan deze voorwaarde is een pluspunt van
het onderzoek. Er werd vooraf ook bepaald dat de proefpersonen via blokrandomisatie
zouden verdeeld worden over de controlegroep en de Myotelgroep. Deze zou verlopen
volgens het aantal myofeedbacksystemen die toegewezen konden worden aan nieuwe
patiënten. De reden daarvoor was om er zeker van te zijn dat er voldoende
myofeedbacksystemen beschikbaar zouden zijn. Per persoon die voldeed aan de
inclusiecriteria en toegewezen werd aan de Myotelgroep werd ook iemand toegewezen aan
de controlegroep. Het is niet te controleren of dit objectief gebeurd is, waardoor de
mogelijkheid bestaat dat proefpersonen willekeurig een groep gekozen hebben of dat er
gekeken werd naar de mogelijkheden van zowel proefpersoon als therapeut.
De Myotelgroep kreeg een behandeling met het Myotel myofeedbacksysteem en de
controlegroep kreeg een traditionele kinesitherapeutische behandeling. De proefpersonen
55
uit de controlegroep werden niet behandeld door één vaste kinesitherapeut en de
verschillende therapeuten hebben hun handelingen ook niet op elkaar afgestemd.
Niettegenstaande deze limitatie wordt er toch van uit gegaan dat alle kinesitherapeutische
behandelingen even effectief waren. Nek- en schouderpijn wordt meestal behandeld door
tonificatie van de nek- en schouderspieren, houdingscorrectie en vergroten van de
nekmobiliteit. Onderzoek toonde reeds aan dat er een positief effect is van kinesitherapie in
vergelijking met geen behandeling, maar het effect bleek klein (Kay et al., 2005; Philadelphia
Panel, 2001).
Dit onderzoek verliep over twee jaren. Dit was de maximale termijn aangezien het zo
bepaald werd door de Europese gemeenschap. Het bleek echter onvoldoende om van alle
proefpersonen gegevens te verzamelen na 6 maand follow-up. Dit zou interessant geweest
zijn om de duurzaamheid van een Myotelbehandeling te evalueren alsook van de
controlebehandelingen. Daarom zou in de toekomst gewerkt moeten kunnen worden over
een langere tijdsperiode zodat ook over de toestand na 6 maanden informatie beschikbaar
wordt.
Bij het onderzoek werd gebruik gemaakt van behandelingen die telkens 4 weken duurden.
De reden voor het kiezen van deze duur is dat een traditionele kinesitherapeutische
behandeling, die bestaat uit 9 behandelingen, ook meestal loopt over een periode van 3 à 4
weken. De proefpersonen gebruikten het Myotelsysteem gemiddeld 8 uur per week. Dit
werd vooraf bepaald in het algemene protocol van het Europese Myotelonderzoek. Ook
Voerman et al.(2007) en Huis in ’t Veld et al.(2008) hebben in hun onderzoeken gebruikt
gemaakt van een 4 weken durende behandeling waarbij de Myotelgroep het systeem
gemiddeld 8 uren per week gebruikte. Het is niet bekend of de periode van de totale
behandeling en het aantal uren per behandeling voldoende is voor een Myotel behandeling.
Het vergelijken van behandelingen met verschillende duur en intensiteit zou ook een
suggestie kunnen zijn voor verder onderzoek.
Voor echte ontwikkeling van Myotel moet een evaluatie gemaakt worden zowel op het
domein van kwaliteit, zoals in dit onderzoek gebeurd is, maar ook op het domein van kosten
en beschikbaarheid. Evaluatie van de kostprijs van Myotel zou ook tijdens het Myotelproject
onderzocht worden en zal beschreven door Kjil et al. (unpublished data). De beschikbaarheid
of toegankelijkheid van Myotel werd nog niet concreet onderzocht, maar er werd wel al
56
aangetoond dat doordat consultaties van op afstand gebeuren er een groter geografisch
gebied kan bereikt worden per therapeut.
Evaluatie gebeurde aan de hand van vragenlijsten op verschillende tijdstippen. Ook hier kan
de opmerking gemaakt worden dat dit een subjectieve manier is van evalueren. Een
systematische review door van Weering et al. in 2007 gaf reeds indicaties dat bij gebruik van
meetinstrumenten waarin de patiënt zelf gevraagd wordt een oordeel te geven over zijn
activiteiten niveau (subjectieve instrumenten) andere resultaten gevonden worden dan bij
het gebruik van meetinstrumenten waarin het daadwerkelijke fysieke activiteiten patroon
gemeten wordt (objectieve instrumenten). Door het ontbreken van objectief datamateriaal
zijn we aangewezen op een kwalitatief onderzoek, wat enkele inherente beperkingen met
zich mee brengt.
Het was aanvankelijk echter wel de bedoeling om ook de spieractiviteit (spierrelaxatie) te
evalueren in de Myotelgroep aangezien deze vaak verhoogd is bij patiënten met chronische
pijn. Door het ontbreken van gegevens over de spieractiviteit is het echter onmogelijk
gebleken deze analyse uit te voeren en kunnen we niets besluiten over de invloed van
Myotel op de spierrelaxatie.
Hierover beweerden bijvoorbeeld Hermens en Hutten na hun exploratieve studie met het
Cinderella-gebaseerde myofeedbacksysteem in 2002 dat er na een vier weken durende
myofeedbackbehandeling een daling optrad van de spieractiviteit, een toename van de
musculaire rusttijd alsook een vermindering van nek- en schouderpijn.
Ook een recente studie van Holtermann et al. (2008) bij computerwerkers toonde aan dat
unilaterale myofeedbacktraining van de M. Trapezius tijdens computerwerk ervoor zorgde
dat er een daling was in de spieractiviteit en een toename van de relatieve rusttijd van de
spier. Zo zou myofeedbacktraining volgens hen de mogelijkheid hebben om myalgie bij
computerwerkers te voorkomen.
Het analyseren van het effect van Myotel op de spieractiviteit zou dus een suggestie kunnen
zijn voor verder onderzoek. Resultaten hiervan zouden dan eventueel, zoals Huis in ’t veld et
al. in 2008 beweerden, ook kunnen uitwijzen dat er met Myotel voldoende sEMG data
verzameld kan worden.
57
2. DISCUSSIE VAN DE RESULTATEN
De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat Myotel effect heeft op pijnintensiteit,
subjectief ervaren beperkingen, emoties en werkgeschiktheid. Wel bleek er geen verschil in
effect tussen de Myotelbehandeling en de traditionele behandeling.
2.1. Pijnintensiteit en subjectief ervaren beperkingen
2.1.1. Pijnintensiteit
Resultaten toonden dat er enkel een main effect is. Dit betekent dat de pijnintensiteit
afneemt met verloop van tijd, onafhankelijk van de behandeling die ze kregen en van de
oorzaak van hun pijn (groep).
Verondersteld wordt dat de daling in pijnintensiteit hoofdzakelijk zou te wijten zijn aan de
verandering in spieractiviteit. De resultaten over de pijnintensiteit komen overeen met wat
Hermens en Hutten in 2002 reeds vonden in hun exploratieve studie met een vier weken
durende myofeedbacktraining. Zij vonden bij de meerderheid van de proefpersonen met
werkgerelateerde myalgie een daling in pijn en discomfort onmiddellijk na de
myofeedbacktraining. Ze merkten ook op dat de verbetering in pijnklachten bij 35 tot 40%
van de proefpersonen nog toenam na de myofeedbackbehandeling. Dit bleek in ons
onderzoek niet het geval want als we de grafieken of de resultaten bekijken, merken we dat
de daling in pijnintensiteit voornamelijk gebeurt tijdens de behandeling met Myotel en dat
nadien de pijnintensiteit eigenlijk niet meer echt afneemt, maar toch lager blijft dan de
pijnintensiteit bij aanvang. Het effect zou volgens ons onderzoek dus voornamelijk optreden
gedurende de behandeling.
Ook een ouder onderzoek uit 1998 bij beeldschermwerkers toonde aan dat de klachten in de
groep met myofeedbackbehandeling meer afnamen dan in de controlegroep (Pol-Douwes &
de Jonge-Seepma, 2003).
Aangezien er in dit onderzoek niet vergeleken werd met een controlegroep van
proefpersonen die geen behandeling kreeg moet opgemerkt worden dat het geconstateerde
effect ook veroorzaakt kan worden door de tijd die een dalende evolutie van pijnklachten
58
teweeg brengt. Weliswaar zou dit dan ook betekenen dat de traditionele behandeling geen
effect heeft. Dit zou alvast een punt kunnen zijn waarnaar in de toekomst uitgebreider
onderzoek zou gedaan kunnen worden. De vraag dringt zich dan wel op of het niet geven
van een behandeling aan patiënten met klachten wel ethisch verantwoord is.
