Ventilação Mecânica: princípios básicos em Enfermagem

O cuidado é o princípio inspirador da enfermagem. Esta profissão está

envolvida com um ser humano desde a sua concepção até seus últimos

suspiros. A Enfermagem, vista como uma disciplina científica, como

ciência, arte e como uma profissão a serviço da humanidade, tem o

compromisso de contribuir para o aprimoramento das condições de viver

e ser saudável, buscando um existir mais harmonioso para todos os

seres.

A respiração é a principal necessidade do ser humano, pois sem oxigênio

o corpo não realiza suas funções normais. A ventilação mecânica é

utilizada como suporte de vida, em todos os hospitais do mundo quando

a respiração não se processa satisfatoriamente, contudo infelizmente,

nem todos os profissionais sabem como lidar e nem sabem manuseá-lo

corretamente (MARINO, 1999).

O ventilador mecânico é um aparelho capaz de administrar oxigênio em

pacientes impossibilitados de respirar ou quando essa atividade é

realizada de forma exaustiva pelo mesmo. (SMELTZER; BARE, 2005).

A ventilação mecânica (VM) é um método usual em unidade de terapia

intensiva

(UTI) sendo utilizada em pacientes com insuficiência respiratória ou

qualquer etiologia, dando suporte ao tratamento da patologia-base pelo

tempo que for necessário para reversão do quadro, portanto não constitui

um procedimento curativo (CINTRA, 2000).

O uso da ventilação mecânica teve início com ventiladores por pressão

negativa, conhecidos por “pulmão de aço”. A introdução de ventiladores

por pressão positiva, se deu em 1955 em meio a uma epidemia de

poliomielite. Na época, voluntários ventilavam manualmente os pulmões

das pessoas contaminadas pela doença. Tal ventilador já havia sedo

descrito há 400 anos por Versalius (MARINO, 1999).

A ventilação mecânica invasiva se dá através do TOT, traqueostomia e

cricotomia. Já na ventilação não-invasiva faz uso de máscara facial ou

máscara nasal. A atenção aos pacientes sob uso de ventilação mecânica

torna-se responsabilidade dos profissionais de enfermagem. A evolução

positiva do paciente depende de cuidados contínuos, capazes de

fornecer a identificação de problemas que atinjam diretamente as

necessidades do cliente.

Para uma prestação de cuidados com qualidade, é necessário que os

enfermeiros tenham uma ampla compreensão dos princípios da

ventilação mecânica, além de reconhecer a tolerância fisiológica

específica de cada paciente (SMELTZER; BARE, 2005).

Os cuidados de enfermagem têm repercussões importantes no quadro

clínico do paciente ventilado artificialmente. No entanto, a observação

deve ser sistemática, haja vista a complicação desse método com vários

órgãos. Os cuidados devem ser planejados a fim de permitir a

implantação de intervenções de enfermagem adequadas (CINTRA,

2000).

A assistência ventilatória exige monitorização constante das funções

vitais e de cuidados intensivos ao paciente crítico, vistas essas

necessidades, para a realização desses cuidados, faz-se necessário um

trabalho multiprofissional (SMELTZER; BARE, 2005).

Diante do exposto, esse estudo pretende responder a seguinte questão:

De que forma a enfermagem pode contribuir para um melhor

atendimento ao paciente ventilado mecanicamente?

O objetivo deste trabalho é descrever as ventilações mecânicas invasiva

e nãoinvasiva a partir da literatura pertinente, bem como a assistência de

enfermagem prestada neste procedimento. A expectativa é de produzir

um referencial teórico de qualidade que possa ser utilizado por todos que

tiverem acesso e interesse nessa pesquisa, de forma a ter seus

conceitos aprofundados a cerca do tema.

6 REVISÃO DA LITERARURA

“Ventilação Mecânica é um método de suporte de vida, geralmente

utilizado em pacientes suscetíveis à insuficiência respiratória aguda, cuja

finalidade é permitir suporte ventilatório no intuito de suprir as

necessidades metabólicas e hemodinâmicas do organismo” (CINTRA,

2008, p.353).

Em geral, a insuficiência respiratória leva à necessidade da ventilação

mecânica, seja devido a uma DPOC, trauma múltiplo (principalmente

trauma craniano grave e/ou com secção da medula cervical), anestesia

geral e outras condições como: cirurgias cardíacas e torapulmonares, em

pacientes com aumento acentuado da pressão intracraniana (PIC), ou

ainda, em pacientes com disfunções cardíacas, quando há uma

exigência funcional da assistência ventilatória (CINTRA, 2000).

“A ventilação mecânica é indicada para a obstrução vias aéreas

superiores secundárias como: trauma, edema, hemorragia, tumores,

apnéia, ineficácia na aspiração de secreções, elevado risco de

broncoaspiração e insuficiência respiratória” (BARBAS, 1994, p. 119).

De acordo com Cintra (2008, p. 352), “a finalidade da ventilação

mecânica consiste em otimizar alguns aspectos fisiológicos e clínicos dos

pacientes”.

