Download - Valutazione e monitoraggio del rischio clinico nel ciclo del farmaco Giuseppe Genduso, DSA
Valutazione e monitoraggio del rischio clinico nel ciclo del
farmaco
Valutazione e monitoraggio del rischio clinico nel ciclo del
farmaco
Giuseppe Genduso, DSA
MOTIVAZIONIMOTIVAZIONI
Evidenze dalla letteratura internazionale
Ricerca regionale con finanziamento IRER a Politecnico di Milano per testare nuovi approcci predittivi del rischio
Volontà della Direzione dell’Azienda Ospedaliera
Individuazione delle aree a maggior criticità nelle unità operative analizzate:
Individuazione dei fattori critici e di sicurezza del processo nelle diverse unità operative, a supporto della revisione dei flussi fisici e dei processi organizzativi
Monitoraggio delle condizioni critiche che favoriscono la manifestazione degli errori
OBIETTIVI DELL’ANALISIOBIETTIVI DELL’ANALISI
Le strutture coinvolteLe strutture coinvolte
CARDIOLOGIA “Bassini”
Pneumologia “San Gerardo”
Ematologia adulti “San Gerardo”
Le strutture promotriciLe strutture promotrici
Direttore Sanitario e staff
Farmacia
Staff del Politecnico di Milano – Ingegneria Gestionale
Uff. Qualita e Risk Management
METODOLOGIEMETODOLOGIE
Uso coordinato di tecniche di analisi del rischio usate da tempo in campo industriale, ma quasi mai applicate in organizzazioni sanitarie:
CREA: Clinical Risk & Error Analysis
IDEF: Integration & DEFinition language
CTA: Cognitive Task Analysis
Human HAZOP: HAZard OPerability study
ERASMO: Error & Risk Antecedent Statistical MOnitoring
Svolgimento I faseSvolgimento I fase
Creazione di una task force con competenze e tempo dedicato per la formazione, la rilevazione presso i reparti e l’elaborazione dei risultatiCoinvolgimento totale degli operatori medici ed infermieri delle aree di degenza prescelteDi ogni fase sono stati informati gli operatori e la Direzione
IL PERCORSO D’ANALISIIL PERCORSO D’ANALISIFASE 1 (Apr- Mag) FASE 2 (Mag) FASE 3 (Mag- Giu) FASE 4 (Giu- Nov) FASE 5 (Nov- Gen)
Mappatura
del processo
Analisi delle
attività
Identificazione
modi di errore
Valutazione
del rischio
Monitoraggio
dei precursori
critici
IDEFCOGNITIVE
TASK ANALYSISHuman HAZOP CREA ERASMO
FASE 1 (Apr- Mag) FASE 2 (Mag) FASE 3 (Mag- Giu) FASE 4 (Giu- Nov) FASE 5 (Nov- Gen)
Mappatura
del processo
Analisi delle
attività
Identificazione
modi di errore
Valutazione
del rischio
Monitoraggio
dei precursori
critici
IDEFCOGNITIVE
TASK ANALYSISHuman HAZOP CREA ERASMO
A1
AMMISSIONE
A2
VISITA E PRESCRIZIONE
A3
TRASCRIZIONE TERAPIA
A4
GESTIONE FARMACO
A5
DIMISSIONE
I1 Paziente
Paziente ammesso
Cartella clinica
Diario clinico
Foglio terapia
Paziente curato
Foglio terapiasiglato
Paz.visitato
O7 Lettera di dimissione
O8 Cartella clinica da archiviare
I3 Terapiadomiciliare
I4 Farmaci
M1 Risorse umane M2 Risorse e strumenti
C1 Procedureamministrative
C2 Proceduremediche
C3 Procedureinfermieristiche
C5 Parametri vitali
C4 Prontuario ospedaliero
C6 Procedureinformatiche
Cartellaclinica
I2 Cartella clinica
C8 Dati Pazienti
Etichettecon codice
a barre
C9 RefertiC7 Bolla di
accompagnamento
O6 Paziente
O2 Rich.motivate
O5 Farmaci resi
+ moduliO3 Rich. fuori
prontuario
O4 Farmaciscaduti
+ moduli
Infermiere
Medico
Medico
Infermiere
Medico
R&Smedici,
informatici modulistica
R&Smedici,
modulistica
R&S medici, tecnici R&S med., tecn., inform., moduli
R&S medici,tecnici, informatici, modulistica
O1 Rich. ordinarie
A1
AMMISSIONE
A2
VISITA E PRESCRIZIONE
A3
TRASCRIZIONE TERAPIA
A4
GESTIONE FARMACO
A5
DIMISSIONE
I1 Paziente
Paziente ammesso
Cartella clinica
Diario clinico
Foglio terapia
Paziente curato
Foglio terapiasiglato
Paz.visitato
O7 Lettera di dimissione
O8 Cartella clinica da archiviare
I3 Terapiadomiciliare
I4 Farmaci
M1 Risorse umane M2 Risorse e strumenti
C1 Procedureamministrative
C2 Proceduremediche
C3 Procedureinfermieristiche
C5 Parametri vitali
C4 Prontuario ospedaliero
C6 Procedureinformatiche
Cartellaclinica
I2 Cartella clinica
C8 Dati Pazienti
Etichettecon codice
a barre
C9 RefertiC7 Bolla di
accompagnamento
O6 Paziente
O2 Rich.motivate
O5 Farmaci resi
+ moduliO3 Rich. fuori
prontuario
O4 Farmaciscaduti
+ moduli
Infermiere
Medico
Medico
Infermiere
Medico
R&Smedici,
informatici modulistica
R&Smedici,
modulistica
R&S medici, tecnici R&S med., tecn., inform., moduli
R&S medici,tecnici, informatici, modulistica
O1 Rich. ordinarie
ESECUTORIATTREZZATURE & INFORMAZIONI
NECESSARIE
ATTREZZATURE & INFORMAZIONI DISPONIBILI
AZIONI & LAVORO COGNITIVO
FEEDBACK
A42.2 A42.21 Carrello Carrello
Preparazione terapia
Farmaci Farmaci presenti nelle confezioni
A42.22 Armadio/Frigorifero Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la diluizione
Dispositivi per la diluizione presenti nel locale diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, con nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
OPERAZIONI
Infermiere
Terapia non infusionale
Terapia diluita disposta sul carrello con la numero di ciascun letto.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Terapia nei contenitori siglati con i numeri dei letti
Leggere il nome del farmaco, la dose e l’ora di somministrazione. Diluire il farmaco secondo le indicazioni. Segnare sulla confezione il nome del farmaco, il dosaggio e il n° del letto; preparare i flaconi di infusione con il deflussore. Allineare i contenitori sul carrello secondo il numero della stanza.
Prendere il carrello della terapia orale e il quaderno. Identificare il paziente, l'orario di somministrazione, il nome del farmaco, il dosaggio. Numerare i contenitori individuali per la distribuzione dei farmaci. Prendere i farmaci e mettere i farmaci nel contenitore del paziente corrispondente. Segnare in modo concordato la mancata disponibilità di un farmaco, o il rifiuto dell'assunzione da parte del paziente.
Via di somministrazione indicata dalla diversa colorazione dei fogli (orale: azzurri; endovena: rosa)
Infermiere
Infermiere
Conoscenza della via di somministrazione.
Controllare sul foglio della terapia la via di somministrazione indicata
A42.1
A42-PREPARAZIONE FARMACO
Via di somministrazioneIndividuazione della via di
somministrazione
Terapia infusionale varia
ESECUTORIATTREZZATURE & INFORMAZIONI
NECESSARIE
ATTREZZATURE & INFORMAZIONI DISPONIBILI
AZIONI & LAVORO COGNITIVO
FEEDBACK
A42.2 A42.21 Carrello Carrello
Preparazione terapia
Farmaci Farmaci presenti nelle confezioni
A42.22 Armadio/Frigorifero Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la diluizione
Dispositivi per la diluizione presenti nel locale diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, con nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
OPERAZIONI
Infermiere
Terapia non infusionale
Terapia diluita disposta sul carrello con la numero di ciascun letto.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Terapia nei contenitori siglati con i numeri dei letti
Leggere il nome del farmaco, la dose e l’ora di somministrazione. Diluire il farmaco secondo le indicazioni. Segnare sulla confezione il nome del farmaco, il dosaggio e il n° del letto; preparare i flaconi di infusione con il deflussore. Allineare i contenitori sul carrello secondo il numero della stanza.
Prendere il carrello della terapia orale e il quaderno. Identificare il paziente, l'orario di somministrazione, il nome del farmaco, il dosaggio. Numerare i contenitori individuali per la distribuzione dei farmaci. Prendere i farmaci e mettere i farmaci nel contenitore del paziente corrispondente. Segnare in modo concordato la mancata disponibilità di un farmaco, o il rifiuto dell'assunzione da parte del paziente.
Via di somministrazione indicata dalla diversa colorazione dei fogli (orale: azzurri; endovena: rosa)
Infermiere
Infermiere
Conoscenza della via di somministrazione.
Controllare sul foglio della terapia la via di somministrazione indicata
A42.1
A42-PREPARAZIONE FARMACO
Via di somministrazioneIndividuazione della via di
somministrazione
Terapia infusionale varia
AZIONI & LAVORO COGNITIVOPAROLE GUIDA
DESCRIZIONE MODO DI ERRORE
BARRIERE
Entrare nella camera del paziente che si trova al letto corrispondente ed identificarlo o per conoscenza o chiedendogli il nome
Other than Il paziente è chiamato con un altro nome
Errata identificazione del paziente
Si chiede direttamente al paziente il proprio nome per verificarne l'identità
Controllare sul foglio terapia la via di somministrazione
Part of La via di somministrazione individuata non è corretta
Errata via di somministrazione
Sezioni separate per via di somministrazione sul foglio stampato
A3.24 A3.241 As well as Preparare un farmaco
senza prescrizioneSomministrazione non autorizzata
La prescrizione deve essere sempre in forma scritta
Repeated Preparare un farmaco due volte
Extra dose Comunicazione continua tra gli infermieri e supervisione
l’ora di somministrazione, Sooner than /
Later than
Il farmaco è preparato prima o dopo quanto prescritto
Errato momento di somministrazione
il nome del farmaco, Other than Il nome del farmaco non è stato identificato correttamente
Preparazione di un farmaco diverso da quello prescritto IMPOSSIBILE
I fogli terapia sono stampati, con modalità di compilazione codificate dal software
Passare in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio terapia.
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
Individuazione della via di somministrazione
Controllare l'ora corrente. Individuare sul foglio terapia:
OPERAZIONI
Prepara-zione terapia farmaco-logica (continua)
Via di sommini-strazione non infusiona-le (continua)
A3.21
A3.22
A32.3
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
Identificazione del paziente
Misura dei parametri vitali e verifica dello stato clinico
AZIONI & LAVORO COGNITIVOPAROLE GUIDA
DESCRIZIONE MODO DI ERRORE
BARRIERE
Entrare nella camera del paziente che si trova al letto corrispondente ed identificarlo o per conoscenza o chiedendogli il nome
Other than Il paziente è chiamato con un altro nome
Errata identificazione del paziente
Si chiede direttamente al paziente il proprio nome per verificarne l'identità
Controllare sul foglio terapia la via di somministrazione
Part of La via di somministrazione individuata non è corretta
Errata via di somministrazione
Sezioni separate per via di somministrazione sul foglio stampato
A3.24 A3.241 As well as Preparare un farmaco
senza prescrizioneSomministrazione non autorizzata
La prescrizione deve essere sempre in forma scritta
Repeated Preparare un farmaco due volte
Extra dose Comunicazione continua tra gli infermieri e supervisione
l’ora di somministrazione, Sooner than /
Later than
Il farmaco è preparato prima o dopo quanto prescritto
Errato momento di somministrazione
il nome del farmaco, Other than Il nome del farmaco non è stato identificato correttamente
Preparazione di un farmaco diverso da quello prescritto IMPOSSIBILE
I fogli terapia sono stampati, con modalità di compilazione codificate dal software
Passare in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio terapia.
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
Individuazione della via di somministrazione
Controllare l'ora corrente. Individuare sul foglio terapia:
OPERAZIONI
Prepara-zione terapia farmaco-logica (continua)
Via di sommini-strazione non infusiona-le (continua)
A3.21
A3.22
A32.3
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
Identificazione del paziente
Misura dei parametri vitali e verifica dello stato clinico
ME10 0,0002
ME12 0,0005 0,0014 ME8
0,0212 ME14
ME15 0,0153
0,0045 ME2
ME16 0,0288
0,0469 ME17
ME1 0,0053
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
D(MEi)
P(M
Ei)
R=0,05
R=0,01R=0,005
ME10 0,0002
ME12 0,0005 0,0014 ME8
0,0212 ME14
ME15 0,0153
0,0045 ME2
ME16 0,0288
0,0469 ME17
ME1 0,0053
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
D(MEi)
P(M
Ei)
R=0,05
R=0,01R=0,005
p Chart
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,002782
-0,004
-0,002
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
p Chart
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,002782
-0,004
-0,002
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
IDEFIDEF
La tecnica IDEF (Integration DEFinition language) è stata ideata agli inizidegli anni '70, nell’ambito dell’ ia aeronautica ed aerospaziale, come metodo standardizzato per eseguire un’analisi funzionale di un oggetto (un processo, un sistema, un’organizzazione, ecc.) attraverso la rappresentazione grafica dello stesso, legando le varie funzioni o nodi (attività del processo) con le relazioni funzionali e dati (informazioni o oggetti fisici).
