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VACACIONES DE SEDACIÓN.¿QUE PODRÍAMOS UTILIZAR
EN LAS EN LAS 8VO CONGRESO ARGENTINO DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS
SEMANA DE CONGRESOS Y JORNADAS 2017
BUENOS AIRES ABRIL 2017
UCIP CARDIOVASCULAR HOSPITAL DEL NIÑO JESÚS DE TUCUMÁN.
VACACIONES DE SEDACIÓN.QUE PODRÍAMOS UTILIZAR
EN LAS UCIP?EN LAS UCIP?8VO CONGRESO ARGENTINO DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS
SEMANA DE CONGRESOS Y JORNADAS 2017
BUENOS AIRES ABRIL 2017
DR. GUILLERMO LAÍN FAGALDE
CARDIOVASCULAR HOSPITAL DEL NIÑO JESÚS DE TUCUMÁN.
UCIP SANATORIO 9 DE JULIO DE TUCUMÁN.
INTRODUCCIÓN• La sedación y analgesia adecuadas para niños
críticamente enfermos es un aspecto importante de la
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
•Reducen la ansiedad, el dolor y la agitación.
• Sincronización con la ventilación mecánica.
•Realizar procedimientos invasivos.
• Facilita el cuidado por parte de enfermería
INTRODUCCIÓNLa sedación y analgesia adecuadas para niños
críticamente enfermos es un aspecto importante de la
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Reducen la ansiedad, el dolor y la agitación.
Sincronización con la ventilación mecánica.
Realizar procedimientos invasivos.
Facilita el cuidado por parte de enfermería
ALGUNAS DEFINICIONES
• SEDACIÓN: Disminución de la conciencia del entorno.
• SEDACIÓN CONSCIENTE O ANSIOLISIS
conciencia leve, con el paciente reactivo a estímulos físicos y conciencia leve, con el paciente reactivo a estímulos físicos y
verbales, manteniendo los reflejos protectores de la vía aérea.
• SEDACIÓN PROFUNDA O HIPNOSIS
conciencia, el paciente no se despierta ante estímulos físicos o
verbales, y pierde los reflejos protectores de la vía aérea.
ALGUNAS DEFINICIONES
: Disminución de la conciencia del entorno.
SEDACIÓN CONSCIENTE O ANSIOLISIS: Disminución de la
conciencia leve, con el paciente reactivo a estímulos físicos y conciencia leve, con el paciente reactivo a estímulos físicos y
verbales, manteniendo los reflejos protectores de la vía aérea.
SEDACIÓN PROFUNDA O HIPNOSIS: Disminución importante de la
conciencia, el paciente no se despierta ante estímulos físicos o
verbales, y pierde los reflejos protectores de la vía aérea.
Sedación Adecuada
• Paciente que esta dormido pero fácilmente
de eventos adversos (extubación accidental, perdida de accesos
vasculares).
Sedación ExcesivaSedación Excesiva
• Aumenta el consumo de sedantes
• Falla en extubación.
• Induce tolerancia y Síndrome de abstinencia
• Potencialmente puede prolongar la duración de la Ventilación mecánica.
• Prolonga la Estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
• Prolonga estancia Hospitalaria
• Aumentando así los costos de atención de la salud.
Paciente que esta dormido pero fácilmente despertable sin riesgos
de eventos adversos (extubación accidental, perdida de accesos
Induce tolerancia y Síndrome de abstinencia
Potencialmente puede prolongar la duración de la Ventilación mecánica.
Prolonga la Estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Aumentando así los costos de atención de la salud.
Baja sedación
• Mayor angustia y ansiedad
• Mayor stress
• Asociado a eventos tales como extubación o desplazamiento • Asociado a eventos tales como extubación o desplazamiento
involuntario de los catéteres.
