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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO PARA EL JUICIO CLÍNICO
ATENCIÓN ENFERMERAEl objetivo de enfermería está orientada
no solamente hacia la atención del individuo enfermo, sino también hacia el individuo sano desde una perspectiva holística, que toma en consideración todas las dimensiones del individuo y su entorno.
Debe tener en cuenta las necesidades:• Fisiológicas• Psicológicas• Sociales• Culturales• Espirituales.
Cualquier factor que impida o dificulte la satisfacción de tales necesidades, interno o externo, priva al individuo de su total autonomía y puede requerir una actuación de enfermería destinada al restablecimiento de la salud en su sentido más amplio.
ATENCIÓN ENFERMERA
METODOLOGÍA
La práctica enfermera requiere la aplicación de un método científico, para la solución de problemas, basado en una secuencia elemental. Es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.).
Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos que se relacionan entre sí superponiéndose en la práctica, a pesar que se realiza el estudio por separado como carácter metodológico.
Características:
• Finalidad.• Dinámico. • Flexible.• Universal.• Sistemático.• Interactivo.• Continuo.• Base teórica.
METODOLOGÍA
Mejor aproximación a los problemas y necesidades del individuo. Adecuado establecimiento de prioridades en todo lo referente a las
necesidades. Adecuada formulación de las estrategias de actuación oportunas para
cubrir las necesidades. Máxima eficacia, continuidad en el trabajo asistencial y con mismos
criterios. Óptima coordinación de las diferentes intervenciones enfermera. Racionaliza el tiempo, el trabajo y los recursos. Instrumento para evaluar continuamente la calidad del proceso.
Permite trabajar de forma ordenada y con los mismos criterios. Racionaliza el tiempo, el trabajo y los recursos. Instrumento para evaluar la continuamente la calidad del proceso.
METODOLOGÍA
• Para el individuo son: Fomenta el establecimiento de objetivos comunes.Centrado en respuestas humanas y no en tratar la enfermedad.Participación en su propio cuidado. Continuidad en la atención. Mejora la calidad de la atención. Evita la reiteración de información del individuo a cada enfermero.
P.A.E.
P.A.E.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
• La valoración se define como:“ la recogida, clasificación, categorización,
análisis y documentación de la información sobre el estado de salud del cliente”.
Forma la base del plan de cuidados de enfermería
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
• Fases de Valoración Enfermería:
1. Recogida u obtención de datos.2. Validar los datos.3. Organizar los datos.4. Identificarlos con un modelo dado.
1. RECOGIDA DE DATOS• Es la recopilación sistemática y
continua de toda la información disponible que se obtiene de un individuo.
• Fuentes:A. Primaria:
1. Individuo
B. Secundarias:1. Personas (familias, otros
profesionales…)2. Registros (análisis…)3. Publicaciones( sobre la
enfermedad..)
• Tipos de datos:
1.RECOGIDA DE DATOS
Métodos de recogida de datos:Observación.
Estructurada y planificadaMáxima objetividad Con objetivos y fines predeterminados
Entrevista clínicaEtapa de contactoEtapa de desarrolloEtapa final o conclusión.
Exploración físicaInspección, palpación, percusión y auscultación.
1. RECOGIDA DE DATOS
2. VALIDACIÓN DE LOS DATOSComprueba qué datos son hechos reales y cuáles
cuestionables. Se logra validar:
Confirmar por medio de un resumen de los datos subjetivos.Comparar datos con distintas fuentes.Anotar cualquier corrección o edición.Determinaciones antropométricas (estándar medidas corporales.. altura, peso..)
3. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS
Agrupar todos los datos comunes o relacionados.
Utilizar un método sistemático “Historia de Enfermería” con diferentes marcos que guíen la recogida de datos y su clasificación.
