vcmh - variação dos custos
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VCMH - Variação dos Custos
Médicos e Hospitalares
Conforme definição dada pelo IESS, “O VCMH é um índice, que representa opercentual de variação das despesas médico-hospitalares per capita.”
VCMH
Para se medir o custo médico-hospitalar num período, divide-se despesasassistenciais pelo total de expostos de um plano de saúde. Normalmente, o customédico-hospitalar é calculado para o período de um ano, pois as despesasassistenciais têm sazonalidade anual.
VCMH vs. Inflação Geral
Inflação é a variação de apenas preços de uma cesta de bens e serviços num período. Avariação do custo médico-hospitalar, por outro lado, capta não apenas a variação depreço (de consultas, exames, etc.), mas também a variação de frequência de utilização(de consultas, exames, etc.)
VCMH vs. Inflação Geral
O gráfico abaixo demonstra essa diferença – a VCMH/IESS superou a inflação geralmedida pelo IPCA do IBGE, em todos os anos. No entanto, nos últimos anos essadiferença tem sido cada vez maior. Em dezembro de 2016, a variação em 12 meses dainflação (IPCA/IBGE) foi de 6,3% e a VCMH/IESS atingiu 20,4%
VCMH por Grupo de Procedimentos
A variação de custos médico-hospitalares é composta principalmente pela variaçãodos custos de item internações, que possui o maior peso no índice, pois elascompõem 61% dos custos.
VCMH por Grupo de Procedimentos
Vetores de aumento da VCMH
1. Judicialização
2. Modelo de remuneração
3. Ausência de transparência por parte dos prestadores de serviço de saúde sobre qualidade e segurança do paciente
4. Incorporação de tecnologias em saúde
5. Assimetria nos preços dos insumos
6. Envelhecimento da população
7. Modelo assistencial da saúde suplementar
8. Fraudes e desperdícios
9. Regulação
Vetores de aumento da VCMH
1. Judicialização
Por meio das decisões judiciais, cláusulas previstas em contrato são anuladas e/oumodificadas e novas interpretações são dadas ao contrato; e isso, algumas vezes, emabsoluta desconsideração à Lei 9656/98 que regulamenta os planos de saúde, dasresoluções da ANS, ou mesmo do Código de defesa do consumidor. Assim são comunsdecisões determinando cobertura: de medicamentos sem registro na ANVISA; detratamentos experimentais; de procedimentos ainda não incluídos no Rol da ANS (nocaso de contratos novos); e de procedimentos expressamente excluídos de contratosou não previstos quando da assinatura de contratos (no caso de contratos antigos).
1. Judicialização
2. Modelo de remuneração
Atualmente, no Brasil utilizamos basicamente o modelo de pagamento fee-for-service (FFS), onde o prestador possui uma “conta aberta” e sua remuneração estádiretamente vinculada ao volume e intensidade dos serviços médicos prestados. Podeestimular a realização de procedimentos, exames, internações e reinternações, quersejam para contribuir ou não para melhores resultados para os pacientes. De certaforma este modelo de pagamento acaba “recompensando” erros, complicações eresultados ruins por gerarem uma maior demanda de serviços faturáveis. Comoalternativa a este modelo existe o pagamento em grupos relacionados pordiagnóstico, desta maneira criando um preço fixo para tratamento de cada patologia,evitando ao máximo gastos desnecessários.
2. Modelo de remuneração
3. Ausência de transparência por parte dos prestadores de serviço de saúde sobre qualidade e segurança do paciente
Um fator que contribui para o crescimento dos custos em saúde é a falta demensuração da qualidade dos serviços de saúde, fazendo com que não seja possíveldiferenciar prestadores eficientes dos ineficientes. Assegurar a qualidade e a segurançado paciente tem resultados positivos para o sistema de saúde como um todo. Uma“boa” assistência prestada promove, por exemplo, a proteção do paciente, permitindoacesso aos recursos e métodos apropriados, com menores chances de se produzircomplicações evitáveis.
3. Ausência de transparência por parte dos prestadores de serviço de saúde sobre qualidade e segurança do paciente
4. Incorporação de tecnologias em saúde
A incorporação de novas tecnologias é positiva, pois possibilita que a sociedade sebeneficie dos avanços na medicina. Porém, a escolha de quais novas tecnologiasdevem ser incorporadas em sistemas de saúde públicos ou em sistemassuplementares deve ser feita com critérios técnicos de custo-efetividade. Caso issonão seja feito, corre-se o risco de se introduzir novos tratamentos, equipamentos,materiais e medicamentos que trazem pouco benefício para o paciente e ao mesmotempo sejam demasiadamente onerosos ao sistema.
