valutazione e monitoraggio del rischio clinico nel ciclo del farmaco giuseppe genduso, dsa

Valutazione e monitoraggio del rischio clinico nel ciclo del

farmaco

Valutazione e monitoraggio del rischio clinico nel ciclo del

farmaco

Giuseppe Genduso, DSA

MOTIVAZIONIMOTIVAZIONI

Evidenze dalla letteratura internazionale

Ricerca regionale con finanziamento IRER a Politecnico di Milano per testare nuovi approcci predittivi del rischio

Volontà della Direzione dell’Azienda Ospedaliera

Individuazione delle aree a maggior criticità nelle unità operative analizzate:

Individuazione dei fattori critici e di sicurezza del processo nelle diverse unità operative, a supporto della revisione dei flussi fisici e dei processi organizzativi

Monitoraggio delle condizioni critiche che favoriscono la manifestazione degli errori

OBIETTIVI DELL’ANALISIOBIETTIVI DELL’ANALISI

Le strutture coinvolteLe strutture coinvolte

CARDIOLOGIA “Bassini”

Pneumologia “San Gerardo”

Ematologia adulti “San Gerardo”

Le strutture promotriciLe strutture promotrici

Direttore Sanitario e staff

Farmacia

Staff del Politecnico di Milano – Ingegneria Gestionale

Uff. Qualita e Risk Management

METODOLOGIEMETODOLOGIE

Uso coordinato di tecniche di analisi del rischio usate da tempo in campo industriale, ma quasi mai applicate in organizzazioni sanitarie:

CREA: Clinical Risk & Error Analysis

IDEF: Integration & DEFinition language

CTA: Cognitive Task Analysis

Human HAZOP: HAZard OPerability study

ERASMO: Error & Risk Antecedent Statistical MOnitoring

Svolgimento I faseSvolgimento I fase

Creazione di una task force con competenze e tempo dedicato per la formazione, la rilevazione presso i reparti e l’elaborazione dei risultatiCoinvolgimento totale degli operatori medici ed infermieri delle aree di degenza prescelteDi ogni fase sono stati informati gli operatori e la Direzione

IL PERCORSO D’ANALISIIL PERCORSO D’ANALISIFASE 1 (Apr- Mag) FASE 2 (Mag) FASE 3 (Mag- Giu) FASE 4 (Giu- Nov) FASE 5 (Nov- Gen)

Mappatura

del processo

Analisi delle

attività

Identificazione

modi di errore

Valutazione

del rischio

Monitoraggio

dei precursori

critici

IDEFCOGNITIVE

TASK ANALYSISHuman HAZOP CREA ERASMO

FASE 1 (Apr- Mag) FASE 2 (Mag) FASE 3 (Mag- Giu) FASE 4 (Giu- Nov) FASE 5 (Nov- Gen)

Mappatura

del processo

Analisi delle

attività

Identificazione

modi di errore

Valutazione

del rischio

Monitoraggio

dei precursori

critici

IDEFCOGNITIVE

TASK ANALYSISHuman HAZOP CREA ERASMO

A1

AMMISSIONE

A2

VISITA E PRESCRIZIONE

A3

TRASCRIZIONE TERAPIA

A4

GESTIONE FARMACO

A5

DIMISSIONE

I1 Paziente

Paziente ammesso

Cartella clinica

Diario clinico

Foglio terapia

Paziente curato

Foglio terapiasiglato

Paz.visitato

O7 Lettera di dimissione

O8 Cartella clinica da archiviare

I3 Terapiadomiciliare

I4 Farmaci

M1 Risorse umane M2 Risorse e strumenti

C1 Procedureamministrative

C2 Proceduremediche

C3 Procedureinfermieristiche

C5 Parametri vitali

C4 Prontuario ospedaliero

C6 Procedureinformatiche

Cartellaclinica

I2 Cartella clinica

C8 Dati Pazienti

Etichettecon codice

a barre

C9 RefertiC7 Bolla di

accompagnamento

O6 Paziente

O2 Rich.motivate

O5 Farmaci resi

+ moduliO3 Rich. fuori

prontuario

O4 Farmaciscaduti

+ moduli

Infermiere

Medico

Medico

Infermiere

Medico

R&Smedici,

informatici modulistica

R&Smedici,

modulistica

R&S medici, tecnici R&S med., tecn., inform., moduli

R&S medici,tecnici, informatici, modulistica

O1 Rich. ordinarie

A1

AMMISSIONE

A2


A3


A4

GESTIONE FARMACO

A5

DIMISSIONE

I1 Paziente

Paziente ammesso

Cartella clinica

Diario clinico

Foglio terapia

Paziente curato


Paz.visitato




I4 Farmaci



C2 Proceduremediche


C5 Parametri vitali



Cartellaclinica

I2 Cartella clinica

C8 Dati Pazienti

Etichettecon codice

a barre


accompagnamento

O6 Paziente

O2 Rich.motivate

O5 Farmaci resi


prontuario

O4 Farmaciscaduti

+ moduli

Infermiere

Medico

Medico

Infermiere

Medico

R&Smedici,


R&Smedici,

modulistica



O1 Rich. ordinarie

ESECUTORIATTREZZATURE & INFORMAZIONI

NECESSARIE

ATTREZZATURE & INFORMAZIONI DISPONIBILI

AZIONI & LAVORO COGNITIVO

FEEDBACK

A42.2 A42.21 Carrello Carrello

Preparazione terapia

Farmaci Farmaci presenti nelle confezioni

A42.22 Armadio/Frigorifero Armadio/Frigorifero

Dispositivi per la diluizione

Dispositivi per la diluizione presenti nel locale diluizione.

Scheda terapia infusionale con nome farmaco, nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.

Scheda terapia infusionale con nome farmaco, con nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.

OPERAZIONI

Infermiere

Terapia non infusionale

Terapia diluita disposta sul carrello con la numero di ciascun letto.

Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.


Terapia nei contenitori siglati con i numeri dei letti

Leggere il nome del farmaco, la dose e l’ora di somministrazione. Diluire il farmaco secondo le indicazioni. Segnare sulla confezione il nome del farmaco, il dosaggio e il n° del letto; preparare i flaconi di infusione con il deflussore. Allineare i contenitori sul carrello secondo il numero della stanza.

Prendere il carrello della terapia orale e il quaderno. Identificare il paziente, l'orario di somministrazione, il nome del farmaco, il dosaggio. Numerare i contenitori individuali per la distribuzione dei farmaci. Prendere i farmaci e mettere i farmaci nel contenitore del paziente corrispondente. Segnare in modo concordato la mancata disponibilità di un farmaco, o il rifiuto dell'assunzione da parte del paziente.

Via di somministrazione indicata dalla diversa colorazione dei fogli (orale: azzurri; endovena: rosa)

Infermiere

Infermiere

Conoscenza della via di somministrazione.

Controllare sul foglio della terapia la via di somministrazione indicata

A42.1

A42-PREPARAZIONE FARMACO

Via di somministrazioneIndividuazione della via di

somministrazione

Terapia infusionale varia


NECESSARIE



FEEDBACK









OPERAZIONI

Infermiere









Infermiere

Infermiere



A42.1



somministrazione


AZIONI & LAVORO COGNITIVOPAROLE GUIDA

DESCRIZIONE MODO DI ERRORE

BARRIERE

Entrare nella camera del paziente che si trova al letto corrispondente ed identificarlo o per conoscenza o chiedendogli il nome

Other than Il paziente è chiamato con un altro nome

Errata identificazione del paziente

Si chiede direttamente al paziente il proprio nome per verificarne l'identità

Controllare sul foglio terapia la via di somministrazione

Part of La via di somministrazione individuata non è corretta

Errata via di somministrazione

Sezioni separate per via di somministrazione sul foglio stampato

A3.24 A3.241 As well as Preparare un farmaco

senza prescrizioneSomministrazione non autorizzata

La prescrizione deve essere sempre in forma scritta

Repeated Preparare un farmaco due volte

Extra dose Comunicazione continua tra gli infermieri e supervisione

l’ora di somministrazione, Sooner than /

Later than

Il farmaco è preparato prima o dopo quanto prescritto

Errato momento di somministrazione

il nome del farmaco, Other than Il nome del farmaco non è stato identificato correttamente

Preparazione di un farmaco diverso da quello prescritto IMPOSSIBILE

I fogli terapia sono stampati, con modalità di compilazione codificate dal software

Passare in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio terapia.

Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco

Individuazione della via di somministrazione

Controllare l'ora corrente. Individuare sul foglio terapia:

OPERAZIONI

Prepara-zione terapia farmaco-logica (continua)

Via di sommini-strazione non infusiona-le (continua)

A3.21

A3.22

A32.3

A3.2 PREPARAZIONE FARMACO

Identificazione del paziente

Misura dei parametri vitali e verifica dello stato clinico



BARRIERE















Later than










OPERAZIONI



A3.21

A3.22

A32.3




ME10 0,0002

ME12 0,0005 0,0014 ME8

0,0212 ME14

ME15 0,0153

0,0045 ME2

ME16 0,0288

0,0469 ME17

ME1 0,0053

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

D(MEi)

P(M

Ei)

R=0,05

R=0,01R=0,005

ME10 0,0002

ME12 0,0005 0,0014 ME8

0,0212 ME14

ME15 0,0153

0,0045 ME2

ME16 0,0288

0,0469 ME17

ME1 0,0053

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

D(MEi)

P(M

Ei)

R=0,05

R=0,01R=0,005

p Chart

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,002782

-0,004

-0,002

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

p Chart

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,002782

-0,004

-0,002

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

IDEFIDEF

La tecnica IDEF (Integration DEFinition language) è stata ideata agli inizidegli anni '70, nell’ambito dell’ ia aeronautica ed aerospaziale, come metodo standardizzato per eseguire un’analisi funzionale di un oggetto (un processo, un sistema, un’organizzazione, ecc.) attraverso la rappresentazione grafica dello stesso, legando le varie funzioni o nodi (attività del processo) con le relazioni funzionali e dati (informazioni o oggetti fisici).

A1

AMMISSIONE

A2


A3


A4

GESTIONE FARMACO

A5

DIMISSIONE

I1 Paziente

Paziente ammesso

Cartella clinica

Diario clinico

Foglio terapia

Paziente curato


Paz.visitato




I4 Farmaci



C2 Proceduremediche


C5 Parametri vitali



Cartellaclinica

I2 Cartella clinica

C8 Dati Pazienti

Etichettecon codice

a barre


accompagnamento

O6 Paziente

O2 Rich.motivate

O5 Farmaci resi


prontuario

O4 Farmaciscaduti

+ moduli

Infermiere

Medico

Medico

Infermiere

Medico

R&Smedici,


R&Smedici,

modulistica



O1 Rich. ordinarie

ESEMPIO DIAGRAMMA IDEFESEMPIO DIAGRAMMA IDEF


Mappatura

del processo

Analisi delle

attività

Identificazione

modi di errore

Valutazione

del rischio

Monitoraggio

dei precursori

critici

IDEFTASK

ANALYSISHuman HAZOP CREA ERASMO


Mappatura

del processo

Analisi delle

attività

Identificazione

modi di errore

Valutazione

del rischio

Monitoraggio

dei precursori

critici

IDEFTASK


A1

AMMISSIONE

A2


A3


A4

GESTIONE FARMACO

A5

DIMISSIONE

I1 Paziente

Paziente ammesso

Cartella clinica

Diario clinico

Foglio terapia

Paziente curato


Paz.visitato




I4 Farmaci



C2 Proceduremediche


C5 Parametri vitali



Cartellaclinica

I2 Cartella clinica

C8 Dati Pazienti

Etichettecon codice

a barre


accompagnamento

O6 Paziente

O2 Rich.motivate

O5 Farmaci resi


prontuario

O4 Farmaciscaduti

+ moduli

Infermiere

Medico

Medico

Infermiere

Medico

R&Smedici,


R&Smedici,

modulistica



O1 Rich. ordinarie

A1

AMMISSIONE

A2


A3


A4

GESTIONE FARMACO

A5

DIMISSIONE

I1 Paziente

Paziente ammesso

Cartella clinica

Diario clinico

Foglio terapia

Paziente curato


Paz.visitato




I4 Farmaci



C2 Proceduremediche


C5 Parametri vitali



Cartellaclinica

I2 Cartella clinica

C8 Dati Pazienti

Etichettecon codice

a barre


accompagnamento

O6 Paziente

O2 Rich.motivate

O5 Farmaci resi


prontuario

O4 Farmaciscaduti

+ moduli

Infermiere

Medico

Medico

Infermiere

Medico

R&Smedici,


R&Smedici,

modulistica



O1 Rich. ordinarie


NECESSARIE



FEEDBACK









OPERAZIONI

Infermiere









Infermiere

Infermiere



A42.1



somministrazione



NECESSARIE



FEEDBACK









OPERAZIONI

Infermiere









Infermiere

Infermiere



A42.1



somministrazione




BARRIERE















Later than










OPERAZIONI



A3.21

A3.22

A32.3






BARRIERE















Later than










OPERAZIONI



A3.21

A3.22

A32.3




ME10 0,0002

ME12 0,0005 0,0014 ME8

0,0212 ME14

ME15 0,0153

0,0045 ME2

ME16 0,0288

0,0469 ME17

ME1 0,0053

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

D(MEi)

P(M

Ei)

R=0,05

R=0,01R=0,005

ME10 0,0002

ME12 0,0005 0,0014 ME8

0,0212 ME14

ME15 0,0153

0,0045 ME2

ME16 0,0288

0,0469 ME17

ME1 0,0053

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

D(MEi)

P(M

Ei)

R=0,05

R=0,01R=0,005

p Chart

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,002782

-0,004

-0,002

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

p Chart

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,002782

-0,004

-0,002

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

Cos’è la TASK ANALYSISCos’è la TASK ANALYSIS

La Task Analysis o Analisi dei Compiti è stata sviluppata in ambito industriale nei primi anni ’50, per scomporre le attività complesse eseguite dall’uomo, al fine di analizzarne le operazioni elementari e di studiarne la sequenza, il contenuto operativo, il controllo e i prodotti di tali azioni. Successivamente, la sua logica è stata estesa al fine di comprendere gli aspetti cognitivi del lavoro stesso: la Cognitive Task Analysis considera infatti anche i processi mentali attivati per compiere le operazioni ed il contenuto cognitivo richiesto per effettuarle nel modo corretto, oltre a studiare l’attività prettamente fisica richiesta all’esecutore. La Cognitive Task Analysis in forma tabulare, adottata in questa ricerca perché si possa utilizzare nella fase successiva di indagine dei modi di errore, consente di riassumere in una in una tabella:

· l'attività considerata (identificata con il codice generato da IDEF),· le operazioni elementari nelle quali l'attività è stata scomposta,· gli esecutori, cioè chi esegue l'attività,· le attrezzature e le informazioni necessarie affinché l’operatore possa eseguireil proprio compito,· le attrezzature e le informazioni disponibili e il luogo/supporto ove esse sipossono reperire· la descrizione dell’attività e del lavoro cognitivo, cioè cosa deve essere fattoper compiere l’attività assegnata e riguarda una decisione, una comunicazione,un’azione fisica;· il feedback, cioè l’informazione o gli indicatori che mostrano al lavoratore sel'attività è stata completata con successo.

ESEMPIO TABELLA TASK ANALYSIS – Ematologia ESEMPIO TABELLA TASK ANALYSIS – Ematologia

ESECUTORIATTREZZATURE &

INFORMAZIONI NECESSARIE

ATTREZZATURE & INFORMAZIONI

DISPONIBILIAZIONI & LAVORO COGNITIVO FEEDBACK

Infermiere Via di somministrazione Via di somministrazione indicata dalla diversa colorazione dei fogli (orale: azzurri; infusionale: rosa)



A4.22 A4.221

Carrello Carrello nella sala denominata "Centralina"


Numero di stanza Numero di stanza sul foglio terapia

Nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.

Foglio terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.

A4.222

Armadio o frigorifero Armadio o frigorifero nella sala diluizioni



Farmaci Farmaci negli armadi e nel frigorifero.

Numero di stanza Numero di stanza sul foglio terapia

Nome farmaco, nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.

Foglio terapia infusionale con nome farmaco, con nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione sui fogli terapia.

Prepara-zione terapia (continua)

Terapia nei contenitori corrispondenti al numero di stanza

InfermiereTerapia non infusionale


Infermiere Leggere il nome del farmaco, la dose e l’ora di somministrazione. Diluire il farmaco secondo le indicazioni. Segnare sulla confezione il nome del farmaco, il dosaggio e il numero del letto. Preparare i flaconi di infusione con il deflussore. Allineare i contenitori sul carrello secondo il numero della stanza.


