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28VALORACION RADIOLOGICAPREOPERATORIA DEL PACIENTE

CANDIDATO A TRASPLANTEHEPATICO

Pablo Velázquez FraguaCarlos Delgado Sánchez

Beatriz Elduayen AldazLoreto García Del Barrio

Jose Ignacio Bilbao Jaureguízar

INTRODUCCIÓN

Los estudios radiológicos juegan un papel impor-tante en el estudio multidisciplinar al que son some-tidos los pacientes candidatos a trasplante ortotópicode hígado. Dentro de los protocolos de estudio a quese someten estos pacientes, se realizan distintas técni-cas radiológicas, como son la radiología simple deltórax, la Tomografía Computerizada (TC) del tórax ydel abdomen, la Resonancia Magnética (RM) cere-bral y en ocasiones la abdominal, la ecografía (US)abdominal y la arteriografia hepática.

Estas pruebas se usan para estudiar tanto elestado general del paciente, la extensión o estadi-ficación en el caso de tumores, así como la obten-ción de datos directamente relacionados con eltrasplante ortotópico de hígado.

Los datos específicos en la valoración preope-ratoria del paciente candidato a transplante he-pático son (1):

Determinación del tamaño y permeabilidad delas venas porta y mesentérica superior.

Evaluación y localización de shunts portosis-témicos.

Detección de lesiones hepáticas focales.Cálculo del volumen hepático. De mayor re-

levancia en los inicios de la técnica, su importan-cia es ahora mucho menor.

DETERMINACION DEL TAMAÑO Y LA PERMEABILIDADVASCULAR (VENAS PORTA Y MESENTERICA SUPERIORY TRONCO CELIACO)

La valoración precisa del estado de la vascula-rización hepática tiene gran importancia para la

planificación del acto quirúrgico. Por tanto, valo-rar preoperatoriamente el tamaño, la permeabili-dad y las características del flujo tanto de la venaporta como del tronco celíaco es de gran utilidad.

El conocimiento del diámetro de la vena por-ta del receptor puede ser importante. Esta medi-ción se debe de practicar en la zona donde se su-pone se va a realizar la anastomosis, habitualmentela vena porta extrahepática proximal a la conflu-encia espleno-mesentérica1. Generalmente la eco-grafía (US) es una técnica excelente para realizarestas mediciones (Fig.28.1).

Hasta hace unos años, la presencia de trom-bosis completa de la vena porta era consideradacontraindicación para el transplante hepático.Actualmente varios métodos de revascularizaci-ón portal han facilitado que éste sea posible en lamayoría de estos pacientes1,2. No obstante a la hora

Fig. 28.1 — Ecografía abdominal donde se observa la medición deldiámetro portal a nivel del hilio hepático.

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de planificar el trasplante hepático es importanteconocer si la vena porta se encuentra permeable1.

La trombosis portal en pacientes con enferme-dad hepática severa puede deberse bien a altera-ciones del flujo secundarias a la hipertensión por-tal, o bien ser de origen tumoral secundaria ainvasión portal por hepatocarcinoma (CHC)3. (Fig.28.2)

La US es un buen método para diagnosticar laexistencia de trombosis portal, pudiendo inclusodiferenciar el origen del trombo. Sin embargo, nosiempre es posible detectar mediante US la masadel CHC próxima a la vena porta. En estos casosalgunos investigadores han sugerido que la pre-sencia de flujo pulsátil en el interior del tromboportal es diagnóstico de trombosis maligna conuna sensibilidad del 63% y una especificidad del95%3,4 Estos autores han demostrado que la biop-sia del trombo portal puede ayudar en la realiza-ción de una correcta estadificación del CHC3,5,mientras que otros opinan que cuando se demu-estra flujo pulsátil en el interior de un tromboportal no es necesario realizar biopsia por que éstesiempre indica que se trata de un trombo malig-no3,6.

Siempre que se sospeche la existencia de trom-bosis de la vena porta o transformación caverno-matosa de la misma es necesario completar el es-tudio con el examen de la vena mesentéricasuperior, ya que si ésta es permeable los candida-tos pueden seguir siendo transplantados. Desa-fortunadamente con la US esto es difícil, ya queen muchas ocasiones es muy difícil valorar este

territorio, generalmente debido a la presencia degas intestinal superpuesto1.

