dolor toracico en urgencias• enzimas cardiacas/ marcadores daño miocárdico...
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DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR TORACICO TORACICO
EN URGENCIASEN URGENCIASEN URGENCIASEN URGENCIASM.I. Arroyo Masa
FEA Urgencias. Hospital Infanta Cristina. BadajozM.I. Arroyo Masa
FEA Urgencias. Hospital Infanta Cristina. Badajoz8 de febrero de 20178 de febrero de 2017
Sesión Clínica. Servicio Urgencias CHUB. Febrero 2017
DOLOR TORACICODOLOR TORACICODOLOR TORACICODOLOR TORACICO
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODefiniciónDefinición
Cualquier molestia o sensaciónanómala localizada en el tórax,Cualquier molestia o sensaciónanómala localizada en el tórax,por encima del diafragma y labase del cuello, de instauraciónreciente que requiere
por encima del diafragma y labase del cuello, de instauraciónreciente que requierereciente, que requierediagnóstico rápido y precisoante la posibilidad de que se
reciente, que requierediagnóstico rápido y precisoante la posibilidad de que seante la posibilidad de que sederive un tratamiento médico‐quirúrgico urgente
ante la posibilidad de que sederive un tratamiento médico‐quirúrgico urgente
5‐10% de las consultas en5‐10% de las consultas enUrgenciasUrgencias
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOEtiologíaEtiología
CARDIOLÓGICO NO CARDIOLÓGICOCARDIOLÓGICO45-69%
NO CARDIOLÓGICO43%
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOEtiologíaEtiología
ESTRUCTURAS Y ORGANOS TORACICOSCorazón
ESTRUCTURAS Y ORGANOS TORACICOSCorazónCorazónGrandes vasosEstructuras pleuro‐ pulmonares
CorazónGrandes vasosEstructuras pleuro‐ pulmonaresEstructuras pleuro pulmonaresEstructuras musculo esqueléticas
ESTRUCTURAS ABDOMINALES ALTAS
Estructuras pleuro pulmonaresEstructuras musculo esqueléticas
ESTRUCTURAS ABDOMINALES ALTASESTRUCTURAS ABDOMINALES ALTASEsófagoE tó
ESTRUCTURAS ABDOMINALES ALTASEsófagoE tóEstómago
TRASTORNOS PSQUICOSEstómago
TRASTORNOS PSQUICOS
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOEtiologíaEtiología
CARDIOVASCULARESEnfermedad coronaria
CARDIOVASCULARESEnfermedad coronariaEnfermedad coronaria• Angina estable• Angina inestable
Enfermedad coronaria• Angina estable• Angina inestable• IAMValvulopatías• IAMValvulopatías• E Ao, E Mi, EPDiseccion aórtica• E Ao, E Mi, EPDiseccion aórticaHTA graveMiocardiopatíasHTA graveMiocardiopatíasPericarditisPericarditis
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOEtiologíaEtiología
PLEUROPULMONARESVascular
PLEUROPULMONARESVascular• TEP• HTTP• Cor pulmonare
• TEP• HTTP• Cor pulmonare• Cor pulmonareParénquima• Infecciones
• Cor pulmonareParénquima• InfeccionesI eccio es• Cáncer• Enfermedades crónicasPl
I eccio es• Cáncer• Enfermedades crónicasPlPleura• Derrame pleural, pleuritisProcesos mediastínicos
Pleura• Derrame pleural, pleuritisProcesos mediastínicosProcesos mediastínicosProcesos mediastínicos
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOEtiologíaEtiología
DIGESTIVASEsófago
DIGESTIVASEsófagoEsófago• Espasmo• Reflujo
Esófago• Espasmo• Reflujo• Acalasia• Esofagitisf ó í h
• Acalasia• Esofagitisf ó í hPerforación víscera hueca
Dolor torácico referidoi i
Perforación víscera huecaDolor torácico referido
i i• Pancreatitis• Colecistitis• Ulcera péptica
• Pancreatitis• Colecistitis• Ulcera péptica• Ulcera péptica• Apendicitis• Ulcera péptica• Apendicitis
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOEtiologíaEtiología
OSTEOMUSCULARESSd osteomusculares aislados
OSTEOMUSCULARESSd osteomusculares aisladosEnfermedades reumatológicasEnfermedades sistémicas noEnfermedades reumatológicasEnfermedades sistémicas noreumatológicasNeurales
PSICÓGENAS
reumatológicasNeurales
PSICÓGENASPSICÓGENASPánicoD ió
PSICÓGENASPánicoD ióDepresiónHipocondríaSd de Munchaussen
DepresiónHipocondríaSd de MunchaussenSd de MunchaussenSd de Munchaussen
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOEtiologíaEtiología
CAUSAS FRECUENTESIAM, angor
CAUSAS FRECUENTESIAM, angorPleuritisPericarditisC t d iti
PleuritisPericarditisC t d itiCostocondritisEsofagitisTEP
CostocondritisEsofagitisTEPTEPMusculoesquelético