2.1.2. Subjectief ervaren beperkingen
De proefpersonen gaven aan dat ze een daling ondervonden van hun beperkingen tijdens de
Myotelbehandeling, maar na de behandeling namen de subjectief ervaren beperkingen
terug toe. Uit de resultaten konden we besluiten dat behandeling met Myotel niet meer
effect heeft dan een traditionele behandeling op de subjectief ervaren beperkingen bij
patiënten met nekpijn.
Redenen voor de daling in subjectieve ervaringen en beperkingen kunnen zijn dat door de
verminderde pijnintensiteit (en gewijzigde spieractivatie) meer activiteiten en bewegingen
pijnloos kunnen uitgevoerd worden. Door de myofeedback zouden patiënten zich tijdens het
uitvoeren van bewegingen en activiteiten meer bewust zijn van hun spieractiviteit en
controle waardoor het mogelijk is dat ze minder beperkingen ondervinden. Bij personen met
chronische pijn is vaak een verandering in hun activiteitsniveau aanwezig. Vooral de
verdeling van de activiteiten over het verloop van de dag zou anders verlopen (Van Weering
et al., 2008). Spenkelink et al.(2002) gaven aan dat er voornamelijk een daling is in het
activiteitenpatroon ’s avonds omdat de activiteiten overdag al teveel energie en inspanning
gevraagd zouden hebben.
De toename in beperkingen na de behandeling zou dan verklaard kunnen worden door het
wegvallen van de feedback over de activiteiten, waardoor de proefpersonen minder bewust
zijn van hun houdingen en bewegingen. Maar dit zou dan betekenen dat er na de
myofeedbackbehandeling geen leereffect is en dat de behandeling misschien te kort
geduurd heeft of niet intensief genoeg was. Aan de andere kant moeten we bij het
interpreteren van deze resultaten terug rekening houden met het feit dat er gewerkt werd
met een subjectieve vragenlijst en dat de data misschien wat genuanceerd moeten worden.
59
2.1.3. Vergelijking met andere resultaten
Kosterink et al. (unpublished data) deden een vergelijkbare analyse over Myotel en kwamen
tot gelijkaardige resultaten als dit onderzoek. Ze concludeerden na hun analyse dat zowel
Myotel als een traditionele behandeling gematigd effect hebben op de pijnintensiteit en
niveau van beperkingen maar dat er geen verschil bleek tussen de twee groepen. Ook zij
merkten op dat het effect op de beperkingen gedaald was na drie maanden terwijl het effect
op de pijnintensiteit wel gebleven was. Ze berekenden dat bij 40% van de patiënten een
klinisch relevante verbetering in pijnintensiteit en beperkingen opgetreden was.
Dit percentage is veel lager dan in de pilootstudie van Huis in ’t veld (2008), waarin er bij
50% van de patiënten een verbetering was in pijnintensiteit en bij 80% een daling in de
beperkingen. Dit verschil in percentages kan te wijten zijn aan de verschillende pathologieën
in de studies aangezien de pilootstudie gebeurde bij algemene aspecifieke nekpijn en de
percentages van Kosterink et al. (unpublished data) enkel werkgerelateerde nekpijn
betreffen. Een andere oorzaak kan gevonden worden in het kleine steekproefaantal van de
pilootstudie, aangezien er maar tien vrouwen getest werden. In de pilootstudie werd ook
een ander meetinstrument gebruikt om de beperkingen te meten, namelijk de Neck
Disability Index (NDI) in plaats van de PDI vragenlijst zoals in ons onderzoek.
In de studie van Voerman et al. (2007) werd er een percentage berekend van 45%, dat meer
overeenkomt met het getal uit het onderzoek van Kosterink et al. (unpublished data). In die
studie onderzochten Voerman et al. het verschil in effect van ambulante
myofeedbacktraining met ergonomisch advies en van ergonomisch advies alleen. Ze vonden
ook dat pijnintensiteit en beperkingen significant gedaald waren na beide behandelingen en
dat het effect behouden werd bij follow-up. Er werd ook geen verschil gevonden tussen de
twee interventiegroepen. Aangezien in het onderzoek van Voerman et al. gebruik gemaakt
werd van ambulante myofeedback en niet van myofeedback op afstand zoals bij ons, kan er
opgemerkt worden dat er geen verlies van effect is door het wegvallen van het persoonlijk
face-tot-face contact bij de Myotelstudie. De bevindingen uit het Myotelproject zijn
gelijkaardig aan deze resultaten.
60
2.2. Psychologische en sociale cognities
Een Myotelbehandeling zou volgens onze resultaten een effect hebben op de emoties.
Redenen hiervoor kunnen zijn dat patiënten zich door de daling in pijnintensiteit en
verbetering in functioneren emotioneel ook beter voelen. Wanneer patiënten een
behandeling met Myotel volgen, weten ze dat er aandacht geschonken wordt aan hun
nekklachten en dit kan ook leiden tot een verbetering van de psychologische toestand.
Maar naar eigen mening moet toch de vraag gesteld worden of het verlies aan persoonlijk
contact tijdens de behandelingen voor sommige patiënten geen negatieve invloed zou
kunnen hebben op de psychische gemoedstoestand. Voor sommige mensen is kinesitherapie
immers een vorm van sociaal contact en een moment van communicatie. Aangezien dit bij
een Myotelbehandeling enkel aanwezig is tijdens de wekelijkse telefoongesprekken en bij
aanvang en afsluiten van de behandeling, kunnen we ons de vraag stellen of dit voldoende
en persoonlijk genoeg is?
Het zou ook kunnen dat er op dit vlak een verschil bestaat tussen generaties. De oudere
generaties of bejaarden hebben over het algemeen meer tijd en meer nood aan sociaal
contact dan de actieve werkpopulatie die het druk heeft en zo weinig mogelijk tijd wil
verliezen met hun behandelingen. In dit onderzoek werd tijdens de statistische analyse nu
geen onderscheid gemaakt tussen leeftijdsgroepen, maar dit zou een suggestie kunnen zijn
voor volgend onderzoek.
2.3. Prognostische factoren: werkgeschiktheid
Uit de resultaten bleek dat de werkgeschiktheid in de onderzoekspopulatie op elk tijdstip
matig is en dat deze licht toegenomen was tijdens het onderzoek. De toename in
arbeidsgeschiktheid wordt echter verklaard door de tijd en niet door de behandeling of de
oorzaak van de pijn (groep).
Redenen voor het effect op werkgeschiktheid zouden kunnen zijn dat door de daling in
pijnintensiteit, verbetering in beperkingen en betere emotionele toestand patiënten meer
geneigd zouden zijn om hun job te hervatten. Doordat het mogelijk is om het Myotelsysteem
op het werk te dragen kunnen patiënten zo te weten komen hoe hun spieractiviteit is tijdens
61
verschillende activiteiten, houdingen of bewegingen tijdens hun job. Zo kunnen ze er dan
voor zorgen dat ze door, eventueel in overleg met hun therapeut, aanpassingen te doen aan
hun houdingen en bewegingen de spieractiviteit kunnen beïnvloeden. Hierdoor zouden de
mensen tijdens het werk minder klachten ondervinden en meer gemotiveerd zijn om hun job
te hernemen of te blijven uitvoeren. Dit zou zorgen voor minder afwezigheid op het werk en
zou ook positief zijn voor de economie en maatschappij.
2.4. Gebruiksvriendelijkheid
Uit eigen onderzoek bleek dat de meningen over de gebruiksvriendelijkheid van de
proefpersonen op alle vlakken gemiddeld waren. Ze hadden eerder een neutrale houding
ten opzichte van de vragen. Het gebruik van het systeem leek bij aanvang waarschijnlijk wat
ingewikkeld, maar de proefpersonen konden er na enkele keren gebruik toch goed mee
overweg.
Bij het onderzoeken in België werd ondervonden dat de werking van deze elektroden niet
altijd optimaal was. Het contact met de huid en de opname van de spieractiviteit was niet
telkens ideaal. Als referentie-elektrode werd een kleefelektrode gebruikt voor een optimaal
huidcontact, maar die veroorzaakte vaak wat huidirritatie. De elektroden waren verbonden
met de Retra, die ook niet altijd perfect werkte. Met de PDA en de software werden geen
problemen ondervonden en ook op het portal verliep alles vlot. Naar eigen mening waren de
technische ongemakken in sommige gevallen verstorend voor het onderzoek, aangezien het
toch wat drop out gevallen met zich meebracht. De technische ongemakken kunnen de
gebruiksvriendelijkheid en de resultaten dus negatief beïnvloed hebben.
In de studie van Huis in ’t veld et al. (2008), naar de technische betrouwbaarheid, voldoening
bij de patiënt en klinische veranderingen bij RSMT konden ze aantonen dat er voldoende
sEMG data mee kon verzameld worden en dat proefpersonen tevreden waren met de
gebruiksvriendelijkheid en de tijdsinvestering. Wel waren proefpersonen ook minder
tevreden over de technische functionering (bluetooth verbinding, energieverbruik,
myofeedback uitrusting).
