UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

POSGRADO EN ODONTOPEDIATRIA

“ANESTESIA GENERAL YSEDACION EN ODONTOPEDIATRIA”

Elaborado : Dra. Susana Sancho Dr . José Orlando. Vega

Profesor : Orlando Sesin

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INDICE

Páginas

- Introducción General ........................................................................ 5

I. Anestesia (Introducción y Reseña Histórica) ................................. 6 y 7

- Anestésicos Generales ....................................................... 8 A. Fases de la Anestesia ........................................... 9

B. Clasificación ......................................... 9 y 10 C. Características de los anestésicos ...................... 10 D. Anestésicos de uso actual .......................... 10 y 11 E. Tipos de anestésicos generales ..................... 11

1. Anestesia Inhalatoria ....................... 11 y 12 2. Fases y planos de la anestesia inhalatoria ..... 12

- Fases y signos de anestesia con éter ..... 12 3. Anestesia intravenosa ..................... 13

II. Anestesia Pediátrica ............................................... 15

A. Diferencias anatómicas y fisiológicas ................... 15 B. Preparación y Premedicación .............................. 15 y 16 - Aparatos Anestésicos ............................... 17 - Protocolo de trabajo bajo anestesia general ........... 17 - 19 - Tratamiento dental en sala de operaciones ............ 19 - Terminación del procedimiento .................... 19 - Cuidados en sala de operación ............................ 20 - Cuidados post-operatorios ........................ 20 - Complicaciones de la anestesia general ............... 21

1. Paro cardiorespiratorio ............................. 21 y 22 2. Insuficiencia respiratoria posterior a la anestesia general ................................ 22 y 23 3. Vómitos y regurgitaciones .................. 23 4. Lesiones nerviosas periféricas ..................... 24 5. Lesiones oculares ............................ 24 6. Espasmo larìngeo .......................... 24 7. Quemaduras ..................... 25

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III. Sedación ........................................... 26 - Introducción ................................................. 26 - Objetivos de la sedación consciente ............................. 27 - Sedación consciente ................................... 27 - Vías de administración ...................................... 27 A. Vía inhalatoria ....................................... 28 - Procedimiento de trabajo .............................. 28 - Indicaciones ............................... 28 y 29 - Contraindicaciones ................................ 29 - Ventajas ................................. 29 - Desventajas .................................... 30 B. Vía oral ............................. 30 - Ventajas ............................... 31 - Desventajas ................................ 31 - Sedación profunda ........................... 32 -Vías de administración ........................... 32

a. Vía intramuscular .......................... 32 - Técnica ........................ 33 - Consideraciones anatómicas ................ 33

b. Vía intravenosa ................................. 34 - Técnica ................. 34

c. Vía Submucosa ................... 34 y 35 - Técnica ............................. 35

d. Vía Rectal ............................. 35 y 36 - Técnica ........................... 36 - Fármacos utilizados en sedación ........................... 36 - Sedantes hipnóticos ....................... 36 - Barbitúricos .......................... 37 - No barbitúricos ......................... 37 y 38 - Ansiolíticos ............................. 38 - Benzodiacepinas .............................. 38 y 39 - Diacepam .............................. 39 y 40 - Midazolan ................. 40 - Antihistamínicos ..................... 40 y 41 - Difenhidramina ..................... 42 - Analgésicos Narcóticos .................... 42 y 43

- Morfina ................... 43 - Meperidina ........................ 43 y 44 - Heroína ........................ 44 - Fentanyl ....................... 44

- Antagonistas de los narcóticos ...................... 44 - Naloxona ..................... 45

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- Antagonistas de las benzodiacepinas ................... 45 - Flumizenil ........................ 45

- Información del Paciente ............................ 46 y 47

- Instrucciones a los padres de pacientes pediátricos que recibirán sedación .............................. 48

- Autorización para el uso de sedación ................................. 49

- Conclusión ....................................... 50 y 51- Bibliografía ......................... 52- Anexo (Propofol) ……………… 53

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INTRODUCCION

A cada paciente pediátrico debe dársele la oportunidad de recibir tratamiento odontológico completo.

Una parte importante durante el tratamiento dental es el manejo del niño en cuanto a conducta se refiere para poder realizar un tratamiento exitoso.

En la mayoría de los casos se puede lograr una cooperación satisfactoria del paciente. Mientras que en otros casos, esto no es posible obtener, por lo que el odontopediátra cuenta con diferentes recursos para lograr la cooperación del niño. Entre ellos, la restricción física, el manejo conductual, la sedación y la anestesia general, sin embargo, algunos de estos métodos al ser aplicados pueden producir respuestas contraproducentes; como por ejemplo, la restricción física ayuda al control de disruptivas, pero existen pacientes que por su corta edad no logran controlar la ansiedad y el miedo, y el uso de la restricción física solo agrava la conducta presentada.

En estos casos resulta útil el uso de agentes farmacológicos que induzcan a la reducción de la ansiedad y miedo, permitiendo el fácil manejo del niño para la realización del procedimiento dental.

Si aún con esto, no es posible lograr la cooperación del niño, podrá recurrirse al uso de la anestesia general para realizar el procedimiento odontológico. Así, la anestesia general se convierte en una técnica de gran ayuda para el tratamiento buco-dental en pacientes que por diversos motivos no puedan ser atendidos con anestesia local.

Este método resulta muy beneficioso; para tratar niños con:

- Afecciones odontológicas severas que presenten deficiencias mentales, discapacidad física ó enfermedades sistémicas y sindromes asociados o no a la cavidad oral.

- Afecciones odontológicas severas en pacientes de cualquier edad que presenten resistencia a todo abordaje convencional

- Severos traumas orofaciales

Por tales razones, es fundamental que el odontopediatra que realice ésta práctica conozca a fondo el tema, que comprende entre otros, el manejo del niño, los procedimientos para el internamiento, la intervención quirúrgica; la salida, control postoperatorio, planta física, facilidades de equipo, asepsia y costos para poder brindar este servicio al niño que así lo requiera, contando con la aprobación de los padres y con el conocimiento idóneo.

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ANESTESIA

INTRODUCCION GENERAL

La anestesia general, es un estado caracterizado por inconsciencia, disminución de sensibilidad a los nervios sensoriales y depresión de la respuesta motora refleja a los mismos. (Minnitt, 1992)

Puede decirse que la anestesia dental moderna, dio comienzo en el año 1800, cuando Davy observó que el óxido nitroso aliviaba el “dolor de muelas”.

RESEÑA HISTORICA

Los procedimientos quirúrgicos no eran comunes antes de 1846, la base racional de los tratamientos quirúrgicos eran rudimentarios, no era posible lograr un grado de anestesia satisfactorio y las técnicas asépticas y de prevención de infecciones eran casi desconocidas.

Sin embargo, existían algunos medios para tratar de aliviar el dolor quirúrgico, a través del uso de drogas como el alcohol, hashish y derivados del opio, los que eran administrados por vía oral.

Se utilizaron métodos físicos para la producción de analgesia; así como envolver un miembro con hielo o hacerlo izquémico con un torniquete, sin embargo, el método más utilizado para lograr un campo quirúrgico tranquilo, fue la restricción del paciente por la fuerza.

Las propiedades analgésicas del óxido nitroso y el éter dietílico eran conocidas por unos pocos, dichos agentes no se utilizaron con fines médicos. En 1776, Priestley, sintetizó el óxido nitroso.

Cuarenta años después, Michael Faraday, escribió que el éter dietílico producía efectos similares a los del óxido nitroso.

Horace Wells, fue el primer odontólogo en utilizar el óxido nitroso como agente anestésico, probándolo en sí mismo; ya que se hizo extraer una de sus piezas dentales por un colega, bajo el efecto del óxido nitroso.

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William Morton, odontólogo de Boston, en 1846 realizó una demostración del uso del éter di-etílico como un anestésico quirúrgico con buenos resultados.

El óxido nitroso a partir de 1863, fue introducido a la práctica dental y quirúrgica norteamericana; posteriormente en 1868, se inició la administración de óxido nitroso con oxígeno como anestésico general, la cual fue descrita por Edmond Andrews.

La I.C.I. (Imperial Chemical Industries ) y el Consejo de Investigación Británico, descubrieron el Halotano, un anestésico no inflamable, introducido en la práctica clínica en 1956, revolucionando la anestesia por inhalación.

Actualmente diversas combinaciones de tranquilizantes y drogas narcóticas se han usado como agentes anestésicos, generalmente combinados con óxido nitroso.

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I. ANESTESICOS GENERALES

Según Minnitt (1952), la anestesia general, es un estado caracterizado por inconsciencia, disminución de la sensibilidad a los nervios sensoriales y depresión de la respuesta motora a los mismos.

Por otra parte, Monheim (1962), menciona que la anestesia general, es la parálisis controlada, irregular, reversible, de las células del sistema nervioso central. Para obtenerla, el agente anestésico debe ser introducido al cuerpo por diferentes vías, se prefiere la vía intravenosa o la vía inhalatoria, ya que la dosis efectiva y la cronología de la acción son más previsibles cuando se usan éstas técnicas. El agente anestésico, una vez en el organismo, llega al sistema nervioso central ejerciendo su efecto depresor.

Las sustancias o agentes utilizados en la anestesia general son:

Gases: Óxido Nitroso

Líquidos volátiles: Halotano, Enfluorano, Isofluorano y Metoxiflurano

Agentes Intravenosos: Tiobarbitúricos, Benzodiacepinas, Analgésicos Opioídes, etc

El anestésico debe inducir anestesia suave y rápida, asegurar una pronta recuperación de sus efectos, poseer un amplio margen de seguridad y estar exento de efectos adversos. Los agentes anestésicos, no son capaces de lograr todos los efectos deseables por sí mismos, sin alguna desventaja. Por lo que en la práctica moderna de la anestesia se combinan, sacando ventaja de sus características propias y reduciendo al máximo su potencial tóxico.

Se utilizan medicamentos preoperatorios, tales como analgésicos y sedantes, con el fin de lograr un nivel de anestesia general equilibrado. Esas sustancias incluyen bloqueadores neuromusculares, aplicados durante el procedimiento quirúrgico.

Wilhemy (1974) y Davis (1981) consideran que el tratamiento con anestesia general, debe ser realizado en niños con:

a. Retardo Mental o con trastornos emocionales y necesidad de restauración oral, quienes no pueden ser tratados como pacientes convencionales

b. Niños con alguna incapacidad física, o con movimientos voluntarios extremos

c. Niños con hemofilia, discracias sanguíneas u otras enfermedades sistémicas importantes

d. Niños sanos de corta edad, que vivan en lugares remotos con caries rampante

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A. FASES DE LA ANESTESIA GENERAL

Dentro de la anestesia general, se pueden diferenciar claramente tres fases:

I. Fase de Inducción: Primera y parte integral de todos los procesos anestésicos, la duración de esta fase es variable, y va de acuerdo con los agentes usados y la intensidad de la anestesia.

II. Fase de Mantenimiento: Cuando se ha conseguido la anestesia profunda, la cual permite al cirujano trabajar hasta completar su intervención.