Objetivos fisiológicos Objetivos clínicos

1. Sustentar as trocas gasosas; 2. Pulmonares a) Normalizar a ventilação

alveolar (PaCO2, PH) b) Obter um nível aceitável de oxigenação arterial

(PaO2, SaO2) 3. Aumentar o volume pulmonar;

4. Reduzir o trabalho muscular respiratório.

1. Reverter a hipoxemia; 2. Tratar a acidose respiratória; 3. Aliviar o

desconforto respiratório; 4. Prevenir e tratar atelectasias; 5. Reverter a

fadiga dos músculos respiratórios; 6. Permitir a sedação ou o bloqueio

neuromuscular; 7. Diminuir o consumo sistêmico e miocárdico; 8. Reduzir

a pressão intracraniana; 9. Estabilizar a parede torácica.

Os ventiladores mecânicos são classificados em ventiladores por

pressão negativa e por pressão positiva, sendo este último o mais

utilizado.

a. Ventiladores por pressão negativa Sustentam a ventilação semelhante

à espontânea. Agem exercendo uma pressão negativa externamente no

tórax; essa modalidade permite que o ar inspirado preencha o volume

torácico. Estes ventiladores estão indicados em pacientes com

insuficiência respiratória crônica associada à patologias neuromusculares

(CINTRA, 2000).

O pulmão de ferro, envoltório corporal e couraça torácica, são exemplos

de ventiladores mecânicos que funcionam por pressão positiva

(BRUNNER; SUDDARTH, 2005).

b. Ventilação por pressão positiva Em virtude da pressão positiva

exercida pelo ventilador nas vias aéreas do paciente, os alvéolos

ampliam-se no momento da inspiração. Uma das maiores vantagens da

vantagens da ventilação mecânica por pressão positiva, além da

substituição da atividade mecânica da respiração espontânea é a

possibilidade de permitir uma oxigenoterapia com frações de O2

variáveis. A mistura de gases inalados pode ser composta de forma que

mais atenda às necessidades do paciente e que mais se adeque as

condições terapêuticas (CINTRA, 2000).

Os ventiladores ciclados por pressão, tempo, volume e fluxo são os tipos

de ventiladores por pressão positiva. Eles diferem um do outro pela

forma como finalizam a etapa inspiratória da respiração (CINTRA, 2000).

A ventilação por pressão positiva pode ser invasiva e não – invasiva. A

escolha dependerá das necessidades do paciente. A ventilação invasiva

fornece oxigênio através de intubação ou traqueostomia. Destina-se a

pacientes graves, quando a ventilação nãoinvasiva é insuficiente para

manter uma boa oxigenação. Ocorre principalmente em pacientes que

tiveram ou que correm risco de uma lesão neurológica (HARISSON,

1995).

A ventilação não-invaisva pode ser aplicada por máscaras faciais, nasais

ou por formas que proporcionem a ventilação, sem que haja algum

procedimento invasivo. Ela é indicada para pacientes que não precisem

de uma assistência ventilatória intermitente ou por um período superior a

vinte horas. Esta indicada principalmente na insuficiência respiratória

aguda ou crônica, hipoventilação devido uma obesidade extrema, DPOC

e distúrbios respiratórios associados ao sono (CINTRA, 2000).

A ventilação não-invasiva além de excluir a necessidade de uma

traqueostomia ou intubação, evita a sedação, os riscos de infecção,

reduz o tempo da ventilação artificial, confere, mas conforto ao paciente

e melhora as trocas gasosas (BRUNNER; SUDARRTH, 2005).

Conforme Cintra (2008), a escolha de uma modalidade de ventilação

mecânica determina como o ventilador e o paciente vão interagir.

Inicialmente e durante períodos de instabilidade, o modo de ventilação

deve permitir o controle máximo da ventilação. As modalidades com

pressão positiva mais usadas serão descritas sucintamente a seguir:

Ventilação controlada ou CMV (controlled mechanical ventilation): o

volume corrente (VC), freqüência (FR) e fluxo são predeterminados no

ventilador mecânico. Esta modalidade é usada para pacientes em apnéia

devido a patologia ou a drogas;

Ventilação assistida/ controlada: A FR é controlada pelo paciente (o ciclo

respiratório é iniciado quando o paciente gera uma pressão negativa

alcançando um valor imposto pelo mecanismo de sensibilidade do

ventilador). O volume corrente e o fluxo são predeterminados. Se não

houver o esforço do paciente, o ventilador fornece ciclos controlados na

FR mínima determinada;

Ventilação mandatória intermitente ou IMV (intermittent mandatory

ventilation): O ventilador mecânico permite a combinação de ciclos

controlados, fornecidos a uma freqüência predeterminada com períodos

de respiração espontânea;

Ventilação mandatória intermitente sincronizada ou SIMV: Combina

ciclos espontâneos com um determinado número de ciclos mecânicos

assistidos, portanto sincronizados com o esforço respiratório do paciente;

