APOSTILA VENTILAO MECNICA

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SUMRIO

Breve histrico da ventilao mecnica Anatomia das vias areas superiores Fisiologia envolvida com ventilao mecnica invasiva Intubao traqueal Tcnica de ventilao com mscara facial Objetivos, indicaes e contra-indicaes da ventilao mecnica Princpios da ventilao mecnica - trabalho respiratrio - fase inspiratria - mudana fase inspiratria para expiratria - fase expiratria - mudana fase expiratria para inspiratria - ondas de presso vias areas - ondas de fluxo Modos bsicos de ventilao mecnica - ventilao controlada e assistido-controlada - ventilao mandatria intermitente sincronizada Ciclagem em ventilao mecnica - volume, presso, tempo e fluxo Modos ventilatrios - ventilao ciclada avolume - ventilao ciclada a presso - ventilao ciclada a tempo - ventilao ciclada a fluxo - presso positiva contnua vias areas Complicaes da ventilao mecnica - efeitos pulmonares - efeitos cardiovasculares - funo neurolgica, renal, heptica e gastrointestinal PEEP - PEEP fisiolgica - titulando a PEEP - resposta respiratria PEEP - resposta hemodinmica - resposta renal - resposta na presso intracraniana Presso de suporte - efeitos fisiolgicos da PSV Ajustes iniciais do ventilador - modo ventilatrio - FiO - VC e FR - taxa de fluxo e relao I:E - pausa inspiratria - presses vias areas e PEEP - sensibilidade - PSV - alarmes

Breve histrico da ventilao mecnica HISTRIA (a.C.) As primeiras citaes sobre a teoria da respirao aparecem nos escrito antigos Egpcios, Chineses e Gregos. O ato de ventilar artificialmente seres humanos data de 800 a.C. e est documentado no Velho testamento Bblico, citao ao Profeta Elisha que induziu uma presso respiratria da sua boca a boca de uma criana que estava morrendo (II Kings, 4:34-35). 460 - 370 a.C. Hipcrates descreveu a funo da respirao no Tratado do ar" e o tratamento para as situaes iminentes de sufocamento por meio da canulao da traquia ao longo do osso da mandbula. Esta foi provavelmente a primeira citao sobre intubao orotraqueal.

384 - 322 a.C. Aristteles notou que animais colocados dentro de caixas hermeticamente fechadas morriam. Primeiramente, pensou que a morte ocorria pelo fato dos animais no conseguirem se resfriar. Outros estudos levaram-no a concluso de que o ar fresco era essencial para a vida.

HISTRIA (d.C.) Sculo II d.C. Galeno, fsico grego, realizou diversos estudos sobre anatomia em vrias espcies de animais. Ele afirmava que a anatomia dos seres humanos era similar. Seus ensinamentos foram seguidos por muitos sculos. Desde a sua morte at 13oo anos aps, religiosos e polticos proibiram a disseco e os estudos cientficos em humanos.

1530 Paracelsus (1493-1541) usou um fole conectado a um tubo inserido na boca de um paciente para assistir a ventilao. Foi-lhe creditado a primeira forma de ventilao artificial.

1541 - 1564 Vesalius introduziu um cano na traquia de um animal que estava morrendo e somente atravs da ventilao restabeleceu o batimento cardaco. Vesalius foi o primeiro a desbravar as leis vigentes e dissecou cadveres humanos. Os seus registros compreendem 7 volumes de anatomia ilustrada, foi a primeira obra com descrio acurada do corpo humano.

1635 - 1703 Robert Hooke se interessou em estabelecer a causa da morte quando o trax era aberto durante cirurgias. Realizou estudos em animais e percebeu que era possvel sustentar a vida bombeando ar nos pulmes. Ventilou os animais por meio de um fole conectado a um tubo inserido na traquia atravs de um orifcio no pescoo abaixo da epiglote. Primeiramente, achou que os movimentos do trax e pulmes que mantinham a vida. Em outros estudos, inseriu um cano nas vias areas e liberou um fluxo constante de ar atravs dele, conseguiu manter os pulmes expandidos e sustentou a vida mesmo na ausncia dos movimentos respiratrios. Por fim, concluiu que o ar fresco e no o movimento respiratrio essencial vida. 1763 - Smelie usou um tubo de metal flexvel e bombeou ar para dentro dos pulmes. 1775 - John Hunter desenvolveu um sistema com duplos bales para ressucitao de animais, um balo para entrada de ar fresco e outro para retirada do ar ruim. Ele tambm recomendou a compresso com o dedo sobre a laringe para prevenir a entrada de ar no estmago. Esta tcnica foi adaptada para humanos e utilizada atualmente.

1786 - Kite criou um mecanismo limitado a volume que usou com foles. Foi importante por ser o primeiro dispositivo volumtrico. 1790 - Courtois usou um pisto e um cilindro junto com um balo para ventilao. 1796 - Forthergill usou um tubo nasal e um fole para ventilao artificial.

1864 - Jones patenteou um dos primeiros ventiladores de presso negativa.

1876 - Primeiro "iron lung" do Dr. Alfred Woillez. Aparelho onde seria possvel submeter o paciente a uma ventilao sustentada por verdade diminuio da presso atmosfrica volta da caixa torcica, sendo necessrio que as vias areas mantivessem-se em contato com a presso atmosfrica normal. Isso permitiria uma gerao de fluxo inspiratrio de forma mais efetiva, ocasionando a expanso da caixa torcica e, portanto permitindo restaurar de forma aceitvel o processo de ventilao pulmonar. Este equipamento tinha o acionamento do fole manualmente. 1876 - Dr. Woillez de Paris desenvolveu o "espirophore" similar ao pulmo de ao - "iron lung". 1860 - Diversos respiradores com presso negativa foram inventados.

1880 - Macewen desenvolveu o tubo endotraqueal.

1886 - Tuffier e Hallion realizaram com sucesso uma resseco de parte do pulmo utilizando um tubo endotraqueal com "cuff"e uma vlvula de noreinalao.

1889 - Dr. Egon Braun desenvolveu uma caixa de ressucitao para crianas.

1893 - Fell e O'Dwyer usaram uma cnula larngea conectada a um balo acionado com os ps para ventilao durante cirurgias.

1895 - Kirstein desenvolveu um autoscpio para a viso direta. 1895 - Jackson inventou o laringoscpio.

1902 - Matas usou o ar comprimido para acionar o aparato de Fell-O'Dwyer durante cirurgia.

1904 - Sauerbruch usou ventilao negativa contnua ao redor do corpo para atender a necessidade ventilatria durante cirurgia.

1905 - Brauer usou presso positiva contnua nas vias areas superiores durante cirurgia. 1909 - Janeway e Green desenvolveram um ventilador com presso positiva intermitente (IPPV) para uso em cirurgias. 1907 - Heinrich Drager recebeu a patente do "pulmotor" para ressucitao, acionado pelo ar comprimido ou oxignio.

1916 - Severy e 1926 Schwake construiram ventiladores de presso negativa que requeriam posio de p do paciente.

1928 - Drinker e Shaw desenvolveram um ventilador de presso negativa conhecido como "iron lung". Foi muito utilizado para suporte de vida prolongado.

1930 - Poulton e Barack introduziram o CPPB (continuous positive pressure breathing) para tratar edema pulmonar agudo cardiognico.

1931 - Emerson desenvolveu um "iron lung" similar ao de Driker e Shaw que se tornou largamente comercializado.

1936 - As dificuldades de se oferecer cuidados gerais, como banho, alimentao e medicao a pacientes em pulmes de ao, a imobilidade forada e a impossibilidade de tossir eram causadoras de inmeras complicaes infecciosas pulmonares. Apesar de todas as suas limitaes, a demanda por pulmes de ao era muito grande e sua disponibilidade limitada em muitos hospitais. Como a demanda os espao e pessoal especializado para os cuidados eram escassos, surgiu uma adaptao chamada de couraa um "pulmo de ao" que envolvia s o trax. 1940 - Crafoord, Frenckner e Andreason "espiropulsator", um ventilador para IPPV. desenvolveram o

1941-1945 - Morch desenvolveu um ventilador para IPPV. 1951 - Dr. Forrest Bird construiu o primeiro respirador de presso positiva acionado por magnetos. Denominado Bird Mark 7.

1953 - Richard Salt desenvolveu o "Oxford inflating ballows foi muito utilizado no tratamento da poliomielite.

1953 - Saxon G.A. e Meyer G.H. desenvolveram um dispositivo eletromecnico para substituir o centro respiratrio humano durante VM. O dispositivo regulava a presso inspiratria pelo EtCO. Foi o primeiro registro da utilizao da ala-fechada durante a VM. 1955 - J.H. Emerson de Massachusetts, patenteou um ventilador que produzia vibraes nas vias areas dos pacientes (100 a 1500 vibraes por minuto). Foi-lhe creditada a inveno do primeiro ventilador de alta frequncia. 1956- O "iron chest" da Drager, tambm conhecido como "chest respirator". Respirador de presso negativa ao redor do trax desenvolvido para longa permanncia. 1967 - A PEEP (positive end expiratory pressure) foi introduzida nos respiradores por presso positiva. Ashbaugh, Petty, Bigelow e Levine reviveram a idia do CPPB e aplicaram-na durante a ventilao mecnica, denominando de PEEP, para o tratamento da SDRA (Sndrome do desconforto respiratrio agudo). 1970 - Robert Kirb e colaboradores desenvolveram uma tcnica denominada de "intermitent mandatory ventilation - IMV" para ventilar crianas com "IRDS - idiopathic respiratory distress syndrome". 1971 - Gregory e colaboradores reportaram o uso do CPAP para tratar IRDS em recmnascidos. 1971 - Oberg e Sjonstrand introduziram a ventilao com presso positiva de alta frequncia (HFPPV). 1973 - John Downs e colaboradores adaptaram o sistema de Ventilao Mandatria Intermitente (VMI) para adultos e tambm o propuseram como mtodo de desmame do suporte ventilatrio. 1980 - Ventilao por presso positiva de alta frequncia ganhou destaque na literatura como uma abordagem experimental de VM. Atualmente os ventiladores so equipamentos que utilizam multiprocessadores, fornecendo diversas formas de ventilao.

Referncias bibliogrficas

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Anatomia das vias areas superiores

1. Lngua 2. Orofaringe 3. Laringe 4. Glote 5. Cordas Vocais 6. Cartilagem Tireide 7. Cartilagem Cricide 8. Traquia 9. Esfago

Vista lateral das vias areas superiores 1- corneto superior; 2- corneto mdio; 3- corneto inferior; 4-palato duro; 5-palato mole; 6-cavidade oral; 7-lngua;

8-vula; 9-nasofaringe; 10-orofaringe; 11-adenide. Laringe Caracteriza-se por ser um arcabouo tubular constitudo de cartilagens, msculos e ligamentos, com as funes de respirao, fonao e proteo das vias areas; No homem, a laringe tem cerca de 5 cm de comprimento, sendo um pouco menor na mulher. Estende-se da epiglote (C4) at a borda inferior da cartilagem cricide (comeo da traquia).