Prendere il carrello della terapia orale e il quaderno. Identificare il paziente, l'orario di somministrazione, il nome del farmaco, il dosaggio. Numerare i contenitori individuali per la distribuzione dei farmaci. Prendere i farmaci. Porre i farmaci nel contenitore del paziente corrispondente. Segnare in modo concordato la mancata disponibilità di un farmaco o il rifiuto dell'assunzione da parte del paziente.

A4.21


Terapia diluita disposta sul carrello in ordine di numero di stanza.

OPERAZIONI


Mappatura

del processo

Analisi delle

attività

Identificazione

modi di errore

Valutazione

del rischio

Monitoraggio

dei precursori

critici

IDEFTASK



Mappatura

del processo

Analisi delle

attività

Identificazione

modi di errore

Valutazione

del rischio

Monitoraggio

dei precursori

critici

IDEFTASK


A1

AMMISSIONE

A2


A3


A4

GESTIONE FARMACO

A5

DIMISSIONE

I1 Paziente

Paziente ammesso

Cartella clinica

Diario clinico

Foglio terapia

Paziente curato


Paz.visitato




I4 Farmaci



C2 Proceduremediche


C5 Parametri vitali



Cartellaclinica

I2 Cartella clinica

C8 Dati Pazienti

Etichettecon codice

a barre


accompagnamento

O6 Paziente

O2 Rich.motivate

O5 Farmaci resi


prontuario

O4 Farmaciscaduti

+ moduli

Infermiere

Medico

Medico

Infermiere

Medico

R&Smedici,


R&Smedici,

modulistica



O1 Rich. ordinarie

A1

AMMISSIONE

A2


A3


A4

GESTIONE FARMACO

A5

DIMISSIONE

I1 Paziente

Paziente ammesso

Cartella clinica

Diario clinico

Foglio terapia

Paziente curato


Paz.visitato




I4 Farmaci



C2 Proceduremediche


C5 Parametri vitali



Cartellaclinica

I2 Cartella clinica

C8 Dati Pazienti

Etichettecon codice

a barre


accompagnamento

O6 Paziente

O2 Rich.motivate

O5 Farmaci resi


prontuario

O4 Farmaciscaduti

+ moduli

Infermiere

Medico

Medico

Infermiere

Medico

R&Smedici,


R&Smedici,

modulistica



O1 Rich. ordinarie


NECESSARIE



FEEDBACK









OPERAZIONI

Infermiere









Infermiere

Infermiere



A42.1



somministrazione



NECESSARIE



FEEDBACK









OPERAZIONI

Infermiere









Infermiere

Infermiere



A42.1



somministrazione




BARRIERE















Later than










OPERAZIONI



A3.21

A3.22

A32.3






BARRIERE















Later than










OPERAZIONI



A3.21

A3.22

A32.3




ME10 0,0002

ME12 0,0005 0,0014 ME8

0,0212 ME14

ME15 0,0153

0,0045 ME2

ME16 0,0288

0,0469 ME17

ME1 0,0053

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

D(MEi)

P(M

Ei)

R=0,05

R=0,01R=0,005

ME10 0,0002

ME12 0,0005 0,0014 ME8

0,0212 ME14

ME15 0,0153

0,0045 ME2

ME16 0,0288

0,0469 ME17

ME1 0,0053

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

D(MEi)

P(M

Ei)

R=0,05

R=0,01R=0,005

p Chart

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,002782

-0,004

-0,002

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

p Chart

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,002782

-0,004

-0,002

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

Human HAZOPHuman HAZOP

La metodologia HAZOP (HAZard OPerability Study) è nata negli anni Sessanta per il settore chimico e petrolifero. Una versione successiva della tecnica, chiamata Human HAZOP, si è focalizzata sull’analisi delle attività umane, alla ricerca delle deviazioni che possono manifestarsi durante l’esecuzione dei compiti da parte dell’operatore e portare ad un incidente. In generale, HAZOP consente di effettuare un’analisi formale e sistematica dei processi, esaminando le sue componenti, per individuare le possibili deviazioni dagli obiettivi prefissati dal sistema. L’indagine è condotta a partire da una modellizzazione del sistema reale e viene svolta da un gruppo di lavoro preferibilmente mulitidisciplinare, per garantire la visione dello stesso processo da diversi punti di vista, in ragione della diversa formazione ed esperienza che dovrebbe contraddistinguere ogni membro del team.

Operatori logici HAZOPOperatori logici HAZOP

Tabella B.1 – Parole Guida di Human HAZOPPAROLE GUIDA DESCRIZIONENot done L’attività non è stata svolta oppure l’operatore non ha potuto svolgerlaLess than Quantitativo: il risultato dell’attività è inferiore a quello richiestoMore than Quantitativo: il risultato dell’attività è superiore a quello richiestoPart of Parte dell’attività non è stata portata a termineAs well as E’ stata portata a termine un’attività aggiuntiva non richiestaOther than E’ stata condotta un’attività errataRepeated La stessa attività è stata ripetuta due volteSooner than L’attività è stata completata troppo prestoLater than L’attività è stata completata troppo tardiMisordered L’attività o una sua parte sono state svolte in ordine sbagliato

ESEMPIO TABELLA Human HAZOP – Cardiologia BassiniESEMPIO TABELLA Human HAZOP – Cardiologia Bassini



BARRIERE















Later than










OPERAZIONI



A3.21

A3.22

A32.3





Mappatura

del processo

Analisi delle

attività

Identificazione

modi di errore

Valutazione

del rischio

Monitoraggio

dei precursori

critici

IDEFTASK



Mappatura

del processo

Analisi delle

attività

Identificazione

modi di errore

Valutazione

del rischio

Monitoraggio

dei precursori

critici

IDEFTASK


A1

AMMISSIONE

A2


A3


A4

GESTIONE FARMACO

A5

DIMISSIONE

I1 Paziente

Paziente ammesso

Cartella clinica

Diario clinico

Foglio terapia

Paziente curato


Paz.visitato




I4 Farmaci



C2 Proceduremediche


C5 Parametri vitali



Cartellaclinica

I2 Cartella clinica

C8 Dati Pazienti

Etichettecon codice

a barre


accompagnamento

O6 Paziente

O2 Rich.motivate

O5 Farmaci resi


prontuario

O4 Farmaciscaduti

+ moduli

Infermiere

Medico

Medico

Infermiere

Medico

R&Smedici,


R&Smedici,

modulistica



O1 Rich. ordinarie

A1

AMMISSIONE

A2


A3


A4

GESTIONE FARMACO

A5

DIMISSIONE

I1 Paziente

Paziente ammesso

Cartella clinica

Diario clinico

Foglio terapia

Paziente curato


Paz.visitato




I4 Farmaci



C2 Proceduremediche


C5 Parametri vitali



Cartellaclinica

I2 Cartella clinica

C8 Dati Pazienti

Etichettecon codice

a barre


accompagnamento

O6 Paziente

O2 Rich.motivate

O5 Farmaci resi


prontuario

O4 Farmaciscaduti

+ moduli

Infermiere

Medico

Medico

Infermiere

Medico

R&Smedici,


R&Smedici,

modulistica



O1 Rich. ordinarie


NECESSARIE



FEEDBACK









OPERAZIONI

Infermiere









Infermiere

Infermiere



A42.1



somministrazione



NECESSARIE



FEEDBACK









OPERAZIONI

Infermiere









Infermiere

Infermiere



A42.1



somministrazione




BARRIERE















Later than










OPERAZIONI



A3.21

A3.22

A32.3






BARRIERE















Later than










OPERAZIONI



A3.21

A3.22

A32.3




ME10 0,0002

ME12 0,0005 0,0014 ME8

0,0212 ME14

ME15 0,0153

0,0045 ME2

ME16 0,0288

0,0469 ME17

ME1 0,0053

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

D(MEi)

P(M

Ei)

R=0,05

R=0,01R=0,005

ME10 0,0002

ME12 0,0005 0,0014 ME8

0,0212 ME14

ME15 0,0153

0,0045 ME2

ME16 0,0288

0,0469 ME17

ME1 0,0053

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

D(MEi)

P(M

Ei)

R=0,05

R=0,01R=0,005

p Chart

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,002782

-0,004

-0,002

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

p Chart

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,002782

-0,004

-0,002

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

ME DESCRIZIONE PRESCR. ARMADIO PREP. SOMM. TOT = 1 1 Errata identificazione del paziente 0,25 0,50 - 0,25 1,00

2 Errori di monitoraggio paziente a seguito della somministrazione - - - 1 1,00

3 Sottodosaggio o sovradosaggio 0,5 0,1 0,2 0,2 1,00 4 Errata forma di somministrazione - 0,3 0,7 - 1,00

5 Errata frequenza di somministrazione

0,8 - 0,2 - 1,00

6 … … … … … …

Le stime necessarie richieste agli operatori - CREALe stime necessarie richieste agli operatori - CREA

