paro cardiorespiratorio - resucitacin cardiorespiratoria
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SEMINARIO:
“PARO CARDIORRESPIRATORIO Y RESUCITACIÓN
CARDIORRESPIRATORIA”
OBJETIVOS
1. Enumerar y reconocer los signos que determinan la
instauración de un paro cardio-respiratorio.
2. Conocer las causas de un Paro Cardiorespiratorio.
3. Conocer los objetivos de los cuidados postresucitación.
PARO CARDIORESPIRATORIO
INTRODUCCIÓN
El cese de la circulación (parada cardiaca) durante algunos minutos (el límite
considerado actualmente en tres) y la hipotermia grave o hemorragia no
contenida tras un traumatismo, pueden provocar daño cerebral irreversible. Sin
embargo, la aplicación inmediata de la reanimación cardiopulmonar puede, con
frecuencia, prevenir o evitar la muerta biológica. Las medidas de reanimación
pueden realizarse en cualquier lugar por personas entrenadas y sin necesidad
de grandes medios o equipos.
Una vez determinada la instauración del paro cardiorespiratorio, debemos
proceder con rapidez y eficacia a la reanimación, ya que de esto depende en
gran medida los resultados clínicos que podamos obtener. La actuación ante
un paro cardiorespiratorio, debe ser metódica y debe ir respondiendo a las
necesidades prioritarias del paciente.
I. DEFINICIÓN
El cuerpo requiere un suministro constante de oxigeno para poder sobrevivir,
las lesiones o enfermedades que afectan la respiración o el latido del corazón,
o aquellas que causan sangrados, pueden alterar al aporte el aporte de
oxigeno. Si los pulmones no reciben el suministro suficiente de oxígeno, o este
no circula adecuadamente por el cuerpo, esto acarrea una emergencia que
pone en peligro la vida de las personas. Usted debe actuar de inmediato.
Un paro cardio respiratorio es la interrupción repentina y simultánea de la
respiración y el funcionamiento del corazón, debido a la relación que existe
entre el sistema respiratorio y circulatorio. Puede producirse el paro respiratorio
y el corazón seguir funcionando, pero en pocos minutos sobrevenir el paro
cardíaco, cuando no se presta el primer auxilio inmediatamente. También
iniciarse con un paro cardiaco, en cuyo caso casi simultáneamente, se
presenta el paro respiratorio. En primeros auxilios es importante determinar si
se presenta paro respiratorio o paro cardiorespiratorio para realizar las
maniobras de resucitación adecuadas.
¿CUÁNDO SE CONSIDERA QUE UNA PERSONA ESTÁ EN PARO CARDIO-
RESPIRATORIO?
Cuando hay ausencia de los latidos cardiacos (no se encuentra el pulso
arterial, sobre todo medido en la parte anterolateral del cuello, que corresponde
a la arteria carótida), además de la ausencia de respiraciones.
Cuando se trata de un paro respiratorio, los latidos pueden persistir por un
momento, y el paciente se torna cianótico (coloración morada en mucosas y
piel).
Además hay compromiso de conciencia y pérdida de reflejos oculares.
MANIFESTACIONES DE PARO RESPIRATORIO
Ausencia de respiración.
Cianosis en labios y uñas.
Pérdida de conocimiento.
Pulso rápido y débil.
MANIFESTACIONES DEL PARO CARDIO RESPIRATORIO
Ausencia del pulso y respiración.
Piel pálida a veces cianótica especialmente en labios y uñas.
Pérdida de conocimiento
Pupila dilatada parcialmente a los 2 ó 3 minutos la dilatación es total y
no reacciona a la luz.
SIGNOS DE UN PARO CARDIORESPIRATORIO
Se manifiesta por un estado de muerte aparente:
La persona está totalmente inconsciente, no se mueve
espontáneamente, no reacciona ni a la palabra ni al tacto, ni a la
estimulación dolorosa, ni a la luz;
No se percibe su respiración ni siquiera después de la liberación de las
vías aéreas: no se siente su respiración en la mejilla, no se ve el pecho o
el vientre levantarse ni bajarse;
La persona no reacciona a las insuflaciones (boca a boca): no tose, no
recupera la ventilación;
No se percibe el pulso carotídeo, nótese que este signo puede ser
engañoso, ya que a causa de su tensión nerviosa (estrés), la persona
salvadora puede sentir su propio pulso en el extremo de los dedos;
La víctima palidece: adquiere un color azulado secundario debido a la
falta de oxigenación de los tejidos; este signo es difícil de percibir por un
neófito, pero es evidente una vez que se ha visto;
Encontramos midriasis pupilar (dilatación de las pupilas).
En el marco de los primeros auxilios, los signos suficientes para detectar la
parada circulatoria son:
inconsciencia
ventilación detenida
ausencia de pulso y ausencia de reacción a las insuflaciones.
Verificación de las funciones respiratorias
Toma del pulso carotídeo.
Insuflaciones boca a boca
PREVENCIÓN
No dar ni dejar a los niños jugar con objetos como botones, semillas o
monedas.
No permitir que los niños jueguen cuando estén comiendo.
No dar a los niños alimentos con cáscara o huesos.
Evitar que los niños se duerman mientras están comiendo dulces o
goma de mascar.
No sostener en la boca elementos que puedan fácilmente ser tragados.
Masticar bien la comida antes de deglutirla.
Nunca deje que los niños se tomen solos el tetero o biberón.
No fumar.
Evitar el sedentarismo.
Llevar los problemas calmadamente.
Expresar sus iras preocupaciones o miedo.
Delegar responsabilidades.
Tomar descansos adecuados.
Controlar su peso.
Tenga una dieta balanceada.
No haga ejercicio cuando usted este en mal estado de salud.
Reconozca las manifestaciones del ataque cardíaco.
No haga ejercicio después de comer abundantemente.
Sométase control médico cada año luego de los 45 años.
Evite que los niños se acerquen solos a piscinas ríos o lagos.
No deje al alcance de los niños bolsas plásticas.
No tapar la cara de los niños ni dejar a su alcance cobijas pesadas o
almohadas grandes.
RESUCITACIÓN CARDIORRESPIRATORIA
DEFINICIÓN
La reanimación cardiopulmonar (RCP), o reanimación cardiorrespiratoria
(RCR), o en inglés Cardio-pulmonary resuscitation (CPR), es un conjunto de
maniobras destinadas a asegurar la oxigenación de los órganos cuando la
circulación de la sangre de una persona se detiene (paro cardiocirculatorio). De
hecho, cuando la circulación se para, a los órganos, entre ellos el cerebro y el
corazón, no les llega el oxígeno y dejan de funcionar: las lesiones cerebrales
aparecen después del tercer minuto, y las posibilidades de supervivencia
son casi nulas después de ocho minutos de parada circulatoria.[ ]El hecho
de oxigenar artificialmente la sangre y de hacerla circular permite evitar o
retardar esta degradación, y dar una oportunidad de supervivencia.
La Reanimación cardiopulmonar es la asociación de
Ventilación artificial.
Compresiones torácicas o "masaje cardíaco externo" (MCE).
Si la persona no tiene pulso es necesario reiniciar la circulación por medio de la
comprensión sobre el pecho practicando reanimación cardio pulmonar la cual
tiene dos propósitos:
- Mantener los pulmones llenos de oxigeno cuando la respiración se ha
detenido.
- Mantener la sangre circulando llevando oxigeno al cerebro, al corazón y las
demás partes del cuerpo.
El concepto fue inventado por Peter Safar, a quien se le debe el acrónimo en
inglés ABC:
A por airway, Apertura o liberación de las vías aéreas.
B por breathing, Ventilación artificial.
C por circulation, Circulación de la sangre mediante masaje cardíaco
externo.
D por neurological deficit, Deficit neurológico con la Escala de Glasgow
(respuesta ocular, verbal y motora) y reactividad de las pupilas (PIRRL:
pupilas iguales,redondas y reactivas a la luz)
E por exposición, exponer al paciente en búsqueda de lesiones
importantes que puedan estar ocultas por la ropa.
El realizar una valoración de la Escala de Glasgow conlleva mucho tiempo,
más rápido es evaluar el estado de conciencia con el método AVDI. Establecer
cuál es el estado de conciencia:
A Alerta
V Verbal, Sólo responde al estimulo verbal
D Dolor, Sólo responde al estimulo doloroso
I Inconsciente, No responde
La reanimación cardiopulmonar debe practicarse sobre toda persona en parada
cardiorrespiratoria, es decir:
Inconsciente: la persona no se mueve espontáneamente, no reacciona
ni al tacto ni a la voz;
Que no respira: después de la liberación de las vías aéreas
(desabrochar la ropa que pueda molestar la respiración), no observamos
ningún movimiento respiratorio y no sentimos el aire salir por la nariz o la
boca;
Cadena de supervivencia: Son las acciones que permiten la supervivencia de
una persona que sufre muerte súbita. Consta de 4 eslabones fundamentales: 1)
Reconocimiento del colapso y solicitud de ayuda precoz, 2) Soporte vital básico
precoz 3) Desfibrilación precoz y 4) Soporte vital avanzado precoz y "toda
cadena es tan fuerte como el más débil de sus eslabones"
II. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA (según causas predisponentes)
1. Factores de sensibilización
2. Colapso cardiovascular
3. Depresión miocárdica
4. Factores nerviosos o reflejos
5. Factores metabólicos
1.- FACTORES DE SENSIBILIZACIÓN
Fármacos:
Adrenalina
Calcio
Digitálicos
Potasio
Agentes anestésicos:
Halotane
Tiopental
Anestésicos locales
Ansiedad: Descarga adrenal intensa con posible aparición de arritmias.
Anafilaxis:
Disminución de la frecuencia cardiaca
Broncoespasmo
2.- COLAPSO CARDIOVASCULAR
Drogas hipotensoras
Bloqueo simpático importante no tratado por anestesia raquídea o
peridural.
Shock:
Séptico
Cardiogénico
Hipovolémico
3.- DEPRESIÓN MIOCÁRDICA
Insuficiencia coronaria
Enfermedades pulmonares:
Insuficiencia respiratoria con hipoventilación
Asma
Neumonía
Obstrucción mecánica
4.- FACTORES NERVIOSOS O REFLEJOS
Fibrilación cardiovascular con disminución de los impulsos y
cardioinhibidores vagales.
