VALVULOPATIAS

IntroducionEl corazón tiene cuatro cavidades: dos pequeñas superiores o aurículas, y dos grandes cavidades inferiores o ventrículos. Cada ventrículo posee una válvula de entrada y otra de salida por las que la sangre sólo puede circular en una dirección. La válvula tricúspide se abre desde la aurícula derecha hacia el interior del ventrículo derecho y la pulmonar desde el ventrículo derecho hacia el interior de las arterias pulmonares. La válvula mitral se abre desde la aurícula izquierda hacia el interior del ventrículo izquierdo, mientras que la aórtica se abre desde el ventrículo izquierdo al interior de la aorta.El mal funcionamiento de las válvulas cardíacas puede deberse a que se escape sangre por ellas (regurgitación o insuficiencia valvular) o a que no se abran adecuadamente (estenosis valvular). Cada trastorno puede alterar gravemente la capacidad de bombeo del corazón. En ocasiones, una misma válvula puede tener ambos problemas.

DefiniciónValvulopatias son trastornos vasculares. Cuando las válvulas son incapaces de abrirse (estenosis) o cerrarse (insufiencia o regurgitación) estas anomalías dan lugar a cambios en la presiones en el interior de las cámaras del corazón los trastornos categorizan de acuerdo con la válvula afectada (mitral, aortica, tricúspide, o pulmonar), la naturaleza del problema (estenosis o insuficiencia).

INSUFICIENCIA DE LA VÁLVULA MITRAL La insuficiencia de la válvula mitral (incompetencia mitral) es el flujo retrógrado de sangre por la válvula mitral, que no cierra bien cada vez que el ventrículo izquierdo se contrae.

EpidemiologíaLa causa principal predominante es la cardiopatía reumática, otras etiologías posibles son:

1. enfermedad arterial coronaria e infarto de miocardio agudo2. endocarditis infecciosa3. fuga a través de una válvula protesica (de prótesis)4. prolapso de la válvula mitral5. cualquier trastorno que cause dilatación ventricular izquierda, con agrandamiento asociado del

ventrículo y desplazamiento de los músculos papilares y distorsión de las valvas de la válvula.6. trastorno del tejido conectivo.

FisiopatologíaEn la insuficiencia mitral, parte de la sangre del ventrículo izquierdo refluye a través del orificio mitral hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. Así pues el gasto ventricular izquierdo se divide entre la circulación sistémica (flujo anterogrado) y la aurícula izquierda (flujo retrógrado). La cantidad de flujo anterogrado depende de la gravedad de la insuficiencia y del grado de resistencia que se opone al flujo anterogrado (poscarga). En respuesta, el miocardio de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo se dilatan e hipertrofian gradualmente para compensar la carga de trabajo adicional. La progresiva hipertrofia del ventrículo izquierdo y la fibrilación auricular por dilatación de la aurícula izquierda pueden reducir el gasto cardiaco.

Signos y síntomasLa insuficiencia mitral suele progresar de forma lenta por lo cual no produce síntomas durante muchos años. Los síntomas iniciales consisten en fatigas, disnea de ejercicio y palpitaciones.En la insuficiencia mitral aguda, no da tiempo a que se desarrollen hipertrofia y dilatación. Un trastorno grave, como la rotura de las cuerdas tendinosas o de los músculos papilares, causa rápidamente sobrecarga del ventrículo y la aurícula izquierda, hipertensión pulmonar, edema pulmonar y fracaso ventricular izquierdo.

ESTENOSIS DE LA VÁLVULA MITRAL La estenosis mitral se caracteriza por un engrosamiento fibroso que origina la fusión de las valvas y las cuerdas tendinosas de la válvula. El aumento de grosor de las valvas interfiere en su abertura, lo cual obstruye el flujo de sangre hacia el ventrículo.