CAUSASMENOS FRECUENTES
TEPMusculoesquelético
CAUSASMENOS FRECUENTESNeumotóraxDisección aórticaNeumotóraxDisección aórticaRotura esofágicaRotura esofágica
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOEtiologíaEtiología
Se requiere un diagnóstico rápido paraidentificar patología graveSe requiere un diagnóstico rápido paraidentificar patología graveidentificar patología grave
Cadiopatía isquémica: IAM AI
identificar patología grave
Cadiopatía isquémica: IAM AICadiopatía isquémica: IAM, AIDisección aortaTEP
Cadiopatía isquémica: IAM, AIDisección aortaTEPTEPNeumotórax a tensiónR t fá i
TEPNeumotórax a tensiónR t fá iRotura esofágicaRotura esofágica
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOObjetivos Objetivos
Identificación inicial de pacientes conIdentificación inicial de pacientes conIdentificación inicial de pacientes conproblemas que amenazan su vidaMa ejo i i ial e ú itua ió del a ie te
Identificación inicial de pacientes conproblemas que amenazan su vidaMa ejo i i ial e ú itua ió del a ie teManejo inicial según situación del pacienteRealización de pruebas diagnósticasManejo inicial según situación del pacienteRealización de pruebas diagnósticasTratamientoIngreso o altaTratamientoIngreso o altaI g eso o a taI g eso o a ta
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
Historia clínicaHistoria clínica
Exploración físicaExploración física
Pruebas complementariasPruebas complementariaspECGAnalíticas
pECGAnalíticasPruebas de imagenPruebas de detección de isquemiaPruebas de imagenPruebas de detección de isquemiaqq
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
HISTORIA CLINICAANTECEDENTES PERSONALES
HISTORIA CLINICAANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES• FRCVANTECEDENTES PERSONALES• FRCV
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
HISTORIA CLINICAANTECEDENTES PERSONALES
HISTORIA CLINICAANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES• FRCV• Antecedentes CI o ECV
ANTECEDENTES PERSONALES• FRCV• Antecedentes CI o ECV
ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLOR
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR
• Hora de inicio• DuraciónTi d d l
• Hora de inicio• DuraciónTi d d l• Tipo de dolor
• Localización• Irradiación
• Tipo de dolor• Localización• IrradiaciónIrradiación• Intensidad• Relación con la respiración
Irradiación• Intensidad• Relación con la respiración
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLOR
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR
APRIETAAPRIETA
AHOGADESGARRADOR
COMO UN PESO ASFIXIAPUNZANTE
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLOR
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR
PERFIL ISQUÉMICO
• Dolor opresivo, retroesternal, deintensidad creciente y de, al menos,varios minutos de duración
• Dolor opresivo, retroesternal, deintensidad creciente y de, al menos,varios minutos de duraciónvarios minutos de duración
• Irradiado a cuello, mandíbula, hombro ybrazo izquierdo
varios minutos de duración• Irradiado a cuello, mandíbula, hombro ybrazo izquierdo
• Habitualmente acompañado de cuadrovegetativo (náuseas, vómitos,sudoración)
• Habitualmente acompañado de cuadrovegetativo (náuseas, vómitos,sudoración)
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLOR
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR
PERFIL PLEUROPERICÁRDICO
• Dolor punzanteL li ió i bl
• Dolor punzanteL li ió i bl• Localización variable
• Aumenta con la tos y la inspiraciónprofunda
• Localización variable• Aumenta con la tos y la inspiraciónprofundapp
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLOR
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR
PERFIL OSTEOMUSCULAR
• Aparece con los movimientos y cedecon la inmovilización
• Aparece con los movimientos y cedecon la inmovilizacióncon la inmovilización
• Suele desencadenarse por la presiónlocal
con la inmovilización• Suele desencadenarse por la presiónlocal
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLOR
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR
PERFIL NEUROGÉNICO
• Dolor lacinante, punzanteSi l id d i
