Es notorio y evidente en todos los hospitales españo-les, y concretamente en los servicios de Medicina In-terna, el progresivo envejecimiento de la poblaciónhospitalizada. De todas maneras, cuando se habla depersonas mayores y de sus necesidades sanitariashay que ser muy cuidadosos debido a la importanteheterogeneidad de este colectivo. Es necesario huirde los simplismos y de los enfoques extremos. La realidad actual es que el colectivo de personasmayores hospitalizadas y sus necesidades sanitariasson muy dispares, el impacto que genera el ingresohospitalario puede ser muy diverso y las diferentesintervenciones geriátricas consiguen resultados desi-guales. Es en estos puntos donde deberíamos inten-tar avanzar los internistas con el objetivo de mejoraren el conocimiento de las necesidades sanitarias rea-les de las personas mayores hospitalizadas en nues-tros servicios, la detección de aquellas con más fragi-lidad o riesgo de desarrollar eventos adversos másgraves y el diseño de intervenciones geriátricas conel mayor grado posible de coste-efectividad para elpaciente y el sistema sanitario.De hecho, en la literatura científica, cada vez más, sedispone de mayor evidencia sobre los aspectos men-cionados anteriormente. Las décadas de los ochentay noventa del siglo pasado representaron un saltocualitativo muy importante en la demostración delbeneficio de la valoración e intervención geriátricaen diferentes entornos asistenciales. Ya no sirve decirque no existen evidencias, aunque persisten aún im-portantes interrogantes, especialmente en lo que serefiere a las intervenciones geriátricas en el ámbitohospitalario, que esperemos se vayan aclarando lospróximos años.Por ejemplo, dos grandes patologías que padecen laspersonas mayores hospitalizadas como serían el dete-rioro funcional agudo y el síndrome confusional agudohan sido campos de importantes avances los últimosaños. En ambas situaciones estos avances se han reali-zado en unidades hospitalarias médicas americanas en pacientes mayores de 70 años con perfiles clínicosmuy superponibles a los que se atienden diariamenteen los servicios de Medicina Interna. Se conoce que cerca de una tercera parte de las per-sonas mayores de 70 años que ingresan en estas uni-dades médicas presentan en el momento del alta

hospitalaria una situación funcional respecto a las acti-vidades básicas de la vida diaria peor que la previa alingreso, y que de éstas la mitad persistirá con estedéficit al cabo de tres meses 1. También se debe selec-cionar a este colectivo de riesgo a partir de la detec-ción en el momento del ingreso hospitalario de su situa-ción previa respecto las actividades instrumentales de lavida diaria y su nivel cognitivo 2. Se tiene constancia deque intervenciones geriátricas de alta intensidad reali-zadas en pacientes mayores de 70 años hospitaliza-dos en unidades médicas por equipos multidiscipli-nares y centradas en modificaciones del entorno,protocolos de prevención de la incapacidad, planifi-cación de las altas y alta vigilancia médica consiguen,sin alargar las estancias hospitalarias, mejores resul-tados funcionales en el momento del alta, y a su vezuna reducción en la necesidad de camas de media ylarga estancia 3. El síndrome confusional agudo o delirium es quizá lapatología geriátrica hospitalaria donde se ha avanza-do más. Hoy día se conocen los factores desencade-nantes de delirium en las personas mayores 4, se dis-pone de un buen instrumento de cribado de delirium 5,se han publicado intervenciones geriátricas que redu-cen la incidencia del mismo 6 y se ha visto que estasintervenciones son coste-efectivas 7. Con estos dos ejemplos se hace muy evidente lacomplejidad del tema, desde el conocimiento del im-pacto real de esta problemática en cada servicio delhospital, la selección de los pacientes de más riesgo,las diferentes intervenciones geriátricas y el análisisdel coste-efectividad de las mismas. Lo que sin dudaes muy evidente es la necesidad de incrementar enlos hospitales, y concretamente en los servicios deMedicina Interna, la utilización de la valoración geriá-trica como herramienta diagnóstica que permita cri-bar, valorar, monitorizar, pronosticar y especialmenteintervenir ante este tipo de problemas.En esta línea, el estudio de los compañeros internis-tas del Hospital Universitario de Bellvitge 8 analiza lautilización de información geriátrica en los informesde alta hospitalaria del servicio de Medicina Interna,demostrando que la información geriátrica facilitadaes baja, aunque con un significativo aumento a los 5 años. Se podría considerar que los médicos inter-nistas minusvaloramos este tipo de información pro-bablemente por considerarla de bajo interés o propiade otras disciplinas. La correcta recogida en el informe de alta hospitala-rio de todos los diagnósticos y procedimientos médi-cos no es más que la punta del iceberg visible que de

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EDITORIAL

Valoración geriátrica en los servicios de Medicina Interna

A. San José Laporte y M. Vilardell TarrésServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Departamento de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona.

Correspondencia: A. San José.Servicio de Medicina Interna.Hospital Universitario Vall d’Hebron.Paseo Vall d’Hebron, 119-129.08039 Barcelona.