EpidemiologíaLa mayoría de los pacientes con estenosis mitral son mujeres; la causa mas habitual es la fiebre reumática. Otras afecciones menos frecuentes son el depósito de calcio; la formación de trombos y vegetaciones bacterianas.

FisiopatologíaEn condiciones normales, la sangre fluye durante la diástole ventricular a través de la válvula mitral y entre las cuerdas tendinosas, que forman orificios secundarios para el flujo sanguíneo. En el caso de estenosis mitral las valvas se funden, con la consiguiente disminución del orificio principal. Las cuerdas tendinosas también se

convierten en fibrosas y disminuyen de longitud, lo que cierra los orificios secundario. Es mas difícil expulsar la sangre que queda en la aurícula izquierda al finalizar la diástole. En condiciones normales, las presiones auricular izquierda y ventricula izquierda se igualan cuando la válvula mitral se abre durante la diástole. En caso de estenosis mitral, el aumento de volumen de sangre auricular se asocia con la elevación de la presión auricular izquierda, lo cual crea una diferencia de presión entre la aurícula y el ventrículo izquierdo.El aumento prolongado de la presión en la aurícula izquierda causa hipertrofia y dilatación de esa cámara e hiperplasia de las arteriolas pulmonares. Con el paso del tiempo las presiones altas en la aurícula izquierda crean un flujo retrogrado que eleva la presión en las venas, los capilares y las arterias pulmonares. La elevación continuada de la presión auricular izquierda y los vasos pulmonares produce hipertensión pulmonar e hipertrofia ventricular derecha.El aumento del volumen sanguíneo y la presión en los capilares pulmonares puede dar lugar a la fuga de plasma y proteínas plasmáticas desde el lecho capilar hacia el intersticio del pulmón, que no se podrá reabsorber totalmente. Cuando la fuga de líquido supera la capacidad del drenaje linfático de los pulmones, se produce edema pulmonar.

Signos y síntomasEl grado de estenosis de la abertura de la válvula mitral determina la intensidad de los síntomas, muchos pacientes permanecen asintomáticos durante algún tiempo. La sintomatología puede aparecer de forma gradual o súbita.El síntoma mas frecuente es la disnea, que se debe a la hipertensión pulmonar. Aunque el paciente permanece asintomático en reposo. Puede precipitarla el ejercicio, la fiebre, el estrés emocional, o el embarazo. Otros síntomas iniciales pueden incluir fatiga y debilidad la presión arterial del paciente no suele afectarse hasta fases tardías de la enfermedad. La estenosis mitral grave puede cursar con síntomas de insuficiencia cardiaca derecha, en forma de fatiga, debilidad edema periférico, distensión yugular, hepatomegalia, y molestias o distensión abdominales. Suelen auscultarse sonidos cardiacos anormales, que en los casos típicos incluyen soplo diastólico de tono bajo, se oye mejor en punta y chasquido de abertura de la válvula mitral.

PrevenciónLa estenosis mitral sólo se puede prevenir evitando la aparición de la fiebre reumática, una enfermedad infantil que en ocasiones se manifiesta después de una infección estreptocócica no tratada de la garganta.

PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRALEl prolapso de la válvula mitral esta causado por anomalías en las valvas, las cuerdas tendinosas y los músculos papilares. Se producen grados variables de incompetencia y cierre incompleto de la válvula. Se denomina también síndrome de válvula mitral flácida o síndrome de válvula de Barlow.

EpidemiologíaLa enfermedad se desarrolla el 4-7% de la población adulta siendo más frecuentes en mujeres, y puede heredarse como un gen autosomico dominante. Tiene carácter benigno, en muchos pacientes permanecen asintomáticos y no se diagnostican.

FisiopatologíaEn prolapso de la válvula mitral, las células proliferan dentro de la capa media de la válvula, con el consiguiente agrandamiento de las valvas. Estas últimas se prolapsan en aurícula izquierda durante la sístole ventricular y no sellan lo bastante la abertura valvular. Se observan grados variables de incompetencia, dependiendo de la extensión de la enfermedad.