• Dolor lacinante, punzanteSi l id d i• Sigue el recorrido de un nervio,especialmente un trayecto intercostal
• Sigue el recorrido de un nervio,especialmente un trayecto intercostal
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLOR
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR
PERFIL DIGESTIVO
• No hay perfil definidoP t t
• No hay perfil definidoP t t• Punzante o quemante
• Se localiza también en epigastrio ehipocondrio derecho
• Punzante o quemante• Se localiza también en epigastrio ehipocondrio derechop
• Tiene relación con la ingesta y puedeacompañarse de vómitos
p• Tiene relación con la ingesta y puedeacompañarse de vómitos
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLOR
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR
PERFIL PSICÓGENO
• Generalmente punzante, a punta dededo inframamario
• Generalmente punzante, a punta dededo inframamariodedo, inframamario
• Se acompaña de estado de ansiedad ysíntomas de hiperventilación (opresión
dedo, inframamario• Se acompaña de estado de ansiedad ysíntomas de hiperventilación (opresióntorácica, disnea, parestesias, mareo..)torácica, disnea, parestesias, mareo..)
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
HISTORIA CLINICAFACTORESMODIFICADORES DOLOR
HISTORIA CLINICAFACTORESMODIFICADORES DOLORFACTORESMODIFICADORES DOLORFACTORESMODIFICADORES DOLOR
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
HISTORIA CLINICALOCALIZACION Y DURACION DEL DOLOR
HISTORIA CLINICALOCALIZACION Y DURACION DEL DOLORLOCALIZACION Y DURACION DEL DOLORLOCALIZACION Y DURACION DEL DOLOR
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
HISTORIA CLINICASINTOMAS ACOMPAÑANTES
HISTORIA CLINICASINTOMAS ACOMPAÑANTESSINTOMAS ACOMPAÑANTES• Disnea• Fiebre
SINTOMAS ACOMPAÑANTES• Disnea• Fiebre• Sudoración• Náuseas y vómitos• Sudoración• Náuseas y vómitos
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLOR
HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR
DOLOR CARDIACO DOLOR PLEURITICO DOLOR ATIPICO
Angina Neumonía Dolor inespecífico
SCA TEP Dolor esofágico
Disección Ao Neumotórax Dolor torácico
Espasmo esofágico Dolor costillas Dolor gástricoEspasmo esofágico Dolor costillas Dolor gástrico
Pericarditis Pericarditis Dolor osteomuscular
P i ditiPericarditis
Disección AoSesión Clínica. Servicio Urgencias CHUB. Febrero 2017
DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
EXPLORACION FISICATA ambos brazos, FC, FR, Tª, SatO2
EXPLORACION FISICATA ambos brazos, FC, FR, Tª, SatO2TA ambos brazos, FC, FR, T , SatO2Estado general, nivel conciencia,coloración, sudoración, enfisema
TA ambos brazos, FC, FR, T , SatO2Estado general, nivel conciencia,coloración, sudoración, enfisema, ,subcutáneoSoplos, roce pericárdico, 3º‐4º
, ,subcutáneoSoplos, roce pericárdico, 3º‐4ºp pruidos, crepitantes, roce pleural,hipofonesis, pulsos periféricos
p pruidos, crepitantes, roce pleural,hipofonesis, pulsos periféricosFlebitis, lesiones herpéticasPalpación abdominalFlebitis, lesiones herpéticasPalpación abdominal
Una exploración física normal no descarta enfermedad coronariaSesión Clínica. Servicio Urgencias CHUB. Febrero 2017
DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECG
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECGECG• En < 10 minutos• Diagnóstico en 50% de casos de cardiopatía isquémica
ECG• En < 10 minutos• Diagnóstico en 50% de casos de cardiopatía isquémica• Seriados• Comparar con ECG previosV l
• Seriados• Comparar con ECG previosV l• Valorar– Elevación o descenso del ST– Ondas T negativas
• Valorar– Elevación o descenso del ST– Ondas T negativasg– Arritmias ventriculares– Taquiarritmias auricularesOndas Q
g– Arritmias ventriculares– Taquiarritmias auricularesOndas Q– Ondas Q
– Bloqueos AV o de rama– Ondas Q– Bloqueos AV o de rama
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECG
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECGECG• El ECG normal o inespecífico define un grupo de bajoriesgo, pero no excluye el diagnóstico de isquemiai á di
ECG• El ECG normal o inespecífico define un grupo de bajoriesgo, pero no excluye el diagnóstico de isquemiai á dimiocárdica
