VALUTAZIONE E DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA SPALLA

Introduzione

In presenza di limitazione funzionale e/o dolore alla spalla e’ importante porre diagnosi differenziale

patologie intrinseche ed estrinseche quali:

-tendiniti/lesioni della cuffia dei rotatori (sovraspinato, sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo)

Tendiniti calcifica cuffia dei rotatori acuta/cronica

-tendinite bicipitale

-borsite (spesso esito di infiammazioni tendinee)

- instabilità (anteriore, posteriore, inferiore, multidirezionale)

-capsulite adesiva (spalla congelata)

-instabilità/lussazione gleno-omerale

-osteoartirite

-artrite post traumatica

-osteonecrosi

-affezioni articolazione acromion-claveare

-affezioni ossee (fratture, tumori, infezioni ossee)

-sindromi miofasciali dolorose

-neuropatie/radiculopatie

-vasculopatie periferiche

-dolore riferito (visceri toracici, addominali, emo-peritoneo)

L'esame clinico è fondamentale per ottenere una diagnosi precisa e dare al paziente una corretta

indicazione terapeutica.

Valutazione clinica

L’esame clinico inizia con la raccolta dei dati anamnestici e prosegue con la valutazione generale del

paziente e con lo studio approfondito della spalla.

Anamnesi

L’intervista al paziente è finalizzata alla raccolta delle seguenti informazioni:

• età

• arto dominante

• professione

• hobby e sport

• patologie generali

• precedenti traumi e/o patologie locali

• data e modalità di esordio

• eventuale fattore scatenante

• sintomatologia e sua evoluzione

Nelle patologie della spalla i sintomi principalmente riferiti sono il dolore e il deficit funzionale (limitazione

articolare e riduzione della forza). Il dolore deve essere valutato attentamente secondo alcuni parametri:

sede, irradiazione, tipologia, intensità, periodicità, modalità di insorgenza, evoluzione, esacerbazione ed

eventuale riposta ai trattamenti farmacologici e/o fisioterapici.

L’insieme di questi parametri aiuta ad inquadrare la patologia, come nel caso di algia notturna tipica di lesione della cuffia o di

un’irradiazione alla nuca che orienta verso una cervicobrachialgia. Generalmente il paziente con rottura completa di uno o più

componenti della cuffia dei rotatori lamenta deficit di forza e limitazione del movimento; in presenza di lesioni parziali è il dolore il

sintomo piu’ invalidante.

ESAME GENERALE

Il dolore della spalla puo’ essere espressione di patologie intrinseche o estrinseche, loco-regionali o

generali, e pertanto l’esame obiettivo va integrato con un esame clinico più ampio (principalmente

neurologico e vascolare). L’ esame neurologico deve escludere patologie radicolari (ernia discale cervicale e

artrosi cervicale), tronculari (come le neuropatie del nervo sovrascapolare e del nervo circonflesso) e del

plesso cervicale e brachiale. L’ esame vascolare è indirizzato alla ricerca di una sindrome dello stretto

toracico (compressione dei vasi succlavi). Numerose patologie viscerali possono causare dolore che si

proietta alla spalla (angina, infarto, patologie pleuro-polmonari, coliche epatiche).

ESAME OBIETTIVO

L’esame si esegue sul paziente a torso nudo, è sempre bilaterale e comparativo, diviso in steps e prevede: -

ISPEZIONE - PALPAZIONE - ANALISI DEL MOVIMENTO - TEST FUNZIONALI

Ispezione

• posizione dell’arto nello spazio a riposo e durante la deambulazione

• profili ossei

• trofismo muscolare (volume e forma)

• ricerca di tumefazione, edema, deformità

• alterazioni cutanee: rossore, ecchimosi, ferite, cicatrici

Un’ atrofia di grado elevato del sottospinato e’ rilevata da un’eccessiva prominenza della spina della

scapola.

Palpazione

Una dettagliata palpazione superficiale e profonda delle strutture ossee (acromion, acromion-clavicolare,

clavicola, coracoide, sterno-clavicolare, tuberosità, spina scapolare, margine vertebrale della scapola) e

delle parti molli (solco bicipitale, cuffia postero-superiore, borsa subacromiale, ventri muscolari) permette

di valutare: dolorabilità, modifiche della temperatura, deformità, rapporti tra le varie strutture

Analisi del movimento

La spalla ha un’articolarità multiplanare (flessione, estensione, abduzione, adduzione, rotazione interna e

rotazione esterna e loro combinazioni) i cui movimenti sono permessi dalla partecipazione dell’

articolazione gleno-omerale, scapolo-toracica, acromionclavicolare e sterno-clavicolare attivate e

sincronizzate dall'apparato muscolo-tendineo (cuffia dei rotatori, deltoide, gran pettorale, gran dorsale,

trapezi, dentato, romboidi ed elevatore della scapola).