A1
AMMISSIONE
A2
VISITA E PRESCRIZIONE
A3
TRASCRIZIONE TERAPIA
A4
GESTIONE FARMACO
A5
DIMISSIONE
I1 Paziente
Paziente ammesso
Cartella clinica
Diario clinico
Foglio terapia
Paziente curato
Foglio terapiasiglato
Paz.visitato
O7 Lettera di dimissione
O8 Cartella clinica da archiviare
I3 Terapiadomiciliare
I4 Farmaci
M1 Risorse umane M2 Risorse e strumenti
C1 Procedureamministrative
C2 Proceduremediche
C3 Procedureinfermieristiche
C5 Parametri vitali
C4 Prontuario ospedaliero
C6 Procedureinformatiche
Cartellaclinica
I2 Cartella clinica
C8 Dati Pazienti
Etichettecon codice
a barre
C9 RefertiC7 Bolla di
accompagnamento
O6 Paziente
O2 Rich.motivate
O5 Farmaci resi
+ moduliO3 Rich. fuori
prontuario
O4 Farmaciscaduti
+ moduli
Infermiere
Medico
Medico
Infermiere
Medico
R&Smedici,
informatici modulistica
R&Smedici,
modulistica
R&S medici, tecnici R&S med., tecn., inform., moduli
R&S medici,tecnici, informatici, modulistica
O1 Rich. ordinarie
ESEMPIO DIAGRAMMA IDEFESEMPIO DIAGRAMMA IDEF
IL PERCORSO D’ANALISIIL PERCORSO D’ANALISIFASE 1 (Apr- Mag) FASE 2 (Mag) FASE 3 (Mag- Giu) FASE 4 (Giu- Nov) FASE 5 (Nov- Gen)
Mappatura
del processo
Analisi delle
attività
Identificazione
modi di errore
Valutazione
del rischio
Monitoraggio
dei precursori
critici
IDEFTASK
ANALYSISHuman HAZOP CREA ERASMO
FASE 1 (Apr- Mag) FASE 2 (Mag) FASE 3 (Mag- Giu) FASE 4 (Giu- Nov) FASE 5 (Nov- Gen)
Mappatura
del processo
Analisi delle
attività
Identificazione
modi di errore
Valutazione
del rischio
Monitoraggio
dei precursori
critici
IDEFTASK
ANALYSISHuman HAZOP CREA ERASMO
A1
AMMISSIONE
A2
VISITA E PRESCRIZIONE
A3
TRASCRIZIONE TERAPIA
A4
GESTIONE FARMACO
A5
DIMISSIONE
I1 Paziente
Paziente ammesso
Cartella clinica
Diario clinico
Foglio terapia
Paziente curato
Foglio terapiasiglato
Paz.visitato
O7 Lettera di dimissione
O8 Cartella clinica da archiviare
I3 Terapiadomiciliare
I4 Farmaci
M1 Risorse umane M2 Risorse e strumenti
C1 Procedureamministrative
C2 Proceduremediche
C3 Procedureinfermieristiche
C5 Parametri vitali
C4 Prontuario ospedaliero
C6 Procedureinformatiche
Cartellaclinica
I2 Cartella clinica
C8 Dati Pazienti
Etichettecon codice
a barre
C9 RefertiC7 Bolla di
accompagnamento
O6 Paziente
O2 Rich.motivate
O5 Farmaci resi
+ moduliO3 Rich. fuori
prontuario
O4 Farmaciscaduti
+ moduli
Infermiere
Medico
Medico
Infermiere
Medico
R&Smedici,
informatici modulistica
R&Smedici,
modulistica
R&S medici, tecnici R&S med., tecn., inform., moduli
R&S medici,tecnici, informatici, modulistica
O1 Rich. ordinarie
A1
AMMISSIONE
A2
VISITA E PRESCRIZIONE
A3
TRASCRIZIONE TERAPIA
A4
GESTIONE FARMACO
A5
DIMISSIONE
I1 Paziente
Paziente ammesso
Cartella clinica
Diario clinico
Foglio terapia
Paziente curato
Foglio terapiasiglato
Paz.visitato
O7 Lettera di dimissione
O8 Cartella clinica da archiviare
I3 Terapiadomiciliare
I4 Farmaci
M1 Risorse umane M2 Risorse e strumenti
C1 Procedureamministrative
C2 Proceduremediche
C3 Procedureinfermieristiche
C5 Parametri vitali
C4 Prontuario ospedaliero
C6 Procedureinformatiche
Cartellaclinica
I2 Cartella clinica
C8 Dati Pazienti
Etichettecon codice
a barre
C9 RefertiC7 Bolla di
accompagnamento
O6 Paziente
O2 Rich.motivate
O5 Farmaci resi
+ moduliO3 Rich. fuori
prontuario
O4 Farmaciscaduti
+ moduli
Infermiere
Medico
Medico
Infermiere
Medico
R&Smedici,
informatici modulistica
R&Smedici,
modulistica
R&S medici, tecnici R&S med., tecn., inform., moduli
R&S medici,tecnici, informatici, modulistica
O1 Rich. ordinarie
ESECUTORIATTREZZATURE & INFORMAZIONI
NECESSARIE
ATTREZZATURE & INFORMAZIONI DISPONIBILI
AZIONI & LAVORO COGNITIVO
FEEDBACK
A42.2 A42.21 Carrello Carrello
Preparazione terapia
Farmaci Farmaci presenti nelle confezioni
A42.22 Armadio/Frigorifero Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la diluizione
Dispositivi per la diluizione presenti nel locale diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, con nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
OPERAZIONI
Infermiere
Terapia non infusionale
Terapia diluita disposta sul carrello con la numero di ciascun letto.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Terapia nei contenitori siglati con i numeri dei letti
Leggere il nome del farmaco, la dose e l’ora di somministrazione. Diluire il farmaco secondo le indicazioni. Segnare sulla confezione il nome del farmaco, il dosaggio e il n° del letto; preparare i flaconi di infusione con il deflussore. Allineare i contenitori sul carrello secondo il numero della stanza.
Prendere il carrello della terapia orale e il quaderno. Identificare il paziente, l'orario di somministrazione, il nome del farmaco, il dosaggio. Numerare i contenitori individuali per la distribuzione dei farmaci. Prendere i farmaci e mettere i farmaci nel contenitore del paziente corrispondente. Segnare in modo concordato la mancata disponibilità di un farmaco, o il rifiuto dell'assunzione da parte del paziente.
Via di somministrazione indicata dalla diversa colorazione dei fogli (orale: azzurri; endovena: rosa)
Infermiere
Infermiere
Conoscenza della via di somministrazione.
Controllare sul foglio della terapia la via di somministrazione indicata
A42.1
A42-PREPARAZIONE FARMACO
Via di somministrazioneIndividuazione della via di
somministrazione
Terapia infusionale varia
ESECUTORIATTREZZATURE & INFORMAZIONI
NECESSARIE
ATTREZZATURE & INFORMAZIONI DISPONIBILI
AZIONI & LAVORO COGNITIVO
FEEDBACK
A42.2 A42.21 Carrello Carrello
Preparazione terapia
Farmaci Farmaci presenti nelle confezioni
A42.22 Armadio/Frigorifero Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la diluizione
Dispositivi per la diluizione presenti nel locale diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, con nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
OPERAZIONI
Infermiere
Terapia non infusionale
Terapia diluita disposta sul carrello con la numero di ciascun letto.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Terapia nei contenitori siglati con i numeri dei letti
Leggere il nome del farmaco, la dose e l’ora di somministrazione. Diluire il farmaco secondo le indicazioni. Segnare sulla confezione il nome del farmaco, il dosaggio e il n° del letto; preparare i flaconi di infusione con il deflussore. Allineare i contenitori sul carrello secondo il numero della stanza.
Prendere il carrello della terapia orale e il quaderno. Identificare il paziente, l'orario di somministrazione, il nome del farmaco, il dosaggio. Numerare i contenitori individuali per la distribuzione dei farmaci. Prendere i farmaci e mettere i farmaci nel contenitore del paziente corrispondente. Segnare in modo concordato la mancata disponibilità di un farmaco, o il rifiuto dell'assunzione da parte del paziente.
Via di somministrazione indicata dalla diversa colorazione dei fogli (orale: azzurri; endovena: rosa)
Infermiere
Infermiere
Conoscenza della via di somministrazione.
Controllare sul foglio della terapia la via di somministrazione indicata
A42.1
A42-PREPARAZIONE FARMACO
Via di somministrazioneIndividuazione della via di
somministrazione
Terapia infusionale varia
AZIONI & LAVORO COGNITIVOPAROLE GUIDA
DESCRIZIONE MODO DI ERRORE
BARRIERE
Entrare nella camera del paziente che si trova al letto corrispondente ed identificarlo o per conoscenza o chiedendogli il nome
Other than Il paziente è chiamato con un altro nome
Errata identificazione del paziente
Si chiede direttamente al paziente il proprio nome per verificarne l'identità
Controllare sul foglio terapia la via di somministrazione
Part of La via di somministrazione individuata non è corretta
Errata via di somministrazione
Sezioni separate per via di somministrazione sul foglio stampato
A3.24 A3.241 As well as Preparare un farmaco
senza prescrizioneSomministrazione non autorizzata
La prescrizione deve essere sempre in forma scritta
Repeated Preparare un farmaco due volte
Extra dose Comunicazione continua tra gli infermieri e supervisione
l’ora di somministrazione, Sooner than /
Later than
Il farmaco è preparato prima o dopo quanto prescritto
Errato momento di somministrazione
il nome del farmaco, Other than Il nome del farmaco non è stato identificato correttamente
Preparazione di un farmaco diverso da quello prescritto IMPOSSIBILE
I fogli terapia sono stampati, con modalità di compilazione codificate dal software
Passare in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio terapia.
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
Individuazione della via di somministrazione
Controllare l'ora corrente. Individuare sul foglio terapia:
OPERAZIONI
Prepara-zione terapia farmaco-logica (continua)
Via di sommini-strazione non infusiona-le (continua)
A3.21
A3.22
A32.3
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
Identificazione del paziente
Misura dei parametri vitali e verifica dello stato clinico
AZIONI & LAVORO COGNITIVOPAROLE GUIDA
DESCRIZIONE MODO DI ERRORE
BARRIERE
Entrare nella camera del paziente che si trova al letto corrispondente ed identificarlo o per conoscenza o chiedendogli il nome
Other than Il paziente è chiamato con un altro nome
Errata identificazione del paziente
Si chiede direttamente al paziente il proprio nome per verificarne l'identità
Controllare sul foglio terapia la via di somministrazione
Part of La via di somministrazione individuata non è corretta
Errata via di somministrazione
Sezioni separate per via di somministrazione sul foglio stampato
A3.24 A3.241 As well as Preparare un farmaco
senza prescrizioneSomministrazione non autorizzata
La prescrizione deve essere sempre in forma scritta
Repeated Preparare un farmaco due volte
Extra dose Comunicazione continua tra gli infermieri e supervisione
l’ora di somministrazione, Sooner than /
Later than
Il farmaco è preparato prima o dopo quanto prescritto
Errato momento di somministrazione
il nome del farmaco, Other than Il nome del farmaco non è stato identificato correttamente
Preparazione di un farmaco diverso da quello prescritto IMPOSSIBILE
I fogli terapia sono stampati, con modalità di compilazione codificate dal software
Passare in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio terapia.
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
Individuazione della via di somministrazione
Controllare l'ora corrente. Individuare sul foglio terapia:
OPERAZIONI
Prepara-zione terapia farmaco-logica (continua)
Via di sommini-strazione non infusiona-le (continua)
A3.21
A3.22
A32.3
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
Identificazione del paziente
Misura dei parametri vitali e verifica dello stato clinico
ME10 0,0002
ME12 0,0005 0,0014 ME8
0,0212 ME14
ME15 0,0153
0,0045 ME2
ME16 0,0288
0,0469 ME17
ME1 0,0053
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
D(MEi)
P(M
Ei)
R=0,05
R=0,01R=0,005
ME10 0,0002
ME12 0,0005 0,0014 ME8
0,0212 ME14
ME15 0,0153
0,0045 ME2
ME16 0,0288
0,0469 ME17
ME1 0,0053
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
D(MEi)
P(M
Ei)
R=0,05
R=0,01R=0,005
p Chart
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,002782
-0,004
-0,002
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
p Chart
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,002782
-0,004
-0,002
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
Cos’è la TASK ANALYSISCos’è la TASK ANALYSIS
La Task Analysis o Analisi dei Compiti è stata sviluppata in ambito industriale nei primi anni ’50, per scomporre le attività complesse eseguite dall’uomo, al fine di analizzarne le operazioni elementari e di studiarne la sequenza, il contenuto operativo, il controllo e i prodotti di tali azioni. Successivamente, la sua logica è stata estesa al fine di comprendere gli aspetti cognitivi del lavoro stesso: la Cognitive Task Analysis considera infatti anche i processi mentali attivati per compiere le operazioni ed il contenuto cognitivo richiesto per effettuarle nel modo corretto, oltre a studiare l’attività prettamente fisica richiesta all’esecutore. La Cognitive Task Analysis in forma tabulare, adottata in questa ricerca perché si possa utilizzare nella fase successiva di indagine dei modi di errore, consente di riassumere in una in una tabella:
· l'attività considerata (identificata con il codice generato da IDEF),· le operazioni elementari nelle quali l'attività è stata scomposta,· gli esecutori, cioè chi esegue l'attività,· le attrezzature e le informazioni necessarie affinché l’operatore possa eseguireil proprio compito,· le attrezzature e le informazioni disponibili e il luogo/supporto ove esse sipossono reperire· la descrizione dell’attività e del lavoro cognitivo, cioè cosa deve essere fattoper compiere l’attività assegnata e riguarda una decisione, una comunicazione,un’azione fisica;· il feedback, cioè l’informazione o gli indicatori che mostrano al lavoratore sel'attività è stata completata con successo.
