CLINICAL REASONING & DECISION MAKING

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Il Fisioterapista6 – Novembre/Dicembre 2016

Discinesia scapolare:valutazione e riabilitazione

Valentina Toscano

Fisioterapista, Orthopaedic Manipulative Therapist, Ancona

Sebbene esistano diversi stu-di primari che cercano di stabi-lire l’utilità della valutazione del posizionamento della scapola e dei pattern di movimento nella diagnosi dei disturbi di spalla, a oggi non è possibile determina-re se eventuali alterazioni stati-che o dinamiche appartengano soltanto ai soggetti sintomatici, e quindi siano specifiche, o se facciano parte della normale va-riabilità intra- e interindividuale. Di conseguenza, all’interno di un programma riabilitativo per un soggetto affetto da problema-tica glenomerale, stabilire se e come i sintomi vengono influen-zati da un intervento a livello scapolare può essere utile al fine di ottimizzare il recupero funzio-nale.

CASO CLINICO

BI, 55 anni, impie-gata, non pratican-te attività sportiva,

giunge alla nostra attenzione per un dolore alla spalla destra pre-sente da un mese.

Anamnesi

La paziente localizza il dolore, profondo e sordo, con la palma della mano posta sul muscolo deltoide e riferisce un’insorgen-za graduale atraumatica, con una sintomatologia più acuta e persistente nelle ultime due settimane. Il dolore, misurato tramite scala VAS, viene quanti-ficato con un punteggio di 7/10 nei momenti peggiori, percepito maggiormente la sera, la notte e nelle attività overhead; non peggiora con tosse o starnuti, né si irradia all’arto superiore. Il soggetto gode di buona salute generale, non riporta familiarità per problematiche reumatologi-che, non assume farmaci e non ha mai subìto interventi chirurgi-ci né traumi.

Di recente, è stata visitata dal medico curante, che ha pre-scritto FANS, un ciclo di fisio-terapia e una radiografia alla spalla, dalla quale non emergo-no reperti di rilievo. La richie-sta della paziente consiste nel recupero di una funzionalità completa.

Ipotesidiagnostiche funzionali

Dall’analisi delle informazioni anamnestiche ottenute si posso-no escludere problematiche se-rie sottostanti, mentre si riscon-trano aspetti meccanici correlati al disturbo. Le ipotesi più pro-babili sembrerebbero: sindrome da impingement, tendinopatia, capsulite adesiva e cervicobra-chialgia.

Esame obiettivo

Osservando la paziente in or-tostatismo si notano un at-teggiamento di anteposizione della spalla destra, con angolo inferiore della scapola solleva-to rispetto al torace, e una lieve ipotrofia del profilo muscolare. Per quanto concerne la mobili-tà glenomerale non emerge una limitazione importante, ma si as-siste alla comparsa dei sintomi agli ultimi gradi in elevazione-abduzione e di arco doloroso tra i 60 e i 110°.

Somministrando i test speciali si evidenziano segni di impinge-

“Il ragionamento clinico è quel processo che ha lo scopo di organizzare in maniera significativa un insieme di dati confusi e di situazioni che si verificano in un preciso contesto clinico e con-seguentemente di prendere delle decisioni in relazione alla loro interpretazione” (Higgs, 1996).Questa rubrica, dedicata proprio al ragionamento clinico in ambito riabilitativo dei disordini

neuromuscoloscheletrici, si prefigge di guidare il fisioterapista attraverso l’impegnativo processo di valu-tazione funzionale, punto imprescindibile di partenza per le decisioni che si dovranno prendere successi-vamente al fine di scegliere le più appropriate strategie riabilitative disponibili e di prendere decisioni in condizioni di minore incertezza riducendo al minimo l’errore e l’inefficacia.Vengono presentati casi clinici con l’intento di promuovere un processo sistematico di analisi e sintesi dei dati rilevanti e di costruzione del progetto terapeutico in base alle informazioni ottenute e alle più recenti evidenze scientifiche.

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ment con positività ai test di Neer e Hawkins, ma una buona tenuta ai test per la valutazione della cuf-fia dei rotatori (figura 1).

Se si effettua un riposiziona-mento della scapola, attraverso lo scapular retraction test, si as-siste a un miglioramento della sintomatologia e della forza.

Ai test per l’instabilità multi-direzionale e unidirezionale non si registra lassità, apprensione o dolore.

Dall’analisi dell’estensibilità mu- s co la re emerge una tensione a livello del muscolo piccolo pettora-le. Alla valutazione del rachide cer-

vicale non si manifestano reperti di rilievo né è possibile influenzare la sintomatologia.

Profilo prognostico

In base ai riscontri anamnestici e fisici dell’esame obiettivo emer-ge positività ai test di impinge-ment subacromiale, associato a sospetta discinesia scapolare, in assenza di segni di lesioni di cuf-fia, di instabilità e rigidità. In que-sto caso, data la bassa disabilità e richiesta funzionale, appare ra-gionevole proporre un approc-cio conservativo il cui obiettivo

preveda inizialmente il controllo del dolore e della reattività e successivamente il ripristino di una funzionalità pain free.

La terapia manuale può esse-re di aiuto in una prima fase nel gestire l’irritabilità e successiva-mente nel recupero di una mobi-lità completa attraverso tecniche mobilizzazione articolare. Paral-lelamente si cercherà di enfa-tizzare l’aspetto funzionale, con l’introduzione di esercizi per il rinforzo dei muscoli depressori della testa omerale e scapolo-toracici, con particolare attenzio-ne ai muscoli dentato anteriore e trapezio medio-inferiore, e di allungamento per i muscoli pet-torali.

Contestualmente si potrebbe provare a effettuare un bendag-gio cinesiologico che ricrei il riposizionamento della scapola per valutarne l’eventuale effica-cia clinica nel breve termine.

Quando la sintomatologia e la situazione clinico-funzionale avranno raggiunto un livello ac-cettabile, si proseguirà con un regime estensivo di controllo e di progressione degli esercizi a fine profilattico.

Nel caso in cui non si giunges-se a risultati soddisfacenti en-tro tempi ragionevoli, sarebbe opportuno richiedere una visita ortopedica al fine di ottenere un inquadramento di tipo speciali-stico.

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Figura 1 Test per evidenziare la presenza di impingement ricreando un conflitto subacromiale: a, test di Hawkins; b, test di Neer.

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