Signos y síntomasLa mayoría de los pacientes no presentan síntomas. El síntoma más habitual es el dolor toráxico atípico, sin relación con el ejercicio y que no se alivia con el reposo. Las disritmias pueden causar palpitaciones o disminución del gasto cardiaco, con angina, fatiga torácica y sincope. La disnea sin ejercicio, acompañada de ansiedad puede aparecer de forma inesperada.

INSUFICIENCIA DE LA VÁLVULA AÓRTICA La regurgitación de la válvula aórtica (insuficiencia aórtica, incompetencia aórtica) es el reflujo de sangre a través de la misma cada vez que el ventrículo izquierdo se relaja.

Epidemiología Las causas más frecuentes, en general, solían ser la fiebre reumática y la sífilis, pero en la actualidad, en los países desarrollados que cuentan con una estructura sanitaria adecuada, estas causas son muy raras gracias al uso frecuente de los antibióticos. En los lugares con una insuficiente estructura sanitaria, las lesiones provocadas por la fiebre reumática son aún habituales. Aparte de estas infecciones, la causa más frecuente de insuficiencia de la válvula aórtica es el debilitamiento del tejido, habitualmente fibroso y resistente, de la válvula (degeneración mixoide), un defecto congénito u otros factores desconocidos. La degeneración mixoide es un trastorno hereditario del tejido conjuntivo que debilita el tejido valvular del corazón, lo que hace que se ablande

y en raras ocasiones incluso se produce su rotura. Otras causas son una infección bacteriana o una lesión. Cerca del 2 por ciento de los niños y el 1 por ciento de las niñas nacidos con dos valvas en lugar de tres, puede desarrollar insuficiencia aórtica leve.

FisiopatologíaEn los primeros estadios de la insuficiencia aortica crónica, la regurgitación diastolica aumenta el volumen ventricular izquierdo este aumento de volumen y la elevación de la presión terminodiastólica ventricular izquierda incrementan la contractibilidad para mejorar el volumen sistólico y mantener el gasto cardiaco. Con el transcurso del tiempo, se observan dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo. Cuando el ventrículo izquierdo ya no puede compensar el volumen sistólico, disminuye el gasto cardiaco.En la medida que la regurgitación aortica progresa, aumenta la presión auricular izquierda, se desarrollan congestión e hipertensión pulmonares y puede aparecer insuficiencia cardiaca derecha. La vaso dilatación periférica puede contribuir a la compensación, al reducir la poscarga o presión contra la que debe impulsar la sangre el ventrículo izquierdo, lo cual mejora el flujo anterogrado y reduce el volumen regurgitado. Como sucede en la estenosis aortica, las bajas presiones diastolicas disminuyen la perfusion coronaria, con el consiguiente descenso del suministro de oxigeno al miocardio. Esta situación puede precipitar angina e isquemia miocárdica.

Signos y síntomasLa insuficiencia aórtica leve no produce otro síntoma más que un característico soplo en el corazón, que se ausculta con un fonendoscopio cada vez que el ventrículo izquierdo se relaja. Cuando la regurgitación de sangre es grave, el ventrículo izquierdo recibe cada vez un mayor flujo de sangre, que conduce a un aumento de su tamaño y, finalmente, provoca una insuficiencia cardiaca. Ésta produce disnea al hacer esfuerzos o cuando la persona está acostada.