Cartilagens, ligamentos e msculos da laringe Cartilagem Tireide a maior das cartilagens larngeas, situando-se acima da cricide e ligada a esta pelo ligamento cricotireoidiano; Constituda por duas placas quadradas fundidas anteriormente na linha mdia, com sua borda superior projetando-se para fora numa proeminncia conhecida como "Pomo de Ado"; No seu interior, situam-se as cordas vocais.

Cartilagem tireide, frente e perfil

Cordas vocais localizadas no espao interior da cartilagem tireide Cartilagem Cricide Localizada no incio da traquia, tem formato de anel. Na criana at 9 anos possui forma circular, sendo nesta faixa etria a parte mais estreita da laringe; No adulto, ao contrrio, assume aparncia oval, e a parte mais estreita passa a ser o espao entre as cordas vocais (glote).

Cartilagem tireide, ligamento cricotireideo e cartilagem cricide Epiglote

Fibrocartilagem em forma de "U" situada na entrada da laringe, conectada anteriormente por ligamentos ao osso hiide; sua borda livre se projeta em direo faringe. A epiglote no tem significado funcional e sua ausncia no altera os mecanismos de proteo da laringe.

Posio da epiglote e demais cartilagens na laringe. Cordas Vocais As cordas vocais so constitudas por duas pregas msculo-membranosas que laringoscopia direta tem aspecto de um tringulo com pice inserido na parede anterior da cartilagem tireide, e sua base, posteriormente nas cartilagens aritenides ("V" invertido); O espao entre as cordas vocais verdadeiras denomina-se "glote", que no adulto o ponto mais estreito da laringe.

Inervao A laringe inervada por dois ramos do vago: (1) nervo larngeo superior: - ramo interno: "sensitivo" 1/3 superior e mdio da laringe; - ramo externo: "motor" msculo cricotireoidiano.

(2) nervo larngeo inferior (recorrente): - "sensitivo" (1/3 inferior da laringe); - "motor" todos os msculos, com exceo do cricotireoidiano

Traquia A traquia continuao da laringe, na forma de um tubo membranoso com aproximadamente 1,5 cm de dimetro por 10 a 12 cm de comprimento; Tem incio em C6 abaixo da cartilagem cricide e termina bifurcando-se na carina, a nvel de T5 no 2 espao intercostal (ngulo de Louis); Suas paredes so reforadas por cerca de 16 a 20 anis cartilaginosos incompletos, empilhados uns sobre os outros e ligados por tecido conjuntivo. Carina ou crista ntero-posterior, ou esporo sagital. o ponto onde a traquia termina e tambm, o mais sensvel a estmulos.

Principais medidas da traquia e dos brnquios

Referencias bibliogrficas Bonner JT, Hall JR. Respiratory Intensive Care of the Adult Patient. St. Louis: CV Mosby, 1985:90. NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. Respirao PHILIPPE-EMMANUEL SOUCHARD Summus Tratado de Fisiologia Mdica ARTHUR C. GUYTON & JOHN E. HALL

Fisiologia envolvida com ventilao mecnica invasiva O sistema respiratrio tem por objetivos bsicos colocar o ar ambiente em contato com o sangue, visando retirada de gs carbnico, a troca, transporte e entrega de O para os tecidos do organismo, permitindo respirao celular aerbia. A esta troca denominamos HEMATOSE, e a mesma ocorre ao nvel do interstcio alvolo-capilar e capilar-tecido. Os alvolos so unidades microscpicas, que so circundados por vasos capilares. Se pudssemos estender toda a superfcie alveolar de um pulmo estima-se uma rea mdia de setenta metros quadrados. Outras funes do pulmo e do sistema respiratrio podem ser resumidas em permitir a excreo de substncias volteis, sntese de substncias como angiotensina II, ao filtrante para grandes partculas provenientes do sistema venoso, atuar como reservatrio sanguneo e participar do sistema de tampo cido-bsico do organismo. A caixa torcica tem um tnus basal que mantm sua conformao e atua diretamente no processo ventilatrio, tanto na inspirao (processo ativo, com gasto de energia) como no retorno, atravs das foras de recolhimento, para seu ponto de repouso, por assim dizer. Vrios feixes de msculos participam dessa ao. A expirao assim sendo, um processo habitualmente passivo, sem necessidade de contrao de feixes musculares em particular. Porm pode ser feita de forma ativa, como nos reflexos de tosse e espirro, ou quando o indivduo assim o desejar. O diafragma um msculo de atuao inspiratria, que divide anatomicamente a caixa torcica da cavidade abdominal dos seres humanos.

Representao esquemtica do m. diafragma, face torcica. muito importante entender que os pulmes tm uma arquitetura muito delicada e que seu funcionamento adequado depende essencialmente da preservao dessa arquitetura. Weibel descreveu as vias areas e classificou-as conforme as divises brnquicas em geraes, sendo que at a 17.a gerao em mdia, observou-se a composio das vias areas exclusivamente de cartilagens e epitlio respiratrio, pseudo-estratificado cilndrico ciliado. (Zona de Conduo de Weibel). A partir da gerao seguinte, comeam a surgir alvolos compondo as paredes das vias areas, havendo, portanto possibilidade de troca gasosa desde ali. medida que se avana nas vias areas, gradualmente aumenta o nmero de alvolos at que nas geraes mais terminais apenas alvolos compem as vias areas, que se findaro nos sacos alveolares. (Zona Respiratria de Weibel).

Zonas de Weibel Quaisquer agresses diretas s vias areas sero retiradas com eficcia pela tosse e esteira mucociliar na Zona de Conduo. Depois disso, caso o agente agressor v mais adiante, ser necessria ao celular e linftica para a limpeza e reestruturao da arquitetura alveolar. Os alvolos so pequeninos sacos de ar cuja arquitetura formada de clulas finas, de composio, chamadas pneumcitos tipo I e clulas maiores, que tem funo, dentre outras, de produzir a surfactante, substncia com a funo de quebrar a tenso superficial da fina camada fisiolgica de lquido que preenche os alvolos, impedindo que essa fora os faa colapsar.

Esquema da estrutura normal do parnquima pulmonar Processos de agresso ao pulmo que resultem em inflamao podero causar edema, com espessamento do interstcio alvolo-capilar, e devido ao aumento da permeabilidade levar ao preenchimento da luz alveolar com liquido, protenas, clulas e mediadores inflamatrios. Isso far a diluio do surfactante e permitir o colapsamento alveolar e, portanto a perda de sua funo.

Assim sendo, quando se coloca um paciente em ventilao mecnica invasiva, a utilizao da prtese endotraqueal acarretar o prejuzo de uma srie de mecanismos de defesa a saber: plos; tortuosidade das Vias Areas: aumento da rea de contato, umidificao e aquecimento do ar; reflexos (tosse/espirro); esteira mucociliar. Esses mecanismos precisaro ser substitudos no processo de ventilao artificial, com a utilizao de filtros e aquecedores/umidificadores do ar. A tosse poder ser otimizada mesmo em pacientes intubados ou traqueostomizados, com o treino e auxlio da fisioterapia respiratria. A esteira mucociliar fica muito prejudicada pela presena da prtese em si e pelas aspiraes de secreo (processo feito s cegas). muito importante o cuidado com o processo aspirativo para no ferir ainda mais o epitlio e piorar a situao. Importante revisar o conceito de Volume Corrente (VC), em ingls chamado de Tidal Volume (Vt). Pode-se definir de forma simples como o ar que entra e sai das vias areas num ciclo respiratrio habitual. Em pacientes extubados, sob ventilao espontnea e fisiologicamente, estima-se que o VC varie de 10-15 ml/kg de peso predito. No entanto, hoje se sabe que esse volume deve ser menor em pacientes sob Ventilao com Presso Positiva Invasiva (VPPI). O Volume de Reserva Expiratrio (VRE) todo ar que se consegue expirar foradamente aps uma expirao normal. O ar que no se consegue expirar denominado de Volume Residual (VR). A soma de VR+VRE a Capacidade Residual Funcional e representa na prtica clnica o ponto de repouso da caixa torcica.

Esquema representado Volumes e Capacidades Pulmonares Quando se intuba um paciente, modifica-se o equilbrio de presses e permite-se que parte do VRE seja expirado com facilidade, passivamente. Isso possibilita a formao de microatelectasias. Disso advm a idia de se manter um volume extra ao final da expirao, fisiologicamente visando manuteno da CRF e a diminuir as chances de atelectasias. Esse volume, individualmente difcil de ser determinado no paciente grave beira do leito, pode ser

medido mais facilmente pela presso decorrente de sua presena. Ento hoje ele medido pela presso positiva que se mantm ao final da expirao, a PEEP. Assim, recomenda-se que sempre mantenha o paciente sob VPPI utilizando-se de uma mnima PEEP, por muitos chamada de PEEP fisiolgica. Este valor na prtica varia de 3-5 cm HO (alguns autores j recomendam de 5-8 cm HO). Um conceito muito importante que precisa ser relembrado o de Ventilao. Ventilar o deslocar o ar. No caso do sistema respiratrio, quer-se deslocar o ar do ambiente para intimidade alveolar e de l de volta ao ar ambiente. Isso diferente de troca gasosa, hematose em si. Ambas esto intimamente dependentes e ligadas, mas so processos diferentes, muito confundidos entre si no dia a dia. Assim, o aparelho que muitos chamam de RESPIRADOR, na verdade um VENTILADOR artificial. O aparelho propicia a ventilao alveolar. A Troca dos gases quem continua a fazer o paciente! Com certeza estratgias de ventilao inadequadas iro prejudicar a troca, assim como se podem aplicar estratgias ventilatrias que otimizem a troca. Na beira do leito, do ponto de vista prtico, a ventilao pulmonar pode ser medida pela mecnica global do sistema respiratrio e pela consequncia que exerce no organismo, atravs da obteno do nvel da presso parcial do gs carbnico (PaCO). O CO um gs com excelente coeficiente de difusibilidade, melhor que o do O. Assim, aumentos na PaCO na quase totalidade dos casos podem ser atribudos a uma sndrome de hipoventilao, seja ela crnica ou aguda. J o oposto mostra uma sndrome de hiperventilao.

Esquema da reteno de CO por sndrome de hipoventilao A PaO a presso parcial do gs oxignio. Ou seja, representa o gs oxignio dissolvido no plasma. Do ponto de vista de transporte de O, a PaO representa uma nfima parcela do mesmo. No entanto, por ter coeficiente de difusibilidade menor que o do CO. Diminuies na PaO podem ser atribudas a problemas de troca, quando mantida ou aumentada a Frao Inspirada de O (FIO). Assim, na beira do leito pode-se avaliar a troca gasosa de forma muito prtica usando-se a relao PaO/FiO. Desta maneira, situaes de espessamento do interstcio alvolo-capilar, de edema alveolar e outras podem contribuir na queda da PaO. Importante ressaltar que o transporte de O feito essencialmente ligado molcula da oxihemoglobina. Assim sendo, nos pulmes se oferta O que ser ligado hemoglobina

para o transporte e pequena parte dele, quase desprezvel do ponto de vista clnico de transporte, ser diludo no plasma na forma de gs (PaO).

