Valoración Preoperatoria en Pacientes con alteraciones

Hematológicas.

Dr. José Manuel Leonis Medicina Interna y hematología

Principales Trastornos

1. Anemias

3. Trastornos de Coagulación

2. Trastornos Plaquetarios

JAMA, June 13, 2007—Vol 297, No. 22

N AT U R E | VO L 5 2 0 | 2 A P R I L 2 0 1 5

Riesgo de transfusión

Errores de identificación.

(1/16,000)

TRALI (1/10,000)

Sobrecarga de fluidos (1/100)

Infección postoperatoria.

Prolongación de la estancia.

Costo

Recurso limitado.

Ann Intern Med. 2012;157(1):49-58.

La concentración de hemoglobina que se asocia con un aumento en la morbilidad y la mortalidad temprana postoperatoria en pacientes con cáncer parece estar por debajo de 8 g / dl

Anesthesiology 2015; 122:3-4

Criterios restrictivos de transfusión.

The New England Journal of Medicine. October 6, 2014

Para evitar demoras innecesarias, el cribado por anemia debe realizarse desde la primera referencia para la cirugía, con el fin de permitir la investigación y corrección si es apropiado (Grado 1C).

Cuando la cirugía es urgente, cualquiera que sea el tiempo disponible antes de la operación, debe utilizarse para la investigación de la anemia y el inicio del tratamiento ( Grado 1C ) .

La Intervención

Optimización de la eritropoyesis

Minimización de las pérdidas sanguíneas

Optimización de la tolerancia a la

anemia

Optimización de la eritropoyesis

Preoperatorio

1) Evaluación por anemia.2) Determinación de la causa.3) Manejo.4) Referir si es necesario.

No programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes con anemia hasta realizar estudios diagnósticos y tratamiento adecuado.

AnemiaHistoria/Examen Físico

Enf. Actual:Tiempo de evolución;

historia dietética; AGO,

Dolores óseosFiebre

Sangrado digestivo

AHFHistoria

familiar de anemia; hx de

cancer

APnoP: etilismo,

drogas, viajesAPP

Ex. Físico: visceromegalia

y sangrado; ictericia?

Neurológicos

Meds: EPO Enf: hepatopatías, nefropatías, colagenopatías, tiroides, ERC

CX: ileón, estómago

TIPS diagnósticosSi tiene anemia microcítica, RDW alto y trombocitosis.

Si tiene anemia microcítica, pero RDW normal, y Eritrocitos normales, altos.

Si tengo anemia, y síntomas neurológicos

Anemia Ferropénica

Talasemia minor

Anemia por deficiencia de Vitamina B12

Clasificación Fisiopatológica

Arregenerativas (retis menor de 2%):

- trastornos de maduración

- trastornos de diferenciación

Regenerativas (retis mayor de 2%):

- hemólisis intravascular- hemólisis extravascular- hiperesplenismo

Coombs Directo

Anemias Arregenerativas

Anemia Megaloblástica Síndrome mielodisplásico Anemia mieloptísica Anemia ferropénica Aplasia pura de células rojas Anemia de enfermedades crónicas.

Diagnóstico definitivo

Ferrocinética:

- Hierro sérico: bajo

- % saturación: bajo

- Capacidad de fijación total: alta

- Ferritina: baja

Preparación Dosis y presentaciónFumarato Ferroso 106 mg de hierro elemental por tableta de 325

mgSulfato Ferroso 65 mg de hierro elemental por tabletas de 325

mgGluconato ferroso 34 mg de hierro elemental por cada tableta de

300 mgHierro aminoquelado Cada cápsula contiene 30 mg de hierro

elementalHierro en forma de complejode hidróxido férrico-polimaltosa

Cada tableta contiene 100 mg de hierro elemental

Hierro Dextrán 50 mg de hierro elemental por ml, intramuscular o intravenoso

Hierro sacarosa (Venofer)