III. Fase de Recuperación: Abarca desde la finalización de las maniobras quirúrgicas, hasta que el paciente recobra sus facultades normales.

B. CLASIFICACION

Cuando se somete un paciente a anestesia general, éste corre ciertos riesgos. Por ello, la A.S.A. (Sociedad Americana de Anestesiología), proporciona una escala numérica de éstos riesgos, los cuales se clasifican de la siguiente manera:

Clase I: Sin alteraciones orgánicas, fisiológicas, bioquímicas, ni psiquiátricas. El proceso patológico por el cual se hará la operación, está localizada y no es una afección sistemática.

Clase II: Afección sistémica leve a moderada, causada por el estado que se ha de tratar quirúrgicamente o por otros procesos fisiopatológicos.

Clase III: Alteraciones sistémicas severas o enfermedad de cualquier etiología, aún cuando no sea posible definir con precisión el grado de afección.

Clase IV: Indicativa de pacientes con alteraciones sistémicas severas, que ya amenazan su vida.

Clase V: Paciente moribundo que tiene pocas oportunidades de vivir, pero que es sometido a la operación en desesperanza.

Es importante mencionar, que ante el uso de cualquier agente anestésico general, el paciente debe ser sometido a una rigurosa historia médica, así como a una evaluación físico-clínica integral.

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El clínico deberá obtener un consentimiento firmado por el padre o tutor del niño; donde autorice los procedimientos necesarios para la realización del tratamiento propuesto, así como darse por enterado de los riesgos a los cuales se haya expuesto el paciente.

C. CARACTERISTICAS DE LOS ANESTESICOS

1. Rápida y agradable inducción y recuperación de la anestesia

2. Rápidos cambios en la profundidad de la anestesia

3. Adecuada relajación de los músculos esqueléticos

4. Amplio margen de seguridad

5. Ausencia de efectos tóxicos u otras propiedades adversas en dosis normales

Actualmente con la disponibilidad de barbitúricos de acción ultracorta, de potentes analgésicos opiáceos de acción breve y de relajadores musculares específicos, se ha reducido la necesidad de las tres primeras propiedades.

D. ANESTESICOS DE USO ACTUAL

Los anestésicos de uso actual; deben reunir las siguientes condiciones:

- Rápido inicio de acción

- Duración de acción controlable

- Niveles de profundidad anestésica fáciles de identificar, alcanzar, medir y cambiar

- Técnicamente fácil de administrar

- Que la anestesia pueda ser obtenida sin efectos secundarios sobre órganos vitales

- Que no tenga metabólitos tóxicos

- Eliminación predecible y controlable, independiente de la función hepato-renal

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- Que la farmacocinética no se altere por cambios en la fisiognomía

- Un alto grado de especificidad de acción

- Un alto margen de seguridad

- útil en todos los grupos de edad

E. TIPOS DE ANESTESICOS GENERALES

1. Anestesia Inhalatoria:

La anestesia inhalatoria ha sido la base de la anestesiología, a través de ella Guedell describió los signos de la anestesia general.

El anestésico inhalatorio debe conseguir todos los componentes de la anestesia; inconsciencia, amnesia, analgesia y relajación muscular.

Los anestésicos inhalatorios más comúnmente usados son:

1.1. Oxido Nitroso:

Es un gas inorgánico, incoloro, no inflamable, no explosivo, no irritante, de olor dulzaíno, poco soluble en sangre y con poca afinidad por los lípidos, lo cual lo constituye en un anestésico de baja potencia, razón por la cual no es usado como anestésico único. Por lo tanto, el óxido nitroso, se utiliza con el halotano.

1.2. Halotano:

Fármaco no inflamable; cuya seguridad y potencia igualan al éter. Es un líquido volátil, incoloro y pesado, de olor dulzaíno, que contiene timol como preservativo para aumentar su estabilidad. Es utilizado en pediatría, ya que es un inductor rápido, y no se ha demostrado que cause toxicidad hepática.

1.3. Enfluorano:

Es un éter etil metílico, que es un líquido claro, incoloro, no inflamable, de olor suave y dulce, que no usa preservantes. Este agente produce mejor relajación que el halotano, debido a su baja potencia se utiliza con relajantes musculares

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para mejorar la calidad de la anestesia. No debe ser utilizado en pacientes con antecedentes convulsivos, pacientes hipovolémicos, ni en pacientes con daño renal preoperatorio.

1.4. Metoxifluorano:

Es un anestésico inhalatorio, que tuvo una vida fugaz en la anestesiología moderna, debido a su marcada toxicidad renal y a su amplia metabolización a flúor.

1.5. Isofluorano:

Su desventaja es la irritación que produce en vías aéreas, por lo que casi no es utilizado para la inducción, sin embargo puede ser usado para mantener la anestesia.

1.6. Anestésicos Antiguos:

Entre los agentes que fueron algún tiempo de uso clínico común se destacan el éter, el cloroformo, el tricloroetíleno, el ciclopropano y otros, que actualmente se encuentran en desuso debido a sus propiedades tóxicas e inflamatorios.

2. Fases y planos de la anestesia inhalatoria

En el siguiente cuadro se describe las fases y planos de la anestesia con éter, según Guedel y que son un reflejo claro de los efectos de los gases anestésicos sobre el organismo, así mismo, pueden servir para hacernos una idea de lo que puede suceder a un paciente con una sobredosis de anestésico inhalatorio.

Fases y signos de Anestesia con Eter

- Fase I. Analgesia

Desde el inicio de la inducción hasta la pérdida de la conciencia, respiración irregular, pupilas mióticas y divergentes.

- Fase II. Excitación

Desde la pérdida de la conciencia , hasta el inicio de la respiración regular. Puede haber apnea, agitación, vómito y deglución. Pupilas midriáticas y divergentes.

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- Fase III. Anestesia Quirúrgica

Desde el comienzo de la respiración regular hasta el paro respiratorio.Se divide en cuatro planos:

Plano I: Desde el inicio de la respiración regular hasta la cesación de los movimientos oculares. Pupilas divergentes y mióticas

Plano II: Desde la cesación de los movimientos oculares hasta el inicio de la parálisis intercostal. Respiración regular, pupilas centrales, midriasis media, pérdida del reflejo corneal

Plano III: Desde el inicio hasta el final de la parálisis intercostal. Respiración regular. Midriasis y pupilas centrales. Pérdida del reflejo laríngeo y peritoneal

Plano IV: Desde la parálisis intercostal total hasta la parálisis diafragmática. Midriasis total y pérdida del reflejo carinal

- Fase IV. Sobredosificación

Desde la apnea hasta el paro cardíaco

3. Anestesia Intravenosa

Los anestésicos de uso intravenoso, tienen una farmacocinética y mecanismos de acción semejantes a los agentes inhalatorios, y las condiciones para llegar a ser el anestésico ideal, son las mismas.

Las principales drogas que se utilizan en la anestesia endovenosa, incluyen barbitúricos, benzodiacepinas, opioides y otras drogas que inducen a la anestesia.

3.1 Barbitúricos

3.1.1 Tiopental Sódico:

Es un hipnótico de acción ultracorta, sin efecto analgésico, que se usa como sedante e inductor para producir inconsciencia. Cuando se usa para procedimientos cortos, debe acompañarse de un analgésico o un anestésico inhalatorio.

La dosis es de 3-5 mgrs/Kg para inducción anestésica, la concentración recomendada es al 2-2.5% para inducción, para evitar la flebitis secundaria a su

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gran alcalinidad y su pico de acción está entre los 30 y 40 segundos después de terminada la aplicación. 3.2 Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas tienen propiedades semejantes como ansiolíticos, sedantes, hipnóticos y anticonvulsivantes, así mismo, tienen un grado variable de relajación muscular y propiedades amnésicas. Las benzodiacepinas no deben combinarse con barbitúricos, pues tienen un sinergismo marcado.

Estas se pueden dividir según su duración de acción en tres grupos:

a. De acción larga: Con un tiempo de vida media mayor de 24 horas, entre ellos tenemos el diazepam, flunitrazepam y el clordiazepóxido

b. De acción intermedia: Con un tiempo de vida media de 6 a 24 horas; tenemos el lorazepam, oxazepam y temazepam

c. De acción corta: Con un tiempo de vida media menor de 5 horas, entre ellos, el midazolam y el triazolam

3.2.1 Diazepam:

Se usa como sedante, agente inductor y amnésico. En anestesia regional se usa como sedante y es ampliamente usado como medicación preanestésica. Se prefiere en pacientes cardiópatas quienes no toleran grandes variaciones hemodinámicas.

La dosis para premedicación es de 10-20 mgrs, en dos tomas por vía oral, ó 0.2 mgrs/Kg en los niños.

3.2.2 Lorazepam:

De su grupo, es el más utilizado; al poseer un tiempo de vida medio más corto que el diazepam y ser más potente que éste, es un mejor sedante, y con menos efectos residuales. La dosis de inducción I.V. es de 0.05 mgrs/Kg, usando dosis bajas de narcóticos. Por vía oral se usan dosis de 1 a 2 mgrs en dos tomas.

3.2.3 Midazolam:

Mejora las características de inducción, por tener ventajas, tales como: solubilidad en agua, metabolismo rápido, mayor potencia en relación al diazepam, mantiene las variables hemodinámicas y respiratorias aún en pacientes de alto riesgo.

La inducción de la anestesia con midazolam se logra con dosis de 0.30 a 0.40 mgrs/Kg, la recuperación de la anestesia con midazolam es más prolongada que la de otros agentes I.V., pero más corto que la de otras benzodiacepinas.

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II. ANESTESIA PEDIATRICA

El paciente pediátrico posee grandes diferencias; fisiológicas, anatómicas y estructurales con respecto al paciente adulto. Aunque los principios anestésicos son los mismos para ambos, en los primeros (niños) se requiere de un manejo diferente.

A. DIFERENCIAS ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS

La primera y más importante diferencia anatómica es la localización de la laringe, siendo ésta más anterior y más alta en los niños.

El sitio más estrecho de las vía aérea en el niño es el anillo cricofaríngeo y no la glotis; razón por la cual un tubo endotraqueal que pasa fácilmente la glotis, puede no pasar el anillo cricofaríngeo y dificultar la ventilación del paciente.

Además es importante, conocer el peso del paciente para la dosificación exacta de drogas, anestésicos y líquidos. Si no se tiene el peso del niño, una aproximación del peso, según la edad es la siguiente:

Recién Nacido 3 Kg 1 año 10 Kg6 meses 6 Kg 6 años 20 Kg9 meses 9 Kg 10 años 30 Kg

Se da un aumento promedio de 2Kg de peso por año, entre 1 y 7 años y de 3Kg, entre los 7 y 12 años.

La diferencia más importante entre la respiración de un adulto y de un niño pequeño, reside en la frecuencia, en el niño es de 34 respiraciones por minuto, pero puede variar entre 20 y 70 respiraciones por minuto, mientras que en el adulto el número de respiraciones por minuto va de 12 a 16.