Esquema representando troca gasosa entre alvolo e capilar pulmonar

Esquema representando o transporte do O no sangue Oxihemoglobina a molcula responsvel pela quase totalidade do transporte do O para as clulas. Devido s suas caractersticas, ela pode estar totalmente ligada s molculas de O ou parcialmente, ou seja, no conjunto, a oxihemoglobina pode ou no estar totalmente saturada de O. A quantidade de PaO presente no sangue influencia na saturao da oxihemoglobina (Oxi-Hb), mas no somente ela. A Saturao da Oxi-Hb no aumenta de forma linear, medida que se aumenta a PaO, mas sim obedece a uma curva de saturao. Nessa curva, perceba que quando se fixa a SaO em 50% (P50), aumentos ou diminuies na afinidade da oxihemoglobina pelo O implicaro em maior ou menor necessidade de PaO. Isso levar necessariamente a desvios na curva, para direita ou esquerda. A oxihemoglobina ter maior ou menor afinidade pelo O de acordo com algumas situaes, a saber: Fatores que diminuem a afinidade da oxi-hb por O (desviam a curva para a direita):

- Hipertermia, corticides, acidoses, fosfatos orgnicos, aumento da hemoglobina (Hb); aumento de 2,3 DPG; Fatores que aumentam a afinidade da oxi-hb por o2 (desviam a curva para a esquerda): - Hipotermia, alcaloses, hipocapnia, diminuio da Hb, diminuio fosfatos, presena Hb anormais.

Curva de Saturao da Oxi-Hb importante relembrar que os pulmes so rgos cnicos, cuja distribuio do ar e sangue se faz de forma heterognea. Pesquisadores demonstraram que os alvolos do pice pulmonar so de maior tamanho, mas com menor capacidade de expanso que os alvolos da base pulmonar. Tambm j foi demonstrado que h um maior direcionamento de volume total de sangue para a base pulmonar do que para os pices. Isso se deve muito fora da gravidade e anatomia dos pulmes. Os pulmes so rgos de interface ar-sangue. O organismo visa o acoplamento dessa interface! Ou seja, o acoplamento ventilao/perfuso (V/P). As reas de tecido submetidas somente a ventilao - sem perfuso - so denominadas reas de espao morto. As reas submetidas a predomnio de ventilao sobre perfuso esto sob Efeito Espao Morto. J reas que apresentem somente perfuso, sem ventilao esto sob o denominado Shunt (desvio) e aquelas reas sob predomnio de perfuso sobre a ventilao esto sob Efeito Shunt. Assim sendo, j est provado que a base pulmonar recebe maior volume de ar e sangue que os pices pulmonares. No entanto, importante ressaltar que a base tem predomnio de perfuso sobre ventilao (efeito shunt) e o pice predomnio de ventilao sobre perfuso (efeito espao morto).

Esquema mostrando situaes de Espao Morto e Shunt

Esquema da Distribuio da Ventilao e Perfuso no pulmo O pesquisador e fisiologista John West analisou a histologia e a funo alveolar e circulatria no pulmo humano e frente aos seus achados props uma classificao, antomofuncional muito usada ainda hoje, onde se percebe bem a distribuio de ar e sangue pelos pulmes, de acordo com o momento do ciclo ventilatrio.

As trs zonas do Modelo de West

Esquema representativo da hematose pulmonar e tecidual, com relao ao oxignio. Assim sendo, resumimos esses conceitos entendendo os pulmes como nossa estao de trem, onde recarregaremos os nossos vages (hemoglobina) com O. O corao ser a Locomotiva e os vasos sanguneos os trilhos. Eles iro carregar (e ofertar) essa preciosa carga aos nossos tecidos (as cidades mais distantes). Dependendo de cada cidade (tecido), a necessidade da carga e da entrega de O ser maior ou menor. Fato que o trem (sangue venoso) volta para a estao (pulmes) parcialmente cheio, nunca vazio. A quantidade de carga que volta para estao nos indica indiretamente quanto dela foi entregue para os tecidos e pode nos permitir entender as necessidades dos mesmos, frente quantidade da carga utilizada. (pode-se assim depreender extrao e consumo de O). Desta maneira, a quantidade de O que retorna pelo sangue venoso, medida na prtica clnica pela Saturao Venosa da Oxihemoglobina (SvO) um importante indicador da nossa reserva de O e das necessidades teciduais mdias do organismo naquele momento.

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Intubao traqueal Intubao traqueal consiste na introduo de um tubo na luz da traquia. Ela pode ser realizada atravs das narinas (via nasotraqueal), boca (via orotraqueal) ou abertura na parede da traquia (transtraqueal). Indicaes As indicaes mais comuns de intubao traqueal na sala de operao ou na unidade de cuidados intensivos so: Assegurar o acesso traqueal nas situaes em que exista potencial prejuzo dos mecanismos fisiolgicos de controle da permeabilidade das vias areas (como afeces das V.A.S., intervenes prximas as vias areas ou em posio desfavorvel); Atenuar o risco de aspirao do contedo gstrico; Facilitar a aspirao traqueal; Facilitar ventilao sobe presso positiva; Manuteno da oxigenao adequada; Anestesia via inalatria.

Equipamentos e materiais necessrios Laringoscpio O laringoscpio rgido padro consiste em uma lmina destacvel com uma lmpada removvel que se liga a um cabo que contm uma bateria. Cada lmina padro tem uma guia para deslocamento da lngua e uma abertura lateral para visualizao da laringe. Os tamanhos variam de zero (Miller) a um (Macintosh), que so as menores lminas, a quatro (Miller ou Macintosh) que so as maiores. As lminas so escolhidas em funo das dimenses das vias areas. As lminas de Macintosh curva nmero trs so recomendadas para adultos de mdio porte; em lactentes d - se preferncia para lmina de Miller (reta com a extremidade recurvada).

Tubos Endotraqueais Os tubos traqueais so curvados conforme a anatomia da nasofaringe ou orofaringe; fabricados com material atxico, moldvel s caractersticas individuais de cada paciente. A incluso de marcadores radiopacos permite delinear o tubo traqueal radiografia simples. Dotados ou no de balonetes (cuff), que tem como funo a proteo da via area de aspirao, por exemplo, de vmito ou sangue e tambm de formar um selo entre o tubo e a mucosa traqueal permitindo ventilao positiva. Os tubos peditricos no possuem balonete dados as particularidades da traquia da criana.

Os tubos traqueais produzem compresso na arcada dentria superior, base da lngua, parede posterior da laringe e parede anterior da traquia. Os balonetes dos tubos plsticos atuais so chamados de alto volume e baixa presso. Estes balonetes complacentes so desenhados para acomodar um grande volume de inflao antes de aumentar a presso. A alta presso no balonetes do lmem transmitida mucosa traqueal, onde pode causar leso isqumica. Balonetes com presso menor que 20 mm Hg permitem vedao da via area sem isquemia ou leso da parede traqueal. Durante a anestesia, o xido nitroso pode se difundir para o balonete e aumentar sua presso, exigindo retirada do volume excedente. A monitorizao constante das presses no balonete previne contra leses isqumicas. Antes da intubao, o balonete do tubo deve ser examinado em busca de vazamentos ou deformidades. Em lactentes e pr - escolares, a curta distncia entre a fenda gltica e a carina e o reduzido dimetro da traquia dificultam a utilizao de balonetes. Nestes casos, permite-se discreto vazamento em torno da cnula. Os inconvenientes do vazamento podem ser atenuados pelo tamponamento da faringe com gaze mida. Os tubos so identificados conforme suas dimenses, atravs do dimetro interno (mm) e do comprimento (14 a 36 cm). A espessura dos tubos traqueais varia de 0,16 a 2,4 mm. Em adultos, o dimetro externo limitado ao nvel da abertura gltica; em crianas o nvel de maior estreitamento a cricide, medindo aproximadamente 0,5 cm. A tabela a seguir relaciona ao dimetro interno do tubo apropriado para cada idade.

Outros equipamentos e materiais utilizados na intubao traqueal: Sistema de ventilao balo - vlvula - mscara (AMB - Airway Maintenance Breathing Unit), com mscaras de dimenses adequadas a cada paciente, cnula de traqueostomia ou cricotireoidotomia para emergncia; Sondas para troca de cnula, sonda gstrica e de aspirao; Guia flexvel longo com extremidade em J para intubao retrgada; Seringa de 10 mL; Pina de Magill; Aspirador; Fonte de oxignio; Oxmetro de pulso; Capngrafo; Cardioscpio e estetoscpio.

AMBU - Airway Maintenance Breathing Unit Avaliao clnica para intubao A avaliao clnica do candidato intubao imprescindvel. necessrio conhecer suas reservas respiratrias e circulatrias, visto que a laringoscopia e a intubao so acompanhadas de profundas repercusses nestes sistemas. No sistema nervoso, as manobras de intubao podero elevar a hipertenso intracraniana pr-existente ou agravar leso raquimedular. Atravs da extenso cervical possvel comprometer o fluxo sangneo pelo sistema vertebrobasilar. fundamental conhecer o nvel de conscincia e estabelecer relacionamento mdicopaciente que permita obter a necessria colaborao para intubao acordado, quando este for o caso. O resduo gstrico oferece problema, visto que a leso pulmonar por aspirao de suco gstrico (Sndrome de Mendelson) das complicaes mais graves associadas intubao.

Deve-se tomar conhecimento de desvios da traquia atravs de radiografia simples (anteroposterior e perfil) ou tomografia computadorizada da regio cervical e trax. A eletrocardiografia pode evidenciar alteraes isqumicas que exigem medidas especficas de proteo ao stress da instrumentao das vias areas. possvel antecipar a dificuldade intubao atravs dos ndices de Wilson, Mallampati e de Cormack, da distncia tireomentoniana (26,5 cm) ou mentoesternal (menor 12,5 cm) distncia interdentria (menor que 35 mm), bem como da avaliao do grau de mobilidade atlantoccipital (ngulo de Belhouse e Dor) menor que 35 graus. ndice de Wilson salienta a importncia de alguns fatores que, frequentemente, associamse dificuldade em realizar a intubao traqueal. Setenta e cinco por cento dos casos de intubao difcil esto associados a dois ou mais pontos; por outro lado, raro encontrar intubao fcil a partir dos quatro pontos. Segundo Mallampati, quando a protruso da lngua permite visualizao do palato mole, vula e pilares (grau I), a intubao presumivelmente fcil. O mesmo no se pode antecipar nas situaes em que se v o palato mole e no a vula (grau II) ou palato mole e apenas a base da vula (grau III); a dificuldade esperada no grau IV, quando nem o palato mole identificado. Classificao de Mallampati

Cormack e Lehan graduam as dificuldades conforme a viso da laringe com o laringoscpio: a vista da epiglote e das cordas vocais caracteriza o grau I; quando so visveis toda a epiglote e a comissura posterior, grau II; e quando somente a epiglote, grau III. Na situao de maior dificuldade expressa pelo grau IV, tem-se viso apenas do palato mole.