• Todo esto también puede conducir a una permanencia mas larga en
UCI
Asociado a eventos tales como extubación o desplazamiento Asociado a eventos tales como extubación o desplazamiento
Todo esto también puede conducir a una permanencia mas larga en
POR QUE ES NECESARIO SEDAR A UN NIÑO EN UCIP?
Ansiedad y miedo
• Aislamiento de sus padres
• Deprivación del ritmo sueño-vigilia.
• Ambiente estresante
• Procedimientos que pueden generar molestias.
Sedación en UCIP requiere de Métodos Farmacológicos
y no Farmacológicos
POR QUE ES NECESARIO SEDAR A UN NIÑO EN
vigilia.
Procedimientos que pueden generar molestias.
Sedación en UCIP requiere de Métodos Farmacológicos
y no Farmacológicos
MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS
• Padres del Niño
• Entorno del niño agradable
• Preservar el ritmo sueño - vigilia
• Máximo confort• Máximo confort
• Ropa adecuada e higiene corporal
• Disminuir agresividad técnicas
MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS
vigilia
Ropa adecuada e higiene corporal
MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
Combinación de Sedantes y Analgésicos
•Benzodiacepinas: Midazolam (primera elección en •Benzodiacepinas: Midazolam (primera elección en
sedación prolongada).
•Opiodes: Fentanilo y/o Morfina dependiendo la situación
clínica del paciente.
MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
Combinación de Sedantes y Analgésicos.
: Midazolam (primera elección en : Midazolam (primera elección en
: Fentanilo y/o Morfina dependiendo la situación
EVALUACIÓN DE LA SEDACIÓN EN UCIP
• Para un nivel óptimo de sedación, las dosis de sedantes se titulan
individualmente.
• Guiado por las puntuaciones en una variedad de Escalas de
SedaciónSedación
• Varias escalas hay para utilizar en pediatría ( COMFORT
HARTWIG-ESCALA DE SEDACION DE LA UNIVERSIDAD DE
MICHIGAN).
Las 2 mas utilizadas son CONFORT Y RAMSAY
EVALUACIÓN DE LA SEDACIÓN EN UCIP
Para un nivel óptimo de sedación, las dosis de sedantes se titulan
Guiado por las puntuaciones en una variedad de Escalas de
Varias escalas hay para utilizar en pediatría ( COMFORT- RAMSAY-
ESCALA DE SEDACION DE LA UNIVERSIDAD DE
Las 2 mas utilizadas son CONFORT Y RAMSAY
ESCALA DE CONFORT Y ESCALA DE CONFORT Y RAMSAY
PROLONGACIÓN DE LA SEDACIÓN
• Aumenta el consumo de sedantes
• Falla en extubación.
• Induce tolerancia y Síndrome de abstinencia
• Potencialmente puede prolongar la duración de la Ventilación mecánica. • Potencialmente puede prolongar la duración de la Ventilación mecánica.
• Prolonga la Estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
• Prolonga estancia Hospitalaria
• Aumentando así los costos de atención de la salud.
Que podemos hacer nosotros
Veamos que dice la Bibliografía
PROLONGACIÓN DE LA SEDACIÓN
Induce tolerancia y Síndrome de abstinencia
Potencialmente puede prolongar la duración de la Ventilación mecánica. Potencialmente puede prolongar la duración de la Ventilación mecánica.
Prolonga la Estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Aumentando así los costos de atención de la salud.
Que podemos hacer nosotros?
Veamos que dice la Bibliografía
“
Objetivo: Determinar si la interrupción diaria de la sedación
(DSI) disminuía la duración de la Ventilación Mecánica, la (DSI) disminuía la duración de la Ventilación Mecánica, la
estadía en UCI y en el Hospital.