4. Incorporação de tecnologias em saúde
5. Assimetria nos preços dos insumos
Em uma pesquisa do IESS, notou-se que embora a quantidade de pacientes diminua,as despesas relacionadas a internações para essa população sofreram um aumentosignificativo ao longo dos anos, correspondente ao dobro da inflação no mesmoperíodo. Os maiores responsáveis por esse aumento foram os materiais emedicamentos utilizados.
5. Assimetria nos preços dos insumos
6. Envelhecimento da populaçãoEm 2050, estima-se que o percentual de pessoas acima de 60 anos corresponderá acerca de 30% da população do país (IBGE, 2013). A saúde suplementar, que já possuiuma estrutura etária mais envelhecida do que a população, será mais afetada poressa transição demográfica.
6. Envelhecimento da população
7. Modelo assistencial da saúde suplementar
No modelo atual o atendimento é feito em consultórios de especialistas e hospitais,onde o beneficiário tem a livre escolha de profissionais, movido por sintomas ou apresença de alguma doença. Além do possível erro da decisão do beneficiário emescolher seu especialista, cada prestador se torna responsável por parte dotratamento, assim não há um encarregado competente em articular e cuidar dotratamento como um todo deste beneficiário. Isso implica em cada vez maisespecialistas envolvidos no tratamento da doença, aumentando significativamente ademanda por mais serviços.
7. Modelo assistencial da saúde suplementar
8. Fraudes e desperdícios
Um estudo da Funenseg estimou que de 10% a 15% dos reembolsos pedidos pelossegurados são indevidos, de 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itensindevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Com basenesse estudo, o Estudo Especial do IESS calculou que aproximadamente R$ 25,5bilhões (19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no país) foramconsumidos por desperdícios e fraudes em 2016.
8. Fraudes e desperdícios
9. Regulação
A ANS regulamentou diversas segmentações de cobertura de planos de saúde, e paracada uma dela há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita noRol de Procedimentos divulgado pela ANS, editado e revisado a cada 2 anos.Atualmente o Rol contempla 3.287 procedimentos, e muitos deles confrontam adefinição de saúde suplementar, que deveria servir para suplementar serviços desaúde pública.
9. Regulação
Conclusão
A elevação dos custos médico-hospitalares ocorre no mundo todo, porém há diversascaracterísticas particulares do mercado brasileiro que impossibilitam sua comparação.
Para maior controle dessa variação é indispensável a atenção quanto a judicializaçãopara que seja mais técnica-científica no julgamento de diferentes casos, além detransferir parte da responsabilidade sobre a saúde do beneficiários para os demaisplayers do setor, inclusive no uso consciente por parte do próprio paciente.
Conclusão
Conclusão
• Reajuste de Contratos
Conclusão
Reajuste de
Contratos
Reajuste é a consequência de uma nova
avaliação de risco.
Ou seja, a avaliação de risco para um
novo período de vigência do contrato
estudado para Precificação.
É o preço resultante de uma nova avaliação de risco comparado
ao preço ou avaliação de risco anterior.
Conclusão
Quando reajustamos, estamos avaliando o
futuro e devemos tomar decisões de preço
olhando para frente.
Conclusão
Eventualmente...
Conclusão
“A vida só pode ser compreendida, olhando-se
para trás; mas só pode ser vivida, olhando-se
para frente
Soren Kierkegaard
Afinal ...
Conclusão
Quando falamos em reajuste o conceito a
ser considerado é o da precificação.
Como os contratos são anuais, findo o
período, deve ser reavaliado o risco com a
experiência recente acumulada.
Portanto, o reajuste
é consequência de
uma nova avaliação
de risco (novo
preço) comparado
ao preço praticado
no período anterior.
Reajuste de Contratos
Conclusão
Necessitamos de uma experiência passada (dados) e informações sobre o
risco futuro a ser assumido para uma nova precificação.
A experiência observada (passada) de frequências dos procedimentos
adicionada à oscilação de risco constituem o novo preço.
A comparação com o preço atual praticado define o Reajuste Técniconecessário.
Além do reajuste técnico devem ser consideradas questões específicas
que envolvem o risco avaliado, no futuro.
Reajuste de Contratos
Conclusão
Reajuste de Contratos
quando tratar-se da primeira
renovação.
REAJUSTE TÉCNICO
Sinistralidade pela Competência Atuarial
1 – ------------------------------------------------------------
Sinistralidade Meta
Eventualmente pode-se substituir pela Sinistralidade por Competência
Contábil, desde que adicionado o valor ou estimativa de PEONA às
despesas assistenciais.