Reflejos vagales por:
Manipulaciones viscerales
Broncoaspiración
Intubación
Broncoscopía
5.- FACTORES METABÓLICOS
Hipopotasemia
Hiperpotasemia
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Acidosis
Alcalosis
III. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA
1. GARANTICE LA SEGURIDAD DEL REANIMADOR Y DE LA VÍCTIMA
El reanimador debe velar por su seguridad y el de la víctima, evitando
situaciones de riesgo, como por ejemplo, iniciar una RCP en un local que se
está incendiando, o paciente con PCR por electricidad.
2. EVALUACIÓN
Comprobar rápidamente la capacidad de respuesta de la víctima, tómelo de los
hombros y con voz fuerte preguntar "¿Está usted bien?". Si la persona no
responde, esta inconsciente (Figura 1.)
Si la victima responde pero está lesionado o necesita ayuda médica, dejar a la
victima para llamar al Servicio Médico de Emergencia Local (SMEL). Retornar
tan pronto sea posible y rechequear a la víctima.
Si la víctima ha sufrido un traumatismo de cráneo y cuello o se sospecha
traumatismo cervical, movilizar a la victima solo si es absolutamente necesario.
3. PEDIDO DE AYUDA AL SERVICIO MÉDICO DE EMERGENCIA LOCAL
(SMEL)
Si un rescatador único encuentra a un adulto inconsciente (no se mueve o no
responde a la estimulación) deberá activar al SMEL, conseguir un DEA (si está
disponible) y retornar.
4. VÍA AÉREA
En la victima inconsciente, el reanimador tendrá que determinar si respira o no;
en muchos casos no puede cerciorarse de esto hasta abrir o despejar la vía
aérea, y en algunas situaciones esta simple maniobra permite que el paciente
reinicie la respiración.
4.1 Posición de la víctima
La victima debe estar acostada boca arriba sobre una superficie plana y dura.
Si la víctima se encuentra boca abajo, el reanimador debe girarla como una
sola unidad, de tal manera que la cabeza, los hombros y el tronco se muevan
simultáneamente sin torcerse. El paciente que no respira debe ser acostado
con los brazos a los lados del cuerpo. Así, la victima estará colocada en una
posición apropiada para realizar RCP.
El reanimador debe estar del lado del paciente en una posición que le permita
realizar con facilidad tanto la respiración de apoyo como la compresión
torácica.
4.2 Apertura de la vía aérea
Cuando la víctima esta inconsciente, los músculos que sostienen la lengua se
relajan, permitiendo la caída de la lengua. Esta es la causa más común de
obstrucción de la vía aérea en la victima inconsciente.
Al levantar la mandíbula hacia delante se acortara la lengua, alejándola de la
garganta y despejando así la vía aérea.
Si no hay lesión cervical, la maniobra FRENTE – MENTON (cabeza atrás -
mentón arriba) permite abrir la vía aérea. Si se observan cuerpos extraños o
vomito dentro de la boca, estos deben retirarse. Los líquidos o semilíquidos
deben limpiarse con los dedos índice y medio cubiertos con un pedazo de tela;
los sólidos deben extraerse con el dedo índice a manera de gancho. Se deben
retirar prótesis dentales o piezas dentales sueltas.
a. Maniobra FRENTE – MENTÓN
Colocar una mano sobre la frente de la víctima, inclinando la cabeza hacia
atrás, mantener los dedos pulgar e índice libres para pinzar las fosas nasales si
se necesitara dar respiración de apoyo, luego colocar los dedos de la otra
mano debajo de la parte ósea de la mandíbula y eleve el mentón para abrir las
vías aéreas (Figura 2.).
b. Maniobra de "tracción o de empuje mandibular"
La técnica de "tracción o de empuje mandibular", es el paso inicial más seguro
para abrir la vía aérea cuando se sospecha de lesión cervical. Hay que
sostener cuidadosamente la cabeza sin moverla ni rotarla hacia los lados. El
desplazamiento de la mandíbula hacia delante tambien puede conseguirse
agarrando los ángulos de la mandíbula, levantandolos con las dos manos, una
a cada lado y desplazando la mandíbula hacia delante. Los codos del
reanimador pueden apoyarse sobre la superficie donde esta acostado el
paciente. (Figura 3.)
No se recomienda esta técnica a los reanimadores no profesionales de la salud
llamados tambien legos porque es difícil de aprender y realizar.
Los legos deberán abrir la vía aérea utilizando la maniobra frente–mentón en
todas las victimas inconscientes.
5. RESPIRACIÓN
5.1 Evaluación
Determinar la ausencia de respiraciones: "mirar, escuchar y sentir". Para
verificar la presencia de respiraciones espontaneas, el reanimador debe
colocar su oído entre la boca y nariz de la víctima, manteniendo al mismo
tiempo la vía aérea abierta para:
·Ver el tórax de la victima que suba y baje
Escuchar el aire espirado
·Sentir el aliento
Si no hay movimientos torácicos, ni espiración del aire, ni se siente el aliento: la
víctima no respira. Esta evaluación no debe durar más de 10 segundos. (Figura
4.)
Si la victima respira normalmente lateralizarlo, manteniendo la vía aérea
permeable y luego colocarlo en la posición de recuperación (ver más adelante).
5.2 Respiración de apoyo
Si el paciente no respira, debe iniciarse la respiración de apoyo
inmediatamente, con una frecuencia aproximada de 10 respiraciones por
minuto.
a. Boca a boca
La respiración de apoyo utilizando la técnica boca a boca constituye la forma
rápida y eficaz de suministrar oxigeno a la víctima. Manteniendo abierta la vía
aérea con la maniobra frente - mentón, el reanimador pinza las fosas nasales
con el pulgar y el índice (de la mano colocada sobre la frente), evitando así el
escape de aire por la nariz de la víctima, creando un sellado hermético, luego
deberá administrar 2 respiraciones de 1 segundo de duración c/u. con
suficiente volumen para producir la elevación visible del pecho de la victima
(Figura 5).
Durante la RCP la razon de ventilar es mantener una adecuada oxigenación;
aunque se desconoce el volumen adecuado, la frecuencia respiratoria y la
concentración inspirada de oxigeno necesarias para conseguirlo, por lo que se
recomienda lo siguiente:
1.- En los primeros minutos de producido la muerte súbita cardiaca por
Fibrilación Ventricular (FV) o Taquicardia Ventricular sin pulso (TVSP) las
respiraciones de apoyo, pueden no ser importantes tanto como las
compresiones torácicas, porque hay niveles altos de oxigeno minutos después
del paro cardiaco. Durante la RCP el flujo de sangre esta dado por las
compresiones torácicas. Los reanimadores deberán estar seguros de proveer
compresiones efectivas minimizando cualquier interrupción de las
compresiones torácicas.
2.- Durante la RCP, el flujo sanguíneo a los pulmones está muy disminuido, por
lo que se puede conseguir una adecuada perfusión – ventilación con
volúmenes y frecuencias respiratorias inferiores a los normales.
3.- La hiperventilación (ya sea por demasiadas respiraciones o demasiados
volúmenes) son perjudiciales porque aumentan la presión intra torácica
disminuyendo el retorno venoso al corazón y disminuyendo el gasto cardiaco
reduciendo con ello la sobrevida.
4.- Cuando la vía aérea no está protegida un volumen de 1 litro produce mayor
distensión gástrica que 500 ml.
5.- Durante la RCP en la mayoría de los adultos son suficientes volúmenes de
500 – 600 ml (6–7 ml/kg.) en 1 seg. de duración para todas las formas de
respiración incluyendo boca a boca y bolsa-valvulamascara con o sin oxigeno.
6.- La respiración boca a nariz es una alternativa a la respiración boca a boca,
cuando: la boca de la victima está seriamente lesionada; no se puede abrir
(trismus); el reanimador está atendiendo en el agua; o el sello de la boca a
boca no se puede realizar.
7.- No se ha demostrado la efectividad de la ventilación boca a estoma de
traqueotomía, pero puede realizarse si la víctima con tubo de traqueotomía o
estoma traqueal requiere respiración de apoyo.
8.- Para la respiración boca a dispositivos de barrera se dispone de dos tipos:
los dispositivos tipo mascara y los protectores de cara.
9.- La mayoría de los dispositivos tipo mascara tienen una válvula
unidireccional de tal manera que el aire espirado no entra a la boca del
reanimador. Los protectores de cara no poseen válvula de espiración y a
menudo el aire se escapa por los lados del protector. En ambos debe
asegurarse un buen sellado para realzar la espiración boca a dispositivo de
barrera.
10.- Para la respiración Boca a máscara (válvula unidireccional), estas son
transparentes y permiten visualizar si la victima presenta vómitos, algunas con
conexión para oxigeno. Un reanimador a la cabeza de la víctima, el otro
reanimador realizando las compresiones torácicas y lateral cuando el mismo
reanimador debe realizar ambas acciones.
11.- Para la respiración con Bolsa Manual Auto inflable (AMBU), su uso debe
ser por profesionales de la salud entrenados, tanto del intra como del extra
hospitalarios. El Consejo Mundial recomienda dar 2 respiraciones de 1 segundo
de duración, c/uno con un volumen tidal suficiente como para elevar el tórax
(aproximadamente 6 a 7 mL/Kg. o 500 a 600 mL.) hasta se consiga proveer de
una vía aérea avanzada, adicionalmente el reanimador debería presionar la
cricoides para reducir una distensión gástrica.
Cuando los reanimadores no profesionales de la salud (legos) realizan 2
respiraciones de apoyo, cada una debería lograr que el tórax se eleve. Si en la
primera no logra que el pecho de la víctima se levante, deberá realizar una vez
más la maniobra y reposicionar la cabeza para despejar la vía aérea e intentar
nuevamente la respiración de apoyo. Si no es posible ventilar al paciente
después del segundo intento, inmediatamente iniciar las compresiones
torácicas.
Todos los reanimadores deben practicar maniobras para liberar la obstrucción
de las vías aéreas por cuerpo extraño (OVACE). Recordar que, la causa más
frecuente de obstrucción de la vía aérea en una persona inconsciente es la
lengua por una posición inadecuada del mentón y la cabeza.
b. Respiraciones sin compresiones
En una víctima adulta inconsciente que no respira y tiene pulso espontaneo
palpable, dar 1 respiración de apoyo de 1 segundo de duración, cada 5 a 6
segundos (aproximadamente 10 a 12 respiraciones por minuto). Cada
respiración deberá hacer que el tórax de la víctima se eleve.
Reevaluar cada 2 minutos en un tiempo no mayor de 10 segundos.
