valoración de urgencias cardiacas
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biomarcadoresen la valoración de las
U R G E N C I A S C A R D I A C A S� Síndromes coronarios agudos� Insuficiencia cardiaca aguda
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ENFERMEDAD CARDIOVASCULARUna importante cuestión de salud pública
� SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS (SCA):• Primera causa de muerte en todo el mundo• Causa principal de gasto por enfermedad en países
muy desarrollados• Más de 5 millones de defunciones hospitalarias
anuales en Europa y USA• Coste total anual de 215 x 103 millones $ en Europa y
USA. (2, 4)
� INSUFICIENCIA CARDIACA (IC): • Una elevada proporción (1 de cada 3) de los individuos
con 55 años desarrollarán una IC a partir de esa edad• Coste anual total de 100 x 103 millones $ en Europa y
USA, siendo el 70% d debido a gastos dehospitalización. (6)
Es particularmente útil una rápida exclusión de pacientesen el Servicio de Urgencias (ED) que presentan dolor torácicoy/o disnea aguda, porque la mayoría no tendrán ni un SCA niuna IC aguda:
• La Enfermedad cardiaca isquémica está presente enmenos del 25 % de los pacientes con sospecha de SCA, (7)
• La IC aguda está presente en el 35% de los pacientescon disnea aguda. (8)
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Para la lista de abreviaturas, consultar la página 31.
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El dolor torácico y la dificultad respiratoria (SOB)/disnea aparecenfrecuentemente juntos y, se encuentran entre las dolencias más frecuentesque presentan los pacientes que acuden a un servicio de urgencias (ED) (8, 9).
La evaluación de los pacientes con estos síntomas es un reto para losfacultativos del Servicio de Urgencias, dada la variedad de las causaspotenciales y las afecciones clínicas asociadas.
Es particularmente importante el diagnóstico rápido y fiable de lasurgencias cardiacas potencialmente mortales, como son los síndromescoronarios agudos (SCA) (10) y la insuficiencia cardiaca aguda (IC) (11). Sin embargo, las dificultades en el diagnóstico pueden derivar en una “sobre-admisión” de pacientes con sospecha de SCA, con un efecto negativo sobrelos costes y el uso de los recursos (12).
Se ha demostrado que los análisis de los biomarcadores contribuyen a unaeficiente orientación diagnóstica y a una mejor valoración del paciente enprocesos cardiacos agudos (13). Los biomarcadores cardiacos con un elevado valor predictivo negativo (VPN)permiten dar el alta hospitalaria más rápidamente en el Servicio de Urgencias,mientras que los biomarcadores con un elevado valor predictivo positivo (VPP)son útiles para la estratificación del riesgo y la orientación terapéutica.
Este folleto describe el uso de los marcadores cardíacos en el diagnósticoy estratificación del riesgo de los pacientes del Servicio de Urgenciascon signos y síntomas de urgencias cardiacas, como SCA y IC aguda. Se hace especial hincapié en la troponina cardiaca y en los péptidosnatriuréticos tipo B en relación a las recomendaciones profesionales másrecientes basadas en la evidencia (6, 14).
NUESTROS ESPECIAL AGRADECIMIENTO A Dr Pierre-Frédéric KellerDepartamento de Cardiología / Unidad de Cuidados IntensivosHospital Universitario - Ginebra, Suiza
por su exhaustiva revisión de este folleto.
Introducción
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Síndromes coronarios agudos
Definición y clasificación
Los síndromes coronarios agudo (SCA) hacen referencia a unaconstelación de síntomas clínicos como resultado de una isquemiamiocárdica aguda. Pueden ir desde una fase potencialmente reversible(angina inestable) hasta la muerte celular irreversible (infarto demiocardio).
El diagnóstico y la estratificación del riesgo de SCA se basa en laintegración de:
� los síntomas que presenta el paciente,� anormalidades en el ECG,� la valoración de un biomarcador de necrosis cardiaca
(troponina cardiaca).
Esto permite distinguir tres categorías (Tabla 1): � angina inestable (AI), � infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI),� infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI).
La distinción entre las categorías de SCA es clínicamenteimportante y conduce la decisión sobre el tipo e intensidad dela intervención terapéutica.
� ECG: identifica aproximadamente 1/3 de los pacientescon SCA y elevación persistente del segmento ST(STEMI) que requieren revascularización inmediata.
� Troponina cardiaca: distingue 2/3 de los pacientes conSCA sin elevación del segmento ST (NSTEACS; SCA sinelevación del segmento ST) que requieren un enfoqueconservador (AI) o precozmente invasivo (NSTEMI).
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La AI, NSTEMI y STEMI tienen un origen fisiopatológico común relacionadocon una arteriopatía coronaria arteroesclerótica (CAD) (15, 16).La progresión de la placa arteroesclerótica puede originar su erosión o rupturacon la subsiguiente activación de las plaquetas sanguíneas y de los factoresde coagulación que origina la formación de un trombo intracoronario.La obstrucción intracoronaria provoca una pérdida del flujo sanguíneo almiocardio, que causa una isquemia (desequilibrio entre el oxígenosuministrado y el solicitado) y por último la muerte miocárdica (necrosis).
Fisiopatología
Tabla 1: Características distintivas de los síndromes coronarios agudos (14, 15)
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* Es más informativo la observación de perfiles dinámicos (monitorización repetida o continua).** Útil para confirmación, pero la disponibilidad del resultado para cTn no debería retrasar la intervención terapéutica.
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I N FARTO DE M IOC AR DIO
N STEACS
Angina inestable NSTEMI STEMI
Fisiopatología Isquemia sin Isquemia necrosis con necrosis
Obstrucción Trombo parcial o transitoriamente completo por
obstructivo trombo coronario
Características clínicas Dolor torácico (angina y características asociadas) y • Examen médico presencia de factores de riesgo
e historia
• Síntomas típicos Angina severa Dolor torácico “opresivo” prologado, (nuevo episodio, zona de irradiación más severa y
creciente o angina amplia que la angina usualde reposo)
ECG de 12 Sin anormalidades, elevación Persistent derivaciones * transitoria ST, depresión ST o inversión persistente ST,
de la onda T bloqueo reciente derama izquierda (LBBB)
Troponina cardiacaValoración al ingreso Negativo (2x) Positivo Positivo**
y a las 6 horas
Intervención No invasiva Invasiva Revascularización terapéutica (conservadora) precozmente inmediata
En casos raros, el SCA puede producirse una isquemia en ausencia deateroesclerosis oclusiva (p. ej. espasmo coronario como angina de Prinzmetal,abuso de cocaína, o inflamación de la arteria coronaria como enfermedadde Kawasaki) (15, 16).