PEONA
Conclusão
Reajuste de Contratos
REAJUSTE FINANCEIRO
Usualmente, adota-se o reajuste financeiro
como a aplicação de um índice macro
econômico (IPC, IPC-A, IGPM, etc.).
Este procedimento não está errado, mas pode
estar incompleto ou insuficiente.
Para validar a suficiência da aplicação do
índice econômico, deve-se avaliar se a
oscilação do mesmo é igual ou maior às
oscilações dos insumos assistenciais e
administrativos.
Conclusão
REAJUSTE FINANCEIRO
Valor dos insumos Assistenciais:Atualização de valores dos contratos de
prestação de serviço (Hospitais, Clínicas,
Laboratórios.
Honorários médicos: Valor de
consulta, valor de CH (se utilizada a
AMB92) alteração de versão ou de
deflator da CBHPM.
Reajuste de Contratos
Conclusão
Reajuste de Contratos
REAJUSTE FINANCEIRO
Inclui-se nesta avaliação as despesas
ocorridas em Recursos Próprios;
Projeção da evolução dos Custos
Administrativos: Folha de Pagamento,
Alugueis, fornecedores, etc.
Conclusão
O critério competência da sinistralidade adotada para o reajuste Técnico
assim como os critério para o Reajuste Financeiro, devem estar previstos
contratualmente ou efetivamente aditivados.
Reajuste Financeiro:
Índice de Inflação
/Insumos
𝐼𝑟𝑗 = 𝑅𝑇 + 𝑅𝐹
Variação da
Sinistralidade
𝐼𝑟𝑗 = { 𝑃𝑟 ∗ 1 + 𝑅𝑇 ∗ 1 + 𝑅𝐹 − 1}*100
Reajuste de Contratos – Índice de Reajuste (IRJ)
Conclusão
• MutualismoFundamentos do Pré Pagamento
Conclusão
Por quê uma empresa
decide contratar um
Plano de Saúde?
Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento
Conclusão
Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento
A empresa não pretende
assumir o total dos riscos
de assistência médica de
seus colaboradores e
dependentes.
Conclusão
0,00
20.000,00
40.000,00
60.000,00
80.000,00
100.000,00
120.000,00
140.000,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Eventos de Saúde
IMPACTO NAS EMPRESAS
Conclusão
Desta forma, mitiga o
risco ao transferi-lo para
uma operadora de Saúde.
Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento
Conclusão
Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento
Impactos nas Empresas
A empresa adere, na forma de um contrato de plano de Saúde,
a uma experiência equilibrada já existente, que é a carteira
da Operadora de Saúde!
Conclusão
O que é uma experiência equilibrada existente?
É uma alta concentração de pessoas sujeitas aos
mesmos riscos se cotizando a fim de se precaverem
dos mesmos.
Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento
Conclusão
Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento
Experiência Equilibrada
Diluição do Risco
Risco
Normal
Risco
aleatório
5.000,00
55.000,00
105.000,00
Conclusão
• Mutualismo e Reajuste
Conclusão
Mutualismo e Reajuste
Operadora
Conclusão
Mutualismo e Reajuste
Conclusão
Mutualismo e Reajuste
Pré Pagamento é...
APLICAÇÃO PRÁTICA
DO MUTUALISMO
Conclusão
Mutualismo e Reajuste
Pré Pagamento é...
APLICAÇÃO PRÁTICA
DO MUTUALISMO
Conclusão
Mutualismo e Reajuste
Experiência Equilibrada
Grupo Estudado para Precificação
Preço Global e Referência para
segmentação
Preço da Operadora com o Risco Global
diluído
Preço para terceirização do risco das
empresas
Conclusão
Se utilizamos o mutualismo quando
precificamos o contrato, devemos fazer o
mesmo quando o renovamos.
Mutualismo e Reajuste
Conclusão
Mutualismo e Reajuste
Operadoras e Contratantes não devem celebrar
contrato em pré-pagamento, utilizando o
mutualismo e no momento da renovação avaliá-lo
como Custo operacional.