62
Ook in het onderzoek van Voerman et al. (2007), waarin ze het effect van ambulante
myofeedback en van het geven van ergonomisch advies vergeleken, bleek dat sommige
proefpersonen het systeem niet gemakkelijk vonden en dat het hun dagelijks leven
verstoorde. De onderzoekers merkten op dat dit het effect van de behandeling zou
beïnvloeden en drop out zou veroorzaakt hebben.
Een systematische review naar de patiëntentevredenheid over Telemedicine toonde met
lichte evidentie aan dat het niveau van voldoening meestal hoger is dan 80% en frequent
zelfs 100% (Williams et al., 2001). Deze gegevens hadden wel betrekking op een
Telemedicine behandeling als aanvulling van een traditionele face-to-face behandeling.
2.5. Tijdsinvestering
Gegevens over de tijdsinvestering werden uit eigen onderzoek niet gevonden maar uit het
artikel van Kosterink et al. (unpublished data) bleek de gemiddelde tijd gespendeerd per
patiënt bij de Myotelbehandeling (gemiddeld 4,2 uur) 20% lager (ongeveer 1 uur) is dan bij
de traditionele behandeling. Tijdens de tweede, derde en vierde week van de
Myotelbehandeling bleek het voor de therapeuten zelfs mogelijk om twee patiënten tegelijk
te behandelen.
Er is niet alleen een tijdsvoordeel voor de therapeuten, maar ook voor de patiënten. De helft
van de patiënten uit de Myotelgroep won 30 minuten of minder per consultatie op afstand
en de andere helft won 30 minuten of meer. De daling in transporttijd zou dan ook minder
brandstofkosten met zich meebrengen.
Doordat een Myotelbehandeling toegepast kan worden in de eigen omgeving en op ieder
tijdstip kan de patiënt gedurende de behandeling nog huishoudelijke taken doen, hobby’s
uitvoeren en zelfs zijn of haar job uitoefenen. Ook het invullen van het dagboek en de
telefonische contacten nemen weinig tijd in beslag en kunnen op alle tijdstippen en in de
eigen omgeving plaatsvinden. Deze tijdsbesparing is in deze drukke tijden toch een
belangrijk voordeel voor de actieve populatie.
Cranen et al voerden in 2009 een promotie onderzoek naar de voorkeuren van patiënten
met chronische pijn voor thuisbehandelingen. Ze concludeerden dat volgens de patiënten
63
een Telemedicine toepassing gebruik moet maken van monitoring en feedback technologie
tijdens training thuis, aangevuld met face–to-face contacten. Hieruit bleek ook dat de
waarde van de persoonlijke contacten toch niet te onderschatten is.
2.6. Conclusie
Over het algemeen kunnen we afleiden dat Myotel een belangrijke aanvullende waarde kan
geven aan de behandeling van chronische nekpijn omdat het in de thuissituatie toegepast
kan worden. Dit heeft zijn voordelen op vlak van generalisatie en tijdsinvestering. Maar de
waarde van de traditionele kinesitherapeutische behandeling mag niet onderschat worden
en de veronderstelling bestaat dat een combinatie van beide behandelingen zeer efficiënt en
effectief zou zijn.
3. BESLUIT
Dit onderzoek, dat deel uitmaakte van het Myotelproject dat in vier verschillende Europese
landen uitgevoerd werd, toonde aan dat zowel voor de pijnintensiteit als voor de ervaren
beperkingen en de emoties een vier weken durende behandeling met Myotel even effectief
kan zijn als een traditionele kinesitherapeutische behandeling. Ook de efficiëntie werd
aangetoond door de daling in tijdsinvestering zowel voor therapeut als patiënt. Deze
bevindingen komen overeen met deze uit andere recente studies over het Myotelsysteem,
dat een toepassing is van myofeedback bij chronische nekpijn. Aangezien Myotel een
toepassing is van Telemedicine zijn de resultaten van het onderzoek ook belangrijk voor de
evolutie in de integratie van Telemedicine in de gezondheidzorg. Myotel zou dus een
belangrijke meerwaarde kunnen bieden in de behandeling van chronische nekpijn.
I
V. BIJLAGEN
1. Weergave RRT en RMS grafieken
II
2. Weergave dagboek Myotel
III
IV
3. Screeningsvragenlijst
Wij vragen u vriendelijk om ons uw contactinfo te bezorgen, zodat wij de mogelijkheid
hebben u te contacteren voor verdere deelname aan deze studie. Deze pagina zal van de
vragenlijst losgemaakt worden om uw privacy te garanderen.
Naam: ________________________________________________
Adres: ________________________________________________
________________________________________________
Telefoon: ________________________________________________
Gsm: ________________________________________________
Email adres: ________________________________________________
Vul deze vragenlijst in door telkens het antwoord aan te geven dat het dichtst aanleunt bij
het antwoord dat u wenst te geven. Gelieve telkens maar één antwoord aan te geven, tenzij
het anders vermeld is.
1. Geboortedatum ? ______________________
2. Geslacht ?
Vrouwelijk
Mannelijk
3. Lengte & gewicht ?
Lengte : __________ cm
Gewicht:__________ kg
V
4. Leefsituatie?
Ik leef alleen
Ik leef met kinderen als enige volwassene
Ik leef samen met een andere volwassene
Ik leef samen met een andere volwassene en kinderen
5. Hebt u een PC/Laptop beschikbaar: Ja/Nee
6. Hebt u toegang tot internet: Ja/Nee
7.Wat is uw werksituatie? Werkzaam/werkloos/ziekteverlof/andere
Pijn
8. Hebt u de laatste maand pijn of symptomen gehad in één van de lichaamsdelen
aangegeven op de figuur? Ja/Nee
9. Indien ja, geef dan voor elke regio het totaal aantal dagen (1-31) aan met de symptomen.
Aantal dagen
Nek
Links Rechts
Schouder
Bovenarm
Rug
Elleboog/ voorarm
Pols
Hand/ Vingers
Lage rug
VI
Onderstaande vragen peilen naar gemiddelde pijnintensiteit. Geef die aan door een verticaal
streepje te zetten op de horizontale lijn, overeenkomstig met uw gemiddelde pijnintensiteit.
10.Wat is de gemiddelde pijn intensiteit in uw nek-schouder regio gedurende de laatste
maand?
Geen enkele pijn/klacht Ergst mogelijke pijn/klacht
11. Wat is de gemiddelde pijn intensiteit in uw nek-schouder regio gedurende de laatste
week?
Geen enkele pijn/klacht Ergst mogelijke pijn/klacht
12. Wat is de gemiddelde pijn intensiteit in uw nek-schouder regio gedurende de laatste
dag?
Geen enkele pijn/klacht Ergst mogelijke pijn/klacht
13.Wat is de pijn intensiteit in uw nek-schouder regio op dit moment?
Geen enkele pijn/klacht Ergst mogelijke pijn/klacht
14.Hoe lang geleden heeft u uw ongeval gehad? _________ jaren/maanden
VII
15. Heeft een dokter de diagnose van whiplash bevestigd? Ja/Nee
16. Hoe lang hebt u klachten, gerelateerd aan uw ongeval?
< 1 maand
1-3 maand
> 3 maand
Behandeling
17.a. Hebt u enige vorm van behandeling gekregen in de voorbije maand voor uw nek-
schouderklachten? Ja/Nee
17.b. Indien ja, welke?
Pijn stillers
Fysiotherapie
Acupunctuur
Chiropraxie
Osteopathie
Ergonomische werkplekaanpassing
Stress management interventie
Ontspanning/Relaxatietraining
Andere :__________________________________________________
18. Wat was de frequentie en de duur van deze behandeling? (bijv. eenmaal per week, gedurende een uur)
________________________________________________________________
VIII
19. Bent u op dit moment betrokken in een gerechtelijke procedure met betrekking tot uw
nek-schouderklachten? Ja/Nee
20.a. Neemt u momenteel medicatie? Ja/Nee
20.b. Indien ja, welke Spierontspanners
Andere
21. Geef in de volgende lijst aan welke ziektes of klachten nu, regelmatig of vaak bij uw
voorkomen. Geef eveneens aan of de aandoening/letsel is vastgesteld door een arts. Voor
elke ziekte kunnen daarom één of twee antwoorden worden gemarkeerd.