La valutazione del movimento articolare, per essere completa, deve essere eseguita in passivo, in attivo e contro resistenza ed

analizzata sia negli aspetti qualitativi che quantitativi. Per quantità del movimento si intende l’ampiezza dello stesso. Un movimento

è qualitativamente fisiologico quando risulta fluido, omogeneo e continuo; le lesioni della cuffia dei rotatori producono un ritmo

glenoomerale tipicamente esitante ed alterato. L’abduzione e la rotazione interna vengono meglio testate con il paziente in

posizione eretta. La posizione supina permette un’accurata misurazione dell’elevazione e della rotazione esterna riducendo i

movimenti compensatori vertebrali. La mobilità passiva viene saggiata chiedendo al paziente di mantenere il massimo rilassamento

muscolare in modo da consentire all'esaminatore di muovere il braccio nei diversi piani; per testare l’ abduzione gleno-omerale è

indispensabile impedire i movimenti della scapolo-toracica stabilizzando la scapola. La mobilità attiva viene valutata domandando

al paziente di muovere l'arto superiore nei diversi piani così da verificare un deficit quantitativo, qualitativo e/o la comparsa di

dolore. Il range di mobilità che suscita dolore è definito “arco doloroso”.

La differenza tra movimenti attivi e passivi puo’ essere dovuta a deficit muscolo-tendinei, deficit neurologici

o limitazioni antalgiche. Una limitazione delle escursioni passive fa sospettare una patologia su base

capsulare o osteocartilaginea. L’analisi della mobilità attiva contro resistenza permettere di evidenziare un

eventuale deficit di forza (da lesione della cuffia, da neuropatie), anche se la presenza di dolore puo’

rendere impreciso l’esame.

Diagnosi differenziale

Spesso il fisioterapista è il primo operatore ha valutare la sindrome dolorosa della spalla e deve avere

dunque tutte le conoscenze per effettuare una valutazione e formulare un ipotesi da confermare o

confutare con i test (gli strumenti che si hanno a disposizione) o eventualmente con esami diagnostici.

e’ importante dunque, come primo step, conoscere e saper riconoscere tutte le eventualità per poi

programmare un percorso riabilitativo corretto per l’assistito.

SINDROME DELLO STRETTO TORACICO

Trattiamo la clinica di questa patologia perché essa rientra nella diagnosi differenziale di cervicalgie e cervicobrachialgie. Poco frequente e poco nota, passa usualmente misconosciuta e di solito si arriva alla diagnosi solo dopo molti tentativi.

Sintomatologia I sintomi dipendono dalla trazione e/o compressione sul plesso brachiale e sui vasi sottoclaveari. Il sintomo può essere localizzato a livello della radice del collo e/o dell’arto superiore presente a riposo o che si sviluppa in seguito ad attività (specialmente ad arto in elevazione) e può essere provocato anche da rotazioni del capo o profonde inspirazioni. (dunque anche durante intensa attività fisica). La localizzazione del sintomo è spesso vaga e maldefinita e possono interessare l’intero arto superiore o il cingolo scapolo omerale e possono accompagnarsi a cefalee. Dal punto di vista clinico si possono riscontrare due forme: la forma neurologica più frequente con sintomi esclusivamente neurologici e la forma vascolare meno frequente con sintomi di compressione venosa o arteriosa ai quali si possono o meno affiancare sintomi neurologici. Nella forma neurologica si hanno disturbi sensitivi o motori a carico del plesso brachiale come parestesie, formicolii, disestesie, crampi o spasmi muscolari, senso di pesantezza e perdita della destrezza. I disturbi possono avere una distribuzione radicolare o diffusa. Le forme radicolari possono interessare il plesso superiore (C5, C6, C7) e simulare una discopatia cervicale con dolore laterale al collo irradiato verso l’orecchio, la faccia, la mandibola e la regione occipitale mentre distalmente il dolore può interessare la regione del muscolo romboide, il pettorale e il braccio lateralmente. Nelle forme interessanti il plesso inferiore (C8, T1) i disturbi interessano la parte mediale del braccio e le ultime due dita della mano con affaticamento e debolezza dei muscoli intrinseci della mano. Nella forma vascolare le manifestazioni possono essere di natura arteriosa o venosa. I sintomi venosi sono più frequenti con edema intermittente, ingorgo venoso dell’arto e cianosi. I sintomi arteriosi sono in genere dovuti ad una costa cervicale palpabile nella fossa sovraclaveare o ad una banda fibrosa dal processo trasverso di C7 e si manifestano con pallore, raffreddamento e paresi dell’arto. L’iperattività del simpatico presente in questi casi può produrre il fenomeno di Raynaud e una ipersensibilità al freddo. Diagnosi La diagnosi è spesso difficile per la natura ambigua della patologia. Inoltre, quasi nella metà dei casi il disturbo neurologico si estrinseca per la concomitante presenza di una seconda causa di neuropatia, dando luogo alla cosiddetta "double crush syndrome" e complicando ulteriormente il quadro. La diagnosi è comunque una diagnosi prevalentemente clinica che richiede:

valutazione dei nervi periferici nelle loro componenti sensitive e motorie valutazione della sensibilità pallestesica e della discriminazione tattile epicritica valutazione dei polsi periferici e di eventuali cianosi o alterazioni trofiche test provocativi

Il supporto strumentale alla diagnosi può venire dai test radiologici come la radiografia standard del torace e del rachide cervicale per accertare l’eventuale presenza di coste cervicali, megalia delle apofisi trasverse cervicali, anomalie della prima costa, pseudartrosi della clavicola o neoplasie ossee o polmonari. Gli studi elettromiografici sono maggiormente utili nelle forme neurologiche poiché consentono di escludere compressioni neurologiche in sedi differenti. Essi confermano con sicurezza la diagnosi quando la compressione nervosa è significativa e sono presenti segni di denervazione. Qualora l’elettromiografia fosse negativa non si può escludere la presenza dello stretto toracico superiore poiché se il danno nervoso fosse minimo non verrebbe rilevato dall’elettromiografia.

I test provocativi I test provocativi, insieme ad un’attenta raccolta dei dati anamnestici, rappresentano la chiave di volta per avere un sospetto e giungere alla diagnosi finale. TEST DI ALLEN A paziente seduto, l’esaminatore pone l’arto superiore del paziente con la spalla in abduzione ed extrarotazione a gomito flesso di 90° e nel contempo afferra il polso del paziente e per apprezzare il polso dell’arteria radiale. Quindi il paziente ruota il capo verso la spalla opposta: se durante questo movimento la pulsazione dell’arteria radiale scompare, il test può dirsi positivo per la presenza di una sindrome dello stretto toracico superiore.

TEST O MANOVRA DI WRIGHT Simile al test precedente, si esegue a paziente seduto con l’arto superiore in massima abduzione, il capo ruotato controlateralmente. Si chiede al paziente di fare un inspirazione forzata e si mantiene la posizione per un minuto. L’interruzione o la riduzione del polso radiale o la comparsa di sintomi neurologici (parestesie, ipoestesie) determinano la positività del test. Qualcuno raccomanda di eseguire il test con il gomito esteso o flesso non oltre i 45° per evitare compressioni del nervo ulnare al gomito che potrebbero dare dei falsi positivi.

MANOVRA DI ADSON (SCALENI) E’ la manovra più conosciuta ed utilizzata per la diagnosi di sindrome dello stretto toracico superiore. Il paziente è seduto e l’esaminatore afferra il polso per apprezzare l’arteria radiale. Mentre il paziente ruota il capo verso l’arto esaminato, l’esaminatore ruota la spalla esternamente e la estende. Al paziente viene chiesta un inspirazione forzata. L’eventuale scomparsa del polso radiale indica la possibile presenza di una sindrome dello stretto toracico superiore.

MANOVRA DI HALSTEAD (MEGALOMALIA APOFISI TRASVERSA) L’esaminatore traziona verso il basso l’arto da esaminare mentre il paziente iperestende e ruota il capo dal lato opposto. L’assenza o la riduzione del polso radiale indicano la presenza di una sindrome dello stretto toracico superiore.

TEST DELLA SINDROME COSTOCLAVEARE Simile al test precedente. L’esaminatore trazione verso il basso e posteriormente l’arto superiore senza che il paziente compia ulteriori manovre con il capo. La scomparsa del polso radiale rende il test positivo.

TEST DI ROOS Il paziente in piedi abduce ed extraruota le spalle e flette i gomiti a 90°. In questa posizione apre e chiude le mani lentamente per 3 minuti. Il test è positivo per una sindrome dello stretto toracico superiore quando il paziente non è in grado di mantenere la posizione, quando insorge una ischemia ad un arto, una sensazione di grande pesantezza o formicolio durante i 3 minuti necessari a completare il test.