La TC es capaz de ofrecer imágenes de altaresolución del abdomen con tiempos de estudiomuy cortos. Así mismo resulta mínimamente afec-tada por el hábito corporal del paciente y la pre-sencia de gas intestinal. La evaluación del tamañoy permeabilidad de la vena porta y la vena me-sentérica superior se puede por tanto realizar cor-rectamente con TC. Sin embargo, esta técnica nopermite determinar la velocidad, la dirección o elvolumen del flujo portal1,7. Puntualmente existensituaciones en las que con la TC se observan difi-cultades para determinar el tamaño y la permea-bilidad de la vena porta, generalmente en pacien-tes con un realce inadecuado de la vena porta porvelocidad de flujo enlentecida o flujo invertido.

El tamaño y la permeabilidad de la vena portatambién puede determinarse con precisión utili-zando programas específicos de RM (angio-RM)con la gran ventaja sobre el TC de que se puedenrealizar sin la necesidad de administrar ningúnagente de contraste1,8,9,10, en ocasiones puede tam-bién conocerse la dirección del flujo portal10. LaRM tiene sin embargo ciertas limitaciones debi-das a la presencia de artefactos como la pérdidade señal debida a flujo turbulento o por grapasquirúrgicas metálicas, así como la dificultad endiferenciar entre flujo enlentecido y trombosis.

La arteriografía preoperatoria sigue siendo hoyen día una técnica radiológica que aporta impor-tante información, ya que tras varias inyeccionesselectivas en diferentes arterias (tronco celiaco,hepática común, mesentérica superior y espléni-ca) se obtiene, en la práctica totalidad de los ca-sos, un excelente mapa morfológico vascular (Fig.28.3)2,11.

Conviene recordar que la arteriografía estu-dia la morfología de la luz interna de los vasos yque detalles sobre sus relaciones con estructurasvecinas o de las características de la pared son es-tudiados con más precisión con los denominadosmétodos seccionales.

La valoración (morfología de la onda, veloci-dad, calibre, etc) del flujo en el tronco celíaco,aunque no es imprescindible preoperatoriamen-te, es útil como medida comparativa del flujo pos-toperatorio de la arteria hepática, siendo ésto im-portante en receptores de edad avanzada conenfermedad ateroesclerótica (Fig. 28.4).

Fig. 28.2 — Ecografía doppler abdominal en la que se observa ausenciade señal doppler en el interior de la vena porta, en relación con trombosisportal.

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La falta de buen flujo en la arteria hepáticapuede tener como consecuencia una isquemia delárbol biliar. Además es de cierta importancia co-nocer si existen o no variantes anatómicas arteria-les que puedan alterar el plan quirúrgico de re-construcción arterial.

Tanto la arteriografía como la angio-TC ayu-dan al conocimiento prequirúrgico de las varian-tes anatómicas y anomalías vasculares hepáticascuya detección, como se ha dicho, es de impor-tancia para el planteamiento de la reconstrucciónvenosa y arterial.1,7.

EVALUACION Y LOCALIZACION DE SHUNTSPORTOSISTEMICOS

En los pacientes con cirrosis e hipertensiónportal es muy frecuente observar shunts o comu-nicaciones portosistémicas espontáneas que deri-van el flujo portal. Estos son debidos al marcadoaumento de la resistencia de la sangre a su pasopor el parénquima hepático. Como consecuenciase produce una dilatación varicosa de las venasde drenaje, así como la disminución del flujo por-tal que puede condicionar una trombosis o inclu-so con inversión del mismo. Cuando se realiza eltransplante estos shunts deben ser eliminadospues su persistencia facilitará el “robo” del flujoportal y la posible aparición de trombosis. Por estarazón es necesario el determinar preoperatoria-mente la existencia y el funcionamiento de estosshunts portosistémicos pudiendo ser ligados du-rante el acto quirúrgico1.