Prescrizione terapia

Al r

icov

ero

Gio

rnal

iera

Mod

ifich

e pu

ntua

li

Tota

le =

1

EM1 Errata identificazione del paziente 0,1 0,1 0,8 1,00

EM2 Errori di monitoraggio paziente a seguito della somministrazione

- - - 0,00

EM3 Sottodosaggio o sovradosaggio 0,33 0,33 0,33 1,00 EM4 Errata forma di somministrazione - - - 0,00

EM5 Errata frequenza di somministrazione

0,33 0,33 0,33 1,00

EM6 … … … … …

A B C D E

Attività Infermieristica

Nessun danno

Danni lievi

Danni medi

Danni gravi Morte

Totale

EM1 Errata identificazione del paziente 0,70 0,20 0,10 0,00 0,00 1,00

EM2 Errori di monitoraggio paziente a seguito della somministrazione 0,80 0,10 0,10 0,00 0,00 1,00

EM3 Sottodosaggio o sovradosaggio 0,60 0,20 0,20 0,00 0,00 1,00 EM4 Errata forma di somministrazione 0,80 0,20 0,00 0,00 0,00 1,00

EM5 Errata frequenza di somministrazione

0,70 0,20 0,10 0,00 0,00 1,00

… … … … … … … …

Occorrenza dei ME Occorrenza dei ME tra le attività e tra le attività e sottoattivitàsottoattività

Severità del danno Severità del danno per ogni ME per ogni ME individuatoindividuato

LE MAPPE DEL RISCHIOLE MAPPE DEL RISCHIO

ZONA DI PROGRAMMAZIONE: modi di errore che colpiscono meno del 5% dei pazienti ricoverati eventualmente con danni di lieve entità (0,1): ricerca di soluzioni d’intervento a fronte di potenziali rischi

ZONA DI CONTROLLO: modi di errore che colpiscono meno del 5% dei pazienti ricoverati senza provocare danni rilevabili ( < 0,1): mantenere un monitoraggio continuo delle attività

ZONA DI URGENZA: modi di errore che colpiscono il 5% dei pazienti ricoverati causando danno lieve (0,2): richiedono interventi tempestivi

ZONA DI EMERGENZA: modi di errore che colpiscono il 10% dei pazienti ricoverati causando danno medio (0,5): richiedono interventi immediati

CURVE DI ISORISCHIO

Emergenza

Urgenza

Programmazione

Controllo

(Rischio = Prob x Danno)(Rischio = Prob x Danno)

I DATI DEGLI ESPERTI (Es.Cardiologia Bassini)I DATI DEGLI ESPERTI (Es.Cardiologia Bassini)

• Stime sulla distribuzione della severità dei modi di errore

• Indice di severità: combinazione lineare delle probabilità condizionate del danno, pesate per un coefficiente variabile tra 0 e 1, crescente con la gravità.

• Stime sulla distribuzione della probabilità di accadimento dei modi di errore tra le attività del processo

• Frequenze ME: frequenze assolute distribuite tra le attività in base alle indicazioni degli esperti

Nessuna conseguenza

Conseguenze lievi

Conseguenze medie

Conseguenze gravi

Morte

EM5 Errata frequenza 0,15 0,25 0,30 0,30 0,00EM9 Errata prescrizione 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00

EM11 Errato momento 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00EM14 Interazioni/allergie 0,05 0,10 0,60 0,25 0,00EM17 Velocità di infusione 0,10 0,20 0,60 0,10 0,00EM20 Errata scelta 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00

Nessuna conseguenza

Conseguenze lievi

Conseguenze medie

Conseguenze gravi

Morte

EM1 Errata identif paziente 0,40 0,50 0,05 0,05 0,00EM2 Errori di monitoraggio 0,40 0,50 0,05 0,05 0,00EM3 Sotto o sovradosaggio 0,05 0,35 0,50 0,10 0,00EM4 Errata forma 0,80 0,20 0,00 0,00 0,00EM5 Errata frequenza 0,10 0,20 0,35 0,35 0,00EM8 Somm non autorizzata 0,50 0,30 0,10 0,10 0,00EM9 Farmaco diverso dal prescritto 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00

EM10 Omissione della somm 0,00 0,10 0,80 0,10 0,00EM11 Errato momento 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00EM12 Extra dose 0,05 0,25 0,40 0,30 0,00EM13 Stato di conservazione farm 0,05 0,25 0,40 0,30 0,00EM14 Interazioni/allergie 0,05 0,10 0,60 0,25 0,00EM15 Errata via 0,80 0,20 0,00 0,00 0,00EM16 Errata tecnica 0,45 0,35 0,10 0,10 0,00EM17 Wrong rate 0,08 0,25 0,60 0,08 0,00

PRESCRIZIONE

SOMMINISTRAZIONE

Nessuna conseguenza

Conseguenze lievi

Conseguenze medie

Conseguenze gravi

Morte

EM5 Errata frequenza 0,15 0,25 0,30 0,30 0,00EM9 Errata prescrizione 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00

EM11 Errato momento 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00EM14 Interazioni/allergie 0,05 0,10 0,60 0,25 0,00EM17 Velocità di infusione 0,10 0,20 0,60 0,10 0,00EM20 Errata scelta 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00

Nessuna conseguenza

Conseguenze lievi

Conseguenze medie

Conseguenze gravi

Morte

EM1 Errata identif paziente 0,40 0,50 0,05 0,05 0,00EM2 Errori di monitoraggio 0,40 0,50 0,05 0,05 0,00EM3 Sotto o sovradosaggio 0,05 0,35 0,50 0,10 0,00EM4 Errata forma 0,80 0,20 0,00 0,00 0,00EM5 Errata frequenza 0,10 0,20 0,35 0,35 0,00EM8 Somm non autorizzata 0,50 0,30 0,10 0,10 0,00EM9 Farmaco diverso dal prescritto 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00

EM10 Omissione della somm 0,00 0,10 0,80 0,10 0,00EM11 Errato momento 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00EM12 Extra dose 0,05 0,25 0,40 0,30 0,00EM13 Stato di conservazione farm 0,05 0,25 0,40 0,30 0,00EM14 Interazioni/allergie 0,05 0,10 0,60 0,25 0,00EM15 Errata via 0,80 0,20 0,00 0,00 0,00EM16 Errata tecnica 0,45 0,35 0,10 0,10 0,00EM17 Wrong rate 0,08 0,25 0,60 0,08 0,00

PRESCRIZIONE

SOMMINISTRAZIONE

ME Descrizione PRESCR ARMADIO PREP SOMM1 Errata identif paziente 0,30 0,702 Errori di monitoraggio 1,003 Sovra/Sottodosaggio 0,30 0,704 Errata forma 1,005 Errata frequenza 0,70 0,306 Errata preparazione del farmaco7 Malinterpretazione degli ordini8 Somministrazione non autorizzata 0,90 0,109 Farm diverso dal prescritto 0,90 0,05 0,05

10 Omissione della somm 0,60 0,30 0,1011 Errato momento 0,50 0,5012 Extra dose 0,90 0,1013 stato di conserv del farmaco 0,70 0,3014 interazioni o allergie 0,50 0,5015 Errata via 0,80 0,2016 Errata tecnica 1,0017 Wrong rate 0,20 0,80 0,0018 Data19 Trascrizione errata20 Errata scelta 1,00

DISTRIBUZIONE STIMATA DAGLI ESPERTIME Descrizione PRESCR ARMADIO PREP SOMM1 Errata identif paziente 0,30 0,702 Errori di monitoraggio 1,003 Sovra/Sottodosaggio 0,30 0,704 Errata forma 1,005 Errata frequenza 0,70 0,306 Errata preparazione del farmaco7 Malinterpretazione degli ordini8 Somministrazione non autorizzata 0,90 0,109 Farm diverso dal prescritto 0,90 0,05 0,05

10 Omissione della somm 0,60 0,30 0,1011 Errato momento 0,50 0,5012 Extra dose 0,90 0,1013 stato di conserv del farmaco 0,70 0,3014 interazioni o allergie 0,50 0,5015 Errata via 0,80 0,2016 Errata tecnica 1,0017 Wrong rate 0,20 0,80 0,0018 Data19 Trascrizione errata20 Errata scelta 1,00