Preparo para intubao Ao lado da avaliao clnica, o preparo tem grande importncia no xito da intubao traqueal. A pr-oxigenao prolonga a tolerncia apnia, porm diversas situaes como na obesidade, na criana e no adulto doente, a dessaturao poder ocorrer muito precocemente. A monitorizao respiratria confere preciso e segurana indispensveis em todas as tcnicas de acesso s vias areas. A intubao requer jejum prvio, aspirao e/ou retirada de sonda gstrica (em pacientes previamente sondados no comum). Na impossibilidade de aguardar o necessrio tempo de jejum torna-se possvel acelerar o esvaziamento gstrico com metoclopramida, diminuir a secreo gstrica com cimetidina ou ranitidina, ou neutralizar a acidez pr-existente com citrato de sdio. Na ausncia de limitaes de ordem clnica, a intubao faz-se sob anestesia geral e bloqueio neuromuscular. A intubao com o paciente acordado realizada com sedao e anestesia das vias areas superiores (V.A.S), para atenuar as repostas autonmicas laringoscopia e intubao, como taquicardia e hipertenso arterial. Indicaes incluem a difcil histria de intubao, achados na histria ou exames fsicos que pode ser uma intubao difcil e risco grave de aspirao ou instabilidade hemodinmica. Em adultos, um anestsico de ao rpida geralmente dado via venosa, ventilao sob mscara est assegurada, e um relaxante muscular administrado para facilitar a laringoscopia.

Intubao traqueal por laringoscopia direta (1) Certifique-se que todos os equipamentos necessrios estejam disponveis.

(2) A cabea do paciente adequadamente posicionada, para um melhor alinhamento dos eixos de viso.

(3) A lmina do laringoscpio desliza cuidadosamente sobre a lngua, progredindo para frente at atingir a valcula.

(4) A ponta da lmina, ao atingir a valcula, pressiona o ligamento glosso-epigltico que ir fletir anteriormente epiglote. Uma trao anterior firme da lngua, no sentido do "cabo do laringoscpio" ir possibilitar a visualizao da laringe.

(5) Uma vez exposta glote, se introduz o tubo endotraqueal, com o balonete desinsuflado e a curvatura para frente.

Este tubo deve penetrar atravs da glote, com o balonete ultrapassando, de 1 a 3 cm as cordas vocais. Este processo deve ser acompanhado visualmente a fim de se garantir o correto posicionamento do tubo. Viso ideal durante a intubao

Confirmar intubao traqueal com CO2 expirado. Complicaes durante o ato de intubao Podem ser divididas em traumticas, por erro tcnico, reflexos e de outras causas. Traumticas So mais comuns devido inexperincia do mdico, fatores anatmicos e patolgicos, relaxamento muscular ou preparo do paciente inadequado. Fraturas ou luxaes da coluna cervical So causadas durante o posicionamento da cabea em pacientes com rigidez de mandbula e pescoo que acompanham o trismo, artrite, espondilite anquilosante, radioterapia, queimaduras ou outras alteraes sseas da coluna cervical. Para evit-Ias

devemos manter a cabea em posio neutra e considerar tcnicas alternativas como a intubao nasal s cegas ou com auxlio de broncofibroscpio. Deslocamento de mandbula Decorre do emprego de fora excessiva para a abertura da boca, principalmente em pacientes com diminuio da mobilidade mandibular. A correo, na maioria das vezes, simples com a ajuda do relaxamento muscular. Traumas dentrios A incidncia varia de 0,1 a 2,0% e pode levar a complicaes pulmonares graves por aspirao traqueal de fragmento. O risco de leso dentria est aumentado em pacientes com: a) doena dentria concomitante; b) pontes e coroas; c) extremos de idade. A avaliao dentria pr-intubao importante e alguns autores sugerem a utilizao de protetores dentrios que comprovadamente diminuem a incidncia de traumas, porm aumentam a dificuldade para a intubao. Leses de lbios, lngua e mucosa oral Ocorrem por compresso entre os dentes e o laringoscpio, tubo traqueal ou cnula orofarngea. Leses do nervo inguinal ou hipoglosso tambm podem aparecer pela compresso durante a laringoscopia. Leses nasais Aparecem durante a intubao nasal e inclui Iacerao de mucosa, sangramentos, deslocamento ou perfurao de septo, leso de mucosa nasofarngea que pode ocasionar abscesso retrofarngeo ou mediastinite. A profilaxia deve ser baseada na avaliao nasal, no uso de vasoconstritores e at na dilatao das fossas nasais antes da intubao. Leses ou perfuraes das vias areas e esfago So mais comuns durante intubaes difceis e de emergncia em que vrias tentativas so necessrias. Podem atingir nasofaringe, hipofaringe, fossa piriforme, aritenide, cordas vocais, traquia e esfago. Felizmente so raros, mas quando associados ventilao com presso positiva causam enfisema subcutneo no pescoo e mediastino, pneumotrax e at pneumoescroto. Abscessos e mediastinites so complicaes mais tardias que podem aparecer, principalmente em leses esofgicas. A introduo forada do tubo traqueal deve ser sempre

evitada. Os sinais clnicos sugestivos destas leses so cianose, enfisema subcutneo, pneumotrax, disfagia, dor cervical e febre e devem ser valorizados para diagnstico e tratamento precoces, que so fundamentais para a resoluo favorvel do quadro. Erro de tcnica levando hipoxemia Podem ser decorrente de apnia prolongada, intubao esofgica ou brnquica e dificuldades para intubao. Crianas, gestantes e pacientes obesos, com reserva pulmonar diminuda, so os mais susceptveis hipoxemia. A pr-oxigenao antes da intubao, apesar de retardar o diagnstico de erros de intubao, pode proporcionar apnia de at cinco minutos sem levar hipoxemia e deve ser utilizada de rotina, apesar de criticada por alguns autores. A oxigenao contnua durante a Iaringoscopia outra medida eficiente. Intubao esofgica Ocorre principalmente quando h dificuldades para a visualizao das cordas vocais Ievando hipoxemia grave, regurgitao e aspirao pulmonar e at mesmo rotura gstrica. complicao rara (1 a 2%), mas sua ocorrncia uma das maiores causas de parada cardaca e leso cerebral associados intubao. Vrios mtodos podem ser empregados para a confirmao da posio do tubo sendo todos sujeitos a crticas: a) visualizao direta da passagem do tubo atravs das cordas vocais, que difcil em alguns pacientes; b) ausculta de pices e bases pulmonares, que o mtodo mais utilizado, mas no eficiente, principalmente em pacientes obesos, enfisematosos, com pescoo curto, trax em barril ou estmago intratorcico; c) ausculta e observao epigstrica concomitante; d) visualizao ou palpao dos movimentos torcicos ou a presena de volume expiratrio quando o paciente assume ventilao espontnea; e) complacncia do balo reservatrio durante a inspirao e momento expiratrio que esta diminuda na intubao esofgica; f) condensao do vapor dgua no tubo ou sada compresso esternal que podem ocorrer durante a intubao esofgica; g) presena de contedo gstrico no tubo que pode ser confundida com secrees das vias areas ou Iquidos de aspirao; h) alteraes na presso arterial ou frequncia cardaca; i) cianose que pode ser tardia em pacientes pr-oxigenados; j) confirmao radiolgica da posio do tubo que cara e demorada e pode no ser eficaz;

l) palpao do tubo ou do balonete na regio supraesternal que difcil em pacientes obesos ou naqueles em que a traquia no facilmente palpvel; m) broncofibroscopia que um mtodo seguro, mas que requer instrumento relativamente caro no disponvel para uso de rotina; n) oximetria de pulso que um mtodo seguro, mas pode ser indicador tardio aps proxigenao. A ventilao esofgica em pacientes com as cordas vocais abertas pode proporcionar trocas gasosas a nvel pulmonar e impedir dessaturao precoce; o) capnografia do gs expirado o mtodo mais aceito. Para a utilizao nestes Iocais e em situaes nas quais equipamentos no so disponveis, alguns mtodos alternativos tm sido sugeridos: p) utilizao de um introdutor de tubo traqueal fino, construdo com fibra de vidro. A resistncia oferecida pela carina ou cartilagem de brnquio fonte sua introduo descarta a possibilidade da intubao esofgica, que no oferece resistncia; q) utilizao de fio guia iluminado que mostrou ser eficaz na reduo da intubao esofgica no detectada; r) Iaringoscopia direta aps a intubao, com o deslocamento do tubo em direo ao palato e visualizao do tubo atravs das cordas vocais; s) intubao brnquica proposital, que ocasiona o desaparecimento dos rudos respiratrios em um dos hemitrax. Se o tubo estiver no esfago, a introduo do tubo no mudar o padro dos rudos, podendo estar presente ou no em ambos os hemotrax; t) a ultra-sonografia para a confirmao da posio do tubo pode ser empregada em recmnascido; u) utilizao de dispositivos de deteco esofgica (seringa de 60 ml, intermedirio e conector). A intubao traqueal no oferecer resistncia aspirao de ar do tubo pelo dispositivo, o que acontece com a intubao esofgica. um mtodo simples, rpido, barato e interessante; v) utilizao de dispositivos que detectam a presena de CO no ar expirado. A combinao de alguns mtodos recomendada, mas devemos ter domnio das tcnicas para realiz-Ios. Quando houver dvida quanto posio do tubo de intubao, esta deve ser retirada e reintroduzida. A manobra de Selick tambm pode ser utilizada para a preveno da intubao esofgica. Intubao brnquica mais comum, com incidncia muito varivel de 0,6 a 90%. Pode ocorrer no ato de intubao ou durante a manuteno do tubo. O brnquio fonte direito mais comumente intubado, pois forma um ngulo mais obtuso com a traquia.

O tubo traqueal move-se em direo carina com a flexo do pescoo e em direo s cordas vocais, com sua extenso ou rotao lateral da cabea. As posies de Trendelenburg e de litotomia, a colocao de compressas no abdmen superior e a compresso abdominal podem deslocar a carina para cima e determinar intubao brnquica. A fixao inadequada do tubo pode contribuir principalmente em crianas que possuem traquia mais curta. A intubao brnquica pode resultar em obstruo pulmonar bilateral com hipxia e colapso pulmonar. O aparecimento de vrios graus de obstruo no brnquio contralateral mais comum; o aumento da ventilao do pulmo cujo brnquio est intubado pode ocasionar rotura alveolar, enfisema e pneumotrax. Os sinais clnicos podem incluir assimetria da expanso torcica e rudos ventilatrios, taquipnia, hipotenso e cianose, sendo de fcil diagnstico. A atelectasia das pores no ventiladas comum e algumas medidas tm sido sugeridas para a preveno da intubao brnquica: a) localizao do tubo no tero mdio da traquia com o pescoo em posio neutra, obtida com a introduo do tubo 3 a 4 cm aps as cordas vocais e fixao adequada. As frmulas criadas para o estabelecimento da distncia segura de introduo em crianas no so totalmente confiveis; b) posicionamento da extremidade do tubo a 23 e 21 cm da arcada dentria superior em homens e mulheres, respectivamente, desde que estejam dentro dos Iimites da estatura; c) intubao brnquica proposital e retirada do tubo 2 cm aps o reaparecimento dos rudos pulmonares bilaterais. A deteco precoce fundamental e os vrios mtodos a serem utilizados so idnticos aqueles empregados no diagnstico de intubao esofgica. Uma vez detectada a intubao brnquica o balonete deve ser desinsuflado, o tubo puxado alguns centmetros, o balonete reinsuflado e a posio correta confirmada. Reflexos provocados pela Iaringoscopia e intubao A estimulao Iaringotraqueal pode originar reflexos Iaringovagais, simpticos ou espinais. Os reflexos Iaringovagais so mais comuns em crianas e pacientes vagotnicos e causam espasmo de glote, broncoespasmo, apnia, bradicardia, bradiarritmias e hipotenso arterial, mas so mais raros que os laringossimpticos que ocasionam taquicardia, taquiarritmias (em at 57,9% das intubaes nasais e 32,4% das orais) e hipertenso arterial. Em pacientes com doena vascular cerebral, cardiopatia e idosos estas alteraes podem causar Ieses graves e at fatais. Os reflexos Iaringoespinais incluem tosse, vmitos e espasmos. O broncoespasmo o mais importante, principalmente nos pacientes com antecedentes. Os reflexos durante a intubao traqueal podem ser prevenidos por interrupes das vias aferentes (bloqueio com anestsicos Iocais) e eferentes (bloqueio simptico alfa e