TEl principal síntoma en un SCA es la angina, definida como un dolortorácico central o molestia torácica originados por una administracióninadecuada de oxígeno al músculo cardiaco. El dolor puede irradiar al cuello,mandíbula o brazo (izquierdo), así como al estómago (infarto diafragmático).La “angina estable típica” es provocada por un esfuerzo o stress emocional yse alivia mediante reposo o con nitratos sublinguales , pero no en el caso detratarse de una angina inestable o de un infarto de miocardio.
Frecuentemente, el malestar es difuso (no localizado, no posicional) y puedeestar acompañado de sudoración, disnea, nausea, síncope. El dolor torácicono es específico de un SCA y puede también presentarse en otros procesoscardiacos o no cardiacos (Tabla 2). Entre las afecciones cardiacas que debenexcluirse antes de iniciar la terapia de infarto de miocardio están la disecciónaórtica y la pericarditis.
Tabla 2: Causas de dolor o molestia torácica
CARDIACAS• Síndrome coronario
agudo
• Disección aórtica
• Pericarditis
• Miocarditis
• Valvulopatía
NO CARDIACAS• Gastrointestinal
Espasmo esofágico o reflujoÚlcera péptica
• PulmonarPneumoníaEmbolismo pulmonarPneumotorax
• Neurológica (dolor en raíz del nervio,herpes zoster)
• Musculoesquelético (p. ej. Osteocondritis)
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Signos y síntomas
Son frecuentes las presentaciones atípicas de SCA (p. ej. dolorepigástrico, dolor en la parte superior de la espalda o mareos) enpacientes jóvenes (25-40 años), en ancianos (>75 años) y enmujeres. La isquemia asintomática miocárdica (isquemiasilenciosa) es particularmente frecuente en diabéticos.
Frecuentemente se observan un número de anormalidades típicas en elECG durante un SCA, incluyendo la depresión del segmento ST o lainversión de la onda T en una AI/NSTEMI y una elevación del segmento STen la fase precoz de un STEMI (Figura 1).
El ECG puede también proporcionar información sobre la localizaciónanatómica, la extensión y la severidad de la lesión coronaria, así como lapresencia de complicaciones del IM agudo con un mal pronóstico (p. ej. arritmias y anormalidades de conducción como el bloqueo de ramay el bloqueo auriculo ventricular ) (17).
Figura 1: Evolución del ECG en el SCA (18)
La elevación del segmento ST es el hallazgo clave en STEMI, pero puedetambién observarse en otros procesos (p. ej. pericarditis aguda ehipertrofia ventricular izquierda). En la actualidad se observan con menorfrecuencia ondas Q anormales debido a intervenciones más precoces.
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v v vSíndromes coronarios agudos
Electrocardiograma
Normal Agudo Horas Día 1-2 Días después Semanasmás tarde
Elevación ST Elevación STComienzo onda Q
Inversión onda TOnda Q másprofunda
Se normaliza STOnda T invertida
ST & T normalesPersiste onda Q
Normal
depresión ST
Agudo
Inversión de onda TSemanas más tarde
ST & T normalessin onda Q
r
r
rr
r
r r r r
STEMI
UA/NSTEMI
El resultado de esta valoración (Figura 2) proporciona información queguía la toma de decisiones en cuanto a la selección, momento eintensidad de la intervención terapéutica, ubicación del paciente(unidad coronaria, etc.) y realización de más investigaciones (pruebasde stress, angiografía, etc.).
La estratificación del riesgo puede mejorarse mediante la integración demarcadores de necrosis cardiaca y los factores clínicos dentro de unbalance de riesgos. Ejemplos de valoración de riesgos validados son TIMIy GRACE (19).
Están disponibles on-line calculadoras para estas valoraciones:www.timi.orgwww.outcomes.org/grace
El objetivo de la evaluación inicial de pacientes con dolor torácico y sospechade SCA es estudiar las dos preguntas siguientes (14, 15):
1. Diagnóstico diferencial: ¿Cuál es la probabilidad de que los síntomas de los pacientesrepresenten un SCA debido a una arteriopatía coronariasubyacente?
2. Estratificación del riesgo:¿cual es la probabilidad de que el paciente experimente undesenlace clínico cardiovascular adverso (p. ej. muerte, infarto demiocardio, isquemia recurrente, ictus, insuficiencia cardiaca)?
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Diagnosis y estratificacióndel riesgo
ALGORITMO DE DECISIÓN
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v v vSíndromes coronarios agudos
Se necesitan valoraciones seriadas de cTn (en el momento dellegada al centro hospitalario y 6 horas después) en pacientes sinelevación ST en el ECG.
Figura 2: Enfoque diagnóstico y estratificación del riesgo (Directrices ESC) (15)
Admisión
Trabajodiagnóstico
ECG Elevaciónpersistente ST
Positivo Negativo (2x)
Sin anormalidades,depresión ST / inversión onda T
NSTEACSNSTEMI AI
SOS P ECHA DE SC A
Troponina
Riesgo elevado Riesgo bajo
Invasiva No invasiva
STEMI
Revascu-larización
Bioquímica
Estratificaciónde riesgo
Diagnóstico
Tratamiento
Dolor torácico
+ -
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Mioglobina
CK-MB
cTnI
cTnT
ESPECIFICIDADCARDIACA
+
+++
++++
++++
TIEMPO PARAPRIMERA
DETECCIÓN
1-3 h
3-4 h
3-6 h
3-6 h
TIEMPO MEDIOPARA ELEVACIÓN
MAXIMA
6-7 h
24 h
24 h
24 h
DURACIÓNDE
ELEVACIÓN
12-24 h
24-36 h
5-10 dias
5-14 dias
PERFIL TEMPORALMARCADOR
Tabla 3: Propiedades de marcadores de necrosis cardiaca (14)
El infarto de miocardio se define como muerte celular miocárdica(necrosis) debido a una isquemia prologada. La necrosis miocárdica sereconoce por la aparición en sangre de diferentes proteínas que sonliberadas desde los miocitos dañados. Los biomarcadores de necrosismiocárdica mejor descritos y más ampliamente disponibles incluyen latroponina cardiaca I y T (cTnI, cTnT), la fracción MB de la creatin-quinasa(CK-MB) y la mioglobina. Estos marcadores de necrosis cardiaca muestranimportantes diferencias en propiedades clave como la eficacia diagnóstica(Tabla 3) y el perfil cinético (Figura 3).