• La elevación transitoria o descenso transitorio omantenido del ST sugiere mayor probabilidad de
miocárdica• La elevación transitoria o descenso transitorio omantenido del ST sugiere mayor probabilidad deg y pisquemia miocárdica
• Tiene menor significado las alteraciones de la onda T
g y pisquemia miocárdica
• Tiene menor significado las alteraciones de la onda T
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECG
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECGECG• SCACESTECG• SCACEST
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECG
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECGECG• SCACESTECG• SCACEST
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECG
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECGECG• SCASESTECG• SCASEST
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECG
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECGECG• SCASESTECG• SCASEST
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECG
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECGECG• Pericarditis agudaECG• Pericarditis aguda
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECG
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECGECG• Pericarditis agudaECG• Pericarditis aguda
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECG
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECGECG• Interpretación difícil
– Hipertrofia ventricular izquierda
ECG• Interpretación difícil
– Hipertrofia ventricular izquierda– IAM previo– Marcapasos– Digoxina
– IAM previo– Marcapasos– DigoxinaDigoxina– Anomalías electrolíticas– BRIHH
Digoxina– Anomalías electrolíticas– BRIHH
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECG
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECGECG• Interpretación difícilECG• Interpretación difícil
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASANALITICAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIASANALITICASANALITICAS• Hemograma• Bioquímica
ANALITICAS• Hemograma• Bioquímica• Enzimas cardiacas/ marcadores daño miocárdico• Enzimas cardiacas/ marcadores daño miocárdico
I i i l ió (h) Má i l ió N li ióInicio elevación (h) Máxima elevación Normalización
MIOGLOBINAMIOGLOBINA 1‐2 4‐6 Primer día
TROPONINA ITROPONINA I 3‐6 12‐24 7º día
CK, CKCK, CK‐‐MBMB 3‐4 12‐24 2 díaSesión Clínica. Servicio Urgencias CHUB. Febrero 2017
DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASANALITICAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIASANALITICASANALITICAS• Hemograma• Bioquímica
ANALITICAS• Hemograma• Bioquímica• Enzimas cardiacas/ marcadores daño miocárdico
– No < 3 horas6 12 horas
• Enzimas cardiacas/ marcadores daño miocárdico– No < 3 horas6 12 horas– 6‐12 horas
– Casos sospechosos: 3 determinaciones hasta al menos 12horas después de la presencia del dolor
– 6‐12 horas– Casos sospechosos: 3 determinaciones hasta al menos 12horas después de la presencia del dolor
EL AUMENTO DE TROPONINA NO ES SINONIMO DE SCAEL AUMENTO DE TROPONINA NO ES SINONIMO DE SCA
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CAUSAS AUMENTO TROPONINA no coronariasCAUSAS AUMENTO TROPONINA no coronarias‐ Contusión cardíaca u otras lesiones como cirugía, ablacción, marcapasos, etc..g , , p ,‐ ICC aguda o crónica‐ Disección aórticaEnfermedad valvular aórtica‐ Enfermedad valvular aórtica‐ Cardiomiopatía hipertrófica‐ Taqui o bradiarritmias‐ Rabdomiolisis con lesión cardiaca‐ TEP, hipertensión pulmonar severa‐ Insuficiencia renalInsuficiencia renal‐ Enfermedad neurológica aguda (ACV, HSA..)‐ Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis yesclerodermia)esclerodermia)‐ Enfermedades inflamatorias como miocarditis o extensión miocárdica de endo opericarditis‐ Tóxicos‐ Pacientes críticos (fallo respiratorio o sepsis)‐ Quemados (> 30 % superficie corporal)Q ( p p )‐ Ejercicio extremo‐ Tako‐ TsuboHipotiroidismo Sesión Clínica. Servicio Urgencias CHUB. Febrero 2017
DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS IMAGEN: Rx tórax
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS IMAGEN: Rx tóraxPRUEBAS IMAGEN: Rx tóraxPRUEBAS IMAGEN: Rx tórax
Sesión Clínica. Servicio Urgencias CHUB. Febrero 2017
DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS IMAGEN: Rx tórax
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS IMAGEN: Rx tóraxPRUEBAS IMAGEN: Rx tórax• Diagnóstico definitivo de
– Neumotórax
PRUEBAS IMAGEN: Rx tórax• Diagnóstico definitivo de
– Neumotórax– Neumonías– Derrame pleural
• Puede ayudar al diagnóstico
– Neumonías– Derrame pleural
• Puede ayudar al diagnóstico• Puede ayudar al diagnóstico– TEP– Disección Ao
• Puede ayudar al diagnóstico– TEP– Disección Ao– Pericarditis– Pericarditis
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS IMAGEN
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS IMAGENPRUEBAS IMAGENPRUEBAS IMAGEN
Sesión Clínica. Servicio Urgencias CHUB. Febrero 2017
DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS IMAGEN
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS IMAGENPRUEBAS IMAGENPRUEBAS IMAGEN
Sesión Clínica. Servicio Urgencias CHUB. Febrero 2017
DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS IMAGEN
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS IMAGENPRUEBAS IMAGENPRUEBAS IMAGEN
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS IMAGEN
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS IMAGENPRUEBAS IMAGENPRUEBAS IMAGEN
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS IMAGEN
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS IMAGENPRUEBAS IMAGENPRUEBAS IMAGEN
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICODiagnóstico Diagnóstico
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOActitud en UrgenciasActitud en Urgencias
1ª fase: Clasificación rápida de los pacientes con dolortorácico agudo (datos clínicos y ECG)1ª fase: Clasificación rápida de los pacientes con dolortorácico agudo (datos clínicos y ECG)2ª fase: Evaluación diagnóstica inicial (marcadoresbiológicos, signos clínicos y ECG)2ª fase: Evaluación diagnóstica inicial (marcadoresbiológicos, signos clínicos y ECG)
Después se decidirá el destino del paciente, que quedaráestablecido en un máximo de 6‐9 horas.
3º fase: Evaluación final en UCE: pacientes que
Después se decidirá el destino del paciente, que quedaráestablecido en un máximo de 6‐9 horas.
3º fase: Evaluación final en UCE: pacientes que3º fase: Evaluación final en UCE: pacientes queprecisen un periodo más prolongado de observaciónpor sospecha de SCA
3º fase: Evaluación final en UCE: pacientes queprecisen un periodo más prolongado de observaciónpor sospecha de SCAp p
marcadores de necrosis negativosno muestren cambios en el ECG seriados
p pmarcadores de necrosis negativosno muestren cambios en el ECG seriadosno signos de inestabilidad hemodinámicano signos de inestabilidad hemodinámica
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOActitud en UrgenciasActitud en Urgencias
SIGNOS DE ALARMASIGNOS DE ALARMA
Hipotensión y shockDisneaHipotensión y shockDisneaDisneaCianosisTaquipnea
DisneaCianosisTaquipneaTaquipneaArritmiasAlteración conciencia
TaquipneaArritmiasAlteración concienciaAlteración concienciaAusencia de pulsos periféricosSignos de focalidad neurológica
Alteración concienciaAusencia de pulsos periféricosSignos de focalidad neurológicaSignos de focalidad neurológicaSignos de focalidad neurológica
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOActitud en UrgenciasActitud en Urgencias
1ª fase: Clasificación rápida de los pacientescon dolor1ª fase: Clasificación rápida de los pacientescon dolorPrioritario descartar causas más graves o conpotencial riesgo para la vida:
I f t d d i di
Prioritario descartar causas más graves o conpotencial riesgo para la vida:
I f t d d i di• Infarto agudo de miocardio• Angor inestable• Tromboembolismo pulmonar
• Infarto agudo de miocardio• Angor inestable• Tromboembolismo pulmonarp• Disección aórtica• Pericarditis aguda•Mediastinitis aguda
p• Disección aórtica• Pericarditis aguda•Mediastinitis aguda•Mediastinitis aguda• Neumotórax espontáneo• Procesos abdominales: colecistitis, pancreatitis,
•Mediastinitis aguda• Neumotórax espontáneo• Procesos abdominales: colecistitis, pancreatitis,pperforación de víscera hueca.
pperforación de víscera hueca.