Ventilação com pressão de suporte ou PSV (pressure support

ventilation): Os esforços inspiratórios espontâneos do paciente são

assistidos com uma pressão positiva nas vias aéreas. O fluxo de gás é

livre durante toda a fase inspiratória que termina quando o fluxo

inspiratório diminui, atingindo 25% do valor inicial. O paciente controla a

FR, o fluxo, o tempo inspiratório a e relação I: E. O paciente deve ter um

estímulo respiratório íntegro e necessidades ventilatórias relativamente

estáveis;

Pressão positiva contínua nas vias aéreas ou CPAP (continuous positive

airway pression): O paciente respira espontaneamente dentro do circuito

pressurizado após ventilador mecânico. Uma pressão positiva

predeterminada é mantida praticamente constante durante o ciclo

respiratório.

Segundo Gallo (2007), a enfermeira deve saber como monitorar os

diversos ventiladores, modo e controle antes de fornecer o suporte

ventilatório mecânico para um paciente. Em algumas instituições os

fisioterapeutas respiratórios compartilham a responsabilidade de

controlar o ventilador, mas a enfermeira ainda precisa está totalmente

ciente das implicações para o paciente do modo e nível do suporte

mecânico.

Os parâmetros respiratórios devem ser freqüentemente avaliados de

acordo com a resposta do paciente. As complicações iatrogenicamente

induzidas compreendem a ventilação excessiva (que provoca alcalose

respiratória) e a hipoventilação (que causa a acidose respiratória ou

hipoxemia). Os exames gasométricos determinam a eficácia da

ventilação mecânica. Os pacientes com doenças pulmonares crônicas,

no entanto, deverão ser ventilados para permanecer relativamente

próximos de seus valores gasométricos normais. Usualmente, isso

significa aceitar níveis de dióxido de carbono relativamente altos,

oxigenação abaixo da média ou ambos (GALLO, 2007).

De acordo com GALLO (2007), ao decidir quais parâmetros ventilatórios

usar, devese assegurar que o ventilador estará montado corretamente e

funcionando perfeitamente.

Volume corrente (Vc) – volume de gás fornecido ao doente em cada

ciclo respiratório (10-15 ml/kg peso). Procura-se evitar o uso de volumes

correntes elevados, tendo em vista seu papel deletério na gênese e

potencialização de lesões pulmonares. Com isso consegue-se manter

pressões médias nas vias aéreas mais baixas, diminuindo o risco de

barotrauma. Pressões de pico maiores de 35cm H2O aumentam o risco

de barotrauma e de lesão pulmonar relacionada com VM.Os

parâmetros básicos são:

Freqüência respiratória (Fr) – No início é utilizada uma freqüência de 10

a 14 ciclos por minuto, em adultos. Mantendo um determinado volume

corrente, a freqüência respiratória do ventilador é ajustada após o

controle da Pa CO2. Leva-se em conta a idade, altura, sexo dos doentes.

Deve coincidir com a freqüência respiratória normal do doente.

Volume minuto (Vm) – Vc x Fr – normalmente 6 a 8 l/min;

Fração de O2 inspirado (FiO2) – escolhido de acordo com os gases

sanguíneos do paciente. A FiO2 usada inicialmente é geralmente de 1,

devendo em seguida ser reduzida ao valor necessário para manter uma

oxigenação adequada. O valor a ser adaptado deve satisfazer uma

SAO2 maior que 90%. No entanto, pacientes portadores de SARA,

toleram uma saturação menor que 85%, pois evita-se administrar

oxigênio em altas concentrações para evitar uma possível rotura alveolar.

A concentração de oxigênio usada na respiração espontânea é de

aproximadamente 21% ao nível do mar.

Relação inspiração/expiração – normalmente 1:2, ou seja, um segundo

de inspiração para dois segundos de expiração. Nos pacientes com

obstrução aérea, instabilidade hemodinâmica, hipertensão intra-craniana

usa-se 1:3. O tempo inspiratório usual para adultos é de um segundo A

inspiração não deve ser mais longa que a expiração, pois acarretará

pressões médias mais elevadas e possíveis defeitos secundários

cardiovasculares prejudiciais, além da dificuldade de retorno venoso.

Fluxo máximo – é a velocidade de fluxo do gás por unidade de tempo e

é expresso de litros por minuto (40 l/min). Em muitos ventiladores por

volume, esse é um mostrador separado. Quando a auto-PEEP (devido

ao tempo inspiratório inadequado) está presente, o fluxo máximo é

aumentado para encurtar o tempo inspiratório, de modo que o paciente

possa expiara por completo. No entanto, o aumento do fluxo máximo

aumenta a turbulência, o que se reflete em pressões crescentes nas vias

aéreas.