Marcadores denecrosis cardiaca
Dado que es importante el reconocimiento del IM agudo para elpronóstico y la selección de la terapia, la valoración de losmarcadores de necrosis cardiaca está indicada en todos aquellospacientes con sospecha de SCA (14, 15, 16):
� Troponina cardiaca es el biomarcador de necrosis cardiacapreferente.
� CK-MB es una alternativa aceptable cuando no se encuentradisponible cTn.
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CK-MB: creatine kinase MB fraction; cTn: cardiac troponin
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VENTAJA
Elevada sensibilidad y VPN.Detección precoz de IM (exclusión precoz) y detección de revascularización.
Detección de re-infarto.Experiencia clínica amplia, anterior“gold standard” para necrosismiocárdica (mejor alternativa si noestá disponible la determinación cTn).
Sensibilidad y especificidad superior.Actual biomarcador de elección parala detección de daño miocárdico.Herramienta poderosa para laestratificación del riesgo y la selecciónde la terapia.Detección de IM reciente por encimade 2 semanas.
DESVENTAJA
Baja especificidad en presencia de lesióndel músculo esquelético e insuficienciarenal. Aclaramiento rápido.
Reducida especificidad en presencia delesión del músculo esquelético.Valores cut-off específicos según sexos.No es un marcador precoz de necrosismiocárdica; se necesitan pruebas seri-adas cuando el primer resultado es normal.
No es un marcador precoz de necrosismiocárdica; se necesitan pruebasseriadas cuando el primer resultado es normal.Capacidad reducida para discriminar el re-infarto (son necesarias pruebasseriadas).
UTILIDAD CLINICA
Las concentraciones de biomarcadores están diseñadas como múltiplosdel cut-off de IMA, es decir, cualquier valoración que sobrepase elpercentil 99 de una población de referencia normal (URL = límite dereferencia superior). La Troponina muestra pequeñas elevaciones porencima del URL en infartos pequeños (típicamente en NSTEMI) peropuede superarse de 20 a 50 veces el URL con infarto extensos(típicamente en STEMI).
Figura 3: Perfil temporal de marcadores de necrosis cardiaca despuésde infarto de miocardio agudo (13)
A C
B1
B2
Days after onset of AMI
MyoglobinTroponin (large infarction, e.g. STEMI)Troponin (small infarction, e.g. NSTEMI)CK-MB
AB1B2C
Mul
tiple
s of t
he c
ut-o
ff lim
it
URL (99th Percentile)
00
1 2 3 4 5 6 7 8
1
100
200
500
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La cTn elevada es únicamente diagnóstica de IM agudo cuandohay evidencia de isquemia miocárdica (síntomas clínicos y/oanormalidades en el ECG o evidencia en la imagen) (16).
T
T
TT
T
T
z
z
I CC
CC
C
CI
I
I
I
II
C
T
M IOCITO C AR DIACO
Tropomyosin
Cystosolic free pool
ActinStructurally bound
TIC
TI C T
I C
TC I
z
El complejo troponina consta de 3 subunidades (I, T y C) y es esencial parala regulación de la contracción del músculo cardiaco y esquelético (Figura4). En contraste con la troponina C, existen iso-formas específicascardiacas de troponina T e I. Han aumentado los anticuerpos específicoscontra estas isoformas cardiacas, y éstos constituyen la base de pruebas detroponina cardiaca (cTn) fiables y cuantitativas ampliamente disponibles.
Troponina cardiacaBIOMARCADOR DE ELECCIÓN PARA DETECTAR LESIÓN CARDIACA
Debido a su elevada sensibilidad y a su casi absoluta sespecifici-dad del tejido miocárdico, las pruebas cTn se han convertido enla piedra angular para la estratificación del riesgo de SCA (14, 15, 16).
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Figura 4: Troponina es un marcador de daño cardiaco (20)
El complejo troponina es esencial para la regulación de la contracción del músculo mediadapor calcio. Consta de 3 subunidades (troponina I, T y C) estructuralmente unidas al filamentode actina. El citosol del miocito cardiaco contiene troponinas no unidas que son liberadas ala circulación desde la lesión.
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v v vSíndromes coronarios agudos
La utilidad de la cTn en el diagnóstico de IM agudo depende deluso de un valor cut-off adecuado y del momento de lavaloración (Tabla 4).
La cTn elevada es específica de daño miocárdico, pero no de en-fermedad coronaria y puede también estar elevada en ausenciade SCA (Tabla 5).
CRITERIOSNivel de decisión para IM
Precisión de la prueba
Momento de valoración
RECOMENDACIONESEl percentil 99%* de una población de referencianormal (URL= límite de referencia superior)**.
La precisión óptima en el URL debería ser 10% (CV total))*
Admisión y 6 horas después
A las 12-24 h (si las valoraciones anteriores sonnormales y la sospecha de IM es alta)
* Ver la sección “Preguntas más frecuentes”, página 22, para información más completa** El valor actual del URL depende de la prueba particular que se use. El cut-off 1xURL se aplica aIM debido a un suceso coronario primario, la forma más común. Los niveles cut-off más altos estánindicados para IM asociados con intervención coronaria percutánea (PCI; el cut-off es 3xURL) yderivación aortocoronaria (CABG; el cut-off es 5xURL).
Tabla a: Diagnóstico de IM agudo: consideraciones para el uso de cTn (14, 16)
Demanda isquemia
Isquemia miocárdica
Lesión miocárdica directa
Sobrecarga miocárdica
Insuficiencia renal
• pacientes enfermos críticos (insuficiencia respiratoria, sepsis)
• Arritmias• Disección aórtica
• Ictus isquémico o hemorrágico
• Trauma incluyendo cirugía cardiaca, ablación,etc.