ESTENOSIS DE LA VÁLVULA AÓRTICA

La estenosis de la válvula aórtica es una reducción de la abertura de la válvula aórtica que aumenta la resistencia al paso del flujo de sangre del ventrículo izquierdo a la aorta.EPIDEMIOLOGÍA Es una enfermedad que aparece principalmente en la vejez como resultado del desarrollo de cicatrices de la válvula y de la acumulación de calcio en sus valvas. Cuando se debe a esta causa, la estenosis aórtica se inicia después de los 60 años, pero no produce síntomas hasta los 70 u 80. Puede también ser provocada por una fiebre reumática contraída en la infancia. En este caso, la estenosis aórtica se asocia a una enfermedad de la válvula mitral, ya sea en forma de estenosis, regurgitación o ambas simultáneamente.En los más jóvenes, la causa más frecuente es un defecto congénito. La estrechez de la válvula aórtica puede ser asintomática en la infancia, aunque causa trastornos con el paso del tiempo. La válvula permanece del mismo tamaño, mientras que el corazón se agranda y trata de bombear grandes cantidades de sangre por esta pequeña válvula. La válvula puede tener dos valvas (aorta bivalva) en vez de tres como sucede normalmente, o presentar una forma anormal en embudo. Con el paso de los años, la abertura de este tipo de válvulas se hace difícil porque se vuelve rígida y estrecha por la acumulación de depósitos de calcio.

FisiopatologíaLa estenosis aortica esta causada por el flujo turbulento de la sangre a través de una válvula anormal; que produce lesión, fibrosis y calcificación de las valvas.Conforme disminuye el tamaño de la abertura valvular, aumentan las presiones en el ventrículo izquierdo que debe trabajar mas para impulsar un volumen de sangre adecuado. El ventrículo izquierdo compensa la resistencia al flujo a través de la válvula aortica mediante el aumento gradual del grosor de su pared, lo que produce hipertrofia sin dilatación de la cámara.En fases avanzadas de la enfermedad, el ventrículo izquierdo impulsa menos sangre durante la sístole. El aumento de sangre en el ventrículo izquierdo puede causar dilatación ventricular izquierda, con la consiguiente disminución de la fracción de eyección de sangre el volumen sistólico y el gasto cardiaco.

Signos y síntomasAl tiempo que el ventrículo izquierdo intenta bombear suficiente sangre a través de la válvula aórtica estrecha, su pared se va engrosando, lo que provoca un aumento de las necesidades de sangre procedente de las arterias coronarias. Finalmente, el aporte de sangre es insuficiente y, en consecuencia, aparece angina de pecho al realizar un esfuerzo. Este aporte insuficiente puede lesionar el músculo cardíaco, de tal manera que la cantidad de sangre que sale del corazón resulte inadecuada para las necesidades del organismo. La insuficiencia cardiaca resultante causa fatiga y disnea de esfuerzo. Una persona con estenosis aórtica grave puede desmayarse al hacer un esfuerzo porque el estrechamiento de la válvula impide al ventrículo bombear suficiente sangre a las arterias de los músculos, las cuales se han dilatado para aceptar más sangre rica en oxígeno.

INSUFICIENCIA DE LA VÁLVULA TRICÚSPIDE

La insuficiencia de la válvula tricúspide (incompetencia tricúspide) consiste en el escape retrógrado de la sangre a través de la válvula tricúspide cada vez que el ventrículo derecho se contrae.

Epidemiología La insuficiencia renal no es habitual, pero puede aparecer como consecuencia de una anomalía primaria, por ejemplo endocarditis infecciosa, fiebre reumática o malformación congénita.

FisiopatologíaEn la insuficiencia tricúspide, cuando el ventrículo derecho se contrae, no sólo expulsa la sangre hacia los pulmones, sino que también pasa una cierta cantidad a la aurícula derecha a través de la válvula. Esta filtración a través de la válvula aumenta la presión en la aurícula derecha y provoca su dilatación. Esta presión alta se transmite hacia las venas que desembocan en la aurícula y, a consecuencia de ello, se produce una resistencia a la llegada de la sangre que proviene del organismo y se dirige hacia el corazón.La causa más frecuente de insuficiencia tricúspide es la resistencia a la salida del flujo sanguíneo del ventrículo derecho provocada por una grave enfermedad pulmonar o un estrechamiento de la válvula pulmonar (estenosis de la válvula pulmonar). Como mecanismo de compensación, el ventrículo derecho se ensancha para bombear con más fuerza y la abertura de la válvula se dilata.