6. CIRCULACIÓN
Después de administrar las 2 primeras respiraciones de apoyo, el reanimador
lego debe iniciar inmediatamente ciclos de 30 compresiones torácicas seguidas
de 2 respiraciones debiendo continuar de manera ininterrumpida con el ciclo de
compresiones y respiraciones (sin chequear signos de circulación o reacción de
la victima) hasta que:
_ Llegue un Desfibrilador,
_ La victima comience a respirar normalmente y moverse,
_ Lo reemplace profesionales de la salud, miembros del SMEL o de primera
respuesta entrenados, capacitados y certificados.
Esta recomendación es aplicable a todas las victimas adultas, niños e infantes.
6.1 Evaluación: Verificar signos de circulación
Los profesionales de la salud observaran, escucharan y sentirán si hay
respiración "normal” para minimizar la confusión con respiraciones agónicas,
simultáneamente investigaran por signos de circulación (tos, respiración o
movimiento) y ademas verificaran el pulso.
En la práctica, el reanimador profesional de la salud evalúa al adulto de la
siguiente manera:
1. Suministra inicialmente respiraciones de apoyo a la victima que no responde
y no respira.
2. Evalúa signos de circulación:
- Coloca el oído entre la boca y la nariz de la víctima: observa, escucha y siente
si hay respiración normal o tos.
- Estudia rápidamente a la victima para detectar si se mueve.
3. Si la víctima no respira normalmente, no tose, ni se mueve.
4. Evalúa la arteria carótida, si no hay PULSO inicia inmediatamente las
compresiones torácicas.
Esta evaluación no debe llevar más de 10 segundos. Si no está seguro de que
haya circulación, inicie de inmediato las compresiones torácicas.
Cuando se verifica el pulso de una víctima >1 ano, es la arteria carótida la más
recomendable, aunque se puede utilizar alternativamente la arteria femoral (sin
embargo, este pulso es difícil de ubicar en el paciente vestido). Estos pulsos
arteriales persisten aun cuando la hipotensión y la hipo perfusión periférica
hagan desaparecer otros pulsos periféricos. La arteria carótida se encuentra en
el canal formado por la tráquea y los músculos laterales del cuello.
Mientras mantiene la posición de la cabeza con una mano sobre la frente, el
reanimador encuentra la laringe (manzana de Adán) del paciente con tres
dedos de la otra mano, desplazándolos luego hacia el lado del reanimador
(Figura 6.).
6.2 Compresiones torácicas
La técnica de las compresiones torácicas, consiste en aplicaciones rítmicas y
seriadas de presión sobre la mitad inferior del esternón. Estas compresiones
crean un flujo de sangre por incremento de la presión intra toracica y por la
compresión directa del corazón. El flujo generado por las compresiones
torácicas realizadas correctamente pueden producir picos de presión sistólica
de 60 a 80 mmHg., la presión diastólica permanece baja y la presión arterial
media de la arteria carótida rara vez excede los 40 mmHg. Las compresiones
torácicas generan un pequeño flujo sanguíneo fundamental para el cerebro y el
corazon, incrementando las posibilidades de que la desfibrilación sea exitosa,
especialmente si la primera descarga se administra alrededor de los 4 minutos
después del colapso.
Las conclusiones de la Conferencia de Consenso del 2005 con respecto a la
fisiología de las compresiones torácicas incluyen lo siguiente:
1. Para que la compresión torácica externa sea considerada efectiva y provea
un flujo de sangre durante la RCP, debe cumplir con las siguientes condiciones:
· Comprimir el tórax “rápido y fuerte” a una frecuencia superior de 100 por
minuto.
· Profundidad entre 4 a 5 cm. (persona de aproximadamente 70 Kg.) o un tercio
del diámetro antero-posterior.
· Igual tiempo de compresión (50%) con el de descompresión (50%).
· Permitir el retorno completo del tórax durante la fase de descompresión.
· Minimizar las interrupciones durante las compresiones torácicas.
· Al reiniciar las compresiones, colocar las manos sin retraso “en el centro del
pecho, entre los pezones de la víctima”.
6.3 Técnica de compresión torácica
Para maximizar la efectividad de las compresiones torácicas la victima deberá
estar recostada en posición horizontal “boca arriba” sobre una superficie amplia
y dura (No debe hacerse RCP con la víctima en una cama; se le debe colocar
sobre el suelo. En los hospitales habitualmente se coloca una tabla debajo de
la espalda del paciente).
PASOS PARA REALIZAR LAS COMPRESIONES TORACICAS
1. Reanimador arrodillado a la altura del tórax de la víctima.
2. Colocar el talón de una mano en el centro del tórax entre los pezones.
3. Colocar el talón de su otra mano encima de la primera.
4. Entrecruzar los dedos y asegurar que no se vaya a comprimir sobre las
costillas, la parte superior del abdomen o la parte distal del esternón (apéndice
xifoides).
5. Colocarse verticalmente sobre el tórax de la victima manteniendo los brazos
rectos con los codos extendidos, iniciar las compresiones empujando “fuerte y
rápido”. (Figura 7.)
6. Deprimir el tórax alrededor de 4-5 cm. en el adulto de tamaño normal, a un
ritmo de 100 por minuto.
7. Liberar por completo la presión y permitir que el tórax recupere su posición
normal después de cada compresión, sin perder el contacto con el esternón de
la victima para conservar la posición correcta.
8. Combinar compresiones torácicas con ventilaciones de apoyo.
9. Después de 30 compresiones dar 2 respiraciones de apoyo de 1 segundo de
duración cada uno.
7. FRECUENCIA DE COMPRESIONES Y RESPIRACI0NES
Las guías del Consenso mundial 2005 recomiendan en el adulto y niños
mayores de 8 anos una frecuencia de compresiones–respiraciones de 30:2.con
1 o 2 reanimadores presentes En niños e infantes (vea la Normas Peruana de
la RCP Pediátrica). Esta relación esta diseñada para incrementar el número de
compresiones, reducir la probabilidad de hiperventilación, minimizar las
interrupciones de las compresiones por las respiraciones y para simplificar la
instrucción durante el entrenamiento y mejorar la retención de las habilidades.
Una vez que la vía aérea esta liberada con dispositivos de avanzada (tubo
endotraqueal), si hay 2 reanimadores no interrumpir las compresiones para la
brindar las respiraciones. El reanimador que comprime deberá continuar de
manera continua a una frecuencia de 100 compresiones por minuto sin pausas
para las respiraciones. El reanimador que da las respiraciones proveerá entre 8
a 10 respiraciones por minuto. Deberán cambiar los roles de compresiones y
respiración aproximadamente cada 2 minutos para prevenir la fatiga del
reanimador que comprime y deteriorar la calidad y la frecuencia de la RCP.
POSICIÓN DE RECUPERACIÓN
Si la resucitación ha sido exitosa y el paciente recupera la respiración
espontanea y el pulso, se debe colocar en posición de recuperación. El objeto
de esta posición es evitar que la lengua caiga hacia atrás y obstruya la vía
aérea, evitar la aspiración del vomito hacia el pulmón, y permitir la vigilancia de
una adecuada ventilación y circulación.
La victima estará colocado recostado sobre un lado con el brazo más bajo
delante del cuerpo. Hay varias posiciones de recuperación, cada uno con sus
propias ventajas. Ninguna sola posición es perfecta para todas las víctimas. La
posición debe ser estable, cerca de una verdadera posición lateral, con la
cabeza pendiente y sin ninguna presión en el pecho para impedir la respiración.
(Figura 9.)
Esta postura no debe emplearse en pacientes traumatizados en los cuales se
sospecha lesión cervical.
IV. DESFIBRILACIÓN EXTERNA AUTOMÁTICA
El acceso rápido a la desfibrilación es un eslabón tan importante como el resto
dentro de la cadena de supervivencia. La desfibrilación semiautomática externa
(DESA) es una técnica que puede ser resolutiva, si se aplica correctamente.
Dado que la mayor parte de las PCR en adultos son de origen cardíaco y
debutan generalmente con Fibrilación Ventricular (FV), el éxito de la
reanimación depende en gran medida de la aplicación precoz de la
desfibrilación.
La fibrilación ventricular es la responsable inicial de hasta un 85% de las
paradas cardíacas extrahospitalarias. La experiencia acumulada en estas
décadas en las Unidades de Cuidados Intensivos demuestra la efectividad de
la desfibrilación temprana en la recuperación de un ritmo cardíaco eficaz, esta
efectividad disminuye muy rápidamente, concretamente por cada minuto de
retraso en desfibrilar se reduce la supervivencia en un 7-10%, de forma que
después de 10 minutos las posibilidades de sobrevivir son mínimas.
La desfibrilación precoz es crucial para las víctimas de paro cardíaco súbito por
las siguientes razones:
El ritmo inicial más frecuente en el paro cardíaco súbito presenciado es
la fibrilación ventricular (FV).
El tratamiento más eficaz de la fibrilación ventricular (FV) es la
desfibrilación eléctrica.
La probabilidad de desfibrilación eficaz disminuye rápidamente con el
tiempo.
La fibrilación ventricular (FV) tiende a convertirse en asistolia en cuestión
de minutos.
Los DEA (Figura 1) son desfibriladores externos automáticos. En realidad, la
palabra automático significa semiautomático, porque la mayoría de los DEA
existentes en el mercado aconsejarán al operador que está indicada una
descarga, pero no la administrarán sin la acción del reanimador (el reanimador
debe oprimir el botón de DESCARGA SHOCK). Los desfibriladores totalmente
automáticos (los DEA que administran una descarga en cuanto se los conecta
y enciende, sin más intervención del operador) se emplean sólo en
circunstancias especiales.
FIGURA 1: DEA DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO EXTERNO
El DEA se conecta al paciente a través de electrodos adhesivos. El dispositivo
está equipado con un sistema de análisis del ritmo basado en
microprocesadores patentados. Si se detecta taquicardia ventricular (TV) o
fibrilación ventricular (FV), el sistema .aconseja. una descarga por medio de
indicaciones visuales o verbales. La mayoría de los DEA funciona de la misma
manera y tienen componentes similares.
ANÁLISIS AUTOMÁTICO DE RITMOS CARDÍACOS
Los DEA son dispositivos basados en microprocesadores, altamente
complejos, que registran y después analizan la señal electrocardiográfica para
determinar si ésta es compatible con fibrilación ventricular (FV) o taquicardia
ventricular (TV) sin pulso.
La mayoría de los DEA analiza múltiples características de la señal ECG de
superficie, como frecuencia, amplitud y ciertas integraciones matemáticas de
frecuencia y amplitud (pendiente o morfología de la onda) para determinar si el
ritmo es compatible con fibrilación ventricular o con taquicardia ventricular. El
DEA confirma la fibrilación ventricular en función de otras características, como
baja amplitud y ausencia de una línea isoeléctrica; por ejemplo, el ritmo sinusal
normal se caracteriza por una línea isoeléctrica entre los complejos. Después,
el DEA aconseja una descarga cuando detecta una señal ECG compatible con
estas características.