Assim sendo:
Conclusão
Risco
Normal
Risco
aleatório
5.000,00
55.000,00
105.000,00
Preço Global e Referência para segmentação
Preço do Alto Risco
Mutualismo e Reajuste
Conclusão
SEGMENTAR O CUSTO GLOBAL DA OPERADORA
Preço Global
Da
Operadora
Pr. Mut do Alto Risco
Pr. Mut do Risco Normal
Conclusão
0,00
50.000,00
100.000,00
150.000,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Eventos de Saúde
CONTRATO 1
Exclui-se dos
eventos a
parte do alto
custo da
avaliação
Adiciona-se o
PR Mut por Vida
do contrato
Mutualismo e Reajuste
Conclusão
Mutualismo e Reajuste
0,00
20.000,00
40.000,00
60.000,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Eventos de Saúde
Não teve eventos de
Alto Custo
CONTRATO 2
Conclusão
Terá a mesma avaliação, ou seja:
Será precificado por sua utilização
normal
+
Pr. Mut por vida.
Mesmo conceito do pool de risco, mas para eventos
de alto risco (auto resseguro).
Mutualismo e Reajuste
Conclusão
Pr Mut =
σ 𝒆𝑨𝑪
𝒆𝒙𝒑
𝟏𝟐
Fat Mut = 𝑷𝒓𝑴𝒖𝒕 ∗ 𝒒𝒕𝒅𝒆 𝒖𝒔𝒖á𝒓𝒊𝒐𝒔
R Mut= 𝒇𝑨𝑻𝒎𝑼𝑻
𝑭𝑨𝑨
Pr Mut = Prêmio (preço) referente ao
Mutualismo
FAA = Faturamento do Contrato Anterior
Fat Mut = Faturamento referente ao
Mutualismo
R Mut = Reajuste referente ao Mutualismo
Mutualismo e Reajuste
Conclusão
Pr Mut = σ𝒊
𝒆𝑨𝑪𝒊𝒆𝒙𝒑𝒊
𝟏𝟐, onde i=A,B,C,D,E
Fat Mut = 𝑷𝒓𝑴𝒖𝒕 ∗ 𝒒𝒕𝒅𝒆 𝒖𝒔𝒖á𝒓𝒊𝒐𝒔
R Mut= 𝒇𝑨𝑻𝒎𝑼𝑻
𝑭𝑨𝑨
Podemos calcular o limite de
forma única ou segmentada:
- Limite único
- Limite por quantidade de
vidas
- Limite por contrato
Limite por quantidade de vidas
A – pool de risco
B – 100 a 500 vidas
C – 501 a 1000 vidas
D- 1001 a 5000 vidas
E – acima de 5000 vidas
Mutualismo e Reajuste
Conclusão
Avaliação e Aplicação de Reajuste
Irj = Índice de reajuste RT = Reajuste Técnico RF = Reajuste Financeiro
Ao considerar o percentual de mutualismo (R Mut), a equação do
Reajuste Técnico passa a ser:
𝐼𝑟𝑗 = ( 1 + 𝑅𝑇 + 𝑅 𝑀𝑢𝑡 ∗ 1 + 𝑅𝐹 − 1)*100
ou
𝐼𝑟𝑗 = ( 1 + 𝑅𝑇𝒎 ∗ 1 + 𝑅𝐹 − 1) ∗ 100
𝑆𝑒𝑛𝑑𝑜 𝑅𝑇𝒎 =) 1 + 𝑅𝑇 + 𝑅 𝑀𝑢𝑡 -1
Conclusão
Exemplo
Suponhamos um contrato com 99% de sinistralidade:
Sinistralidade meta = 75%
Reajuste técnico = 33%
Eventos de alto custo =acima de
R$30 mil
Quantidade de vidas = 1817
Faturamento= R$ 3.025.872
Sinistralidade sem outliers:
80,3%
Reajuste técnico = 7,1%
Faturamento referente ao
mutualismo = R$ 7.497,91
Reajuste referente ao
mutualismo = 2,97%
Reajuste técnico final = 10,04%
Conclusão
Mutualismo e Reajuste
Índice de Reajuste para contratos com extremos:
A exclusão de Outliers (eventos de Alto Custo) pode ser aplicada a
toda carteira com um único grupo ou por grupos segmentados.
Se adotado o Irj considerando exclusão de Outliers nos contratos, o
percentual de mutualismo (mut), que comporá o Reajuste Técnico,
deverá ser aplicado a todos os contratos do grupo,
independentemente da sinistralidade observada.
Os contratos devem ser aditivados para este fim.
Conclusão
Mutualismo e Reajuste
- Alterar o instrumento jurídico para novas vendas.
- Treinar a área de negócio com relação ao novo conceito de
reajuste.
- Alinhar o discurso da área de negócio para o momento da
negociação com o cliente.
- Aditivar os contratos antigos.
RECOMENDAÇÕES
Dr. Paulo Webster
Regulação, Monitoramento e Serviços
Atuarial
Saulo Ribeiro Lacerda