B. PREPARACION Y PREMEDICACION

Antes de cualquier procedimiento quirúrgico, se requiere una valoración individual, un examen y planeación de cada caso en particular. Como principio, el niño debe

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ser siempre preparado psicológicamente para la anestesia y la cirugía, dando oportunidad a los padres para que ellos mismos cuiden a sus hijos, ya sea en la sala de inducción, recuperación y durante la hospitalización.

La información clínica del paciente se obtiene de los padres (tutor), y del pediatra quien realiza la valoración y exploración física; esto junto con los exámenes de laboratorio, son necesarios para el procedimiento quirúrgico.

Es importante tener algunos criterios para aceptar un niño en cirugía programada, siendo los principales:

a. No haber presentado proceso respiratorio alguno en las 48 horas anteriores

b. Una hemoglobina mínima de 10 grs %

c. Tener un ayuno de 4-6 horas para líquidos claros (agua azucarada) en niños mayores. Y de 4 horas de leche ó 2 horas de líquidos claros en prematuros o recién nacidos

Es importante no prolongar el ayuno en los niños, por el riesgo de una hipoglicemia limítrofe.

La preparación farmacológica ó premedicación del niño que va a cirugía, tiene varios fines importantes, siendo ellos:

a. Evitar o abolir los efectos indeseables de los anestésicos

b. Evitar o abolir el dolor preoperatorio

c. Suplementar la anestesia

d. Evitar la ansiedad y facilitar una inducción suave

Las drogas anticolinérgicas se usan para contrarrestar los efectos colaterales de los anestésicos, que son primordialmente colinérgicos y para disminuir la excesiva secreción en vías aéreas. La atropina es la droga anticolinérgica más utilizada por su efecto vagolítico, y su dosis usual es de 0.02 mgrs/Kg.

El Hidrato de Cloral, es un hipnótico derivado del acetaldehído, fue usado como sedante en premedicación, se ha descontinuado su uso debido a su efecto emetizante. Se utiliza en dosis de 50 mgrs/Kg.

Actualmente, las benzodiacepinas; son los sedantes más usados para premedicación. El Diacepam Pediátrico trae 2 mgrs por cucharadita de 5ml; produciendo una buena sedación y facilita la inducción en dosis de 0.2 – 0.5 mgrs/Kg.

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- Aparatos anestésicos

Conviene conocer los mecanismos y principios físicos que rigen un aparato anestésico. Hay varios tipos de aparatos; pero todos tienen prácticamente los mismos elementos:

Fuente de gases comprimidos Válvulas de reducción de la presión Flujómetro Un balón de depósito Vaporizadores para anestésicos líquidos volátiles Recipientes para absorbentes de dióxido de carbono Tubos de conducción y mascarilla facial Válvulas espiratorias

Todo aparato de anestesia es una fuente potencial de peligro para el personal del quirófano y el paciente. Los peligros principales para el personal se derivan del manejo de gases comprimidos, inflamables y líquidos; con la posibilidad de quemaduras por caústicos del material absorbente del dióxido de carbono.

Los peligros para el paciente incluyen además, hipoxia, sobredosificación del anestésico por un empleo inadecuado o un mal funcionamiento del aparato.

- Protocolo de trabajo bajo anestesia general

En un paciente imposible de tratar bajo los métodos convencionales ó que posea una enfermedad sistémica que lo impida; la elección será, el tratamiento bajo anestesia general.

Dicho tratamiento deber ser realizado en un hospital ó clínica privada, una vez que se hayan hecho los arreglos pertinentes en la oficina de admisión, con el fin de obtener una cama disponible, el quirófano y el personal necesario.

El dentista debe escribir las órdenes necesarias y una nota de admisión; incluyendo la razón para admitirlo y el procedimiento planeado; así como la historia dental y el examen bucal.

La historia clínica y examen físico serán completados por el médico del niño, la historia médica debe contener la siguiente información:

Presencia de alergias y un registro de reacciones adversas anteriores

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Registro de las medicaciones actuales incluyendo la dosificación y la vía de administración, además de las veces al día que debe suministrarse el o los medicamentos

Enfermedades o anormalidades del paciente ó de su familia inmediata Hospitalización previas y en especial, anestesias previas con evolución de esos

procesos

Además de la historia clínica y dental, los padres deben ser advertidos de toda complicación potencial y se obtendrá su consentimiento firmado.

El odontólogo debe corroborar con el personal del quirófano, que todo el instrumental se halle disponible para el procedimiento quirúrgico y aportar aquel que haga falta. Tanto el odontólogo como el personal que colabora en la cirugía bajo anestesia general, deben utilizar la vestimenta adecuada (traje de cirugía, gorro, botas y mascarillas) diseñadas para evitar la contaminación de la sala, de los pasillos y de la sala de recuperación.

Tanto el odontólogo como sus asistente, deberán realizar el lavado quirúrgico de manos. Una vez realizado esto, se colocarán la bata quirúrgica y guantes estériles.

Antes de comenzar el procedimiento quirúrgico debe prepararse el área perioral del paciente, con gasa estéril y solución antiséptica para eliminar contaminantes superficiales, luego con gasa y agua estéril, seguido por una gasa con alcohol.

Para cualquier procedimiento quirúrgico; debe cubrirse al paciente con sabanas estériles de tal forma que se proteja contra la contaminación y ayuda además a mantener la temperatura corporal.

La cabeza se cubre con tres mantas dispuestas, formando un espacio triangular de acceso a la cavidad oral; dichas mantas se aseguran con pinzas de campo ó hemostáticas; de tal forma que la boca quede plenamente expuesta.

La organización y el trabajo de equipo, son factores esenciales al usar anestesia general. El equipo estará compuesto por tres o cuatro miembros: operador, anestesista, instrumentista y el asistente dental. La boca del paciente se abre con la ayuda de un abrebocas, teniendo el cuidado de no lesionar tejidos blandos ó fracturar tejidos duros.

Se aspira el interior de la boca, la zona faringopalatina, se sella con una banda de gasa estéril de 7.5 cm de ancho y aproximadamente 45 cm de longitud, con el fin de reducir el escape de agentes anestésicos y evitar la entrada de cualquier material a la faringe. Con la gasa se asegura un buen sellado y una vez ubicada en su sitio, se hace un examen intraoral completo.

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El asistente retrae y aspira en las porciones más en declive de la boca. Se debe usar un aparato de aspiración potente, ya que el mayor riesgo al operar bajo anestesia general; consiste en dejar sangre, secreciones y desechos acumulados dentro de la boca.

Si se permite que estos materiales, desciendan a la laringe, esta podría irritarse y causar laringoespasmo, podría formarse un absceso pulmonar ó presentar náuseas y vómito al entrar estos materiales al estómago.

- Tratamiento dental en sala de operaciones

Según refiere MacDonald, los instrumentos utilizados durante el procedimiento odontológico en sala de operaciones son los mismos a los usados en el consultorio dental convencional.

Se debe utilizar aislamiento del campo operatorio con dique de goma. Una vez terminado el tratamiento por cuadrantes se debe aplicar una solución al 1.23% de flúor en gel (fostato de flúor acidulado).

El odontólogo debe hacer las restauraciones que resulten ser más duraderas y que requieran la menor cantidad de mantenimiento.

- Terminación del procedimiento

Debe anunciarse al anestesista que ya se va a terminar el procedimiento; esto debe hacerse unos 5 minutos antes de terminarlo; de manera que él pueda empezar a despertar al niño y a hacer las preparaciones para retirar los tubos.

Una vez terminada la intervención quirúrgica dental la cavidad oral se limpia y se retira el paquete faringeo cuidadosamente para evitar la aspiración, de cualquier material de desecho que hubiese allí alojado.

A partir de este momento, el anestesista asume la responsabilidad del niño. El odontólogo, debe mantenerse en la sala de operaciones, para brindar su ayuda de ser necesario en el proceso de retiro de la entubación.

Al ser trasladado el niño a la sala de recuperación, el odontólogo debe acompañar al anestesista y brindar asistencia durante le traslado.

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- Cuidados en sala de operación

Una vez que el niño llega a sala de recuperación; el odontólogo debe informar al grupo de enfermeras de los procedimientos realizados y si requiere de cuidados especiales.

Si se han extraído piezas, las enfermeras deben ser notificadas con el fin de que se vigile el sangrado. Después que se ha confirmado que las vías aéreas están libres, que los signos vitales del niño están estables y que el anestesista está seguro que el niño se está recuperando bien, el odontólogo debe ir y conversar con los padres para revisar y explicar el tratamiento realizado e informarles de la hora aproximada en que el niño fue trasladado a la sala de recuperación.

- Cuidados post- operatorios

Las notas operatorias y las indicaciones postoperatorias deben ser hechas por el odontólogo y guardarse en el expediente médico del niño, durante su permanencia en sala de recuperación.

Las notas operatorias deben ser hechas tan pronto se termine el procedimiento quirúrgico. Después que el niño ha estado en la sala de recuperación y se mantiene estable; debe decidirse si se le da salida ó si se mantiene en observación hasta el día siguiente.

En caso de darle salida al paciente, este debe ser valorado por un médico para corroborar que no presenta complicaciones. El odontólogo debe dejar escrita una nota en el expediente que a nivel dental no presenta contraindicaciones para su salida; deberá entregar a los padres por escrito las indicaciones a seguir con el niño y contar con la mayor disponibilidad para asistir al niño en su casa; o en el centro médico de ser necesario.

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COMPLICACIONES DE ANESTESIA GENERAL

Las complicaciones de la anestesia general son:

1. Paro Cardiorespiratorio2. Insuficiencia Respiratoria, posterior a la anestesia general3. Vómitos y regurgitaciones4. Lesiones nerviosas periféricas5. Lesiones oculares6. Espasmo laringeo7. Quemaduras

1. Paro cardiorespiratorio

El paro cardiorespiratorio se puede presentar durante la administración de la anestesia, existen usualmente varios factores que intervienen y rara vez resulta esta complicación de una sola causa. La debida apreciación de estos factores es importante, de manera que puedan observarse constantemente las medidas profilácticas.