ESEMPIO TABELLA TASK ANALYSIS – Ematologia ESEMPIO TABELLA TASK ANALYSIS – Ematologia
ESECUTORIATTREZZATURE &
INFORMAZIONI NECESSARIE
ATTREZZATURE & INFORMAZIONI
DISPONIBILIAZIONI & LAVORO COGNITIVO FEEDBACK
Infermiere Via di somministrazione Via di somministrazione indicata dalla diversa colorazione dei fogli (orale: azzurri; infusionale: rosa)
Controllare sul foglio della terapia la via di somministrazione indicata
Conoscenza della via di somministrazione.
A4.22 A4.221
Carrello Carrello nella sala denominata "Centralina"
Farmaci Farmaci presenti nelle confezioni
Numero di stanza Numero di stanza sul foglio terapia
Nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Foglio terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
A4.222
Armadio o frigorifero Armadio o frigorifero nella sala diluizioni
Dispositivi per la diluizione
Dispositivi per la diluizione presenti nel locale diluizione.
Farmaci Farmaci negli armadi e nel frigorifero.
Numero di stanza Numero di stanza sul foglio terapia
Nome farmaco, nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
Foglio terapia infusionale con nome farmaco, con nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione sui fogli terapia.
Prepara-zione terapia (continua)
Terapia nei contenitori corrispondenti al numero di stanza
InfermiereTerapia non infusionale
Terapia infusionale varia
Infermiere Leggere il nome del farmaco, la dose e l’ora di somministrazione. Diluire il farmaco secondo le indicazioni. Segnare sulla confezione il nome del farmaco, il dosaggio e il numero del letto. Preparare i flaconi di infusione con il deflussore. Allineare i contenitori sul carrello secondo il numero della stanza.
Individuazione della via di somministrazione
Prendere il carrello della terapia orale e il quaderno. Identificare il paziente, l'orario di somministrazione, il nome del farmaco, il dosaggio. Numerare i contenitori individuali per la distribuzione dei farmaci. Prendere i farmaci. Porre i farmaci nel contenitore del paziente corrispondente. Segnare in modo concordato la mancata disponibilità di un farmaco o il rifiuto dell'assunzione da parte del paziente.
A4.21
A4.2 PREPARAZIONE FARMACO
Terapia diluita disposta sul carrello in ordine di numero di stanza.
OPERAZIONI
IL PERCORSO D’ANALISIIL PERCORSO D’ANALISIFASE 1 (Apr- Mag) FASE 2 (Mag) FASE 3 (Mag- Giu) FASE 4 (Giu- Nov) FASE 5 (Nov- Gen)
Mappatura
del processo
Analisi delle
attività
Identificazione
modi di errore
Valutazione
del rischio
Monitoraggio
dei precursori
critici
IDEFTASK
ANALYSISHuman HAZOP CREA ERASMO
FASE 1 (Apr- Mag) FASE 2 (Mag) FASE 3 (Mag- Giu) FASE 4 (Giu- Nov) FASE 5 (Nov- Gen)
Mappatura
del processo
Analisi delle
attività
Identificazione
modi di errore
Valutazione
del rischio
Monitoraggio
dei precursori
critici
IDEFTASK
ANALYSISHuman HAZOP CREA ERASMO
A1
AMMISSIONE
A2
VISITA E PRESCRIZIONE
A3
TRASCRIZIONE TERAPIA
A4
GESTIONE FARMACO
A5
DIMISSIONE
I1 Paziente
Paziente ammesso
Cartella clinica
Diario clinico
Foglio terapia
Paziente curato
Foglio terapiasiglato
Paz.visitato
O7 Lettera di dimissione
O8 Cartella clinica da archiviare
I3 Terapiadomiciliare
I4 Farmaci
M1 Risorse umane M2 Risorse e strumenti
C1 Procedureamministrative
C2 Proceduremediche
C3 Procedureinfermieristiche
C5 Parametri vitali
C4 Prontuario ospedaliero
C6 Procedureinformatiche
Cartellaclinica
I2 Cartella clinica
C8 Dati Pazienti
Etichettecon codice
a barre
C9 RefertiC7 Bolla di
accompagnamento
O6 Paziente
O2 Rich.motivate
O5 Farmaci resi
+ moduliO3 Rich. fuori
prontuario
O4 Farmaciscaduti
+ moduli
Infermiere
Medico
Medico
Infermiere
Medico
R&Smedici,
informatici modulistica
R&Smedici,
modulistica
R&S medici, tecnici R&S med., tecn., inform., moduli
R&S medici,tecnici, informatici, modulistica
O1 Rich. ordinarie
A1
AMMISSIONE
A2
VISITA E PRESCRIZIONE
A3
TRASCRIZIONE TERAPIA
A4
GESTIONE FARMACO
A5
DIMISSIONE
I1 Paziente
Paziente ammesso
Cartella clinica
Diario clinico
Foglio terapia
Paziente curato
Foglio terapiasiglato
Paz.visitato
O7 Lettera di dimissione
O8 Cartella clinica da archiviare
I3 Terapiadomiciliare
I4 Farmaci
M1 Risorse umane M2 Risorse e strumenti
C1 Procedureamministrative
C2 Proceduremediche
C3 Procedureinfermieristiche
C5 Parametri vitali
C4 Prontuario ospedaliero
C6 Procedureinformatiche
Cartellaclinica
I2 Cartella clinica
C8 Dati Pazienti
Etichettecon codice
a barre
C9 RefertiC7 Bolla di
accompagnamento
O6 Paziente
O2 Rich.motivate
O5 Farmaci resi
+ moduliO3 Rich. fuori
prontuario
O4 Farmaciscaduti
+ moduli
Infermiere
Medico
Medico
Infermiere
Medico
R&Smedici,
informatici modulistica
R&Smedici,
modulistica
R&S medici, tecnici R&S med., tecn., inform., moduli
R&S medici,tecnici, informatici, modulistica
O1 Rich. ordinarie
ESECUTORIATTREZZATURE & INFORMAZIONI
NECESSARIE
ATTREZZATURE & INFORMAZIONI DISPONIBILI
AZIONI & LAVORO COGNITIVO
FEEDBACK
A42.2 A42.21 Carrello Carrello
Preparazione terapia
Farmaci Farmaci presenti nelle confezioni
A42.22 Armadio/Frigorifero Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la diluizione
Dispositivi per la diluizione presenti nel locale diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, con nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
OPERAZIONI
Infermiere
Terapia non infusionale
Terapia diluita disposta sul carrello con la numero di ciascun letto.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Terapia nei contenitori siglati con i numeri dei letti
Leggere il nome del farmaco, la dose e l’ora di somministrazione. Diluire il farmaco secondo le indicazioni. Segnare sulla confezione il nome del farmaco, il dosaggio e il n° del letto; preparare i flaconi di infusione con il deflussore. Allineare i contenitori sul carrello secondo il numero della stanza.
Prendere il carrello della terapia orale e il quaderno. Identificare il paziente, l'orario di somministrazione, il nome del farmaco, il dosaggio. Numerare i contenitori individuali per la distribuzione dei farmaci. Prendere i farmaci e mettere i farmaci nel contenitore del paziente corrispondente. Segnare in modo concordato la mancata disponibilità di un farmaco, o il rifiuto dell'assunzione da parte del paziente.
Via di somministrazione indicata dalla diversa colorazione dei fogli (orale: azzurri; endovena: rosa)
Infermiere
Infermiere
Conoscenza della via di somministrazione.
Controllare sul foglio della terapia la via di somministrazione indicata
A42.1
A42-PREPARAZIONE FARMACO
Via di somministrazioneIndividuazione della via di
somministrazione
Terapia infusionale varia
ESECUTORIATTREZZATURE & INFORMAZIONI
NECESSARIE
ATTREZZATURE & INFORMAZIONI DISPONIBILI
AZIONI & LAVORO COGNITIVO
FEEDBACK
A42.2 A42.21 Carrello Carrello
Preparazione terapia
Farmaci Farmaci presenti nelle confezioni
A42.22 Armadio/Frigorifero Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la diluizione
Dispositivi per la diluizione presenti nel locale diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, con nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
OPERAZIONI
Infermiere
Terapia non infusionale
Terapia diluita disposta sul carrello con la numero di ciascun letto.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Terapia nei contenitori siglati con i numeri dei letti
Leggere il nome del farmaco, la dose e l’ora di somministrazione. Diluire il farmaco secondo le indicazioni. Segnare sulla confezione il nome del farmaco, il dosaggio e il n° del letto; preparare i flaconi di infusione con il deflussore. Allineare i contenitori sul carrello secondo il numero della stanza.
Prendere il carrello della terapia orale e il quaderno. Identificare il paziente, l'orario di somministrazione, il nome del farmaco, il dosaggio. Numerare i contenitori individuali per la distribuzione dei farmaci. Prendere i farmaci e mettere i farmaci nel contenitore del paziente corrispondente. Segnare in modo concordato la mancata disponibilità di un farmaco, o il rifiuto dell'assunzione da parte del paziente.
Via di somministrazione indicata dalla diversa colorazione dei fogli (orale: azzurri; endovena: rosa)
Infermiere
Infermiere
Conoscenza della via di somministrazione.
Controllare sul foglio della terapia la via di somministrazione indicata
A42.1
A42-PREPARAZIONE FARMACO
Via di somministrazioneIndividuazione della via di
somministrazione
Terapia infusionale varia
AZIONI & LAVORO COGNITIVOPAROLE GUIDA
DESCRIZIONE MODO DI ERRORE
BARRIERE
Entrare nella camera del paziente che si trova al letto corrispondente ed identificarlo o per conoscenza o chiedendogli il nome
Other than Il paziente è chiamato con un altro nome
Errata identificazione del paziente
Si chiede direttamente al paziente il proprio nome per verificarne l'identità
Controllare sul foglio terapia la via di somministrazione
Part of La via di somministrazione individuata non è corretta
Errata via di somministrazione
Sezioni separate per via di somministrazione sul foglio stampato
A3.24 A3.241 As well as Preparare un farmaco
senza prescrizioneSomministrazione non autorizzata
La prescrizione deve essere sempre in forma scritta
Repeated Preparare un farmaco due volte
Extra dose Comunicazione continua tra gli infermieri e supervisione
l’ora di somministrazione, Sooner than /
Later than
Il farmaco è preparato prima o dopo quanto prescritto
Errato momento di somministrazione
il nome del farmaco, Other than Il nome del farmaco non è stato identificato correttamente
Preparazione di un farmaco diverso da quello prescritto IMPOSSIBILE
I fogli terapia sono stampati, con modalità di compilazione codificate dal software
Passare in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio terapia.
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
Individuazione della via di somministrazione
Controllare l'ora corrente. Individuare sul foglio terapia:
OPERAZIONI
Prepara-zione terapia farmaco-logica (continua)
Via di sommini-strazione non infusiona-le (continua)
A3.21
A3.22
A32.3
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
Identificazione del paziente
Misura dei parametri vitali e verifica dello stato clinico
AZIONI & LAVORO COGNITIVOPAROLE GUIDA
DESCRIZIONE MODO DI ERRORE
BARRIERE
Entrare nella camera del paziente che si trova al letto corrispondente ed identificarlo o per conoscenza o chiedendogli il nome
Other than Il paziente è chiamato con un altro nome
Errata identificazione del paziente
Si chiede direttamente al paziente il proprio nome per verificarne l'identità
Controllare sul foglio terapia la via di somministrazione
Part of La via di somministrazione individuata non è corretta
Errata via di somministrazione
Sezioni separate per via di somministrazione sul foglio stampato
A3.24 A3.241 As well as Preparare un farmaco
senza prescrizioneSomministrazione non autorizzata
La prescrizione deve essere sempre in forma scritta
Repeated Preparare un farmaco due volte
Extra dose Comunicazione continua tra gli infermieri e supervisione
l’ora di somministrazione, Sooner than /
Later than
Il farmaco è preparato prima o dopo quanto prescritto
Errato momento di somministrazione
il nome del farmaco, Other than Il nome del farmaco non è stato identificato correttamente
Preparazione di un farmaco diverso da quello prescritto IMPOSSIBILE
I fogli terapia sono stampati, con modalità di compilazione codificate dal software
Passare in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio terapia.