Estos shunts pueden ser detectados y estudi-ados utilizando diferentes técnicas como la eco-grafía (Fig. 28.5), RM, TC y la angiografía1,3.

La portografía indirecta debe realizarse trasinyección de contraste tanto desde la arteria es-plénica como desde mesentérica superior. Debenser estudiados ambos territorios vasculares pueslas colaterales portosistémicas pueden nacer de

Figs. 28.3a y 28.3b — Imágenes de la vena porta tras inyección decontraste desde arterias mesentérica superior y esplénica.

Fig. 28.4 — Morfología de la onda arterial del tronco celíaco obtenidamediante ecografía doppler.

Fig. 28.5 — Ecografía doppler que pone de manifiesto la existencia deimportantes vasos colaterales a nivel del hilio esplénico.

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una u otra y la opacificación de la vena porta pu-ede resultar muy diferente en cada caso. Recien-temente se está utilizando cada vez más la porto-grafía indirecta tras inyección “enclavada”,transvenosa, de CO2 en el parénquima hepático.Con ella se obtienen imágenes de excelente cali-dad de la porta y sus ramas y, por tanto, de suscolaterales, mediante un abordaje exclusivamen-te venoso.

Otro tipo de shunts portosistémicos son losefectuados quirúrgica o percutáneamente (TIPS)y realizados con el objetivo de derivar el flujo por-tal, de forma completa o parcial, hacia la cava in-ferior-aurícula derecha (Figs. 28.6 y 28.7).

Los estudios radiológicos preoperatorios de-berán mostrar con gran precisión la ubicaciónexacta de la conexión así como la posible implica-ción que su presencia pueda tener en el acto qui-rúrgico. En los escasos pacientes que sean porta-dores de una comunicación porto-sistémicaquirúrgica tipo shunt meso-cava termino-lateral

o shunt calibrado en “H” será necesario delimitarla conexión y valorar la posible presencia de trom-bos.

Son abundantes los casos publicados por di-ferentes grupos quirúrgicos en los que la presen-cia de un TIPS ha dificultado o, como mínimo,alterado la extracción o la implantación del híga-do. Si la prótesis metálica está demasiado intro-ducida en la vena hepática, o si su extremo alcan-za la cava inferior o incluso la aurícula derecha,habrá técnicas (como el “piggy-back”) que nopuedan ser realizadas. Resulta mucho menos fre-cuente que la prótesis se encuentre demasiadointroducida en porta, alcanzando la confluenciaespleno-mesentérica. En estos casos puede enocasiones ser necesario el uso de injertos venososcon los que se reconstruya la vena porta.

En las portografías de control de los pacientesportadores de TIPS se deberá, además de valorarel calibre de la derivación y medir el gradiente depresión portosistémica, evaluar la presencia de

Figs. 28.6a y 28.6b — En la figura 6a se observa cómo se puede medirla velocidad del flujo en el interior de un TIPS mediante la ecografíadoppler. La figura 6b muestra una portografía directa en paciente por-tador de un TIPS.

Figs. 28.7a y 28.7b — Ecografía hepática donde se observa una imagenabigarrada que en el estudio con doppler color muestra una importantevascularización. La imagen corresponde a un hepatocarcinoma sobrehígado cirrótico.

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varices y si es el caso su morfología, flujo y ta-maño. En ocasiones, tanto en pacientes con reci-diva hemorrágica como en asintomáticos, puedeser necesaria su embolización.

DETECCION DE LESIONES FOCALES HEPATICAS

La decisión de realizar un transplante hepáti-co en pacientes con tumores depende del tamaño,el número y la morfología de las lesiones. La pre-sencia de no más de 3 lesiones o un tamaño me-nor de 5 cm de diámetro suele ser los parámetrosaceptados para que un paciente pueda ser trans-plantado. Según diferentes series, en pacientesque no se cumplen estos criterios la realizacióndel transplante no supone un aumento en su su-pervivencia1,12,13.