DISTRIBUZIONE STIMATA DAGLI ESPERTI

• Distribuzione del danno: media pesata della prob. condizionata, con la frequenza di accadimento dei ME in letteratura

• Stime ottimistiche

• Visione dei medici più probabile “nessun danno” in Pneumologia ed Ematologia e “danni medi” in Cardiologia, dove “nessun danno” è al di sotto della media statistica

• Visione degli infermieri tendenzialmente coerente coi medici, più ottimista in Pneumologia e più pessimista in Cardiologia

• In generale, gli errori implicano raramente gravi problemi, per per la natura stessa del medicinale o per la tempestività di intercettazione

0,9585 0,9754

0,8583

0,6136

0,165

0,00010,0054

0,1470

0,0180 0,0006

0,0197

0,2953

0,0943

0,5284

0,3133

0,0092

0,1024

0,2275

0,3475

0,5312

0,0643

0,1954

0,10010,0950

0,00

-0,1

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1 2 3 4 5

Giudizio del medico

(esperto)

A B C D E

Ematologia Cardiologia Pneumologia

0,165

0,6136

0,8583

0,97540,9585

0,0180

0,1470

0,00010,00060,0054

0,1678

0,3629

0,4271

0,0208

0,1069

0,00 0,00

0,0716

0,1603

0,6814

0,1109

0,3949

0,2817 0,2465

-0,1

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1 2 3 4 5

Giudizio dell’infermiere

(esperto)

Ematologia Cardiologia Pneumologia

A B C D E

STIME DELLA DISTRIBUZIONE DEL DANNO RISPETTO ALLA LETTERATURASTIME DELLA DISTRIBUZIONE DEL DANNO RISPETTO ALLA LETTERATURA

PRESCRIZIONE TERAPIE

PRESCRIZIONE TERAPIE

ME3 Dosaggio erratoME5 Frequenza errataME7 Prescrizioni illeggibiliME9 Farmaco erratoME11 Momento erratoME14 Interazione-allergieME15 Via somministr. errataME17 Velocità infus. errataME18 Data errata o mancanteME20 Errata scelta

ME3 Dosaggio erratoME5 Frequenza errataME7 Prescrizioni illeggibiliME9 Farmaco erratoME11 Momento erratoME14 Interazione-allergieME15 Via somministr. errataME17 Velocità infus. errataME18 Data errata o mancanteME20 Errata scelta

ME3 0,0030 0,0019 ME5

0,0022 ME7ME9 0,0040

ME11 0,0021

ME14 0,0186

0,0082 ME15

ME17 0,0155

0,0010 ME18

ME20 0,0339

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

D(MEi)

P(M

Ei)

R=0,05

R=0,01R=0,005

ME3 0,0030 0,0019 ME5

0,0022 ME7ME9 0,0040

ME11 0,0021

ME14 0,0186

0,0082 ME15

ME17 0,0155

0,0010 ME18

ME20 0,0339

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

D(MEi)

P(M

Ei)

R=0,05

R=0,01R=0,005

PNEUMOLOGIA(Prescrizione cartacea)

0,0043 ME5

ME9 0,0045

ME14 0,0317

ME11 0,0019

ME17 0,0226

ME20 0,0303

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

D(MEi)

P(M

Ei)

R=0,05

R=0,01R=0,0050,0043 ME5

ME9 0,0045

ME14 0,0317

ME11 0,0019

ME17 0,0226

ME20 0,0303

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

D(MEi)

P(M

Ei)

R=0,05

R=0,01R=0,005

CARDIOLOGIA(Prescrizione

informatizzata)

Errori dimezzati in Cardiologia

Errata scelta info incomplete, parziali o non interpretabili univocam.

Valori di rischio elevati sono condizionati dall’elevata occorrenza e/o dalla gravità indicate in letteratura

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ris

chio

%

CARDIOLOGIA

CURVE ABC (Rischio% -

Attività)

CURVE ABC (Rischio% -

Attività)

Ponendo sotto controllo le prime 6 attività del processo (4 per la

Cardiologia) si può agire sull’80% del rischio

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ris

chio

(%)

PNEUMOLOGIA

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ris

chio

(%)

EMATOLOGIA

ANALISI DEI FATTORI CRITICIANALISI DEI FATTORI CRITICI

Identificazione delle attività a maggior rischio (curve ABC)

Identificazione dei fattori critici

Progettazione delle schede di rilevazione

AZIONE NON

SICURA

AZIONE NON

SICURA

Condizioni di lavoro

ambientali

Condizioni di lavoro

ambientali

SituazionepericolosaSituazionepericolosa PERICOLOPERICOLO

MonitoraggioMonitoraggio

MonitoraggioMonitoraggio

INCIDENTEINCIDENTE

Progettazione carte di controllo statistico

Implementazione ed analisi dei dati


Mappatura

del processo

Analisi delle

attività

Identificazione

modi di errore

Valutazione

del rischio

Monitoraggio

dei precursori

critici

IDEFTASK



Mappatura

del processo

Analisi delle

attività

Identificazione

modi di errore

Valutazione

del rischio

Monitoraggio

dei precursori

critici

IDEFTASK


A1

AMMISSIONE

A2


A3


A4

GESTIONE FARMACO

A5

DIMISSIONE

I1 Paziente

Paziente ammesso

Cartella clinica

Diario clinico

Foglio terapia

Paziente curato


Paz.visitato




I4 Farmaci



C2 Proceduremediche


C5 Parametri vitali



Cartellaclinica

I2 Cartella clinica

C8 Dati Pazienti

Etichettecon codice

a barre


accompagnamento

O6 Paziente

O2 Rich.motivate

O5 Farmaci resi


prontuario

O4 Farmaciscaduti

+ moduli

Infermiere

Medico

Medico

Infermiere

Medico

R&Smedici,


R&Smedici,

modulistica



O1 Rich. ordinarie

A1

AMMISSIONE

A2


A3


A4

GESTIONE FARMACO

A5

DIMISSIONE

I1 Paziente

Paziente ammesso

Cartella clinica

Diario clinico

Foglio terapia

Paziente curato


Paz.visitato




I4 Farmaci



C2 Proceduremediche


C5 Parametri vitali



Cartellaclinica

I2 Cartella clinica

C8 Dati Pazienti

Etichettecon codice

a barre


accompagnamento

O6 Paziente

O2 Rich.motivate

O5 Farmaci resi


prontuario

O4 Farmaciscaduti

+ moduli

Infermiere

Medico

Medico

Infermiere

Medico

R&Smedici,


R&Smedici,

modulistica



O1 Rich. ordinarie


NECESSARIE



FEEDBACK









OPERAZIONI

Infermiere









Infermiere

Infermiere



A42.1



somministrazione



NECESSARIE



FEEDBACK









OPERAZIONI

Infermiere









Infermiere

Infermiere



A42.1



somministrazione




BARRIERE















Later than










OPERAZIONI



A3.21

A3.22

A32.3






BARRIERE















Later than










OPERAZIONI



A3.21

A3.22

A32.3




ME10 0,0002

ME12 0,0005 0,0014 ME8

0,0212 ME14

ME15 0,0153

0,0045 ME2

ME16 0,0288

0,0469 ME17

ME1 0,0053

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

D(MEi)

P(M

Ei)

R=0,05

R=0,01R=0,005

ME10 0,0002

ME12 0,0005 0,0014 ME8

0,0212 ME14

ME15 0,0153

0,0045 ME2

ME16 0,0288

0,0469 ME17

ME1 0,0053

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

D(MEi)

P(M

Ei)

R=0,05

R=0,01R=0,005

p Chart

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,002782

-0,004

-0,002

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

p Chart

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,002782

-0,004

-0,002

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

COSTRUZIONE DELLE SCHEDE DI RILEVAZIONECOSTRUZIONE DELLE SCHEDE DI RILEVAZIONE

PRESCRIZIONE FATTORI DI RISCHIO CAUSE DEGLI ERRORI PROBABILITA’

NOT DONE Perché è possibile che non siano considerate le allergie del paziente al farmaco da prescrivere – le

interazioni con altri farmaci che il paziente assume? Perché è possibile che la terapia non venga annotata sul diario clinico? Perché è possibile che non sia indicata la data di inizio della terapia – la frequenza di somministrazione

– la via di somministrazione – la modalità di diluizione? Perché è possibile che sospensioni, modifiche o aggiunte alla terapia non siano segnalate? Contesto istituzionale

Fattori organizzativi e gestionali

Fattori legati all’ambiente di lavoro

Ca r i co d i la voro eccessi vo Luogo d i compi la zi on e n on i d on eo ( i l lumi n a zi on e n on a d egua ta , d i stra zi on i per rumore o pa ssa ggio con ti n uo d i person a le…)