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
Individuazione della via di somministrazione
Controllare l'ora corrente. Individuare sul foglio terapia:
OPERAZIONI
Prepara-zione terapia farmaco-logica (continua)
Via di sommini-strazione non infusiona-le (continua)
A3.21
A3.22
A32.3
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
Identificazione del paziente
Misura dei parametri vitali e verifica dello stato clinico
ME10 0,0002
ME12 0,0005 0,0014 ME8
0,0212 ME14
ME15 0,0153
0,0045 ME2
ME16 0,0288
0,0469 ME17
ME1 0,0053
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
D(MEi)
P(M
Ei)
R=0,05
R=0,01R=0,005
ME10 0,0002
ME12 0,0005 0,0014 ME8
0,0212 ME14
ME15 0,0153
0,0045 ME2
ME16 0,0288
0,0469 ME17
ME1 0,0053
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
D(MEi)
P(M
Ei)
R=0,05
R=0,01R=0,005
p Chart
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,002782
-0,004
-0,002
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
p Chart
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,002782
-0,004
-0,002
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
Human HAZOPHuman HAZOP
La metodologia HAZOP (HAZard OPerability Study) è nata negli anni Sessanta per il settore chimico e petrolifero. Una versione successiva della tecnica, chiamata Human HAZOP, si è focalizzata sull’analisi delle attività umane, alla ricerca delle deviazioni che possono manifestarsi durante l’esecuzione dei compiti da parte dell’operatore e portare ad un incidente. In generale, HAZOP consente di effettuare un’analisi formale e sistematica dei processi, esaminando le sue componenti, per individuare le possibili deviazioni dagli obiettivi prefissati dal sistema. L’indagine è condotta a partire da una modellizzazione del sistema reale e viene svolta da un gruppo di lavoro preferibilmente mulitidisciplinare, per garantire la visione dello stesso processo da diversi punti di vista, in ragione della diversa formazione ed esperienza che dovrebbe contraddistinguere ogni membro del team.
Operatori logici HAZOPOperatori logici HAZOP
Tabella B.1 – Parole Guida di Human HAZOPPAROLE GUIDA DESCRIZIONENot done L’attività non è stata svolta oppure l’operatore non ha potuto svolgerlaLess than Quantitativo: il risultato dell’attività è inferiore a quello richiestoMore than Quantitativo: il risultato dell’attività è superiore a quello richiestoPart of Parte dell’attività non è stata portata a termineAs well as E’ stata portata a termine un’attività aggiuntiva non richiestaOther than E’ stata condotta un’attività errataRepeated La stessa attività è stata ripetuta due volteSooner than L’attività è stata completata troppo prestoLater than L’attività è stata completata troppo tardiMisordered L’attività o una sua parte sono state svolte in ordine sbagliato
ESEMPIO TABELLA Human HAZOP – Cardiologia BassiniESEMPIO TABELLA Human HAZOP – Cardiologia Bassini
AZIONI & LAVORO COGNITIVOPAROLE GUIDA
DESCRIZIONE MODO DI ERRORE
BARRIERE
Entrare nella camera del paziente che si trova al letto corrispondente ed identificarlo o per conoscenza o chiedendogli il nome
Other than Il paziente è chiamato con un altro nome
Errata identificazione del paziente
Si chiede direttamente al paziente il proprio nome per verificarne l'identità
Controllare sul foglio terapia la via di somministrazione
Part of La via di somministrazione individuata non è corretta
Errata via di somministrazione
Sezioni separate per via di somministrazione sul foglio stampato
A3.24 A3.241 As well as Preparare un farmaco
senza prescrizioneSomministrazione non autorizzata
La prescrizione deve essere sempre in forma scritta
Repeated Preparare un farmaco due volte
Extra dose Comunicazione continua tra gli infermieri e supervisione
l’ora di somministrazione, Sooner than /
Later than
Il farmaco è preparato prima o dopo quanto prescritto
Errato momento di somministrazione
il nome del farmaco, Other than Il nome del farmaco non è stato identificato correttamente
Preparazione di un farmaco diverso da quello prescritto IMPOSSIBILE
I fogli terapia sono stampati, con modalità di compilazione codificate dal software
Passare in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio terapia.
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
Individuazione della via di somministrazione
Controllare l'ora corrente. Individuare sul foglio terapia:
OPERAZIONI
Prepara-zione terapia farmaco-logica (continua)
Via di sommini-strazione non infusiona-le (continua)
A3.21
A3.22
A32.3
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
Identificazione del paziente
Misura dei parametri vitali e verifica dello stato clinico
IL PERCORSO D’ANALISIIL PERCORSO D’ANALISIFASE 1 (Apr- Mag) FASE 2 (Mag) FASE 3 (Mag- Giu) FASE 4 (Giu- Nov) FASE 5 (Nov- Gen)
Mappatura
del processo
Analisi delle
attività
Identificazione
modi di errore
Valutazione
del rischio
Monitoraggio
dei precursori
critici
IDEFTASK
ANALYSISHuman HAZOP CREA ERASMO
FASE 1 (Apr- Mag) FASE 2 (Mag) FASE 3 (Mag- Giu) FASE 4 (Giu- Nov) FASE 5 (Nov- Gen)
Mappatura
del processo
Analisi delle
attività
Identificazione
modi di errore
Valutazione
del rischio
Monitoraggio
dei precursori
critici
IDEFTASK
ANALYSISHuman HAZOP CREA ERASMO
A1
AMMISSIONE
A2
VISITA E PRESCRIZIONE
A3
TRASCRIZIONE TERAPIA
A4
GESTIONE FARMACO
A5
DIMISSIONE
I1 Paziente
Paziente ammesso
Cartella clinica
Diario clinico
Foglio terapia
Paziente curato
Foglio terapiasiglato
Paz.visitato
O7 Lettera di dimissione
O8 Cartella clinica da archiviare
I3 Terapiadomiciliare
I4 Farmaci
M1 Risorse umane M2 Risorse e strumenti
C1 Procedureamministrative
C2 Proceduremediche
C3 Procedureinfermieristiche
C5 Parametri vitali
C4 Prontuario ospedaliero
C6 Procedureinformatiche
Cartellaclinica
I2 Cartella clinica
C8 Dati Pazienti
Etichettecon codice
a barre
C9 RefertiC7 Bolla di
accompagnamento
O6 Paziente
O2 Rich.motivate
O5 Farmaci resi
+ moduliO3 Rich. fuori
prontuario
O4 Farmaciscaduti
+ moduli
Infermiere
Medico
Medico
Infermiere
Medico
R&Smedici,
informatici modulistica
R&Smedici,
modulistica
R&S medici, tecnici R&S med., tecn., inform., moduli
R&S medici,tecnici, informatici, modulistica
O1 Rich. ordinarie
A1
AMMISSIONE
A2
VISITA E PRESCRIZIONE
A3
TRASCRIZIONE TERAPIA
A4
GESTIONE FARMACO
A5
DIMISSIONE
I1 Paziente
Paziente ammesso
Cartella clinica
Diario clinico
Foglio terapia
Paziente curato
Foglio terapiasiglato
Paz.visitato
O7 Lettera di dimissione
O8 Cartella clinica da archiviare
I3 Terapiadomiciliare
I4 Farmaci
M1 Risorse umane M2 Risorse e strumenti
C1 Procedureamministrative
C2 Proceduremediche
C3 Procedureinfermieristiche
C5 Parametri vitali
C4 Prontuario ospedaliero
C6 Procedureinformatiche
Cartellaclinica
I2 Cartella clinica
C8 Dati Pazienti
Etichettecon codice
a barre
C9 RefertiC7 Bolla di
accompagnamento
O6 Paziente
O2 Rich.motivate
O5 Farmaci resi
+ moduliO3 Rich. fuori
prontuario
O4 Farmaciscaduti
+ moduli
Infermiere
Medico
Medico
Infermiere
Medico
R&Smedici,
informatici modulistica
R&Smedici,
modulistica
R&S medici, tecnici R&S med., tecn., inform., moduli
R&S medici,tecnici, informatici, modulistica
O1 Rich. ordinarie
ESECUTORIATTREZZATURE & INFORMAZIONI
NECESSARIE
ATTREZZATURE & INFORMAZIONI DISPONIBILI
AZIONI & LAVORO COGNITIVO
FEEDBACK
A42.2 A42.21 Carrello Carrello
Preparazione terapia
Farmaci Farmaci presenti nelle confezioni
A42.22 Armadio/Frigorifero Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la diluizione
Dispositivi per la diluizione presenti nel locale diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, con nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
OPERAZIONI
Infermiere
Terapia non infusionale
Terapia diluita disposta sul carrello con la numero di ciascun letto.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Terapia nei contenitori siglati con i numeri dei letti
Leggere il nome del farmaco, la dose e l’ora di somministrazione. Diluire il farmaco secondo le indicazioni. Segnare sulla confezione il nome del farmaco, il dosaggio e il n° del letto; preparare i flaconi di infusione con il deflussore. Allineare i contenitori sul carrello secondo il numero della stanza.
Prendere il carrello della terapia orale e il quaderno. Identificare il paziente, l'orario di somministrazione, il nome del farmaco, il dosaggio. Numerare i contenitori individuali per la distribuzione dei farmaci. Prendere i farmaci e mettere i farmaci nel contenitore del paziente corrispondente. Segnare in modo concordato la mancata disponibilità di un farmaco, o il rifiuto dell'assunzione da parte del paziente.
Via di somministrazione indicata dalla diversa colorazione dei fogli (orale: azzurri; endovena: rosa)
Infermiere
Infermiere
Conoscenza della via di somministrazione.
Controllare sul foglio della terapia la via di somministrazione indicata
A42.1
A42-PREPARAZIONE FARMACO
Via di somministrazioneIndividuazione della via di
somministrazione
Terapia infusionale varia
ESECUTORIATTREZZATURE & INFORMAZIONI
NECESSARIE
ATTREZZATURE & INFORMAZIONI DISPONIBILI
AZIONI & LAVORO COGNITIVO
FEEDBACK
A42.2 A42.21 Carrello Carrello
Preparazione terapia
Farmaci Farmaci presenti nelle confezioni
A42.22 Armadio/Frigorifero Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la diluizione
Dispositivi per la diluizione presenti nel locale diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, con nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
OPERAZIONI
Infermiere
Terapia non infusionale
Terapia diluita disposta sul carrello con la numero di ciascun letto.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Terapia nei contenitori siglati con i numeri dei letti
Leggere il nome del farmaco, la dose e l’ora di somministrazione. Diluire il farmaco secondo le indicazioni. Segnare sulla confezione il nome del farmaco, il dosaggio e il n° del letto; preparare i flaconi di infusione con il deflussore. Allineare i contenitori sul carrello secondo il numero della stanza.
Prendere il carrello della terapia orale e il quaderno. Identificare il paziente, l'orario di somministrazione, il nome del farmaco, il dosaggio. Numerare i contenitori individuali per la distribuzione dei farmaci. Prendere i farmaci e mettere i farmaci nel contenitore del paziente corrispondente. Segnare in modo concordato la mancata disponibilità di un farmaco, o il rifiuto dell'assunzione da parte del paziente.
Via di somministrazione indicata dalla diversa colorazione dei fogli (orale: azzurri; endovena: rosa)
Infermiere
Infermiere
Conoscenza della via di somministrazione.
Controllare sul foglio della terapia la via di somministrazione indicata
A42.1
A42-PREPARAZIONE FARMACO
Via di somministrazioneIndividuazione della via di
somministrazione
Terapia infusionale varia
AZIONI & LAVORO COGNITIVOPAROLE GUIDA
DESCRIZIONE MODO DI ERRORE
BARRIERE
Entrare nella camera del paziente che si trova al letto corrispondente ed identificarlo o per conoscenza o chiedendogli il nome
Other than Il paziente è chiamato con un altro nome
Errata identificazione del paziente
Si chiede direttamente al paziente il proprio nome per verificarne l'identità
Controllare sul foglio terapia la via di somministrazione
Part of La via di somministrazione individuata non è corretta
Errata via di somministrazione
Sezioni separate per via di somministrazione sul foglio stampato
A3.24 A3.241 As well as Preparare un farmaco
senza prescrizioneSomministrazione non autorizzata
La prescrizione deve essere sempre in forma scritta
Repeated Preparare un farmaco due volte
Extra dose Comunicazione continua tra gli infermieri e supervisione
l’ora di somministrazione, Sooner than /
Later than
Il farmaco è preparato prima o dopo quanto prescritto
Errato momento di somministrazione
il nome del farmaco, Other than Il nome del farmaco non è stato identificato correttamente
Preparazione di un farmaco diverso da quello prescritto IMPOSSIBILE
I fogli terapia sono stampati, con modalità di compilazione codificate dal software
Passare in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio terapia.
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
Individuazione della via di somministrazione
Controllare l'ora corrente. Individuare sul foglio terapia:
OPERAZIONI
Prepara-zione terapia farmaco-logica (continua)
Via di sommini-strazione non infusiona-le (continua)
A3.21
A3.22
A32.3
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
Identificazione del paziente
Misura dei parametri vitali e verifica dello stato clinico
AZIONI & LAVORO COGNITIVOPAROLE GUIDA
DESCRIZIONE MODO DI ERRORE
BARRIERE
Entrare nella camera del paziente che si trova al letto corrispondente ed identificarlo o per conoscenza o chiedendogli il nome
Other than Il paziente è chiamato con un altro nome
Errata identificazione del paziente
Si chiede direttamente al paziente il proprio nome per verificarne l'identità
Controllare sul foglio terapia la via di somministrazione
Part of La via di somministrazione individuata non è corretta
Errata via di somministrazione
Sezioni separate per via di somministrazione sul foglio stampato
A3.24 A3.241 As well as Preparare un farmaco
senza prescrizioneSomministrazione non autorizzata
La prescrizione deve essere sempre in forma scritta
Repeated Preparare un farmaco due volte
Extra dose Comunicazione continua tra gli infermieri e supervisione
l’ora di somministrazione, Sooner than /
Later than
Il farmaco è preparato prima o dopo quanto prescritto
Errato momento di somministrazione
il nome del farmaco, Other than Il nome del farmaco non è stato identificato correttamente
Preparazione di un farmaco diverso da quello prescritto IMPOSSIBILE
I fogli terapia sono stampati, con modalità di compilazione codificate dal software
Passare in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio terapia.