Nee Ja, eigen Ja, vastgesteld
Indruk door arts
a. Letsel door een ongeval (bijv: hoofd of nek verwondingen,
brandwonden)
b. Aandoeningen van het bewegingsapparaat (bijv:
chronische gewricht of spierpijn,
reumatoïde artritis, ischias)
c. Hart- en vaataandoeningen (bijv: hoge bloeddruk, pijn op
de borst bij inspanning)
d. Aandoeningen van de luchtwegen (bijv: astma,
luchtweginfecties, emfyseem)
IX
e. Psychische aandoeningen (bijv: depressiviteit,gespannen,
angstig, slapeloosheid)
f. Zenuw- en/of zintuig aandoeningen (bijv: gehoorstoornissen of problemen
met zien of epilepsie, migraine)
g. Aandoeningen van maag en/of darmen (bijv: maagzweer,
galstenen, lever- of darmziekten)
h. Aandoeningen van urine wegen
of geslachtsorganen (bijv: eileider
infecties of prostaat infecties)
i. Huidaandoeningen zoals eczeem
en psoriasis
j. Tumoren of kanker
a. Stofwisselingsziekten (bijv: overgewicht, suikerziekte,
schildklieraandoeningen)
b. Aandoeningen van het bloed (bijv: bloedarmoede)
c. Aangeboren ziekten
d. Overige aandoeningen of ziekten Specificeer welke:
______________________________________________________
Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst!
VI. REFERENTIELIJST
Andreassen, S. & Arendt-Nielsen, L. (1987). Muscle fibre conduction velocity in motor
units of the human anterior tibial muscle: A new size principle parameter. J Physiol, 391,
pp. 561-571.
Antonaci, F., Bulgheroni, M., Ghirmai, S., Lanfranchi, S., Dalla, T.E., Sandrini, G. &
Nappi, G. (2002). 3D kinematic analysis and clinical evaluation of neck movements in
patients with whiplash injury. Cephalalgia, 22, pp. 533-542.
Atherton, K., Wiles, N.J., Lecky F.E., Hawes S.J., Silman A.J., Macfarlane G.J. & Jonges
G.T. (2006). Predictors of persistent neck pain after whiplash injury. Emerg Med J, 23,
nr3, pp. 195-201.
Barnsley, L., Lord, S.M; & Bogduk, N. (1994). Whiplash injury. Pain, 58, pp. 283-307.
Barnsley, L., Lord, S.M.,, Wallis, B.J. & Bogduk, N. (1995). The prevalence of chronic
cervical zygapophysial joint pain after whiplash. Spine, 20, pp. 20-26.
Basler, H.D. (1994). Chronification process of backache. Ther Umsch, 51, 6,
pp. 395-402.
Basmajian, J.V. & DeLuca, C.J. (1985). Muscles alive, their function revealed by
electromyography.
Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J. (1961). An inventory for
measuring depression. Arch Gen Psychiatry, 4, pp. 561-571.
Beck, T., Housh, T., Cramer, J. & Weir, J. (2008). The effects of electrode placement and
innervations zone location on the electromyographic amplitude and mean power
frequency versus isometric torque relationships for the vastus lateralis muscle. J
Electromyogr Kinesiol, 18, pp. 317-28.
Bernsen, H., Koetsveld, A., Frenken, C.W. & Van Norell, G.J. (2000). Neuropraxia of the
cervical spinal cord following cervical spinal cord trauma: a report of five patients. Acta
Neurologica Belgium, 100, 2, pp. 91-95.
Binder, A. (2007). The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash.
Eura medicophys, 43, 1, pp. 79-89.
Bonk, A.D., Ferrari, R., Giebel, G.D., Edelmann, M. & Huser R. (2000). Prospective
randomised controlled study of activity versus collar, and the natural history for whiplash
injury in Germany. J Musculoskelet Pain, 8, ½, pp. 123-32.
Borchgrevink, G.E., Kaasa, A., McDonagh, et al. (1998). Acute treatment of whiplash
neck sprain injuries. A randomized trial of treatment during the first 14 days following car
accident. Spine, 23, pp. 25-31.
Bousema, E.J., Verbunt, J.A., Seelen, H.A.M., Vlaeyen, J.W.S. & Knottnerus, J.A. (2007).
Disuse and physical deconditioning in the first year after the onset of back pain. Pain,
130, pp.279–286
Brault, J.R., Siegmund, G.P. & Wheeler, J.B. (2000) Cervical muscle response during
whiplash: evidence of a lengthening muscle contraction. Clin Biomech, 15, pp. 426-435.
Bults, R.G.A., Huis in‟t Veld, M.H.A. & Jones, V.M. (2008). Myotel service- directions for
use. Myotel/WP2/D2.04, v1.1s
Burdea, G., Popescu, V., Hentz, V. & Colbert, K. (2000). Virtual reality-based orthopedic
tele-rehabilitation. IEEE Trans Rehabil Eng, 8, pp. 430-2.
Cassidy, J.D., Carroll, L.J., Côté, P., Lemstra, M., Berglund, A. & Nygren, A. (2000).
Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance
claims for whiplash injury. New English Journal of Medicine, 342, 16, pp. 1179-1186.
Castelnuevo, G., Manzoni, G.M., Cuzziol, P., Cesa, G.L., Tuzzi, C., Villa, V., Liuzzi, A.,
Petroni, M.L. & Molinari, E. (2010). TECNOB: study design of a randomized controlled
trial of a multidisciplinary telecare intervention for obese patients with type-2 diabetes.
BMC Public Health, 10, pp. 204.
Childs, S.G. (2004). Cervical whiplash syndrome: hyperextention-hyperflexion injury.
Orthopaedic Nursing, 23, 2.
Chistensen, H. & Sjogaard, G. (1999). Muscular disorders in computer users:
mechanisms and models. National institute of occupational health. Kopenhagen,
Denemarken.
Coons, M.J., Hadjistavropoulos, H.D. & Asmundson, G.J.G. (2004). Factor structure and
psychometric properties of the pain anxiety symptoms scale-20 in a community
psychiotherapy clinic sample. Eur J Pain, 8, pp. 511-516.
Côté, P., Cassidy, J.D., Carroll, L., Frank, J.W. & Bombardier, C. (2001). A systematic
review of the prognosis of acute whiplash and a new conceptual framework to synthesize
the literature. Spine, 26, E445-E458.
Coyne, J.C. (1994). Self-reported distress: Analog or ersatz depression? Psychol Bull,
116, pp. 29–45.
Cranen, K., Ijzerman, M.J. & Vollenbroek-Hutten, M.M.R. (2009). Chronic pain patients‟
preferences of telerehabilitation: preliminary results of a discrete choice experiment.
Telemed & eHealth, 23-24 november, London.
Crawford, J.R., Khan, R.J. & Varley G.W. (2004). Early management and outcome
following soft tissue injuries of the neck-a randomized controlled trial. Injury, 35, 9, pp.
891-5.
Cremer, R. (1996). Work ability of nurses in relation to age. In: Goedhard, W.J.A. (ed).
Aging and work 3. The Hague: ICOH Scientific Commitee „Aging and Work‟, pp 49-58.
Cusick, J.F., Pintar, F.A. & Yoganandan, N. (2001). Whiplash syndrome: Kinematic
factors influencing pain patterns. Spine, 26, 11, pp. 1252-1258.
Dall‟Alba, P.T., Sternling, M.M., Treleaven, J.M., Edwards, S. & Jull, G.A. (2001). Cervical
range of motion discriminates between asymptomatic persons and those with whiplash.
Spine, 26, pp. 2090-2094.
Dawson, S. (2002). From skeptic to convert: a physical therapist‟s story. Improved
quality of life is the only acceptable outcome for patients. Telemed Today, 9, pp. 8-9.
Dawson, S., Clark, P.G. & Scheideman-Miller, C. The new frontier: tele-rehabilitation.
Physical Therapy Case Report, 3, 99. 84-90.
Day, S. Important factors in surface EMG measurement. (2003). Bortec biomedical
DeChant, H.K., Walid, W.G., Mun, S.K., Hayes, W.S. & Schulman, K.A. (1996). Health
system evaluation of telemedicine: a staged approach. Telemed J, 2, 4, pp. 303-312.
De Luca, C.J. (1984). Myoelectric manifestations of localised muscular fatigue in humans.
CRC Critical reviews in biomedical engineering, 11, pp. 251-279.
De Luca, C.J. (1993). The use of surface electromyography in biomechanics. J Applied
biomechanics, 13, 2, pp. 135-163.
De Luca, C.J., Adam, A., Wotiz, R., Gillmore L.D., Nawab, S.H. (2006). Decomposition of
surface EMG signals. J neurophysiol, 96, pp. 1646-1657.
Dexter, F. & Chestnut, D.H. (1995). Analysis of statistical tests to compare visual
analogue scale measurements among groups. Anesthesiology, 82, 4, pp. 896-902.
De Zwart, B.C.H., Frings-Dresen, M.H.W. & Van Duivenbooden, J.C. (2002). Test-retest
reliability of the Work Ability Index questionnaire. Occup Med, 52, 4, 177-181.
Drottning, M., Staff, P.H., Levin, L. & Malt, U.F. (1995). Acute emotional response to
common whiplash predicts subsequent pain complaints. Nord J Psych, 49, pp. 293-299.
Dufton, J.A., Kopec, J.A., Wong, H., Cassidy, J.D., Quon, J., Mcintosh, G. & Koehoorn, M.