Los 4 pasos universales para operar un DEA son los siguientes:
PASO 1: ENCENDER EL DEA
PASO 2: FIJAR LOS ELECTRODOS
Abrir y adherir rápidamente los electrodos autoadhesivos del monitor-
desfibrilador directamente a la piel del tórax de la víctima. Colocar un
electrodo en la parte superior del borde esternal derecho (directamente por
debajo de la clavícula) y el otro por fuera del pezón izquierdo, con el borde
superior unos centímetros por debajo de la axila.
PASO 3: «ALEJARATODOS» DE LAVÍCTIMAY ANALIZAR EL RITMO
«Alejar» a los reanimadores y los testigos circunstanciales de la víctima,
significa que se debe asegurar que nadie esté tocando a la víctima antes
de proceder. En algunos DEA, el operador debe oprimir el botón de
ANALIZAR (ANALYZE) para iniciar el análisis, mientras que otros lo inician
automáticamente cuando los electrodos se adhieren al tórax. La evaluación
del ritmo lleva de 5 a 15 segundos, según la marca comercial del DEA. Si
hay TV/FV, el dispositivo lo anunciará a través de un mensaje escrito, una
alarma visual o auditiva o una afirmación emitida por un sintetizador verbal
de que está indicada una descarga.
PASO 4: «ALEJARATODOS» DE LAVÍCTIMA Y OPRIMIR EL BOTÓN DE
DESCARGA (SHOCK)
Antes de oprimir el botón de DESCARGA (SHOCK), corroborar que nadie esté
tocando a la víctima.
Después de la primera descarga, no reanudar la RCP; en cambio, oprimir de
inmediato el botón de ANALIZAR (ANALYZE), si es necesario; algunos DEA
inician automáticamente otro ciclo de análisis del ritmo. Si persiste la TV/FV, el
DEA lo indicará, y se repetirá la secuencia «cargando» y «descarga indicada»
para la segunda y la tercera descarga. El objetivo es analizar rápidamente el
ritmo para detectar si persiste la TV/FV y administrar rápidamente hasta 3
descargas, si es necesario. Si se administra una tercera descarga, el DEA
informará al reanimador si debe evaluar al paciente después de esa descarga,
haya habido o no desfibrilación. El miembro del equipo de salud debe verificar
los signos de circulación, incluido el pulso.
RESULTADOS Y ACCIONES DESPUÉS DE LA DESFIBRILACIÓN
MENSAJE «DESCARGA INDICADA.: FIBRILACIÓN VENTRICULAR
RECURRENTE
Si los signos de circulación no se restablecen después de 3 descargas, los
reanimadores sin respaldo inmediato de apoyo vital cardíaco avanzado (AVCA)
deben reanudar la RCP durante 60 segundos. Después de 60 segundos, la
mayoría de los dispositivos indicarán que se verifiquen los signos de
circulación. Si persiste la fibrilación ventricular (FV), administrar otras series de
3 descargas sucesivas ordenadas por el DEA (cada una será precedida de un
breve período de análisis). Aplicar series de 3 descargas sucesivas que
alternen con 60 segundos de RCP hasta que el DEA presente el mensaje
«descarga no indicada» o hasta disponer de apoyo vital cardíaco avanzado.
El reanimador no debe verificar los signos de circulación entre las descargas
sucesivas (entre las descargas 1 y 2, 4 y 5, 7 y 8) ya que demora la rápida
identificación de una fibrilación ventricular (FV) persistente y también
interrumpe la administración de la descarga. Se ha observado en estudios que
las descargas consecutivas rápidas reducen moderadamente la impedancia
transtorácica para cada descarga ulterior, de manera que, en realidad, el
corazón recibe mayor energía con cada descarga sucesiva.
MENSAJE «DESCARGA NO INDICADA»: AUSENCIA DE SIGNOS DE
CIRCULACIÓN
Cuando el DEA presenta el mensaje «descarga no indicada», se debe verificar
los signos de circulación, si no los hay, reanudar la RCP, si la víctima no
presenta signos de circulación, pese a la RCP y además, 3 análisis producen 3
mensajes de «descarga no indicada », la probabilidad de que el ritmo sea
reversible con descargas es baja (probablemente haya asistolia). Por lo tanto,
los análisis del ritmo se deben repetir sólo después de intervalos de 1-2
minutos de RCP. El pronóstico de estas víctimas es malo y corresponde
considerar la suspensión de la RCP, sobre todo si no hay situaciones de
reanimación especiales como hipotermia, que sugieran la probabilidad de
supervivencia, pese al paro prolongado.
MENSAJE «DESCARGA NO INDICADA»: PRESENCIA DE SIGNOS
DE CIRCULACIÓN
Si hay signos de circulación, verificar la respiración. Si la víctima no está
respirando normalmente, practicar respiración artificial a una frecuencia de 10-
12 respiraciones por minuto.
Si la víctima está respirando adecuadamente, colocarla en posición de
recuperación. Siempre se debe dejar adherido el DEA hasta la llegada del
personal del sistema de emergencia. Si recurre la TV/FV, la mayoría de los
DEA informarán al reanimador a verificar los signos de circulación. Después, el
dispositivo se cargará automáticamente y aconsejará al reanimador administrar
otra descarga.
La secuencia de acciones después de un mensaje .descarga no indicada. del
DEA es:
1. Verificar los signos de circulación
2. Si hay signos de circulación verificar la respiración.
Si la respiración es inadecuada, asistir la respiración.
Si la respiración es adecuada, colocar a la víctima en posición de
recuperación, pero dejar el DEA conectado al paciente.
3. Si no hay signos de circulación, reanudar la RCP durante 1 minuto; después
volver a verificar el pulso.
4. Si no hay pulso verificar el ritmo.
5. Después de analizar el ritmo, seguir los pasos .descarga indicada.
o .descarga no indicada..
Los 3 signos clínicos que indican la necesidad de iniciar compresiones
torácicas y conectar un DEA son los 3 criterios para confirmar la presencia de
un paro cardíaco:
Ausencia de respuesta
Ausencia de respiración efectiva
Ausencia de signos de circulación
Los reanimadores que encuentran a una víctima adulta inconsciente
deben activar el sistema de respuesta a emergencias (obtener el DEA),
practicar RCP y, si hay paro cardíaco, conectar y usar el DEA.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El Consejo Europeo de Resucitación reduce el empleo de fármacos en la
parada cardiorrespiratoria a los que realmente son útiles y que cuentan con
suficiente base científica. Aquellos cuya utilidad no ha sido suficientemente
demostrada o con efectos negativos quedan relegados a casos muy
específicos, no de rutina.
Fármacos α – adrenérgicos
El fármaco recomendado es la Adrenalina. Agente agonista de los
receptores adrenérgicos α1, α2, ß1 y ß2. Es un fármaco que se está utilizando
desde principios del siglo XX y aún hoy sigue siendo el fármaco de elección en
todas las situaciones de paro cardíaco.
Su utilidad viene dada sobre todo por su efecto vasopresor, que al
incrementa las resistencias vasculares sistémicas, aumentan la P.A. Distólica
mejorando el flujo cardíaco y al flujo cerebral.
Con este fármaco se elevan las posibilidades de recuperación de la
circulación espontáneas reduciendo las lesiones del SNC. La dosis en adultos
recomendada es de 1 mg IV y se puede administrar 1 mg c/ 2-3 minutos hasta
un máximo de 3 dosis.
La presentación es de 1 ampolla de 1 ml de adrenalina (= 1 mg).
Fármacos que actúan sobre el ritmo cardíaco que deben utilizarse en
situaciones de parada cardíaca
Atropina
Es un anticolinérgico.
Está indicada en asistolias o bradicardias con compromiso de la
perfusión y en casos como bloqueo A-V de 2º grado, bloqueo de tipo 2 y
bloqueo de 3º grado con QRS ancho e ineficaz la atropina es ineficaz y puede
ser perjudicial.
Se recomienda administrarla en una única dosis de 3 mg.
En el tratamiento de arritmias previas o posteriores al paro cardíaco la
Atropina es eficaz y debe ser utilizada en bradicardias intensas de cualquier
tipo; la dosis es de 0’5 mg c/ 3 ó 5 minutos hasta un máximo de 3 mg siempre y
cuando no se hubiese administrado previamente en el tratamiento durante la
parada.
Las dosis inferiores a 0’5 mg pueden dar lugar a un efecto paradójico
exagerando aún más la bradicardia.
La presentación de este fármaco es de ampollas de 1 mg (= 1 ml).
Lidocaína
Es uno de los antiarrítmicos más conocido y más frecuentemente
empleado. Es un antiarrítmico que puede ser de ayuda en situaciones de
extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. Su
uso en pacientes con IAM reduce la incidencia de fibrilación ventricular.
La dosis de carga es de 1- 1’5 mg/kg. y puede repetirse c/ 5-10 minutos
hasta un total de 3 mg/kg. de peso. Si posteriormente quiere mantenerse una
perfusión continua de Lidocaína para evitar la recurrencia de fibrilación
ventricular la dosis de mantenimiento se debe iniciar inmediatamente después
del bolo con dosis de 2 mg/minuto, aumentando, si es necesario, hasta 4
mg/minuto. Si la perfusión se prolonga hay que disminuir la dosis.
La presentación es, o bien en ampollas de 2 ml al 2% (= 40 mg) o viales
de 50 ml al 5% (= 2’5 g).
Sustancias alcalinizantes
Bicarbonato sódico
Su empleo en situaciones de parada cardíaca debe valorarse con
cuidado.
Solamente se puede administrar sin hacer gasometría arterial después
de 10-20 minutos de RCP.
Iniciar administración bajo control de equilibrio ácido – base.
La presentación puede ser una ampolla 1 M de 10 ml (= 10 mEq) o un
frasco 1/6 M de 250 ml (= 41’5 mEq).
Calcio
Por su acción favorecedora de la contractibilidad miocárdica podía ser
útil en la parada cardíaca. Sin embargo, diversos estudios no han conseguido
demostrar su utilidad pero si demuestran los efectos perjudiciales de la
hipercalcemia.
Sólo está indicado en parada asociada a hiperpotasemia severa,
hipocalcemia severa y en casos de intoxicaciones con bloqueos de Ca. En el
resto de las paradas no está indicada su utilización.