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOActitud en UrgenciasActitud en Urgencias
1ª fase: Clasificación rápida de los pacientescon dolor1ª fase: Clasificación rápida de los pacientescon dolorcon dolorcon dolor
Grupo ClínicaSCA ECG Actitud Probable destino
1 SI Elevación ST o BRI Iniciar medidas terapéuticas
UC
2 SI Descenso ST o T negativaIniciar medidas
terapéuticasCompletar
UC - CardiologíaCompletar
estudio
Observación3 SI Normal o no diagnóstico ObservaciónCompletar
estudio
UCE
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOActitud en UrgenciasActitud en Urgencias
2ª fase: Evaluación diagnóstica inicialClínica
2ª fase: Evaluación diagnóstica inicialClínica• La existencia de alguna de las siguientes circunstanciasaumenta la probabilidad de etiología isquémica:– Dolor de características típicas o manifestaciones de
• La existencia de alguna de las siguientes circunstanciasaumenta la probabilidad de etiología isquémica:– Dolor de características típicas o manifestaciones deDolor de características típicas o manifestaciones deestímulo vegetativo
– Síntomas equivalentes en pacientes ancianos, diabéticos oenfermos con IC previa
Dolor de características típicas o manifestaciones deestímulo vegetativo
– Síntomas equivalentes en pacientes ancianos, diabéticos oenfermos con IC previap
– Síntomas concomitantes, como disnea, arritmias o síncope.Ciertos antecedentes, como la edad, factores de riesgocardiovascular, historia de cardiopatía isquémica of ió d i i l
p– Síntomas concomitantes, como disnea, arritmias o síncope.Ciertos antecedentes, como la edad, factores de riesgocardiovascular, historia de cardiopatía isquémica of ió d i i lafectación de otros territorios vasculares.
ECGMarcadores biológicos
afectación de otros territorios vasculares.ECGMarcadores biológicosMarcadores biológicosMarcadores biológicos
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOActitud en UrgenciasActitud en Urgencias
2ª fase: Evaluación diagnóstica inicial2ª fase: Evaluación diagnóstica inicial
SCACEST: REPERFUSIÓN CORONARIASCACEST: REPERFUSIÓN CORONARIA
SCASEST y e i a + INGRESOSCASEST y e i a + INGRESOSCASEST y enzimas +: INGRESO• Pacientes con dolor no coronario: manejo según etiología• Pacientes con dolor torácico de etiología incierta : OBS
SCASEST y enzimas +: INGRESO• Pacientes con dolor no coronario: manejo según etiología• Pacientes con dolor torácico de etiología incierta : OBSPacientes con dolor torácico de etiología incierta : OBS
– Repetir ECG y enzimas cardiacasPacientes con dolor torácico de etiología incierta : OBS
– Repetir ECG y enzimas cardiacas
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOActitud en UrgenciasActitud en Urgencias
3ª fase: Evaluación final en UCE3ª fase: Evaluación final en UCE
Pacientes con dolor torácico a los que, tras las fasesprevias se decida prolongar su periodo dePacientes con dolor torácico a los que, tras las fasesprevias se decida prolongar su periodo deprevias, se decida prolongar su periodo deobservación hasta 24 horasprevias, se decida prolongar su periodo deobservación hasta 24 horas
•Marcadores de necrosis negativos• Ausencia de cambios en ECG seriados•Marcadores de necrosis negativos• Ausencia de cambios en ECG seriados• Ausencia de signos de inestabilidad hemodinámica• Ausencia de signos de inestabilidad hemodinámica
Sesión Clínica. Servicio Urgencias CHUB. Febrero 2017
DOLOR TORACICODOLOR TORACICOUCEUCE
¿QUE ES?Unidad adscrita al servicio de Urgencias
¿QUE ES?Unidad adscrita al servicio de UrgenciasgUnidad alternativa de hospitalización
¿COMO FUNCIONA?