20%

Fattori legati al team

I n ter ruzi on e n el la compi la zi on e per chi a ma te i n corsi a /per r i spon d ere a l le r i chi este d el person a le Al lergi e d el pa zi en te n on evi d en zi a te i n ca r tel la cl i n i ca ( comun i ca zi on e)

50%

Fattori individuali del personale Con oscen za d el l e ca ra tter i sti che d el fa rma co Sta n chezza Ma n ca to con trol lo d el le prescr i zi on i effettua te

60%

Fattori legati ai compiti Tempi str i n gen ti 30%

Fattori legati al paziente Con d i zi on i d i sa lu te pa r ti cola r i 5%

PRESCRIZIONE FATTORI DI RISCHIO CAUSE DEGLI ERRORI PROBABILITA’

NOT DONE Perché è possibile che non siano considerate le allergie del paziente al farmaco da prescrivere – le

interazioni con altri farmaci che il paziente assume? Perché è possibile che la terapia non venga annotata sul diario clinico? Perché è possibile che non sia indicata la data di inizio della terapia – la frequenza di somministrazione

– la via di somministrazione – la modalità di diluizione? Perché è possibile che sospensioni, modifiche o aggiunte alla terapia non siano segnalate? Contesto istituzionale

Fattori organizzativi e gestionali

Fattori legati all’ambiente di lavoro

Ca r i co d i la voro eccessi vo Luogo d i compi la zi on e n on i d on eo ( i l lumi n a zi on e n on a d egua ta , d i stra zi on i per rumore o pa ssa ggio con ti n uo d i person a le…)

20%

Fattori legati al team

I n ter ruzi on e n el la compi la zi on e per chi a ma te i n corsi a /per r i spon d ere a l le r i chi este d el person a le Al lergi e d el pa zi en te n on evi d en zi a te i n ca r tel la cl i n i ca ( comun i ca zi on e)

50%

Fattori individuali del personale Con oscen za d el l e ca ra tter i sti che d el fa rma co Sta n chezza Ma n ca to con trol lo d el le prescr i zi on i effettua te

60%

Fattori legati ai compiti Tempi str i n gen ti 30%

Fattori legati al paziente Con d i zi on i d i sa lu te pa r ti cola r i 5%

Per ogni attività e per ogni parola guida indicare:

Le categorie di fattori di rischio presenti nel caso ci fosse un modo di errore (Vincent, 2003)

Le cause che specificano le classi di fattori di rischio indicati

La stima della probabilità che, data quella deviazione, esista quella categoria di fattori (la somma non deve necessariamente essere 100!)

LE 2 SCHEDE DI RILEVAZIONE (medico - infermiere)LE 2 SCHEDE DI RILEVAZIONE (medico - infermiere)

La scheda rileva la ricorrenza dei fattori critici indicati.

U.O. EMATOLOGIA ADULTI (HSG NUOVO)

PERSONALE MEDICO

Scheda di osservazione attività di: PRESCRIZIONE E TRASCRIZIONE TERAPIA

Scheda n.

VERO FALSO

1. Le prescrizioni o le trascrizioni sono state effettuate dopo un turno di notte o nelle ultime ore di lavoro.

2. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta temporaneamente per rispondere ad altre richieste (telefono, domande di pazienti o parenti, infermieri, …).

3. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta temporaneamente per ricevere una persona esterna (ad es. un informatore del farmaco).

4. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta per svolgere un compito che non rientra nelle attività abituali.

5. Durante la prescrizione o la trascrizione sono state svolte altre attività in parallelo.

6. Più persone contemporaneamente hanno utilizzato la stessa cartella clinica di uno stesso paziente.

7. Nuove informazioni sullo stato del paziente sono state comunicate con ritardo (dopo la prescrizione della terapia).

8. Pazienti o parenti non hanno fornito indicazioni precise sullo stato di salute o sulle possibili allergie sofferte.

9. Le prescrizioni o le trascrizioni sono state effettuate da uno specializzando, da un neoassunto nell’organico o da un medico con poca esperienza.

10. Le prescrizioni o le trascrizioni effettuate dal personale meno esperto non sono state controllate.

11. Non sono stati utilizzati standard formali di compilazione o non si è scritto in stampatello.

12. Mancano schemi o protocolli di dosaggio necessari alla prescrizione che normalmente sono reperibili.

13. Mancano documenti e informazioni sui farmaci in uso nel reparto (es. foglietti illustrativi, modalità di somministrazione, protocolli …) o strumenti di calcolo che normalmente sono reperibili.

14. Sono stati comunicati in ritardo (dopo la prescrizione) cambiamenti riguardanti il farmaco in uso (es. nome commerciale).

15. I risultati diagnostici necessari alla formulazione della terapia sono stati comunicati in ritardo, anche via Web (dopo la prescrizione).

U.O. EMATOLOGIA ADULTI (HSG NUOVO)

PERSONALE MEDICO

Scheda di osservazione attività di: PRESCRIZIONE E TRASCRIZIONE TERAPIA

Scheda n.

VERO FALSO

1. Le prescrizioni o le trascrizioni sono state effettuate dopo un turno di notte o nelle ultime ore di lavoro.

2. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta temporaneamente per rispondere ad altre richieste (telefono, domande di pazienti o parenti, infermieri, …).

3. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta temporaneamente per ricevere una persona esterna (ad es. un informatore del farmaco).

4. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta per svolgere un compito che non rientra nelle attività abituali.

5. Durante la prescrizione o la trascrizione sono state svolte altre attività in parallelo.

6. Più persone contemporaneamente hanno utilizzato la stessa cartella clinica di uno stesso paziente.

7. Nuove informazioni sullo stato del paziente sono state comunicate con ritardo (dopo la prescrizione della terapia).

8. Pazienti o parenti non hanno fornito indicazioni precise sullo stato di salute o sulle possibili allergie sofferte.

9. Le prescrizioni o le trascrizioni sono state effettuate da uno specializzando, da un neoassunto nell’organico o da un medico con poca esperienza.

10. Le prescrizioni o le trascrizioni effettuate dal personale meno esperto non sono state controllate.

11. Non sono stati utilizzati standard formali di compilazione o non si è scritto in stampatello.

12. Mancano schemi o protocolli di dosaggio necessari alla prescrizione che normalmente sono reperibili.

13. Mancano documenti e informazioni sui farmaci in uso nel reparto (es. foglietti illustrativi, modalità di somministrazione, protocolli …) o strumenti di calcolo che normalmente sono reperibili.

14. Sono stati comunicati in ritardo (dopo la prescrizione) cambiamenti riguardanti il farmaco in uso (es. nome commerciale).

15. I risultati diagnostici necessari alla formulazione della terapia sono stati comunicati in ritardo, anche via Web (dopo la prescrizione).

Gli enunciati sono costruiti su comportamenti e situazioni critiche individuate nella griglia compilata dagli esperti.

L’operatore non deve esprimere giudizi ma riportare un’osservazione

Almeno una rilevazione per turno

Autocontrollo del reparto

Rotazione del personale

Le carte di controllo tracciano l’andamento dello stato di rischio nel periodo di osservazione

IL MONITORAGGIO DEL RISCHIOIL MONITORAGGIO DEL RISCHIO

Confronto delle non conformità con i limiti di accettabilità dei diagrammi di rischio: il limite superiore R = 0,01 corrisponde alla curva di isorischio, discriminante gli interventi di controllo e programmazione dagli urgenti

0 10 20 30 40 50 60 70 80

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

numero delle osservazioni

Pro

bab

ilità

carta di controllo per frazione di non conformità

1

P=0,6525

UCL=0,9177

LCL=0,3872

0 10 20 30 40 50 60 70 80

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

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1,0


Pro

bab

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carta di controllo per frazione di non conformità

1

P=0,6525

UCL=0,9177

LCL=0,3872

0 10 20 30 40 50 60 70 80

0,002

0,003

0,004

0,005

0,006

0,007

0,008

0,009

0,010


% d

i ris

chio

confronto dei risultati con l'analisi di rischio

1

limite zona diprogrammazione = 0,01

limite zona dicontrollo = 0,005

0 10 20 30 40 50 60 70 80

0,002

0,003

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0,006

0,007

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0,009

0,010


% d

i ris

chio

confronto dei risultati con l'analisi di rischio

1

limite zona diprogrammazione = 0,01

limite zona dicontrollo = 0,005

CARTE DI CONTROLLO p – attività clinica CARTE DI CONTROLLO p – attività clinica

p Chart

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,003022

-0,004

-0,002

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

p Chart

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,003022

-0,004

-0,002

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

Cardiologia

p Chart

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,02908

0

0,005

0,01

0,015

0,02

0,025

0,03

0,035

0,04

0,045

0,05

0,055

0,06

0,065

0,07

0,075

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53

p Chart

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,02908

0

0,005

0,01

0,015

0,02

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0,045

0,05

0,055

0,06

0,065

0,07

0,075

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53

Ematologia

• 80% delle schede segnala ripetute interruzioni al proprio lavoro per rispondere a richieste di vario genere