Naloxona
Fármaco antagonista de los opiáceos. Está indicado en el tratamiento de
las intoxicaciones de dichas sustancias.
Dosis: 0’01 mg/kg. peso IV pudiendo repetirse la dosis c/ 5 minutos
hasta un máximo de 3 veces. Pero hay que tener en cuenta que la vida media
de la Naloxona es más corta que la mayoría de los opiáceos, por lo que debe
mantenerse una vigilancia del paciente por si se pasa el efecto y vuelve a caer
otra vez en parada.
La presentación es en ampollas de 1 ml que contiene 0’4 mg de
Naloxona
V. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA (SOPORTE
VITAL AVANZADO)
Arritmias en resucitación cardiopulmonar
La mayoría de las PCR en adultos se producen por alteraciones en el ritmo
cardíaco, sobre todo aquéllas que ocurren en los primeros minutos tras un
infarto agudo de miocardio (IAM). La monitorización precoz de cualquier
paciente que sufre una muerte súbita es crucial para su supervivencia. Es
fundamental interpretar la información del electrocardiograma (ECG) dentro del
contexto clínico del paciente y no basar nuestras decisiones únicamente en el
ritmo cardíaco. Cuatro ritmos producen PCR: FV, TVSP, actividad eléctrica sin
pulso (AESP) y asistolia. La supervivencia en estos casos requiere que se lleve
a cabo un adecuado soporte vital básico y avanzado.
Tratamiento eléctrico de la parada cardiorrespiratoria
Desfibrilación
La DF precoz (choque dentro de los tres a cinco primeros minutos desde que
se recibe la llamada al SEM) es una de las metas prioritarias en RCP.
Desfibrilación con DEA. En los últimos años ha habido un aumento
significativo en el uso de los DEA y los semiautomáticos (DESA) (DEA-SA)
como punto clave en los programas de DF precoz en la mayoría de los países.
Se incluyen ahora programas de DF con DEA en la Policía, terminales de los
aeropuertos y vuelos transoceánicos, entre otros. En la mayoría de estos
lugares, el uso de los DEA se ha asociado con un aumento significativo de las
tasas de supervivencia. El término genérico DEA se emplea para describir a
aquellos dispositivos que incorporan un sistema automático para analizar el
ritmo cardíaco y un sistema para advertir del choque. Un microprocesador
examina en pocos segundos las señales del ECG para confirmar la presencia
de un "ritmo desfibrilable" (FV, TVSP). En caso afirmativo, se cargan los
condensadores y se actúa según el tipo de DEA: en el DESA se presenta la
información solicitada al operador mediante señal acústica o luminosa y éste
ejecuta finalmente el choque eléctrico pulsando un botón. En el plenamente
automático, el operador escucha una alarma y a los pocos segundos tiene
lugar el choque eléctrico, a menos que el sistema se anule manualmente. La
técnica de DEA-SA consta de cuatro pasos:
1. Puesta en marcha.
2. Colocación de las palas-electrodos.
3. Análisis del ritmo cardíaco.
4. Administración del choque eléctrico (si está indicado).
Desfibrilación con monitor convencional monofásico. Técnica de DF:
1. Despejar el pecho del paciente y retirar cadenas, medallas y parches de
nitroglicerina (NTG).
2. Aplicar las palas con pasta conductora o, en su defecto, con gasas
empapadas en suero fisiológico. Evitar colocar las palas sobre generadores de
MP implantados.
3. Seleccionar la carga (360 J). Colocar el mando en posición asincrónica.
4. Colocar las palas en el tórax: la pala negativa (negra) en la región
infraclavicular derecha, paraesternalmente y la pala positiva (roja) en el ápex.
5. Presionar fuertemente las palas sobre el tórax (unos 10 kg de fuerza).
6. Confirmar el diagnóstico de FV en el monitor.
7. Avisar de la descarga y comprobar que el área está despejada. Oprimir los
dos interruptores de forma simultánea.
8. Confirmar el ritmo en el monitor y continuar con el protocolo.
Cardioversión eléctrica
Consiste en la administración de un choque eléctrico sincronizado (la descarga
eléctrica coincide con el QRS, de 20 a 30 mseg después de la onda T),
evitando el estímulo en el período refractario relativo del ciclo cardíaco, en el
que un choque puede producir una FV. La cardioversión eléctrica (CVE) está
indicada siempre que se pretenda resolver cualquier arritmia con QRS evidente
que ocasione inestabilidad hemodinámica o síntomas graves (en la práctica,
todas las taquicardias inestables). La técnica es similar a la de la DF sólo que
el monitor-DF debe estar en la posición "sincronizado" y ha de aparecer una
señal luminosa de sincronización en la zona de la máxima deflexión del QRS
en todos los complejos. Para realizar cardioversión en pacientes conscientes
debe utilizarse anestesia previa. La energía necesaria para la CVE es variable,
pero en general es inferior a la utilizada en la DF.
Marcapasos
El MP es un dispositivo capaz de generar estímulos eléctricos que, transmitidos
al corazón, provocan la despolarización de sus fibras y la consiguiente
contracción cardíaca. Está indicado en las situaciones prePCR que cursan con
bradiarritmias sintomáticas. El MP consta de un generador de impulsos, un
circuito que analiza el ritmo cardíaco, una fuente de energía y electrodos que
transmiten el impulso eléctrico. Según el lugar de aplicación de los electrodos
se distinguen dos formas de estimulación cardíaca provisional:
Estimulación transcutánea externa. Dos grandes electrodos se colocan
sobre el tórax del paciente y se conectan a un generador externo. Suelen ir
colocados a un monitor-desfibrilador que dispone de un panel de control donde
se selecciona el modo de estimulación (fijo o a demanda), la frecuencia del
estímulo y la intensidad del impulso (en miliamperios) La técnica de
estimulación es la siguiente:
1. Monitorizar al paciente. Colocar los electrodos autoadhesivos (la posición
está indicada en el parche).
2. Selección de la frecuencia cardíaca y del modo de estimulación
(generalmente "a demanda").
3. Activación del funcionamiento del MP con el menor nivel posible de
intensidad (30 mA).
4. Monitorización de las espículas y de la frecuencia seleccionada, mediante la
comprobación de que el sistema funciona adecuadamente (coincidiendo con
cada estimulación, el paciente presenta contracciones musculares visibles).
5. Aumento progresivo de la intensidad de estimulación hasta conseguir que
cada espícula del MP se siga de un complejo QRS (captura).
6. Comprobación del pulso del paciente y de su presión arterial.
7. Mejora de la tolerancia del paciente (la contracción de la musculatura
pectoral puede causar dolor), disminuyendo lentamente la intensidad de
estimulación sin perder captura, empleando analgésicos y sedación y
modificando la posición de los electrodos.
Estimulación provisional transvenosa. Se coloca un electrocatéter en el
endocardio del ápex, del ventrículo derecho bajo control radiológico. Exige
equipamiento y personal entrenado.
Asistencia respiratoria y circulatoria
Uno de los componentes esenciales del soporte vital avanzado (SVA) es la
optimización de la ventilación y la circulación artificiales iniciadas durante el
SVB, con el empleo de equipo adecuado.
Ventilación artificial instrumentalizada
Las técnicas de ventilación en RCP básica (boca-boca, boca-nariz) tienen una
serie de problemas que las hacen poco eficaces si la PCR se prolonga. Por ello
se han desarrollado nuevas técnicas para suplir la ventilación y la oxigenación
espontáneas:
Oxígeno. El oxígeno suplementario debe utilizarse precozmente durante las
emergencias cardiopulmonares. Las ventilaciones de rescate proporcionan
aproximadamente oxígeno al 16-17% (aire espirado). Durante la PCR y la RCP
existe hipoxia tisular con metabolismo anaerobio y acidosis láctica. Por este
motivo, durante la RCP se recomienda oxígenoterapia al 100% que, utilizada a
corto plazo, es beneficiosa y no tóxica.
Mascarillas faciales. Son dispositivos que permiten el rápido sellado de la
nariz y la boca, y la ventilación boca-mascarilla con aire espirado. Algunas
permiten enriquecer el aire espirado con oxígeno suplementario que conectado
a 15 l/min, puede alcanzar concentraciones del 50%. Deben ser transparentes
(para detectar precozmente la regurgitación) y ajustar sin fuga a la cara del
paciente.
Resucitadores manuales: ambú. Son dispositivos manuales provistos de una
válvula unidireccional, que impide la reinhalación del aire espirado por el
paciente. Si se conectan a la fuente de oxígeno con bolsa reservorio se
alcanzará una concentración de oxígeno cercana al 100%. La mayoría tienen
un volumen de 1.600 ml, que es muy superior al recomendado para la RCP
(500-600 ml). Se debe administrar el menor volumen que eleve ambos
hemitórax, para así evitar la insuflación gástrica y la regurgitación. Estas bolsas
de ventilación autohinchables son la base de la ventilación artificial en RCPa.
La colocación previa de una cánula faríngea facilita la entrada de aire.
Respiradores mecánicos. Para la RCP deben utilizarse sólo los ciclados por
volumen o tiempo, no por presión.
Control de la vía aérea
Para realizar el soporte respiratorio durante la RCPa es necesario proceder a la
optimización de la apertura y aislamiento de la vía aérea y a la ventilación y
oxigenación artificiales con la ayuda del equipo disponible. El sistema óptimo y
definitivo para la apertura y aislamiento de la vía aérea es la intubación
endotraqueal (IET). Pero si existen otras prioridades, como la DF o mientras se
prepara el equipo necesario para la IET o si el personal no está entrenado,
podemos recurrir a otros dispositivos para mejorar la apertura de la vía. A
continuación se describen todos los equipos disponibles:
Dispositivos para la limpieza y desobstrucción de la vía aérea. Sistemas de
aspiración. Los sistemas de aspiración con fuente de vacío con frasco
reservorio y sistema de conexión con fuente de aspiración son de gran utilidad
para el manejo de la vía aérea durante la PCR.
Pinzas y otro material auxiliar. Abrebocas, tijeras y pinzas, sobre todo las de
Magill que permiten su introducción por la boca del paciente manteniendo en
todo momento la visión directa del extremo. Por ello es ideal para la
visualización y extracción de cuerpos extraños y para manipular el tubo
endotraqueal.
Cánulas orofaríngeas. Son tubos rígidos o semirrígidos de formas anatómicas
que ayudan a mantener la apertura de la vía aérea y facilitan la aspiración de
secreciones; su inconveniente es que no impermeabilizan la vía aérea y por
tanto no impiden la broncoaspiración. Se deben utilizar en todo paciente
inconsciente. Una vez colocadas, la ventilación debe realizarse con mascarillas
que sellen tanto la boca como la nariz, mediante aire espirado del reanimador o
con bolsa-mascarilla.