• Rabdomiolisis• Toxicidad drogas (p. ej. quimioterapia)• Enfermedad infiltrante cardiaca• Afección inflamatoria
(miocarditis, pericarditis)
• Insuficiencia cardiaca• Embolismo pulmonar• Hipertensión pulmonar severa• Esfuerzo extremo
Tabla 5: Causas de cTn elevada en ausencia de SCA (16, 20)
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Insuficienciacardiaca aguda
Definición y clasificación
La insuficiencia cardiaca (IC) es un complejo síndrome clínico, en el cualla función bombeante del corazón es insuficiente (disfunciónventricular) para cubrir las necesidades de los sistemas vitales y delos tejidos del cuerpo. Recientemente se ha presentado una definiciónunificada y práctica de la IC por el ESC (Tabla 6).
Se usan muchos términos descriptivos para caracterizar y clasificarpacientes con IC:
� PRESENTACION TEMPORALIC aguda o crónica estable.
� FRACCIÓN DE EXPULSIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA(LVEF)IC sistólica (LVEF < 40%) o diastólica (p. ej. IC con fracción deexpulsión normal, LVEF > 40-50%). No hay entidades distintivasestrictas y la mayoría de los pacientes con IC presentan evidenciade ambas. La IC diastólica es más común en mujeres y ancianos.
� LOCALIZACIÓNIC derecha HF (congestión de venas sistémicas que causanedema periférico o hepatomegalia) o IC izquierda HF (máscomún, congestión de venas pulmonares que causa un edemapulmonar).
La severidad de la IC se describe comúnmente por el sistema declasificación funcional NYHA, basado en los síntomas y en lacapacidad de hacer ejercicio (Tabla 7).
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Tabla 6: definición ESC de la insuficiencia cardiaca (21)
La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico en el cual los pacientes presentan las siguientes características:
Síntomas típicos de Dificultad respiratoria en reposo o en ejercicionsuficiencia cardiaca Fatiga
CansancioHinchazón del tobillo
Y
Signos típicos de Taquicardiainsuficiencia cardiaca Taquipnea
Estertores pulmonaresDerrame pleuralAumento de la presión venosa yugular Edema periféricoHepatomegalia
Y
Evidencia objetiva de Cardiomegaliauna anormalidad Tercer tono cardiacoestructural o funcional Murmullos cardiacosdel corazón en reposo Anormalidades en el ecocardiograma
Aumento en la concentración del péptido natriurético
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CLASE NYHAClasse I
Classe II
Classe III
Classe IV
DESCRIPCIÓNSin limitación de actividad física; la actividad física ordinaria no causa fatiga excesiva, palpitación o disnea.
Limitación ligera de la actividad física, confortable enreposo, pero la actividad física normal conduce a fatiga, palpitación o disnea.
Limitación marcada de actividad física, confortable enreposo, la actividad física moderada conduce a fatiga, palpitación o disnea.
Incapaz de realizar cualquier actividad física sin molestias; síntomas en reposo, si se emprendecualquier actividad física, las molestias aumentan.
NYHA: New York Heart Association
Tabla 7: Severidad de la insuficiencia cardiaca : clasificación NYHA (21)
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La IC es una enfermedad progresiva y crónica, que empeora con el tiempo.La IC es causada por una remodelación progresiva del corazón, un procesoque cambia su tamaño y forma, y que como consecuencia daña la funciónde los ventrículos:• IC sistólica: el adelgazamiento y la debilidad de las paredes ventriculares
conducen a una dilatación y a una reducción en la capacidad para bombearsangre (fracción de expulsión reducida).
• IC diastólica: el engrosamiento y la rigidez de los ventrículos debido a lahipertrofia originan una relajación alterada (fracción de expulsión conservada).
Cualquier desorden estructural o funcional que conduzca a un deterioro de lafunción del músculo cardiaco puede originar una IC. La cardiopatía coronariaes la causa iniciadora en aproximadamente el 70% de los pacientes con IC (21).
La IC aguda es debida a una descompensación aguda de una IC crónica pre-viamente estable (ADCHF, 63%) o bien a un nuevo episodio de IC (37%) (22).Las causas y factores precipitantes se enumeran en la Tabla 8. El SCA es el factor precipitante más frecuente de una nueva aparición de IC aguda, mientrasque el incumplimiento terapéutico es la causa principal de una ADCHF (22).
Fisiopatología
Cardiopatía isquémica
Valvulopatía
Miopatías
Hipertensión / arritmia
Insuficiencia circulatoria
Descompensación de IC crónica pre-existente
SCAComplicaciones de IM agudo
Estenosis valvularRegurgitaciónEndocarditisDisección aórtica
Cardiomiopatía post-parto Miocarditis aguda
SepsisAnemiaEmbolismo pulmonar
Incumplimiento del tratamientoSobrecarga de volumenInfecciones (especialmente pneumonía)Traumatismo cerebrovascular Cirugía Disfunción renalAsma, COPDAbuso de drogas, abuso de alcohol
Tabla 8: Causas y factores precipitantes de insuficiencia cardiaca aguda (21)
v v v Insuficiencia cardiaca aguda
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Signos y sintomas
� Pacientes con IC aguda tienen un perfil hemodinámicoalterado manifestado por signos de congestión (“húmedo) ehipoperfusión (“frío”) (Figura 5).
� Disnea es el síntoma presente más común, pero no es el únicopara una IC aguda (Tabla 9).
� Entre las Morbilidades asociadas frecuentemente con la ICaguda se incluyen cardiopatía coronaria, hipertensión, fibrilación auricular, diabetes, valvulopatía, anemia, COPD e insuficiencia renal (22).
Figura 5: Perfil hemodinámico en IC aguda (21)
Clasificación clínica de acuerdo al perfil hemodinámico (clasificación Forrestermodificada).