TEST PROVOCATIVO DI ELEVAZIONE Al paziente viene chiesto di sollevare le mani oltre il capo e di aprire e chiudere le mani rapidamente per 15 volte. Il test è positivo quando compaiono i soliti disturbi vascolari e neurologici già descritti per i test precedenti.

CERVICOBRACHIALGIE

In molte patologie, prevalentemente di carattere post-traumatico e degenerativo che interessano il rachide cervicale è importante valutare la presenza ed il grado di interessamento delle strutture nervose cervicali. In presenza di un dolore cervicale di possibile origine neurologica è possibile utilizzare diversi test clinici che ci indicano se effettivamente il dolore è di pertinenza radicolare (cioè a partenza da una radice nervosa) o tronculare (cioè a partenza da un tronco nervoso) e se vi sono segni di una compressione meccanica della radice stessa.

LOCALIZZAZIONE DEI SINTOMI

Test di Compressione Foraminale

Il test ci indica la compressione di una o più radici a livello del forame di coniugazione. L’esaminatore applica una compressione sulla testa del paziente con capo inclinato da un lato. Quando la pressione esercitata provoca un dolore irradiato all'art’ superiore dal lato in cui è flessa la testa il test è positivo. La distribuzione del dolore e delle eventuali parestesie può orientarci sulla radice interessata. Un dolore solo a livello cervicale non è sufficiente a rendere il test positivo. Non occorre esercitare molta pressione, si può eventualmente effettuare più test variando la lateroflessione del capo per trovare la posizione in cui la radice viene compressa.

Test di Distrazione

A paziente seduto l’esaminatore solleva la testa con entrambe le mani effettuando la presa con una mano sotto il mento e l’altra sotto l’occipite applicando una trazione. Il test è positivo quando la trazione riduce il dolore irradiato all’arto superiore. Per aumentare la sensibilità del test si può chiedere al paziente di muovere il braccio durante l’applicazione della trazione e di riferire se si è ridotto il dolore all’arto superiore o le parestesie.

Test di Stiramento del Plesso Brachiale

Il test ci indica lo stato irritativo di una o più radici cervicali a livello del forame di coniugazione o del plesso brachiale. Il test si esegue a paziente supino e l’esaminatore fissa la spalla dell’arto da esaminare in retroposizione, abduce ed estende l braccio mantenendo il gomito flesso, quindi supina l’avambraccio ed estende il gomito. Il test è positivo quando la posizione finale induce un dolore irradiato all’arto superiore.

Questo test indica prevalentemente una radicolopatia sulle radici c5_c7 o un problema a carico del plesso cervicale. Per aumentare la sensibilità del test si può chiedere al paziente di ruotare la testa controlateralmente. La rotazione del capo dallo stesso latoriduce invece la sintomatologia.

Il test è sempre positivo ogni volta che vi sia un minimo stato irritativo delle radici. Pertanto risulta particolarmente utile nei casi clinici in cui un dolore alla spalla è moderatamente irradiato, coesiste una lieve cervicalgia e non si riesce a dirimere se la patologia sia di pertinenza cervicale o del cingolo scapolo omerale. (eseguire con cautela perché molto doloroso nei soggetti con cervicobrachialgia)

Test di Depressione della Spalla

Il test ci indica la compressione o l’irritazione di una o più radici cervicali o del plesso cervicale. Si esegue a paziente seduto e l’esaminatore con una mano spinge verso il basso la spalla e con l’altra inclina il capo controlateralmente. Quando la manovra produce un dolore cervicale omolaterale irradiato all’arto superiore il test risulta positivo.

Il test risulta positivo soprattutto in presenza di un conflitto foraminale della radice (per presenza di osteofiti o stenosi) o adesioni delle radici alle strutture circostanti.

Questo test va eseguito con gradualità cercando di ottenere il rilassamento del paziente. Prima di eseguire il test è utile valutare la mobilità del rachide cervicale per avere idea dell’escursione che ci si può aspettare ed evitare che il paziente a scopo antalgico limiti l’escursione. Se il test risulta negativo, ricorrere ad altri test prima di escludere l’ipotesi di una compressione radicolare.

Test di Compressione di Jackson

Il test indica la compressione di una o più radici cervicali a livello del forame di coniugazione.

Il paziente seduto ruota la testa da un lato e l’esaminatore applica una compressione assiale dall’alto. Il test viene ripetuto con la testa ruotata dall’altro lato. Quando la pressione esercitata induce un dolore cervicale irradiato all’arto superiore il test è positivo. La distribuzione del dolore e eventuali parestesie può orientarsi sulla radice interessata. Un dolore localizzato solo a livello cervicale non è sufficiente a rendere il test positivo. Questo test, per completezza va eseguito consequenzialmente al test di compressione foraminale.