gUnidad alternativa de hospitalización
¿COMO FUNCIONA?¿Recursos humanos24h, 365 días/año
¿Recursos humanos24h, 365 días/año
¿PARA QUE?Evitar altas prematuras de urgencias y estancias
¿PARA QUE?Evitar altas prematuras de urgencias y estanciasp g yprolongadas en otros serviciosDisminuir la carga de trabajo de los médicosespecialistas
p g yprolongadas en otros serviciosDisminuir la carga de trabajo de los médicosespecialistasespecialistasespecialistas
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOUCEUCE
¿QUIEN PUEDE INGRESAR?Mayores de 14 años
¿QUIEN PUEDE INGRESAR?Mayores de 14 añosMayores de 14 añosPacientes con perspectiva de alta en un término nosuperior a 3 días
Mayores de 14 añosPacientes con perspectiva de alta en un término nosuperior a 3 díasp• Incluyendo situación pre‐mortem• Descartando candidatos a UCI
p• Incluyendo situación pre‐mortem• Descartando candidatos a UCIPacientes que no requieren estudios pero queprecisan hospitalizaciónPacientes que no requieren estudios pero queprecisan hospitalización
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Adaptación del protocolo propuesto por la Sección Española de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias de la SEC para el diagnóstico del dolor torácico de origen no traumático en la Unidad de Dolor TorácicoSesión Clínica. Servicio Urgencias CHUB. Febrero 2017
DOLOR TORACICODOLOR TORACICOActitud en UrgenciasActitud en Urgencias
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOActitud en UrgenciasActitud en Urgencias
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOActitud en UrgenciasActitud en Urgencias
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DOLOR TORACICODOLOR TORACICOActitud en UrgenciasActitud en Urgencias
Dx dudoso
Probabilidad altaCualquiera de los
P intermediaNo probabilidad alta y
Probabilidad bajaPuede haber alguno de
Dx dudoso
qsiguientes
p yalguno siguientes
glos siguientes
Historia clínica Dolor típico similar aangina previa.
f d d
Dolor típico.Edad> 70 años
Síntomas probableisquemia en ausenciade datos de riesgo altoHª enfermedad
isquémicaSexo varónDM
de datos de riesgo altoo intermedio.Uso de cocaína
Exploración física IM transitoria Enf vascular Molestia torácicaExploración física IM transitoria,hipotensión, sudoración,EAP, crepitantes
Enf vascularextracardiacaArteriopatía periférica oACV
Molestia torácicareproducible a lapalpación
ECG Desviación ST (>0,5 mm)o inversión onda T (>2mm) nueva y/otransitoria con los
Ondas Q.ST o T anormales perono documentadas como
l
Aplanamiento onda To inversión o Rdominante.ECG ltransitoria con los
síntomasanormales ECG normal
MDM Elevación Troponina oCPK‐MB
Sin elevación Sin elevaciónSesión Clínica. Servicio Urgencias CHUB. Febrero 2017
DOLOR TORACICODOLOR TORACICOEn resumen … En resumen …
En todo dolor torácico descartar de formarápida causas con riesgo vitalEn todo dolor torácico descartar de formarápida causas con riesgo vitalrápida causas con riesgo vital
ECG e e o de 10 i uto
rápida causas con riesgo vital
ECG e e o de 10 i utoECG en menos de 10 minutosECG en menos de 10 minutos
REPERFUSIÓN URGENTE en dolor torácicode <12 h con elevación del ST o BRIHH nuevoREPERFUSIÓN URGENTE en dolor torácicode <12 h con elevación del ST o BRIHH nuevo
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Las guías son recomendaciones, Las guías son recomendaciones, no dogmasno dogmas
““La Salud no depende de los dioses La Salud no depende de los dioses sino de los hombres”sino de los hombres”sino de los hombres”sino de los hombres”
Demócrito 370 a. C.Demócrito 370 a. C.Sesión Clínica. Servicio Urgencias CHUB. Febrero 2017