Signos de hipoperfusión(flujo cardiaco bajo)
• Presión sanguínea baja, pinza-miento de tensión arterial
• Pulso alternante• Taquicardia• Extremidades frías• Confusión, agitación, somnolencia• Oliguria• Sodio sérico bajo
Normal
PERFUSIÓN DE TEJIDO
Hipoperfusión
Signos de congestión(sobrecarga de fluido)
• Disnea severa• Presión venosa yugular • Ritmo galopante• Estertores• Edema pulmonar
(rayos X de pecho)• Ascitis• Distensión hepática
C ALI DO & S ECO CALIDO & HUMEDO
F R IO & S ECOF R IO & S ECO
CONGESTION (PULMONAR)
Normal
Shockhipovolémico
NO SI
Shockcardiogénico
Edemapulmonar
�
�
Diagnosticar una enfermedad cardiaca aguda resulta difícil porque hay muchavariedad de síntomas clínicos y frecuentemente no son específicos (disnea,dolor torácico, fatiga, tos). El diagnóstico, por lo tanto, está basado en el usocombinado de la historia del paciente y del examen médico, el ECG, placa detórax, ecocardiografía y pruebas de laboratorio, incluyendo péptidosnatriuréticos (Figura 6) (21).
Un diagnóstico agudo y precoz es esencial para dirigir adecuadamente la terapiay mejorar la toma de decisión en las altas de pacientes. Aparte de determinarla presencia y tipo de IC, el proceso de toma de decisiones clínicas (estratificaciónde riesgo y selección de terapia) se basa en una comprensión completa de laetiología subyacente, del perfil hemodinámico y de la fase / severidad (21).
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Tabla 9: Causas de disnea
Diagnosis y estratificación de riesgo
CARDIOVASCULARESCARDIACAS• Insuficiencia cardiaca• SCA• Valvulopatía significativa• Arritmias (especialmente
fibrilación atrial)• Pericarditis constrictiva /
tamponamiento cardiaco • Cardiomiopatía restrictiva
NO CARDIACASEmbolismo pulmonarHipertensión pulmonar
NO CARDIOVASCULARESRESPIRATORIAS• Pneumonía• Asma• COPD• Pneumotorax• Derrame pleural• Obstrucción de vías altas• Pneumonitis/ fibrosis pulmonar
OTRAS• Anemia• Tirotoxicosis• Metabólica, ej. acidosis• Dolor de la pared torácica
(pleurítico / músculo-esquelético)• Anomalías esqueléticas• Neuromuscular (fragilidad
diafragmática)• Ansiedad / psicogénica
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V
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Figura 6: Evaluación de sospecha de IC aguda (Directrices ESC) (21)
SOSPECHA DE INSUFICIENCIA CARDIACASignos valorados y síntomas
INSUFICIENCIA CARDIACA CONFIRMADA
Tipo valorado, severidady etiología
Estrategia del plan de tratamiento
Realizar investigaciones completas
SI
V
V
ANORMAL
NO
NORMAL
¿Cardiopatía conocida, IC crónica?¿ECG anómalo ?
¿Congestión en rayos X ?¿Gases en sangre anómalos ?
¿Péptidos natriuréticos elevados ?
Ecocardiografía
CONSIDERAR ENFERMEDAD PULMONAR
Insuficiencia cardiaca aguda
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La familia de péptidos natriuréticos consta de 3 péptidos: el péptidonatriurético auricular (ANP), el péptido natriurético cerebral (o tipo B) (BNP)y el péptido natriurético tipo C (CNP). Estas neurohormonas estánrelacionadas con la respuesta al stress hemodinámico y están implicadas enla regulación de la homeostasis del volumen intravascular (23, 24) .
El BNP es secretado por los ventrículos, y en una menor proporción por lasaurículas, y aparece en sangre después de la escisión de la moléculaprecursora proBNP. Esta escisión también origina la liberación del NT-proBNP, el fragmento N-terminal equivalente (Figura 7). Por tanto, losniveles en sangre de ambas moléculas se elevan en una IC
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Las pruebas BNP y NT-proBNP muestran características similares encuanto a sus prestaciones clínicas y sus niveles están bien correlacionados (25).
� Se usan valores cut-off diferentes de BNP y NT-proBNP.
� Los niveles absolutos de BNP y NT-proBNP no son intercambiables.
Tabla 10: Propiedades de los péptidos natriuréticos de tipo B (24)
CARACTERÍSTICASActivo biológicamente
Fragmentoprohormona
Vida media (min)
Estabilidad de lamuestra In vitro(temperatura ambiente)
Tipo de muestra
Rango de medida dela prueba (pg/mL)
BNPSi
C-terminal (proBNP 77-108)32 aminoácidos
20
4 horas
Sangre total,plasma (EDTA)
5 – 5,000
NT-proBNPNo
N-terminal (proBNP 1-76)
76 aminoácidos
60-120
> 3 dias
Plasma (heparina)o suero
20 – 25,000 *
* VIDAS® NT-proBNP (bioMérieux)
Péptidos natriuréticosBIOMARCADOR DE STRESS DEL MIOCITO
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H P L Q S P Q S A S Y T L R A P R S P K M V Q G S GCF
GRK
MD R T S
SS
GL
GC K V L R R H
proBNP (aa1-aa108)Cleavage
H2N1
H P L Q S P Q Y T L R A P RS A S
NT proBNP (aa1-aa76)
H2N COOH10 70 76
10 7076
80
90
100108
COOH
S P K M V Q G S GCF
GRK
MD R T S
SS
GL
GC K V L R R H
BNP (aa77-aa108)
H2NCOOH
Figura 7: Liberación de BNP y NT-proBNP (24)
BNP y NT-proBNP son marcadores cuantitativos de stress cardiaco que son liberados a la sangre después de la escisión de la proteína precursora proBNP.
Insuficiencia cardiaca aguda
II
NT-proBNP < 300 pg/mL
NT-proBNP “zona gris”*
IC poco probable
Evaluación completa de la causa no cardiaca de disnea
IC posible
Necesidad de correlación clínicaExclusión y tratar como proceda,
posible alta clínica precoz
IIPACIENTES QUE PRESENTAN
Valoración de la historia del paciente,
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En este algoritmo coste efectividad clínicamente validado(International NT-proBNP Consensus Panel), un valor cut-offindividual de 300 pg/ml se usa para exclusión, sin embargo, seusan valores cut-off ajustados a la edad para confirmar una IC.
Figura 8: NT-proBNP en la evaluación y exclusión de pacientes enServicio de Urgencias con disnea aguda (26)
NT-proBNP para la evaluación de IC en pacientes con disnea aguda
La valoración de los péptidos natriuréticos de tipo B está recomendada en muchasdirectrices como una parte integral en la obtención del diagnóstico de IC (6, 21, 25) .
