Ventilación mecánica no invasiva

(VMNI) en edema agudo de pulmón

(EAP)

Eduardo Delgado Silvia Barril Iñaki Feliu

Jesús Lapenya

Anamnesis:

Hombre 68 años

Motivo consulta: disnea repentina

Antecedentes personales: DM2 e HTA.

No Alergias medicamentosas.

Valoración:

A:Vía aérea permeable,

B: taquipnea con hipoventilación y crepitantes en ambas bases pulmonares

C: Pulso rítmico, Killip III. En ecg sin alteraciones destacables. Piel pálida,

sudorosa y relleno capilar >2seg.

D: Confuso, Glasgow 13 con AO a la voz y RV confusa. Pupilas normoreactivas

E: Sin lesiones aparentes, Afebril

Ctes vitales: TA:156/90 FC:109lpm Sat O2: 80% G.cap:333.

Caso clínico

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Tratamiento realizado:

Se uso monitor DF, venoclisis ESD nº18.

Furosemida 40mg ev.

CL mórfico: 8mg ev.

Nebulizacion: Salbutamol 2,5mg y atrovent 500mcg.

VMNI con fioO2 al 100%, EPAP 12 VT 400.

Tras tto, a los 20 min: TA: 117/78 Sat O2 95-96% Glasgow 15, piel

normocoloreada

Orientación Diagnostica: EAP 428.1

OD: EAP

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Para EAP. Grado de recomendación A

No Hipotensión arterial.

Taquipnea, desaturación de oxigeno y trabajo respiratorio importante.

Glasgow >9, paciente colaborador.

Aceptación por parte del paciente, previa explicación del tratamiento.

No arritmia maligna no controlada

VMNI: ¿Por qué se utilizó?

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Tolerancia y estrés.

Técnica correcta

Volumen corriente, curvas de presión, flujo

Fugas

Sincronización

Eficacia

Disnea, ritmo y trabajo respiratorio

Escala Glasgow

Valorar efectos secundarios

Lesiones cutáneas

Sequedad boca

Conjuntivitis

Distensión gástrica

Valoración continua de parámetros clínicos, analíticos y fisiológicos.

VMNI: Monitorización

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Monitorización de forma conjunta del respirador y paciente.

Factor clave para el éxito Conseguir una tolerancia y confort para paciente.

Explicación del tratamiento a realizar al paciente

Sensaciones que puede experimentar el paciente

– Presión y /o claustrofobia de la mascarilla

– Sensación de “luchar” contra el aire

– Explicar posibles efectos secundarios

Claves para enfermería

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Es causa de mala tolerancia a VMNI factor pronóstico de fracaso

ventilatorio.

Requisitos óptimos:

Adaptabilidad, que permita soportar los cambios de presión y minimice fugas.

Espacio muerto mínimo, que evite la reinhalación de CO2 (rebreathing).

Baja presión maxilar, para dificultar la aparición de escaras.

Rápida retirada, útil si aparecen vómitos, necesidad de intubación orotraqueal

(IOT), etc.

Transparencia, que permita observar posibles vómitos o secreciones.

Mascarilla

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Nasales: indicadas en crónicos/SAOS.

Oronasal: indicada en situaciones agudas. Mayor ventilación y menor

retención CO2.

Facial total: situaciones agudas, mejor tolerancia, mayor espacio muerto,

sequedad ocular, no aerosolterapia.

Tipos de Mascarillas

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Profundizando en la VMNI…

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Dra. Sílvia Barril

sbarril@santpau.cat

Servei de Pneumologia Hospital Universitari Arnau de Vilanova

Generalidades de la ventilación mecánica no invasiva

Modos ventilatorios

Fisiología de la VMNI

Selección de pacientes candidatos a VMNI

Adaptación a la VMNI

Monitorización de la VMNI

Criterios de retirada de la VMNI

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Ventilación mecánica no invasiva (VMNI):

· Cualquier forma de soporte ventilatorio administrado sin necesidad de intubación

endotraqueal (IOT) – ventilación mecánica invasiva (VMI).