Los factores que predisponen hacia el paro cardiorespiratorio son:

a. El estado preoperatorio del paciente (presencia de enfermedades cardiovasculares, anemia, toxemia, entre otros).b. El efecto de la anestesia o los procedimientos de la misma, por ejemplo, durante el curso de la anestesia pueden afectarse directamente el corazón, deprimiendo la contractibilidad miocardica o produciendo hipoxiac. El efecto de la cirugía o de los procedimientos quirúrgicos; por ejemplo, provocando excesiva pérdida de sangre ó hipovolemia aguda, si la reposición de sangre es inadecuada

Los signos del paro cardiorespiratorio son:

- Detención de la respiración, o los movimientos de deglución apneurísticos- Ruidos cardíacos ausentes- Ausencia de reflejos- Dilatación de las pupilas- Cianosis

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- Falta de pulso en los grandes vasos y del sangrado en el sitio de la herida quirúrgica

Existen otras ampliaciones a nivel cardiovascular como:

- Bradicardia: esta es causada por hipoxia, por una respuesta vaga ó un aumento de la presión intracraneana- Taquicardia: puede ser causada por hipoxia, hipodemia, sepsis, hipertermia, problemas cardiacos, dolor y estrés psicológico- Hipotensión: puede producirse por hipovólemia y fallas cardíacas- Hipertensión: ocasionada por dolor, este es hipercardia, y drogas como epinefrina

2. Insuficiencia respiratoria posterior a la anestesia general

Las causas de la insuficiencia respiratoria ó de la apnea que se presenta después de la anestesia, puede ser divididas en dos grupos principales:

- Las que afectan la actividad del centro respiratorio (centrales) y las que afectan la actividad de los músculos respiratorios (periféricas). También puede presentarse insuficiencia respiratoria por obstrucción de vías aéreas, como es el caso de vómitos y regurgitaciones

- Las causas centrales que producen apnea postanéstesica son:

a. Dosis excesivas o dosis inoportunas de hipnóticos, analgésicos y medicamentos anestésicosb. Retardo en distribución, redistribución, fijación, destoxificación y excresión de los medicamentos hipnóticos, analgésicos y anestésicosc. Accidente vascular cerebral

Las causas periféricas que producen apnea postanestésica son:

a. Dosis excesivas o inoportunas de medicamentos relajantesb. Retardo en distribución, redistribución, fijación, destoxificación y excresión delos medicamentos relajantesc. Respuesta anormal de relajantes muscularesd. Suma de defectos debidos relajantes musculares y anestésicos porinhalacióne. El estado moribundo ó preagónico, es decir el paciente está demasiado débil para respirarf. Espasmo laríngeo

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Entre otras complicaciones respiratorias, podemos encontrar:

Anoxia por Difusión: Se refiere al grado leve de hipoxia, que se puede presentar en los primeros 2 a 3 minutos y durar más de 10 minutos, después de terminar una anestesia con óxido nitroso y oxígeno; en tanto que el paciente respira aire ambiente

Absceso Pulmonar: Esta rara complicación suele ser causada por la aspiración de un cuerpo extraño o por infección en un área de atelectasia local. Es posible que los síntomas no se presenten durante 2 ó 3 semanas después de la operación

Neumonía Posoperatoria: Puede presentarse neumonía como complicación posoperatoria y suele deberse a una infección secundaria en el área de atelectasia

Embolia pulmonar: El dolor toráxico repentino y la disnea que ocurre 2 – 3 días o más después de una operación, sugieren embolia pulmonar. El coágulo de sangre suele originarse en las venas de la pelvis ó de las extremidades inferiores y si es masivo, puede ocluir en forma completa las arterias pulmonares.

3. Vómitos y regurgitaciones

Pueden iniciarse por estimulación de los centros del vómito en el bulbo por los narcóticos y anestésicos, por hipoxia o estimulación faringea local por gases irritantes ó por una inserción prematura de una cánula o sonda, sin que se haya realizado la relajación muscular completa.

Se debe tomar en cuenta:

1. Si es menor de 6 meses: no comerá nada dentro de las 6 horas anteriores a la anestesia; pero podrían dársele pequeñas cantidades de líquido (no leche), hasta 4 horas antes de la anestesia

2. Si tiene de 6 meses a 5 años: no deberá comer nada en las 8 horas antes de la anestesia y no podrá ingerir líquidos en las 6 horas antes de la misma

3. Si es mayor de 5 años: no podrá ingerir sólidos o líquidos en las 8 horas antes de la anestesia

El principal problema de los vómitos y regurgitaciones cuando se presentan durante la anestesia, es la posibilidad que existe de conlleve a la aspiración del contenido gástrico o esofágico hacia el árbol traqueobronquial.

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Los efectos de la broncoaspiración son serios y deben tomarse todas las precauciones necesarias para que no se presente este peligro. Los efectos de la aspiración pueden ser inmediatos y tardíos, dentro de los inmediatos están:

- Obstrucción respiratoria aguda, la asfixia puede ser el resultado de la presencia de sustancias en faringe, glotis o traquea

- Paro cardíaco secundario

Y dentro de los tardíos están:a. Síndrome de Mendelson: es un síndrome asmatiforme caracterizado

por cianosis, disnea, broncoespasmo y taquicardiab. Atelectasia por absorción: Debido al bloqueo de los bronquios por las

sustancias aspiradasc. Neumonía de aspiración: Debido al desarrollo de infecciones agudas en

áreas que han entrado en colapso

4. Lesiones nerviosas periféricas

Diversas parálisis nerviosas, por ejemplo, del N. braquial; del N. Ciático; del N. Cubital, entre otros. Pueden resultar de la presión o del estiramiento de los nervios durante la operación.

5. Lesiones oculares

El ojo puede sufrir lesiones durante la anestesia como resultado de presión debido a la aplicación, con falta de cuidado de la mascarilla facial, por exposición, debido a que los párpados quedan abiertos, cuando se busca el reflejo corneal para determinar la profundidad de la anestesia, por ejemplo, éter.

6. Espasmo laríngeo:

Suele ser la respuesta de las cuerdas vocales a la estimulación directa por vapores irritantes ó partículas de moco, pus, sangre o vómito. Se produce por edema o parálisis de la laringe, que son los resultados comúnmente de la irritación que la cánula de intubación produce en la zona.

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7. Quemaduras:

Las quemaduras producidas por diatermia, pueden presentarse como resultado de que el brazo del paciente quede en contacto con una porción de la mesa de operaciones. Han ocurrido también quemaduras por la aplicación de diatermia poco después que la piel ha recibido unciones con alcohol ó antisépticos disueltos en alcohol.

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SEDACION

INTRODUCCION

La gran mayoría de los pacientes odontopediátricos, se pueden tratar en un medio dental convencional, a través del uso de la anestesia local junto con el manejo de la conducta. Sin embargo, existen niños en los cuales el control del dolor necesita ir más allá del bloqueo físico-químico de las vías anatómicas que lo conducen, ya que estos niños son incapaces de tolerar sin molestias los procedimientos dentales a pesar de una técnica anestésica adecuada.En ellos, se debe entonces adoptar otra serie de medidas con el propósito de controlar la ansiedad. Entre ellas la sedación. La sedación para su estudio, se dividirá en dos tipos:

- Sedación consciente· vía inhalatoria· vía oral

- Sedación profunda· vía intramuscular· vía intravenosa· vía submucosa· vía rectal

En 1985, la Academia Americana de Odontopediatría ( A.A.P.D.) y la Academia Americana de Pediatría (A.A.P.), firmaron en conjunto un documento titulado Guidelines for the efective use of conscious sedation, deep sedation, and general anesthesia in pediatric patients (Guía para el uso electivo de la sedación consciente, sedación profunda y anestesia general en pacientes en odontopediatría.

Según esta guía, antes de tomar la decisión de usar sedación consciente, se deben de tener en cuenta, los siguientes factores:

1. Otras modalidades alternativas para el control del comportamiento2. Necesidades dentales del paciente3. Calidad de cuidado dental4. Desarrollo emocional del paciente5. Consideraciones físicas del paciente

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OBJETIVOS DE LA SEDACION CONSCIENTE

1. Reducir o eliminar la ansiedad del paciente, así como hacer que se sienta seguro y confortable para poder realizar un buen tratamiento dental

2. Reducir los movimientos y reacciones adversos durante el tratamiento3. Aumentar la cooperación del paciente4. Incrementar su tolerancia durante los tratamientos largos5. Ayudar en el tratamiento de pacientes comprometidos física y psíquicamente

SEDACION CONSCIENTE

La sedación consciente es un nivel de consciencia deprimido en un grado mínimo, en el que el paciente retiene la capacidad de conservar su capacidad respiratoria de una manera independiente y continua y de responder a la estimulación física o a órdenes verbales como: “abre los ojos”, “abre la boca”.La advertencia de que no se debe presentar pérdida de la conciencia es una parte muy importante de la definición de sedación, además los fármacos y las técnicas usadas deben ofrecer un margen de seguridad tal que no permita una pérdida de conciencia imprevista.La sedación consciente es la ideal para aquellos niños en los cuales el miedo y la ansiedad pueden disminuir su capacidad de comunicación en la consulta dental. En ellos difícilmente, se logra realizar el examen clínico y radiográfico. Sin embargo, a través del uso de este tipo de sedación se logra romper el bloqueo mental y facilitar su acercamiento.La vía de administración suele ser la oral, es dada al niño por los padres, no produciendo miedo, ni temor, y con la ventaja de que una vez administrada la dosis antes de la cita dental alcanzará su punto máximo durante el tratamiento.

- Vías de administración

Las vías básicas de administración para la sedación consciente son:- Vía inhalatoria- Vía oral

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A. VIA INHALATORIA: (OXIDO NITROSO)

Para la sedación consciente por vía inhalatoria, disponemos de un solo compuesto; el óxido nitroso, éste se debe considerar como un coadyuvante en el control de la ansiedad leve en el niño que se muestra capaz de cooperar en el sillón dental.En la técnica de psicosedación con óxido nitroso, éste gas debe ser administrado junto con oxígeno, procurando que la cantidad de oxígeno suministrado nunca sea inferior al 25%, es decir a 2.5 litros por minuto. Todo lo que se pueda pedir a un anestésico, como inducción rápida y suave, anestesia manejable y segura, despertar rápido y completo, falta de trastornos secundarios, inmediatos y tardíos, lo cumple sobradamente el óxido nitroso.En ninguna ocasión se utilizará como medio anestésico; sino como psicosedante. Es decir, que nunca debe pasar de la primera fase de la analgesia, en la cual el paciente está consciente, relajado, eufórico y experimentado una disminución de la ansiedad.

- Procedimiento de trabajo

Se empieza administrando oxígeno puro a un volumen de 3 litros / minuto (100%) en niños de 3 a 4 años de edad; mientras se le enseña al paciente a inhalar por la mascarilla para empezar a administrar óxido nitroso de ½ en ½ litro, en la misma medida en que se reduce el oxígeno con pausas de 30 segundos hasta alcanzar la línea base de psicosedación; se procede a colocar anestesia local antes de iniciar el procedimiento terapéutico, al terminar éste, se cerrará el flujo de óxido nitroso, mientras que se aumentará el flujo de oxígeno hasta llegar a la concentración inicial. Debe continuarse con oxígeno por dos minutos o hasta que los efectos de sedación hayan desaparecido. “Otros mantienen una relación de oxigenode 4 litros/minuto(100%)” La sedación por inhalación de Óxido Nitroso es considerada sedación mínima , Una concentración de 30%-40% de N2O es suficiente para reducir la ansiedad y lograr el comportamiento deseado . No es recomendable el uso de la pre-mezcla.