Limite de pressão – nos ventiladores ciclados por volume, o mostrador

do limite de pressão limita a pressão mais elevada permitida no circuito

do ventilador (3 a 5 cm H2O). Quando o limite superior da pressão é

alcançado, a inspiração se encerra. Portanto, quando o limite de pressão

está sendo constantemente alcançado o volume corrente determinada

não esta sendo liberado para o paciente. A causa disso pode ser tosse,

acúmulo de secreções, equipo de ventilador dobrado, pneumotórax,

complacência diminuída ou uma definição de limite de pressão muito

baixa.

Sensibilidade – a função da sensibilidade controla a quantidade de

esforço do paciente necessário para iniciar uma inspiração, conforme

medido pelo esforço inspiratório negativo. Aumentar a sensibilidade

(exigindo menos força negativa) diminui a intensidade do esforço que o

paciente deve empreender para iniciar uma respiração com o ventilador.

Da mesma forma, diminuir a sensibilidade aumenta a quantidade de

pressão de que o paciente precisa para iniciar a inspiração e aumentar o

trabalho da respiração.

PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) - É a manutenção de

pressões positivas nas vias aéreas ao final da expiração, após a fase

inspiratória ter ocorrido a cargo de um ventilador mecânico. Como a

pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), a PEEP foi concebida

para melhorar a oxigenação arterial, mantendo alvéolos abertos durante

todo o ciclo respiratório, com poucos efeitos sobre as trocas de

CO2 .Devido a intubação ou traqueostomia, há perda de pressão positiva

fisiológica que, segundo o

Conselho Brasileiro, deve ser substituída por uma PEEP de 3 cm a 5 cm,

salvo contraindicações. Valores maiores de PEEP são utilizados na

SARA, por exemplo (CINTRA, 2008).

Os ventiladores mecânicos são empregados para sustentar a vida. Os

sistemas de alarme são necessários para advertir os enfermeiros sobre o

desenvolvimento de problemas. Os sistemas de alarme podem ser

categorizados de acordo com o volume e a pressão (altos e baixos). Os

alarmes de baixa pressão advertem para a desconexão do paciente do

ventilador ou para extravasamentos do circuito. Já os alarmes de alta

pressão advertem para as pressões crescentes. Os alarmes de falha

elétrica são necessários para todos os ventiladores. A enfermeira deve

responder a todo alarme do ventilador. Os alarmes nunca devem ser

ignorados ou desligados, mas deve-se procurar e solucionar a causa do

alarme ter disparado (MORTON, 2007).

“Os alarmes dos ventiladores mecânicos assinalam situações

potencialmente perigosas para o paciente. É de fundamental importância

que permaneçam ligados e que os valores limites dos parâmetros

estejam compatíveis com as necessidades do paciente” (CINTRA, 2005,

p. 355).

Algumas diretrizes para a resolução de problemas clínicos são

apresentadas a seguir (MORTON, 2007, p. 554):

Alarme de volume ou pressão (baixo)

Relacionado com paciente

Paciente desconectado do ventilador;

Relacionado com o ventilador Extravasamentos;Diminuição nas

respirações iniciadas pelo paciente;

Verificar todo o equipo quanto a perda de conexão, começando no

paciente e se movendo para o umidificador; Avaliar o paciente para a

causa: verificar freqüência respiratória, gasometria arterial, última

sedação. Auscultar o pescoço quanto a possível extravasamento ao

redor do balão do TOT. Reconectar imediatamente;

Verificar se há alterações nos parâmetros do ventilador (se o problema

não é corrigido de imediato, ventilar o paciente com ambu até que o

problema do ventilador seja corrigido).

Alarme de alta pressão ou de pressão máxima

Relacionado com o paciente

Relacionado com o ventiladorComplacência diminuída;

Equipo cheio de água;

Esvaziar a água em um recipiente. Não drenar de volta para o

umidificador. Aspirar o paciente;

HipóxiaGasometria arterial anormal

Relacionado com o paciente

Aspirar tais secreções.Secreções;

Hipercapnia

(aumento de CO2) Sedação;

Aumentar a freqüência respiratória ou os parâmetros de Vt.

Alarme de aquecedor

Relacionado com o ventilador

Redefinir parâmetros.Parâmetro alterado;

A Ventilação Mecânica Invasiva como o próprio nome diz, trata-se de um

procedimento invasivo que traz significativas repercussões sobre os

vários órgãos e sistemas do paciente submetido à mesma, bem como

está diretamente relacionada a complicações freqüentes, algumas

podendo ser potencialmente fatais (CINTRA, 2008).

As complicações mais comumente relacionadas à VMI são descritas pela

mesma autora como sendo:

Sinusite; Relacionada à infecção:

Traqueobronquite;

Pneumonia.

Trauma: No ato da intubação e/ou pela pressão exercida pelo

balonete; Na Via Aérea Artificial:

Dobra;

Estenose;

Paralisia das cordas vocais;

Extubação acidental; Traqueomalácia: flacidez no tecido cartilaginoso

traqueal, distensão da parede membranosa posterior, e redução do

calibre antero-posterior das vias aéreas;

Intubação seletiva;

Edema de glote;

Hemorragia;

Pneumotórax.