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Ventilación mecánica no invasiva (VMNI):

Complicaciones asociadas a la IOT - VMI:

· Durante la intubación:

- Paro cardíaco debido a hipoxia

- Lesiones laríngeas o traqueales

- Traumatismo dental

- Posición incorrecta del tubo endotraqueal

- Hiperinsuflación del manguito

- Aspiración

- Bradicardia, bradiarritmias e hipotensión

debidos a reflejos laríngeos

· Complicaciones infecciosas:

- Sinusitis nosocomiales

- Neumonías nosocomiales

· Lesiones traqueales secundarias a

intubaciones prolongadas

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Modos ventilatorios en VMNI:

Limitados por volumen

Limitados por presión

CPAP: presión única continua en la vía aérea

BiPAP: doble nivel de presión

La variable independiente es la presión, mientras que el volumen depende de la

presión programada y de la mecánica pulmonar (resistencia vía aérea y

distensibilidad). Los más utilizados.

Se programa un volumen determinado para administrar en cada

ciclo, independiente de la presión en vía aérea.

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Modos ventilatorios en VMNI:

Limitados por presión

CPAP

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Modos ventilatorios en VMNI:

Limitados por presión

BiPAP

15 de X

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Fisiopatología de la VMNI – IR hipercápnica:

Agudizaciones EPOC: Incremento de las

resistencias de la vía aérea, de la hiperinsuflación

dinámica y por tanto del trabajo respiratorio, que

favorece el fracaso de la musculatura ventilatoria

por agotamiento.

BiPAP: Se asocia a una reducción del trabajo

muscular respiratorio, con disminución de la

frecuencia respiratoria y aumento del Vc.

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Fisiopatología de la VMNI – IR hipoxémica:

EAP: El colapso de los espacios aéreos distales y

la ocupación alveolar producen una disminución de

las relaciones ventilación – perfusión -> shunt ->

hipoxemia.

BiPAP / CPAP: Favorece el reclutamiento de los

alveolos no ventilados, mejorando la oxigenación.

En EAP tiene un beneficio adicional: reduce el

retorno venoso y la postcarga del VI.

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Candidatos a VMNI

1. Ausencia de contraindicaciones

2. Respiración espontánea

3. Paciente colaborador

4. Nivel de conciencia suficiente

5. IRA que no responda al tratamiento

convencional:

FR > 24 rpm

SpO2 < 90% con FiO2 > 0,5

Musculatura accesoria

Asincronía tóraco – abdominal

Contraindicaciones de la VMNI

1. Signos de parada cardiorespiratoria

inminente (apneas, gasping)

2. Inestabilidad hemodinámica

3. Incapacidad del paciente para

comprender y/o colaborar

4. Alteraciones anatómicas faciales

que impidan colocación mascarilla

5. Incapacidad para proteger la vía

aérea

6. Cirugía reciente de la vía aérea o

tracto gastrointestinal superior

(relativa)

Selección candidatos VMNI:

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Antes de iniciar la VMNI:

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Manual procedimientos SEPAR, 16.

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Monitorización:

Manual procedimientos SEPAR, 16.

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Monitorización:

Manual procedimientos SEPAR, 16.

No mejoría el estado mental

No mejoría de la disnea / trabajo respiratorio

No mejoría gasométrica después de 1 – 2 h del inicio de la VMNI

Inestabilidad hemodinámica

Intolerancia del paciente

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Criterios de retirada:

El EPOC y el EAP son las únicas indicaciones de VMNI con grado de

recomendación A.

La comunicación inicial con el paciente es fundamental para el éxito del

tratamiento.

Durante la primera media hora la monitorización clínica y de los parámetros

del respirador debe ser estricta.

La VMNI nunca debe substituir a la IOT.

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Conclusiones:

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