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
Individuazione della via di somministrazione
Controllare l'ora corrente. Individuare sul foglio terapia:
OPERAZIONI
Prepara-zione terapia farmaco-logica (continua)
Via di sommini-strazione non infusiona-le (continua)
A3.21
A3.22
A32.3
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
Identificazione del paziente
Misura dei parametri vitali e verifica dello stato clinico
ME10 0,0002
ME12 0,0005 0,0014 ME8
0,0212 ME14
ME15 0,0153
0,0045 ME2
ME16 0,0288
0,0469 ME17
ME1 0,0053
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
D(MEi)
P(M
Ei)
R=0,05
R=0,01R=0,005
ME10 0,0002
ME12 0,0005 0,0014 ME8
0,0212 ME14
ME15 0,0153
0,0045 ME2
ME16 0,0288
0,0469 ME17
ME1 0,0053
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
D(MEi)
P(M
Ei)
R=0,05
R=0,01R=0,005
p Chart
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,002782
-0,004
-0,002
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
p Chart
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,002782
-0,004
-0,002
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
ME DESCRIZIONE PRESCR. ARMADIO PREP. SOMM. TOT = 1 1 Errata identificazione del paziente 0,25 0,50 - 0,25 1,00
2 Errori di monitoraggio paziente a seguito della somministrazione - - - 1 1,00
3 Sottodosaggio o sovradosaggio 0,5 0,1 0,2 0,2 1,00 4 Errata forma di somministrazione - 0,3 0,7 - 1,00
5 Errata frequenza di somministrazione
0,8 - 0,2 - 1,00
6 … … … … … …
Le stime necessarie richieste agli operatori - CREALe stime necessarie richieste agli operatori - CREA
Prescrizione terapia
Al r
icov
ero
Gio
rnal
iera
Mod
ifich
e pu
ntua
li
Tota
le =
1
EM1 Errata identificazione del paziente 0,1 0,1 0,8 1,00
EM2 Errori di monitoraggio paziente a seguito della somministrazione
- - - 0,00
EM3 Sottodosaggio o sovradosaggio 0,33 0,33 0,33 1,00 EM4 Errata forma di somministrazione - - - 0,00
EM5 Errata frequenza di somministrazione
0,33 0,33 0,33 1,00
EM6 … … … … …
A B C D E
Attività Infermieristica
Nessun danno
Danni lievi
Danni medi
Danni gravi Morte
Totale
EM1 Errata identificazione del paziente 0,70 0,20 0,10 0,00 0,00 1,00
EM2 Errori di monitoraggio paziente a seguito della somministrazione 0,80 0,10 0,10 0,00 0,00 1,00
EM3 Sottodosaggio o sovradosaggio 0,60 0,20 0,20 0,00 0,00 1,00 EM4 Errata forma di somministrazione 0,80 0,20 0,00 0,00 0,00 1,00
EM5 Errata frequenza di somministrazione
0,70 0,20 0,10 0,00 0,00 1,00
… … … … … … … …
Occorrenza dei ME Occorrenza dei ME tra le attività e tra le attività e sottoattivitàsottoattività
Severità del danno Severità del danno per ogni ME per ogni ME individuatoindividuato
LE MAPPE DEL RISCHIOLE MAPPE DEL RISCHIO
ZONA DI PROGRAMMAZIONE: modi di errore che colpiscono meno del 5% dei pazienti ricoverati eventualmente con danni di lieve entità (0,1): ricerca di soluzioni d’intervento a fronte di potenziali rischi
ZONA DI CONTROLLO: modi di errore che colpiscono meno del 5% dei pazienti ricoverati senza provocare danni rilevabili ( < 0,1): mantenere un monitoraggio continuo delle attività
ZONA DI URGENZA: modi di errore che colpiscono il 5% dei pazienti ricoverati causando danno lieve (0,2): richiedono interventi tempestivi
ZONA DI EMERGENZA: modi di errore che colpiscono il 10% dei pazienti ricoverati causando danno medio (0,5): richiedono interventi immediati
CURVE DI ISORISCHIO
Emergenza
Urgenza
Programmazione
Controllo
(Rischio = Prob x Danno)(Rischio = Prob x Danno)
I DATI DEGLI ESPERTI (Es.Cardiologia Bassini)I DATI DEGLI ESPERTI (Es.Cardiologia Bassini)
• Stime sulla distribuzione della severità dei modi di errore
• Indice di severità: combinazione lineare delle probabilità condizionate del danno, pesate per un coefficiente variabile tra 0 e 1, crescente con la gravità.
• Stime sulla distribuzione della probabilità di accadimento dei modi di errore tra le attività del processo
• Frequenze ME: frequenze assolute distribuite tra le attività in base alle indicazioni degli esperti
Nessuna conseguenza
Conseguenze lievi
Conseguenze medie
Conseguenze gravi
Morte
EM5 Errata frequenza 0,15 0,25 0,30 0,30 0,00EM9 Errata prescrizione 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00
EM11 Errato momento 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00EM14 Interazioni/allergie 0,05 0,10 0,60 0,25 0,00EM17 Velocità di infusione 0,10 0,20 0,60 0,10 0,00EM20 Errata scelta 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00
Nessuna conseguenza
Conseguenze lievi
Conseguenze medie
Conseguenze gravi
Morte
EM1 Errata identif paziente 0,40 0,50 0,05 0,05 0,00EM2 Errori di monitoraggio 0,40 0,50 0,05 0,05 0,00EM3 Sotto o sovradosaggio 0,05 0,35 0,50 0,10 0,00EM4 Errata forma 0,80 0,20 0,00 0,00 0,00EM5 Errata frequenza 0,10 0,20 0,35 0,35 0,00EM8 Somm non autorizzata 0,50 0,30 0,10 0,10 0,00EM9 Farmaco diverso dal prescritto 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00
EM10 Omissione della somm 0,00 0,10 0,80 0,10 0,00EM11 Errato momento 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00EM12 Extra dose 0,05 0,25 0,40 0,30 0,00EM13 Stato di conservazione farm 0,05 0,25 0,40 0,30 0,00EM14 Interazioni/allergie 0,05 0,10 0,60 0,25 0,00EM15 Errata via 0,80 0,20 0,00 0,00 0,00EM16 Errata tecnica 0,45 0,35 0,10 0,10 0,00EM17 Wrong rate 0,08 0,25 0,60 0,08 0,00
PRESCRIZIONE
SOMMINISTRAZIONE
Nessuna conseguenza
Conseguenze lievi
Conseguenze medie
Conseguenze gravi
Morte
EM5 Errata frequenza 0,15 0,25 0,30 0,30 0,00EM9 Errata prescrizione 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00
EM11 Errato momento 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00EM14 Interazioni/allergie 0,05 0,10 0,60 0,25 0,00EM17 Velocità di infusione 0,10 0,20 0,60 0,10 0,00EM20 Errata scelta 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00
Nessuna conseguenza
Conseguenze lievi
Conseguenze medie
Conseguenze gravi
Morte
EM1 Errata identif paziente 0,40 0,50 0,05 0,05 0,00EM2 Errori di monitoraggio 0,40 0,50 0,05 0,05 0,00EM3 Sotto o sovradosaggio 0,05 0,35 0,50 0,10 0,00EM4 Errata forma 0,80 0,20 0,00 0,00 0,00EM5 Errata frequenza 0,10 0,20 0,35 0,35 0,00EM8 Somm non autorizzata 0,50 0,30 0,10 0,10 0,00EM9 Farmaco diverso dal prescritto 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00
EM10 Omissione della somm 0,00 0,10 0,80 0,10 0,00EM11 Errato momento 0,45 0,30 0,20 0,05 0,00EM12 Extra dose 0,05 0,25 0,40 0,30 0,00EM13 Stato di conservazione farm 0,05 0,25 0,40 0,30 0,00EM14 Interazioni/allergie 0,05 0,10 0,60 0,25 0,00EM15 Errata via 0,80 0,20 0,00 0,00 0,00EM16 Errata tecnica 0,45 0,35 0,10 0,10 0,00EM17 Wrong rate 0,08 0,25 0,60 0,08 0,00
PRESCRIZIONE
SOMMINISTRAZIONE
ME Descrizione PRESCR ARMADIO PREP SOMM1 Errata identif paziente 0,30 0,702 Errori di monitoraggio 1,003 Sovra/Sottodosaggio 0,30 0,704 Errata forma 1,005 Errata frequenza 0,70 0,306 Errata preparazione del farmaco7 Malinterpretazione degli ordini8 Somministrazione non autorizzata 0,90 0,109 Farm diverso dal prescritto 0,90 0,05 0,05
10 Omissione della somm 0,60 0,30 0,1011 Errato momento 0,50 0,5012 Extra dose 0,90 0,1013 stato di conserv del farmaco 0,70 0,3014 interazioni o allergie 0,50 0,5015 Errata via 0,80 0,2016 Errata tecnica 1,0017 Wrong rate 0,20 0,80 0,0018 Data19 Trascrizione errata20 Errata scelta 1,00
DISTRIBUZIONE STIMATA DAGLI ESPERTIME Descrizione PRESCR ARMADIO PREP SOMM1 Errata identif paziente 0,30 0,702 Errori di monitoraggio 1,003 Sovra/Sottodosaggio 0,30 0,704 Errata forma 1,005 Errata frequenza 0,70 0,306 Errata preparazione del farmaco7 Malinterpretazione degli ordini8 Somministrazione non autorizzata 0,90 0,109 Farm diverso dal prescritto 0,90 0,05 0,05
10 Omissione della somm 0,60 0,30 0,1011 Errato momento 0,50 0,5012 Extra dose 0,90 0,1013 stato di conserv del farmaco 0,70 0,3014 interazioni o allergie 0,50 0,5015 Errata via 0,80 0,2016 Errata tecnica 1,0017 Wrong rate 0,20 0,80 0,0018 Data19 Trascrizione errata20 Errata scelta 1,00
DISTRIBUZIONE STIMATA DAGLI ESPERTI
• Distribuzione del danno: media pesata della prob. condizionata, con la frequenza di accadimento dei ME in letteratura
• Stime ottimistiche
• Visione dei medici più probabile “nessun danno” in Pneumologia ed Ematologia e “danni medi” in Cardiologia, dove “nessun danno” è al di sotto della media statistica
• Visione degli infermieri tendenzialmente coerente coi medici, più ottimista in Pneumologia e più pessimista in Cardiologia
• In generale, gli errori implicano raramente gravi problemi, per per la natura stessa del medicinale o per la tempestività di intercettazione
0,9585 0,9754
0,8583
0,6136
0,165
0,00010,0054
0,1470
0,0180 0,0006
0,0197
0,2953
0,0943
0,5284
0,3133
0,0092
0,1024
0,2275
0,3475
0,5312
0,0643
0,1954
0,10010,0950
0,00
-0,1
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1 2 3 4 5
Giudizio del medico
(esperto)
A B C D E
Ematologia Cardiologia Pneumologia
0,165
0,6136
0,8583
0,97540,9585
0,0180
0,1470
0,00010,00060,0054
0,1678
0,3629
0,4271
0,0208
0,1069
0,00 0,00
0,0716
0,1603
0,6814
0,1109
0,3949
0,2817 0,2465
-0,1
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1 2 3 4 5
Giudizio dell’infermiere
(esperto)
Ematologia Cardiologia Pneumologia
A B C D E
STIME DELLA DISTRIBUZIONE DEL DANNO RISPETTO ALLA LETTERATURASTIME DELLA DISTRIBUZIONE DEL DANNO RISPETTO ALLA LETTERATURA
PRESCRIZIONE TERAPIE
PRESCRIZIONE TERAPIE
ME3 Dosaggio erratoME5 Frequenza errataME7 Prescrizioni illeggibiliME9 Farmaco erratoME11 Momento erratoME14 Interazione-allergieME15 Via somministr. errataME17 Velocità infus. errataME18 Data errata o mancanteME20 Errata scelta
ME3 Dosaggio erratoME5 Frequenza errataME7 Prescrizioni illeggibiliME9 Farmaco erratoME11 Momento erratoME14 Interazione-allergieME15 Via somministr. errataME17 Velocità infus. errataME18 Data errata o mancanteME20 Errata scelta
ME3 0,0030 0,0019 ME5
0,0022 ME7ME9 0,0040
ME11 0,0021
ME14 0,0186
0,0082 ME15
ME17 0,0155
0,0010 ME18
ME20 0,0339
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
D(MEi)
P(M
Ei)
R=0,05
R=0,01R=0,005
ME3 0,0030 0,0019 ME5
0,0022 ME7ME9 0,0040
ME11 0,0021
ME14 0,0186
0,0082 ME15
ME17 0,0155
0,0010 ME18
ME20 0,0339
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
D(MEi)
P(M
Ei)
R=0,05
R=0,01R=0,005
PNEUMOLOGIA(Prescrizione cartacea)
0,0043 ME5
ME9 0,0045
ME14 0,0317
ME11 0,0019
ME17 0,0226
ME20 0,0303
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
D(MEi)
P(M
Ei)
R=0,05
R=0,01R=0,0050,0043 ME5
ME9 0,0045
ME14 0,0317
ME11 0,0019
ME17 0,0226
ME20 0,0303
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
D(MEi)
P(M
Ei)
R=0,05
R=0,01R=0,005
CARDIOLOGIA(Prescrizione
informatizzata)
Errori dimezzati in Cardiologia
Errata scelta info incomplete, parziali o non interpretabili univocam.