20 mg de hierro por mililitro, intravenoso sólamente

Déficit de hierro (mg) = peso corporal (kg) ´ (Hb deseada – Hb actual) ´ 

0.24 + hierro depósito en mg(500 mg)

Venofer: Hierro sacarosa. Ampolla: 100 mg/ 5ml

No mas de 200 mg por dosis. No más de tres veces por semana

Diluir solamente en SSN . 200mg/200 ml de SSN

Infusión: primeros 25 ml en 15 minutos y evaluar por reacción alérgica. Luego no mayor a 50 ml en 15 minutos.

Masculino de 56 años enviado desde la consulta externa de cirugía, para la realización de evaluación preoperatoria para una colecistectomía laparoscópica, que se ha programado dentro de 1 mes.

Tiene el diagnóstico de colelitiasis desde hace 8 meses, con episodios intermitentes de cólico biliar, último hace 2 meses.

Antecedente de hipertensión arterial bien controlada con lisinopril 20 mg cada día. Examen físico normal.

• Los laboratorios y gabinetes son normales a excepción del valor de Hb de 10.5 g/dl. VCM 79 fl ADE: 17

Caso clínico

¿Qué falta en el interrogatorio?

¿Es una cirugía electiva?

• Masculino de 50 años con antecedente de enfermedad celiaca e Hipertensión arterial bien controlada.

Referido de la consulta externa de cirugía para evaluación preoperatoria por Hernia inguinal Derecha sintomática. Se ha programado para cirugía en 2 meses.Al interrogatorio refiere sensación de cansancio y se evidencia palidez de tegumento.Laboratorio: Hb 8.5 g/dl. VCM 105 fl ADE: 16. LDH: 950 UI. Bi: 2.4 mg/dl. Resto normal.

Caso clínico

Dos meses serán suficientes para mejorar los parámetros? Se tendrá que diferir la cirugía.?

Williams, Haematology, 8e.

Tratamiento de déficit de B12 y acido folico.

Vitamina B12 parenteral (IM): 1,000 microgramos/día X 1 semana, luego;

1,000 microgramos/semana X 4 semanas

El tratamiento continua mensual, toda la vida, en los casos donde el condicionante no puede ser resuelto.

Ácido fólico a dosis de 1 a 5 mg/día (1 mg/día suele ser suficiente)

Por 1 a 4 meses (o hasta recuperación hematológica)

Se debe dar concomitante con B12 en pacientes con síntomas neurológicos

Monitoreo de la terapia con B12 Hemograma: - incremento de hemoglobina a partir del día 10 y normalización a las 8 semanas

VCM: - disminuye entre 4 a 7 días

Reticulocitos: - inicia al día 3 a 4 y alcanza pico al día 7

Frotis: - desaparición de neutrófilos hipersegmentados al día 14 Síntomas neurológicos (3 meses)

Femenina de 55 años, enviada desde la consulta externa de cirugía, para la realización de evaluación preoperatoria para una colecistectomía laparoscópica que se ha programado dentro de 1 mes.

• Tiene el diagnóstico de colelitiasis desde hace 4 meses, con episodios cada vez más frecuentes de cólico biliar. Antecedente de hipertensión arterial bien controlada con lisinopril 20 mg cada día. Sin historia clínica de sangrado. Examen físico normal.

• Los laboratorios y gabinetes son normales a excepción del valor de plaquetas que es de 125,000/mm³, hace 3 meses con un valor de plaquetas de 120,000/mm³.

Caso clínico

¿Cuál de la siguiente afirmación es correcta?a. Debe ser evaluada por hematología antes de la cirugía. b. Se debe solicitar la donación de una aféresis de plaquetas.c. Se debe posponer la cirugía hasta que el valor de plaquetas este por arriba de

150,000/mm³.d. No hay contraindicación para la cirugía y se le debe dar seguimiento a los

recuentes plaquetarios posterior a la cirugía.