La mayoría de los candidatos a trasplante pre-sentan cirrosis y, por tanto, una probabilidad au-mentada de desarrollar CHC, aunque éste riesgodepende de la causa subyacente de cirrosis1,14-16.Además los pacientes con cirrosis por colangitisesclerosante, cuarta causa de trasplante hepáticoen EEUU y 10% de todos los transplantes hepáti-cos1,17, tienen incrementada la frecuencia de pre-sentar un colangiocarcinoma1,18. Cualquier lesiónfocal en un hígado cirrótico terminal que no ten-ga las características típicas de quiste simple ohemangioma debe de ser considerado CHC mi-entras no se demuestre lo contrario. Los diferen-tes estudios de imagen (US, TC y RM) serán sufi-cientes para valorar la morfología del tumor asícomo realizar una ajustada estadificación. El di-agnóstico definitivo vendrá dado tras la realizaci-ón de una biopsia percutánea17. Si existe tromboportal asociado, en algunas ocasiones se realizabiopsia del mismo para diferenciar entre trombosimple y trombo tumoral. Sin embargo, la detec-ción de vasos sanguineos en su interior debe con-ducir, con un alto índice de sospecha y sin necesi-dad de biopsia, al diagnóstico1,5.

Se ha cuestionado en repetidas ocasiones lasensibilidad de los diferentes métodos de imagenen la detección y caracterización de nódulos he-páticos menores o iguales a 2,5 cm, ya que el exa-men anatomopatológico de los especímenes dehepatectomía revela a menudo focos de CHC, delmencionado tamaño o menores, no sospechadospreviamente. Al no variar las tasas de superviven-cia post-trasplante, esta dificultad para detectartumores de pequeño tamaño parece no ser de tan-

ta importancia para la realización del transplan-te1,19,20.

En US la sensibilidad para la detección de tu-mores hepáticos de 3 cm es variable, pudiendoser en algunas series de tan solo un 50%, aunquecon una especificidad del 98%1,3,21. Esto se debe aque en la cirrosis avanzada las alteraciones mor-fológicas del parénquima hepático causadas pornecrosis, fibrosis y regeneración, desarrollan lesi-ones “border-line” que pueden ser difíciles de di-ferenciar de CHC (Fig. 28.7).

La detección de nódulos hepáticos por TC, aligual que en la ecografía, puede ser difícil1,22. Sueficacia dependerá de la técnica que se emplee(administración de contraste intravenoso, grosorde corte, etc) y con la que se debe de tratar detomar ventaja de las diferencias de opacificaciónentre el hígado no tumoral y la lesión. Según losartículos mas recientes se recomienda la utilizaci-ón de una técnica “trifásica” con TC espiral, obte-niéndose imágenes en fase arterial, fase portal yfase tardía y comenzando la adquisición en unafase previa al equilibrio entre el componente in-travascular y extravascular del espacioextracelular1,23.(Fig. 28.8).

Esto es de gran importancia dado que los tu-mores, tanto primarios como metastásicos, se en-cuentran perfundidos casi exclusivamente por laarteria hepática mientras que el parénquima he-pático se halla irrigado principalmente por la venaporta por lo que en fase arterial se produce unalto contraste entre la lesión y el parénquima24.Con la TC además es posible detectar enferme-dad extrahepática y contribuir a la estadificación.

Fig. 28.8 — TC que muestra una lesión hipervascular en fase arterial enlóbulo hepático derecho, muy sugestiva de hepatocarcinoma.

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Otra técnica, muy utilizada desde finales delos 80, consiste en la administración intra-arterialde contraste yodado liposoluble (Lipiodol) que sefija selectivamente en las areas tumorales. La téc-nica consiste en la inyección directa en la arteriahepática de un volumen no superior a 10 cc delmencionado contraste; es recomendable añadir,al finalizar esta inyección, 15 a 20 mg de Lidocaí-na directa ya que en ocasiones esta técnica puederesultar muy dolorosa. Además del dolor, es rarala descripción de otras complicaciones si bien sehan descrito casos aislados de colecistitis isqué-mica, elevación de amilasemia o, incluso, hemor-ragia por varices ya que, en pacientes cirróticosse produce un súbito aumento de la presión por-tal debido a que el Lipiodol ocluye temporalmen-te (¿horas?) las ramas portales presinusoidales. Porrazones no bien conocidas, el Lipiodol permane-ce durante 3-4 semanas en las areas tumorales ysu elevada densidad permitirá la detección denódulos tan pequeños como 1 cm. Se ha sugeridoque la ausencia de sistema reticuloendotelial im-pedirá el “lavado” del contraste, también la dife-rente porosidad de los vasos tumorales o la pre-sencia de cargas eléctricas diferentes facilitaránesta fijación25-27. Sin embargo el uso de Lipiodolse acompaña de un todavía no bien conocido ín-dice de falsos positivos (hemangiomas caverno-sos de pequeño tamaño) o de falsos negativos(CHC hipovasculares)27.