Valori di rischio elevati sono condizionati dall’elevata occorrenza e/o dalla gravità indicate in letteratura
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ris
chio
%
CARDIOLOGIA
CURVE ABC (Rischio% -
Attività)
CURVE ABC (Rischio% -
Attività)
Ponendo sotto controllo le prime 6 attività del processo (4 per la
Cardiologia) si può agire sull’80% del rischio
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ris
chio
(%)
PNEUMOLOGIA
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ris
chio
(%)
EMATOLOGIA
ANALISI DEI FATTORI CRITICIANALISI DEI FATTORI CRITICI
Identificazione delle attività a maggior rischio (curve ABC)
Identificazione dei fattori critici
Progettazione delle schede di rilevazione
AZIONE NON
SICURA
AZIONE NON
SICURA
Condizioni di lavoro
ambientali
Condizioni di lavoro
ambientali
SituazionepericolosaSituazionepericolosa PERICOLOPERICOLO
MonitoraggioMonitoraggio
MonitoraggioMonitoraggio
INCIDENTEINCIDENTE
Progettazione carte di controllo statistico
Implementazione ed analisi dei dati
IL PERCORSO D’ANALISIIL PERCORSO D’ANALISIFASE 1 (Apr- Mag) FASE 2 (Mag) FASE 3 (Mag- Giu) FASE 4 (Giu- Nov) FASE 5 (Nov- Gen)
Mappatura
del processo
Analisi delle
attività
Identificazione
modi di errore
Valutazione
del rischio
Monitoraggio
dei precursori
critici
IDEFTASK
ANALYSISHuman HAZOP CREA ERASMO
FASE 1 (Apr- Mag) FASE 2 (Mag) FASE 3 (Mag- Giu) FASE 4 (Giu- Nov) FASE 5 (Nov- Gen)
Mappatura
del processo
Analisi delle
attività
Identificazione
modi di errore
Valutazione
del rischio
Monitoraggio
dei precursori
critici
IDEFTASK
ANALYSISHuman HAZOP CREA ERASMO
A1
AMMISSIONE
A2
VISITA E PRESCRIZIONE
A3
TRASCRIZIONE TERAPIA
A4
GESTIONE FARMACO
A5
DIMISSIONE
I1 Paziente
Paziente ammesso
Cartella clinica
Diario clinico
Foglio terapia
Paziente curato
Foglio terapiasiglato
Paz.visitato
O7 Lettera di dimissione
O8 Cartella clinica da archiviare
I3 Terapiadomiciliare
I4 Farmaci
M1 Risorse umane M2 Risorse e strumenti
C1 Procedureamministrative
C2 Proceduremediche
C3 Procedureinfermieristiche
C5 Parametri vitali
C4 Prontuario ospedaliero
C6 Procedureinformatiche
Cartellaclinica
I2 Cartella clinica
C8 Dati Pazienti
Etichettecon codice
a barre
C9 RefertiC7 Bolla di
accompagnamento
O6 Paziente
O2 Rich.motivate
O5 Farmaci resi
+ moduliO3 Rich. fuori
prontuario
O4 Farmaciscaduti
+ moduli
Infermiere
Medico
Medico
Infermiere
Medico
R&Smedici,
informatici modulistica
R&Smedici,
modulistica
R&S medici, tecnici R&S med., tecn., inform., moduli
R&S medici,tecnici, informatici, modulistica
O1 Rich. ordinarie
A1
AMMISSIONE
A2
VISITA E PRESCRIZIONE
A3
TRASCRIZIONE TERAPIA
A4
GESTIONE FARMACO
A5
DIMISSIONE
I1 Paziente
Paziente ammesso
Cartella clinica
Diario clinico
Foglio terapia
Paziente curato
Foglio terapiasiglato
Paz.visitato
O7 Lettera di dimissione
O8 Cartella clinica da archiviare
I3 Terapiadomiciliare
I4 Farmaci
M1 Risorse umane M2 Risorse e strumenti
C1 Procedureamministrative
C2 Proceduremediche
C3 Procedureinfermieristiche
C5 Parametri vitali
C4 Prontuario ospedaliero
C6 Procedureinformatiche
Cartellaclinica
I2 Cartella clinica
C8 Dati Pazienti
Etichettecon codice
a barre
C9 RefertiC7 Bolla di
accompagnamento
O6 Paziente
O2 Rich.motivate
O5 Farmaci resi
+ moduliO3 Rich. fuori
prontuario
O4 Farmaciscaduti
+ moduli
Infermiere
Medico
Medico
Infermiere
Medico
R&Smedici,
informatici modulistica
R&Smedici,
modulistica
R&S medici, tecnici R&S med., tecn., inform., moduli
R&S medici,tecnici, informatici, modulistica
O1 Rich. ordinarie
ESECUTORIATTREZZATURE & INFORMAZIONI
NECESSARIE
ATTREZZATURE & INFORMAZIONI DISPONIBILI
AZIONI & LAVORO COGNITIVO
FEEDBACK
A42.2 A42.21 Carrello Carrello
Preparazione terapia
Farmaci Farmaci presenti nelle confezioni
A42.22 Armadio/Frigorifero Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la diluizione
Dispositivi per la diluizione presenti nel locale diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, con nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
OPERAZIONI
Infermiere
Terapia non infusionale
Terapia diluita disposta sul carrello con la numero di ciascun letto.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Terapia nei contenitori siglati con i numeri dei letti
Leggere il nome del farmaco, la dose e l’ora di somministrazione. Diluire il farmaco secondo le indicazioni. Segnare sulla confezione il nome del farmaco, il dosaggio e il n° del letto; preparare i flaconi di infusione con il deflussore. Allineare i contenitori sul carrello secondo il numero della stanza.
Prendere il carrello della terapia orale e il quaderno. Identificare il paziente, l'orario di somministrazione, il nome del farmaco, il dosaggio. Numerare i contenitori individuali per la distribuzione dei farmaci. Prendere i farmaci e mettere i farmaci nel contenitore del paziente corrispondente. Segnare in modo concordato la mancata disponibilità di un farmaco, o il rifiuto dell'assunzione da parte del paziente.
Via di somministrazione indicata dalla diversa colorazione dei fogli (orale: azzurri; endovena: rosa)
Infermiere
Infermiere
Conoscenza della via di somministrazione.
Controllare sul foglio della terapia la via di somministrazione indicata
A42.1
A42-PREPARAZIONE FARMACO
Via di somministrazioneIndividuazione della via di
somministrazione
Terapia infusionale varia
ESECUTORIATTREZZATURE & INFORMAZIONI
NECESSARIE
ATTREZZATURE & INFORMAZIONI DISPONIBILI
AZIONI & LAVORO COGNITIVO
FEEDBACK
A42.2 A42.21 Carrello Carrello
Preparazione terapia
Farmaci Farmaci presenti nelle confezioni
A42.22 Armadio/Frigorifero Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la diluizione
Dispositivi per la diluizione presenti nel locale diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
Scheda terapia infusionale con nome farmaco, con nome paziente, orari, dosaggi, frequenza, diluizione.
OPERAZIONI
Infermiere
Terapia non infusionale
Terapia diluita disposta sul carrello con la numero di ciascun letto.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Scheda terapia orale con nome farmaco o principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
Terapia nei contenitori siglati con i numeri dei letti
Leggere il nome del farmaco, la dose e l’ora di somministrazione. Diluire il farmaco secondo le indicazioni. Segnare sulla confezione il nome del farmaco, il dosaggio e il n° del letto; preparare i flaconi di infusione con il deflussore. Allineare i contenitori sul carrello secondo il numero della stanza.
Prendere il carrello della terapia orale e il quaderno. Identificare il paziente, l'orario di somministrazione, il nome del farmaco, il dosaggio. Numerare i contenitori individuali per la distribuzione dei farmaci. Prendere i farmaci e mettere i farmaci nel contenitore del paziente corrispondente. Segnare in modo concordato la mancata disponibilità di un farmaco, o il rifiuto dell'assunzione da parte del paziente.
Via di somministrazione indicata dalla diversa colorazione dei fogli (orale: azzurri; endovena: rosa)
Infermiere
Infermiere
Conoscenza della via di somministrazione.
Controllare sul foglio della terapia la via di somministrazione indicata
A42.1
A42-PREPARAZIONE FARMACO
Via di somministrazioneIndividuazione della via di
somministrazione
Terapia infusionale varia
AZIONI & LAVORO COGNITIVOPAROLE GUIDA
DESCRIZIONE MODO DI ERRORE
BARRIERE
Entrare nella camera del paziente che si trova al letto corrispondente ed identificarlo o per conoscenza o chiedendogli il nome
Other than Il paziente è chiamato con un altro nome
Errata identificazione del paziente
Si chiede direttamente al paziente il proprio nome per verificarne l'identità
Controllare sul foglio terapia la via di somministrazione
Part of La via di somministrazione individuata non è corretta
Errata via di somministrazione
Sezioni separate per via di somministrazione sul foglio stampato
A3.24 A3.241 As well as Preparare un farmaco
senza prescrizioneSomministrazione non autorizzata
La prescrizione deve essere sempre in forma scritta
Repeated Preparare un farmaco due volte
Extra dose Comunicazione continua tra gli infermieri e supervisione
l’ora di somministrazione, Sooner than /
Later than
Il farmaco è preparato prima o dopo quanto prescritto
Errato momento di somministrazione
il nome del farmaco, Other than Il nome del farmaco non è stato identificato correttamente
Preparazione di un farmaco diverso da quello prescritto IMPOSSIBILE
I fogli terapia sono stampati, con modalità di compilazione codificate dal software
Passare in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio terapia.
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
Individuazione della via di somministrazione
Controllare l'ora corrente. Individuare sul foglio terapia:
OPERAZIONI
Prepara-zione terapia farmaco-logica (continua)
Via di sommini-strazione non infusiona-le (continua)
A3.21
A3.22
A32.3
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
Identificazione del paziente
Misura dei parametri vitali e verifica dello stato clinico
AZIONI & LAVORO COGNITIVOPAROLE GUIDA
DESCRIZIONE MODO DI ERRORE
BARRIERE
Entrare nella camera del paziente che si trova al letto corrispondente ed identificarlo o per conoscenza o chiedendogli il nome
Other than Il paziente è chiamato con un altro nome
Errata identificazione del paziente
Si chiede direttamente al paziente il proprio nome per verificarne l'identità
Controllare sul foglio terapia la via di somministrazione
Part of La via di somministrazione individuata non è corretta
Errata via di somministrazione
Sezioni separate per via di somministrazione sul foglio stampato
A3.24 A3.241 As well as Preparare un farmaco
senza prescrizioneSomministrazione non autorizzata
La prescrizione deve essere sempre in forma scritta
Repeated Preparare un farmaco due volte
Extra dose Comunicazione continua tra gli infermieri e supervisione
l’ora di somministrazione, Sooner than /
Later than
Il farmaco è preparato prima o dopo quanto prescritto
Errato momento di somministrazione
il nome del farmaco, Other than Il nome del farmaco non è stato identificato correttamente
Preparazione di un farmaco diverso da quello prescritto IMPOSSIBILE
I fogli terapia sono stampati, con modalità di compilazione codificate dal software
Passare in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio terapia.
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
Individuazione della via di somministrazione
Controllare l'ora corrente. Individuare sul foglio terapia:
OPERAZIONI
Prepara-zione terapia farmaco-logica (continua)
Via di sommini-strazione non infusiona-le (continua)
A3.21
A3.22
A32.3
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
Identificazione del paziente
Misura dei parametri vitali e verifica dello stato clinico
ME10 0,0002
ME12 0,0005 0,0014 ME8
0,0212 ME14
ME15 0,0153
0,0045 ME2
ME16 0,0288
0,0469 ME17
ME1 0,0053
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
D(MEi)
P(M
Ei)
R=0,05
R=0,01R=0,005
ME10 0,0002
ME12 0,0005 0,0014 ME8
0,0212 ME14
ME15 0,0153
0,0045 ME2
ME16 0,0288
0,0469 ME17
ME1 0,0053
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
D(MEi)
P(M
Ei)
R=0,05
R=0,01R=0,005
p Chart
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,002782
-0,004
-0,002
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
p Chart
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,002782
-0,004
-0,002
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
COSTRUZIONE DELLE SCHEDE DI RILEVAZIONECOSTRUZIONE DELLE SCHEDE DI RILEVAZIONE
PRESCRIZIONE FATTORI DI RISCHIO CAUSE DEGLI ERRORI PROBABILITA’
NOT DONE Perché è possibile che non siano considerate le allergie del paziente al farmaco da prescrivere – le
interazioni con altri farmaci che il paziente assume? Perché è possibile che la terapia non venga annotata sul diario clinico? Perché è possibile che non sia indicata la data di inizio della terapia – la frequenza di somministrazione
– la via di somministrazione – la modalità di diluizione? Perché è possibile che sospensioni, modifiche o aggiunte alla terapia non siano segnalate? Contesto istituzionale
Fattori organizzativi e gestionali
Fattori legati all’ambiente di lavoro
Ca r i co d i la voro eccessi vo Luogo d i compi la zi on e n on i d on eo ( i l lumi n a zi on e n on a d egua ta , d i stra zi on i per rumore o pa ssa ggio con ti n uo d i person a le…)
20%
Fattori legati al team
I n ter ruzi on e n el la compi la zi on e per chi a ma te i n corsi a /per r i spon d ere a l le r i chi este d el person a le Al lergi e d el pa zi en te n on evi d en zi a te i n ca r tel la cl i n i ca ( comun i ca zi on e)
50%
Fattori individuali del personale Con oscen za d el l e ca ra tter i sti che d el fa rma co Sta n chezza Ma n ca to con trol lo d el le prescr i zi on i effettua te
60%
Fattori legati ai compiti Tempi str i n gen ti 30%
Fattori legati al paziente Con d i zi on i d i sa lu te pa r ti cola r i 5%
PRESCRIZIONE FATTORI DI RISCHIO CAUSE DEGLI ERRORI PROBABILITA’
NOT DONE Perché è possibile che non siano considerate le allergie del paziente al farmaco da prescrivere – le
interazioni con altri farmaci che il paziente assume? Perché è possibile che la terapia non venga annotata sul diario clinico? Perché è possibile che non sia indicata la data di inizio della terapia – la frequenza di somministrazione
– la via di somministrazione – la modalità di diluizione? Perché è possibile che sospensioni, modifiche o aggiunte alla terapia non siano segnalate? Contesto istituzionale
Fattori organizzativi e gestionali
Fattori legati all’ambiente di lavoro
Ca r i co d i la voro eccessi vo Luogo d i compi la zi on e n on i d on eo ( i l lumi n a zi on e n on a d egua ta , d i stra zi on i per rumore o pa ssa ggio con ti n uo d i person a le…)
20%
Fattori legati al team
I n ter ruzi on e n el la compi la zi on e per chi a ma te i n corsi a /per r i spon d ere a l le r i chi este d el person a le Al lergi e d el pa zi en te n on evi d en zi a te i n ca r tel la cl i n i ca ( comun i ca zi on e)
50%
Fattori individuali del personale Con oscen za d el l e ca ra tter i sti che d el fa rma co Sta n chezza Ma n ca to con trol lo d el le prescr i zi on i effettua te
60%
Fattori legati ai compiti Tempi str i n gen ti 30%
Fattori legati al paziente Con d i zi on i d i sa lu te pa r ti cola r i 5%
Per ogni attività e per ogni parola guida indicare:
Le categorie di fattori di rischio presenti nel caso ci fosse un modo di errore (Vincent, 2003)
Le cause che specificano le classi di fattori di rischio indicati
La stima della probabilità che, data quella deviazione, esista quella categoria di fattori (la somma non deve necessariamente essere 100!)