• Fattori legati al team, ai compiti ed all’ambiente lavorativo più osservati e a più alto valore di rischio per il reparto

• Mai registrati problemi legati alla comunicazione

• 63% delle schede segnala ripetute interruzioni al proprio lavoro per rispondere a richieste di vario genere

• I fattori legati al team, ai compiti ed al personale più osservati e a più alto valore di rischio

• Molte segnalazioni sulla la mancanza di utilizzo di standard formali di compilazione (es. uso dello stampatello)

CARTE DI CONTROLLO p – attività infermieristicaCARTE DI CONTROLLO p – attività infermieristicaPreparazione terapie non infusionali e infusionali varie, somministrazione terapie infusionali

p Chart

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,016111

0

0,005

0,01

0,015

0,02

0,025

0,03

0,035

0,04

0,045

0,05

0,055

0,06

1 5 9 13

17

21

25

29

33

37

41

45

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53

57

61

65

69

73

77

81

85

89

93

97

10

1

10

5

10

9

113

117

12

1

12

5

12

9

13

3

13

7

14

1

14

5

14

9

15

3

15

7

16

1

Ematologia

p Chart

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,002782

-0,004

-0,002

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101

105

109

113

117

121

125

Pneumologia

• Interruzione della propria attività per rispondere ad altre persone, svolgimento di diversi compiti contemporaneamente, foglio terapia non compilato in stampatello sono condizioni critiche frequenti

• Ematologia fattori legati al team, ai compiti ed all’ambiente sono i più osservati

• Pneumologia netta prevalenza di fattori legati al team rispetto agli altri

• Elevata rischiosità di Ematologia:

• Valori di rischio stimati a priori, tarati dai dati statistici stime conservative elevano il rischio

• Il numero di non conformità segnalate influenza il valore complessivo di rischio

Vantaggi e svantaggi delle carte di controlloVantaggi e svantaggi delle carte di controllo

Collaborazione continua del personale di reparto Partecipazione e costanza di compilazione in relazione alla

sensibilità individuale, all’abitudine di prendere parte ad attività sperimentali, alla presenza di personale motivato…

Coinvolgimento diretto del personale di reparto (autogestione della compilazione delle schede)

In alcuni casi l’impegno richiesto si è rivelato incompatibile con la normale attività medico-infermieristica

Utilizzo delle Carte di Controllo commisurato al carico di lavoro sostenibile dal personale di reparto

Utilizzo delle Carte di Controllo commisurato al carico di lavoro sostenibile dal personale di reparto

Le carte di controllo sono costruite sulla base delle osservazioni quotidiane degli operatori

Risultati I faseRisultati I fase

Individuazione di varie situazioni che possono contribuire a generare un errore in modo chiaro e condiviso.

Possibilità di attuare azioni correttive immediate prima che si verifichino eventi dannosi.

Coinvolgimento dei professionisti in una ricerca scientifica sulle loro condizioni di lavoro riguardo alla sicurezza.

Azioni intraprese dopo la I faseAzioni intraprese dopo la I fase

Tutta l’organizzazioneFormazione diffusa sul rischio legato all’uso del farmaco

Foglio unico di terapia (aprile 2005)

Scheda segnalazione errori (nov 2005)

Cardiologia BassiniRevisione della procedura eliminando le trascrizioni da computer a carta

Revisione organizzazione ed uso del carrello terapia con computer

Individuazione di un locale privo di disturbi per la prescrizione medica

Perché continuare ?Perché continuare ?

Si è intravista la potenzialità del metodo sotto diversi aspetti:

Formativo verso i professionisti

Adattabile a tutta l’organizzazione ( con le opportune semplificazioni) e ripetibile sistematicamente

Predittivo dei rischi, ma anche valutativo dei miglioramenti adottati

Integrabile con i progetti di informatizzazione dell’attività clinica ed assistenziale

Fase II - Obiettivi della sperimentazione 2005Fase II - Obiettivi della sperimentazione 2005

Proseguimento dello studio pilota di valutazione e monitoraggio dei rischi nel ciclo del farmaco avviato nel 2004 – Estensione a 8 (11) unità operative.

Valutazione e implementazione di strumenti innovativi di analisi e monitoraggio applicabili su larga scala.

• Cardiologia (Bassini) & Pneumologia (Nuovo)– Prescrizione informatizzata

• Otorinolaringoiatria & Urologia (Bassini)– Foglio unico di terapia; condivisione locali e staff infermieristico

• Chirurgia Generale (Nuovo)– Foglio unico di terapia; 3 unità operative

• Ginecologia Chirurgica (Vecchio)– Foglio unico di terapia giornaliero

• Pediatria & Ematologia Pediatrica (Nuovo)– Prescrizione e trascrizione

I protagonistiI protagonisti

Confronto tra i risultati del 2004 e del 2005: Cardiologia BassiniConfronto tra i risultati del 2004 e del 2005: Cardiologia Bassini

CARDIOLOGIA

0,0953 0,0998

0,2935

0,07370,0665 0,0824

0,19220,1577

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35R

isch

io t

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le

2004 0,0953 0,0998 0,2935 0,0737

2005 0,0665 0,0824 0,1922 0,1577

Prescrizione Gestione Armadio Preparazione Somministrazione

p Chart CARDIOLOGIA: attività clinica

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,002624

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

0,014

0,016

0,018

0,02

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

p Chart CARDIOLOGIA: attività medica 2004

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,003022

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

0,014

0,016

0,018

0,02

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

Attività clinica2004




CardiologiaCardiologia

Osservazioni personale medico (66 condizioni critiche riscontrate)

0,00% 1,79%

42,86%

3,57%

25,00%

0,00%0%

20%

40%

60%

80%

100%

ORG AMB TEAM PERS COMP PAZ

Fattori influenzanti

Occ

orr

enza

...in dettaglio...

0,00%

67,86%57,14%

25,00%

67,86%

3,57% 3,57% 3,57% 3,57% 3,57%0%

20%

40%

60%

80%

100%

AMB TEAM TEAM COMP COMP TEAM PERS COMP AMB COMP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Enunciati - Fattori influenzanti

Occ

orr

enza

Osservazioni personale infermieristico (89 condizioni critiche riscontrate)

1,25%9,79% 8,44%

0,00%

16,25%

0,00%0%

20%

40%

60%

80%

100%


Fattori influenzantiO

cco

rren

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... in dettaglio...

8,75

%

16,2

5%

16,2

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0,00

% 27,5

0%

0,00

%

2,50

%

6,25

%

1,25

%

16,2

5%

0,00

%

16,2

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%

0,00

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100%A

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1 2 - 8 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15


Occ

orr

enza

p Chart CARDIOLOGIA: attività clinica

UCL=0,01

LCL=0,0

CEN=0,002624

0

0,002

0,004

0,006

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0,014

0,016

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2005

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dì 2

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2005

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2005

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2005

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2005

giov

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bre

2005

p Chart

UCL=0,068042

LCL=0,0

CEN=0,00602

0

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0,02

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10 n

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bre

2005


3,61%13,77%

40,56%

1,20%

39,76%

0,00%0%

20%

40%

60%

80%

100%



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... in dettaglio...

51,8

1%

4,82

%

12,0

5%

7,23

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5%

15,6

6%

3,61

%

6,02

%

74,7

0%

1,20

%

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40,9

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%

67,4

7%

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100%A

MB

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B

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15


Occ

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10,34%1,72%

30,17%

0,00%

37,93%

0,00%0%

20%

40%

60%

80%

100%



Occ

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...in dettaglio...

0,00%

96,55%

10,34%

75,86%

3,45%10,34%

0,00% 3,45%10,34%

0,00%0%

20%

40%

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80%

100%

AMB TEAM TEAM COMP AMB TEAM PERS TEAM ORG COMP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Occ

orr

enza

• Organizzazione– Non sono stati utilizzati standard formali di compilazione o non si è scritto in stampatello

• Ambiente lavorativo– Le prescrizioni sono state effettuate dopo un turno di notte o nelle ultime ore di lavoro

– Più persone contemporaneamente hanno utilizzato la stessa doc. per uno stesso paz.