Esto es particularmente útil en la valoración de pacientes con disnea agudaque se presentan en el Servicio de Urgencias (ED), donde la prueba NT-proBNP tiene una utilidad tanto como prueba de exclusión como deconfirmación de IC (Figura 8)
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NT-proBNP es una prueba altamente sensible y específica para eldiagnóstico o para la exclusión de IC aguda, y es una herramientacoste-efectividad poderosa y complementaria para el clínico en el di-agnóstico y exclusión de pacientes con disnea aguda (26).
El nivel de NT-proBNP debe interpretarse junto con la historia y un examen clínico riguroso del paciente, dado que puede también encontrarse elevado en ausencia de IC (Tabla 11).
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� Cardiopatía muscular(p. ej. miocarditis, cardiomiopatías, amiloidosis)
� Valvulopatía cardiaca(p. ej. estenosis aórtica/mitral y regurgitación)
� Arritmia (fibrilación auricular)� Síndrome coronario agudo� Ictus� Embolismo pulmonar� Neumopatía crónica
(p. ej. COPD, hipertensión arterial pulmonar)� Anemia� nsuficiencia renal� Diabetes mellitus � Enfermedad crítica (ej. sepsis, quemaduras, ARDS)
Tabla 11: Valor de NT-proBNP elevado en ausencia de IC (27)
II
NT-proBNP> 10,000 pg/mL
IC probable
Exclusión y tratar como proceda.Si existía IC previa, evaluar paraΔ>25% desde NT-proBNP “seca”
IC muy probable y probablemente severa
Admisión hospitalaria, monitorización estrecha
IIDISNEA AGUDAexamen físico , ECG, placa de tórax y NT-proBNP
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* El área entre los valores cut off de exclusión (< 300 pg/mL) e inclusión (ajustado ala edad) se denomina como “zona gris” .
Un valor de NT-proBNP en la “zona gris” no debería ignorarseporque está asociado con desenlaces clínicos peores comparadocon los valores NT-proBNP por debajo del valor cut off deexclusión (28) .Ver la sección Preguntas más frecuentes, página 25, parainformación más completa.
< 50 años50-75 años> 75 años
> 450 pg/mL> 900 pg/mL> 1,800 pg/mL
NT-proBNPCut-off ajustado a la edad
Insuficiencia cardiaca aguda
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Preguntasmás frecuentes
Troponina cardiaca y SCAv
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Valor del percentil 99%0,01 µg/L
0,11 µg/LValor cut- off con CV 10%
Población de Riesgo bajo (74%)Ratio de problemas cardiacos en 60 días =5%
Población de Riesgo alto (26%)Ratio de problemas cardiacos en 60 días = 40%
En una cohorte de pacientes con sospecha de SCA (n=302), los valores cTnIfueron valorados en el momento de la admisión con el sistema VIDAS.Pacientes con cTnI por encima del percentil 99% (26%) tuvieron un riesgo9 veces superior de sucesos cardiacos adversos (IM o muerte) en 60 días.
Figura 9: Percentil del 99% de VIDAS® Troponin I Ultra (bioMérieux) ypredicción de sucesos cardiacos (32)
¿Cuál es el límite de decisión de cTn óptimo para infarto demiocardio (por ejemplo, cual es la diferencia entre el percentil 99%de una población de referencia normal y el límite del CV 10%)?
De acuerdo con la definición universal de infarto de miocardio, serecomienda el percentil del 99% de una población de referencia normalcomo límite de decisión (16). Además, la precisión óptima (coeficiente devariación total ) en este nivel debería ser ≤ 10% (16). Sin embargo, para la mayoría de las pruebas de cTn, la menor concentracióncon un CV total del 10% está por debajo del percentil de referencia 99%. Porlo tanto, en el pasado los expertos proponían usar el valor CV mayor al 10%como un límite de decisión alternativo aceptable (29). Esta visión está siendoabandonada, e independientemente del CV total en el valor del percentil99%, se recomienda únicamente el valor del percentil del 99% como límitede decisión de IM (30).Los valores intermedios de cTn (por encima del percentil del 99% peropor debajo del límite CV del 10%) tienen valor pronóstico y no es adecuadohacer caso omiso de los mismos (Figura 9) (31, 32).
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¿Cuál es el impacto clínico de la nueva generación de las pruebascTn ultrasensibles?
La nueva generación de pruebas de cTn permite la detección deconcentraciones más bajas con mayor precisión (33). Con lasdeterminaciones más nuevas, se detectan las elevaciones de cTn en unas 2horas desde la aparición de síntomas. La detección más precoz de lanecrosis miocárdica por los tests más nuevos de cTn podría producir unadisminución de los costes y una mejor atención del paciente gracias a unaorientación más precoz hacia una estrategia invasiva o hacia una alta másprecoz (34).
Por otro lado, las pruebas con una mayor sensibilidad también conducen aun incremento en el número de pacientes que presentan concentracionesde cTn ligeramente elevadas debido a una lesión miocárdica “leve”, nosiempre relacionada con una causa isquémica. Ya, hay una mayor evidenciade que estas elevaciones menores previamente indetectables de cTn tienenun carácter pronóstico en una variedad de poblaciones, incluyendo lapoblación general, y los pacientes con insuficiencia cardiaca y/o arteriopatíacoronaria estable (34).
¿Puede esperarse un resultado falso negativo de cTn?
Para diagnosticar un infarto de miocardio, es importante realizar unasvaloraciones seriadas de cTn porque la primera valoración realizada en elmomento de la admisión puede ser todavía negativa cuando el paciente presentael inicio de los síntomas precozmente (14, 16). Pueden haber falsos negativosanalíticos por presencia de autoanticuerpos de troponina circulantes (35).
¿Puede esperarse un resultado falso positivo cTn?
Pueden aparecer falsos positivos analíticos debido a la presencia de factorespotencialmente interferentes como los anticuerpos heterófilos o el factorreumatoide (20) . Pueden haber falsos positivos clínicos en ausencia de SCAcon muchas enfermedades subyacentes (Tabla 5). Sin embargo, el término“falso positivo” es engañoso porque, incluso sin isquemia cardiaca, valoresde cTn elevada correlaciona con un peor pronóstico (36).