(2006). Prognostic factors associated with minimal improvement following acute
whiplash-associated disorders. Spine, 31, 20, pp. E759-65.
Dutch Ministry of Health Welfare and Sport (VWS). (2004). Health care in an ageing
society: a challenge for all European countries. Beschikbaar op internet:
http://www.minvws.nl/images/2508976C.doc_tcm20-107926.pdf.
Eccles, J.C. & Sherrington, C.S. (1930). Numbers and contraction values of individual
motor units examined in some muscles of the limb. Proc R Soc Biol, 106, pp. 165-171.
Eskelinen, L., Kohvakka, A., Merisalo, T., Hurri, H. & Wägar, G. (1991). Relationship
between the self-assessment and clinical assessment of health status and work ability.
Scand J Work Environ Health, 17, 1, pp. 40-47.
Europadecentraal. (2009). Dossier informatiemaatschappij: eHealth. Geraadpleegd via
http://www.europadecentraal.nl/menu/368/e_Health.html
Farina, D., Madeleine, P., Graven-Nielsen, T., Merletti, R. & Arendt-Nielsen, L. (2002).
Standardising the electromyogram recordings for assessment of activity and fatigue in
the human upper trapezius muscle. J Appl Physiol, 86, pp. 469-78.
Farina, D., Merletti, R. & Enoka, R.M. (2004). The extraction of neural strategies from the
surface EMG. J Appl Physiol, 96, pp. 1486-95.
Faucett, J., Garry, M., Nadler, D. & Ettare, D. (2002). A test oft wo training interventions
to prevent work-related musculoskeletal disorders of the upper extremity. Appl. Ergon,
33, 4, pp. 337-347.
Feinstein, B., Lindegrard, B., Nyman, E. & Wohlfart, G. (1955). Morphological studies of
motor units in normal human muscles. Acta Anatomixa, 23, pp. 127-142.
Ferrari, R. (2002) Prevention of chronic pain after whiplash. Emerg Med J., 19,
pp. 526-530.
Fredin, Y., Elert, J., Britischgi, N., Nyberg, V., Vaher, A. & Gerdle, B. A. (1997).
Decreased ability to relax between repetitive muscle contractions in patients with chronic
symptoms after whiplash trauma of the neck. J Musculoskeletal Pain, 5, pp. 55-70.
Gerdle, B., Karlsson, S., Day S. & Djupsjöbacka, M. (1999). Acquisition, processing and
analysis of the surface electromyogram. Modern techniques in neuroscience, 26,
pp. 705-755.
Gibson, J.W. (1974). Cervical syndromes: use of a comfortable cervical collar as an
adjunct in their management. South Med J, 67, 2, pp. 205-208.
Giebel, M.G. (1966). Whiplash injury of the cervical spine. Clinical aspects, differential
diagnosis, therapy and evaluation. Langenbecks Arch Chir, pp. 316-457.
Girone, M., Burdea, G., Bouzit, M., Popescu, V. & Deutsch, J.E. (2000). Orthopedic
rehabilitation using the “Rutgers ankle” interface. Stud Health Technol Inform, 70, pp.
89-95.
Gouzd, B.A.(2000). Whiplash injury. American journal of nursing, 100(3), pp. 41-42.
Grauer, J.N., Panjabi, M.M., Cholewicki, J., Nibu, K. & Dvorak, J. (1997). Whiplash
produces an s-shaped curvature of the neck with hyperextention of the lower levels.
Spine, 22, pp. 2489-2494.
Griep, P.A.M., Gielen, F.L.H., Boom, H.B.K., Boon, K.L., Hoogstraten, L.L.W., & Wallinga-
de Jonge, W. (1982). Calculation and registration of the same MU action potential.
Electroenceph Clin Neurophysiol, 53, pp. 388-404.
Grotle, M., Brox, J.I., Glomsrod, B., Lonn, J.H. & Vollestad, N.K. (2007). Prognostic
factors in first-time care seekers due to acute low back pain. Eur J Pain, 11, pp. 290–8.
Gulmans, J., Vollenbroek-Hutten, M.M.R., van Gemert-Pijnen, J.E.W.C., van Harten, W.H.
(2009). Evaluating patient care communication in integrated care settings: application of
a mixed method approach in cerebral palsy programs. International Journal for quality in
health care, 21, 1, pp. 58-65.
Gun, R.T., Osti, O.L., O‟Riordan, A. Mpelasoka, F, Eckerwall, C.G. & Smyth, J.F. (2005).
Risk factors for prolonged disability after whiplash injury: a prospective study. Spine, 30,
4, pp. 386-391.
Gydikov, A. (1981). Spreading of potentials along the muscle, investigated by averaging
of the summated EMG. Electromyogr clin neurophysiol, 21, 6, pp. 525-538.
Gydikov, A.& Kosarov, D. (1972). Volume conduction of the potentials from separate
motor units in human muscle. Electromyography, 12, 2, pp. 127-147.
Gydikov, A., Kosarov, D. & Tankov, N. (1972). Studying the alpha motoneurone activity
by investigating motor units of various sizes. Kinesiol, 12, 2, pp. 99-117.
Hägg, G.M. (1991). Static work loads and occupational myalgia: a new explanation
model. Anderson P.A., Hobart, D.J., Danoff (eds). Amsterdam: Elsevier Science
Publishers B.V. (Biomedical division), pp.141-3.
Hägg, G.M. (1997). Gap-training: a new approach and device for prevention of
shoulder/neck myalgia by EMGfeedback. Proc 13th Triennial Congress of International
Ergonomics Association, Tampere, Finland, pp. 283-285.
Hägg, G.M. & Aström, A. (1997). Load pattern and pressure pain treshold in the upper
trapezius muscle and psychosocial factors in medical secretaries with and without
shoulder/neck disorders. Int Arch Occup Environ health, 69, 6, pp. 423-432.
Hakansson, C.H. (1956). Conduction velocity and amplitude of the action potential as
related to circumference in the isolated fibre of frog muscle. Acta Physiol Scand, 37,
pp. 14-34.
Hansson, G., Norlander, C., Asterland, P., Ohlsson, K., Strömberg, U., Skerfving, S. &
Rempel, D. (2000). Sensitivity of trapezius electromyography to differences between
work tasks-influence of gap definitin and normalisation methods. J Electromyogr Kinesiol,
10, 2, pp. 103-15.
Hardin, J. (2001). Pain and the cervical spine. Bulletin on the rheumatic diseases, 50, 10,
pp.1-4.
Hartling, L., Brison, R.J., Ardern, C. & Pickett, W. (2001). Prognostic value of the Quebec
classification of whiplash-associated disorders. Spine, 26, 1, pp. 36-41.
Hartling, L., Pickett, W. & Brison, R.J. (2002). Derivation of a clinical decision rule for
whiplash associated disorders among individuals involved in rear-end collisions. Accid
Anal Prev., 34, pp. 531-539.
Hasenbring, M. (1994). Das Kieler Schmerzinventar [The Kiel pain inventory-manual
three questionnaire scales for the assessment of pain-related cognitions emotions
and coping strategies]. Manual. Huber Verlag, Bern.
Hasenbring, M. (1999). When die seele auf die bandscheiben drückt. Medizin, 1 , pp. 43–
48.
Hasenbring, M. (2000). Attentional control of pain and the process of chronification. Pain,
129, pp. 525–34.
Hasenbring, M.I., Plaas, H., Fischbein, B. & Willburger, R. (2006). The relationship
between activity and pain in patients 6 months after lumbar disc surgery: do pain-related
coping modes act as moderator variables? Eur J Pain 2006, 10, pp. 701–9.
Hasenbring, M.I., Hallner, D. & Rusu, A.C. (2009). Fear-avoidance- and endurance-
related responses to pain: Development and validation of the Avoidance-Endurance
Questionnaire (AEQ). European Journal of Pain, 13, pp. 620–628.
Heckathorne, C.W. & Childress, D.S. (1981). Relationships of the surface
electromyogram to the force, length, velocity and contraction rate of the cineplastic
human biceps. Am J Phys Med, 60, 1, pp. 1-19.
Henneman, E., Somjen, G. & Carpenter, D.O. (1965). Functional significance of cell size
in spinal motoneurons. J Neurophysiol, 28, pp. 560-580.
Hermans, V. & Spaepen A.J. (1997). The influence of electrode position on changes in
electromyographic parameters of the upper trapezius during submaximal sustained
contractions. Eur J Appl Physiol Occup Physiol, 75, 4, pp. 319-25.
Hermens, H.J., Freriks, B., Merletti, R., Stegemen, D., Blok, J., Rau, G., Disselhorst-Klug,
C. & Hägg, G. (1999). European recommendations for surface electromyography.
Roessingh research and development, Nederland.