– Il software per la prescrizione non ha registrato tutte le informazioni inserite – Il software per le prescrizioni non ha funzionato o non è stato correttamente impostato

• Team– La prescrizione è stata interrotta temporaneamente per rispondere ad altre richieste

– Informazioni sullo stato del paziente sono state comunicate con ritardo

– Mancano documenti e informazioni relativi ai farmaci in uso nel reparto

– Le prescriz. o le trascriz. effettuate dal personale meno esperto non sono state controllate

• Personale– Le prescrizioni sono state effettuate da uno specializzando, da un neoassunto nell’organico o da un

medico con poca esperienza

• Compiti – La prescriz. è stata interrotta per svolgere un compito che non rientra nelle attività abituali

– Durante la prescrizione sono state svolte altre attività in parallelo

– I risultati diagnostici necessari alla formulazione della th sono stati comunicati in ritardo

Medici - Fattori influenzanti il rischio legati a:

Frequenze dei fattori segnalati

CHIRURGIA GENERALE (personale medico)

ORG; 0,813

AMB; 0,391

TEAM; 0,211

PERS; 0,438

COMP; 0,172

EMATOLOGIA PEDIATRICA (personale medico)

ORG; 0,097AMB; 0,081

TEAM; 0,137

PERS; 0,968

COMP; 0,097

GINECOLOGIA CHIRURGICA (personale medico)

AMB; 0,056

TEAM; 0,120

PERS; 0,037

COMP; 0,037

OTORINOLARINGOIATRIA (personale medico)

AMB; 0,172

TEAM; 0,267

COMP; 0,086

PEDIATRIA (personale medico)

AMB; 0,179

TEAM; 0,616

PERS; 1,000

COMP; 0,196

PNEUMOLOGIA (personale medico)

TEAM; 0,2581

PERS; 0,3065

COMP; 0,3226

CARDIOLOGIA (personale medico)

AMB; 0,018

TEAM; 0,429

PERS; 0,036

COMP; 0,250

UROLOGIA (personale medico)

ORG; 0,103

AMB; 0,017

TEAM; 0,302

COMP; 0,379

• Organizzazione

– L’ambiente nel quale sono state effettuate le preparazioni o le somministrazioni è disturbato

– Si è verificato un problema tale da arrecare un carico di lavoro aggiuntivo, rispetto al solito

– Non sono utilizzate le indicazioni convenzionali per segnalare mancanza o penuria di farmaco

– Sono stati comunicati in ritardo cambiamenti riguardanti il farmaco in uso nel reparto

– Non sono stati utilizzati standard formali di compilazione o non si è scritto in stampatello

• Ambiente lavorativo

– Il farmaco non era conservato in cfz. integre o le cfz. non erano identificabili univocamente

– Alcuni farmaci mancano sul carrello o sono collocati nella posizione errata nell’armadio di reparto

– Si è verificato un prolungamento del turno di lavoro

– La strumentazione per la preparazione o la somministrazione non ha funzionato correttamente

– Più persone contemporaneamente hanno utilizzato la stessa doc. per uno stesso paz

• Team

– Non sono stati segnalati le modalità di conservazione del farmaco o i farmaci scaduti

– Nuove info. sullo stato del paziente o su cambiamenti della th sono state comunicate con ritardo

– La prep. o la somm. è stata interrotta temporaneamente per rispondere ad altre richieste

– Le attività del personale meno esperto non sono state supervisionate

– Mancano documenti e informazioni relativi ai farmaci in uso nel reparto che normalmente sono reperibili

• Personale

– Le preparazioni o le somministrazioni sono state effettuate da un infermiere neoassunto, da uno studente o da personale con poca esperienza

• Compiti

– Più persone svolgono la medesima attività contemporaneamente

– Durante la preparazione o la somministrazione sono state svolte altre attività in parallelo

Infermieri - Fattori legati a:

Frequenze dei fattori segnalati

GINECOLOGIA CHIRURGICA (personale infermieristico)

AMB; 0,131

TEAM; 0,522

PERS; 0,033

COMP; 0,558

PEDIATRIA (personale infermieristico)

ORG; 0,1290

AMB; 0,1914

TEAM; 0,4220

PERS; 0,1290

COMP; 0,3333

PNEUMOLOGIA (personale infermieristico)

ORG; 0,0269

AMB; 0,2724

TEAM; 0,4839PERS; 0,0108

COMP; 0,4767

OTORINOLARINGOIATRIA & UROLOGIA (personale infermieristico)

ORG; 0,036

AMB; 0,138

TEAM; 0,406PERS; 0,012

COMP; 0,398

CHIRURGIA GENERALE (personale infermieristico)

ORG; 0,151

AMB; 0,378

TEAM; 0,611PERS; 0,021

COMP; 0,745

EMATOLOGIA PEDIATRICA (personale infermieristico)

ORG; 0,033

AMB; 0,074

TEAM; 0,391

PERS; 0,065

COMP; 0,467

CARDIOLOGIA (personale infermieristico)

ORG; 0,0125

AMB; 0,0979

TEAM; 0,0844

COMP; 0,1625

Azioni intraprese dopo la II faseAzioni intraprese dopo la II fase

Tutta l’organizzazioneSistema di identificazione paziente con bracciale (genn 2006 area chirurgica; dic 2006 tutti i pazienti)

Organizzazione assistenziale per equipe e non per compiti

Proceduralizzazione completa del ciclo del farmaco in reparto

Formazione centrata sull’introduzione delle varie procedure

Cardiologia BassiniModifica del foglio terapia con integrazione completa medico infermiere

Modifica del foglio di monitoraggio parametri usato in comune medico/infermiere

Cosa abbiamo imparatoCosa abbiamo imparato

Che il metodo è valido e molto coinvolgente, ma oneroso

Che permette di cogliere i rischi prima che si verifichino gli eventi

Che con le carte cumulative del rischio si individuano subito le priorità da affrontare con azioni di miglioramento nella singola struttura e per tutta l’organizzazione

Che l’analisi predittiva ha una buona corrispondenza con le segnalazioni di eventi rilevate con le schede anonime

Come proseguiamo? …Come proseguiamo? …

Ci si propone di rendere stabile e continuativo il lavoro di analisi e monitoraggio in tutte le strutture di degenza;

L ’analisi di rischio verrà svolta con periodicità biennale, mentre il monitoraggio avverrà con cadenza annuale;

Nelle strutture dove ci fossero cambiamenti organizzativi l’analisi di rischio verrà rielaborata.

Fase IIIFase III San Gerardo Bassini

Cardiologia Cardiologia

Geriatria Geriatria

Nefrologia Nefrologia

Otorinolaringoiatria Otorinolaringoiatria

Ostetricia e Ginecologia Ginecologia

Pediatria Pediatria

Urologia Urologia

Chirurgia I Chirurgia

Chirurgia II

Chirurgia III

Medicina I Medicina

Medicina III

Malattie Infettive

Ematologia Pediatrica

Pneumologia

Ematologia Adulti

Chirurgia Vascolare Chirurgia Vascolare

Neurologia Neurologia

Oculistica Oculistica

Ortopedia Ortopedia

Cardiochirurgia

Chirurgia Maxillo-Facciale

Chirurgia Toracica

Neurochirurgia

Oncologia

Psichiatria

Neuropsichiatria Infantile

Nido e Neonatologia

Le 41 Strutture coinvolte nella fase 2007- 2008

Conclusioni e prospettiveConclusioni e prospettive

Informatizzazione integrale della terapia (prototipo in uso in alcune strutture SG)

Inclusione delle carte di controllo nel sistema informatico di gestione della terapia da applicare sistematicamente un mese all’anno.

Informatizzazione completa dell’analisi di rischio e del monitoraggio e delle relative elaborazioni

Totale e autonoma gestione dell’attività da parte di Farmacia e D.I.T.R.A.

Estensione a tutte le attività che riguardano la somministrazione in ospedale.

ALLEGATIALLEGATI

Report completo della I fase (capitolo del report generale delle sperimentazioni in Lombardia) IRER

II fase: metodo ERASMO

II fase: metodo CREA

Dettaglio delle tabelle HAZOP della Cardiologia Bassini

Articolo originale”Beyond error reporting:applying control charts in clinical risk monitoring

valutazione e monitoraggio del rischio clinico nel ciclo del farmaco giuseppe genduso, dsa

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