4. IDENTIFICACIÓN DE MODELOS
Partimos de un patrón previamente dado.Modelos:
Modelo de Peplau Modelo de relaciones interpersonales
Modelo de Virginia Henderson Modelo de 14 necesidades básicas
Modelo de Lydia Hall Modelo del Núcleo, el cuidado y la curación
Modelo de Dorothy E. Johnson Modelo de sistemas conductuales
Modelo de Dorothea Orem Teoría general de la enfermería
Modelo de Imogene King Teoría del logro de metas
Modelo de Betty Neuman Modelo de sistemas
Modelo de Callista Roy Modelo de adaptación
Planificación de
cuidados
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
AGRUPACIÓN DE DATOS E HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA
FORMULACIÓN DE RESULTADOS
FORMULACIÓN DE INTERVENCIONES
EVALUACIÓN
CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES
CLASIFICACIÓN RESULTADOS
TOMA DE DECISIONES
CLÍNICASElección Elección Elección
VALORACIÓN DE ENFERMERIA
CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICOS
CONOCIMIENTO ENFERMERO
TAXONOMÍA II: DOMINIOS Y CLASES
TAXONOMÍA II: DOMINIOS Y CLASES
• Utilización de la valoración enfermera• La valoración se utiliza continuamente, y
no sólo como una parte del proceso enfermero.
• Cuando la enfermera entra en contacto (apertura de la hª clínica informatizada) por primera vez con un usuario debe conocer sus condiciones y características y realizar una apertura de su historia, para ello debe valorar.
• Utilización de la valoración enfermera• De forma programada debemos conocer
el estado de salud de las personas a nuestro cargo, y por tanto debemos realizar valoraciones periódicas programadas.
• En los problemas interdisciplinares y en general antes de realizar cualquier intervención, la enfermera requiere utilizar la valoración.
• Los patrones funcionales son una configuración de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo.
• La utilización de éstos permite una valoración enfermera sistemática y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos relevantes del paciente (físicos, psíquicos, sociales, y del entorno) de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el análisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles de una valoración correcta.
Los 11 Patrones Funcionales son:• - Patrón 1: Percepción de la salud• - Patrón 2: Nutricional/metabólico.• - Patrón 3: Eliminación.• - Patrón 4: Actividad/ejercicio.• - Patrón 5: Sueño/descanso.• - Patrón 6: Cognitivo/perceptivo.• - Patrón 7: Autopercepción/autoconcepto.• - Patrón 8: Rol/relaciones.• - Patrón 9: Sexualidad/reproducción.• - Patrón 10: Adaptación/tolerancia al estrés.• - Patrón 11: Valores/creencias.
• PATRÓN 1 PERCEPCIÓN / MANEJO DE LA SALUD • Test de salud Neonatal - APGAR• Cuestionario de Salud General de Goldberg• Test de Fragilidad en Salud - Barber - Medio Rural• Test de Fragilidad en Salud - Barber - Medio Urbano• Dependencia de la Nicotina— Test de Fagerstrom• Test de Motivación para Dejar de Fumar—Richmond• Detección de Consumo de Alcohol—Cuestionario CAGE
Camuflado• Detección Alcoholismo—Cuestinario Malt• Cuestionario de Detección del Juego Patológico
• PATRÓN 2 NUTRICIONAL METABOLICO• Test de Riesgo de Úlcera por Presión—Norton• Test de Riesgo de Úlcera por Presión—Braden• Escala de Riesgo de Úlceras por Presión—Emina• Estadios de Úlceras por Presión (UPP)• Instrumento para la Monitorización de la
Evolución de una Úlcera por Presión (PUSH)• Clasificación de Úlceras Vasculares– Wagner• Riesgo Nutricional—”Conozca su Salud
Nutricional”• Escalas de Evaluación del Estado Nutricional• Cuestionario para Cribado de Anorexia y Bulimia
—Scoff
• PATRÓN 3 ELIMINACIÓN• Cuestionario de Valoración de Incontinencia Urinaria—
Hombres.• Cuestionario de Valoración de Incontinencia Urinaria—
Mujeres.• PATRÓN 4 ACTIVIDAD / EJERCICIO• Autonomía para las Actividades de la Vida Diaria—Barthel• Autonomía para las Actividades de la Vida Diaria—Barthel
Modificado por Granger.• Valoración de las actividades de la vida diaria—Índice de
Katz• Acitividades Instrumentales de la Vida Diaria—Escala
Lawton y Brody• Cuestionario de Actividades Instrumentales en Alzheimer
• Escala de Actividad en Población Oncológica—Karnofsky
• Escala sobre el Perfil de Habilidades de la Vida Cotidiana—Life Skill Profile “LSP”
• Clasificación Funcional de la New Cork Herat Association (NYHA) para la Insuficiencia Cardiaca Congestiva
• Escala de Disnea—MRC Modificada• Conducta de Prevención de Caídas.• Escala de Riesgo de Caídas Múltiples en la Comunidad• Cuestionario de Riesgo de Caídas en Hospital—Morse• Escala de Valoración del Equilibrio y la Marcha—Tinetti