Hermens, H.J., Freriks, B. Disselhorst-Klug, C. & Rau, G.( 2000). Development of
recommendations for sEMG sensors and sensor placement procedures. J Electromyogr
Kinesiol, 10, pp. 361-374.
Hermens, H.J. & Vollenbroek-Hutten, M.M.R. (2002). Muscle activation in chronic pain:
its treatment using a new approach of myofeedback. Int J Indust Ergon, 30, pp. 325-
336.
Hermens, H.J. & Vollenbroek-Hutten, M.M.R. (2004). Effects of electrode dislocation on
electromyographic activity and relative rest time: effectiveness of compensation by a
normalization procedure. Med Biol Eng Comput, 42, pp. 502-508.
Herrrström, P., Lannerbro-Geijer, G. & Högstedt, B. (2000). Whiplash injuries from car
accidents in a Swedish middle-sized town during 1993-1995. Scand J Prim Health Care,
18, pp. 154-158.
Heuser, A., Kourtev, H., Winter, S., Fensterheim, D., Burdea, G., Hentz, V. & Forducey,
P. (2007). Tele-rehabilitation using the Rutgers Master II glove following carpal tunnel
release surgery: proof-of-concept. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng, 15, pp. 43-9.
Hildingsson, C. & Toolanen, G. (1990). Outcome after soft-tissue injury of the cervical
spine. A prospective study of 93 car-accident victims. BMJ, 319, pp. 670-4.
Hildingsson, C., Wenngren, B-I. & Toolanen, G. (1993). Eye motility dysfunction after
soft-tissue inury of the cervical spine. Acta Orthop Scand, 64, pp. 129-132.
Hof, A.L. & Van der Berg, J. (1981). EMG to force processing; 4 parts. J Biomech, 14, pp.
747-792.
Hoheisel, U., Sander, B. & Mense, S. (1997). Myositis-induces functional reorganisation
of the rat dorsal horn: effects of spinal superfusion with antagonists to neurokinin and
glutamate receptors. Pain, 69, pp. 219-230.
Holtermann, A., Søgaard, K., Christensen, H., Dahl, B. & Blangsted, A.K. (2008). The
influence of biofeedback training on trapezius activity and rest during occupational
computer work: a randomized controlled trial. Eur J Appl Physiol, 104, 6, pp. 983-9.
Huis in „t Veld, M.H.A., van Dijk, H., Hermens, H.J. & Vollenbroek-Hutten, M.M.R. (2006).
A systematic review of the methodology of telemedicine evaluation in patients with
postural and movement disorders. Journal of Telemedicine and Telecare, 12, 6, pp. 289-
297.
Huis in ‟t Veld, M.H.A., Voerman, G.E., Hermens, H.J. & Vollenbroek-Hutten, M.M.R.
(2007). The receptiveness toward remotely supported myofeedback treatment.
Telemedicine and eHealth, 13, 3, pp.293-302.
Huis in ‟t Veld, R.M., Huijgen, B.C., Schaake, L., Hermens, H.J., Vollenbroek-Hutten,
M.M. (2008). A staged approach evaluation of remotely supervised myofeedback
treatment (RSMT) in women with neck-shoulder pain due to computer work.
Telemedicine and eHealth, 14, 6, pp. 545-551.
Ide, M., Ide, J., Yamaga, M. & Takagi, K. (2001). Symptoms and signs of irritation of the
brachial plexus in whiplash injuries. J Bone Joint Surg Br, 83, pp. 226-229.
Jaspers, JPC. Whiplash and post-traumatic stress disorder. (1998). Disabil Rehabil, 20,
pp. 397-404.
Jeffreys, E. (1980). Soft tissue injuries of the cervical spine, disorders of the cervical
spine. London, Butterworth, pp. 81-89.
Kallenberg, L. & Hermens, H. (2006). Behaviour of motor unit action potential rate,
estimated from surface EMG, as a measure of muscle activation level.
Kasch, H., Bach, F.W. & Jensen, T.S. (2001). Handicap after acute whiplash injury: a 1-
year prospective study of risk factors. Neurology, 56, pp. 1637-1643.
Kay, T.M., Gross, A., Goldsmith, C., Santaguida, P.L., Hoving, J & Bronfort, G. (2005).
Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane database syst rev, 3, CD004250.
Kiryu, T., Kaneko, H & Saitoh, Y. (1996). Compensation for the distortion of bipolar
surface EMG signals caused by innervations zone movement. IEICE Trans Inform Syst,
79, pp. 373-81.
Kivioja J, Lindgren U, Jensen I. (1999). A prospective study on the Quebec Classification
as a predictor for the outcome after whiplash injury. World Congress on Whiplash-
Associated Disorders, Vancouver, Canada.
Kivioja, J., Ozenci, V., RInaldi, L., Kouwenhoven, M., Lindgren, U. & Link, H. (2001).
Systematic immune response in wiplash injury and ankle sprain: elevated IL-6 and IL-10.
Clin Immunol, pp. 106-112.
Kijl, B. et al. (unpublished data). Deployment: a qualitative and quantitative analysis of
the business model. In preparation for: journal of Telemedicine and Telecare.
Klein, G.N., Mannion, A.F., Panjabi, M.M. & Dvorak, J. (2001).Trapped in the neutral
zone: another symptom of whiplash-associated disorder? Eur Spine J, 10, pp. 141-148.
Koelbaek Johansen, M., Graven-Nielsen, T., Olesen A.S. & Arendt-Nielsen, L. (1999).
Generalised muscular hyperalgesia in chronic whiplash syndrome. Pain, 83,
pp. 229-234.
Konrad, P. (2005). The ABC of EMG. A practical introduction to kinesiological
electromyography. Noraxon inc, USA.
Koninklijke Nederlandse Genootschap Fysiotherapie (2005). KNGF richtlijnen whiplash.
V09-2005
Kosterink, S., Huis in ‟t Veld, R.M., Cagnie, B., Vollenbroek-Hutten, MM (unpublished
data). The clinical effectiveness of a myofeedback based teletreatment service (Myotel in
patients with non-specific neck-shoulder pain: a randomized controlled trial. In
preparation for: Journal of telemedicine and telecare – special issue Myotel project.
Knibestöl, M., Hildingsson, C., Toolanen, G. (1990). Trigeminal sensory impairment after
soft-tissue injury of the cervical spine. Acta Neurol Scand, 82, pp. 271-276.
Kumar, S., Narayan, Y. & Amell, T. (2002). An electromyographic study of low-velocity
rear-end impacts. Spine, 27, pp. 1044-1055.
Kyhlback, M., Thierfelder, T., Soderlund, A. (2002). Prognostic factors in whiplash-
associated disorders. Int J Rehabil Res, 25, pp. 181-187.
Lee, J., Giles, K. & Drummond P.D. (1993). Psychological disturbances and an
exaggerated response to pain in patients with whiplash injury. J Psychosom Res, 14,
pp. 105-110.
Liira, J., Matikainen, E., Rytkönen, H., Mutanen, P., Leino-Arjas, P. & Juntunen, J.
(1997). Work ability of middle-aged Finnish Construction workers: a follow-up study in
1991-1995. In: Seppälä, P. et al. (eds). Proceedings of the 13th Triennial Congress of the
International Ergonomic Association. Helsinki: Finnish Institute of occupational health, 5,
pp. 472-473.
Linton, S.J. (2000). A review of psychological risk factors in back and neck pain.
Spine,25, 9, pp. 1148–56.
Lord, S.M., Barnsley, L., Wallis, B.J. et al. (1994). Third occipital headache: a prevalence
study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 57, pp. 1187-1190.
Lord, S.M., Barnsley, L., Wallis, B.J., Bogduk, N. (1996). Chronic cervical zygapophysial
joint pain after whiplash: a placebo-controlled prevalence study. Spine, 21, pp. 1737-
1745.
Lum, P.S., Uswatte, G., Taub, E., Hardin, P. & Mark, V.W. (2006). A tele-rehabilitation
approach to delivery of constraint-induced movement therapy. J Rehabil Res Dev, 43, pp.
391-400.
Lundberg, U. (1999). Stress responses in low-status jobs and their relationship to health
risks: musculoskeletal disorders. Ann N Y acad sci, 896, pp. 162-12.
Martin, S. & MacIsaac, D. (2006). Innervation zone shift with changes in joint angle in
the brachial biceps. J Electromyogr Kinesiol, 16, pp. 144-8.
Mathiassen, S.E., Winkel, J. & Hägg, G.M. (1995). Normalisation of surface EMG
amplitude from the upper trapezius muscle in ergonomic study-a review. J Electomyogr
Kinesiol, 5, 4, pp. 197-226.
Mayou, R. (1995). Medicolegal aspects of road traffic accidents. J Psychosom Res, 39, pp.
789-798.
Mayou, R. & Radanov, B.P. (1996). Whiplash neck injury. JPsychosom Res, 40, 5, pp.
461-474.