La RM es también una buena técnica para de-tectar la presencia de lesiones focales hepáticas,ligeramente más sensible que el bolus dinámicoen TC1 (Fig. 28.9).

Además la RM no es solo sensible sino que escapaz de diferenciar la mayoría de las lesionesmalignas de quistes simples o hemangiomas. Nue-vos medios de contraste organoespecíficos que soncaptados por las células de Kupffer o los hepato-citos están siendo utilizados y se espera que me-joren la detección y caracterización de las lesio-nes hepáticas.

En pacientes con grandes cantidades de asci-tis se producen severos artefactos de movimientolo que puede ser un serio impedimento para ob-tener un adecuado examen del paciente candida-to a transplante ortotópico de hígado. En la actu-alidad las secuencias rápidas como las “GRASE”,“echoplanar”, “fast spin-eco”, etc. han disminui-do los efectos de los movimientos respiratorios,aunque suelen mostrar peor contraste lesión-hí-gado que las secuencias más lentas1,28. No obstan-te se considera que hoy en día la RM sigue siendomenos sensible para la búsqueda de enfermedadextrahepática que la TC.

La angiografía, tras inyección selectiva de con-traste en la arteria hepática, es útil no solo paradetectar variantes anatómicas de la vascularizaci-ón sino para detectar y caracterizar lesiones he-páticas (Fig. 28.10).

Es, sin embargo, cada vez menos frecuente larealización de esta técnica debido a la gran mejo-ra de la TC y la RM. En algunas ocasiones se man-tiene su uso con el fin de introducir Lipiodol ymejorar la detección de pequeñas lesiones (2 cm.)aunque, como ya se ha indicado, hay un número

Fig. 28.9 — Imagen de RM en el plano coronal donde se observa unhepatocarcinoma en cúpula hepática.

Fig. 28.10 — Arteriografía hepática tras administración de contraste enarteria hepática común, observándose un nódulo hipervascular en ló-bulo hepático derecho, que correspondía con un hepatocarcinoma.Durante el procedimiento la lesión fue embolizada.

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no bien conocido de nódulos benignos que cap-tan de forma duradera Lipiodol25-27.

CÁLCULO DEL VOLUMEN HEPATICO

La determinación del volumen hepático tantodel donante como del receptor puede ser en de-terminadas ocasiones importante28,29.

Un hígado de hasta un 20% más de volumenque el estimado sería lo ideal, puesto que el trans-plante de injertos mayores hace la intervencióntécnicamente más difícil1. Un hígado de hasta un50% de volumen menor que el volumen óptimoestimado sería adecuado, estando el problemaprincipal en esta situación en la dificultad en larealización de las anastomosis de la vena porta yde la arteria hepática; haciendo además al injertomás proclive a la torsión por lo que será necesarioutilizar técnicas quirúrgicas que lo prevengan,como fijar el ligamento falciforme a la superficieanterior de la cavidad perítoneal.

Según algunos autores, determinar el volumenhepático también es útil para asignar prioridadesentre los candidatos a trasplante ortotópico, estoquiere decir que generalmente los pacientes conmenor volumen hepático tienen una peor funci-ón por lo que requerirían el transplante con mayorurgencia, mientras que aquellos con volúmenesmayores tendrían una mejor función permitien-do el trasplante en situaciones más electivas1.

Hoy en día con los nuevos aparatos de TC es-piral se pueden realizar estos cálculos de volumende modo rápido y sencillo, consiguiéndose unaestimación tanto de la anatomía como del volu-men total de modo muy exacto.

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