• PATRÓN 5 SUEÑO / DESCANSO • Cuestionario de Oviedo del Sueño
• PATRON 6 COGNITIVO / PERCEPTUAL
• Cribado de Deterioro Cognitivo—Test de Pfeiffer Versión Española
• Cribado de Demencias—Set—Test de Isaacs• Cribado de Demencias—Test del Informador• Cuestionario de Dolor Español—CDE• Escala de Valoración del Dolor en Neonatología• Escala de Coma de Glasgow• Test de Recuperación Post Anestésica—Aldrete• Test de Recuperación Post Anestésica en Cirugía
Ambulatoria —Aldrete Revisado• Escala de Nivel de Sedación—Ramsay
• PATRÓN 7 AUTOPERCEPCION / AUTOCONCEPTO• Cribado Ansiedad Depresión—Escala de Goldberg• Escala de Ansiedad de Hamilton• Escala de Depresión Geriátrica– Test de Yesavage• Test de Cribado para Trastornos de la
Alimentación—Scoff• Escala de Evaluación de Insatisfacción Corporal
en Adolescentes– EEICA• Escala de Evaluación de la Imagen Corporal—
Gardner• Escala de Riesgo Suicida de Plutchick• Cuestionario de Depresión—Montgomery—
Asberg
• PATRÓN 8 ROL / RELACIONES• Percepción de la Función Familiar– Cuestionario
APGAR Familiar• Cuestionario de Apoyo Social Percibido—Duke
—Unk• Riesgo social—Escala de Valoración
Sociofamiliar• Escala de Sobrecarga del Cuidador—Zarit• Índice de Esfuerzo del Cuidador• Cribado para detectar la Violencia contra la
Mujer
• PATRÓN 9 SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN• Cuestionario Evaluador de la Función Sexual de la
Mujer—FSM• Cuestionario de Screening para la Disfunción Eréctil—
Squed• Índice Internacional de Función Eréctil• Cuestionario de Funcionamiento Sexual Masculina del
Hospital General de Masschuccets—MGH
• PATRÓN 10 ADAPTACIÓN / TOLERANCIA AL ESTRÉS • Cuestionario de Afrontamiento ante el dolor crónico
(CAD)• Escala de Desesperanza de Beck• Inventario Texas Revisado de Duelo• Escala de Manías de Young
ÚLCERAS DIABÉTICASESCALA DE WAGNER
GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS
0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformaciones óseas
1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel
2 Úlceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afecta hueso, infectada
3 Úlceras profundas más absceso
Extensa, profunda, secreción y mal olor
4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie
5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos
CLASIFICACIÓN DE BRODSKY (UNIVERSIDAD DE TEXAS)
0 1 2 3
A) Lesión preulcerosa completamente epitelizada
Úlcera superficial
Úlcera que penetra en tendón o cápsula
Úlcera que afecta a hueso y articulaciones
B) Infección infección Infección Infección
C) Isquemia isquemia Isquemia Isquemia
D) Infección e isquemia
Infección e Isquemia
Infección e Isquemia
Infección e Isquemia
ESCALA MODIFICADA GLASGOW PARA EL COMA
SIGNO EVALUACIÓN PUNTUACIÓN
OJOS ABIERTOSNunca 1
Al dolor 2
A la voz 3
espontánea 4
RESPUESTA VERBAL
Ninguna 1
Mascullada 2
Inapropiada 3
Confusa 4
Orientada 5
SIGNO EVALUACIÓN PUNTUACIÓN
RESPUESTA MOTORA
Ninguna 1
Extensión 2
Flexión anormal 3
Retirada 4
Localización del dolor
5
Obedece órdenes
6
La lesión craneal grave está determinada por una puntuación de 7 o menos que persiste durante 6 horas o más. En los pacientes con lesiones craneales y una puntuación de Glasgow de 7 o inferior es necesaria la intubación endotraqueal de forma inmediata y comenzar la hiperventilación mecánica,
ESCALAS DE RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR DECÚBITO
ESCALA DE BRADENPercepción sensorialCapacidad de respuesta a estímulos dolorosos
1. Limitado completamen
te
2. Muy limitado
3. Limitado levemente
4. Sin impedimento
Humedad Grado de humedad de la piel
1. Constantemente húmeda
2. Muy húmeda
3. Ocasionalmente húmeda
4. Raramente húmeda
Actividad Grado de actividad física
1. Confinado a la cama
2. Confinado a la silla
3. Ocasionalmente camina
4. Camina frecuentemente
Movilidad Control de posición corporal
1. Completamente inmóvil
2. Muy limitada
3. Levemente limitada
4. Sin limitaciones
Nutrición Patrón de ingesta alimentaria
1. Completamente inadecuada
2. Probablemente inadecuada
3. Adecuada 4. Excelente
Fricción y roseRoce de piel con sábanas
1. Presente 2. Potencialmente presente
3. Ausente
ESCALAS DE RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR DECÚBITO
ESCALA DE BRADEN
12 puntos: Alto Riesgo, 13—14 puntos: Riesgo Moderado, 15—16 puntos y mayor de 75 años: Riesgo Bajo, 15—18 puntos y menor o igual a 75 años: Bajo riesgo.