Nota: L’applicazione di una compressione assiale con la testa in posizione di contemporanea lateroflessione e rotazione realizza il cosidetto “test di massima compressione cervicale” in quanto si applica una compressione laddove la posizione ha ridotto al minimo lo spazio a disposizione delle radici. Va applicato con cautela solo dopo aver eseguito i primi due test.

Test di Abduzione della Spalla

Il test indica una compressione extradurale di una o più radici cervicali a livello del forame di coniugazione in genere su c5-c6. Il test si esegue a paziente supino, l’esaminatore abduce l’arto superiore così che la mano e l’avambraccio si trovino a contatto con la testa.

Quando la posizione indotta riduce o elimina il dolore cervicale irradiato all’arto superiore il test è da considerarsi positivo. Bisogna attendere almeno un minuto in posizione prima di terminare il test. Se il test è negativo, per escludere compressioni bisogna ricorrere ad altri test.

LA TENDINOPATIA DEL SOVRASPINOSO (SPESSO CAUSATA DA IMPINGEMENT) VA IN DD CON UNA RADICOLOPATIA C5

LA TENOSINOVITE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE VA IN DD CON UNA RADICOLOPATIA C6

Escluse tutte le patologie di origine nervosa o vascolare l’operatore passa a vagliare le ipotesi su una

sindrome a carico dell’articolazione glenomerale.

TENDINITI/LESIONI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

In anamnesi il paziente riferisce dolore improvviso durante il movimento, ben localizzato. Possono esserci o

meno depositi di Sali CA a livello tenineo. Le cause si devono più frequentemente cercare in microtraumi

locali o ipossia. Il paziente non riferisce traumi all’insorgenza del dolore. Il paziente riferisce dolorabilità e

gonfiore a livello inserzionale spesso associati a spasmo muscolare riflesso. Pùo essere accompagnata da

infiammazione a livello della borsa sub-acromiale.

SINDROME DA IMPINGMENT CON TENDINITE ASSOCIATA

Caratterizzata da conflitto meccanico o funzionale tra i tendini della cuffia e la volta coraco-acromiale. Tra

le cause si devono ricercare calcificazioni, pregresso danno tendineo o artrite acromio-claveare. Il paziente

riferisce dolore e debolezza nei movimenti di elevazione ed extrarotazione contro resistenza e risulta

positivo ai test di impingement.

La patologia si evolve in tre stadi:

1- edema

2- fibrosi e tendinite

3- lacerazione della cuffia, alterazioni ossee, ipotonia muscolare e crepitii

TENDINITE CLB

Associata ad impingement/ lussazione/ rottura del legamento omerale trasverso

Iperestesia lungo il solco bicipitale, speed+ (dolore alla resistenza alla flessione anteriore del braccio).

Yergason+ (dolore alla resistenza alla supinazione).

CAPSULITE ADESIVA (SPALLA CONGELATA)

Processo infiammatorio che provoca fibrosi (incidenza>donne) a esordio lento

Dolore sordo e diffuso alla regione della spalla

Rigidità (limitazione in flessione adduzione e rot. Interna) e dolore sia al movimento attivo che passivo in

assenza di traumi.

Possono essere presenti possibili irradiazioni del dolore al braccio e avambraccio fino alle dita

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DEFICIT DELLA CUFFIA E CAPSULITE:

deficit della cuffia: limitazione solo del movimento attivo, arco doloroso tra i 60 e i 120° di ABD, riduzione di

forza da moderata a importante, positività ai test di stress tendinei

Capsulite: limitazione di ABD si attiva che passiva in arco anche inferiore ai 60°

INSTABILITA’ GLENOMERALE

-ANTERIORE: meccanismo lesionale in abduzione-rotazione esterna

T.U.B.C (traumatico, unilaterale, lesione di Bankart, chirurgico)

A.M.B.R.I. (atraumatico, multidirezionale, bilaterale, risponde alla riabilitazione)

(soggetti interessati solitamente giovani e recidivanti)

-POSTERIORI: abbastanza rare e generalmente traumatiche

-SUPERIORI E INFERIORI: rarissime

(le problematiche di instabilità di spalla sono più frequenti nelle donne generalmente al braccio non

dominante)

Questi test devono essere, quando possibile, eseguiti anche al braccio controlaterale. Prima della loro effettuazione, deve essere valutata l’eventuale iperlassità congenita del paziente.