Son necesarias pruebas de cTn seriadas para distinguir un episodiocoronario agudo, caracterizado por un patrón típico de incremento ycaída, de otras afecciones más crónicas(33). Cambios ≥20% en cTn seconsideran significativos (14, 16).
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¿Cuál es la diferencia entre cTnI y cTnT?
Tanto la cTnI y cTnT son igualmente efectivas en el diagnóstico ypronóstico de SCA (14, 16). Hay solamente un fabricante de pruebas cTnT, sinembargo, están disponibles pruebas de cTnI procedentes de diversas fuentescon diferencias en los estándares y anticuerpos. Por lo tanto, no es óptimala comparación de los resultados de las pruebas de cTnI entre los métodos(37) . Hay un patrón de liberación diferente y la duración de la elevación decTnT es más prologada (2 semanas) que la de cTnI (1 semana) (14) . La insuficiencia renal origina más frecuentemente elevaciones en la cTnTque la cTnI (38).
¿Es útil la valoración de cTn en pacientes de UCI?
Las afecciones cardiacas son comunes en UCI y los biomarcadores pueden jugar unpapel importante al proporcionar información adicional en pacientes críticos (39).Frecuentemente se observa la cTn elevada en tales pacientes y suele asociarsecon un aumento de la mortalidad y una estancia prolongada en UCI (40).
La cTn elevada sola, sin embargo, no es un criterio diagnóstico de IM enpacientes críticos, porque también se encuentra elevada en otras afecciones,como insuficiencia renal, sepsis, trauma, insuficiencia cardiaca y desórdenesinflamatorios (ver Tabla 5, página 11).
¿Cuál es el valor de la determinación combinada de cTn y NT-proBNP en SCA?
La estratificación del riesgo es menos exacta en pacientes con sospecha deSCA y con niveles cTn normales, porque depende solamente de las variablesclínicas y del ECG.
Dado que la determinación NT-proBNP proporciona información pronósticaindependiente sin tener en cuenta el estado cTn , se ha recomendado suvaloración en pacientes con SCA (14, 41) . Esto es particularmente importante enpacientes con sospecha de SCA y con cTN normal, donde un valor de NT-proBNP> 474 pg/mL permite discriminar a los individuos con mayor riesgo (42).
¿Cuál es la diferencia entre BNP y NT-proBNP?
BNP y NT-proBNP se refieren a los fragmentos C-terminal y N-terminal deNT-proBNP , respectivamente. Debido a diferencias en la eliminación, NT-proBNP tiene una vida media más larga (23).
NT-proBNP y HF
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v v vPreguntas más Frecuentes
Aunque presentan valores numéricamente diferentes, el BNP y NT-proBNPgeneralmente tienen propiedades equivalentes en el diagnóstico ypronóstico (25). En estudios de comparación directa, sin embargo, el NT-proBNP presentó mayor exactitud para IC moderada (43) y para IC confracción de expulsión conservada (44).
La diferencia principal reside en sus propiedades (pre)analíticas,las cuales puede favorecer a NT-proBNP como una molécula máspráctica para trabajar en laboratorios clínicos (45): � Buena armonía de resultados, porque las diversas pruebas
NT-proBNP comercializadas se basan en los mismos anticuerpos. � Mejor estabilidad de la muestra a diferentes temperaturas y
gama dinámica más amplia, debido a su vida media más larga. � Excelente precisión en sistemas automáticos.
¿Cómo es de importante el NT-proBNP en la “zona gris”?
Los valores de NT-proBNP entre los valores cut-off de inclusión oexclusión de IC en el Servicio de Urgencias (ED) están referidos a valoresintermedios o de la zona gris (ver Figura 8). En el estudio ICON, la zonagris se observó en el 17% de pacientes con disnea, el 54% de los cualestenían IC como último diagnóstico (28). Los pacientes de la zona grisnormalmente tienen una IC moderada con un desenlace clínico a cortotérmino bastante bueno. Sin embargo, no debería ignorarse un valor de NT-proBNP en la zona gris porque está asociado con desenlaces clínicospeores cuando se compara con valores de NT-proBNP por debajo del valorcut-off de exclusión (28).
¿Existen factores de confusión que pueden afectar a la utilidad deNT-proBNP para el diagnóstico de IC en pacientes del Servicio deUrgencias (ED)?
Las afecciones con morbilidad asociadas, tales como COPD, insuficienciarenal, obesidad, diabetes mellitus y fibrilación auricular se observanfrecuentemente en los pacientes de ED con disnea. En ausencia de IC, estasenfermedades pueden originar un aumento o una disminución (en caso deobesidad) en los niveles de NT-proBNP.
La influencia de estas afecciones en la exactitud diagnóstica de NT-proBNP paraIC ha sido investigada en los estudios PRIDE e ICON (46, 47, 48, 49, 50).
Con excepción de la fibrilación auricular, estas afecciones no influyenen la precisión diagnóstica de NT-proBNP y no se requieren cambiosen los valores del cut-off recomendados ajustados a la edad.
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¿Pueden esperarse resultados falsos negativos o falsos positivosde NT-proBNP?
A pesar de los síntomas severos, el valor de NT-proBNP puede no estarmuy elevado cuando la IC es debida a una causa situada por encima delventrículo izquierdo como la estenosis mitral o insuficiencia mitral aguda (25).NT-proBNP también se mantiene relativamente bajo en pacientes quepresentan síntomas de IC que desarrollan bruscamente (< 1 hora) unproceso raro referido como un edema pulmonar “flash” (25).Aunque NT-proBNP está elevado en otros muchos procesos (ver Tabla 11,página 21), el término “falso positivo” es erróneo porque, incluso sin IC,un valor de NT-proBNP elevado está vinculado a un desenlace clínicoadverso (27).
¿Cuál es el momento óptimo para valorar NT-proBNP ?
El momento de la valoración inicial de NT-proBNP en pacientes del Serviciode Urgencias con sospecha de IC es crítico, porque se ha visto que posponerla valoración está asociado con retrasos en el tratamiento y con un aumentoen la mortalidad hospitalaria (51). Por consiguiente, realizar valoracionesseriadas a las 4, 12 y 24 horas desde la admisión es útil para confirmarel diagnóstico de IC aguda (52).Las variaciones en los niveles de NT-proBNP son también predictivos deldesenlace clínico después del alta hospitalaria (53).