beta) ou a nvel central (por anestesia profunda). Vrias outras tcnicas vm sendo estudadas com essa finalidade e merecem uma reviso especfica por sua importncia. Outras complicaes Bacteremia Ocorre principalmente com a via nasotraqueal (5,5%), sendo indicado o uso profiltico de antibitico em pacientes com valvulopatias e cardiopatias congnitas. Alguns autores sugerem a proteo da extremidade do tubo ao passar pela nasofaringe. Edema agudo pulmonar no cardiognico Pode ocorrer em pacientes com queimaduras de vias areas e seria devido diminuio da presso alveolar pela perda do mecanismo de manuteno do volume pulmonar realizada pela aproximao das cordas vocais durante a expirao. A ventilao controlada com presso positiva contnua das vias areas recomendada para a sua preveno, mas alguns autores afirmam que o edema pulmonar seria causado por esforos inspiratrios durante o ato de intubao. Introduo de corpos estranhos nas vias areas Podem ser fragmentos de tecido de adenide, mucosa nasal, de tubo de intubao, cogulos, comprimido de medicao pr-anestsica e at separao do tubo de seu conector e sua introduo na rvore brnquica. de importncia fundamental a inspeo do tubo e da cavidade nasal antes da intubao e da extremidade do tubo aps a passagem pela cavidade nasal bem como a sua fixao adequada. Caso haja suspeita da introduo, est indicada a broncoscopia para diagnstico e tratamento precoces. Aspirao pulmonar do contedo gstrico um tema muito estudado e merece reviso especfica pela sua gravidade (30 a 70% de mortalidade). A sua incidncia varivel, que pode chegar a 18,5%, uma das maiores causas de morbimortalidade na anestesia, podendo ser responsvel por at 10% das mortes cirrgicas. Pacientes com estmago cheio ou retardo do esvaziamento gstrico (gestantes, obesos, traumatizados, pacientes com hemorragia digestiva alta ou distrbios metablicos) tm um risco maior, sendo que a gravidade do quadro depende do volume e pH do Iquido aspirado. A perda dos reflexos, a paralisia muscular e as manobras para a intubao favorecem a regurgitao e aspirao.

As medidas preventivas iniciam-se com drogas que aumentam o pH e o esvaziamento gstrico (anticidos particulados, metoclopramida e antistamnicos), incluem a aspirao gstrica pr-induo e fundamenta na tcnica de induo. Esta pode ser a intubao sob anestesia tpica da orofaringe e com o paciente acordado ou a sequncia de induo rpida com proclive e manobra de Selick. Ambas tm-se tirado eficaz quando indicadas e realizadas corretamente. O tratamento depende da gravidade do quadro e inclui manuteno de oxigenao e ventilao adequadas, broncoscopia e broncoaspirao e controle clnico-laboratorial seriado para a avaliao da evoluo. Os antibiticos devem ser utilizados somente aps o aparecimento clnico de infeco e os corticosterides no modificam a evoluo do quadro. Complicaes aps a extubao Aps a retirada do tubo endotraqueal o paciente poder apresentar dor de garganta, edema de glote e leses na laringe ou cordas vocais. O edema de glote pode ocorrer na regio supragltica, retroaritenide ou subgltica. uma complicao frequente, s vezes associada a outras leses, como lcera, granuloma e estenose. A causa mais comum de reintubao o edema subgltico, que leva obstruo das vias areas. Clinicamente, observa-se estridor e dificuldade inspiratria que geralmente se manifestam nas primeiras horas aps a extubao. A intubao est sempre associada leso da mucosa, independentemente da experincia de quem realiza o procedimento. Nas primeiras horas se observa irritao e congesto da mucosa da laringe, seguida de eroso aps seis horas. Em alguns casos a degenerao epitelial pode evoluir para lcera pseudomembranosa ou leses mais graves aps a extubao, como granuloma, sinquias e estenose. O granuloma larngeo mais frequente nos casos de intubao prolongada e seu diagnstico deve ser considerado no paciente com grande dificuldade de permanecer extubado, frequentemente com vrias tentativas de extubao sem sucesso. A sequela mais grave ps-extubao a estenose larngea secundria fibrose. Observa-se estreitamento do lmen na regio subgltica ou anquilose da articulao cricoaritenide, com imobilizao das cordas vocais. O exame da laringe mostrar uma cicatriz em toda a circunferncia da regio subgltica. Em alguns casos a obstruo pode ser grave, com necessidade de traqueostomia permanente. Infeco A via artificial permite o acesso de patgenos traquia e vias respiratrias inferiores, com maior risco de pneumonia. Alm disso, as bactrias gram-negativas que colonizam o trato

gastrointestinal podem alcanar o trato respiratrio atravs de refluxo e aspirao do contedo gstrico.

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Tcnica de ventilao com mscara facial A habilidade em usar o sistema mscara-balo de forma eficiente muito importante, uma vez que este geralmente o primeiro recurso disponvel para manter a via area e a ventilao, apesar de toda a evoluo dos equipamentos atuais. fundamental que a mscara empregada seja de conformao e tamanho compatveis com a anatomia do paciente, para que se tenha uma ventilao controlada ou assistida satisfatrias.

Ventilao com mscara Tcnica 1- Para uma correta ventilao sob mscara facial, indicado que o paciente seja colocado em posio olfativa. Provavelmente haver uma maior dificuldade em ventilar nas situaes em que esta posio esteja contra-indicada, como nos traumas de coluna.

Posio normal

Posio olfativa

2- Inserir cnula de guedell nasofarngea ou orofarngea. Em certas situaes as duas so necessrias para uma boa ventilao.

Insero de cnula orofarngea

Insero de cnula nasofarngea

Tamanhos e tipos de cnulas A- nasofarngeas e B- orofarngeas

3- Selecionar a mscara facial de tamanho indicado para o paciente e de preferncia transparente, para que melhor se visualize qualquer regurgitao. Um aspirador para secrees deve estar sempre mo e preparado para pronto uso.

Mscaras faciais de vrios tamanhos A ventilao dever ser suficiente para manter SpO2 acima de 90%, usando FiO2 de 1.0 (100%), em pacientes cuja saturao era normal do episdio que levou a insuficincia respiratria, atentando para pacientes hiperinsuflados, dando tempo suficiente para a expirao.

Ventilao com mscara facial no eficaz Previso da dificuldade de ventilao sob mscara facial, a soma de 2 ou mais fatores: Presena de barba ndice de massa corporal > 26 kg/m Falta de dentes Idade > 55 anos Histria de ronco Comprovao de ineficincia de um socorrista para ventilao com mscara Persistncia da cianose, Ausncia de CO exalado, Ausncia de expansibilidade torcica, Distenso gstrica durante ventilao com presso positiva. Ventilao com mscara correta

A - o segundo operador auxilia no selo da mscara e na protuso da mandbula. B - o primeiro operador usa as duas mos para promover o selo da mscara facial e a protuso da mandbula enquanto o auxiliar comprime o balo/ambu.

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Objetivos, indicaes e contra-indicaes da ventilao pulmonar mecnica O principal propsito de um ventilador para cuidados crticos o de fornecer um suporte de ventilao aos pacientes que no conseguem respirar por si prprios ou que no mantm uma ventilao adequada. A ventilao mecnica uma parte essencial do cuidado de muitos pacientes criticamente enfermos. O ventilador fornece ar e oxignio com presso positiva com o intuito de manter os alvolos abertos e facilitar a troca gasosa e ainda permite que os msculos respiratrios fiquem em repouso at que o paciente volte a respirar independentemente. Os ventiladores que existem no mercado variam a forma de como detectam as alteraes no estado do paciente e como controlam a ventilao. Em geral todos os ventiladores podem realizar as mesmas funes bsicas, mas diferem muito quanto s caractersticas e capacidades. Objetivos A. Objetivos fisiolgicos 1. Manter ou permitir a manipulao da troca gasosa pulmonar: - Ventilao alveolar (avaliao atravs da PaCO e pH); - Oxigenao arterial (avaliao atravs da PaO, SataO e CaO). 2. Aumentar o volume pulmonar: - Insuflao pulmonar no final da inspirao; - Capacidade residual funcional (CRF). 3. Reduzir ou permitir a manipulao do trabalho respiratrio: - Diminuindo a sobrecarga dos msculos respiratrios. B. Objetivos clnicos - Reverter a hipoxemia - Reverter a acidose respiratria aguda - Diminuir o desconforto respiratrio - Prevenir ou reverter a atelectasia - Reverter a fadiga dos msculos respiratrios - Permitir a sedao e/ou o bloqueio neuromuscular - Diminuir o consumo sistmico ou miocrdico de oxignio - Diminuir a presso intracraniana - Estabilizar a parede torcica Indicaes A aplicao de ventilao mecnica no deve ser protelada em situaes de risco de morte. Frequentemente a presena de sinais e sintomas clnicos de insuficincia respiratria severa a principal indicao para a prtese ventilatria.

As principais indicaes de ventilao mecnica incluem anormalidades ventilatrias, anormalidades de oxigenao ou a associao de ambas. 1- Anormalidades ventilatrias - Insuficincia respiratria hipercpnica. A insuficincia respiratria hipercpnica causada por alterao em um ou mais fatores da equao descrita para ventilao minuto alveolar, definida como:VA= (VT- VD)x FR Sendo: VA=ventilao minuto alveolar VT=Volume corrente VD=Volume do espao morto FR=frequncia respiratria.