TROMBOCITOPENIA

Disminución en la producción Distribución plaquetaria Destrucción plaquetaria aumentada.

Trombopoyesis inefectiva

Daño a los megacaricocitos

Hipoplasia megacariocitica

Anemia megaloblastica.

Trombocitopenia hereditaria

Infecciones virales.

Fármacos (tiazida)

Aplasia medular

Aplasia megacariocitica

Radicación

Neoplasias hematológicas.

HiperesplenismoInmunitaria No Inmunitaria

PTIAsociada a HIVLESTransfusionalAsociada a fármacosTIH

CIDPTTSHUAneurisma.QuemadurasVálvulas protésica

Riesgo hemorrágico según el tipo de cirugía o procedimiento invasor (adaptado de Reding MT & Key Ns)

Riesgo Tipo de procedimiento Ejemplos Recuento deseable

Bajo Intervención sobre órganos no vitales, sitio expuesto, disección limitada.

Biopsia ganglionar, extracción dentaria, extracción de cataratas, la mayoría de las intervenciones cutáneas, procedimientos laparoscópicos, angiografías coronarias. >50 x 109/L

Moderado Intervención sobre órganos vitales, disección profunda o extensa.

Laparotomía, toracotomía, mastectomía, cirugía, ortopédica mayor, colocación de marcapasos.

Alto La hemorragia puede comprometer el resultado quirúrgico, complicaciones hemorrágicas frecuentes.

Neurocirugía, cirugía oftálmica, bypass cardiopulmonar, prostatectomía , cirugía vascular mayor, biopsia renal, polipectomía intestinal.

>100 x 109/L

Masculino de 58 años con antecedente de obstrucción prostática. Será llevado a una resección transuretral de próstata. • Tiene antecedente de hipertensión arterial bien controlada.• Resto normal. • Sin antecedentes ni clínica de sangrado. • Los parámetros de laboratorios y gabinete son normales a excepción del

TPT que se reporta prolongado 20 segundos del control.

¿Cuál sería la conducta adecuada antes de la cirugía?

Conceptos1) El mejor predictor de sangrado quirúrgico es la historia clínica y examen físico.

2) Los tiempos de la coagulación prolongados no siempre predicen un mayor riesgo de sangrado.

3) La mayoría de los sangrados no se deben a coagulopatias, sino a factores relacionados con la técnica quirúrgica.

3 % de todas las cirugías cursan con sangrado excesivo.

Preguntas en el interrogatorio1. ¿Sangrado durante o después de la cirugía.?2. Sangrado excesivo durante el embarazo o el parto. 3. Menstruaciones abundantes o muy frecuentes.4. Sangrados importantes después de heridas menores.5. Epistaxis que no ceden fácilmente.6. Hematomas o hemartrosis.7. Hematemesis, hematoquecia, melena, hemoptisis, hematuria.8. Familiares con antecedentes de sangrado.9. Problemas médicos conocidos.10.Sangrado excesivo durante procedimientos odontológicos.

TPT prolongado

Corrige

Mezcla plasma del paciente con plasma normal 1:1

No corrige

Déficit de factores Inhibidor

Modelos de la coagulación

Fármacos relacionados con al hemostasia.

Visita Preanestesica. Editorial CTO. Madrid. 2014. Pág. 7-16.

F Hidalgo et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2015

Reinicio de NACO

• Reinicio postoperatorio, precoz• Hemostasia quirúrgica correcta• Riesgo hemorrágico bajo: a las 24 horas• Riesgo hemorrágico alto: al 2 - 3r día (mientras mantener

terapia puente con HBPM)• NO solapar con HBPM, administar NACO a las 24 h después de

la última dosis anticoagulante

JV Llau et al. Rev Esp Anestesiol 2012 Syporoulos, Blood 2012

F Hidalgo et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2015

GRACIAS POR SU ATENCIÓN