- IndicacionesEl uso de óxido nitroso, está indicado en los siguientes casos:

1. Niños semi-cooperadores, o sea, todos aquellos que se puedan convencer de que se pongan la mascarilla mediante las técnicas básicas de la conducta

2. Miedo, aprehensión y ansiedad: al ser el óxido nitroso un agente débil, las dosis recomendadas servirán para controlar a pacientes medianamente ansiosos

3. Para aumentar el umbral del dolor: a pesar de ello, es necesario el uso de anestesia local en todos los procedimientos operatorios

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4. Para crear un estado semihipnótico: de ésta manera, se eliminan reacciones adversas al tratamiento

5. Sólo en discapacitados físicamente6. En citas excesivamente largas7. En uso conjunto con otros fármacos; hidroxicina, diacepam y/o ketamina8. En niños de edad escolar

- Contraindicaciones

No se debe olvidar, las siguientes contraindicaciones:

1. En niños pequeños, o en edad preescolar2. Nunca debe utilizarse como reemplazo de las técnicas básicas de conducta,

sino en combinación con ellas3. En niños histéricos, tercos o desafiantes, que mediante las técnicas básicas de

conducta, no admitan colocarse la mascarilla4. En pacientes que en el momento de la administración tengan obstrucción nasal

o infección de vías respiratorias5. Como único medio de control del dolor, debe administrarse siempre anestesia

local6. En pacientes con inestabilidad emocional. Dichos pacientes, si en algún

momento no consideran agradable los efectos del óxido nitroso, pueden quitarse la mascarilla y volverse menos cooperadores, lo que dificultará su acercamiento

7. En pacientes que están tomando antidepresivos en el momento del tratamiento

- Ventajas

Las principales ventajas del óxido nitroso, en odontopediatría son:

1. Inicio rápido y pronta recuperación: el óxido nitroso tiene una solubilidad baja en el plasma, alcanzando pronto un nivel terapéutico en sangre, y por el contrario, los niveles sanguíneos disminuyen rápidamente cuando se interrumpe la administración

2. Facilidad para controlar la dosis: Dosificación3. Ausencia de efectos secundarios graves: El óxido nitrosos se considera inerte

y no tóxico, si se administra junto a concentraciones adecuadas de oxígeno. Las náuseas son el efecto adverso que más se observa, pero aún así, es una complicación muy rara, a menos que se empleen concentraciones altas del gas. Así mismo, cuando por una técnica deficiente, se dan concentraciones altas, puede producir una fase de excitación, en la que el paciente puede sentirse incómodo, no cooperador y delirar.

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- Desventajas

Los inconvenientes más comunes son:

1. Agente débil: los intentos de controlar la ansiedad moderada o intensa elevando la concentración de óxido nitroso, serán siempre infructuosos y no satisfacerán ni al dentista, ni al paciente

2. Falta de aceptación para el paciente: hay pacientes adultos y niños que no consideran agradable los efectos del óxido nitroso. Estos pacientes pueden volverse abiertamente rebeldes, al grado de quitarse la mascarilla nasal, o mostrar su inconformidad de alguna otra forma

3. Inconveniencia: Es muy difícil su uso cuando es necesario trabajar en la zona de incisivos anterosuperiores. Este problema puede ser mayor en los niños pequeños

4. Toxicidad crónica probable: estudios retrospectivos efectuados con personal de consultorios dentales expuestos a concentraciones mínimas de óxido nitroso, sugieren una posible relación con una mayor incidencia de abortos expontáneos, malformaciones congénitas, ciertos tipos de cáncer, enfermedad hepática, renal y neurológica

5. Potenciación: aunque el óxido nitroso, es un agente débil y muy seguro; cuando se combina con oxigeno fácilmente puede producir sedación profunda ó anestesia general, si sus efectos se suman a los diferentes sedantes administrados por otra vía

6. Equipo e Instalación: Es necesario comprar; instalar y dar mantenimiento al equipo, el cual es de alto costo. Además, el nivel de óxido nitroso se debe ajustar a incrementos pequeños para obtener el efecto deseado. La literatura se menciona que esta técnica no estaría indicada en niños

menores de 6 años (Kanagasundaram et al., 2001).Aunque otros la utilizan.

B. VIA ORAL

La medicación preoperatoria oral, es un recurso de uso frecuente para lograr la sedación consciente en odontopediatría. Es dada por los padres en su hogar, lo cual no produce miedo ni temor, o, en su defecto, para administrarse, se puede hacer que los padres acudan una hora antes de la cita. Con la particularidad de que al ser administrada antes de la cita, alcanza su pico máximo durante el tratamiento.

Si no se observa suficientemente sedado, hasta el punto en que pueda realizarse el tratamiento, lo mejor es considerar fracasada la sedación y volver a citarlo para otro intento. En estos casos, siempre se debe dar por escrito todas las recomendaciones, conservando una copia de la nota facilitada a los padres.

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- Ventajas

1. Conveniencia: por lo general, la administración oral de estos medicamentos, es sencilla y adecuada, es posible administrar el fármaco en la casa o en el consultorio, ya que en él (consultorio), se puede supervisar la dosis justa en el momento adecuado y ser más seguro en el aspecto médico-legal

2. Economía: no es necesario poseer equipo costoso o especial en el consultorio, para administrar el fármaco, sin embargo, es necesario poseer un equipo de vigilancia durante la sedación

3. Ausencia de toxicidad: si se calculan las dosis para cada paciente y se emplean medicamentos individuales en dosis únicas, la vía de sedación oral es muy segura. Si se utilizan fármacos combinados o se mezclan dos vías, la probabilidad de que se produzcan efectos secundarios adversos aumenta

- Desventajas

1. Variabilidad del efecto: la mayor desventaja de la pre-medicación vía oral, es el hecho de que debe utilizarse una dosis uniforme para todos los pacientes, con base en el peso o el área de superficie corporal, sin embargo, individuos del mismo peso, pueden reaccionar muy diferente a una misma dosis del medicamento, lo cual dependerá de las siguientes variables:

- Mala absorción del medicamento en el aparato gastro-intestinal- Presencia de alimentos en el estómago- Miedo- Fortaleza emocional- Fatiga- Medicamentos y períodos de vaciamiento gástrico

Estos factores hacen de la vía oral, la menos confiable en cuanto a la certeza del efecto. Nunca se debe administrar una segunda dosis del medicamento, a fin de completar otra que parezca inadecuada. Con los medicamentos orales no es posible ni seguro el cálculo de la dosis. Si por cualquier motivo, se retrasa la dosis inicial y se administra luego una segunda, por suponer que la primera fue ineficaz, ambas sufren a la postre absorción, y tal vez causen una concentración sérica alta del medicamento depresor del sistema nervioso central (S.N.C), lo que tiene consecuencias graves, como, paro respiratorio, colapso cardiovascular y muerte.

2. Tiempo de inicio: La vía administración oral presenta el período de inicio más largo de cualquier vía de sedación consciente. Se debe esperar por lo menos un tiempo de 45 a 90 minutos desde el momento de la administración del medicamento para el inicio del tratamiento dental.

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SEDACION PROFUNDA

En aquellos pacientes en los cuales no se logra una completa sedación por vía inhalatoria u oral , se utiliza entonces la sedación profunda. El objetivo principal es el de producir un paciente tranquilo para asegurar la mejor calidad de atención.

Otro objetivo es el lograr cumplir un plan de tratamiento largo o complejo en un período de tiempo más corto. Con la sedación profunda el tratamiento dental puede convertirse en un procedimiento más confortable y aceptable en el caso de pacientes discapacitados.

- Vías de administración

Las vías básicas de administración para la sedación profunda son:

a. Vía Intramuscularb. Vía Intravenosac. Vía Submucosad. Vía Rectal

A. VIA INTRAMUSCULAR:

Las drogas aplicadas por inyección se consideran parenterales; debe tenerse en cuenta la anatomía del lugar ó área de la inyección y los diferentes efectos farmacológicos esperados.

La técnica con inyección en la mayoría de los casos no se prefiere a la vía oral para los pacientes pediátricos, en especial los más pequeños.

La sedación oral y la intramuscular comparten problemas comunes. Tiene también un tiempo prolongado para alcanzar el efecto pico, aunque menor y hay variabilidad e impredecibilidad en cuanto a comienzo y el efecto de la droga.

Una vez que la droga es depositada en la masa muscular, excepto para los narcóticos cuyos efectos pueden ser revertidos, el operador debe estar preparado para enfrentar problemas inesperados durante toda la extensión de sus efectos.

Otro problema que se puede presentar es la falta de reversibilidad de los efectos.

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- Técnica

Se carga una jeringa del tamaño apropiado con la droga elegida, dotada de una aguja de calibre no inferior al 27 y longitud suficiente como para penetrar hasta la mitad de la masa muscular.

El tamaño de la jeringa se elegirá de acuerdo con el volumen de la droga que se debe administrar. Cuando el paciente está lo más relajado posible, se toma el músculo entre el pulgar y los dedos de la mano opuesta y se inserta la aguja con un golpecito que la haga penetrar rápidamente, sosteniendo la jeringa como si fuese un lapicero.

El émbolo se retira un poco para hacer aspiración, si se observa sangre es indicación que se ha penetrado un vaso sanguíneo, por lo que debe retirarse un poco la jeringa; si no se nota sangre se inyecta el volumen de la droga.

En ese momento se deja al paciente a la espera de los efectos de la medicación. Si el efecto deseado no se alcanza en un tiempo razonable de 20 a 30 minutos, se harán los procedimientos en esas circunstancias o bien se le citará de nuevo para proceder con una dosis mayor, o con un método de sedación alternativo. No es prudente administrar mayor cantidad de medicación por vía intramuscular.

- Consideraciones anatómicas

La elección del lugar de inyección es un aspecto importante de la vía intramuscular en la administración de drogas. El sitio de elección debe poseer una buena cantidad de tejido para reducir el riesgo de producir lesiones y lograr así un depósito adecuado del volumen de la droga.

Los sitios usualmente empleados son: El cuadrante superior externo de la región glútea, siendo el lugar más seguro. El otro sitio, es la cara anterior del muslo, utilizando el musculo vasto externo; siendo el lugar más seguro para niños pequeños, ya que no hay estructuras importantes en esa zona.

En niños de mayor edad, con un buen desarrollo de los brazos, se puede utilizar el musculo Deltoides; éste sitio también puede usarse con seguridad en niños pequeños, quienes aún no hayan empezado a caminar. El lugar de inyección es en el centro de la cara lateral posterior del musculo deltoides.

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B. VIA INTRAVENOSA

Los niveles de sedación en los que el paciente permanece consciente son fáciles de lograr mediante el uso de las técnicas intravenosas. Es el método más seguro y eficaz, junto con la sedación por inhalación.

El uso de la sedación consciente por vía intravenosa en odontopediatría está algo restringido a ciertos tipos y edades de los pacientes. La toma de la vía es bastante difícil de realizar en los niños muy pequeños o combativos. Esto se atribuye al menor tamaño de las venas y a su disponibilidad, junto con la necesidad de contener al paciente.

Se puede considerar en casos de pacientes preadolescentes o adolescentes aprensivos. En niños menores de 6 años de edad, aumenta la incidencia de efectos desfavorables. La variabilidad e impredecibilidad de los efectos de la droga, también hacen cuestionable el uso de este método.

El comienzo de la acción de las drogas usadas es de aproximadamente 20-25 segundos, siendo por ello la más rápida de las técnicas.