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alguna manera externaliza la atención médica recibi-da por el paciente durante su estancia hospitalaria.Es un documento de gran importancia para el pa-ciente y para el sistema sanitario, ya que permite lacirculación de la información médica entre diferentesniveles de atención facilitando la continuidad asisten-cial. Por otro lado, en la actualidad, el informe de altahospitalario es la principal herramienta para la clasi-ficación de la complejidad de los pacientes que aten-demos. A partir de los informes de alta se agrupanlos pacientes en los denominados grupos relaciona-dos diagnósticos (GRD) y se puntúa la complejidaddel paciente y analiza el Case Mix de cada servicio.De aquí la gran importancia de recoger en los infor-mes de alta hospitalaria todos los diagnósticos y pro-cedimientos que permitan conocer a partir de dichosinformes la verdadera complejidad de cada paciente. ¿Qué entendemos por información geriátrica? ¿Se re-coge toda por igual o hay diferencias? ¿Qué impor-tancia tiene? Respecto a la primera pregunta se pue-de considerar que la información geriátrica es todaaquella que se obtiene mediante la aplicación de lavaloración geriátrica, especialmente cuando se reali-za formalmente, es decir, con instrumentos objetivosde valoración geriátrica. Aquí incluiríamos el gradode comorbilidad, la situación de las actividades de lavida diaria, el nivel cognitivo, la presencia de síndro-mes geriátricos y la situación social. Respecto a la se-gunda pregunta, por lo general en los informes de al-tas convencionales de los servicios de MedicinaInterna se recoge muy correctamente la comorbilidady en cambio se omiten bastantes datos respecto a lasituación funcional, la cognición, los síndromes geriá-tricos y la situación social. Por último, respecto a latercera pregunta, la importancia de recoger correc-tamente la información geriátrica es doble, tanto anivel de gestión del servicio como clínica para el pa-ciente. Es común, en el entorno de los médicos que nos de-dicamos preferentemente a las patologías de las per-sonas mayores, el comentario de que los sistemas hospitalarios actuales de Case Mix centrados en diag-nósticos y procedimientos no recogen correctamentela presencia de la complejidad geriátrica (comorbilidad,incapacidad en las actividades de la vida diaria, dete-rioro cognitivo, presencia de síndromes geriátricos einsuficiencia social), penalizando a aquellos serviciosque tienen muchos pacientes geriátricos. Concreta-mente, el impacto de la situación funcional, para unosmismos diagnósticos y procedimientos, respecto a lagravedad y consecuente mortalidad de pacientes ma-yores hospitalizados está plenamente demostrada 9 yen cambio no acaba de incorporarse en la documenta-ción médica ni en los informes de alta hospitalaria.Simplemente por esto ya merece la pena introducir in-formación geriátrica en los informes de alta hospitala-ria esperando que en un futuro los sistemas de clasifi-cación, a partir de dichos informes, tengan más encuenta el hecho diferencial geriátrico en la línea de losinstrumentos de clasificación utilizados en los hospita-les de media y larga estancia.

Por otro lado, aún más importante que el apartadoanterior, la presencia de información geriátrica en los informes de alta hospitalarios es muy indicativadel grado de compromiso geriátrico del médico y servicio que realiza aquella alta. El informe de altatraduce, en mayor o menor medida, el grado de va-loración geriátrica realizada al paciente. De acuerdoque es posible realizar a los pacientes valoracionesgeriátricas que posteriormente no sean reflejadas enlos informes de alta, y de acuerdo que la utilizaciónde instrumentos de valoración geriátrica no garantizaunos mejores resultados asistenciales; lo que es evi-dente es que su utilización, especialmente si no seejecutan de forma rutinaria, permite realizar nuevosdiagnósticos y de forma más precoz tal como haquedado demostrado hace años 10, permitiendo inter-venciones más tempranas. Así pues, hoy día no hay excusa para la no utiliza-ción de instrumentos de valoración geriátrica en lospacientes ingresados en los servicios de Medicina In-terna, y el artículo de Formiga et al es un toque deatención. La valoración geriátrica básica se debe rea-lizar a todos los pacientes mayores ingresados en losservicios de Medicina Interna, desde enfermería ydesde medicina especialmente, de forma interdiscipli-nar. Se han de utilizar instrumentos formales que sehan de incorporar en la historia clínica y han de que-dar reflejados en los informes de alta hospitalaria. Enaquellos pacientes con riesgo o presencia de proble-máticas geriátricas será necesario profundizar convaloraciones geriátricas más completas que permitanllegar a diagnósticos e iniciar intervenciones geriátri-cas intrahospitalarias, a la vez que planificaciones delas altas que garanticen la continuidad asistencial 11-13. Para todo ello es necesario replantearse la situaciónreal de las capacidades y actitudes de los médicos re-sidentes de Medicina Interna y de los médicos inter-nistas respecto a la valoración geriátrica y sus necesi-dades de formación. Este replanteamiento ha derealizarse con humildad, huyendo de actitudes prepo-tentes en lo que se refiere a los contenidos de la va-loración geriátrica y el modelo de trabajo en equiposinterdisciplinares. Muy recientemente desde la revistaAnnals of Internal Medicine se ha presentado undebate respecto a la formación geriátrica de los estu-diantes de medicina, de los médicos residentes deMedicina Interna y Medicina Familiar y Comunitaria,y de los especialistas de ambas especialidades, en elcual se resalta la importante necesidad de esta orien-tación y las dificultades y barreras actuales que difi-cultan el éxito de estos programas de formación,presentándose diferentes modelos de colaboraciónentre médicos de familia, internistas y geriatras quemejoran la formación en geriatría de los médicos defamilia y los internistas, las dos especialidades gene-ralistas de la medicina del adulto 14-19.En estos momentos la mejor inversión de futuro delos internistas en el ámbito asistencial, científico ydocente es la atención geriátrica, y no hay que dejarescapar esta oportunidad, interaccionado de formafranca y respetuosa con el resto de especialidadesmédicas que atienden a personas mayores.

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