1. Tubo orofaríngeo (Guedel). Existen cinco tamaños (1-5) con longitudes de 6
a 10 cm y tres números especiales más pequeños (000,00,0). No deben
emplearse en pacientes conscientes. La cánula adecuada para cada paciente
se selecciona eligiendo la de longitud similar a la distancia entre la comisura
bucal y el pabellón auricular. Un tubo demasiado largo puede provocar
irritación, lesión focal y facilitar la aparición de laringospasmo o de edema de
glotis. Un tubo corto puede contribuir a la obstrucción de la vía aérea. Una
técnica de colocación incorrecta puede empujar la lengua hacia atrás y obstruir
la vía. Su colocación en pacientes conscientes puede producir reflejo
nauseoso, vómitos y broncoaspiración.
2. Tubo nasofaríngeo. Es un dispositivo que se introduce por vía nasal. Se
tolera algo mejor y además se puede colocar en presencia de trismus o
cualquier otro problema que impida la apertura de la boca.
Intubación traqueal. Es el método de elección para el aislamiento y apertura
definitivos de la vía aérea. Su utilidad se resume en:
1. Asegura el aislamiento contra el paso de cuerpos extraños al árbol bronquial.
2. Facilita la ventilación artificial y asegura altas concentraciones de oxígeno.
3. Facilita la aspiración de secreciones y permite la administración de fármacos.
Por todo ello, una vez se haya procedido a la monitorización ECG y a la DF si
procede, debe realizarse la IET siempre y cuando el personal esté entrenado
para ello. Material necesario:
1. Laringoscopio con palas de varios tamaños.
2. Tubos endotraqueales de diversos números con manguito distal hinchable y
conexión para válvula (varones un 8,5 y mujeres un 8); debemos tener también
cercanos tubos endotraqueales de números inferior y superior al seleccionado.
3. Dispositivos de aspiración y jeringuilla de 5 ml para el hinchado del manguito
distal. Fiadores semirrígidos adecuados al tamaño del tubo para darle forma y
firmeza. Pinzas de Magill, cánula orofaríngea, lubricante hidrosoluble.
4. Bolsa autohinchable (ambú) con válvula y conexión estándar a tubo
endotraqueal. Preferiblemente con reservorio para permitir concentraciones de
oxígeno del 100%. Fuente de oxígeno y sistema de conexión al ambú.
5. Material para la fijación del tubo.
6. Fonendoscopio para comprobar la correcta comprobación del tubo.
La IET debe ir precedida de preoxigenación del paciente, con oxígeno a altos
flujos si está respirando espontáneamente o con ventilación con ambú si su
respiración es insuficiente.
La técnica de IET es la siguiente: mantener la ventilación y oxigenación artificial
del paciente (Guedel, ambú y fuente de oxígeno); comprobar el material y el
correcto funcionamiento del laringoscopio; seleccionar el tamaño adecuado del
tubo y comprobar su funcionamiento; lubrificar el tubo; colocar al paciente
alineando en un eje boca-faringe-tráquea. La cabeza debe estar
hiperextendida. Suspender la ventilación: el laringoscopio se sujeta con la
mano izquierda y se introduce en la boca de la víctima por el lado derecho,
desplazando la lengua hacia la izquierda. Mientras se desplaza el laringoscopio
aparecen la base de la lengua, la úvula, la faringe, la epiglotis y las aritenoides.
Traccionar el mango del laringoscopio hacia arriba y hacia delante,
desplazando la epiglotis y la pared posterior. La presión hacia abajo del
cartílago cricoides (maniobra de Selling) puede facilitar la visión de la glotis. Si
se visualizan las cuerdas vocales y los cartílagos aritenoides, se puede
introducir a través de la hendidura de la pala del laringoscopio y con la mano
derecha el tubo, hasta introducirlo entre las cuerdas vocales. Sujetando el tubo,
retirar el laringoscopio e inyectar en el balón 5-10 ml de aire. Para comprobar la
colocación del tubo, inicialmente auscultar la entrada de aire con ambú en
ambos hemitórax y descartar que se ausculte en región epigástrica. Esta
medida, así como la condensación aérea en el tubo o la elevación de ambos
hemitórax no siempre son efectivas. Es necesario asegurarse de la adecuada
colocación midiendo el CO2 espirado (la presencia de CO2 espirado indica
correcta colocación del tubo) y con dispositivos de detección esofágicos. En las
PCR extrahospitalarias se ha llegado a encontrar mala colocación del tubo en
un 17% de los casos. Una vez que se confirma que el tubo está en la tráquea
debemos asegurarnos con auscultación de que no ha entrado en el bronquio
derecho y después proceder a su fijación. A continuación colocar el Guedel.
La frecuencia respiratoria indicada en PCR con el paciente intubado será de 8-
10 por minuto y el volumen a insuflar será de 6 a 7 ml/kg (500-600 ml). El
tiempo recomendado para cada ventilación debe ser de 1 segundo y se ha de
administrar oxígeno al 100 %.
Durante el proceso de IET el máximo de tiempo permitido para la interrupción
de la ventilación debe ser de 30 seg. Entre varios intentos de IET debe de
mantenerse al paciente con adecuada ventilación con ambú y oxígeno. Los
intentos múltiples de IET sin éxito pueden afectar muy negativamente a la
evolución de la PCR. Las complicaciones de esta técnica son las siguientes:
1. Traumatismos orofaríngeos.
2. Intubación esofágica o bronquial.
3. Retrasos en la oxigenoterapia y en el masaje cardíaco.
4. Fallos en la fijación del tubo y fallos en el reconocimiento de la mala
colocación del tubo.
Técnicas alternativas para el aislamiento de la vía aérea. La IET es una
técnica compleja que precisa aprendizaje para su realización y que presenta
complicaciones potencialmente serias. Todo esto ha llevado al desarrollo de
equipos alternativos que se caracterizan por su mayor sencillez debido a que
en su colocación no es preciso visualizar la laringe. Ninguno de estos equipos
se ha mostrado tan eficaz como la IET y muchos de ellas cuentan con
complicaciones graves. A continuación se resumen las características de estas
técnicas y sus complicaciones:
Tubo combinado esofagotraqueal (combitube). Sus ventajas radican en que
aisla la vía aérea y reduce el riego de aspiración, permitiendo la ventilación, y
en que es más fácil de insertar. Se acepta por tanto, el uso del combitube por
profesionales sanitarios entrenados como una alternativa al tubo endotraqueal
para el manejo de la vía aérea en la PCR (clase IIa). Puede tener
complicaciones serias cuando la posición de la luz distal no se identifica
correctamente (en esófago o en tráquea). Por esto se recomienda utilizarlo
junto con un medidor de CO2 y/o un detector esofágico. También tiene
complicaciones traumáticas.
Mascarilla laríngea. Tubo similar al traqueal, pero más corto y cuyo extremo
distal es una mascarilla neumática de forma anatómica que se alojará
englobando la glotis, comunicándola con el exterior y aislándola de la
hipofarínge. Disminuye el riesgo de regurgitación y proporciona adecuada
ventilación. También es útil en pacientes con traumatismo cervical en los que la
IET es imposible. Su colocación no requiere de laringoscopio ni visualizar las
cuerdas vocales, lo que la hace más sencilla. Pueden existir complicaciones
por colocación incorrecta o por inadecuada impermeabilización de la vía aérea.
Vías de administración de fármacos
Una parte esencial en la RCPa es el acceso directo a la circulación venosa lo
antes posible para administrar los fármacos y fluidos y asegurar su distribución
inmediata. Los criterios de actuación vigentes recomiendan intentar un acceso
venoso y considerar el manejo avanzado de la vía aérea (IET) siempre
después de haber iniciado la RCP (MC, ventilación) y de haber realizado la DF
precoz, si ésta es necesaria.
Vías venosas. La canulación endovenosa es el método de acceso directo a la
circulación venosa ya sea periférica o central. Las indicaciones para canulación
de una vía venosa son: administración de fármacos y fluidos, obtención de
muestras de sangre venosa para determinaciones de laboratorio e inserción de
catéteres en la circulación central.
La vía venosa central no suele ser útil en la mayoría de los casos de PCR (su
establecimiento requiere la interrupción de la reanimación). Los fármacos
administrados por una vía periférica requieren unos 2 minutos para alcanzar la
circulación central. Los fármacos se deben administrar siempre en bolo y deben
ir seguidas de un bolo adicional de 20 ml de suero. La elevación de la
extremidad durante unos 20 segundos facilita la llegada del fármaco a la
circulación central.
Si no se había obtenido una vía venosa previa a la PCR, las venas periféricas
son la primera elección (antecubital o yugular externa). Si tras el intento de DF
(si es precisa) y la administración de fármacos a través de una vía periférica o
intraósea (VIO), no se ha recuperado una circulación espontánea, el
reanimador puede considerar establecer una vía central (a menos que existan
contraindicaciones). Es importante recordar que el acceso a una vía venosa
central es una contraindicación relativa pero no absoluta para el tratamiento
fibrinolítico en el IAM, en el tromboembolismo pulmonar y en el ictus.
Vía intraósea. La VIO proporciona un plexo venoso no colapsable que
consigue la distribución del fármaco de forma similar a la de una vía central.
Diversos estudios documentan que la VIO es segura y eficaz para la RCP,
aporte de fármacos y sueros y extracción de muestras sanguíneas y se puede
mantener en todos los grupos de edad. En el adulto el lugar de elección es la
pared distal de la tibia.
Vía endotraqueal. Si fracasan los accesos venosos y la VIO, se pueden
administrar determinados fármacos por la vía endotraqueal (lidocaína,
adrenalina, atropina, naloxona y vasopresina). La dosis óptima del fármaco por
vía endointratraqueal no está clara. Típicamente se recomienda administrar 2 a
2,5 veces la dosis IV. Se debe diluir en 5 a 10 ml de agua o suero salino e
inyectar el fármaco directamente en el tubo endotraqueal.