150 pacientes enrolado
Se enrolaban a las 48hs de ingreso a la unidad
Ciego al personal que atendía al paciente
”Objetivo: Determinar si la interrupción diaria de la sedación
(DSI) disminuía la duración de la Ventilación Mecánica, la ”(DSI) disminuía la duración de la Ventilación Mecánica, la
Se enrolaban a las 48hs de ingreso a la unidad
Ciego al personal que atendía al paciente
Año 2000
ResultadosResultados
ResultadosResultados
CONCLUSIONES• La interrupción diaria de la
método seguro y práctico
recibiendo ventilación mecánica
• Disminuye la duración de la Ventilación• Disminuye la duración de la Ventilación
• Disminuye la duración de la estancia
• Disminuye las dosis de benzodiacepinas
• Mejora la capacidad de
diariamente Exámenes neurológicos
de Estudios diagnósticos
inexplicables en estado mental
CONCLUSIONESinfusión de sedantes es un
para pacientes que están
mecánica.
Ventilación.Ventilación.
estancia en UCI
benzodiacepinas utilizadas.
los médicos para realizar
neurológicos y reduce la necesidad
para evaluar alteraciones
mental.
• Estudio controlado randomizado doble ciego.
• 2 unidades medico quirúrgicas en Australia.• 2 unidades medico quirúrgicas en Australia.
• Utilizaba la escala de RAS (enfermería) + escala de dolor (1 a 10)
• Suspendía administración máximo seis horas.
End point 1ario: Evaluar la seguridad, factibilidad y efectividad del protocolo
Estudio controlado randomizado doble ciego.
2 unidades medico quirúrgicas en Australia.2 unidades medico quirúrgicas en Australia.
Utilizaba la escala de RAS (enfermería) + escala de dolor (1 a 10)
Suspendía administración máximo seis horas.
Evaluar la seguridad, factibilidad y efectividad del protocolo
Resultados
CONCLUSIONES
EL USO DE LA ESTRATEGIA ES SEGURA Y EFECTIVA.
NO DIFERENCIAS EN LOS OUTCOMES
SUGIEREN ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS
Resultados
CONCLUSIONES
EL USO DE LA ESTRATEGIA ES SEGURA Y EFECTIVA.
OUTCOMES PRIMARIOS.
SUGIEREN ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS
Estudio multicéntrico en 14 UCI de Canadá y 2 de EEUU
Utilizaban Fentanilo y/o morfina para analgesia; Midazolam y/o
sedación.sedación.
Utilizaba escala de SAS (objetivo 3-4) y/o Richmond (
Hipótesis: utilizando PS + DSI la duración de la VM era menor que utilizando solo PS
de Canadá y 2 de EEUU
Utilizaban Fentanilo y/o morfina para analgesia; Midazolam y/o lorazepan para
4) y/o Richmond (-3 a 0)
Hipótesis: utilizando PS + DSI la duración de la VM era menor que utilizando solo PS
PROTOCOLOPROTOCOLO
RESULTADOSRESULTADOS
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Características de los estudiosSe incluyeron nueve estudios con 1282 pacientes en estado grave con
ventilación mecánica.
Los estudios compararon la interrupción diaria de la sedación con estrategias
que no incluían la interrupción.
Burry L, Rose L, McCullagh IJ, Fergusson
Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechan
ventilation.
Cochrane Database of Systematic Reviews
Se incluyeron nueve estudios con 1282 pacientes en estado grave con
Los estudios compararon la interrupción diaria de la sedación con estrategias
Fergusson DA, Ferguson ND, Mehta S.
Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD009176.
Conclusiones
No se han encontrado pruebas sólidas de que la IDS altere la duración de la ventilación mecánica, la mortalidad, la duración de la estancia en la UCI u hospitalaria, las tasas de eventos adversos, el hospitalaria, las tasas de eventos adversos, el consumo de fármacos ni la calidad de vida de los adultos en estado grave que reciben ventilación mecánica en comparación con estrategias de sedación que no incluyen la IDS.
Burry L, Rose L, McCullagh IJ, Fergusson DA, Ferguson ND, Mehta
Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechan
ventilation.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD009176.