Umidificação inadequada; Relacionado com o ventilador e/ou ajustes

inadequados:

Superaquecimento;

Hipoventilação;

Hiperventilação;

PEEP intrínseco;

Trabalho respiratório excessivo.

Barotrauma; Complicações pulmonares:

Edema pulmonar;

Atelectasia;

Fístula broncopleural;

Lesão por toxicidade de oxigênio;

Cânula traqueal e traqueostomia.

Diminuição do débito cardíaco; Complicações cardiovasculares:

Arritmias; Hipotensão;

Elevação da PIC;

Isquemia cerebral (alcalose respiratória acentuada)

Retenção de sódio e água. Alterações da função renal e hepática:

Distensão gástrica; Complicações gastrintestinais:

Hipomotilidade gastrintestinal;

Dependência do ventilador. Hemorragias.

a. Histórico e cuidados

O paciente que precisa de suporte respiratório também necessita de

cuidados de enfermagem fundamentais. Uma das maiores contribuições

da enfermeira para diminuir os custos, a duração da internação e a

mortalidade nos pacientes com problemas respiratórios consiste em

implementar intervenções que impeçam ou minimizem as complicações.

Como a ventilação mecânica é de suporte e não curativo o foco do

cuidado para o paciente sob ventilação mecânica é holístico. A

enfermeira deve interagir efetivamente com cada membro da equipe de

saúde para alcançar os resultados desejados do paciente (GALLO,

2007).

a.1. Cuidados de enfermagem relacionados com ventiladores mecânicos

A enfermagem controlará a existência de conexão entre o ventilador e a

rede de gás, bem como os pontos do circuito e tubo endotraqueal ou

cânulas de traqueostomia;

Manter o carro de urgência e o material de oxigenação próximos ao

paciente em uso de ventilação mecânica;

Cuidados ao mobilizar o paciente, não realizando manobras bruscas

para evitar pinçamento do circuito e desconexões do ventilador o que

causaria danos ao estado clínico do doente;

As traquéias do circuito devem esta livres de água ou qualquer outra

substância para evitar infecções respiratórias;

Observar se os parâmetros programados estão de acordo com os

prescritos e condizentes com o quadro clínico do paciente;

Estar atento aos alarmes sempre que ocorram. Manter ajustados os

limites máximo e mínimo programados para os alarmes, observando com

freqüência os avisos ópticos e evitando confusão face a indicadores

simultâneos;

Avaliar nível de consciência, estado de agitação, relaxantes musculares

para conseguir uma adequada ventilação.

b. Avaliação cardiovascular Para Cintra (2005) Varias são as alterações

que podem surgir a nível cardiovascular no paciente em uso de

ventilador mecânico, por isso, é necessário que este paciente esteja

monitorizado de forma invasiva e não-invasiva. Todo paciente de UTI

deve estar fazendo uso de um aparelho de eletrocardiograma para o

acompanhamento cardiológico, mensurar a pressão venosa central

(PVC) e a pressão arterial (PA), compete à enfermagem a coleta dos

parâmetros hemodinâmicos do paciente que deve ser realizado com o

paciente conectado ao respirador no final da expiração, desconectar o

paciente do respirador pode agravar seu estado e saúde.

c. Cuidados com a função respiratória Segundo Bethlem (1984), esses

cuidados evolvem uma observação do padrão respiratório, amplitude da

expansão torácica e ausculta pulmonar. Deve-se avaliar a presença

simétrica da expansibilidade torácica, a fim de identificar uma ventilação

seletiva ou outras alterações, tais como: atelectasias, pneumotórax, etc.

Identificar ainda, os batimentos da asa do nariz e a sincronia entre o

paciente e o ventilador.

De acordo com mesmo autor, a avaliação respiratória também inclui o

controle da

PaO2 e SaO2. A PaO2 é a pressão de O2 no sangue arterial e a SaO2

refere-se a saturação de oxigênio na hemoglobina. Uma forma não-

invasiva de avaliar a SaO2 é através da oximetria de pulso.

A enfermagem também é responsável pela aspiração das secreções do

paciente.

Essa atividade deve ser executada sempre que necessário, pois a

obstrução das vias aéreas está relacionada com o aumento da pressão

intrapulmonar (BETHLEM, 1984).

d. Instilação do ventilador mecânico De acordo com Cintra (2008), o

início da ventilação mecânica e ajuste dos parâmetros dependem da

instilação do ventilador mecânico, que é ligado às redes de ar

comprimido, de oxigênio e à rede elétrica de voltagem compatível. Antes

de usar o ventilador mecânico, deve-se realizar uma extensa verificação

do parelho e de sua instalação: checar a montagem do circuito, as

conexões, válvulas e tubos; em seguida, verificar as pressões das redes

de gases que devem satisfazer o mínimo de 2,5 ATM ou 50 PSE,

controladas, geralmente, através de válvulas redutoras.