Tratamiento farmacológico
Las actuales recomendaciones sobre RCP reducen el uso de fármacos a los
que realmente son útiles y cuentan con base científica suficiente. Durante la
PCR la administración de fármacos es secundaria a otras intervenciones
(RCPb, DF, si está indicada, y manejo adecuado de la vía aérea). Después de
poner en marcha estas medidas, es cuando procede iniciar la administración de
fármacos vía IV y considerar cuál puede ser beneficioso. A continuación se
resumen los fármacos más habituales y sus efectos:
Vasopresores
Adrenalina y vasopresina en la FV/TVSP. La adrenalina produce su efecto
beneficioso en la PCR por sus propiedades estimulantes de los receptores
alfaadrenérgicos que consiguen un efecto vasoconstrictor, que aumenta la
presión de perfusión coronaria y cerebral durante la PCR. No existe gran
evidencia que apoye que la adrenalina mejore la supervivencia global en seres
humanos. De todas formas es apropiado administrar 1 mg de adrenalina cada
3-5 min IV o IO durante la PCR en FV/TVSP (clase IIb). Las dosis superiores
pueden estar indicadas en determinados problemas, como la intoxicación por
bloqueadores beta o por antagonistas del calcio. Si no se puede establecer una
vía IV o IO o se va a retrasar, se puede administrar por vía intratraqueal (2- 2,5
mg).
La vasopresina es un vasoconstrictor no adrenérgico que también causa
vasoconstricción coronaria y renal. No se ha demostrado que sea mejor que la
adrenalina (salvo en algún estudio y para pacientes con asistolia). Se acepta su
uso sustituyendo a la primera o segunda adrenalina (dosis de 40 UI vía IV o IO,
clase indeterminada).
Adrenalina y vasopresina en asistolia y AESP. Puede considerarse la
vasopresina para el tratamiento de la asistolia, pero existe insuficiente
evidencia para recomendarla en lugar de la adrenalina en la AESP. Las dosis e
intervalos de ambas son iguales que en la FV/TVSP.
Atropina. El sulfato de atropina revierte los efectos colinérgicos de la PCR
(descenso en la frecuencia cardíaca, en las resistencias vasculares sistémicas
y en la presión arterial). La atropina es barata, fácil de administrar y tiene pocos
efectos secundarios. Debe considerarse en la asistolia y la AESP lenta. La
dosis recomendada es de 1 mg cada 3-5 min hasta un máximo de 3 mg.
Antiarrítmicos. No hay evidencia de que ningún antiarrítmico administrado de
forma rutinaria en la PCR de humanos aumente la tasa de supervivencia al alta
hospitalaria.
FV/TVSP. La amiodarona se debe considerar para el tratamiento de la PCR en
FV/TVSP que no responde a choque, RCP y vasopresor (clase IIb). La dosis
inicial recomendada es de 300 mg IV o IO en bolo, que puede ser seguida de
una segunda dosis de 150 mg IV o IO.
En cuanto a la lidocaína, es una alternativa a la amiodarona (clase
indeterminada). La dosis recomendada es de 1 a 1,5 mg/kg IV. Si persiste la
FV/TVSP, se puede administrar una segunda dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg IV a
los 5-10 min con un máximo de 3 mg/kg.
El magnesio ha mostrado en diversos estudios que puede ser útil en la
torsades de pointes (taquicardia ventricular irregular o polimórfica asociada a
prolongación del intervalo QT). La dosis recomendada es de 1 a 2 g diluidos en
10 ml de suero glucosado IV o IO administrados en unos 5 a 20 min (clase IIa
para la torsades).
Fibrinólisis. Existe insuficiente evidencia para recomendar o rechazar el uso
de la fibrinólisis en la PCR. Se debe individualizar cada caso, sobre todo si se
sospecha tromboembolismo pulmonar y/o síndrome coronario como causas de
la PCR. La RCP no contraindica ya la realización de fibrinólisis.
Intervenciones que no están indicadas
Actualmente no se recomienda el uso del MP para la asistolia, ni el uso de la
procainamida que no se ha mostrado más eficaz y además precisa
administrarse en infusión lenta. Actualmente tampoco se recomienda la
puñopercusión precordial porque puede tener efectos perjudiciales como
acelerar una taquicardia ventricular o pasar de FV/TVSP a asistolia. No existe
suficiente evidencia que apoye el uso rutinario de fluidos en la PCR salvo si se
sospecha hipovolemia (clase indeterminada).
Algoritmos en reanimación cardiopulmonar
Los algoritmos en RCP presentan las acciones que se deben tomar ante
cualquier paciente que se encuentra en PCR (no contesta, no respira, no tiene
pulso). A continuación se resumen los principales algoritmos utilizados en RCP
y aceptados en la última conferencia internacional de consenso del 2005: el
algoritmo de RCPb, ya revisado, y los algoritmos de FV/TVSP, asistolia y
AESP.
Algoritmo de fibrilación ventricular/ taquicardia ventricular sin pulso
(FV/TVSP)
La intervención más importante durante los primeros minutos de una FV/TVSP
es la RCP inmediata, con mínima interrupción del MC y la DF tan pronto como
sea posible (clase I) (fig. 2).
Fig. 2. Algoritmo de actuación en fibrilación ventricular (FV)/ taquicardia
ventricular sin pulso (TVSP). AESP: actividad eléctrica sin pulso; DEA:
desfibrilador externo automático; IO: intraósea; IV: intravenosa; RCP:
resucitaión cardiopulmonar.
En los casos de PCR presenciada por testigos, con un desfibrilador in situ, tras
la administración de las dos respiraciones de rescate, el reanimador debe
comprobar pulso. Si no hay pulso en 10 segundos, se debe encender el
desfibrilador, colocar las palas o los adhesivos y comprobar el ritmo.
Si el reanimador no presencia la parada, deben administrarse 5 ciclos de RCP
antes de realizar la DF (en adultos con PCR prolongada varios minutos es
preferible administrar un período de compresiones eficaces antes de la DF).
Tras comprobar el ritmo: si se trata de una FV/TVSP administrar un choque y
reiniciar inmediatamente RCP (sin comprobar pulso o ritmo), empezando por el
MC. En cuanto a la dosis de descarga: si se trata de un desfibrilador bifásico se
deben utilizar las dosis recomendadas por el fabricante que han demostrado
que son más eficaces (típicamente entre 120 y 200 J). Ante la duda, la dosis
recomendada por consenso es de 200 J para el primer choque y dosis igual o
superior en el segundo y siguientes choques. Si se usa un desfibrilador
monofásico el choque inicial debe ser de 360 J y también los choques
sucesivos. Si se trata de una FV recurrente, se debe utilizar la dosis que
terminó con la FV previa.
La razón por la que en lugar de tres choques se indica una sola descarga es
porque la tasa de éxito del primer choque con un desfibrilador bifásico es
superior, y cuanto menos descargas, menos interrupción de las compresiones y
menos reducción de la presión de perfusión coronaria. El tiempo calculado para
cargar el desfibrilador, dar un choque y comprobar pulso puede interrumpir las
compresiones durante 37 segundos o más.
Cuando se detecta FV/TVSP el reanimador debe administrar RCP (MC y V)
mientras se carga el desfibrilador. Dar el choque lo más pronto posible.
Inmediatamente después, seguir con la RCP comenzando por el MC y
continuar durante 5 ciclos (o 2 minutos si se tiene vía aérea avanzada);
entonces comprobar el ritmo. En las unidades intrahospitalarias, donde existe
monitorización electrocardiográfica y hemodinámica continua, la secuencia
puede ser modificada a discreción del reanimador. Los dos objetivos
principales del algoritmo de FV/TVSP son: minimizar la interrupción entre las
compresiones torácicas y conseguir DF eficaces y precoces. Las
comprobaciones de pulso y ritmo son menos importantes y no se recomiendan
inmediatamente tras la descarga (se debe hacer tras choque y 5 ciclos de RCP
o 2 minutos si está intubado). Idealmente, las compresiones deben
interrumpirse sólo para la ventilación (si no está intubado), la comprobación del
ritmo y la DF.
Una vez se tiene vía aérea avanzada (IET, combitube, mascarilla laríngea) ya
no es necesario sincronizar el MC y la V; se deben administrar compresiones a
100 por minuto y ventilaciones a un ritmo independiente de 8 a 10 por minuto,
evitando administrar excesivas ventilaciones. Si existen dos o más
reanimadores se deben alternar cada 2 minutos (durante la comprobación del
ritmo).
Como ya se ha mencionado, el acceso a una vía venosa es importante, pero no
debe interferir con la RCP y la administración de descargas. No existe acuerdo
en lo que respecta a cuándo iniciar la administración de fármacos. Por
consenso se recomienda que si tras 1 o 2 choques más RCP persiste la
FV/TVSP, se debe administrar un vasopresor (adrenalina cada 3 a 5 minutos o
vasopresina sustituyendo a la primera o segunda adrenalina). No interrumpir la
RCP para administrar los fármacos. Puede inyectarse antes o después del
choque (pueden prepararse antes de la comprobación del ritmo y administrarse
justo después de la misma para que circule gracias al MC dado antes y
después del choque). Por ejemplo: RCP-comprobar ritmo- RCP (mientras se
carga el desfibrilador y se administra el vasopresor)- choque y repetir si es
preciso. Después de 5 ciclos (o 2 min) de RCP analizar el ritmo de nuevo y
estar preparado para administrar otra descarga si está indicada.
Cuando la FV/TVSP persiste tras 2 o 3 choques, RCP y vasopresor, considerar
el uso de otros antiarrítmicos como la amiodarona o la lidocaína. Considerar
magnesio si se trata de una torsades de pointes asociada a un QT prolongado.
Si tras comprobar el ritmo aparece un ritmo organizado (con complejos
aparentemente regulares y estrechos) intentar palpar pulso. Las
comprobaciones del pulso deben ser breves y sólo se deben intentar si aparece
un ritmo organizado. Si existen dudas sobre la presencia de pulso, continuar
con la RCP. Si el paciente presenta retorno a la circulación espontánea (RCE)
iniciar los cuidados posreanimación. Si el paciente pasa a asistolia o AESP,
iniciar los algoritmos correspondientes.
Asistolia y actividad eléctrica sin pulso
La AESP incluye un grupo heterogéneo de ritmos sin pulso que incluyen:
pseudodisociación electromecánica, ritmos idioventriculares, ritmos de escape
ventricular, ritmos idioventriculares posdesfibrilación y ritmos bradiasistólicos.