Signos y síntomas Aparte de algunos síntomas inespecíficos, como son la debilidad y la fatiga provocadas por la escasa cantidad de sangre que sale del corazón, los únicos síntomas que habitualmente se presentan son molestias en la parte superior derecha del abdomen, debido a un agrandamiento del hígado, y pulsaciones en el cuello; todo ello es resultado del flujo retrógrado de la sangre desde el corazón hacia las venas. La dilatación de la aurícula derecha puede provocar una fibrilación (latidos rápidos e irregulares). Por último, aparece una insuficiencia cardiaca y se produce retención de líquidos, sobre todo en las piernas.

ESTENOSIS DE LA VÁLVULA TRICÚSPIDE La estenosis de la válvula tricúspide es un estrechamiento de la abertura de la válvula tricúspide que obstruye el flujo de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho.

EpidemiologíaCasi todos los casos son causados por fiebre reumática, cada vez menos frecuente en los países desarrollados. A veces, la causa es un tumor en la aurícula derecha, una enfermedad del tejido conjuntivo o incluso, en raras ocasiones, un defecto congénito.

FisiopatologíaLa presión auricular derecha aumenta por la dificultad para impulsar sangre a través del orificio estrechado hacia el ventrículo derecho lo que da lugar a un gradiente de presión diastolica entre la aurícula y el ventrículo derechos. El gradiente aumenta durante la inspiración y disminuye con la espiracion. Aumenta la presión venosa central o presión auricular derecha, lo cual reduce el gasto cardiaco. Esto puede acabar en congestión sistémica, ascitis y edema.

Signos y síntomas Los síntomas son leves. Pueden notarse palpitaciones (una sensación de latidos) o un palpitar incómodo en el cuello y la persona puede sentirse cansada. Se puede presentar una molestia abdominal si el aumento de la presión en las venas llega a incrementar el tamaño del hígado.El soplo producido por la estenosis de la válvula tricúspide se ausculta mediante un fonendoscopio. Una radiografía de tórax puede revelar el agrandamiento de la aurícula derecha, mientras que el ecocardiograma permite ver la estenosis y valorar su gravedad. Por último, el electrocardiograma muestra cambios que indican una sobrecarga de la aurícula derecha.La estenosis tricúspide en pocas ocasiones es lo bastante grave como para requerir una intervención quirúrgica.

Diagnostico El diagnóstico para pacientes con trastornos valvulares se realiza a partir de la auscultación de un soplo característico del corazón mediante un fonendoscopio, así como las anormalidades en el pulso y en el electrocardiograma, y un engrosamiento de las paredes del corazón en una radiografía de tórax. En caso de angina de pecho, disnea o desmayos, se realiza un ecocardiograma (una imagen del corazón mediante ultrasonidos) y posiblemente un cateterismo cardíaco para identificar la causa y determinar la gravedad de la estenosis.

TRATAMIENTO El tratamiento del paciente con enfermedad valvular tiene como objetivo: control medico de los signos vitales y síntomas de insuficiencia cardiaca y tratar la causa subyacente de la disfunción valvular.

Antibioticoterapia

La profilaxis antibiótica para los pacientes sometidos a ciertos procedimientos invasivos intenta prevenir la aparición o recidiva de una endocarditis infecciosa.

Restricción de sodio, diuréticos y agentes inotropicosLos síntomas que causan la congestión pulmonar y la disfunción ventricular, sobre todo en pacientes con estenosis mitral y estenosis triscupides pueden aliviarse en parte a la restricción de sodio, la administración de diuréticos para reducir la precarga.

Restricción de la actividadLa actividad extenuante puede precipitar síntomas pulmonares y debe evitarse en los pacientes sintomáticos.