O ventilador mecânico é então conectado a um pulmão de teste para

avaliação final e ajuste dos parâmetros básicos. O funcionamento do

umidificador aquecido é verificado, e água destilada estéril colocada no

reservatório imediatamente antes de iniciar a ventilação mecânica.

e. Observação e monitorização do paciente em ventilação mecânica

Conforme Cintra (2008), a vigilância constante de pacientes submetidos

a VM é de responsabilidade dos profissionais de enfermagem que

permanecem perto do pacientes 24 horas por dia. A observação clínica

contínua e a monitorização à beira do leito são de vital importância, pois

fornecem informações que permitem a identificação rápida de problemas

e alterações do quadro clínico.

Usualmente, a enfermeira realiza, a cada plantão, um exame completo

do paciente.

Esta avaliação deve ser global, pois a VM tem repercussões sobre

órgãos distantes e há importante interação entre os aparelhos e sistemas

no paciente em estado grave. Os dados subjetivos devem ser incluídos.

A anotação dos dados, sinais e sintomas relevantes ajuda a equipe de

enfermagem, bem como os outros profissionais, a acompanhar a

evolução do paciente, a selecionar e avaliar intervenções adequadas

(CINTRA, 2008).

f. Observação clínica e ausculta A aparência geral, a coloração das

mucosas e da pele, além da temperatura, consistem elementos

importantes da observação rotineira do paciente. Mesmo com hipoxemia,

a cianose pode não aparecer em pacientes anêmicos; a cianose

periférica é relacionada com a má perfusão. A sudorese é um sinal de

alarme e sua causa deve ser avaliada (GALLO, 2007).

A amplitude da expansão torácica, justamente com a ausculta pulmonar

dá uma estimativa do volume corrente. Controlar a freqüência respiratória

e detectar a presença eventual de contração expiratória da musculatura

abdominal, de triagem intercostal ou de retração supraesternal.

Batimentos das asas do nariz e uso da musculatura acessória indicam

dificuldade respiratória (GALLO, 2007).

“A observação inclui os drenos e seu débito. A permeabilidade e o

posicionamento do tubo traqueal devem ser verificados freqüentemente,

bem como a quantidade, a coloração e a viscosidade da secreção

traqueal espirada” (CINTRA, 2008, p. 356).

“A ausculta deve ser realizada em todo o tórax, verificando a distribuição

da ventilação e detectando a presença de alguma obstrução, ou

secreção” (CINTRA, 2008, p. 356).

g. Controle da oxigenação (PaCO2 e SaO2)

Segundo Barbas et al (1994), PaCO2 refere-se a pressão parcial de gás

carbônico no sangue arterial. Essa pressão avalia a ventilação alveolar,

além de refletir as variações do

PH, pois valores de PaCO2 atuam diretamente no equilíbrio ácido-

básico. A gasometria deve fazer parte da rotina do paciente ventilado,

estando indicado o controle a cada 24 horas. A gasometria deve ser

requisitada após os primeiros trinta minutos de ventilação.

Os valores mínimos considerados para a PaO2 e SaO2 são

respectivamente 60 mmHg de 90 a 92 %.

Outra forma não-invasiva da avaliação contínua da saturação de oxigênio

é através da oximetria de pulso. Esse método é utilizado através de um

sensor que pode ser colocado em um dedo ou em crianças na palma da

mão ou do pé.

A pressão parcial de O2 no sangue arterial (PaO2) uma medida de

oxigênio dissolvido no sangue arterial. A saturação em oxigênio da

hemoglobina (SaO2) é uma porcentagem que exprime a quantidade de

O2 que a hemoglobina transporta em relação à quantidade que ela

poderia carregar. Como a fração de oxigênio nos gases inspirados é

freqüentemente modificada, a relação PaO2/FiO2, facilmente calculada

pelo enfermeiro permite uma avaliação da evolução do quadro pulmonar

do paciente (CINTRA, 2008).

h. Umidificação dos gases A umidificação e o aquecimento dos gases

inalados em VM são indispensáveis para prevenir a hipotermia, o

aumento da viscosidade de secreções, a destruição do epitélio das vias

aéreas e atelectasias. A temperatura das misturas gasosas deve ter uma

temperatura de aproximadamente 33°C. Os níveis máximos e mínimos

de água devem ser respeitados. A quantidade e a viscosidade das

secreções devem ser avaliadas. A troca rotineira do circuito, em

intervalos que variam de 48 horas a sete dias, é geralmente realizado

(CINTRA, 2000).

i. Aspiração de secreções Segundo Cintra (2000), as secreções traqueais

devem ser aspiradas somente quando necessário, pois a aspiração

expõe o paciente a riscos como hipóxia, lesões da mucosa traqueal,

atelectasia e infecção. Para detectar a presença de secreções, é

necessário auscultar o paciente com freqüência. Observar antes e

durante a aspiração, ritmo cardíaco, a saturação de oxigênio no oxímetro

e a PIC quando monitorada. Cada sucção deve durar menos de 5

segundos. Aspirar duas ou três vezes se necessário, permitindo que o

paciente ventile e descanse entre as sucções. A prevenção da oclusão

do tubo traqueal consiste na umidificação dos gases inspirados e

adequada hidratação do paciente.