Neste grupo quando a ventilao alveolar cai a nveis crticos, ocorrer reteno aguda de gs carbnico e consequente acidose respiratria e hipoxemia. As causas so variadas e frequentemente associadas a trs mecanismos bsicos: Diminuio no drive respiratrio (intoxicaes exgenas, drogas, coma, alteraes metablicas, etc.); Disfuno dos msculos respiratrios (fadiga, anormalidades da parede torcica, doenas neuromusculares, drogas, distrbios metablicos); Aumento de resistncia de vias areas e/ou obstruo (aumento do espao morto). 2- Anormalidades da Oxigenao - Insuficincia respiratria Aguda A hipoxemia decorre geralmente de alteraes de relao ventilao/perfuso (V/Q). Na presena de alvolos parcialmente ventilados e perfundidos ou alvolos totalmente no ventilados e perfundidos, o sangue venoso que passa pelos capilares pulmonares sofre um desvio dentro do pulmo (shunt) e retorna mal oxigenado ao trio esquerdo. Nesta situao a administrao de altas fraes inspiradas de oxignio pode no ser efetiva em reverter a hipoxemia instalada. As causas incluem neoplasia, infeces, trauma, insuficincia cardaca congestiva, sndrome do desconforto respiratrio agudo, atelectasia, etc. A diminuio da difuso, atravs da instalao de edema intersticial, inflamao ou fibrose tambm esto associadas insuficincia respiratria hipoxmica. A presena de hipoventilao alveolar pode secundariamente ocasionar hipoxemia. Nesta situao o clculo do gradiente alvolo-arterial de oxignio, embora com limitaes, pode esclarecer a origem da hipoxemia. Um gradiente normal ( Q), enquanto que posteriormente o shunt aumenta (VA < Q). Por causa da diminuio nas respiraes mecnicas e do aumento do esforo espontneo, a IMV e a SIMV tendem a reduzir as relaes ventilao/perfuso produzidas pelo ventilador, tornando-as prximas do normal quando uma maior parte da ventilao total realizada espontaneamente. Obviamente, a ventilao melhor quando se move o paciente para vrias posies (inclusive pronao). Contudo, muitos pacientes da UTI tm leses ou doenas que impedem essas mudanas. Consequentemente, qualquer tcnica que minimize as anormalidades (VA/Q) impostas pela posio supina e pela ventilao mecnica deve ser vista como vantajosa. Preveno da Atrofia/Incoordenao dos Msculos Respiratrios O desuso prolongado do msculo esqueltico leva a uma atrofia e talvez a uma incoordenao entre o diafragma e a musculatura acessria. Tem sido sugerido que a IMV e a SIMV minimizam esse problema porque ocorre exerccio contnuo, qualquer que seja o nvel da respirao espontnea que o paciente seja capaz de manter. Contudo, forar o paciente a respirar acima de sua capacidade leva a fadiga, incoordenao e contrao paradoxal dos msculos respiratrios toracoabdominais. Nessas circunstncias, prefervel colocar os msculos respiratrios em repouso e dar suporte ventilatrio completo. So tantas as variveis determinantes da funo muscular respiratria dos pacientes (produo de energia, nutrio, septicemia, equipamento utilizado e doenas concomitantes), que o papel exato de qualquer tcnica difcil de avaliar. Menor Probabilidade de Descompensao Cardaca Em geral, ocorre reduo da presso interpleural, aumento do retorno venoso, bem como a manuteno do dbito cardaco e da presso arterial sistmica. Ao mesmo tempo, o nmero de ciclos respiratrios com altas presses tende a ser reduzido, minimizando significativamente as alteraes de presso da artria pulmonar e a ps-carga do ventrculo direito. Finalmente, se e quando for indicado, pode-se usar PEEP alta com IMV ou com SIMV com menos efeitos hemodinmicos adversos do que quando com a ventilao assistidocontrolada. Em circunstncias especficas, contudo, a funo cardiovascular pode diminuir com a respirao espontnea. Desvantagens Aumento do Risco de Reteno do Dixido de Carbono A IMV e a SIMV dependem da manuteno da ventilao espontnea pelo paciente. Com frequncia baixa do ventilador, qualquer diminuio da ventilao espontnea pode causar reteno significativa de dixido de carbono e acidose respiratria. A tcnica deve ser reservada, assim, para pacientes com controle respiratrio com SNC estvel. Adicionalmente, os pacientes no devem estar sedados excessivamente ou deprimidos por narcticos ou agentes anestsicos; os relaxantes musculares esto absolutamente contra-indicados. A ltima afirmao

evidente por si mesma. Contudo, tenho visto situaes em que, por uma variedade de razes, os clnicos decidiram administrar bloqueadores neuromusculares no despolarizantes de ao prolongada a pacientes em IMV com baixa frequncia. Tendo feito isso, eles esqueceram de aumentar a frequncia de ciclagem do respirador para compensar a falta de respirao espontnea, o que causou hipoxemia e acidose graves. Uma anlise mais profunda sugere que as crticas em tais casos no devem ser direcionadas contra a IMV ou a SIMV, mas a sua utilizao inadequada em pacientes que no so bons candidatos para tal terapia. A avaliao cuidadosa dos pacientes no deve ser inferior de qualquer outra forma de suporte ventilatrio. Trabalho da Respirao Aumentado No h dvida de que com a IMV/SIMV o trabalho da respirao pode aumentar. Circuito respiratrio mal projetado, com grande resistncia inspirao, tubo endotraqueal com dimetro muito pequeno e vlvulas de PEEP/CPAP com resistncia elevada ao fluxo podem dificultar a utilizao clnica satisfatria. Infelizmente, muitos ventiladores tecnologicamente avanados apresentam falhas no projeto do circuito do paciente que impem um trabalho inspiratrio significativo. A combinao dessa carga externa com a imposta pelo processo patolgico intrnseco do paciente pode levar a falha no desmame e prolongar a necessidade do respirador. Outra vez, contudo, esse problema no se reflete negativamente no mrito conceitual da IMV/SIMV, mas nos limites tecnolgicos de sua utilizao clnica. Fadiga dos Msculos Respiratrios Embora o condicionamento dos msculos respiratrios possa ser beneficiado pela aplicao judiciosa da IMV ou da SIMV, o uso pouco cuidadoso pode produzir fadiga muscular manifestada por respirao paradoxal, hipercapnia e hipoxemia. Como foi mencionado previamente, contraproducente forar o paciente a respirar espontaneamente quando ele incapaz de faz-lo, ou s com aumento incomum do estresse metablico. Acompanhamento cuidadoso e julgamento clnico so essenciais para a preveno desse problema. A utilizao de circuitos ventilatrios de baixa resistncia importante. Tcnicas recentemente introduzidas, como ventilao com presso suportiva, podem ser benficas a esse respeito. Desmame Prolongado A IMV, com a reduo gradual da frequncia da ventilao mecnica, permite que mdicos desinformados demorem desnecessariamente no processo de desmame. Em outras palavras, se a reduo da frequncia ventilatria de 6/minuto para 4/minuto bem-sucedida, mas o mdico retarda a ordem de nova reduo para 4 horas mais tarde, o desmame pode ser mais lento. Outra causa de demora a espera por resultados de exames laboratoriais. Assim, o mdico ou o fisioterapeuta talvez tenha de esperar at uma hora pelos resultados da gasometria arterial antes de decidir como proceder ao desmame. Contudo, atualmente a oximetria de pulso e a capnografia contornam esses problemas com facilidade e, quando combinadas com observao cuidadosa do paciente, podem tornar esse problema coisa do passado. O problema do mdico sem mtodo (ou enfermeira ou fisioterapeuta), contudo, no pode ser eliminado pelo avano das tcnicas e tecnologia. Nesse caso, a IMV/SIMV vtima de seu prprio uso bem-sucedido. Esses modos de suporte ventilatrio tornam o desmame mais fcil do que antes, tendendo a levar os clnicos a assumirem um papel mais passivo durante o perodo mais crtico do suporte ventilatrio.

Maior Possibilidade de Descompensao Cardaca Um leitor atento vai se lembrar das vantagens e notar que a menor possibilidade de descompensao cardaca foi listada como uma vantagem atribuda IMV/SIMV. Essa discrepncia aparente explicada levando-se em considerao o paciente individualmente. O aumento do retorno venoso e do dbito cardaco, associado com a respirao espontnea, geralmente benfico. Contudo, nos pacientes com funo ventricular diminuda como resultado de ocluso coronariana, miocardites, doena valvular congnita ou hipertenso pulmonar severa, tal aumento pode precipitar a falncia miocrdica aguda e edema pulmonar. O respirador e seu circuito tambm so importantes aqui. Alta resistncia ao fluxo inspiratrio, que necessita de diminuio acentuada na presso da via area e na presso intrapleural para obter um volume corrente com troca gasosa eficiente, prejudicial. A reduo significativa da presso intrapleural aumenta a ps-carga do ventrculo esquerdo. A combinao desse aumento da ps-carga com o aumento do retorno venoso para o trio e o ventrculo direitos, pode levar a um colapso cardiovascular. Assim, as caractersticas do circuito so importantes, no s para minimizar o trabalho da respirao espontnea, mas tambm para promover estabilidade hemodinmica. Redues significativas nas presses da via area e intrapleural devem ser evitadas quando possvel, particularmente em pacientes com doena cardaca conhecida ou suspeitada. Em tais casos, se o circuito ventilatrio produz grandes flutuaes na presso durante a respirao espontnea, deve-se empregar um modo alternativo. Ciclagens em Ventilao Mecnica Invasiva Os modos esto diretamente ligados forma de disparo e ao manejo da janela de tempo pelo profissional e pelo ventilador, ou seja, intimamente ligados ao incio da inspirao. No entanto para entender a ventilao mecnica preciso dar continuidade e entender o que determina o fim da inspirao e o incio da expirao. Esse momento, onde o fluxo inspiratrio se encerra e se permite o incio do fluxo expiratrio denominado de ciclagem do ventilador. A ciclagem pode ser regulada por alguns parmetros em VMI, a saber: Ciclagem a volume: - O aparelho cessa a inspirao quando o VCi (volume corrente inspirado) atinge um valor pr-estabelecido. Ciclagem a presso: - O aparelho cessa a inspirao quando o pico de presso proximal atinge um valor prestabelecido. Ciclagem a tempo: - O aparelho cessa a inspirao aps um tempo inspiratrio (em segundos) pr-determinado. Ciclagem a fluxo: - O aparelho cessa a inspirao ao atingir um fluxo inspiratrio pr-determinado.

Os diversos modos de VMI podem ento ser ciclados de formas diversas, a saber: Modo Controlado: - Pode ser ciclado a Presso, a Volume e a Tempo Modo A/C: - Pode ser ciclado a Presso, a Volume e a Tempo. Modo SIMV: - Pode ser a ciclado a volume e a tempo. O chamado SIMVP controlado a presso, mas ciclado a tempo. Modo Presso de Suporte: - ciclado a fluxo

Modos ventilatrios convencionais A seguir sero analisados os modos ventilatrios mais consagrados na literatura em relao ao binmio eficincia/segurana, bem como ao uso consagrado pela experincia clnica. Ventilao ciclada por volume (Ventilao controlada a volume VCV) A caracterstica bsica da VCV que a fase inspiratria do ciclo encerrada quando um volume corrente predeterminado atingido. Nesta modalidade, direta ou indiretamente, o fluxo e o tempo inspiratrio tambm so ajustados, sendo varivel a presso de pico nas vias areas. O tempo inspiratrio pode ser prolongado com a interposio de pausa inspiratria (fluxo zero). Embora de utilidade discutvel em relao s trocas gasosas e mecnica pulmonar, diversas formas de ondas so disponibilizadas: quadrada, desacelerada, acelerada, sinusoidal as principais encontradas nos ventiladores artificiais. Ondas de fluxo com padro desacelerado quando comparada a fluxo quadrado esto associados a menores presses de pico

nas vias areas, decorrentes da reduo do componente resistivo da presso. A VCV pode ser administrada nos modos controlado ou assisto-controlado e SIMV. No modo controlado, o volume minuto fixo, definido pelo ajuste prvio da frequncia respiratria e volume corrente, sendo que esforos do paciente no provocaro ciclos adicionais. No modo assisto-controlado, mecanismos de sensibilidade (presso ou fluxo) so ajustados, de modo que o esforo respiratrio do paciente determine ciclos adicionais (volumtricos). Nesta modalidade, uma determinada frequncia de base (backup) definida, tendo como objetivo evitar hipoventilao. Nesta modalidade a SIMV libera ciclos tanto controlados como assisto-controlado e espontneos desde que esteja presente a modalidade PSV.