Diversos estudios han demostrado que durante la AESP hay contracciones
mecánicas, pero tan débiles que no pueden producir una presión arterial
detectable por palpación o por pruebas no invasivas. La AESP es causada a
menudo por condiciones reversibles y puede ser tratada si esas condiciones
son identificadas y resueltas. La supervivencia de la PCR en asistolia es
mínima. Igual que en la AESP, las únicas esperanzas de resucitación están en
identificar y tratar las causas reversibles. El manejo de la PCR en cualquiera de
los dos ritmos es similar (figs. 3 y 4). La PCR en asistolia o en AESP no precisa
DF. La clave de la reanimación es realizar una RCP de calidad, con
interrupciones mínimas e identificar y tratar las causas reversibles o los
factores que pueden contribuir. Se debe insertar una vía aérea avanzada
(combitube, mascarilla laríngea, tubo endotraqueal). Una vez que la vía aérea
está aislada ya no es preciso que se sincronicen el reanimador que da masaje
cardíaco con el de las ventilaciones. En su lugar, el encargado del MC debe dar
compresiones torácicas continuas a un ritmo de 100 por minuto sin pausas
para la ventilación; el reanimador encargado de la vía aérea debe proporcionar
insuflaciones de 8 a 10 por minuto. Ambos deben cambiar sus papeles cada 2
minutos (cuando el ritmo es comprobado) para prevenir la fatiga del reanimador
que da MC y el deterioro de las compresiones torácicas. Cuando están
presentes múltiples reanimadores deben rotar cada 2 minutos. Se debe
minimizar la interrupción en el MC (sólo cuando se inserta la vía aérea) y no
interrumpir la RCP cuando se inserta una vía intravenosa o intraósea.
Fig. 3. Actividad eléctrica sin pulso (AESP). IO: intraósea; IV: intravenosa;
RCP: reanimación cardiopulmonar.
Fig. 4. Asistolia. IO: intraósea; IV: intravenosa; RCP: reanimación
cardiopulmonar.
Si al comprobar el ritmo se comprueba una AESP o asistolia se debe iniciar
RCP (MC y V) inmediatamente; añadir tratamiento con un vasopresor
(adrenalina cada 3-5 min o vasopresina sustituyendo a la primera o segunda
adrenalina). Se puede considerar añadir atropina. No interrumpir la RCP para
administrar la medicación; y administrar el fármaco tan pronto como sea posible
tras la comprobación del ritmo (tras 5 ciclos de 30 compresiones y dos
ventilaciones). Si se trata de un ritmo desfibrilable, pasar al protocolo de DF. Si
no hay ritmo, iniciar de nuevo la RCP. Si se ha conseguido un ritmo
organizado, intentar palpar pulso. Si no hay pulso o quedan dudas, continuar la
RCP. Si hay pulso, intentar identificar el ritmo e iniciar los cuidados
posresucitación.
Cuándo interrumpir la reanimación
La decisión final de suspender la RCP nunca puede basarse únicamente en un
intervalo de tiempo. El juicio clínico y el respeto a la dignidad humana deben
ser importantes. En general se acepta que se puede suspender la reanimación
tras 10 minutos de RCP, pero previamente se deben cumplir los siguientes
requisitos:
1. ¿Hemos considerado la calidad de la RCP y comprobado la idoneidad de
todos los pasos?
2. Nos encontramos ante situaciones de reanimación atípicas? (hipotermia,
sobredosis, ahogamiento, fibrinólisis, etc.). Estas situaciones obligan a
prolongar la reanimación.
3. ¿Hemos comunicado la situación a los familiares?
VI. CUIDADOS POSTRESUCITACIÓN
El síndrome post-resucitación es la consecuencia de un evento precipitante que
produce una isquemia global, seguida de una reperfusión global. Las
características más notables de esta situación son:
1) disfunción cerebral, potenciada por la generación de radicales libres de
oxígeno tóxicos y pérdida de la autorregulación cerebral, con lo que la presión
de perfusión pasa a depender directamente de la presión arterial sistémica;
2) aturdimiento miocárdico con importante disfunción sistólica y diastólica,
producida por depleción de depósitos de alta energía y ATP y subsecuente
encharcamiento de calcio en el citoplasma de los miocitos; y
3) una respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que produce un cuadro
hemodinámico similar al que se observa en la sepsis. Por tanto, un protocolo
de cuidados post-resucitación tiene que tener como objetivos clave el manejo
óptimo de la causa precipitante y de estos tres sub-síndromes.
Una vez restablecido el ritmo cardíaco eficaz en un paciente que ha sufrido
parada cardiorrespiratoria hay que considerar una serie de cuidados para
mantener una adecuada función cardiopulmonar, perfusión tisular y, si es
posible, corregir aquellas complicaciones derivadas de la propia parada
cardiorrespiratoria. La mitad de los pacientes que sobreviven a una parada
cardiorrespiratoria presentan déficits neurológicos moderados o severos al
cabo de un año. Esto depende de:
1. - Duración de la isquemia cerebral hasta el inicio de la resucitación
cardiopulmonar.
2.-Hipoperfusión cerebral durante la resucitación cardiopulmonar.
3.- La situación cardíaca previa.
4.- El agravamiento del daño cerebral tras la recuperación del latido cardíaco
eficaz, que se produce por una perfusión cerebral inadecuada durante la
hiperemia postresucitación.
Estableceremos dos tipos de medidas:
CUIDADOS ENCAMINADOS A EVITAR LA RECURRENCIA DE LA
PARADA CARDIORRESPIRATORIA:
1) Identificar la causa de la parada cardiorrespiratoria.
2) Intentar corregir desequilibrios hidroelectrolíticos.
3) Valorar la posibilidad de revascularización en el caso de que la causa
sea cardiopatía isquémica aguda.
4) Control continuo de la vía aérea.
CUIDADOS POSTRESUCITACIÓN DIRIGIDOS A MINIMIZAR EL
DAÑO ORGÁNICO:
1) Monitorización hemodinámica.
2) Tratamiento de las alteraciones circulatorias.
3) Evitar la hipotensión:
- FLUIDOTERAPIA: en general, infundiremos la menor cantidad de líquido
necesario para mantener una presión arterial media de 90-100 mm Hg.,
utilizando suero fisiológico al 0,9%, soluciones coloides y cristaloides, evitando
soluciones de glucosa pura, que puede favorecer el edema cerebral.
Ajustaremos la cantidad a una estimación de necesidades líquidas iniciales en
torno a los 30 ml/kg/día, que se ajustarán posteriormente a la presión venosa
central y etiología de la parada.
- AMINAS VASOACTIVAS:
Isoproterenol
Presentación: ampollas de 1cc. con 0,2 mg.
Dosis: 0,02-0,2 microgramos/kilo/minuto.
Dopamina
Presentación: ampollas de 5 ml. con 40 mg./ml. = 200 mg.
Dosis: 2-20 microgramos/kilo/minuto.
Dobutamina
Presentación: ampollas de 250 mg. en 20 ml. de suero = 12,5 mg./ml.
Dosis: 2-20 microgramos/kilo/minuto.
Noradrenalina
Presentación: ampollas de 1cc = 1mg.
Dosis: 2-10 microgramos/minuto.
4) Mantener normoxia y normoventilación.
5) Controlar posible hiper/hipoglucemia.
6) Analgesia y sedación.
7) Evitar el aspirado del contenido gástrico: colocación de sonda nasogástrica.
8) Diagnóstico y tratamiento de las posibles complicaciones de la resucitación
cardiopulmonar (desplazamiento del tubo endotraqueal, lesiones costales,
neumotórax, taponamiento cardíaco).
9) Tratamiento de las posibles convulsiones (pueden aumentar el metabolismo
cerebral en un 300-400%). Su control es vital para evitar el agravamiento de las
Secuelas neurológicas.
Diacepam Dosis: 5-10 miligramos/iv (lentamente).
Clonacepam Dosis: 1 miligramo /iv (lentamente).
CONCLUSIONES
1. Los signos más importantes para determinar un paro cardiorespiratorio
son:
o Ausencia del pulso y respiración.
o Piel pálida a veces cianótica especialmente en labios y uñas.
o Pérdida de conocimiento
o Pupila dilatada parcialmente a los 2 ó 3 minutos la dilatación es
total y no reacciona a la luz.
2. El motivo subyacente más común para que los pacientes mueran
súbitamente debido a un paro cardiaco es la enfermedad coronaria.
Además de las enfermedades y el ataque al corazón, existen otros
factores que pueden causar un paro cardiaco. Entre éstos se encuentran
el paro respiratorio, factores metabólicos (hipopotasemia e
hiperpotasemia), la electrocución, el ahogamiento, la asfixia y el trauma.
3. Los objetivos de los cuidados post resucitación son:
i. Optimizar la función cardiopulmonar y la perfusión
sistémica, especialmente hacia al cerebro.
ii. Transportar al paciente del prehospitalario a un hospital
(DU) y continuar el manejo adecuado con el personal y
equipo apropiado (UCI).
iii. Tratar de identificar la causa.
iv. Instaurar medidas para prevenir su recurrencia.
v. Instituir medidas encaminadas a mejorar la sobrevida a
largo plazo y neurológicamente intacta.
PÁGINAS WEB CONSULTADAS
http://www.geocities.com/amirhali/_fpclass/paro_cardiaco.htm
http://es.wikipedia.org/wiki/Parada_cardiorrespiratoria
http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.colmena-
arp.com.co/MediosVirtuales/imas/GestionEnPrevencion/Alimentos/
gp152/img02.gif&imgrefurl=http://www.colmena-arp.com.co/
MediosVirtuales/ampliaciones/Prevencion/PrimerosAuxilios1-
1.htm&usg=__g6e_qpGnhg6AS8GBHiPYtYFyuCE=&h=281&w=601&sz=
30&hl=es&start=20&um=1&tbnid=bB_v-
kpseOqwYM:&tbnh=63&tbnw=135&prev=/images%3Fq%3Dparo
%2Bcardiorespiratorio%26hl%3Des%26sa%3DX%26um%3D1
http://www.laenfermeria.es/apuntes/otros/medico_quirurgica/parada.pdf
http://es.wikipedia.org/wiki/Reanimaci%C3%B3n_cardiopulmonar
http://www.slideshare.net/Dr_JesusG/paro-cardiorespiratorio-
presentation-908254
http://www.encolombia.com/medicina/Libroguiabasicaprehospitalaria/
Contenido.htm
http://www.google.com.pe/url?sa=t&source=web&ct=res&cd=1&url=http
%3A%2F%2Fwww.aibarra.org%2FApuntes%2Fcriticos%2FApuntes_
%2520RCPAVANZADA_basteiro.doc&ei=t9qoSsy2Kp6ltgetvJynCA&usg
=AFQjCNFXA3oP33Aj_DtZGzVbOmtfHz0O6w&sig2=6NpElBT0S8eNpz
o_QIaqBg
http://www.agapea.com/libros/ATS-DUE-del-Servicio-Canario-de-Salud-
Temario-Volumen-II-isbn-8466595538-i.htm
http://www.cht.es/docenciamir/Manual/Cap04.pdf