j. Cuidados com o balonete Uma pressão elevada do balonete pode

provocar lesões na laringe e na traquéia. O enfermeiro é o responsável

por evitar tal ocorrência. A pressão do balonete deve ser inferior a 25

mmHg, devendo ser verificada, por no mínimo, a cada 12 horas. O

vazamento é detectado pela ausculta da região cervical (BRUNNER;

SUDDARTH, 2005).

k. Radiografia do tórax Segundo Cintra (2005), é de suma importância a

radiografia do tórax, a qual é realizada a beira do leito do paciente em

ventilação mecânica por um aparelho de RX portátil. Sempre que

possível o paciente deve ser colocado na posição semi-sentado. Através

dessa radiografia se tem uma imagem da localização do tubo

endotraqueal e de cateteres, fornecendo informações importantes que

orientaram diretamente nas intervenções de enfermagem.

l. Profilaxia da infecção respiratória Pacientes intubados tem alto risco de

infecção respiratória. A colonização da orofaringe é um precursor

importante de pneumonia, o refluxo e a aspiração aumentam o risco para

o paciente em VM. A prevenção deve ser preocupação constante da

equipe multidisciplinar. O emprego de técnicas correta no manuseio dos

equipamentos de VM é o fator de prevenção, portanto deve-se orientar e

educar os membros da equipe multidisciplinar também é função do

profissional de enfermagem (CINTRA, 2000).

m. Controle neurológico De acordo com Cintra (2005), a enfermagem

deve estar atenta ao paciente com ventilação mecânica quanto ao nível

de consciência, a orientação no tempo e espaço, a Sinais importantes

como midríase e miose, a fotomotricidade das pupilas, reflexo

córneopalpebral, tosse, agitação é uma manifestação que merece

atenção especial. A pressão intracraniana deve ser mensurada quanto

houver indicação, já que a ventilação mecânica apresenta influencia

sobre a mesma por dois motivos: repercussões no retorno venoso e

controle da PaCO2.

“O aumento da pressão intracraniana pode resultar de diminuição do

retorno venoso e estase do sangue nos vasos cerebrais” (CINTRA, 2005,

p. 354).

n. Função renal e balanço hídrico Para Cintra (2005) a ventilação

mecânica por pressão positiva apresenta repercussões na função renal

do paciente através da diminuição de débito urinário e da excreção de

Sódio, sendo esses efeitos apresentados na função renal, podem estar

ligados a fatores diretos, tais como a diminuição do débito cardíaco ou

alterações na pressão arterial, como indiretamente com a alteração

simpática ou por alterações hormonais.

De acordo com a autora supracitada, a equipe de enfermagem deve

controlar de maneira rigoroso da diurese do paciente, realizando um

balanço hídrico periódico, pesar diariamente para um acompanhamento

de retenção ou perda de líquido, também deve atentar a presença de

edemas e acompanhar dosagens laboratoriais de eletrólitos, uréia e

creatinina.

o. Monitorização do nível nutricional A avaliação e monitorização do nível

nutricional envolvem toda a equipe multidisciplinar. A desnutrição é um

fator de complicação extremamente importante em pacientes críticos que

precisam de VM, além de poder ser um fator agravante em doenças

pulmonares agudas e crônicas. A avaliação do peso e a relação ao peso

habitual do paciente devem ser avaliadas (CINTRA, 2008).

A mesma autora acima citada diz que, o cálculo do balanço nitrogenado

pode ser usado para a avaliação da efetividade do suporte nutricional em

pacientes sem doença renal ou perda anormal de nitrogênio. A ventilação

mecânica voluntária máxima, que testa a força dos músculos

respiratórios, também é considerada na avaliação nutricional do paciente

ventilado em VM.

p. Cuidados com o Suporte Nutricional de pacientes em VMI O paciente

sob VMI fica impossibilitado de alimentar-se pelo método convencional

(via oral), sendo de extrema importância manter essa necessidade

humana básica, se faz necessário à adoção de outros meios que

permitam satisfazer as demandas nutricionais para o paciente (CINTRA,

2008).

Ainda conforme Cintra (2008), a alimentação do paciente sob assistência

ventilatória invasiva pode ser mantida por meio da Nutrição Enteral (NE),

ou através da Nutrição Parenteral (NP).

Nutrição Enteral: deve ser a primeira escolha do suporte nutricional por

possuir muitas vantagens sobre a Nutrição Parenteral, entre elas pode-se

citar menor custo, mais fisiológica, apresenta menor chance de

contaminação e evita a translocação bacteriana. As complicações mais

graves são: a aspiração pulmonar e a administração acidental da

nutrição nas vias respiratórias, complicações estas que podem ser

evitadas através do conhecimento técnico e científico do profissional que

irá administrar a dieta realizando sempre antes de cada administração os

testes indicados na verificação do correto posicionamento da sonda

enteral, a qual deve está com sua extremidade distal no nível da primeira

porção do intestino delgado.