¿Puede usarse la valoración de NT-proBNP como guía terapéutica?
Los niveles del péptido natriurético se encuentran comúnmente reducidospor tratamiento con diuréticos, inhibidores ACE, bloqueantes de receptoresde angiotensina, antagonistas de aldosterona y terapia de resincronizacióncardiaca (25).También, los cambios de NT-proBNP durante meses sonpredictivos de desenlaces clínicos de IC (54). Esto sugiere que NT-proBNPpodría ser útil para guiar la terapia en casos seleccionados. Sin embargo,no existe un consenso entre los expertos (resultados mezclados depequeños pruebas controladas) y en este momento no está garantizadoconfeccionar una terapia para conseguir un nivel diana de NT-proBNP (6, 25).
¿Existe un valor para la determinación de NT-proBNP en UCI?
Dado que el incremento de NT-proBNP no es específico de IC y puede estarinfluido por una variedad de enfermedades cardiacas y no cardiacascomúnmente vistas en UCI, la precisión del diagnóstico de insuficienciaventricular izquierda se ve reducida (55). En UCI, la determinación de NT-proBNP puede usarse como un marcador general de disfuncióncardiaca, distinguiendo entre edema pulmonar cardiogénico y nocardiogénico, y como una ayuda en el tiempo de extubación (25, 56).
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v v vPreguntas más Frecuentes
¿Existe un valor para la determinación de NT-proBNP en atención primaria?
La detección de pacientes en un estadio precoz de IC puede permitir lainiciación de terapias preventivas. Sin embargo, estos pacientes son difícilesde diagnosticar debido a los signos y síntomas muy insidiosos. Aunque lavaloración de NT-proBNP permite la detección de estos pacientes en gran parteasintomáticos, todavía no está recomendado para el screening de la poblacióna gran escala(57). Sin embargo, es valioso el screening de poblaciones depacientes sintomáticos diana (p. ej. diabetes, presión sanguínea alta, ...).Comparados con los valores de NT-proBNP en pacientes ED con IC aguda,se esperan valores más bajos en pacientes con IC crónica en la población.
Por lo tanto, se recomiendan los siguientes valores cut- off en atenciónprimaria (58):
Por consiguiente, en pacientes de atención primaria, la valoración de NT-proBNP es solamente una prueba de exclusión de enfermedad cardiaca significativa.
¿Hay un valor para valoración combinada de cTn y NT-proBNP en IC?
Tanto NT-proBNP y cTn pueden identificar pacientes con una IC con altoriesgo de tener un desenlace clínico adverso (6). No es infrecuente un valorde cTn elevado en IC y esto proporciona una información pronóstica enpacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca descompensadaaguda (59). La combinación de NT-proBNP y cTn es incluso más poderosa,y, se observó el mayor ratio de mortalidad en pacientes del Servicio deUrgencias con IC aguda cuando ambos marcadores estaban elevados (60).El enfoque terapéutico de cada paciente no se ha establecido en estemomento.
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EDAD (años) NT-proBNP (pg/mL) INTERPRETACIÓN
< 75 < 125 IC poco probable
≥ 75 < 450 Investigación más completa de causas no cardiacas.
< 75 ≥ 125 Posible disfunción
≥ 75 ≥ 450 ventricular izquierdaSe necesitan mas investigaciones.
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Enzima de conversión de la angiotensina Síndromes coronarios agudosDescompensación aguda de IC crónicaPéptido natriurético auricularSíndrome de distress respiratorio agudoPéptido natriurético cerebral (o tipo B)Derivación aortocoronariaEnfermedad arterial coronariaFracción MB de creatin-kinasaPéptido natriurético tipo CEnfermedad pulmonar obstructiva crónicaTroponina cardiacaCoeficiente de variaciónElectrocardiogramaDepartamento UrgenciasSociedad Europea de CardiologíaRegistro Global de sucesos coronarios agudosInsuficiencia cardiaca (IC)Unidad de Cuidados IntensivosFracción de expulsión ventricular izquierdaInfarto de MiocardioValor predictivo negativoSíndromes coronarios agudos sin elevación del segmento STInfarto de miocardio sin elevación del segmento STFragmento aminoterminal del péptido natriurético tipo BNew York Heart AssociationValor predictivo positivoDificultad respiratoriaInfarto miocárdico con elevación del segmento STTrombolisis en infarto de miocardioAngina inestable (AI)Límite de referencia superior
ACESACADCHFANPARDSBNPCABGCADCK-MBCNPCOPDcTnCVECGEDESCGRACEHFICULVEFMINPVNSTEACSNSTEMINT-proBNPNYHAPPVSOBSTEMITIMIUAURL
Lista de Abreviaturas
Una Solución adaptada a las Situaciones de Urgencia
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Infeccioso
Bacteriano Viral Otros
No infeccioso
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RESPIRATORIO
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* Cuatro de los síntomas más frecuentes que presentan los pacientes en Urgencias Hospitalarias.Datos extraídos de Vital and Health Statistics; número 372. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2006.
La contribución de un panel de pruebaseficaz, de pacientes que acuden
Dolor torácico – Disnea
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IC SCANT-proBNP
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Troponina IVIDASTroponina I UltraNT-proBNP
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MioglobinaVIDAS Mioglobina
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INFECCIONES VIDAS B.R.A.H.M.S PCT Ref. 30 450
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* Algunos de estos reactivos no han obtenido todavía la aprobación reguladora en algunos países.Por favor, póngase en contacto con su representante local de bioMérieux para obtener informaciónadicional y consultar disponibilidad de productos
IC: insuficiencia cardiaca - ACS: Síndrome coronario agudo - PE: embolismo pulmonar
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Su sello
La información de este folleto es únicamente orientativa y no pretende serexhaustiva. De ningún modo vincula a bioMérieux S.A. con el diagnóstico
establecido o con el tratamiento prescrito por el facultativo.
v También disponible:Práctico "Ruler" para la interpretación de los puntos de corte de NT-proBNP
v Para información más completa, visite:www.biomerieux-diagnostics.com/cardiovascular
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