Entre sus desventajas podemos mencionar la incidencia de flebitis, particularmente con drogas insolubles en agua. Otra complicación es la formación de un hematoma en el lugar de la punción. Se debe monitorear al paciente de forma continua y estrecha por lo que se requiere de un personal adiestrado.

Se debe tomar en cuenta que aunque el comienzo de la sedación es muy rápido con el método de sedación intravenosa, la desaparición de sus efectos no lo es.

- Técnica

Existen básicamente dos técnicas para utilizar la sedación intravenosa. La primera emplea una droga única, generalmente con benzodiacepinas, mientras que la segunda requiere de una sofisticada combinación de varias drogas que por lo general incluyen un barbitúrico o un nárcotico. La técnica con droga única es la más adaptable a la práctica pediatrica.

Los barbitúricos de acción ultracorta, las benzodiacepinas y los narcóticos.

C. VIA SUBMUCOSA

Este método de sedación implica la deposición de la droga bajo la mucosa oral. Aunque la efectividad de los anestésicos locales orales es mejor cuando son

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inyectados bajo el periostio, la mayoría de las infiltraciones son de hecho inyecciones submucosas.

Los sitios usualmente seleccionados para la inyección son : el vestíbulo bucal, en especial en la zona de molares ó caninos temporales o bien en el área sobre el triángulo retromolar.

Es probable que el tiempo de respuesta deba ser considerada como intermedio entre el de las vías intramuscular e intravenosa. Este hecho hace al método bastante adecuado para pacientes pediatricos, en los que es deseable una rápida administración e iniciación de los efectos. No obstante, se tendrá cuidado en la selección de la droga para que los tejidos no sean irritados.

- Técnica

La técnica requiere solamente una jeringa de tamaño adecuado para el volumen de la droga, con una aguja de calibre 27 de 4 cm de longitud. En volúmenes menores de 1ml se recomienda el uso de la jeringa de tuberculina.

En ocasiones se prefiere inyectar una pequeña cantidad de anestésico sin vaso constrictor en la zona si se sabe que la droga produce dolor a la hora de inyectarse.

La anestesia local requerida para el control del dolor en el procedimiento, no debe colocarse en la misma área después de la inyección sedante, porque la acción de un vaso constrictor haría más lenta la absorción de la droga sedante.

Las drogas administradas con más frecuencia son: los narcóticos (meperidina y fentanilo).

D. VIA RECTAL

Este método de sedación es apropiado para niños muy pequeños y como alternativa para aquellos que rechazan la administración oral o el método de inyección.

La vía de administración rectal es considerada entérica al igual que la vía oral, pero se diferencia algo de ella; en cuanto a que el sistema enterohepático es evitado y la droga entra al sistema circulatorio directamente desde la mucosa intestinal. Esto justifica la absorción más rápida de la droga y el comienzo de sus efectos algo más rápido.

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Las drogas absorbidas por esta ruta son excretadas lentamente y por eso se puede esperar una larga duración del efecto y en prolongado período de recuperación.

A causa del escaso control de la vía rectal, esta no se recomienda para ninguna droga que produzca rápidamente efectos de sedación profunda. Este método es más adecuado para niveles ligeros de reducción de la ansiedad y para la sedación leve.

- Técnica

Las drogas utilizadas por vía rectal son generalmente dadas en la casa ó en la oficina en forma de supositorios. Loa agentes utilizados para la sedación vía rectal son: Los barbitúricos (Fenobarbital y Secobarbital), el antihistamínico Prometazina, el Hidrato de cloral y Benzodiacepina (Diacepam).

FARMACOS UTILIZADOS EN SEDACION

Existen gran cantidad de medicamentos para la sedación en odontopediatría, siendo relativamente pocas las que se usan en la actualidad, con excepción del óxido nitroso.

Las drogas utilizados se ubican en los siguientes grupos: Gases, Sedantes hipnóticos, Ansiolíticos y Analgésicos narcóticos; los que actúan en diferentes áreas del cerebro, siendo el odontopediátra experimentado en sedación, el que decida cual fármaco utilizar dependiendo de cada caso en particular.

- SEDANTES HIPNOTICOS

Son medicamentos cuya acción principal, es crear sedación, somnolencia, conforme aumenta la dosis de este fármaco. El paciente se vuelve más somnoliento hasta que presenta sueño (hipnosis).

Es importante señalar que el efecto básico de estos fármacos no es disminuir la ansiedad, ni elevar el umbral del dolor (analgesia).

De hecho, en algunos casos, un hipnótico sedante utilizado solo puede disminuir el umbral de la reacción al dolor, al eliminar las inhibiciones; así mismo, en dosis

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insuficientes puede hacer simplemente que el paciente reaccione con más intensidad al dolor.

La acción principal de los sedantes hipnóticos es resultado del efecto básico inicial de éstos, en el sistema reticular activador, que es la zona del cerebro encargado de mantener la consciencia.

Los sedantes hipnóticos se clasifican en dos categorías:

- Pentobarbitala. Barbitúricos - Secobarbital

- Metobexital

b. No barbitúricos - Hidrato de Cloral - Paraldehído

a. Barbitúricos

Son depresores del S.N.C. y variando su dosis y método de administración pueden ser usados como sedantes hipnóticos o anestésicos generales.

El secobarbital y el Pentobarbital son de acción rápida y conocidos como drogas sedantes. Los barbitúricos son de valor limitado, no son analgésicos y en algunos niños, pueden ser hiperalgésicos.

b. No barbitúricos

Hidrato de Cloral:

Es un depresor del S.N.C a nivel cortical, es una droga ampliamente conocida. Es un fármaco irritante para la mucosa gástrica, por lo que debe ser diluido en un vehículo con sabor, de lo contrario, producirá náuseas y vómitos. Aunque para otros esta no es de elección.

Administración: Se administra por vía oral o vía rectal e inicia su acción a los 15-30 minutos por vía oral. Sin embargo, puede no haber un efecto pico, en 1 hora o más y su efecto puede durar de 5 a más horas. El riesgo se incrementa cuando el hidrato de cloral se combina con el óxido nitroso, narcóticos o agentes anestésicos locales.

Dosis: Esta debe ser individualizada para cada paciente. Se recomienda una dosis de 25-50 mg/Kg, hasta un máximo de 1 gramo. En niños pequeños no se debe aplicar más de 1 gramo.

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Presentación: Cápsulas orales de 250 ó 500 mgSolución oral de 250 ó 500 mg/5 mlSupositorios rectales de 325, 500 y 650 mg

La dosis letal del hidrato de cloral es de 10 gramos en adultos; aunque 4 gramos han causado la muerte.

Contraindicaciones: No debe utilizarse en pacientes con disfunción hepática o renal, en pacientes cardiópatas severos y en pacientes con gastritis severa.

Actualmente el hidrato de Cloral, se encuentra prohibido en USA; pues existen estudios que lo demuestran como un producto carcinogénico, sin embargo, sigue siendo utilizado a nivel centroamericano.

- ANSIOLITICOS

Estos fármacos poseen como acción principal, la disminución o la eliminación de la ansiedad. El sitio básico de acción, es el sistema límbico, asiento de las emociones. Desde el punto de vista teórico, para cada ansiolítico, existe cierta dosis que disminuye la ansiedad sin producir sedación importante.

Los agentes ansiolíticos no producen analgesia. Los principales ansiolíticos son las Benzodiacepinas; como el Diazepam, Midazolam y Triazolam; éstos son los más utilizados en la sedación.

Desafortunadamente, hay poca experiencia clínica y de investigación acerca del uso de estos agentes en niños, sin embargo, Moore en 1985, menciona que aumenta el número de casos tratados con este fármaco. Algunos antihistamínicos, como la hidroxicina y la difenhidramina, poseen propiedades ansiolíticas y efectos sedantes e hipnóticos; a menudo, son clasificados junto con los ansiolíticos ya que ellos por sí solos, no son útiles para la sedación consciente, sin embargo, al combinarse con los sedantes hipnóticos aumentan su potencia.

- Benzodiacepinas Fármacos con amplio espectro de acción sobre el S.N.C; usado frecuentemente en procedimientos quirúrgicos por su potente acción sedante.

Los efectos más notorios son: Sedación, hipnosis, disminución de la ansiedad, relajación muscular y actividad anticonvulsinante.

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Diazepam ( Valium )

Es un derivado benzodiacepínico liposoluble e insoluble en agua. Es un polvo cristalino, blanco-amarrillento e inodoro. En sedación consciente se utiliza por vía oral, es absorbido fácilmente por el tracto gastro-intestinal; se absorbe en hígado por oxidación y se elimina por vía renal. Su pico de concentración en sangre será de 1 a 2 horas después de la administración vía oral, liberándose en gran parte aproximadamente a las 6 u 8 horas, aunque existen metabolitos activos de 20 a 70 horas después de su administración.

Comercialmente el diazepam aparece con el nombre de Valium , al ser usado por vía oral, se obtienen mejores resultados con dosis divididas.

Las benzodiacepinas por su efectividad en el alivio de la espasticidad y la atetosis, está indicado especialmente, en el tratamiento dental de pacientes con parálisis cerebral infantil (P.C.I) y por ser un anticonvulsivante en pacientes epilepticos. En pacientes con problemas respiratorios, cardiovasculares, o disminuciones físicas ó mentales no controladas, se debe tener especial cuidado con su uso.

Dosis: El diazepam puede ser administrado por vía oral, rectal o intravenosa. Si se usa la vía intravenosa, se recomienda la administración lenta, ya que la droga puede producir irritación de la vena resultando en tromboflebitis.

La dosis oral o rectal; es de 0.2 a 0.5 mg/Kg; la dosis intravenosa es de 0.25 mg/Kg

Presentación: - Tabletas de 2,5 y 10 mg - Suspensión de 5mg/ml

Efectos colaterales:

1. Somnolencia y salivación disminuida, ambos deseables en nuestro caso2. Vértigo3. Hiperexitabilidad, hipermotilidad y comportamiento en niños muy pequeños. Y

a dosis elevadas se presenta debilidad muscular4. En casos de sobredosis, el hallazgo más importante es la depresión del S.N.C.,

por lo que se recomienda tener el antídoto específico y material de reanimación a mano

5. Debido a su capacidad de potencializar otros depresores del S.N.C., no es aconsejable usarlo en combinación con meperidina ó hidrato de cloral

6. Lenta recuperación, puesto que existen metabolitos activos desde 20 a 70 horas tras su administración

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Midazolam: (Dormicum)

Es una benzodiacepina soluble, con acciones semejantes al diacepam. Es un 1.5 - 2 veces más potente que este último; por lo tanto, la dosis usual, es aproximadamente la mitad de la dosis del diacepam. Puede administrarse por vía intramuscular o vía intravenosa y es compatible en solución con morfina, meperidina y atropina. Este agente (midazolam) no cruza la barrera placentaria, a diferencia de las otras benzodiacepinas.

Se metaboliza en hígado, y es excretado por vía renal a las 24 horas. Su pico de concentración en sangre depende de la vía de administración utilizada, así por vía intranasal o intramuscular; su pico de actividad máxima es de 10-15 minutos después de su administración. Mientras que por vía oral, su pico de actividad máxima es a los 60 minutos.