Test per instabilità anteriore:

Apprehension test

Il paziente è seduto con la spalla abdotta di 90° e il gomito flesso, l'esaminatore, posto dietro, esegue

lentamente una extrarotazione e con l'altra mano esercita contemporaneamente una leggera spinta in

avanti della testa omerale; tale manovra determina, come suggerisce il nome del test, apprensione nel

paziente con instabilità anteriore di spalla, che evidenzierà la situazione di "allarme" sia con l'espressione

del volto che a parole (il soggetto riferisce che la spalla "sta per uscire").

Test del cassetto:

Si esegue preferibilmente con il paziente a busto eretto con il braccio rilassato lungo il fianco. L’operatore con una mano stabilizza la scapola mentre, con l’altra, afferra la testa dell’omero ed effettua delle spinte in senso anteriore e posteriore.L’eccessiva traslazione in una direzione, o in entrambe, è indice di una accentuata lassità delle strutture stabilizzatrici anteriori e/o posteriori.

Test per instabilità posteriore

Jerk test:

Valuta la possibile presenza di una instabilità posteriore. Si esegue con il paziente a busto eretto o in decubito supino. Dopo aver posizionato il braccio del paziente in anteposizione di 90° ed intrarotazione, l’operatore con una mano spinge il braccio posteriormente, mentre con l’altra fissa la scapola

Test per instabilità inferiore

Feagin test

Il test si esegue con il paziente seduto a braccio abdotto a 90°. L’esaminatore appoggia la mano del paziente sulla propia spalla e poggiando le mani sulla testa dell’omero esegue degli scivolamenti verso il basso apprezzandone il range.

Segno del solco:

Si esegue preferibilmente con il paziente a busto eretto con il braccio rilassato lungo il fianco. L’operatore traziona il braccio caudalmente e osserva la possibile comparsa del solco costituito dall’accentuazione dello spazio che si trova tra acromion e testa dell’omero

La comparsa del solco è indice di una instabilità inferiore conseguente a eccessiva lassità capsulo legamentosa sopra-equatoriale. Lo stesso test può essere eseguito con il braccio abdotto di 45°, per valutare la capsula inferiore.

LUSSAZIONI GLENO-OMERALI

Anamnesi: trauma o storia di lassità legamentosa. Dolore intenso. Deformità, silhouette della spalla

alterata, iperestesia locale

Possibili sedi di lussazione: sotto-glenoidea, sotto-coracoidea, sotto-claveare, sottospinata

RMN può evidenziare associata lesione di Bankart (rottura antero inferiore del labbro)

Complicanze: alta probabilità di recidiva, lesione del n.ascellare, lesioni della cuffia, frattura glenoide o

grande tuberosità

Clunk test (test delle scatto):positività per rottura del cercine glenoideo:

Test eseguito per aver conferma di una rottura del cercine glenoideo. Con il paziente supino l’esaminatore pone una mano sul braccio al di sopra del gomito e un'altra sulla testa omerale. Da questa posizione porta il braccio in completa abduzione e spinge anteriormente sulla testa omerale, mentre con l’altra mano ruota esternamente l’omero. La percezione tattile r/o sonora di un ‘clunk’ e indicativa di una rottura del labbro glenoideo.

ARTROSI GLENOMERALE

Generalmente dovuta ad eccessivo utilizzo, pazienti anziani o storia di trauma. Dolore che aumenta con

attività. Presenza di crepitii, atrofia muscolare, riduzione della mobilità, riduzione dello spazio articolare.

ARTROSI ACROMIO-CLAVEARE

Dolore a livello acromio-claveare soprattutto al movimento, iperestesia alla palpazione dell’articolazione,

riduzione dello spazzio articolare (RX) e presenza di osteofiti, positività al test di compressione acromio-

claveare

TUMORI OSSEI

Dolore presente anche alla notte e a riposo. Dolore causato dalla pressione locale del periostio. Diagnosi

tramite RX o scintigrafia. Tipologie più comuni: cisti ossee, condrosarcoma, osteosarcoma, carcinomi

metastatici (polmone, mammella, tiroide, rene, prostata)

SINDROMI MIOFASCIALI DOLOROSE

Dolore locale e irradiato, spasmo muscolare, dolorabilità alla palpazione, rigidità muscolare, limitazione

funzionale

Cause: sollecitazioni meccaniche (uso eccessivo o incogruo), stress ripetuto, problematiche viscerali.

Principali muscoli coinvolti: trapezio superiore, scaleni, sovraspinato, sottospinato, deltoide, gran pettorale,

coraco-brachiale, grande rotondo, sottoscapolare, piccolo rotondo, bicipite e tricipite brachiale.

DOLORE MUSCOLARE IRRADIATO:

Spesso punti grilletto negli scaleni irradiano dolore a petto, spalla, area intrascapolare e braccio. Spesso

sono coresponsabili di una condizione dolorosa (vale la pena valutarli sempre).