Tratamiento quirúrgicoEl objetivo es reparar o sustituir la válvula enferma, en un intentote aliviar los síntomas y de mejorar la capacidad funcional del paciente.

CUIDADOS DE ENFERMERÍAEducación al paciente: las metas primarias de enfermería para los pacientes aquejados por problemas de las válvulas cardíacas son mantener la homeostasis, controlar las arritmias y prevenir o controlar la hipertensiónControl nutricional: Contrario a la opinión popular, la obesidad en sí no es una causa directa de enfermedad cardiaca. Se presenta con otros factores como hipertensión, diabetes mellitas, tabaquismo y antecedentes familiares de enfermedad cardíaca, la posibilidad de sufrir problemas cardiovasculares se eleva.Hay que tener en cuenta que el anciano, por lo general, tiene una apetencia limitada por los alimentos, por lo que la restricción de sodio constituye un factor agravante de esta situación.El estado de nutrición del organismo puede influir en el trabajo del músculo cardíaco: el exceso de nutrición, la obesidad y también la desnutrición puede hacerlo de manera desfavorable.Recomendaciones dietéticas generales:1.- Realizar comidas poco abundantes y poco voluminosas para no sobrecargar el tubo digestivo.2.- Evitar los alimentos flatulentos o fermentados para no producir acumulo de gas en el tubo digestivo y no acentuar las molestias.3.- Evitar los alimentos grasos.4.- La última ingesta debe ser más ligera que las demás.5.- El paciente debe comer despacio y masticando bien.6.- El paciente debe descansar después de las comidas una hora aproximadamente, sentado y relajado.7.- El pan se preparará preferiblemente al horno, para conseguir una mejor digestión.Oxigenoterapia: La administración de oxígeno suplementario para aliviar la disnea y la hipoxemia de un paciente cardíaco es una medida terapéutica habitual. Las responsabilidades de la enfermera en lo pertinente a la oxigenoterapia del paciente tienen que ver con la observación para determinar la necesidad del paciente de oxígeno suplementario, el mantenimiento de la velocidad del flujo prescrita y la respuesta a este tipo de terapia una vez instaurada.Hipertensión arterial: Manifestaciones clínicas de la hipertensión, labilidad de la presión sanguínea, prevalencia de hipotensión ortostática y presencia de algún fallo auscultatorio.Pautas generales para el tratamiento de la hipertensión: Aplicación de maniobras no farmacológicas cuando sea posible, aplicación de tratamientos farmacológicos con cautela, evitar los cambios bruscos de la presión sanguínea y vigilar la hipotensión ortostática.Cirugía cardiaca: Hasta los años 50, poco se podía hacer desde el punto de vista de los procedimientos quirúrgicos que implicaran al corazón mismo porque la interrupción prolongada de la circulación significaba la muerte segura para el paciente. Con el descubrimiento de la máquina de circulación extracorpórea y las técnicas de hipotermia, los cirujanos pueden en la actualidad reparar o reemplazar las válvulas dañadas, corregir muchos defectos congénitos y derivar las arterias coronarias taponadas.En algunos casos de estenosis valvulares puede realizarse la valvuloplastia con balón. Se hace pasar un catéter con un balón en la punta por el sistema circulatorio hasta el corazón y hasta el interior del orificio valvular, una vez allí, el balón se infla para romper las sinequias que estenosan las válvulas. La intervención más común es la de reemplazo valvular. Se programa el reemplazo de las válvulas mitral y aórtica cuando el estado del paciente le impide realizar sus actividades diarias usuales, ya sea por estenosis o por insuficiencia.

PREGUNTAS 1- ¿Como se define valvulopatias?2- ¿Cuantos tipos hay?3- ¿Como se definen?4- ¿Como se diagnostican las vavulopatias?

BIBLIOGRAFÍA:http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_03/seccion_03_019.htmlBeare / myers, enfermería medico quirúrgica, segunda edición, volumen 1, 1995