O Enfermeiro como profissional assistencial que está com o paciente por

24 hs deverá identificar e aplicar a melhor intervenção cabível nas outras

possíveis complicações da NE como: diarréia, constipação, náuseas e

vômitos (CINTRA, 2008).

Nutrição Parenteral: utilizada apenas e tão-somente quando a via

digestiva encontra-se impossibilitada de receber a dieta. Pode ser

Periférica (NPP) ou Central (NPC). É também indicada quando o

paciente necessita de um suporte nutricional por período superior a 5

dias. Suas complicações são numerosas e responsáveis por altas taxas

de morbi-mortalidade, são elas atrofia das vilosidades intestinas, piora da

absorção e aumento do risco para translocação bacteriana (CINTRA,

2008).

Segundo Cintra (2008), a Assistência de Enfermagem durante a NP será

prevenir as possíveis complicações, principalmente relacionadas às

infecções, manter técnicas assépticas, local de inserção do cateter limpo,

curativo íntegro, manter via única e exclusivamente para dieta.

q. Mobilização do paciente em VMI e cuidados com a pele e mucosas O

posicionamento adequado e a mobilização constante no leito favorecem

a uma maior expansão pulmonar além de prevenir lesões de pele

(Úlceras por Pressão), atelectasia, pneumonia e melhoram a higiene

brônquica do paciente acamado e em uso de VMI (CINTRA, 2005).

especial de maneira a evitar ressecamento, ulcerações, traumas

(córneas) e infecções

A pele e as mucosas (olhos, cavidade nasal e bucal) também requerem

uma atenção (cavidade orofaríngea abundante bactérias saprófitas)

(CINTRA, 2005).

r. Sedação e Analgesia do paciente submetido à VMI De acordo com

Cintra (2008), a sedação e analgesia do paciente em VMI estão

indicadas para promover o conforto, facilitar o sono, aliviar a dor e a

ansiedade e principalmente minimizar a resistência do paciente a

Ventilação eliminando riscos de assincronia deste com o ventilador.

A mesma autora citada acima diz que, após a sedação o Enfermeiro

deve avaliar o nível desta intervenção observando se há presença

espontânea de movimentos respiratórios, resposta aos estímulos à dor,

sensibilidade tátil, e outros.

s. Comunicação e Apoio Emocional ao paciente em VMI A equipe de

Enfermagem, em especial o Enfermeiro, deve assistir o paciente sob

VMI interno em uma UTI de forma integral e sistemática, atentando para

as necessidades do mesmo, identificando seus principais problemas de

saúde relacionados com a situação que lhe é imposta, controlando seus

níveis de estresse e ansiedade, angústia, medo do desconhecido e da

morte, trasmitindo-lhe uma maior segurança e conforto, conversando e

explicando-lhe todos os procedimentos que irão ser feitos mesmo que

aparente esse paciente não esteja ouvindo (sedado), enfim oferecendo-

lhe uma assistência a mais possível Humanizada (CINTRA, 2008).

processo de cuidar, no âmbito da saúde, compreende condutas

direcionadas à assistência do cliente. O indivíduo hospitalizado depende

totalmente da equipe de serviço envolvida com sua patologia. No

entanto, é a enfermagem que mais permanece junto ao paciente,

reconhecendo suas necessidades e implementando a assistência

(FIGUEREDO, 2006).

A ventilação mecânica foi um dos maiores avanços tecnológicos ocorrido

nas UTI’s, hoje, esses aparelhos constituem formas indispensáveis de

ventilação artificial aos pacientes com insuficiência respiratória. Porém,

são também responsáveis pela grande morbidade decorrida de

complicações provenientes destas máquinas.

Ao concluirmos o presente estudo, ficou claro que a ventilação mecânica

é sem sombra de dúvidas de suma importância no tratamento utilizado

para as mais variadas afecções, as quais pacientes em estado crítico são

acometidos, principalmente em unidade de terapia intensiva (UTI).

Foi realizado um resgate histórico na literatura a cerca da introdução

desse tipo de tratamento, assim como, o primeiro aparelho utilizado para

ventilar o paciente, as indicações para esse tratamento terapêutico, os

objetivos, os parâmetros, modalidades e ajustes necessários, como

também a resolução de problemas com o ventilador. Com uma

abordagem objetiva e dinâmica sobre o assunto estudado.

Também, foi abordada a função da equipe de enfermagem na unidade

de terapia intensiva que deve sempre manter vigilância continua e

sistemática, evitando e/ou detectando complicações, elaborar um plano

de cuidado incluindo todos os aspectos de enfermagem e estabelecer

uma relação de confiança com o paciente e sua família.