Conclusiones
No se han encontrado pruebas sólidas de que la IDS altere la duración de la ventilación mecánica, la mortalidad, la duración de la estancia en la UCI u hospitalaria, las tasas de eventos adversos, el hospitalaria, las tasas de eventos adversos, el consumo de fármacos ni la calidad de vida de los adultos en estado grave que reciben ventilación mecánica en comparación con estrategias de sedación
Mehta S.
Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical
2014, Issue 7. Art. No.: CD009176.
• Unidad Médico quirúrgica.
• Niños de 0-12 años
• Midazolam + Fentanilo• Midazolam + Fentanilo
• Grupo intervención suspendía infusión
• Grupo Control tratamiento estándar.
• Utilizaban Confort. Mayor a 17 se reiniciaba
• Se incluyeron 30 pacientes.
infusión a 1 pm
reiniciaba infusión
ObjetivoDeterminar la viabilidad de la interrupción
gravemente enfermos y sus efectos
utilizados.
End Point 1ario• Total de medicación en los 3 primeros días posteriores a la inclusión
• Número de Bolos• Número de Bolos
• Incidentes adversos
End Point 2 ario• Duración de VM
• Tiempo de estadía en UCIP
• Cambios en Escala de Confort
interrupción diaria de sedantes en niños
sobre la cantidad total de sedantes
Total de medicación en los 3 primeros días posteriores a la inclusión
DATOS BASALESDATOS BASALES
RESULTADOSRESULTADOS
RESULTADOSRESULTADOS
CONCLUSIÓN
• La interrupción diaria de sedantes en niños críticamente
enfermos, parece ser seguro.
•Conduce a una reducción del uso de sedantes•Conduce a una reducción del uso de sedantes
•Mayor nivel de conciencia.
•Menor duración de la ventilación mecánica.
•Menor tiempo de estancia en UCIP
CONCLUSIÓN
La interrupción diaria de sedantes en niños críticamente
enfermos, parece ser seguro.
Conduce a una reducción del uso de sedantesConduce a una reducción del uso de sedantes
Menor duración de la ventilación mecánica.
Menor tiempo de estancia en UCIP.
120 pacientes con mas de 48 de VM.
Objetivo 2ario:
• Frecuencia de eventos adversos.
• Dosis total de sedantes
• Costos.
120 pacientes con mas de 48 de VM.
Frecuencia de eventos adversos.
INTERVENCIÓN
• Grupo Intervencion: Interrupción diaria a las 8am de la infusión hasta
que el paciente este despierto (respuesta a comandos verbales) o
este agitado y/o no confortable.
Se reinicia infusión al 50% de la infusión previa y se titulaba hasta
llegar a Ramsay 3-4.
INTERVENCIÓN
: Interrupción diaria a las 8am de la infusión hasta
que el paciente este despierto (respuesta a comandos verbales) o
Se reinicia infusión al 50% de la infusión previa y se titulaba hasta
INTERVENCIÓN
•Midazolam 0.1-0.3 mg/kg cada 2
• Infusión continua 0.1mg/kg/h aumentando hasta 0.3 hasta
lograr escala de Ramsay 3-4.
•Morfina 0.01-0.03 mg/k/h.
INTERVENCIÓN
0.3 mg/kg cada 2-3min en bolo
Infusión continua 0.1mg/kg/h aumentando hasta 0.3 hasta
4.
RESULTADOSRESULTADOS
CONCLUSION
• La duración de VM, estadía en UCI, porcentaje y número de días
despiertos, dosis total de Midazolam y costo promedio calculado de la
terapia se redujeron significativamente en el grupo tratamiento.terapia se redujeron significativamente en el grupo tratamiento.
• Las frecuencias de eventos adversos fueron similares en ambos
grupos.
• Reducción del costo de la terapia en el protocolo de sedación
interrumpida, sin un aumento de eventos adversos u otras
complicaciones, importante en países en vías de desarrollo.
CONCLUSION
La duración de VM, estadía en UCI, porcentaje y número de días
despiertos, dosis total de Midazolam y costo promedio calculado de la
terapia se redujeron significativamente en el grupo tratamiento.terapia se redujeron significativamente en el grupo tratamiento.