McCracken, L.M., Zayfert, C. & Gross, R.T. (1992). The pain anxiety symptom scale:
development and validation of a scale to measure fear of pain. Pain, 50, pp. 67-73.
McKinney, L.A. (1989). Early mobilization and outcome in acute sprains of the neck. BMJ,
299, pp. 1006-8.
McKinney, L.A., (1994). Treatment of dislocations of the cervical vertebrae in so-called
“whiplash injuries”. Orthopade, 23, 4, pp. 287-90.
McNab, I. & McCulloch, J. (1994). Neck ache and shoulder pain. Baltimore, MD: Williams
& Wilkins.
Mealy, K., Brennan, H. & Fenelon, G.C.C. (1986). Early mobilization of acute whiplash
injuries. BMJ, 292, 8, pp. 656-7.
Merletti, R., Benvenuti, F., Doncarli, C., Disselhorst-Klug, C., Ferrabone, R., Hermens,
H.J., Kadefors, R., Läubli, T., Orizio, C., Sjogaard & G., Zazula, D. (2004 ). The European
project „Neuromuscular assessment in the elderly worker‟ (NEW). Achievements in
electromyogram signal acquisition, modeling and processing. Medical & Biological
Engenering & Computing, 42, pp. 429-431.
Mesin, L., Merletti, R. & Rainoldi, A.: (2008). Surface EMG: The issue of electrode
location. J Electromyogr Kinesiol, doi 10.1016/j.jelekin.2008.07.006.
Miller, H. (1961). Accident neurosis. Br Med J, 1, pp. 992-998.
Mucke, R. & Heuer, D. (1989). Behaviour of EMG-parameters and conduction velocity in
contractions with different muscle temperatures. Biomed Biochim Acta, 48, pp. 459-464.
Nandedkar, S. & Stalberg, E. (1983). Simulation of macro EMG motor unit potentials.
Electroenceph Clin Neurophysiol, 56, pp. 52)62.
Nandedkar, S., Stalberg, E. & Sanders, D.B. (1985). Simulations techniques in
electromyography. IEEE Trans Biomed Eng, 32, pp. 775-785.
Nederhand, M.J., Ijzerman, M.J., Hermens, H.J., Baten, C.T.M. & Zilvold, G. (2000).
Cervical muscle dysfunction in the chronic whiplash associated disorder grade II (WAD-
II). Spine, 25, pp. 1938-1943.
Nederhand, M.J., Hermens, H.J., Ijzerman, M.J., Turk, D.C. & Zilvold, G. (2002). Cervical
muscle dysfunction in the chronic whiplash-associated disorder grade 2. Spine, 10,
pp. 1056-1061.
Nederhand, M.J., Hermens, H.J., Ijzerman, M.J., Turk, D.C. &, Zilvold, G. (2003). Chronic
neck pain disability due to an acute whiplash injury. Pain, 102, pp. 63-71.
Nord, S., Ettare, D., Drew, D. & Hodge, S. (2001). Muscle learning therapy- efficacy of a
biofeedback based protocol in treating work-related upper extremity disorders. J Occup
Rehabil, 11, 1, pp. 23-31.
Nordin, M., Carragee, E.J., Hogg-Joghnson, S., Weiner, S.S., Hurwitz, E.L., Peloso, P.M.
et al. (2008). Assessment of neck pain and its associated disorders: results of the bone
and joint decade 2000-2010 task force on neck pain and its associated disorders. Spine,
33, S101-S122.
Norris, S.H. & Watt, I. (1983). The prognosis of neck injuries resulting from rear-end
vehicle collisions. J Bone Joint Surg B, 65(5), pp.608-11.
Nygard, C-H., Eskelinen, L., Suvanto, S. & Ilmarinen, J. (1991). Associations between
functional capacity and work ability among elderly municipal employees. Scand J Work
Environ Health, 17, 1, pp. 122-127.
Olssen, I., Bunketorp, O., Carlsson, S.G. & Styf, J. (2002). Prediction of outcome in
whiplash-associated disorderds using West Haven-Yale Multidimensional pain inventory.
Clin J Pain, 18, pp. 238-244.
Page, S.J. & Levine, P. (2007). Modified constraint-induced therapy extension: using
remote technologies to improve function. Arch Phys Med Rehabil, 88, 7, pp. 922-7.
Paré, G., Jaana, M. & Sicotte, C. (2007). Systematic review of home telemonitoring for
chronic diseases: the evidence base. J Am Med Inform Association, 14, 3, pp. 269-277.
Peeters, G.G., Verhagen, A.P., De Bie, R.A., Oostendorp, R.A. (2001). The efficacy of
conservative treatment in patients with whiplash injury: a systematic review of clinical
trials. Spine, 26, pp. 64-73.
Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation
interventions for neck pain. (2001). Phys Ther, 81, 10, pp. 1701-17.
Philip, B.K. (1990). Parametric statistics for evaluation of the visual analog scale. Anesth
Analg, 71, pp. 710.
Pol-Douwes, M.A.M. & de Jonge-Seepma, A. (2003). Het effect van myofeedback op
klachten van de bovenste extremiteiten door beeldschermwerk. TBV, 11, pp. 76-81.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2002). eHealth in zicht. Zoetermeer, Nederland.
Radanov, B.P., Sturzenegger, M., Di Stefano, G., Schnidrig, A., Mumenthaler, M. (1993).
Results of a &-year follow-pu study of whiplash injury. Schweiz med wochenschr, 123,
33, pp. 1545-52.
Radanov, B.P., Sturzenegger, M., De Stefano, G. & Schnidrig, A. (1994). Relationship
between early somatic, radiological, cognitive and psychosocial findings nad outcome
during a one-year follow-up in 117 patients suffering from common whiplash. Br J
Rheumatol, 33, 5, pp.442-8.
Radanov, B.P., Sturzenegger, M. & DeStefano, G. (2000). Relationship between early
somatic, radiological, cognitive and psychosocial findings and outcome during a one-year
follow-up in 117 patients suffering fron common whiplash. Br J Rheumatol, 33,
pp. 442-448.
Rainoldi, A., Nazzaro, M., Merletti, R., Farina, D., Caruso, I. & Gaudenti, S. (2000).
Geometrical factors in surface EMG of the vastus medialis and lateralis. J Electromyogr
Kinesiol, 10, pp. 327-336.
Reinkensmeyer, D.J., Pang, C.T., Nessler, J.A. & Painter, C.C. (2002). Web-based tele-
rehabilitation for the upper extremity after stroke. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng,
10, pp. 102-8.
Rodriquez, A.A., Barr, K.P. & Burns, S.P. (2004). Whiplash: pathophysiology, diagnosis,
treatment, and prognosis. Muscle Nerve, 29, pp. 768–81.
Roeleveld, K. (1997). Surface Motor Unit Potentials. The building stones of surface
electromyography. Proefschrift katholieke universiteit Nijmegen.
Rosenfalck, P. (1969). Intra- en extracellular potential fields of active nerve and muscle
fibers. Acta Physiol Scand Suppl, 321, pp. 1-168.
Rosenfeld, M. Seferiadis, A., Carlsson, J. & Gunnarsson, R. (2003). Active intervention in
patients with whiplash-associated disorders improves long-term prognosis. Spine, 28,22,
pp. 2491.
Saltin, B. & Gollnick, P.D. (1983). Skeletal muscle adaptability: significance for
metabolism and performance. In Peachey, L.D., Adrian, R.H. & Geider, S.G. (eds)
“Handbook of physiology: skeletal muscle”, 10, p. 555, American Physiological Society,
Williams and Wilkins, Baltimore.
Sandsjö, L., Melin, B, Rissen, D., Dohns, I. & Lundberg, U. (2000). Trapezius muscle
activity, neck and shoulder pain, and subjective experiences during monotonous work in
women. Eur J Appl Physiol, 8, 2, pp. 235-8.
Sandsjö, L. & Kadefors, R. (2001). Prevention of muscle disorders in computer users:
scientific basis and recommendations. The second procid symposium, 8-10 maart 2001,
Göteborg, Zweden.
Schmitt, M.A., Van Meeteren, N.L.U., De Wijer, A., Helders, P.J.M. & Van der Graaf, Y.
(2008). Functional health status in subjects after a motor vehicle accident, with emphasis
on whiplash associated disorders: design of a descriptive prospective inception cohort
study. BMC Musculoskeletal Disorders, 9, 168.
Scholten-Peeters, G.G., Verhagen, A.P., Bekkering, G.E., Windt, D.A., van der Barnsley
L., Oostendorp, R.A. & Hendriks, E.J. (2003). Prognostic factors of whiplash-associated
disorders: a systematic review of prospective cohort studies. Pain, 104, 1-2, pp.303-322.
Schulte, E., Farina, D., Merletti, R., Rau, G. & Disselhorst-Klug, C. (2004). Influence of
muscle fiber shortening on estimates of conduction velocity and spectral frequencies from
surface electromyographic signals. Med Biol Eng Comput, 42, pp. 77-86.