Il sottospinato è spesso responsabile del dolore nella zona frontale della spalla (da non confondere con una

affezione della cuffia dei rotatori)

Un problema al sottoscapolare viene spesso confuso con sintomi di capsulite.

Un problema al soprascapolare contribuisce, oltre al dolore, anche a sbilanciare l’equilibrio dell’articolazione e comprimere lo spazio intrarticolare.

DOLORE RIFERITO DI ORIGINE VISCERALE

Legato all’esistenza di connessione neuromeriche tra viscere e aree superficiali

Due teorie neuro-fisiologiche causali: convergenza proiezione e facilitazione centrale

Dolore alla spalla riferito da visceri toracici e addominali (mediante n. frenico)

Esempi: cuore (infarto del miocardio), irradiazione del diaframma a seguito di patologie epatobiliari (dx) e

pancreatiche (sin), tumore di Pancoast (apice polmonare; solitamente da dolore riferito nei dermatomeri

c4-c5-c6)

infarto polmonare, pneumo-peritoneo, epatopatite infiammatorie.

Diagnosi differenziale: assenza di obiettività del cingolo scapolare, dolore non esacerbato dai movimenti

glenomerali ed avvertito in area scapolare, pettorale, ascellare, sopraclaveare.

SINDROME ALGO DISTROFICHE (SINDROME SPALLA-MANO)

Algodistrofia o distrofia simpatica riflessa

Dolore persistente, vago, mai localizzato spesso associato a turbe motorie e trofiche. Evoluzione

ingravesciente(danni tissutali inreveribili) cause: traumi, malattie pneumo-polmonari, sofferenza

miocardica, artropatia, lesioni neurologiche, turbe psichiche.

Evoluzione: verso edema cronico, fibrosi, restrizione articolare, osteoporosi, ipotrofia muscolare. Più

frequente nelle donne, si associa limitazione dei movimenti, evoluzione verso un quadro di spalla

congelata.

TEST FUNZIONALI

Le manovre semeiologiche dinamiche permettono di valutare la funzionalità e l’integrità della cuffia dei

rotatori, del capo lungo del bicipite e la presenza di un conflitto. La struttura da esaminare, per essere

individuata, isolata e studiata, deve trovarsi in netto vantaggio meccanico rispetto alle altre; i test specifici

rendono cio’ possibile tramite un appropriato posizionamento dell’articolazione. Nessun test ha una

sensibilità e specificità del 100%, ma l’ esecuzione standardizzata, la combinazione tra gli stessi e la ricerca

sistematica delle diverse patologie permette una diagnosi accurata.

Test per sovraspinato

TEST DI JOBE alta sensibilità, bassa specificità

Il paziente porta gli arti superiori a 90° flessione , 30° abduzione, gomito esteso, rotazione interna (pollici

verso il basso)

Il paziente è invitato a mantenere la posizione contro resistenza (l’esaminatore spinge verso il basso). La

comparsa di dolore o riduzione della forza indica sofferenza o lesione del sovraspinato.

TEST DI WHIPPLE

Il paziente porta l’arto superiore a: 90° flessione, adduzione massima avambraccio pronato

Test utilizzato nei pazienti con importante trofismo muscolare. Il paziente viene invitato a mantenere la

posizione contro resistenza (l’ esaminatore spinge verso il basso). La comparsa di dolore o riduzione della

forza indica sofferenza o lesione del sovraspinato.

EXTERNAL ROTATION LAG SIGN (ERLS) alta specificità, bassa sensibilità

l’esaminatore porta l’arto superiore a: 20° abduzione, 20° flessione (piano scapolare), gomito flesso a 90°,

massima RE

L’esaminatore mantiene il gomito e lascia il polso e il paziente viene invitato a mantenere la posizione. Se

l’arto si intraruota il test è positivo per lesione di cuffia postero-superiore (il sovraspinoso in questa

posizione agisce da extraruotatore).

Test per sottospinato e piccolo rotondo

TEST DI PATTE alta sensibilità e specificità

il paziente porta l’arto superiore a: 90° abduzione, gomito flesso a 90°, rotazione esterna

Il paziente viene invitato ad extraruotare contro resistenza. La comparsa di dolore o riduzione della forza

indica sofferenza o lesione

DROP ARM TEST o DROP SIGN alta specificità, bassa sensibilità

l’esaminatore porta l’arto superiore a: 90° elevazione anteriore, gomito flesso a 90°, massima RE

L’esaminatore mantiene il gomito e lascia il polso, il paziente viene invitato a mantenere la posizione, se

l’avambraccio cade intraruotando il test è positivo.