La dosis oral en niños para obtener efectos sedantes ligeros, es de 0.3 - 0.5 mg/Kg de peso. Y la dosis nasal recomendada para obtener sedación profunda es de 0.2 - 0.3 mg/Kg de peso, alcanzando los niveles máximos en sangre a los 10-15 minutos, durante los cuales el paciente está somnoliento pero sin llegar a dormirse.

A partir de los 30 minutos estará completamente recuperado.

Presentación: conocido comercialmente como Dormicum, se presenta en ampollas de 3ml ( 1ml 5 mg ) y en comprimidos de 7.5 mg, 15mg .

Ventajas:

1. Mayor solubilidad en agua, produciendo menor irritación local de tejidos2. Vida media más corta que el diazepam3. Sus metabolitos no son farmacológicamente activos, por lo que el paciente

puede marcharse a casa luego de ser sedado4. Puede ser usado intranasal

- ANTIHISTAMINICOS

Entre los agentes más utilizados están:

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Hidroxicina:

Es un antihistaminico, que deriva de un grupo de agentes ansiolíticos llamado Difeniletaminos. Se usa para aliviar la ansiedad asociada con numerosos estados de tensión aguda o crónica, además de ser un agente ansiolítico efectivo con mínimas propiedades hipnóticas, produce relajación muscular y es antiespasmódico y antiemético.Se administra por vía oral y es absorbida por el tracto gastro-intestinal. Los efectos posteriores a la administración, aparecen a los 30 minutos y la actividad máxima se alcanza sobre 1- ½ hora, desapareciendo su acción a las 5 ó 6 horas. Es metabolizada por el hígado y los subproductos metabólicos son excretados por la orina.

Indicaciones:

1. Premedicación en niños tímidos, ansiosos y aprehensivos2. Niños en edad preescolar y escolares jóvenes3. Niños con problemas de conducta, con P.C.I. o con enfermedades cardíacas,

ya que disminuye la actividad motora del esqueleto4. Niños autistas o hiperactivos5. Como premedicación en combinación con fármacos depresores del S.N.C.

(como meperidina e hidrato de cloral)

Efectos colaterales:

1. Somnolencia transitoria; lo que permite que el paciente sea sensible a las técnicas de modificación de la conducta

2. Posible sequedad de la boca; efecto a considerarse beneficioso3. Acción potencializadora, sobre otros fármacos depresores del S.N.C. como los

narcóticos (Meperidina) o hipnóticos (Hidrato de Cloral), con lo cual se disminuye la dosis empleada de estos fármacos depresores

4. Actividad motora involuntaria a dosis muy elevadas5. Tendencia a convulsiones, lo cual, debe tenerse en cuenta al tratar pacientes

epilépticos

Dosis:

En niños aprehensivos y temerosos, la dosis será:1. De 25 mg, 2 horas antes de la cita2. De 25 mg, 1 hora antes de la cita

Se recomienda que sea administrada en dosis divididas, para permitir un nivel en sangre estable y efectivo. Por su seguridad; no es necesario tener presente la edad, ni el peso para administrar sus dosis.

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DIFENHIDRAMINA ( BENADRYL )

Es rápidamente absorbida en el tracto gastrointestinal, con efecto máximo a la hora y una duración de 4 a 6 horas.

Es metabolizada por el hígado y excretada completamente en 24 horas. Tiene efecto sedante leve, pero une sus efectos a otros depresores de S. N. C.

Reacciones Adversas: 1. Reacciones de hipersensibilidad2. Alteraciones de la coordinación3. Molestias epigástricas4. Espesamiento de las secreciones bronquiales

Dosis: por vía oral, intramuscular o intravenosa, se aplica 5mg/Kg /24 horas hasta un máximo de 300 mg por día

Presentación: Cápsulas de 25-50 mg Elixir de 12.5 mg/ml Inyectable 50 mg/ml

- ANALGESICOS NARCOTICOS

Las características fundamentales de los narcóticos u opiáceos, es su actividad sobre los receptores opiáceos del S.N.C. Existe evidencia de la existencia de 3 categorías principales de receptores opiáceos en el S. N. C, que son m (mu), K (kappa), 8 (delta). Así se han relacionado los efectos farmacológicos, de los compuestos opioides con sus interacciones con cada grupo particular de receptores. La analgesia se ha relacionado con receptores m (mu) y receptores K (kappa).

Los narcóticos modifican la interpretación del estímulo doloroso y elevan por lo tanto, el umbral del dolor. A ello deben su potente acción analgésica, siendo muy eficaces contra el dolor intenso. A dosis altas se produce sedación.

Los analgésicos narcóticos pueden ser divididos en tres grupos:

1. Opiáceos o alcaloides del opio; de los cuales los clásicos son la morfina y cocaína

2. Opiáceos sintéticos, donde se incluye la diacetilmorfina (Heroina)

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3. Opiáceos o compuestos sintéticos, donde se incluye la Meperidina (Demerol) y Fentanyl (Sublimaze)

Estos fármacos no son recomendados para la sedación en odontopediatría, ya que pueden producir náuseas, vómitos, depresión respiratoria, apnea, pérdida de la consciencia y dependencia, cuando se utilizan solos, por lo cual se utilizan con otros medicamentos que deprimen el S.N.C. El uso principal en sedación consciente es aumentar los efectos de los sedantes hipnóticos ó los ansiolíticos; y contribuir en algún grado a la analgesia que otros agentes no proporcionan.

Morfina:

Puede ser usado en conjunto con otras drogas, en técnicas de sedación consciente. Su principal característica es la analgesia. La analgesia se produce a dosis bajas que esencialmente no producen efectos sobre ningún otro órgano o sistema.

Se ha comprobado que las drogas narcóticas ejercen su efecto en receptores específicos dentro del cerebro y la espina dorsal; estos receptores son sólo activados por una variedad de compuestos endógenos similares al opio, llamados endorfinas.

Las endorfinas producen analgesia, euforia, depresión respiratoria y catalepsia, entre otros efectos.

El efecto de los narcóticos y de las endorfinas, son farmacológicamente reversibles, con el antagonista narcótico (Naloxona).

La morfina es metabolizada en hígado y es excretada por riñón. Puede ser administrada por vía intravenosa, intramuscular ó subcutánea.

Su dosis es de 0.1 a 0.2 mg/Kg por vía intravenosa y de 0.2 mg/Kg como dosis intramuscular cada 4-6 horas. En preparación parenteral de 0.5-1,2,4,5,8,10 y 15mg/ml.

MEPERIDINA : (DEMEROL)

Es un opioide sintético e hidrosoluble, siendo un narcótico útil en sedación por vía oral, su acción analgésica es de menor duración, y no posee acción antiespasmódica. La característica farmacológica que hay que destacar, es que sus metabolitos, la Norperidina provoca convulsiones por ello, se debe tener especial cuidado en su uso con pacientes epilépticos o con convulsiones febriles.

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La dosis de Meperidina es de 2mg/Kg de peso corporal. Estas dosis se reducen del 25 al 50% en niños enfermos o débiles y podrían aumentarse del 25 al 50% en niños hiperactivos.

HEROINA: (DIACETYLMORFINA)

No se consigue para uso terapéutico en USA. Se utiliza únicamente en pacientes cancerosos, con dolor posoperatorio; tiene más o menos el doble de potencia que la morfina, sin embargo, la heroína no ofrece ninguna ventaja terapéutica especial sobre los opioides disponibles.

FENTANYL: (SUBLIMAZE)

Es un compuesto sintético relacionado con la fenilpiperidina. Ocasionalmente se usa en medicación preanestésica. Sus principales acciones deseables son: Analgesia, Euforia y Sedación. Las alteraciones (Depresión) en la frecuencia respiratoria y en la ventilación alveolar pueden durar más tiempo que el efecto analgésico.

Al aumentar la dosis del opioide, la disminución en la función respiratoria aumenta produciéndose apnea. Su efecto analgésico tienen una duración de 30 a 60 minutos, con una dosis de 2 ml/Kg (0.1 mg).

Se utiliza para la inducción de la anestesia y para la analgesia posoperatoria, en sala de recuperación. Se utiliza según peso corporal, estado físico y tipo de anestesia. Tiene un rápido inicio de acción y después de su inyección por vía submucosa o intramuscular, los efectos iniciarán a los 7-15 minutos, con una duración de 1 a 2 horas. No se recomienda su uso en niños menores de 2 años de edad; y su dosis es de : 0.002 a 0.004 mg/Kg de peso.

Puede ser administrado por vía intramuscular; intravenosa ó submucosa. Cuando se usa con otros depresores del sistema nervioso central, debe reducirse la dosis. La droga actúa bien cuando se usa combinada con Diacepam por vía oral, ó con óxido nitroso.

- ANTAGONISTAS DE LOS NARCOTICOS (opiodes)

Son drogas semisintéticas derivadas de los narcóticos, su acción es específica y solamente actúan para neutralizar a los narcóticos. La característica farmacológica básica de estas drogas, consiste en su capacidad para neutralizar la mayoría de las acciones depresoras de la morfina y sus congéneres.

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Naloxona (Narcan)

Es un antagonista semisintético de los opioides. Este compuesto se utiliza principalmente para revertir los efectos de las drogas narcóticas tales como depresión respiratoria y rigidez muscular esquelética producida por opioides; es más efectivo cuando se administra en forma parenteral.

La Naloxona debe emplearse con cuidado, aplicando dosis pequeñas hasta alcanzar el efecto deseado. En forma intravenosa, se utiliza a dosis de 0.01 mg/Kg de peso, cada 2 a 3 minutos, y en forma intramuscular se usa de 0.01 mg/Kg de peso. Comienza a actuar, de 2 a 5 minutos después de su inyección subcutánea e intramuscular; y de 1 a 2 minutos por vía intravenosa, de desaparición de sus efectos, se produce en unos 45 minutos.

Las complicaciones asociadas con la inversión rápida de los efectos opioides incluyen hipotensión intensa, arritmias cardiacas, edema pulmonar y paro cardiaco, sin embargo, esto no está aún comprobado, por lo que debe de contarse con un equipo de resucitación y usarlo de ser necesario.

- ANTAGONISTAS DE LAS BENZODIACEPINAS

Una de las ventajas más importantes de las benzodiacepinas es la existencia de antagonistas específicos que actúan sobre los efectos en el S.N.C. de las benzodiacepinas y que además, no presentan efectos farmacológicos intrínsecos de importancia.

FLUMIZENIL ( ANEXATE)

Es un antagonista específico de las benzodiacepinas, su utilidad se ha evaluado para revertir la sedación producida por las benzoicepinas, administradas antes de los procedimientos anestésicos o durante ellos.

La administración intravenosa de este fármaco puede abolir los efectos de las benzodiacepinas en 1 a 2 minutos.