LE 2 SCHEDE DI RILEVAZIONE (medico - infermiere)LE 2 SCHEDE DI RILEVAZIONE (medico - infermiere)
La scheda rileva la ricorrenza dei fattori critici indicati.
U.O. EMATOLOGIA ADULTI (HSG NUOVO)
PERSONALE MEDICO
Scheda di osservazione attività di: PRESCRIZIONE E TRASCRIZIONE TERAPIA
Scheda n.
VERO FALSO
1. Le prescrizioni o le trascrizioni sono state effettuate dopo un turno di notte o nelle ultime ore di lavoro.
2. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta temporaneamente per rispondere ad altre richieste (telefono, domande di pazienti o parenti, infermieri, …).
3. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta temporaneamente per ricevere una persona esterna (ad es. un informatore del farmaco).
4. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta per svolgere un compito che non rientra nelle attività abituali.
5. Durante la prescrizione o la trascrizione sono state svolte altre attività in parallelo.
6. Più persone contemporaneamente hanno utilizzato la stessa cartella clinica di uno stesso paziente.
7. Nuove informazioni sullo stato del paziente sono state comunicate con ritardo (dopo la prescrizione della terapia).
8. Pazienti o parenti non hanno fornito indicazioni precise sullo stato di salute o sulle possibili allergie sofferte.
9. Le prescrizioni o le trascrizioni sono state effettuate da uno specializzando, da un neoassunto nell’organico o da un medico con poca esperienza.
10. Le prescrizioni o le trascrizioni effettuate dal personale meno esperto non sono state controllate.
11. Non sono stati utilizzati standard formali di compilazione o non si è scritto in stampatello.
12. Mancano schemi o protocolli di dosaggio necessari alla prescrizione che normalmente sono reperibili.
13. Mancano documenti e informazioni sui farmaci in uso nel reparto (es. foglietti illustrativi, modalità di somministrazione, protocolli …) o strumenti di calcolo che normalmente sono reperibili.
14. Sono stati comunicati in ritardo (dopo la prescrizione) cambiamenti riguardanti il farmaco in uso (es. nome commerciale).
15. I risultati diagnostici necessari alla formulazione della terapia sono stati comunicati in ritardo, anche via Web (dopo la prescrizione).
U.O. EMATOLOGIA ADULTI (HSG NUOVO)
PERSONALE MEDICO
Scheda di osservazione attività di: PRESCRIZIONE E TRASCRIZIONE TERAPIA
Scheda n.
VERO FALSO
1. Le prescrizioni o le trascrizioni sono state effettuate dopo un turno di notte o nelle ultime ore di lavoro.
2. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta temporaneamente per rispondere ad altre richieste (telefono, domande di pazienti o parenti, infermieri, …).
3. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta temporaneamente per ricevere una persona esterna (ad es. un informatore del farmaco).
4. La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta per svolgere un compito che non rientra nelle attività abituali.
5. Durante la prescrizione o la trascrizione sono state svolte altre attività in parallelo.
6. Più persone contemporaneamente hanno utilizzato la stessa cartella clinica di uno stesso paziente.
7. Nuove informazioni sullo stato del paziente sono state comunicate con ritardo (dopo la prescrizione della terapia).
8. Pazienti o parenti non hanno fornito indicazioni precise sullo stato di salute o sulle possibili allergie sofferte.
9. Le prescrizioni o le trascrizioni sono state effettuate da uno specializzando, da un neoassunto nell’organico o da un medico con poca esperienza.
10. Le prescrizioni o le trascrizioni effettuate dal personale meno esperto non sono state controllate.
11. Non sono stati utilizzati standard formali di compilazione o non si è scritto in stampatello.
12. Mancano schemi o protocolli di dosaggio necessari alla prescrizione che normalmente sono reperibili.
13. Mancano documenti e informazioni sui farmaci in uso nel reparto (es. foglietti illustrativi, modalità di somministrazione, protocolli …) o strumenti di calcolo che normalmente sono reperibili.
14. Sono stati comunicati in ritardo (dopo la prescrizione) cambiamenti riguardanti il farmaco in uso (es. nome commerciale).
15. I risultati diagnostici necessari alla formulazione della terapia sono stati comunicati in ritardo, anche via Web (dopo la prescrizione).
Gli enunciati sono costruiti su comportamenti e situazioni critiche individuate nella griglia compilata dagli esperti.
L’operatore non deve esprimere giudizi ma riportare un’osservazione
Almeno una rilevazione per turno
Autocontrollo del reparto
Rotazione del personale
Le carte di controllo tracciano l’andamento dello stato di rischio nel periodo di osservazione
IL MONITORAGGIO DEL RISCHIOIL MONITORAGGIO DEL RISCHIO
Confronto delle non conformità con i limiti di accettabilità dei diagrammi di rischio: il limite superiore R = 0,01 corrisponde alla curva di isorischio, discriminante gli interventi di controllo e programmazione dagli urgenti
0 10 20 30 40 50 60 70 80
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
numero delle osservazioni
Pro
bab
ilità
carta di controllo per frazione di non conformità
1
P=0,6525
UCL=0,9177
LCL=0,3872
0 10 20 30 40 50 60 70 80
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
numero delle osservazioni
Pro
bab
ilità
carta di controllo per frazione di non conformità
1
P=0,6525
UCL=0,9177
LCL=0,3872
0 10 20 30 40 50 60 70 80
0,002
0,003
0,004
0,005
0,006
0,007
0,008
0,009
0,010
numero delle osservazioni
% d
i ris
chio
confronto dei risultati con l'analisi di rischio
1
limite zona diprogrammazione = 0,01
limite zona dicontrollo = 0,005
0 10 20 30 40 50 60 70 80
0,002
0,003
0,004
0,005
0,006
0,007
0,008
0,009
0,010
numero delle osservazioni
% d
i ris
chio
confronto dei risultati con l'analisi di rischio
1
limite zona diprogrammazione = 0,01
limite zona dicontrollo = 0,005
CARTE DI CONTROLLO p – attività clinica CARTE DI CONTROLLO p – attività clinica
p Chart
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,003022
-0,004
-0,002
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
p Chart
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,003022
-0,004
-0,002
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
Cardiologia
p Chart
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,02908
0
0,005
0,01
0,015
0,02
0,025
0,03
0,035
0,04
0,045
0,05
0,055
0,06
0,065
0,07
0,075
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53
p Chart
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,02908
0
0,005
0,01
0,015
0,02
0,025
0,03
0,035
0,04
0,045
0,05
0,055
0,06
0,065
0,07
0,075
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53
Ematologia
• 80% delle schede segnala ripetute interruzioni al proprio lavoro per rispondere a richieste di vario genere
• Fattori legati al team, ai compiti ed all’ambiente lavorativo più osservati e a più alto valore di rischio per il reparto
• Mai registrati problemi legati alla comunicazione
• 63% delle schede segnala ripetute interruzioni al proprio lavoro per rispondere a richieste di vario genere
• I fattori legati al team, ai compiti ed al personale più osservati e a più alto valore di rischio
• Molte segnalazioni sulla la mancanza di utilizzo di standard formali di compilazione (es. uso dello stampatello)
CARTE DI CONTROLLO p – attività infermieristicaCARTE DI CONTROLLO p – attività infermieristicaPreparazione terapie non infusionali e infusionali varie, somministrazione terapie infusionali
p Chart
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,016111
0
0,005
0,01
0,015
0,02
0,025
0,03
0,035
0,04
0,045
0,05
0,055
0,06
1 5 9 13
17
21
25
29
33
37
41
45
49
53
57
61
65
69
73
77
81
85
89
93
97
10
1
10
5
10
9
113
117
12
1
12
5
12
9
13
3
13
7
14
1
14
5
14
9
15
3
15
7
16
1
Ematologia
p Chart
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,002782
-0,004
-0,002
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101
105
109
113
117
121
125
Pneumologia
• Interruzione della propria attività per rispondere ad altre persone, svolgimento di diversi compiti contemporaneamente, foglio terapia non compilato in stampatello sono condizioni critiche frequenti
• Ematologia fattori legati al team, ai compiti ed all’ambiente sono i più osservati
• Pneumologia netta prevalenza di fattori legati al team rispetto agli altri
• Elevata rischiosità di Ematologia:
• Valori di rischio stimati a priori, tarati dai dati statistici stime conservative elevano il rischio
• Il numero di non conformità segnalate influenza il valore complessivo di rischio
Vantaggi e svantaggi delle carte di controlloVantaggi e svantaggi delle carte di controllo
Collaborazione continua del personale di reparto Partecipazione e costanza di compilazione in relazione alla
sensibilità individuale, all’abitudine di prendere parte ad attività sperimentali, alla presenza di personale motivato…
Coinvolgimento diretto del personale di reparto (autogestione della compilazione delle schede)
In alcuni casi l’impegno richiesto si è rivelato incompatibile con la normale attività medico-infermieristica
Utilizzo delle Carte di Controllo commisurato al carico di lavoro sostenibile dal personale di reparto
Utilizzo delle Carte di Controllo commisurato al carico di lavoro sostenibile dal personale di reparto
Le carte di controllo sono costruite sulla base delle osservazioni quotidiane degli operatori
Risultati I faseRisultati I fase
Individuazione di varie situazioni che possono contribuire a generare un errore in modo chiaro e condiviso.
Possibilità di attuare azioni correttive immediate prima che si verifichino eventi dannosi.
Coinvolgimento dei professionisti in una ricerca scientifica sulle loro condizioni di lavoro riguardo alla sicurezza.
Azioni intraprese dopo la I faseAzioni intraprese dopo la I fase
Tutta l’organizzazioneFormazione diffusa sul rischio legato all’uso del farmaco
Foglio unico di terapia (aprile 2005)
Scheda segnalazione errori (nov 2005)
Cardiologia BassiniRevisione della procedura eliminando le trascrizioni da computer a carta
Revisione organizzazione ed uso del carrello terapia con computer
Individuazione di un locale privo di disturbi per la prescrizione medica
Perché continuare ?Perché continuare ?
Si è intravista la potenzialità del metodo sotto diversi aspetti:
Formativo verso i professionisti
Adattabile a tutta l’organizzazione ( con le opportune semplificazioni) e ripetibile sistematicamente
Predittivo dei rischi, ma anche valutativo dei miglioramenti adottati
Integrabile con i progetti di informatizzazione dell’attività clinica ed assistenziale
Fase II - Obiettivi della sperimentazione 2005Fase II - Obiettivi della sperimentazione 2005
Proseguimento dello studio pilota di valutazione e monitoraggio dei rischi nel ciclo del farmaco avviato nel 2004 – Estensione a 8 (11) unità operative.
Valutazione e implementazione di strumenti innovativi di analisi e monitoraggio applicabili su larga scala.