Test per sottoscapolare

LIFT-OFF TEST e IRLS (INTERNAL ROTATION LAG SIGN) avambraccio dietro il tronco in massima rotazione

interna e gomito flesso 90°

Il paziente viene invitato a mantenere il dorso della mano a distanza dalla zona lombare (IRLS) e ad

allontanarla contro resistenza (LIFT-OFF). In caso di impossibilità i test sono positivi.

BELLY-PRESS TEST (o NAPOLEON TEST )

il paziente posiziona l’arto esaminato con: palmo della mano in spinta contro addome, polso esteso, gomito

flesso a 90° e anteposto.

Il test è positivo se il paziente flette il polso o arretra il gomito.

BEAR-HUG TEST

il paziente porta: mano con dita estese su spalla controlaterale, braccio a 45° di flessione per testare la

parte prossimale del tendine, braccio a 90° di flessione per testare la parte distale del tendine. L’

esaminatore tenta di allontanare la mano dalla spalla spingendo in extrarotazione, il paziente è invitato a

resistere.

Test per impingement

TEST DI NEER L’ esaminatore, posto dietro il paziente, con una mano stabilizza la scapola e con l’altra porta

l’arto da esaminare in: elevazione anteriore, 30° di abduzione, gomito esteso, rotazione interna

La comparsa di dolore indica un conflitto tra il trochite e il bordo anteroinferiore dell’acromion. Nella

medesima posizione, alla comparsa del dolore, si extraruota passivamente per ottenere una diminuizione

dell’ algia.

SEGNO DI HAWKINS

L’ esaminatore, posto dietro il paziente, con una mano stabilizza la scapola e con l’altra porta l’arto da

esaminare a: 90° di elevazione anteriore, adduzione, gomito flesso a 90°, rotazione interna forzata

La comparsa di dolore indica un conflitto tra trochite e arco coraco-acromiale. Il test è stato modificato da

GERBER : medesima posizione, ma con elevazione anteriore oltre i 90°, per diagnosi differenziale con il

conflitto interno antero-superiore (tra pulley e parte antero-superiore del labbro glenoideo).

SEGNO DI YOCUM mano del lato da esaminare su spalla controlaterale, arto addotto, gomito al torace, si

invita il paziente a sollevare il gomito contro resistenza

La comparsa di dolore e/o il deficit di forza indicano un conflitto tra trochite e arco coraco-acromiale o tra

trochite e osteofita inferiore nel caso di artrosi dell’ acromion-clavicolare.

SEGNO DELL’ ARCO DOLOROSO

La comparsa di dolore con braccio tra 60° e 120° è indice di un conflitto subacromiale, tra 150° e 180° di

patologia acromion-claveare.

Test per il capo lungo del bicipite

PALM-UP TEST o SPEED TEST

il paziente porta gli arti superiori a: 90° flessione, 30° abduzione, gomito esteso, rotazione esterna (palmo

verso l’alto)

Il paziente è invitato a resistere all’esaminatore che spinge verso il basso. La comparsa di dolore indica una

sofferenza del CLB.

YERGASON TEST

il paziente porta l’ arto superiore: addotto al tronco, gomito flesso a 90°

Il paziente è invitato a supinare l’avambraccio (rosso) contro resistenza (blu). La comparsa di dolore indica

una sofferenza del CLB. Se il paziente non riesce a compiere il movimento è più probabile una rottura del

clb.

TEST DI LUDINGTON

Il paziente porta le dita delle mani incrociate sopra la testa

Il paziente è invitato a contrarre e rilasciare il bicipite. In caso di rottura del CLB si accentua il POPEYE SIGN

La comparsa di dolore indica una sofferenza del CLB.

UPPER CUT TEST

Il paziente porta l’ arto superiore: addotto al tronco , rotazione neutra, gomito flesso a 90°,avambraccio

supinato, mano chiusa a pugno

Il paziente è invitato a tirare (rosso) contro resistenza (blu). La comparsa di dolore indica una sofferenza del

CLB.

TRACTION TEST

L’ esaminatore: estende l’arto superiore, gomito esteso, avambraccio pronato

La comparsa di dolore indica una sofferenza del CLB. Il dolore aumenta se il paziente cerca di supinare l’

avambraccio o flettere il gomito o flettere il braccio.

COMPRESSION TEST

L’ esaminatore flette progressivamente il braccio fino a tolleranza del paziente a gomito flesso

La comparsa di dolore indica una sofferenza del CLB che viene compresso tra acromion e testa omerale.