Curvas de presso, fluxo e volume em relao ao tempo na modalidade VCV. Observar na figura que o volume corrente fixo, o fluxo inspiratrio controlado e constante (onda quadrada), sendo a presso de pico das vias areas varivel. A fase inspiratria prolongada pela interposio de pausa (fluxo zero) antes do inicio da expirao. Na curva de presso x tempo, a distncia da linha de base representa a PEEP aplicada. Ventilao ciclada por presso Esta forma amplamente utilizada no passado tem como caracterstica bsica que a fase inspiratria terminada por um nvel de presso pr-determinado. A inspirao mecnica ciclada por presso termina quando o pico da presso inspiratria pr-selecionado atingido no circuito respiratrio do ventilador, independentemente do VT, do tempo inspiratrio ou da taxa do fluxo inspiratrio. Atingido o pico da presso inspiratria pr-selecionado, interrompe-se o fluxo inspiratrio e a vlvula expiratria abre-se para permitir a expirao passiva. O VT fornecido e o tempo inspiratrio so diretamente proporcionais complacncia toracopulmonar e

inversamente proporcionais resistncia da via area. Pode-se expressar o VT como o produto da variao pressrica da via area pela complacncia toracopulmonar. O volume corrente varivel e dependente de mudanas da mecnica pulmonar. Em virtude de enormes limitaes, perdeu espao e hoje est em praticamente em desuso, como exemplo Bird Mark 7. Ventilao ciclada por tempo A inspirao mecnica ciclada por tempo termina quando decorre o tempo predeterminado. O mecanismo de tempo pode ser pneumtico ou eletrnico. O conceito fundamental que a durao da fase inspiratria controlada pelo operador e no sofre influncia do pico da presso de insuflao gerada ou da complacncia toracopulmonar do paciente e da resistncia da via area. O VT fornecido o produto do tempo inspiratrio (s) pelo fluxo inspiratrio (ml/s).

Com o respirador ciclado por tempo, a inspirao mecnica termina quando se esgota o tempo inspiratrio pr-selecionado. A rea sob a curva representa o VT, que o produto do tempo inspiratrio pelo fluxo ocorrido na unidade de tempo. A rea tracejada representa o VT de 500 ml. O VT pode ser elevado para 1.000ml, aumentando-se a taxa do fluxo, como em A, ou o tempo inspiratrio, conforme mostrado em B. O pico da presso de insuflao inversamente proporcional complacncia toracopulmonar e diretamente proporcional resistncia da via area e ao VT gerado. A inspirao mecnica termina quando o tempo inspiratrio pr-selecionado TI termina

Onde: VT medido em ml e VI em ml/s;

Onde: PIP medido em cmH2O, CLT em ml/cmH2O; Por exemplo: CLT normal do adulto:

CLT diminuda:

Abreviaturas utilizadas neste quadro: TI, tempo inspiratrio; VT, volume corrente; VI, taxa de fluxo inspiratrio; PIP, pico da presso inspiratria; CLT, complacncia toracopulmonar. Assim, por exemplo, quando a complacncia toracopulmonar diminuir, sem alterao do tempo inspiratrio, o pico da presso inspiratria aumentar. Diante dessas condies, a taxa ou vazo do fluxo inspiratrio poder diminuir como resultado do aumento da presso retrgrada e, consequentemente, o VT ser menor. Pode-se restaurar o valor inicial do VT aumentando o tempo inspiratrio e/ou a velocidade do fluxo inspiratrio.

Ventilao ciclada por tempo (Ventilao controlada por presso PCV) A PCV uma forma de ventilao limitada presso e ciclado a tempo. O volume corrente torna-se varivel, dependente da relao entre a presso de pico, tempo inspiratrio, complacncia e resistncia do sistema respiratrio. A taxa de fluxo e a forma da onda so igualmente variveis. O prolongamento do tempo inspiratrio e/ou o aumento da frequncia respiratria permite a inverso da relao I:E. Alteraes sbitas da resistncia ou da complacncia podem determinar redues (hipoventilao) ou aumentos substanciais do volume corrente administrado (hiperdistenso). A PCV pode ser usada em situaes de alta complacncia pulmonar ou ainda de vazamentos no solucionveis a curto prazo como fstulas bronco-pleurais. E por qu? Porque quando h vazamento, h tendncia de queda da Paw e isso no pode ocorrer (vai contra a diretiva que o modo estabelece). Graas diretiva primria, o ventilador acelera o fluxo inspiratrio visando manter a Paw. Sem dvida isto pode alimentar a fstula, mas em contrapartida permite que se ventile o pulmo.

Curvas de presso, fluxo e volume corrente em relao ao tempo na modalidade PCV. Ciclos assistidos com presso e tempo inspiratrio pr-definidos, com volume corrente e f luxo variveis. Caractersticas da PCV: Diretiva primria: manter a Paw no nvel pr-determinado at o tempo inspiratrio atingir certo valor, quando se iniciar a expirao; Disparo: a tempo, ou pelo paciente (a fluxo ou a presso) Fluxo: livre, sempre decrescente Volume corrente: livre Frequncia respiratria: assistido-controlada Ciclagem: a tempo Problema: o VC no garantido! A relao I:E depender do tempo e f programada Muito usada paciente com fstula bronco-pleural (air leak).

Ventilao ciclada por fluxo (Ventilao com suporte de presso- PSV)

Modalidade basicamente espontnea com ciclagem a fluxo. Aps o disparo inicial pela vlvula de demanda, uma presso predeterminada atingida, mantendo-se em nveis estveis at que o fluxo inspiratrio (fluxo de corte) atingido. O valor do fluxo mnimo pode ser fixo ou representar uma porcentagem do fluxo inicial, habitualmente 25% do seu valor mximo. O parmetro pr-ajustado o nvel da presso de suporte, sendo frequncia respiratria, taxa de fluxo, durao da inspirao e volume corrente controlados pelo paciente. Nesta modalidade o volume corrente amplamente influenciado pelo esforo inspiratrio e resistncia/complacncia do sistema respiratrio. As vantagens potenciais so uma melhor sincronia, reduo do trabalho respiratrio e menores efeitos hemodinmicos; a principal desvantagem a inconstncia do volume minuto. Pode ser utilizada associada SIMV com VCV ou PCV, ou como mtodo isolado de ventilao, requerendo a presena de mecanismos de proteo em relao possibilidade de apnia (respirao de backup). A presena de vazamentos, independente do local que ocorram (circuito de ventilao, balonete da cnula traqueal ou fstula pleural) interfere na aplicao da modalidade. Diversos modos so recomendados para o ajuste do nvel de presso, tendo como objetivo obter-se um volume corrente na faixa de 5 a 8 mL/kg, ou um nvel de presso que permita a reduo da frequncia respiratria espontnea prxima a valores normais. A PSV um modo que foi idealizado especificamente para retirada do paciente da VMI. Consiste em determinar ao processador do ventilador uma diretiva primria: manter a presso nas vias areas (Paw) no nvel pr-determinado durante toda a inspirao (isso significa que no se pode superar esse nvel nem ficar abaixo dele). Para o ventilador realizar essa diretiva, o controle da vlvula de fluxo deixado a cargo do processador, que estabelecer o fluxo necessrio, medida que o tempo inspiratrio avana, objetivando sempre cumprir a diretiva primria, ou seja, manter a Paw no valor pr-determinado. A variao na velocidade do fechamento da vlvula de fluxo ser maior ou menor em funo do esforo do paciente e da complacncia do seu sistema respiratrio. Assim que se abre a vlvula de fluxo inspiratrio, o fluxo gerado nos primeiros dcimos de segundo elevado, o suficiente para se atingir a diretiva primria. Ocorre que nosso pulmo tem complacncia, ou seja, medida que o ar entra, os alvolos tm tempos de abertura e resistncia heterogneos e isso vai gerando abertura gradual do pulmo como um todo. Essa capacidade de acomodar o volume de ar pode ser maior ou menor, a depender da resistncia e complacncia das vias areas e dos alvolos, permitindo ento que a diretiva primria possa ser atingida em tempos distintos para cada paciente e situao clnica. Assim sendo, logo de incio se estabelecer um pico de fluxo inspiratrio, aps o qual, o ventilador ir fechando a vlvula inspiratria progressivamente a fim de manter a Paw dentro da diretiva primria.

Curvas de presso, fluxo e volume em relao ao tempo na modalidade PSV. Ciclos ventilatrios espontneos com presso de suporte pr-definida, com volume corrente e fluxo varivel. Importante perceber como se d o fechamento da vlvula inspiratria e a abertura da vlvula expiratria, ou seja, a ciclagem na PSV. Observe que o fluxo inspiratrio diminui progressivamente at um determinado momento, quando cessa o fluxo inspiratrio e inicia-se o fluxo expiratrio. O que determina a ciclagem um determinado ponto do fluxo inspiratrio, que pode vir pr-determinado de fbrica (e assim sendo no ser regulvel), por exemplo, 9 litros por minuto. Isso acontece em ventiladores mais antigos. Posteriormente percebeu-se que como o pico de fluxo inspiratrio na PSV variava muito a depender da complacncia e do esforo realizado pelo paciente, a melhor estratgia no seria fixar o ponto de ciclagem. Assim sendo, ventiladores passaram a incorporar a ciclagem baseada numa porcentagem do pico de fluxo. Por exemplo, 25% do pico de fluxo seria o ponto de ciclagem, fixado de fbrica e inicialmente inaltervel. Nesse caso, se o pico fosse 100 lpm, quando se atingisse 25 lpm a inspirao se findaria. No entanto, caso o Pico fosse de 50 lpm, a inspirao se findaria teoricamente no mesmo tempo, mas a 12,5 lpm. Isso permitiu com que houvesse maior conforto do paciente e que o tempo inspiratrio lhe fosse mais conveniente e confortvel.

A porcentagem do Pico de Fluxo influencia at quando o ventilador mantiver a inspirao. No entanto, se o paciente tiver um pulmo muito complacente, como por exemplo, na DPOC enfisematosa, a tendncia do mesmo acomodar facilmente o volume de ar que entra, gerando grandes volumes correntes com baixa Paw. Isso fora o processador a diminuir o fluxo inspiratrio de forma muito mais lenta, demorando mais tempo a atingir a porcentagem para ciclagem. Isso poder ocasionar um tempo inspiratrio prolongado e poder trazer malefcio ao paciente. Assim sendo, modernamente os ventiladores de ltima gerao permite que se possa modificar a porcentagem do pico de fluxo, regulando-se ento a denominada sensibilidade da porcentagem de ciclagem (Esens%). Com isso pode-se em situao de elevada complacncia esttica do sistema respiratrio aumentar essa porcentagem de ciclagem, fazendo com que o tempo inspiratrio seja menor, melhorando a relao inspiratria e expiratria do paciente, gerando VC menores e maior conforto.