• Cardiologia (Bassini) & Pneumologia (Nuovo)– Prescrizione informatizzata
• Otorinolaringoiatria & Urologia (Bassini)– Foglio unico di terapia; condivisione locali e staff infermieristico
• Chirurgia Generale (Nuovo)– Foglio unico di terapia; 3 unità operative
• Ginecologia Chirurgica (Vecchio)– Foglio unico di terapia giornaliero
• Pediatria & Ematologia Pediatrica (Nuovo)– Prescrizione e trascrizione
I protagonistiI protagonisti
Confronto tra i risultati del 2004 e del 2005: Cardiologia BassiniConfronto tra i risultati del 2004 e del 2005: Cardiologia Bassini
CARDIOLOGIA
0,0953 0,0998
0,2935
0,07370,0665 0,0824
0,19220,1577
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35R
isch
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ota
le
2004 0,0953 0,0998 0,2935 0,0737
2005 0,0665 0,0824 0,1922 0,1577
Prescrizione Gestione Armadio Preparazione Somministrazione
p Chart CARDIOLOGIA: attività clinica
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0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
0,014
0,016
0,018
0,02
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
p Chart CARDIOLOGIA: attività medica 2004
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,003022
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
0,014
0,016
0,018
0,02
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
Attività clinica2004
Attività clinica2004
Attività clinica2005
Attività clinica2005
CardiologiaCardiologia
Osservazioni personale medico (66 condizioni critiche riscontrate)
0,00% 1,79%
42,86%
3,57%
25,00%
0,00%0%
20%
40%
60%
80%
100%
ORG AMB TEAM PERS COMP PAZ
Fattori influenzanti
Occ
orr
enza
...in dettaglio...
0,00%
67,86%57,14%
25,00%
67,86%
3,57% 3,57% 3,57% 3,57% 3,57%0%
20%
40%
60%
80%
100%
AMB TEAM TEAM COMP COMP TEAM PERS COMP AMB COMP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Enunciati - Fattori influenzanti
Occ
orr
enza
Osservazioni personale infermieristico (89 condizioni critiche riscontrate)
1,25%9,79% 8,44%
0,00%
16,25%
0,00%0%
20%
40%
60%
80%
100%
ORG AMB TEAM PERS COMP PAZ
Fattori influenzantiO
cco
rren
za
... in dettaglio...
8,75
%
16,2
5%
16,2
5%
0,00
% 27,5
0%
0,00
%
2,50
%
6,25
%
1,25
%
16,2
5%
0,00
%
16,2
5%
0,00
%
0,00
%
0%
20%
40%
60%
80%
100%A
MB
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B
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B
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B
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OR
G
AM
B
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AM
TE
AM
PE
RS
TE
AM
OR
G
AM
B
1 2 - 8 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15
Enunciati - Fattori influenzanti
Occ
orr
enza
p Chart CARDIOLOGIA: attività clinica
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,002624
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
0,014
0,016
0,018
0,02
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nov
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05
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p Chart
UCL=0,068042
LCL=0,0
CEN=0,00602
0
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
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2005
OtorinolaringoiatriaOtorinolaringoiatriap Chart OTORINOLARINGOIATRIA: attività clinica
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,027106
0
0,01
0,02
0,03
0,04
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p Chart OTORINOLARINGOIATRIA ed UROLOGIA: attività infermieristica
UCL=0,01
LCL=0,0
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0
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
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nov
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dom
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nov
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Osservazioni personale medico (66 condizioni critiche riscontrate)
0,00%
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ORG AMB TEAM PERS COMP PAZ
Fattori influenzanti
Occ
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enza
...in dettaglio...
0,00%
89,66%
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34,48%
0,00% 0,00% 0,00%
68,97%
0,00%0%
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AMB TEAM TEAM COMP AMB TEAM PERS TEAM ORG COMP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Enunciati - Fattori influenzanti
Occ
orr
enza
Osservazioni personale infermieristico (254 condizioni critiche riscontrate)
3,61%13,77%
40,56%
1,20%
39,76%
0,00%0%
20%
40%
60%
80%
100%
ORG AMB TEAM PERS COMP PAZ
Fattori influenzantiO
cco
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... in dettaglio...
51,8
1%
4,82
%
12,0
5%
7,23
%
12,0
5%
15,6
6%
3,61
%
6,02
%
74,7
0%
1,20
%
1,20
%
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1,20
%
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%
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40%
60%
80%
100%A
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AM
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Enunciati - Fattori influenzanti
Occ
orr
enza
UrologiaUrologiap Chart UROLOGIA: attività clinica
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,042409
0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
0,12
0,14
0,16
0,18
giov
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0 no
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p Chart OTORINOLARINGOIATRIA ed UROLOGIA: attività infermieristica
UCL=0,01
LCL=0,0
CEN=0,012516
0
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
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arte
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arte
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vene
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2 n
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vene
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2005
Osservazioni personale infermieristico (254 condizioni critiche riscontrate)
3,61%13,77%
40,56%
1,20%
39,76%
0,00%0%
20%
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ORG AMB TEAM PERS COMP PAZ
Fattori influenzantiO
cco
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... in dettaglio...
51,8
1%
4,82
%
12,0
5%
7,23
%
12,0
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15,6
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3,61
%
6,02
%
74,7
0%
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%
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40,9
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%
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100%A
MB
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AM
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Enunciati - Fattori influenzanti
Occ
orr
enza
Osservazioni personale medico (61 condizioni critiche riscontrate)
10,34%1,72%
30,17%
0,00%
37,93%
0,00%0%
20%
40%
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100%
ORG AMB TEAM PERS COMP PAZ
Fattori influenzanti
Occ
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enza
...in dettaglio...
0,00%
96,55%
10,34%
75,86%
3,45%10,34%
0,00% 3,45%10,34%
0,00%0%
20%
40%
60%
80%
100%
AMB TEAM TEAM COMP AMB TEAM PERS TEAM ORG COMP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Enunciati - Fattori influenzanti
Occ
orr
enza
• Organizzazione– Non sono stati utilizzati standard formali di compilazione o non si è scritto in stampatello
• Ambiente lavorativo– Le prescrizioni sono state effettuate dopo un turno di notte o nelle ultime ore di lavoro
– Più persone contemporaneamente hanno utilizzato la stessa doc. per uno stesso paz.
– Il software per la prescrizione non ha registrato tutte le informazioni inserite – Il software per le prescrizioni non ha funzionato o non è stato correttamente impostato
• Team– La prescrizione è stata interrotta temporaneamente per rispondere ad altre richieste
– Informazioni sullo stato del paziente sono state comunicate con ritardo
– Mancano documenti e informazioni relativi ai farmaci in uso nel reparto
– Le prescriz. o le trascriz. effettuate dal personale meno esperto non sono state controllate
• Personale– Le prescrizioni sono state effettuate da uno specializzando, da un neoassunto nell’organico o da un
medico con poca esperienza
• Compiti – La prescriz. è stata interrotta per svolgere un compito che non rientra nelle attività abituali
– Durante la prescrizione sono state svolte altre attività in parallelo
– I risultati diagnostici necessari alla formulazione della th sono stati comunicati in ritardo
Medici - Fattori influenzanti il rischio legati a:
Frequenze dei fattori segnalati
CHIRURGIA GENERALE (personale medico)
ORG; 0,813
AMB; 0,391
TEAM; 0,211
PERS; 0,438
COMP; 0,172
EMATOLOGIA PEDIATRICA (personale medico)
ORG; 0,097AMB; 0,081
TEAM; 0,137
PERS; 0,968
COMP; 0,097
GINECOLOGIA CHIRURGICA (personale medico)
AMB; 0,056
TEAM; 0,120
PERS; 0,037
COMP; 0,037
OTORINOLARINGOIATRIA (personale medico)
AMB; 0,172
TEAM; 0,267
COMP; 0,086
PEDIATRIA (personale medico)
AMB; 0,179
TEAM; 0,616
PERS; 1,000
COMP; 0,196
PNEUMOLOGIA (personale medico)
TEAM; 0,2581
PERS; 0,3065
COMP; 0,3226
CARDIOLOGIA (personale medico)
AMB; 0,018
TEAM; 0,429
PERS; 0,036
COMP; 0,250
UROLOGIA (personale medico)
ORG; 0,103
AMB; 0,017
TEAM; 0,302
COMP; 0,379
• Organizzazione
– L’ambiente nel quale sono state effettuate le preparazioni o le somministrazioni è disturbato
– Si è verificato un problema tale da arrecare un carico di lavoro aggiuntivo, rispetto al solito
– Non sono utilizzate le indicazioni convenzionali per segnalare mancanza o penuria di farmaco
– Sono stati comunicati in ritardo cambiamenti riguardanti il farmaco in uso nel reparto
– Non sono stati utilizzati standard formali di compilazione o non si è scritto in stampatello
• Ambiente lavorativo
– Il farmaco non era conservato in cfz. integre o le cfz. non erano identificabili univocamente
– Alcuni farmaci mancano sul carrello o sono collocati nella posizione errata nell’armadio di reparto
– Si è verificato un prolungamento del turno di lavoro
– La strumentazione per la preparazione o la somministrazione non ha funzionato correttamente
– Più persone contemporaneamente hanno utilizzato la stessa doc. per uno stesso paz
• Team
– Non sono stati segnalati le modalità di conservazione del farmaco o i farmaci scaduti
– Nuove info. sullo stato del paziente o su cambiamenti della th sono state comunicate con ritardo
– La prep. o la somm. è stata interrotta temporaneamente per rispondere ad altre richieste
– Le attività del personale meno esperto non sono state supervisionate
– Mancano documenti e informazioni relativi ai farmaci in uso nel reparto che normalmente sono reperibili
• Personale
– Le preparazioni o le somministrazioni sono state effettuate da un infermiere neoassunto, da uno studente o da personale con poca esperienza
• Compiti
– Più persone svolgono la medesima attività contemporaneamente
– Durante la preparazione o la somministrazione sono state svolte altre attività in parallelo
Infermieri - Fattori legati a:
Frequenze dei fattori segnalati
GINECOLOGIA CHIRURGICA (personale infermieristico)
AMB; 0,131
TEAM; 0,522
PERS; 0,033
COMP; 0,558
PEDIATRIA (personale infermieristico)
ORG; 0,1290
AMB; 0,1914
TEAM; 0,4220
PERS; 0,1290
COMP; 0,3333
PNEUMOLOGIA (personale infermieristico)
ORG; 0,0269
AMB; 0,2724
TEAM; 0,4839PERS; 0,0108
COMP; 0,4767
OTORINOLARINGOIATRIA & UROLOGIA (personale infermieristico)
ORG; 0,036
AMB; 0,138
TEAM; 0,406PERS; 0,012
COMP; 0,398
CHIRURGIA GENERALE (personale infermieristico)
ORG; 0,151
AMB; 0,378
TEAM; 0,611PERS; 0,021
COMP; 0,745
EMATOLOGIA PEDIATRICA (personale infermieristico)
ORG; 0,033
AMB; 0,074
TEAM; 0,391
PERS; 0,065
COMP; 0,467
CARDIOLOGIA (personale infermieristico)
ORG; 0,0125
AMB; 0,0979
TEAM; 0,0844
COMP; 0,1625
Azioni intraprese dopo la II faseAzioni intraprese dopo la II fase
Tutta l’organizzazioneSistema di identificazione paziente con bracciale (genn 2006 area chirurgica; dic 2006 tutti i pazienti)
Organizzazione assistenziale per equipe e non per compiti
Proceduralizzazione completa del ciclo del farmaco in reparto
Formazione centrata sull’introduzione delle varie procedure
Cardiologia BassiniModifica del foglio terapia con integrazione completa medico infermiere
Modifica del foglio di monitoraggio parametri usato in comune medico/infermiere
Cosa abbiamo imparatoCosa abbiamo imparato
Che il metodo è valido e molto coinvolgente, ma oneroso
Che permette di cogliere i rischi prima che si verifichino gli eventi
Che con le carte cumulative del rischio si individuano subito le priorità da affrontare con azioni di miglioramento nella singola struttura e per tutta l’organizzazione
Che l’analisi predittiva ha una buona corrispondenza con le segnalazioni di eventi rilevate con le schede anonime
Come proseguiamo? …Come proseguiamo? …
Ci si propone di rendere stabile e continuativo il lavoro di analisi e monitoraggio in tutte le strutture di degenza;
L ’analisi di rischio verrà svolta con periodicità biennale, mentre il monitoraggio avverrà con cadenza annuale;
Nelle strutture dove ci fossero cambiamenti organizzativi l’analisi di rischio verrà rielaborata.
Fase IIIFase III San Gerardo Bassini
Cardiologia Cardiologia
Geriatria Geriatria
Nefrologia Nefrologia
Otorinolaringoiatria Otorinolaringoiatria
Ostetricia e Ginecologia Ginecologia
Pediatria Pediatria
Urologia Urologia
Chirurgia I Chirurgia
Chirurgia II
Chirurgia III
Medicina I Medicina
Medicina III
Malattie Infettive
Ematologia Pediatrica
Pneumologia
Ematologia Adulti
Chirurgia Vascolare Chirurgia Vascolare
Neurologia Neurologia
Oculistica Oculistica
Ortopedia Ortopedia
Cardiochirurgia
Chirurgia Maxillo-Facciale
Chirurgia Toracica
Neurochirurgia
Oncologia
Psichiatria
Neuropsichiatria Infantile
Nido e Neonatologia
Le 41 Strutture coinvolte nella fase 2007- 2008
Conclusioni e prospettiveConclusioni e prospettive
Informatizzazione integrale della terapia (prototipo in uso in alcune strutture SG)
Inclusione delle carte di controllo nel sistema informatico di gestione della terapia da applicare sistematicamente un mese all’anno.
Informatizzazione completa dell’analisi di rischio e del monitoraggio e delle relative elaborazioni
Totale e autonoma gestione dell’attività da parte di Farmacia e D.I.T.R.A.
Estensione a tutte le attività che riguardano la somministrazione in ospedale.
ALLEGATIALLEGATI
Report completo della I fase (capitolo del report generale delle sperimentazioni in Lombardia) IRER
II fase: metodo ERASMO
II fase: metodo CREA
Dettaglio delle tabelle HAZOP della Cardiologia Bassini
Articolo originale”Beyond error reporting:applying control charts in clinical risk monitoring