La dosis del Flumizenil es de 0.2 mg/Kg I.V. en 15 segundos y reinyecciones de 0.1 mg/Kg por minuto hasta un total de 1 minuto. Existen presentaciones de ampollas de 5ml con 0.5 mg (1ml0.1mg)

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INFORMACION DEL PACIENTE

Selección y Preparación del Paciente:

Dado que la sedación consciente comprende un grupo de técnicas que se proponen alterar la conducta del paciente, se debe tener una fundamentación para hacer la selección de aquella que más probablemente beneficie al paciente con su uso.

Se debe elegir el agente y la técnica que mejor se adecue al tipo de paciente y plan de tratamiento planteado.

Se debe contar con una historia médica completa para determinar si el paciente es adecuado para realizarle sedación, esto junto con un examen clínico reciente del preferencia de la última semana, con estos datos podemos realizar una evaluación de los posibles riesgos y estado físico del menor.

La historia médica debe contener la siguiente información:

- Presencia de alergias y un registro de reacciones adversas anteriores- Registro de las medicaciones actuales, incluyendo la dosificación y la vía de

administración y las veces por día- Enfermedades o anormalidades del paciente, y/o de su familia inmediata- Hospitalizaciones previas y en especial, anestesias previas, con evolución de

dichos procesos

La evolución del estado de salud, debe incluir una revisión de los sistemas del paciente, con comentarios específicos acerca de la premeabilidad de las vías respiratorias, signos vitales básicos, el peso y la edad deben ser indicados.

CONSENTIMIENTO:

Los padres o tutores legales deben estar de acuerdo en el empleo de sedación con mantenimiento de consciencia en el niño. Deben de conocer del procedimiento a seguir; de los riesgos potenciales que se pueden presentar, beneficios y agentes a utilizar durante el procedimiento. Deben indicar por escrito, que comprenden bien lo antes expuesto. Así mismo, debe quedar por escrito el consentimiento de partes de los padres para utilizar la sedación; ya que ésta es un procedimiento independiente del plan de tratamiento dental propiamente. Debe quedar anotado el número posible de veces que se requerirá de sedación.

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PROCEDIMIENTO DE RIESGO:

Para minimizar la ocurrencia de sucesos adversos durante el procedimiento de sedación consciente, se deben considerar las siguientes recomendaciones, dadas por Asociación Dental Americana (A.D.A.).

1. Use solamente drogas y procedimientos que haya comprendido perfectamente en cuanto a indicaciones, contraindicaciones, dosis, interacción médica, reacciones adversas y su tratamiento

2. Utilizar los procedimientos de sedación; en pacientes que lo necesiten a causa de factores como la extensión y tipo de procedimiento operatorio, necesidad psicológica y estado general

3. Realizar una evaluación preoperatoria integral para cada paciente

4. Realizar un monitoreo continuo en todo momento, visual y fisiológico

5. Se debe disponer de drogas, equipo necesario y comodidades propias para utilizar en caso de emergencia

6. Conservar el registro bien documentado de las drogas utilizadas

7. Uso de personal de apoyo suficiente y entrenado adecuadamente para las funciones asignadas

8. Tratar a los pacientes de alto riesgo en un hospital u otra institución equipada, para brindarles la atención necesaria

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Instrucciones a los padres de pacientes pediátricos que recibirán sedación o anestesia general para el tratamiento odontológico

Estimado señor: _________________________

Es importante guardar las siguientes medidas para resguardar la seguridad de su hijo:

a. Para evitar complicaciones durante la sedación o anestesia deberá seguir el siguiente programa:

- No ingerir leche ni comidas sólidas desde la media noche anterior al procedimiento - Los niños de 0 a 3 años no beberán nada desde 4 horas antes de la intervención - Los niños de 3 a 6 años no beberán nada desde 6 horas antes de la intervención - Los niños de 7 o más años no beberán líquidos desde 8 horas antes de la intervención

b. Todo cambio de salud en el niño deberá ser reportado al dentista con anticipación, en especial si se trata de fiebre o resfriados

c. El niño será acompañado por una persona adulta; que estará en la sala de espera el tiempo que dure el tratamiento. Para su egreso el niño será acompañado por una persona adulta

d. Después del tratamiento deberán administrarse agua, luego se pueden dar líquidos o bebidas dulces

e. Consultar en casos de:- Persistencia de vómitos por más de 4 horas- Fiebre de 38°C o más que persiste más de 24 horas- Dificultad respiratoria

Por favor en caso de algún problema relacionado con su hijo llame:

Teléfono:__________________ Doctor:________________________________

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Autorización para el uso de sedación o de anestesia general para el tratamiento odontopediátrico

Yo, ______________________________ como persona legalmente responsable en _________________________ autorizo el uso de anestésicos locales, drogas sedantes o anestesia general que el Dr. o Dra. _______________________________ estima convenientes para el tratamiento dental de _________________________________.

Me ha sido claramente explicado el tratamiento y las complicaciones que se pueden dar por el uso de drogas anestésicas como infección, inflamación, hemorragia, náuseas, vómitos, reacciones alérgicas, daño cerebral, paro cardíaco o respiratorio. Comprendo que las complicaciones pueden requerir hospitalización y que incluso pueden causar muerte.

He comprendido claramente las instrucciones preoperatorias y postoperatorias, el tratamiento, el uso de sedantes o anestésicos, métodos alternativos, riesgos y consecuencias por no realizar el tratamiento.

He leído esta autorización y he entendido los procedimientos a realizar y acepto los posibles riesgos.

_________________________________________ ___________________Padre o tutor responsable Fecha

____________________________________________________________Residencia

Certifico que explique los procedimientos arriba mencionados al padre o tutor antes de solicitar su firma.

________________________________________ __________________Firma del odontólogo Fecha

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CONCLUSION

L a sedación es uno de los métodos utilizados en odontopediatría, para la aplicación de tratamientos dentales en niños aprehensivos miedosos. Para lograr una mayor cooperación del niño y en pacientes comprometidos física y psíquicamente.

Existe el tipo de sedación consciente, la cual es ideal para tratar niños en donde su capacidad de comunicación se vea comprometida. La vía de administración suele ser la oral, la cual se le da a los padres para administrarla antes de la cita. Otra vía de administración de sedación consciente es la inhalatoria utilizando el compuesto óxido nitroso, el cual es un gas que se administra junto con el oxígeno. Este nunca debe darse como medio anestésico, sino como psicosedante.

Cuando no se logra una sedación consciente, se utilizará la sedación profunda, la cual tiene como objetivo el tener un paciente tranquilo para asegurar la mejor atención del niño. Dentro de la más segura y eficaz es la vía intravenosa, pero en odontopediatría está restringida a algunos pacientes.

Fármacos utilizados en sedación, se tienen drogas tales como; gases (oxído nitroso), sedantes hipnóticos, ansiolíticos y analgésicos narcóticos.

Dentro de los usados tenemos el Hidrato de Cloral, el cual pertenece a sedantes hipnóticos, no barbitúricos. Dicho fármaco es depresor del SNC. Actualmente se encuentra prohibida su administración por ser carcinogénico, pero a nivel de nuestros países (centroamericanos) se sigue administrando.

Otro fármaco muy utilizado, es el Midazolan (Dormicum), el cual es una benzodiacepina, con mayor potencia que el diazepam. Este puede administrarse por vía oral nasal o intramuscular.

La anestesia general es un estado caracterizado por inconsciencia, disminución de sensibilidad a los nervios sensoriales y depresión de la respuesta motora refleja a los mismos.

Hay varios agentes anestésicos utilizados, entre ellos tenemos: gases (óxido nitroso), líquidos volátiles (Halotano, Eufluorano, Isofluorano), agentes intravenosos (Ribarbitúricos, Benzodiacepinas).

Los anestésicos generales deben reunir varias características para su uso. La anestesia inhalatoria es la base de la anestesiología, dentro de los más comunes tenemos el óxido nitroso, que generalmente es utilizado junto con el Halotano, por ser de baja potencia.

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La anestesia pediatrica, posee muchas diferencias anatómicas, fisiológicas y estructurales con respecto al paciente adulto, las cuales determinan un manejo diferente y cuidados al realizarlo.

Para la anestesia, siempre se debe realizar la valoración clínica y física de cada paciente. También se debe realizar en algunos casos premedicación del niño que va a cirugía. Generalmente se administran drogas colinergicas para contrarrestrar efectos colaterales de los anestésicos.

Los tratamientos bajo anestesia general, deben ser aplicados en hospital y clínica privados, los cuales deben ser monitorizados durante el procedimiento y al finalizar.

Este tratamiento es poco frecuente, pero es una forma segura para determinados pacientes, que de otra forma no podrían recibir tratamiento dental. No hay que olvidar, el informar a los padres de la importancia del cuidado diario de los dientes y las revisiones postratamiento, pues se debe tratar que en el futuro el niño sea tratado de la forma habitual.

Se debe realizar la exploración preoperatoria en donde, la primera cita será para revisión y llenado de la historia clínica completa, realizar un buen diagnóstico del tratamiento. Al ser pacientes con discapacidad física o mental con importancia, se deberá solicitar a los padres o médico un informe sobre el estado del paciente.

En todo momento, se debe dar las instrucciones de cuido del paciente, durante el tratamiento dental, se debe tratar de intubar al paciente por la vía nasal para tener despejado el campo de trabajo (operatorio). Se hará tapamiento orofaringe, para evitar la aspiración de cuerpos extraños durante el procedimiento.

Se debe procurar que la duración de la intervención no sea mayor de 2 horas, se deberá hacer limitaciones en pacientes donde se piense que sea largo. Por ello, no se conservaron dientes con pronóstico reservado que podrán obligar a realizar nuevamente otro tratamiento dental.

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BIBLIOGRAFIA

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Sáenz, Desireé. Farmacoterapia para Odontología. San José: Editorial Universidad de Costa Rica, 1993

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ANEXO

Propofol :

Se presenta como una emulsión hidro-oleosa isotónica al 1% o al 2%, que contiene intralipid (lecitina de huevo, glicerol, aceite de soja) y EDTA (con el fin de evitar la colonización por bacterias). Se ha desarrollado el propofol-lipuro (sustitución del intralipid por cadenas de triglicéridos de media y larga longitud con el fin de disminuir el dolor a la inyección. Eliminación renal.  La vida media de eliminación varía entre 30 y 90 minutos. Una pequeña proporción del producto se transforma en metabolitos de eliminación pulmonar. Dosis: 1-3 mgr/Kg stat , luego 4-12mgr/Kg/hIV Sedación de 25 a 100microgramos por kilo minuto intravenoso aunque la dosis recomendada sin base científica en niños es 3µg mL, es la misma que se utiliza en adultos . Cabe mencionar que las dosis útiles para producir perdida de consciencia no han sido determinadas en niños, por lo que se realiza infusión controlada por un ordenador(TCI) . Ventajas: rápida iniciación de acción y ausencia de efectos colaterales serios, antipruriginoso y anticonvulsivante. Efectos colaterales: reacciones alérgicas, crecimiento bacteriano, dolor de inyección. Hipotensión , arritmia, bronco y laringo-espasmos , hipoventilación, urticaria, eritema ,hipertensión ,convulsiones y fenómenos excitatorios motores, nauseas , vómitos .No indicado en niños menores 3añosPresentación: soluciones al 1 y al 2% .

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