Em vermelho, curva de paciente com pulmo normal. Em azul, paciente com pulmo muito complacente, fazendo com que o fluxo se feche lentamente, gerando tempo inspiratrio prolongado.

Observar em azul que foi aumentada a Esens%, de maneira que o ventilador interrompeu o Fluxo Inspiratrio muito antes, gerando Tempo inspiratrio bem menor e VC tambm menor. Em outras palavras, a Esens% permite que se possa ajudar a regular o tempo inspiratrio na PSV. Na PSV, vale destacar que ventiladores modernos permitem regular a abertura da vlvula inspiratria, fazendo com que o fluxo de entrada seja feito de forma mais suave, ou seja, turbilhonando menos o ar e atingindo a diretiva primria mais lentamente e de forma mais gentil (isso o acerto da rampa ou rise time).

Regulagem da Rampa (ou rise time), com fluxo menos turbulento e lentido para se atingir diretiva primria. Assim sendo, na Presso de Suporte pode-se resumir: Disparo: feito pelo paciente sempre, a fluxo ou a presso Fluxo: livre, sempre decrescente Volume corrente: livre Frequncia respiratria: livre Ciclagem: a fluxo

Problema: o VC no garantido: vai depender do esforo do paciente e da complacncia e resistncia das vias areas e dos alvolos. Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV) A caracterstica bsica da SIMV a interposio de ciclos espontneos com ciclos assisto-controlados (SIMV-VCV ou SIMV-PCV). O volume minuto representar a somatria dos ciclos mecnicos pr-determinados, do volume corrente e frequncia respiratria dos ciclos espontneos. A sincronizao exige a presena de vlvula de demanda, o que aumenta o trabalho respiratrio. Mais recentemente, no se recomenda a utilizao de SIMV isoladamente, em virtude de aumento substancial no trabalho respiratrio. A utilizao de PSV na faixa de 6 a 8 cmHO indispensvel, e tem intuito principal de minimizar a resistncia da cnula traqueal.

Curvas de presso, fluxo e volume em relao ao tempo na modalidade SIMV. Ciclos assistidos volumtricos com volume corrente fixo, so intercalados com ciclos espontneos com volume corrente varivel.

Curvas de presso, fluxo e volume em relao ao tempo na modalidade SIMV-VCV + PSV. Ciclos ventilatrios espontneos com presso de suporte pr-definida, com volume corrente e fluxo variveis so intercalados a ciclos assistidos volumtricos com volume corrente e fluxo constantes. Um modo muito conhecido na verdade a associao de dois modos j apresentados: o SIMV + PSV. Uma vez entendido tais modos em separado, SIMV e PSV, facilmente voc entender a unio de ambos. Simplesmente visando diminuir o Trabalho Respiratrio (Work of Breath, ou WOB) durante os ciclos espontneos, onde no SIMV puro o paciente respirava sozinho contra a resistncia do circuito do ventilador, ao se associar a PSV, ela vai entrar somente nos ciclos espontneos, ou seja, vai ajudar o paciente nesse momento. Claro que isso no deixa de ser uma forma de assistncia do ventilador, mas convencionou-se assim mesmo denominar esse tipo de ciclo, mesmo ajudado pela Presso de Suporte, como espontneo. Na SIMV, os ciclos controlados e assistidos podem ser ciclados a volume, o que mais comum. Modernamente, os ventiladores de ltima gerao permitem que os novos modos, como PCV (Pressure Controled Ventilation) e PRVC (Pressure Regulated Volume Controlled) possam ser usados nos ciclos assistidos e controlados da SIMV, como opo ciclagem a volume. Com o passar dos anos, vrios modos e vrias formas de ciclagem foram desenvolvidos, porm ainda se necessitam mais estudos sobre o benefcio clnico real de sua aplicabilidade.

Presso positiva continua nas vias areas (CPAP) A CPAP representa a aplicao de presso positiva em ventilao espontnea. Nesta situao a inspirao do paciente se inicia num nvel de presso pr-determinada, retornando ao mesmo no final da expirao. A frequncia respiratria e o volume corrente so totalmente dependentes do esforo do paciente. Pode ser utilizada isolada ou associada a PSV.

Curvas de presso da via area (Paw) para CPAP e EPAP, no caso 10 cmH20. A CPAP e a EPAP so tcnicas de respirao com presso positiva que podem ser utilizadas isoladamente ou associada ventilao mecnica (p. ex., SIMV). O nvel da CPAP ou da presso positiva expiratria na via area medido no final da expirao. Ambas as tcnicas so indicadas para aumentar a presso expiratria transpulmonar e o volume pulmonar (CRF). O valor da CPAP definido, sendo volume corrente, frequncia respiratria e taxa de fluxo varivel. Vantagens e desvantagens das modalidades ventilatrias

Complicaes da ventilao mecnica Na atualidade a ventilao mecnica a segunda interveno teraputica mais realizada nas unidades de cuidados intensivos, superada apenas pelo tratamento de arritmias cardacas, e embora com benefcios indiscutveis, procedimento associado a mltiplas complicaes. Danos s vias areas e ao parnquima pulmonar, efeitos hemodinmicos e infeces so as complicaes mais observadas. Complicaes neurolgicas, renais, hepticas, gastrointestinais e relacionadas ao equilbrio cido-bsico tambm podem ocorrer. Inapropriada ventilao decorrente de mau funcionamento do equipamento (falha eltrica ou mecnica), erros do operador, obstruo do circuito devem ser considerados. O desenvolvimento de sbito desconforto respiratrio em pacientes previamente estveis sugere a ocorrncia de potencial complicao grave ou falha do equipamento. O ventilador deve ser imediatamente descontinuado e o paciente ventilado manualmente com FIO=1. No desconforto pode ser necessrio ajustes nos parmetros ventilatrios, sedao, analgesia e bloqueio neuromuscular por curto perodo.

Efeitos Pulmonares da Ventilao Mecnica Barotrauma Envolve a fuga de gs do espao alveolar para o interstcio, tecido subcutneo, mediastino, peritnio, retroperitnio, circulao e espao pleural. Os fatores de risco incluem a presena de doenas pulmonares (infecciosa, degenerativa ou traumtica), associadas hiperinsuflao alveolar e um elevado gradiente de presso entre os alvolos e o espao pleural ou intersticial. O pneumotrax secundrio, geralmente consequente ao rompimento da pleura mediastinal (ou menos frequentemente de cistos subpleurais ou acidentes de puno), a complicao com potencial risco de vida, quando assume carter hipertensivo. Os sinais clnicos decorrem do colabamento total do pulmo com desvio da traquia e das estruturas mediastinais para o lado contralateral, com compresso vascular. O seu reconhecimento requer drenagem imediata. As fstulas so mais comuns na presena de doena de base, principalmente sndrome da angustia respiratria aguda, pneumonias necrotizantes, neoplasias e ps-intervenes cirrgicas. Os fatores de manuteno da fstula so a presso positiva, a leso alveolar e a presso negativa no espao pleural. O tratamento requer assistncia ventilatria parcial; reduo das presses nas vias areas, PEEP e volume corrente; posicionamento de drenos calibrosos; decbito lateral com o pulmo da fistula em posio pendente. A ventilao independente com tubo de duplo lmen e a reparao cirrgica pode ser necessria. Leso pulmonar induzida pelo ventilador (VILI) - Edema pulmonar e Volutrauma Embora por mecanismos no totalmente elucidados, presses elevadas e/ou volumes excessivos aplicados ciclicamente estrutura pulmonar podem produzir alteraes da membrana alvolo-capilar, com a formao de edema inflamatrio, produzindo e/ou perpetuando leses pulmonares pr-existentes. Evidncias experimentais sugerem que a VILI, uma vez estabelecida, possa contribuir atravs da liberao de mediadores inflamatrios, endotoxinas e bactrias, pela disfuno mltipla de rgos observada em pacientes crticos. Especialmente na leso pulmonar aguda e na sndrome da angustia respiratria aguda, em virtude de reduo do parnquima pulmonar normal, a limitao do volume

corrente (< 6 mL/kg de peso) e da presso de plat (60%) por perodos prolongados propicia leso pulmonar (edema alveolar difuso) oriunda de estudos em animais e em humanos ps-mortem. O uso da PEEP aumenta a presso mdia das vias areas e impede o colapso alveolar permitindo a utilizao de fraes mnimas de oxignio com o objetivo de manter uma SpO >9092% (PaO > 58-60 mmHg). A utilizao da posio prona ao promover recrutamento alveolar incrementa a oxigenao com efeitos persistentes mesmo aps o retorno a posio supina. Complicaes infecciosas Diversos fatores podem contribuir para o desenvolvimento de infeces respiratrias em pacientes ventilados mecanicamente, incluindo: reduo da imunidade, colonizao das vias areas superiores, contaminao de circuitos de ventilao, presena de sonda nasogstrica, reteno de secrees nos seios paranasais e alterao nos mecanismos de tosse e deglutio. Clinicamente as infeces respiratrias se exteriorizam como traqueobronquite, sinusite e pneumonia. A pneumonia associada ventilao mecnica determina aumento no tempo de estadia hospitalar e na UTI, custos e mortalidade. Em relao etiologia, quando precoce (at o quinto dia de intubao) existe o predomnio de bactrias comunitrias multissensveis, enquanto a tardia associa-se a bactrias hospitalares multirresistentes. Enquanto medidas simples como alimentao precoce e decbito elevado so efetivas em reduzir as infeces; a utilizao de filtros e sistemas de aspirao fechado, e manuteno da acidez gstrica so procedimentos discutveis. Dispositivos de suco contnua supragltica parecem reduzir a incidncia de PAV em 50%. Efeitos Cardiovasculares da Ventilao Mecnica Durante a respirao espontnea, as presses da via area e pleural caem em cada inspirao, ao passo que durante a ventilao com presso positiva ambas aumentam. Sua diferena chamada de presso transpulmonar e determina o volume corrente (VT). Durante a ventilao mecnica, a quantidade de presso da via area transmitida ao espao pleural determinada pela complacncia do pulmo e da parede torcica. A complacncia pulmonar igual ao VT dividido pela presso transpulmonar, enquanto que a complacncia da parede torcica igual ao VT dividido pela variao na presso pleural. Desde que as complacncias do pulmo e da parede torcica so normalmente quase iguais, a presso transpulmonar igual variao da presso pleural; como a presso transpulmonar tambm igual diferena entre as alteraes das presses da via area e pleural, bvio que, em pulmes

normais, aproximadamente metade da variao da presso da via area transmitida ao espao pleural, ao corao e aos grandes vasos dentro do trax.

Influncia da ventilao sobre a presso de arterial pulmonar em modo espontneo e sob VM A variao na presso pleural durante a respirao mecnica vai, assim, depender do prprio VT e das complacncias do pulmo e da parede torcica. Na presena de um VT alto, c