ESCALA DE NORTONESTADO
GENERALESTADO MENTAL
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
INCONTINENCIA
4. Bueno 4. Alerta 4. Caminando
4. Total 4. Ninguna
3. Débil 3. Apático 3. Con ayuda
3. Disminuida
3. Ocasionalmente
2. Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy limitada
2. Urinaria
1. Muy malo
1. Estuporoso
1. En cama 1. Inmovil 1. Doble incontinenecia
Puntuación máxima 20 puntos: 5-9 riesgo muy alto; 10—12 riesgo alto; 13—14 riesgo medio + 14 riesgo mínimo
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS (J. H. DOWNTON, 1993)
Caídas previas No / Si*
Medicamentos Ninguno
Tranquilizantes o sedantes*
Diuréticos*
Hipotensores (No diuréticos*)
Antiparkinsonianos*
Antidepresivos*
Otros medicamentos
Deficiencias sensorialesNinguna
Alteraciones visuales*
Alteraciones auditivas*
Extremidades* (ictus, etc)
Estado mentalOrientado
Confuso*
Marcha Normal
Segura con ayuda
Insegura con / sin ayuda*
Imposible
Sumar un punto por cada ítem con asteriscoTres o más puntos indican alto riesgo de caída
ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS EN HOSPITAL—MORSE
ÍTEMS RESPUESTA PUNTOS
1. Antecedentes de caídas recientes o en los 3 últimos meses
No 0
Si 25
2. Diagnóstico secundario
No 0
Si 15
3. Ayuda para la deambulación
Reposo en cama, ayuda de enfermera
0
Muletas, bastón, andador
15
Muebles 30
4. Catéteres IV / Vía heparinizada
No 0
Si 20
5. Equilibrio / traslado
Normal, reposo en cama, inmóvil
0
Débil 10
Alterado 20
6. Estado MentalOrientado según las posibilidades
0
Olvida sus limitaciones
15
PUNTUACIÓN TOTAL
Sin riesgo < 24, Riesgo Bajo 25—50, Riesgo Alto: >50
ESCALA DE VALORACIÓN DE LA PIEL PERILESIONAL (FEDPALLA)
HIDRATACIÓN
DERMATITIS
VASCULARIZACIÓN (color de la piel)
BORDES DEPOSITOS
5. Piel normal
5. Piel normal
5. Eritema rojo
5. Lisos 5. Escamas
4. marcenada
4. Eczema seco
4. Eritema violáceo
4. Inflamados y mamelones
4. Costras
3. > marcenada
3. Eczema exudativo
3. Negro—azuldao—marrón
3. Romos o excavados
3.Hiperqueratosis
2. Seca 2. Eczema vesiculoso
2. Eritema > y calor (celulitis)
2. Esclerosados
2. Pústulas supuletas
1. Seca y con esclerosis
1. Eczema con erosión o liquenificado
1. Negro (trombosado)
1. Necrosado
1. Edema. Linfedema
Grado de Epitelización 5—10 IV Muy Malo, 11—15 III Malo16—20 II Bueno, 21—25 I Muy Bueno
ÍNDICE DE BARTHELGRADO DE DEPENDENCIA
ÍTEM ACTIVIDAD BÁSICA DE LA VIDA DIARIA
PUNTOS
ComerTotalmente independiente
10
Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc
5
Dependiente 0
Lavarse Independiente. Entra y sale solo del baño
5
Dependiente 0
Vestirse Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos
10
Necesita ayuda 5
Dependiente 0
Arreglarse Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc
5
Dependiente 0
Deposiciones Continente 10
Ocasionalmente, algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supositorios o enemas
5
Incontinente 0
TOTAL
ÍTEM ACTIVIDAD BÁSICA DE LA VIDA DIARIA
PUNTOS
Micción Continente o es capaz de cuidarse de la sonda
10
Ocasionalmente, máximo un episodio de incontinencia en 24 horas, necesita ayuda para cuidar de la sonda
5
Incontinente 0
Usar el bañoIndependiente para ir al baño, quitarse y ponerse la ropa
10
Necesita ayuda para ir al baño, pero se limpia solo
5
Dependiente 0
Trasladarse Independiente para ir del sillón a la cama
15