Las frecuencias de eventos adversos fueron similares en ambos
Reducción del costo de la terapia en el protocolo de sedación
interrumpida, sin un aumento de eventos adversos u otras
complicaciones, importante en países en vías de desarrollo.
Objetivo• Comparar la interrupción diaria de la sedación + un Protocolo de • Comparar la interrupción diaria de la sedación + un Protocolo de
sedación (DSI+ PS) con solo un protocolo de sedación (PS) en niños
críticamente enfermos.
• Se planteó la hipótesis de que los niños ventilados mecánicamente a
los que se le administraba DSI+PS tienen más días fuera de VM al
día 28 que los pacientes tratados con PS sola.
Comparar la interrupción diaria de la sedación + un Protocolo de Comparar la interrupción diaria de la sedación + un Protocolo de
sedación (DSI+ PS) con solo un protocolo de sedación (PS) en niños
Se planteó la hipótesis de que los niños ventilados mecánicamente a
los que se le administraba DSI+PS tienen más días fuera de VM al
día 28 que los pacientes tratados con PS sola.
• Sedación adecuada: COMFORT <11 y > 22. Monitorizado cada 2
• Se utilizaba midazolam y morfina.
•Objetivo 1ario
Número de días fuera de VM (48hs seguidas) en los 28 días
posteriores a la randomizacion.
•Objetivo 2ario
Tiempo de estadía en ICU y Hospital, mortalidad al día 30, dosis total
de midazolam y morfina.
Sedación adecuada: COMFORT <11 y > 22. Monitorizado cada 2 hs.
Se utilizaba midazolam y morfina.
Número de días fuera de VM (48hs seguidas) en los 28 días
Tiempo de estadía en ICU y Hospital, mortalidad al día 30, dosis total
ResultadosResultados
Conclusión• No hay beneficios DSI + PS con respecto PS sola.
• La DSI no redujo la duración ni de la Ventilación, ni de la
estancia en UCIP ni las cantidades de sedante administrados.
• Se asoció con mayor mortalidad a los 30 días.
• La interrupción diaria de sedación no es una estrategia en los
niños gravemente enfermos, siempre que un PS se
implemente en la UCIP.
No hay beneficios DSI + PS con respecto PS sola.
La DSI no redujo la duración ni de la Ventilación, ni de la
estancia en UCIP ni las cantidades de sedante administrados.
Se asoció con mayor mortalidad a los 30 días.
La interrupción diaria de sedación no es una estrategia en los
niños gravemente enfermos, siempre que un PS se
CONCLUSIONES
• La evidencia es contradictora todavía con respecto a la DSI.
• NUEVOS ESTUDIOS MULTICENTRICOS.
• Lograr sedación adecuada individualmente para cada paciente ya
que esto reduce el riesgo de delirio y síndrome de abstinencia.
•• Utilizar protocolos de sedación basados en escalas validadas.
• Pensar desde el momento en que empiezo a infundir sedación EV
continua cuando puedo disminuirla y retirarla.
• Actualmente vamos hacia un el paradigma “ Lees
mas).
• BUSCAR ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA INFUSION DE
SEDANTES.
CONCLUSIONES
La evidencia es contradictora todavía con respecto a la DSI.
NUEVOS ESTUDIOS MULTICENTRICOS.
Lograr sedación adecuada individualmente para cada paciente ya
que esto reduce el riesgo de delirio y síndrome de abstinencia.
Utilizar protocolos de sedación basados en escalas validadas.
Pensar desde el momento en que empiezo a infundir sedación EV
continua cuando puedo disminuirla y retirarla.
Actualmente vamos hacia un el paradigma “ Lees is More” (menos es
BUSCAR ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA INFUSION DE
GRACIAS POR SU ATENCIÓNGRACIAS POR SU ATENCIÓN