Sherrington, C.S. (1929). Ferrier Lecture. Some functional problems attaching to
convergence. Proc R Soc Lond, 105, pp. 332-62.
Shorter, E. (1992). From paralysis to fatigue. Toronto, Maxwell Macmillan, ix.
Sollie, G., Hermens, H.J., Boon, K.L., Wallinga-de Jonge, W. & Zilvold, G. (1985). The
boundary conditions for measurement of the conduction velocity of muscle fibres with
surface EMG. Electromyogr Clin Neurophysiol, 25, pp. 45-56.
Spenkelink, C.D., Hutten, M.M., Hermens, H.J. & Greitemann, B.O. (2002). Assessment
of activities of daily living with an ambulatory monitoring system: a comparative study in
patients with chronic low back pain and nonsymptomatic controls. Clin Rehabil, 16, 1, pp.
16-26.
Spitzer, W.O., Skovron, M.L., Salmi ,L.R., Cassidy D.J., Duranceau, J., Suissa, S.& Zeiss
E. (1995). Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated
Disorders: Redefining “Whiplash” and its management. Spine Supplement, 20, pp.1-73.
Sterling, M., Jull, G., Vicenzino, B. and Kenardy, J. (2003 a). Sensory hypersensitivity
occurs soon after whiplash injury and is associated with poor recovery. Pain 104, pp.
509–517.
Sterling, M., Jull, G., Vizenzino, B., Kenardy, J. and Darnell, R. (2003 b). Development of
motor system dysfunction following whiplash injury. Pain 103, pp. 65–73
Sterling, M., Kenardy, J., Jull, G. and Vicenzino, B. (2003 c). The development of
psychological changes following whiplash injury. Pain 106 3, pp. 481–489.
Sterling M. (2004). A proposed new classification system for whiplash associated
disorders-implications for assessment and management. Man Ther, 9, 2, pp. 60-70.
Sterling, M., Jull, G., Vicenzino, B. & Kenardy, J. (2004). Characterisation of acute
whiplash. Spine, 29, pp. 182–188.
Sterner, Y. & Gerdle, B. (2004). Acute and chronic whiplash disorders: a review. J
Rehabil Med, 36, pp. 193-210.
Sterner, Y., Toolanen, G., Gerdle, B. & Hildingsson, C. (2003). The incidence of whiplash
injury and the effects of different factors on recovery. J Spinal Disord Tech, 16,
pp. 195-199.
Tait, R.C., Chibnall, J.T. & Krause, S. (1990). The pain disability index: psychometric
properties. Pain, 40, pp. 171-182.
Todd, K.H. (1996). Clinical versus statistical significance in the assessment of pain relief.
Annals of emergency medicine, 27, 4, pp. 439-441.
Tuomi, K., Ilmarinen, J, Seitsamo, J. et al. (1997). Summary of the Finnish research
project (1981-1992) to promote the health and work ability of aging workers. Scand J
Work Environ Health, 23, 1, pp. 66-71.
Tuomi, K., Ilmarinen, J., Jahkola, A, Katajarinne, L. & Tulkki, A. (1998). Work Ability
Index. Helsinki: Finnish Institute of Occupational Health
Turk, D.C. (1996). Biopsychosocial perspective on chronic pain. In: R.J. Gatchel and D.C.
Turk, Editors, Psychological Approaches to Pain Management: a Practitioner's Handbook.
Vol. 1, Guildford Press, New York.
US Department of Health and Human Services (2007). Prevalence of selected chronic
conditions.
Van der Helm, F.C. (1994). A finite element musculoskeletal model of the shoulder
mechanism. J Biomech, 27, 5, pp. 551-569.
Vassiliou, T., Kaluza, G., Putzke, C., Wulf, H. & Schnabel, M. (2006). Physical therapy
and active exercises-an adequate treatment for prevention of late whiplash syndrome?
Randomized controlled trial in 200 patients. Pain, 124, pp. 69-76.
Veiersted, K.B. (1994). Sustained muscle tension as a risk factor for trapezius myalgia.
Internat journal of industry econ, 14, pp. 333-339.
Veiersted, K.B., Westgaard, R.H. & Andersen P.( 1993). Electromyographic evaluation of
muscular work pattern as a predictor of trapezius myalgia. Scand J Work Environ Health,
19, 4, pp. 284-290.
Vendrig, A.A., Van Akkerveeken, P.F. & McWhorter, K.R. (2000). Results of a multimodel
treatment program for patients with chronic symptoms after a whiplash injury of the
neck. Spine, 25, pp. 238-244.
Verbunt, J.A., Seelen, H.A., Vlaeyen, J.W.S., van der Heijden, G.J., Heuts, P.H., Pons, K.
et al. (2003). Disuse and deconditioning in chronic low back pain: concepts and
hypothesis on contributing mechanisms. Eur J Pain, 7, pp. 9–21.
Verhagen, A.P., Scholten-Peeters, G.G., De Bie, R.A. & Bierma-Zeinstra, S.M. (2004).
Conservative treatments for whiplash. Cochrane Database Syst Rev, 1, CD003338.
Visser, B. & van Dieën, J.H. (2006). Pathofysiology of upper extremity muscle disorders.
J Electromyogr Kinesiol, 16, 1, pp. 1-16.
Voerman, G.E., Vollenbroek-Hutten, M.M., Hermens, H.J. (2006). Changes in pain,
disability, and muscle activation patterns in chronic whiplash patients after ambulant
myofeedback training. Clin J Pain, 22, 7, pp. 656-663.
Voerman, G.E., Sandsjo, L., Vollenbroek-Hutten, M.M., Larsman, P., Kadefors, R.,
Hermens, H.J. (2007). Effects of ambulant myofeedback training and ergonomic
counselling in female computer workers with work-related neck-shoulder complaints: a
randomized controlled trial. J Occup Rehabil, 17, 1, pp. 137-152.
Vollenbroek-Hutten, M.M., Huis in „t Veld, M.M.R., Jones, V., Tonis, T., van Beijnum, B.J.,
Voerman, G., van Weering, M. & Hermens, H. (2008). Context aware tele-monitoring and tele-
treatment for patients with chronic disorders. Freeband/AWARENESS/D4.42 op
http://awareness.freeband.nl
Vlaeyen, J.W.S., Kole-Snijders, A.M.J., Rottevel, A., et al. The role of fear of movement/
(re)injury in pain disability. (1995). J Occup Rehab, 5, pp. 235-52.
Wallenstein, S.L. (1984). Scaling clinical pain and pain relief. In: Bromm B (ed). Pain
measurement in Man: Neurophysiological correlated of pain. New York, Elsevier science
publishers, pp. 389-396.
Wallinga-de Jonge, W., Gielen, F.L.H., Wirtz, P., De Jong, P. & Broekink, J. (1985). The
different intracellular action potentials of fast and slow muscle fibers. Electroenceph Clin
Neurophysiol, 60, pp. 539-547.
Weering, M.G. van, Vollenbroek-Hutten, M.M.R., Tönis, T.M. & Hermens, H.J. (2007).
Daily physical activities in patients with chronic pain versus asymptomatic controls. A
state of art. Clin Rehabil, 21, 11, pp. 1007-23.
Weering, M.G. van, Vollenbroek-Hutten, M.M.R., Tönis, T.M. & Hermens, H.J. (2009).
Daily physical activities in chronic lower back pain patients assessed with accelerometry.
Eur J Pain, 13, 6, pp. 649-54.
Wesley, A.L., Gatchel, R.J., Garofalo, J.P. & Polatin, P.B. (1999). Toward more accurate
use of the Beck Depression Inventory with chronic back pain patients. Clin J Pain, 15, 2,
pp. 117-121.
Wikipedia, geraadpleegd in februari 2010:
http://nl.wikipedia.org/wiki/Repetitive_strain_injury
Woodhouse, A & Vasseljen, O. (2008). Altered motor control patterns in whiplash and
chronic neck pain. BMC Musculoskeletal disorders, 9, 90.
World Health Organisation. (2001). International classification of function, disability and
health: ICF. Geneve.
Woolf, CJ., Salter, M.W. (2000) Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science,
288, pp. 1765-1769.
Yadla, S., Ratliff, J.K. & Harrop, J.S. (2008). Whiplash: diagnosis, treatment and
associated injuries. Curr Rev Musculoskelet Med, 1, 1, pp.65-68.
Yoganandan, N., Pintar, F.A., Cusick, J.F. (2002). Biomechanical analyses of whiplash
injuries using an experimental model. Accident Analysis Prevention, 34, 5, pp. 663-671.
Zampolini, M., Todeschini, E., Bernabeu, G.M., Hermens, H., Ijsbrouckx, S., Macellari, V.
et al. (2008). Tele-rehabilitation: present and future. Ann Ist Super Sanita, 44, 2, pp.
125-34.