Mínima ayuda física o supervisión
10
Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda
5
Dependiente 0
Deambular Independiente, camina solo
15
Necesita ayuda física o supervisión para caminar
10
Independiente en silla de ruedas sin ayuda
5
Dependiente 0
Escalones Independiente para subir y bajar escaleras
10
Necesita ayuda física o supervisión
5
Dependiente 0
TOTALGRADO DE DEPENDENCIAMáxima puntuación: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas). Dependencia total: < 20. Dependiente grave: 20—35. Dependiente moderado: 40—55. Dependiente leve: > 60.
Reevaluación : Cuando las condiciones cambien.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION PARA LA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Clase Funcional I
Sin limitación. Las actividades físicas habituales no causan disnea, cansancio ni palpitaciones
Clase Funcional II
Ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones
Clase Funcional III
Limitación marcada de la actividad física. Actividades menores le causan síntomas
Clase Funcional IV
Incapacidad de realizar cualquier actividad sin síntomas. Los síntomas aparecen incluso en reposo.
Test de Recuperación Post Anestésica en cirugía ambulatoria —Aldrete
Revisado
Actividad
Es capaz de mover las 4 extremidades voluntariamente o bajo orden verbal
2
Es capaz de mover 2 extremidades voluntariamente o bajo orden verbal
1
No es capaz de mover las extremidades voluntariamente o bajo orden verbal
0
Respiración
Es capaz de respirar profundamente y de toser
2
Disnea que limita la respiración o taquipnea
1
Apnea o ventilación mecánica 0
Circulación
Tensión arterial ± 20% del nivel preanestésico
2
Tensión arterial ± 20% a 49% del nivel preanestésico
1
Tensión arterial ± 50% del nivel preanestésico
0
Consciencia
Paciente totalmente despierto 2
El paciente se despierta al llamado 1
El paciente no responde 0
Saturación O2
Capaz de mantener la saturación de O2 > 92% en aire
2
Necesita O2 para mantener la saturación de O2 >90%
1
Saturación de O2 < 90% aún recibiendo O2 suplementario
0
Apósito
El apósito está seco y sin secreción
2
Mojado sin aumento de la secreción 1
Área marcada de secreción 0
Dolor Sin dolor 2
Dolor moderado que puede manejarse con analgésicos orales
1
Dolor severo que requiere fármacos parenterales
0
Deambulación
Capaz de levantarse y caminar en línea recta
2
Presenta vértigo al levantarse* 1
Mareo al levantarse 0
Ingestión por vía oral
El paciente es capaz de ingerir líquidos
2
Paciente con náuseas 1
Náusea y vómito 0
Eliminación urinaria
Eliminación urinaria normal 2
Incapaz de eliminar pero se muestra confortable
1
Incapaz de eliminar y molesto por ello 0Test de Recuperación Post Anestésica en cirugía ambulatoria —Aldrete Revisado
El punto de corte se sitúa en 18, donde igual o mayor a esta puntuación sugiere una recuperación
postanestésica básica para el alta tras la cirugía ambulatoria.
• La lección práctica más importante que pueda darse a las enfermeras, es enseñarles a observar - cómo observar, qué síntomas indican una mejoría del enfermo, y cuáles lo contrario, cuáles tienen importancia y cuáles no, cuáles son señal evidente de negligencia y qué clase de negligencia -. Todo ello es lo que debe formar parte, y esencial, del entrenamiento de toda enfermera".1
• Florence Nightingale (1820 - 1910)